Биоэтика

Часть первая. Биоэтика и эксперименты на человеке

Экспериментальная наука в силу свойственного ей интереса к эпистемологии не может отказаться от экспериментирования: границей разделения эмпирических и неэмпирических наук является именно экспериментирование [430]. К тому же с развитием и прогрессом техники возможности экспериментирования необычайно возросли.

Это расширение и интенсификация экспериментов открывают перед человечеством, и прежде всего перед учеными, огромные возможности для господства над самой человеческой природой и манипулирования ею. Эти возможности, достигшие сегодня границ генетической инженерии, поставили на повестку дня вероятность «изменения» самой природы, что приводит к постановке философских и этических проблем огромной важности.

Говорят о «субъективном разуме» [431], развивающемся вместе с экспериментальной наукой и техникой и направленном на постижение мира с конкретной целью господства над ним. Таким образом, «знание» становится «владением». По–видимому, «субъективный разум» контрастирует с «объективным разумом» — понятием, присущим классической средневековой философии и обладающим следующей теоретической целевой установкой: от познания — к радости созерцания реальности. Некоторые усматривают в этом желании господства над природой и манипуляции ею отличительную характеристику современной эпохи и даже одну из причин ее этического упадка [432].

И, заканчивая введение в нашу тему, следует сделать еще одно, последнее замечание: когда говорят об экспериментальном манипулировании живым организмом и в особенности человеком, то обычно имеют в виду манипуляции исключительно над биологической природой, тогда как современное общество производит манипуляции также и над человеческой культурой, и в силу этого возникает множество отнюдь не всегда позитивных изменений, которые могут быть даже более серьезными, чем изменения, вызванные биологическим манипулированием [433]. Эти наши замечания просто должны подчеркнуть, что растущая потребность в господстве–манипулировании, присущая самому научному знанию, увеличивается под влиянием тяги к экспериментированию. Экспериментирование — это, по сути, стадия экспериментального познания и тех технологических достижений, которые основываются на этом знании. Все это не должно привести к забвению существующей позитивной роли экспериментирования — не негативного и чисто инструментального манипулирования, а терапии, восстанавливающей здоровье человека, его способность к работе и его социальные связи.

Одна из важных проблем — это определение цели, субъекта и условий экспериментирования: с какой целью (терапевтической или нет), на каких субъектах (больные, зародыши, заключенные), в каких условиях (свободы, информированного или предполагаемого согласия) производится экспериментирование.

В рамках науки и в рамках научного исследования одновременно присутствуют познавательная и утилитаристская стороны, которые зависят друг от друга: очевидно, что тенденция к господству пронизывает и ту, и другую и может привести к искажению целей, методов и средств, — однако неоспоримо и то, о чем свидетельствуют уже первые страницы Библии: познание мира и господство над ним может отвечать замыслу и желанию Творца [434]. Всякое познание выливается или в добро, или во зло; всякое господство над миром может или служить человеку, или порабощать его, в зависимости от того, какая этика будет заложена в процессы и цели науки, и в зависимости от возможностей самого человека. Из наших замечают еще раз становится видна значимость этики как условия равновесия между природой и личностью, между техникой и человеческой жизнью.

Уже во времена Гиппократа своим известным афоризмом «primum non nocere» (прежде всего не навредить) медицина ставила этические и объективные границы врачебному экспериментированию. Постепенно, в процессе того, как экспериментирование занимало подобающее ему место в медицинской науке и принимало на себя задачу служить двигателем дальнейшего познания, отношения между субъектом–экспериментатором и субъектом, на котором производится эксперимент, становились все более определенными.

Лекарственные препараты, постепенно утрачивая свой магически суггестивный характер и обретая реальную ценность биохимического средства, способного повлиять на механизмы молекулярной структуры субъекта и на функцию организма, все в большей степени подвергались экспериментальной проверке до и во время их применения. Фармакологическое экспериментирование, родившись из лабораторных исследований, чему, в свою очередь, предшествовала работа теоретической науки, и из экспериментирования на животных, получает свое окончательное подтверждение посредством экспериментов на конечном адресате, самом человеке.

Значение слова «экспериментирование» не всегда понимается однозначно, и потому в рамках нашей темы его необходимо уточнить.

Экспериментирование может иметь и «субъективное» значение в том смысле, что субъект, повторяя определенное действие, способ совершения которого и результат обычно известны, овладевает навыком, которым прежде не обладал. В этом случае экспериментирование равнозначно научению.

Этот тип экспериментирования приложим и к медицине. Так происходит в тех случаях, когда молодой хирург совершает свою первую операцию, которую до сих пор он изучал только теоретически или видел, как ее совершают другие. Но и для такого необходимого экспериментирования, как с технической, так и с этической точки зрения требуется определенный период обучения, следствием которого в результате постепенного совершенствования является уменьшение риска для человеческой жизни.

Но это понятие используется в медицинской области, и в особенности в сфере фармакологических исследований, в «объективном» значении. В этом смысле экспериментирование означает осуществление проверки путем непосредственного применения тех процедур или средств (лекарств), которые являются либо новыми, либо уже допущенными к производству, однако результаты их прямого или косвенного, непосредственного или пролонгированного воздействия остаются не совсем известными [435]. Подобная «новизна» или «неизвестность» может быть абсолютной или частичной, или же «средство» нельзя использовать без целого ряда самых строгих проверок [436].

Поэтому эффективность лекарства может быть установлена только в связи с его воздействием на существовавшие ранее, имеющиеся в наличии сейчас или неожиданно возникшие аномалии (физиологические, патологические, фармакологические, связанные с совместимостью или несовместимостью с другими лекарствами) в организме, для которого оно предназначено. Лекарственный препарат, предназначенный для человека, никогда не может быть допущен к производству и получить научное и клиническое одобрение до тех пор, пока он не будет опробирован на самом человеке.

Поэтому стадии исследования и экспериментирования в лаборатории и на животных имеют подготовительный, хотя и совершенно необходимый, но отнюдь не окончательный характер.

В этой связи уместно сделать ряд уточнений относительно экспериментирования на животных. Среди стольких проблем, которыми озабочена наша эпоха, конкретная проблема экспериментирования на животных всегда затрагивает общественное мнение, которое разделяется на две категории: ту, которая считает, что экспериментирование на животных, и в особенности вивисекция, — вещь жестокая, безжалостная и тем самым неприемлемая, и ту, которая полагает возможным использование животных в целях исследования, хотя и при строгом регулировании, избегая при этом какой бы то ни было жестокости.

Исследовательские центры, считающие возможным экспериментирование на животных, утверждают, что все основные научные открытия, которые позволили успешно излечивать многие болезни человека, стали возможными только благодаря предварительным экспериментам на животных и что познание эволюционных процессов позволяет с большей точностью переносить результаты этих экспериментов на человека [437].

Мы считаем, что существуют вполне определенные границы, которые отделяют человека от всех остальных живых существ, и эти границы — дух, личность, трансцендентность. И потому человек не может быть низведен к статусу «высшего животного», так же, как нельзя считать, что животное обладает равным достоинством с человеком. Персоналистическая этика не ставит все живые существа на один уровень, но в истине всякого творения уважает истину мировой «дочеловеческой» иерархии, направленной к человеку и к его «истинному» благу.

Поэтому можно исходить из того, что для истинного блага творения–человека допустимо использовать низший организм: ведь никто не станет придираться, например, к тому, что мы используем овечью шерсть, чтобы защищать себя от холода, или употребляем в пищу мясо животных.

Очевидно, что к животному миру не следует относиться несерьезно и считать его только средством для осуществления своей власти над ним, не имея при этом цели достижения истинного блага для человека и не стремясь к сохранению равновесия между различными биологическими видами.

И поскольку не существует реальных причин, препятствующих использованию животных при экспериментировании, то если при этом целью является истинное благо человека, и к тому же применяются все возможные обезболивающие и анестезирующие средства, оберегающие животных от ненужных страданий, экспериментирование может и должно быть этически приемлемым [438].

Стадии фармакологического экспериментирования на человеке уже достаточно описаны. Ниже мы полностью приводим классификацию, представленную в издании норм правильной клинической практики (good clinical practice или GCP) от 1991 года, принятых Европейским Экономическим Сообществом:

«Клинические исследования обычно разделяются на фазы с I по IV. Невозможно провести четкие границы между отдельными фазами, и потому существуют различные мнения, касающиеся деталей и методологии. Ниже мы вкратце рассмотрим отдельные фазы, исходя из целей, связанных с клиническим развитием медицинских препаратов.

Фаза I. Первые исследования нового эффективного препарата, проводимые на людях из числа здоровых добровольцев. Цель исследования заключается в предварительной оценке надежности и выявлении предварительных фармокинетических и фармодинамических контуров воздействия этого препарата на человека.

Фаза II. Терапевтические экспериментальные исследования. Цель исследований заключается в том, чтобы на ближайший период времени выявить эффективность и оценить надежность действия этого препарата на пациентах, либо пораженных болезнью, либо находящихся в клинических условиях, в которых используется этот препарат. Исследования проводятся на ограниченном числе индивидов и часто, на более поздних стадиях, на основе сравнительной таблицы (например, контролируемой с помощью методики placebo). Одна из целей этой фазы — определение необходимого промежутка времени между приемами доз и (или) терапевтических схем приема и (если возможно) выявление соотношения доза — результат с целью выработки наилучших условий для планирования более развернутых терапевтических исследований.

Фаза III. Исследования на более многочисленных (и, если возможно, менее однородных) группах пациентов с целью установления соотношения надежность — действенность на ближайший и более длительный период времени при применении этого препарата, как и с целью оценки его абсолютной и сравнительной терапевтической эффективности. Воздействие и отличительные черты наиболее часто встречающихся последствий должны быть внимательно исследованы, так же, как должны быть проанализированы специфические характеристики данного препарата (например, клинически значимые взаимодействия между лекарствами, факторы, которые могут изменить воздействие, — скажем, тот же возраст, — и т. п.). Предпочтительнее, чтобы экспериментальная программа основывалась на случайной выборке и «слепоте на оба глаза», но могут быть приемлемыми и различные другие программы, как, например, в случае исследования надежности на длительный период времени. В общем, условия исследований должны быть максимально приближены к нормальным условиям применения этого препарата. Фаза IV. Исследования, проводимые после того, как медицинский препарат или препараты допускаются в продажу, хотя относительно определения этой фазы имеются значительные расхождения. Исследования фазы IV проводятся на основе информации, содержащейся в кратком изложении характеристик препарата, прилагаемом к разрешению на продажу (представляемом, например, службой контроля над лекарствами или при оценке терапевтической эффективности). В некоторых случаях исследования на фазе IV требуют экспериментальных условий (включающих также протокол), близких к тем, которые были описаны выше для домаркетингового исследования. После того как препарат поступает на рынок, клинические исследования, направленные, скажем, на выявление новых показаний, новых способов приема, должны рассматриваться как исследования новых медицинских препаратов».

Фактически эксперимент заканчивается тогда, когда познание всех вышеуказанных аспектов достигает такого уровня, что различия в результатах применения средства в течение краткого периода времени и в долгосрочной перспективе, если и могут быть выявлены, оказываются статистически незначимыми.

Как только заканчивается эта фаза «объективных» испытаний лекарственного препарата, начинается «субъективное» экспериментирование, или, лучше сказать, период изучения его свойств, доз и способов употребления. С учетом отношений доверия и взаимоуважения, которые существуют между профессионалами, и наличия всей документации, относящейся к самому лекарству, эта фаза не представляется особенно трудной или такой, когда каждый врач должен вновь повторять весь путь экспериментирования, проделанный уже до него теми, кто проводил одобренный эксперимент.

Тем не менее ясно, что позиция и степень этической и юридической ответственности тех, кто проводит эксперимент с целью первичной оценки лекарственного препарата, существенно отличны от позиции и степени ответственности того, кто выписывает рецепт на него. В этом втором случае ответственность точно такая же, как и при всех других видах профессиональной и терапевтической деятельности.

Этико–юридическая ответственность, о которой мы будем сейчас говорить, затрагивает тех, кто производит экспериментирование новаторского характера. Но прежде чем рассматривать этико–юридическую проблематику, мы должны провести несколько фундаментальных различий.

Первое различие, которое мы должны отметить, было уже указано: это различие между экспериментированием в лабораторных условиях, на животном и на человеке. Переход к экспериментированию на человеке может иметь место лишь после того, как достигнута полная уверенность, что использованы все возможные технические элементы, так что переход к экспериментам на человеке, насколько это можно предвидеть в лабораторных условиях, не чреват никаким риском.

С другой стороны, переход к человеку всегда содержит в себе элемент чего–то нового и, соответственно, возможность риска для человеческого существа. Этическая проблема возникает именно в этот момент и состоит в необходимости выработки упомянутых ценностей и условий, при которых с минимальным риском можно осуществлять различные фазы экспериментирования [439].

В сфере экспериментирования на человеке, там, где фактор риска играет важную роль, следует проводить различие между экспериментированием на больных, на здоровых добровольцах, на себе самих, на заключенных или военнопленных и на приговоренных к смерти. Когда речь идет о больном, следует также различать экспериментирование с терапевтическими целями, то есть имеющее своей целью лечение пациента, и чисто клиническое экспериментирование, производимое с целью выявления динамики действия лекарственного препарата (а также определенной хирургической технологии).

Все эти различные случаи имеют свою историю, кроме того, они вызвали к жизни ряд законодательных актов и решений, на которых вкратце стоит остановиться.

Экспериментирование на себе самих. Уже Моисей Маймонид (Maimonides), еврейский врач и философ XII века, учил своих учеников проверять на себе эффективность имевшихся в то время лекарственных препаратов. Стоит вспомнить различные эпизоды, относящиеся к эпохе более близкой к нашей, — в частности к прошлому веку, — и связанные с именами таких людей, как Евсевий Валли (Valli), сделавший себе инъекцию из смеси оспенного гноя; Ладзаро Спаланцани (Spallanzani), который в те годы, когда он изучал систему пищеварения, постоянно заглатывал тюбики, содержавшие пищу, приготовленную различным образом; Деженетт (Desgenettes), прививший себе бубонную чуму; Петенкоффер (Pettenkoffer), проглотивший холерные бациллы; Линдерманн (Lindermann), вколовший себе бледную спирохету, вызывающую сифилис. Нельзя не упомянуть также и о молодом враче Вернере Форссмане (Forssmann), который испытал на себе сердечный катетер.

Экспериментирование на добровольцах. На Западе первым клиническим экспериментированием на людях, сознательно пошедших на него, следует считать хорошо известную и удачно завершившуюся попытку проведения антиоспенной прививки, предпринятую врачом Эдуардом Дженнером (Jenner) в конце XVIII века. С другой стороны, всегда было немало медиков, ученых–фармакологов и их сотрудников, которые сознательно соглашались на фармакологическое экспериментирование на себе. В связи с этим можно вспомнить, например, открытие адреналина в результате экспериментов, проведенных Джорджем Оливером (Oliver) на своем сыне, давшем на это согласие. Ученик профессора Дэниса (Danis) согласился на переливание себе крови ягненка. Много экспериментов было проведено с целью исследования сифилиса, гонорреи и т. п. на добровольцах, оставшихся неизвестными.

Эксперименты на приговоренных к смерти. Герофил, врач, живший в V веке до н.э., занимался вивисекцией над людьми, приговоренными к смерти, для изучения анатомии и физиологии тела. В эпоху Возрождения были известны случаи, когда для изучения некоторых болезней использовались с согласия властей приговоренные к смерти. Например, Людовик XI позволял исследование на них «каменной болезни»; Леонардо Фьораванти изучал распространение и симптомы чумы на приговоренных к смерти, которых он предварительно старался усыпить. Известно, что и в наше время в некоторых государствах на смертниках, которым, возможно, обещали отмену казни, производились весьма опасные для их жизни опыты.

Экспериментирование в нацистских концентрационных лагерях на заключенных [441]. Заключенные евреи, поляки, русские, итальянцы, согласно актам Нюрнбергского процесса, подвергались жестоким экспериментам с целью проверки на них действия лекарств, газа, ядов; многие из этих экспериментов приводили к смерти в мучительных страданиях. Смертельные эксперименты проводились и в барокамерах для изучения воздействий пребывания человека на большой высоте. Различные исследования производились над заключенными, раздетыми или одетыми, при искусственно созданных низких температурах для изучения процессов замерзания. На живых людях в немецких концентрационных лагерях экспериментально изучались ипритовые ожоги. Следует упомянуть также о резекции костей, мускулов, нервов, инъекциях вакцин, предполагаемых антираковых сывороток, гормонов и т. п. Все это мотивировалось высшими научными целями, за которыми скрывались лишь соображения государственной пользы.

На основании того, что мы отметили как исторические реалии уже более близкого к нам времени, среди которых особое место занимают эксперименты, проводившиеся при нацизме, можно выделить целый ряд нормативных источников международного и внутригосударственного уровней. Мы перечислим наиболее важные документы международного уровня, каждый из которых имеет нормативную значимость.

Нюрнбергский кодекс. По следам преступлений, совершенных нацистскими врачами, в том числе и при проведении опытов над человеком при попрании самых элементарных норм уважения достоинства человеческой личности, в 1947 году был выработан документ, который должен был провести четкие границы в области экспериментирования на человеческих существах. Этот документ стал своего рода точкой отсчета при создании дальнейших установок в этой области.

Хельсинкская декларация. Этот документ был принят Всемирной медицинской ассоциацией, поэтому его нормативность носит деонтологический характер. В июне 1964 года он был опубликован под заглавием «Руководящие рекомендации врачам в области биомедицинских исследований». На 29–й ассамблее той же Ассоциации (октябрь 1975 года, Токио) документ был пересмотрен и дополнен. Последующие дополнения и поправки в него были внесены на 35–й (октябрь 1983 года, Венеция), 41–й (сентябрь 1989 года, Гонконг) и, наконец, на 48–й ассамблее (октябрь 1996 года, Сомерсет–Уэст, ЮАР) [442].

Хельсинкская декларация проводит различие между терапевтическим и нетерапевтическим экспериментированием на человеке, (преамбула); указывает, что экспериментированию на человеке должно предшествовать экспериментирование в лабораторных условиях, что всякий протокол клинического экспериментирования следует представлять для оценки в этический комитет, что эксперименты могут проводиться лишь лицами, имеющими научную подготовку, и проходить под наблюдением одного или нескольких лиц, компетентных в медицинской области; настаивает на установлении должных пропорций между целью и опасностью исследования; требует последующей сравнительной оценки опасностей и выгод для индивида, на котором проводится экспериментирование, как и для других участников эксперимента; подчеркивает необходимость проявления особого внимания при проведении экспериментов, которые могут в какой–то мере изменить личность человека; считает обязательным предоставление индивиду всей нужной информации до его согласия на экспериментирование (или его законного представителя в случае его неспособности самому дать это согласие, или другого медика, не связанного с данными исследованиями, в случае, если индивид находится в какой–либо зависимости от врача–экспериментатора и потому может считать себя обязанным дать согласие).

Затем документ переходит к теме терапевтического экспериментирования, по отношению к которому врач должен обладать полной свободой, если он считает, что оно может дать надежду на спасение, восстановить здоровье или облегчить страдания пациента. Новое диагностическое или терапевтическое средство должно быть соединено с наилучшей терапией, имеющейся в распоряжении врача. Кроме того, каждый пациент, проходящий клиническое обследование, как гласит последний вариант документа от 1996 года, должен иметь: 1) право на лучшее диагностическое и терапевтическое лечение, прошедшее проверку на эффективность; 2) возможность использования инертного плацебо при исследованиях, «если не существует диагностического или терапевтического метода, прошедшего проверку на эффективность» (II.3). Кроме того, отказ индивида участвовать в экспериментировании не должен влиять на отношение к нему врача, и, наконец, если экспериментатор считает возможным не получать информированного согласия пациента, то он обязан представить соответствующее объяснение этому в протоколе эксперимента, который затем следует передать в комитет по этике.

В отношении нетерапевтического экспериментирования Декларация утверждает, что: врач остается защитником жизни и здоровья индивида, подвергающегося экспериментированию; люди должны соглашаться на него только добровольно; эксперимент подлежит приостановке в случае, если экспериментальные условия могут как–то повредить субъектам экспериментирования [443]; «научные и общественные интересы никогда не должны превалировать над соображениями, связанными с благополучием отдельного субъекта» (II. 4).

Международные этические директивы, относящиеся к биомедицинским исследованиям, проводимым на людях. Эти директивы, опубликованные в 1993 году Советом международных организаций биомедицинских наук (Consiglio delle Organizzazioni Internazionali delle Scienze Biomediche) (CIOMS), включают в себя пять параграфов: информированное согласие индивидов; отбор индивидов для исследования; компенсация индивидам, участвующим в исследовании, в случае какого–либо случайно нанесенного им ущерба; наличие процедур проверки; осуществление спонсорского контроля со стороны.

Директивы Европейского Экономического Сообщества (ЕЭС). Они состоят из двух директив: n. 65 от 26 января 1965 года и n. 318 от 20 мая 1975 года.

Особого упоминания заслуживает вторая директива, где перечислены условия допуска на рынок новых лекарств с детальным изложением физико–химических, биологических и микробиологических, токсикологических, фармакодинамических и клинических проверок, каждая из которых должна быть проведена и документирована еще до выдачи лицензии. Также дается ряд указаний относительно исследований в лабораторных условиях и на животных, которые, как всегда, должны проводиться под контролем.

В 1975 году последующая директива ЕЭС, n. 319, уточнила процедуру, предшествующую поступлению лекарственных препаратов в продажу, и учредила Комитет по лекарственным препаратам. По поводу красящих веществ ЕЭС выступила в 1978 году с особой директивой под номером 25 и с директивой под номером 420 (от 20 марта 1978 года), которые внесли некоторые изменения в существующие процедуры.

Вслед за этим 28 ноября 1980 года Комиссия ЕЭС представила Совету Сообщества два предложения, направленные на сближение законодательств различных стран: «директивное» предложение, имеющее целью модификацию предшествующих директив, и предложение с «рекомендациями в области экспериментов с лекарственными препаратами», связанное с их выходом на рынок. Они были разработаны для того, чтобы преодолеть остающиеся различия между государствами при выдаче разрешений и ратификации их на всеевропейском уровне. Изменения коснулись важных моментов в сфере «ассоциированного экспериментирования» и экспериментирования с канцерогенными веществами. Однако эти последние предложения не получили большинства и, таким образом, одобрены не были.

Необходимость более быстрого распространения в Европе некоторых руководящих установок в области экспериментирования с новыми фармакологическими препаратами, по аналогии с таким же процессом в США, все же подтолкнула фармакологическую индустрию к созданию рабочей группы, на которую возлагалась бы обязанность выработать некоторые установки при участии ЕЭС.

Выработка таких руководящих установок могла бы помочь унифицировать требования, которым должны удовлетворять проверки в различных центрах европейских исследований, приведя их в соответствие с международными нормами; сделать более надежными сами проверки, дабы их не пришлось повторять в различных странах, где требуется регистрация лекарств; обеспечить самые высокие этические стандарты защиты субъектов экспериментирования и гарантировать общий высокий научный уровень соответствующих исследований и разработок.

Каждое государство — член Сообщества назначило делегата для участия в работе Рабочей комиссии, ответственной за эффективность лекарств (Working Party of Efficacy of Drugs), одной из рабочих групп, организованных Комитетом по патентованию медицинских продуктов (Committee for Proprietary Medicinal Products) (CPMP), с целью выработки соответствующего документа. В 1985 году была создана первая редакция документа под названием «Правильная клиническая практика апробирования медицинской продукции в Европейском Сообществе» («Good clinical practice for trials on medical products in the European Community»), представлявшая собой вышеупомянутые нормы правильной клинической практики. Этот текст, ставящий своей целью выработку стандартных принципов условий, которые должны соблюдаться при апробировании на людях новых фармакологических продуктов, постоянно дополнялся вплоть до 1988 года. После этого было создано еще семь новых редакций данного текста, который в окончательной форме был опубликован 11 июля 1990 года. Сам этот документ стал директивой под номером 91/507 СЕЕ /ЕЭС/ и был, как уже говорилось, введен в действие в Италии приказом министерства (D.M). под номером 86 от 27 апреля 1992 года.

Документ «Правильная клиническая практика…» [сокращенно — GCP], задуманный для того, чтобы с учетом предшествующих директив ЕЭС на эту тему дать принципиальные установки для фармацевтической промышленности, планирующей экспериментирование с новыми продуктами, фактически коснулся всех, кто принимает участие в выработке тех клинических параметров, которые впоследствии требуются при регистрации и продаже лекарственных препаратов. И потому в нем непосредственно заинтересованы врачи и научные сотрудники, которые выписывают лекарственные препараты, как и весь медицинский персонал, участвовавший прямым или косвенным образом в каждой стадии экспериментирования [444].

В июле 1996 года Постоянный комитет по лекарственным препаратам, предназначенным для человека (СРМР), при Европейском агентстве по оценке лекарственных препаратов (ЕМЕА), обновил документ GCP, с которым должны привести в соответствие свою практику все страны — члены Европейского Сообщества, добавив к ней документ «Правильная клиническая практика: суммарная директива» («Good Clinical Practice: Consolidated Guideline») (CPMP/ICH/135/1995) [445] Следует отметить, что последняя редакция GCP обретает значимость норматива, еще более важного, чем предыдущий, поскольку она является установочным документом не только для Европейского Союза(UЕ), но также и для Соединенных Штатов и Японии, которые не присоединялись к предшествующим вариантам GCP. Тогда же был создан комитет, получивший название «Международная конференция по гармонизации» («International Conference on Harmonization») (ICH), в который вошли представители трех географических зон (Европейского Союза, Соединенных Штатов и Японии), совместно работающие над созданием единого текста, который могли бы принять все эти государства.

В GCP, по сравнению с вариантом 1991 года, было внесено немало изменений. Учитывая, что у нас нет возможности подробно останавливаться здесь на всех без исключения различиях между этими двумя текстами, мы лишь отметим, что в целом они касаются либо лексики, либо указаний, связанных со структурой протокола.

Относительно первого вида различий укажем, что они связаны с уточнением таких понятий, как «неблагоприятное воздействие лекарственного препарата», «комитет по этике», «типологии контролирования клинических исследований», «экспериментаторы», «категории данных», «участники исследования». Кроме того, были упрощены определения конфиденциальности и контроля качества и упразднен термин «правильная производственная практика» («good manufacturing practice») (GMP).

Что касается второго аспекта, связанного со структурой составления протокола, то здесь, при использовании большого количества деталей, были разъяснены общая информация относительно структуры составления протокола клинического эксперимента и раздел, касающийся экспериментального проекта, и добавлены статистические данные. При этом подверглась изъятию особая ссылка на понятие «этика».

Однако и в новом тексте содержится немало положений, вызывающих критику. [446] Например, утверждается, что в случае экспериментов, проводящихся во многих центрах, точка зрения комитета по этике лечебного учреждения, координирующего эксперименты, является обязательной для комитетов учреждений, соучаствующих в апробировании, у которых уже не будет возможности вносить «местные» поправки в составляемый протокол и которые, таким образом, смогут лишь принять или отвергнуть его в целом с неизбежно возникающими при этом расхождениями в терминах, касающимися практики фармакологических исследований в различных странах, или связанными с немаловажными элементами этической проблематики, которую иногда «местные» комитеты по этике затрагивают в различных исследованиях, представляемых для анализа в центр, — в особенности это относится к составлению бланков для фиксирования информированного согласия со стороны субъектов экспериментирования.

Конвенция по защите прав человека и достоинства человеческого существа в применении к биологии и медицине. Конвенция о правах человека и биомедицина Европейского Совета [447], рассматривая проблемы научного экспериментирования на человеке, перечисляет условия, при наличии которых человек может на вполне законном основании участвовать в научном эксперименте (ст.16), обосновывает критерии защиты лиц, которые не в состоянии сами в полной мере выразить информированное согласие (ст. 17), и формулирует ряд положений, затрагивающих исследования, проводимые над эмбрионами in vitro (ст. 18), о чем мы еще будем говорить.

Прежде чем перейти к специфической оценке отдельных проблематичных случаев, было бы полезно вспомнить о некоторых ценностях и фундаментальных принципах, которые затрагиваются как здесь, так и в других прикладных областях медицины.

Ценности, о которых идет речь в этой области, если рассматривать их в иерархическом порядке, суть следующие: защита жизни и личности, правомерность терапевтического принципа, социальные проблемы, связанные с развитием науки.

Неприкосновенность личности и невозможность распоряжаться ею. Примат личности — это основной стержень любой этики. Мы много раз напоминали о том, что личность — это «трансцендентная» ценность по отношению ко всякой сотворенной реальности, и даже для тех, кто находится вне христианской веры, личность не может представлять собой ни инструментальную, ни инструментализированную ценность. [449] Однако тот, кто способен увидеть отражение Творца в личности, в том индивиде, который благодаря Христу становится причастен к божественной жизни, еще явственнее ощутит эту первичность ценности личности.

Но одного только утверждения этого недостаточно, поскольку существует точка зрения, проводящая различие между жизнью физической и жизнью личностной. Мы уже встречались с таким различением, когда говорили об аборте, и мы вновь столкнемся с ним, когда будем говорить об эвтаназии. Нам говорят: да, защищать жизнь необходимо, но лишь тогда, когда эта жизнь персонализирована, когда мы можем говорить о достоинстве личности. Но здесь необходимо внести ясность: человеческая личность в ее земной конкретности не существует без физической жизни, а физическая жизнь, отнюдь не исчерпывая собой жизни личности, служит основой для нее; поэтому всякое покушение на жизнь физическую (или на подавление ее) является покушением и на личность. Тело соприсущно личности, и защита жизни тела должна считаться основным долгом каждого человека; признание неприкосновенности жизни и защита ее целостности составляют главный долг и главное право. Этим мы вовсе не хотим сказать, что физическая жизнь человека является ценностью, включающей в себя все остальное: высшие нравственные или религиозные требования могут заставить человека рисковать самой жизнью (речь идет о добровольном подвергании себя риску, но вовсе не о добровольном лишении себя жизни), однако физическая жизнь представляет собой фундаментальную ценность, поскольку на ней «основывается» все последующее развитие личности и все прочие возможности ее роста и свободы.

Другая ценность, на которую ориентируется этическая оценка и которую мы сейчас обсуждаем, — это ценность, опирающаяся на принцип целостности, или терапевтический принцип. Именно защитой физической жизни как фундаментальной ценности личности оправдано принесение в жертву части организма ради спасения всего организма. Относительно границ использования этого принципа мы говорили в предыдущих главах, здесь же следует сказать, что при приеме лекарственного препарата неизбежен и оправдан минимальный риск, сбалансированный между опасностью и пользой для физической целостности субъекта, на котором производится эксперимент. В рамках этого принципа «разумное применение его требует, чтобы вред, причиняемый организму… был бы все же меньшим злом по сравнению с тем, которого хотят избежать посредством такой жертвы. В противном случае могла бы создаться абсурдная ситуация, при которой ради избежания меньшего зла совершают большее». [450] Ясно, что при таких, уже заданных, границах научное исследование может замедлиться, однако, «если бы ради исцеления человека попирались фундаментальные человеческие ценности, это противоречило бы здравому смыслу» [451], как противоречило бы и морали, если бы ради достижения блага совершали зло. Прежде всего необходимо сформулировать принцип пропорционального риска [452].

В сферу действия этого принципа возможности принесения в жертву отдельной части ради высшего блага целого входит принцип, или ценность, социальной солидарности. В силу этого принципа правомерно требовать от индивида (при сохранении и защите, как мы уже сказали, двух вышеуказанных ценностей) определенной степени риска ради блага всего общества, членом которого этот индивид является. Необходимо правильно понимать этот принцип, чтобы не впасть в коллективистское понимание здоровья. Нельзя применять понятие «части» по отношению к отдельной личности и «целого» — по отношению к обществу: отдельная личность составляет глобальную ценность и главную основу существования самого общества [453]. За исключением случая законной обороны никогда нельзя подвергать смертельному риску отдельного индивида ради выгоды общества. Поэтому нам следует очертить достаточно четкие границы действия этого социального принципа, причем таких границ должно быть две:

— общество (или власти, или исследователь) не может требовать от индивида риска большего, чем тот, который отдельный индивид может требовать от себя самого. Медицина или врач обладают не большим правом распоряжаться жизнью пациента, чем то, которое принадлежит ему самому. Как индивид, действуя в соответствии с моральными нормами, должен уважать порядок ценностей сам по себе, так и врач должен вести себя по отношению к пациенту: выживание, субстанциональная (психическая или физическая) целостность, личная нравственность и нравственность семьи суть факторы и ценности, превосходящие ценность здоровья–излечения. Медицина должна способствовать сохранению этих ценностей, а не попранию их;

— поскольку врач–исследователь должен проводить свои эксперименты на личности другого всегда с соблюдением тех объективных границ, которые мы уже очертили, он обязан получить предварительно от этого другого информированное согласие [454].

Обращаться, как это делают некоторые, к так называемому «телеологическому принципу», чтобы оправдать вредные или безнравственные виды экспериментирования на людях в научных целях или ради социального блага, означало бы лишь по–новому повторять те фальшивые оправдания, которыми прикрывались преступления, совершенные в нацистских лагерях во время Второй мировой войны, и ставить с ног на голову отношения между личностью и обществом.

Наконец, ценности, о которых мы говорим, определяют меру структурной и процедурной корректности клинического экспериментирования [455], необходимые гарантии надежности и безвредности, которые требуются на стадии исследования, что означает осуждение всех злоупотреблений и преступлений, таких, например, как преступления нацизма. [456] В недавнее время тема этичности исследований стала рассматриваться и по отношению к клиническим экспериментам, проводимым в так называемых развивающихся странах [457].

Поэтому следует добавить, что даже то, что служит для пользы науки, должно пониматься не в абсолютном, но лишь в относительном смысле: наука создается человеком и существует для человека, и потому она не имеет права требовать, чтобы жертвы или испытания, налагаемые на человека, превышали бы то, что ради блага (правильно понимаемого) самой человеческой личности можно потребовать от отдельных индивидов.

И государственная власть не может переступать границы, установленные указанными принципами, даже под прикрытием предполагаемых благ отдельных личностей. В сфере фармакологических исследований она должна исходить из четких норм, направленных на защиту личности. Мы хорошо знаем, что нетерпение исследователя, с одной стороны, и логика, определяемая экономическими факторами фармакологический промышленности, — с другой, могут легко привести к нарушению норм личностной морали [458].

Рекомендации, которые вытекают из указанных этических ценностей, можно схематически представить следующим образом.

а) Клиническое экспериментирование с лекарствами как необходимое средство борьбы против болезней признается допустимым, если оно ведется корректным образом и при морально приемлемых условиях и, соответственно, служит для блага человека и содействует приумножению ценности науки.

б) Долг государства и общества заключается в том, чтобы поощрять научные исследования, направленные на облегчение человеческих страданий, и препятствовать злоупотреблениям и наживе за счет отдельных личностей или общества. Урезать ассигнования на научные исследования — то же самое, что лишать детей пищи или больных — лекарства. Пренебрежение государственным регулированием в этой области может способствовать порабощению науки принципом наживы и предательству больных в их надеждах на исцеление.

в) Доклиническая стадия экспериментирования должна осуществляться с особой аккуратностью, с установкой на максимальное расширение эффективных исследований с целью сведения к минимуму риска на стадии проведения их на человеке. В этой связи экспериментирование на животных, при необходимом соблюдении защитных мер, не должно столь уж сильно ограничиваться законом, чтобы не содействовать увеличению риска на стадии экспериментирования на человеке.

г) Экспериментирование должно осуществляться компетентным специалистом и контролироваться клиникой, столь же ответственной и компетентной.

д) На клинической стадии экспериментирования, как терапевтического, так и нетерапевтического, должна быть установлена определенная степень риска, пропорционального цели исследования, дабы гарантировать целостность индивида, на котором проводится исследование. Как только обнаружится, что такой пропорции и такой гарантии уже не существует, эксперименты следует прекратить. Степень риска надлежит устанавливать также и в том случае, когда экспериментирование проводится на добровольцах или на самом враче. В особенности это должно касаться женщин детородного возраста, проходящих различные клинические исследования, дабы максимально устранить возможное неблагоприятное тератогенное воздействие на возможно уже зачатый плод. В случае же беременности или кормления грудью требование исключения экспериментирования возникает ввиду необходимости защиты здоровья либо женщины, либо ребенка. Когда речь идет о женщине в детородном возрасте, которая до или даже во время проведения экспериментов может оказаться беременной, то здесь следует рассматривать несколько вариантов. Если лекарство может обладать неблагоприятным тератогенным действием, то в том случае, когда существует уже отработанный способ лечения, альтернативный экспериментальному, или при возможности экспериментирования на здоровых добровольцах, женщины в детородном возрасте должны быть исключены из такого эксперимента.

Если же, напротив, не существует достаточно разработанных способов лечения, а опасность аномалии требует вмешательства, тогда следует рекомендовать женщине, собирающейся подвергнуться экспериментальному лечению, избегать беременности во время эксперимента и (там, где для этого имеются условия) предоставить ей возможность ознакомиться с естественными методами регулирования рождаемости. Необходимо столь же внимательно относиться и к лекарственному препарату, находящемуся в стадии эксперимента, действие которого не исключает прямых опасных воздействий на зачатый плод (или косвенных, воздействующих на генетический код зародыша и требующих, соответственно, включать в рассмотрение и отца) [459].

е) Информированное согласие абсолютно необходимо в случае нетерапевтического экспериментирования, цель и выгоды которого не имеют непосредственного отношения к индивиду, подвергающемуся ему. Тем самым такое экспериментирование не должно распространяться на тех, кто не способен дать полностью свободное и осмысленное согласие. В случае необходимости получения информированного согласия в медицине [460], и в особенности в области экспериментирования [461], следует настаивать на том, чтобы оно было действительно информированным, то есть основанным на полных и понятных данных, доведенных до сведения индивида, подвергающегося экспериментированию, и действительно свободным, то есть полученным от индивида, который не находится в состоянии моральной или физической зависимости от кого бы то ни было (это касается детей, заключенных, пленных, полностью зависимых от других или приговоренных к смерти). Подобное информированное согласие, которое обычно требуется и для терапевтического экспериментирования, может предполагаться заранее или даже не приниматься в расчет, когда существуют очень серьезные основания, связанные со спасением самой жизни пациента. Это может иметь место тогда, когда требуется применение лекарства, находящегося еще в стадии экспериментирования, ради последней попытки спасти жизнь пациента в случае, если все другие терапевтические средства оказались безуспешными. Аналогичная ситуация может возникнуть и тогда, когда получение информированного согласия потребовало бы сообщения пациенту информации об истинном состоянии его болезни, что могло бы принести ему вред (как, скажем, в случае рака). Мы коснемся этого, когда будем говорить о согласии при экспериментировании на малолетних.

ж) Охрана личных данных, или необходимая осторожность, с которой следует обращаться с данными, касающимися индивидов, подвергающихся клиническому экспериментированию. Новый пересмотренный вариант GCP от 1996 года указывает: «Должна быть гарантирована осторожность в обращении с документами, с помощью которых можно идентифицировать субъектов, при соблюдении правил конфиденциальности, предусмотренных действующими нормативами» [462].

з) Следует обратить внимание и на так называемые «лекарства–сироты». Речь идет о фармакологических препаратах [463], пригодных для лечения и (или) излечивания болезней с очень низкой вероятностью их эпидемиологического распространения либо эпидемий, поражающих население беднейших стран, которое не может оплачивать соответствующее лечение. В обоих случаях фармакологические фабрики очень неохотно выделяют средства и время на научные исследования, которые по различным причинам не возвратятся к ним в виде прибылей. Чтобы устранить эту ситуацию, учитывая невозможность заставить фармакологические фирмы производить убыточные для них лекарства, в отношении редких болезней некоторые страны, в частности Соединенные Штаты Америки, разработали программы стимулирующего финансирования фабрик, которые будут готовы приняться за выпуск «лекарств–сирот». Что касается болезней, распространенных в «третьем мире», то в их отношении была разработана общая международная программа, координируемая ООН.

и) Надзор за лекарствами. Его можно определить как осуществление контроля над возможными отрицательными последствиями, вызванными приемом лекарств [464], и с сообщение сведений об этих последствиях соответствующим органам здравоохранения. Здесь возникает немало специфически этических проблем [465]. Эти проблемы связаны, во–первых, с удостоверением таких отрицательных последствий и с сообщением о них и, во–вторых, — с типологией клинических исследований, сопряженных с надзором над лекарствами.

В первом случае на врача налагается этический долг своевременно информировать органы здравоохранения об отрицательных последствиях, предположительно связанных с принятием определенного лекарства, а на облеченные властью медицинские структуры возлагается обязанность делать должные практические выводы. На более общем уровне исключительно полезными оказываются банки международных данных надзора за лекарствами, которые в реальный срок обеспечивают быстрый и эффективный обмен информацией.

В связи со вторым случаем следует сказать, что и GCP 1996 года нигде не опирается на исследования фазы IV, которые касаются сравнения проходящих проверку лекарств с лекарствами, уже имеющимися в продаже, либо проводимых исследований — с исследованиями в сфере надзора над лекарствами. Что касается последних исследований, то этичность в этой области заключается в поиске и поддержании должных отношений между врачом и пациентом и недопущении создания таких условий, которые могли бы исказить эти отношения. По этическим причинам желательны сотрудничество с другими медицинскими работниками (фармакологами, местными врачами) и адекватная профессиональная и информационная подготовка практикующего врача с целью достижения его действенного соучастия в исследованиях на IV стадии.

к) Корректное использование плацебо. Речь идет об инертной субстанции, не обладающей каким–либо фармакологическим воздействием, которая используется в различных контрольных клинических экспериментах. Плацебо предоставляется экспериментальной группе для «контроля» и сравнивается с тем материалом исследования, который дается для проверки фармакологического препарата. В поддержку его повсеместного использования при клиническом терапевтическом экспериментировании на человеке выдвигаются три основания: 1) устранение с его помощью самых различных вмешательств в процесс интерпретации воздействий, оказываемых соответствующим препаратом; 2) предоставляемая им возможность избежать трудностей выбора методов сопоставления в отношении экспериментальной терапии; 3) предполагаемая большая простота выявления статистической значимости плацебо при сравнении с экспериментальным лечением с целью сопоставления двух видов терапий (экспериментальной и обычной).

Впрочем, эти основания не затрагивают следующих соображений методологического и этико–деонтологического характера [466]: 1) задача медицины состоит в том, чтобы использовать то, что уже существует, и вместе с тем стараться находить что–то лучшее; 2) долг врача — прежде всего заботиться о нуждах данного больного, а уж затем о нуждах науки и будущих пациентов; 3) неверно полагать, что экспериментальные исследования, всегда значительно уступающие по масштабам использованию препарата, который находится в широкой продаже, обладают абсолютной научной достоверностью: как известно, способы проверки могут содержать в себе возможность значительных статистических ошибок, в результате чего реальная ценность нового продукта в плане эффективности по отношению к уже существующим остается не выясненной полностью; кроме того, если мы будем исходить из этико–деонтологической и юридической точек зрения, то возникнет ряд других проблем в связи с факторами, рассматриваемыми в пунктах 4 и 5; 4) получение обоснованного информированного согласия на экспериментирование с плацебо еще не освобождает врача от долга находить для пациента наилучший из имеющихся в его распоряжении способов лечения; 5) если же пациент по какой–то причине не получает адекватной информации, то фактически полученное от него согласие не может считаться действительным и представляет собой, собственно говоря, самый настоящий обман.

Независимо от всего сказанного, условия этической допустимости использования плацебо в обстановке контролируемого клинического исследования, с персоналистической точки зрения, состоят в следующем: недостаток подходящей и достаточно разработанной терапии для лечения той или иной болезни и (или) существование серьезных побочных эффектов при использовании этой терапии; возможность для пациента в результате использования плацебо избежать неприемлемого риска или всякого рода неудобства (как, например, помещение в больницу, введение плацебо ad hoc парентеральным образом или же оценка воздействия препарата после введения диагностических инструментов в организм больного).

А сейчас мы постараемся выделить отдельные случаи, представляющие известные трудности, соотнося их с тем, что предусматривается международными и внутригосударственными нормами.

Прежде всего рассмотрим наиболее распространенный случай экспериментирования на больном. Подобное экспериментирование может проводиться в качестве терапевтического экспериментирования, в качестве чистого экспериментирования и в качестве ассоциированного экспериментирования.

Разберем случай, когда назначается лекарственный препарат, который, пройдя терапевтическую проверку и получив уже гарантии безвредности на стадии основного и лабораторного исследования и лицензию на его применение в лечебной практике, должен еще получить клиническое подтверждение и пройти окончательные проверки. В данной ситуации врач может назначить этот препарат пациенту лишь при условии, что им будет получено на это особое согласие пациента или же, если тот не в состоянии его дать, — согласие его близких или опекуна.

Если же назначение лекарственного препарата происходит не ради блага пациента, а в целях проверки самого лекарства или же в интересах исследователя, то в таком случае его назначению должно предшествовать получение врачом не только подтверждения его безвредности и разрешения назначать его человеку, но и в обязательном порядке информированного и ясно выраженного личного согласия самого пациента.

Возможна также и такая ситуация, когда применение той или иной методики или того или иного лекарственного препарата, еще не получивших одобрения, предоставляет последний шанс при попытке спасения жизни, во всех иных случаях безнадежно обреченной. В этом случае эксперимент совпадает с терапевтическим лечением, поскольку использование данного препарата являет собой единственно возможную терапию. Что же касается согласия, то, если его нельзя получить непосредственно от пациента или от его близких, или от опекуна, оно может считаться фактически безмолвно полученным, исходя из общей воли пациента или его родственников, направленной к тому, чтобы сделать все возможное для спасения жизни пациента.

Таким образом можно, например, оправдать введение Пастером экспериментальной вакцины против бешенства мальчику, которого иначе спасти было нельзя.

В связи с этим Пий XII утверждает: «В безнадежных случаях, когда больного можно считать обреченным, если не будут применены какие–то средства, и существует возможность при помощи операции, лекарственного препарата или какого–либо другого средства, которые, не исключая опасности для жизни, вместе с тем несут в себе какую–то надежду на успех, всякий думающий, не сбитый с толку ум безусловно допустит, что врач может, при явно выраженном или безмолвном согласии пациента, прибегнуть и к такому лечению» [467].

Законы уважения неприкосновенности личности и невозможности распоряжаться ею остаются действенными и тогда, когда речь идет об умственно отсталом, душевнобольном или умирающем человеке (мы рассмотрим также и случай зародыша). Поскольку они не способны выразить свое согласие, то и не могут быть объектами экспериментирования, которое требует информированного согласия. Поэтому на тех, кто не способен дать его, может проводиться только терапевтическое экспериментирование.

Экспериментирование на здоровых добровольцах. Принцип социальной солидарности, который мы постарались объяснить выше, может применяться и в этом случае, и потому экспериментирование на здоровых добровольцах допустимо лишь при определенных условиях [468].

Первое из этих условий заключается в том, что согласие на участие в эксперименте должно быть свободным, информированным, ясно выраженным и личным: когда речь идет о здоровом человеке, то нельзя исходить из его предполагаемого согласия. Однако в том случае, когда экспериментирование проводится на лицах, которые по работе или каким–то иным образом зависят от экспериментатора, или есть основания предполагать, что на этих людей могло быть оказано моральное давление, нравственный вес такого согласия весьма сомнителен.

Риск, которому подвергается доброволец, ни при каких обстоятельствах не может и не должен превышать барьера защиты жизни и субстанциональной целостности личности. Такова граница прав, которые всякий индивид имеет и в отношении себя самого.

Но и в этих рамках продолжает действовать закон пропорционального распределения риска и пользы, а потому с самого начала необходимо исключить исследования, предпринимаемые ради чистого любопытства. Эксперт должен быть готов прервать эксперимент либо тогда, когда пациент берет назад свое согласие, либо тогда, когда возникает непредвиденная опасность риска для пациента. Поэтому при организации эксперимента следует предусмотреть и технические возможности прекращения его на любой стадии.

Одним из условий любого экспериментирования должна быть недопустимость каких бы то ни было унижающих или безнравственных факторов, как и любых нечестных намерений, неважно, при пособничестве или без пособничества со стороны лица, на котором производится экспериментирование [469].

Экспериментирование на себе самом. Доброе намерение совершить героический поступок на благо науки или желание вызвать восхищение общества не могут объективно изменить нравственную оценку экспериментирования на себе самом: и в этом случае продолжают действовать те же условия и ограничения, о которых мы говорили, когда речь шла о здоровых добровольцах.

Следует добавить, что когда эксперимент производят на себе самом, закон должен предусматривать присутствие другого лица, которое было бы в состоянии прекратить эксперимент при возникновении непредвиденного и серьезного риска.

Экспериментирование на заключенных. Объективные границы, служащие для защиты жизни и субстанциональной целостности личности, существуют для всех случаев и, соответственно, применительно и к заключенным. Предложение добровольно участвовать в эксперименте может быть вполне допустимо в тех границах, о которых мы уже говорили, в частности и тогда, когда возможны какие–то сокращения срока заключения, необходимо только, чтобы согласие лица, вовлекаемого в эксперимент, было бы основано на адекватной информации и не было получено в результате всякого рода обманов. Некоторые экспериментальные проверки канцерогенных препаратов, которые проводятся также и в Америке, или других опасных или болезненных препаратов никоим образом не могут производиться ни на военнопленных, ни на заключенных. Что же касается приговоренного к смерти (в тех странах, где еще смертная казнь не отменена), то некоторые, при согласии приговоренного, считают оправданными опасные и даже чреватые смертельным риском эксперименты: говорят, что в подобной ситуации речь идет о своего рода замене способа казни (смерть от лекарственного препарата вместо смерти на электрическом стуле), — однако считается, что подобные эксперименты не должны вносить дополнительного страдания или унижения. Но сторонники экспериментирования на приговоренных к смерти, по моему мнению, не учитывают невозможности получения в таких условиях свободного и информированного согласия. Во всяком случае, предложение признать правомерным проведение экспериментов на приговоренных к смертной казни не было принято во внимание в Хельсинкском документе из–за трудности достичь соглашения в отношении этой проблемы. С этической точки зрения, подобное экспериментирование, чреватое таким смертельным риском, представляется неприемлемым.

Экспериментирование на детях и несовершеннолетних. Уже при формулировании общих принципов мы указывали, что дети и несовершеннолетние относятся к тем, кто не может или не способен выразить истинное согласие, и потому экспериментирование на них может считаться дозволенным только тогда, когда оно проводится с терапевтической целью для пользы самих испытуемых, взятых для этого только с согласия родителей или их законных представителей.

Однако в последнее время медицинская печать предлагает более разработанные предложения. Начнем с того, что было введено различение между реальной умственной и юридической способностью выразить информированное согласие: в плане согласия есть большая разница между ребенком пяти лет и юношей пятнадцати лет, который уже может вступить в законный брак.

Кроме того, следует напомнить, что существуют такие виды экспериментов, где риск сводится практически к нулю: например, взятие небольшого количества крови для анализа газов в крови, которое может быть произведено у здоровых детей, дабы выявить изменения в крови больных. Поэтому, согласно некоторым авторам, следует принимать во внимание не только возрастной фактор, но и риск, сопряженный с экспериментами. Одно дело — эксперименты с дерматологическим препаратом, который может вызвать необратимое выпадение волос, другое — взятие крови для анализа, о котором мы говорили, если только оно имеет своей целью определенный эксперимент.

Некоторые приводят также соображения утилитаристского или «телеологического» характера, основанные на огромной пользе, которую принесли некоторые эксперименты, бывшие сами по себе незаконными, для борьбы с болезнями, не поддававшимися лечению обычными средствами, как это было в случае с вакциной Салк, которая после экспериментирования на детях позволила справиться с полиомиелитом.

Наконец, подчеркивается возможность интеграции («идентификации») согласия родителей или их законных представителей с ясно выраженным согласием самого несовершеннолетнего, но полноценного в умственном отношении ребенка: под влиянием великодушия они, при соответствующей осведомленности, могут пойти на определенный альтруистический поступок, чреватый даже некоторым риском [470].

Хельсинкская декларация, приведенная в соответствие с решениями Международной медицинской ассоциации в 1996 году, занимает в этой области позицию, не вполне ясную и при некоторых условиях оставляющую возможность для разных решений: «В случае юридической неспособности согласие может быть получено от законного опекуна в соответствии с законодательством данной страны. Если же физическая или умственная неспособность делает невозможным получение информированного согласия или когда речь идет о несовершеннолетнем пациенте, согласие родственников, ответственных за него, заменяет согласие самого индивида, при неизменном условии соответствия этого законодательству страны, где это имеет место. В том случае, если несовершеннолетний способен фактически выразить свое согласие, оно должно быть получено наряду с согласием его законного опекуна» [471].

Мы считаем, что когда речь идет об индивидах, реально не способных выразить свое согласие — собственно о тех, кто еще или уже неспособен рационально мыслить, — то в таких случаях нетерапевтическое экспериментирование должно быть признано морально недопустимым. В соответствии с этим посылом, использование экспериментального лекарства считается вполне правомерным только в том случае, если это последний шанс при попытках спасти жизнь малолетнего пациента, которому уже известные лекарства не в состоянии помочь. В данной ситуации, однако, речь может идти лишь о терапевтическом экспериментировании, даже если в случае благоприятного исхода нетерапевтическое экспериментирование и смогло бы обогатить науку и общество ценными сведениями [472].

Когда же, напротив, речь идет о юридической недееспособности, но при реальной возможности выразить свободное и информированное согласие, такое согласие, подкрепленное согласием законных представителей, может считаться законным для нетерапевтического исследования при условии, если оно не влечет за собой серьезного риска ни для жизни, ни для физической целостности личности. [473] Наличие такого условия должно строго проверяться комитетами по этике.

Тот факт, что малолетний пациент, реально, а также юридически не способный выразить своего согласия, обречен на смерть вследствие болезни, не меняет ни природы, ни меры его моральной защищенности.

Экспериментирование посредством произвольных клинических исследований. Известно, что с целью проверки воздействия определенного лекарственного препарата в процессе эксперимента используется методика многократного контролирования двух групп пациентов: одной из них дают лекарственный препарат, находящийся в стадии эксперимента, в то время как другая если и получает лекарство, то только обычное. Поскольку выбор индивидов для этих групп часто бывает произвольным (at random), подобная методика и стала называться произвольными клиническими исследованиями.

В некоторых экспериментах, чтобы держать субъекты экспериментирования в неведении относительно того, к какой группе они принадлежат, дабы избежать вмешательства факторов психологического характера (ожидание воздействия), группе «свидетелей» давалось плацебо, о котором мы уже говорили несколько ранее.

Иногда о распределении лекарств не знает даже и часть самих экспериментаторов — за исключением тех, кто непосредственно осуществляет эксперименты (то есть дает лекарства и фиксирует их воздействие): о действительном распределении препарата и плацебо известно только тем, кто контролирует выполнение всего эксперимента. Это позволяет прежде всего избежать любого возможного субъективного влияния на лиц, участвующих в эксперименте. Экспериментирование, проводимое в таких условиях, именуется «слепым на оба глаза».

При использовании этих методик («произвольности выбора», плацебо, «слепоты на оба глаза») в рамках технических проблем могут возникнуть и этические проблемы. Мы можем рассмотреть здесь вкратце следующие случаи [474]:

а) когда приступают к экспериментированию, в рамках нетерапевтического исследования, с новым лекарственным препаратом, предназначенным для больных, уже проходящих курс лечения, необходимо, исходя из этических соображений, удостовериться в том. что прекращение обычного лечения не нанесет вреда или ущерба здоровью или жизни пациентов. Кроме того, следует заручиться согласием лиц, вовлеченных в эксперимент, также и в том случае, когда применяется методика «слепоты на оба глаза», пусть даже это согласие и будет ограничено простой констатацией экспериментирования и применяющейся методикой. Если же это оказывается невозможным (при отказе подвергнуться экспериментированию на таких условиях, при эмоциональном противодействии по отношению к нему), то все эти методики становятся этически неприемлемыми. В таких случаях обман, который не может быть узаконен какими бы то ни было соображениями, связанными со здоровьем пациента, не имеет никакого этического оправдания и, в конечном счете, лишь повредит кредиту доверия, коим пользуются больницы и корпорация врачей;

б) когда экспериментирование носит терапевтический характер, то, не ограничиваясь получением необходимого в данном случае информированного согласия, следует еще убедиться в том, что прекращение обычной терапии не влечет за собой опасности или ущерба для здоровья пациентов и что лекарственный препарат, который дается при экспериментировании, предположительно обладает не меньшей эффективностью, чем уже известный препарат.

Мы уже высказали свое отношение к проблеме экспериментирования на человеческих эмбрионах при оплодотворении in vitro, дав этому негативную этическую оценку вне зависимости от типа и целей экспериментирования. Генетическое экспериментирование (рекомбинантная ДНК), замена хромосом, экспериментирование в области фармакологии, экспериментальное исследование в эмбриональной биологии — с этической точки зрения оценка всего этого остается негативной не только потому, что человеческая жизнь во всех этих случаях зарождается за пределами супружеского союза, но прежде всего в силу того, что целью здесь служит не удовлетворение желания даровать жизнь ребенку, а осуществление замысла сделать объектом экспериментирования эмбрион, обреченный на уничтожение. Порочность этой конечной установки делает всецело безнравственным и само это действие. Хотя некоторые и считают нормальным, что подобное экспериментирование предусматривает в качестве неприятного исхода уничтожение и гибель эмбриона, мы полагаем, что нашим читателям уже известны те общие требования, которым должно удовлетворять всякое экспериментирование на человеке [475].

В последнее время проблема экспериментирования предстала перед нами в самой острой форме в связи с проникшими в печать разоблачениями, касающимися незаконной торговли абортированными тканями либо с целью их промышленного использования при производстве косметики, либо для употребления их в качестве экспериментального материала [476].

При подготовке памятного документа Европейская конвенция о правах человека и биомедицина эта тема стала предметом длительного обсуждения, в процессе которого проводилось различие между «производством» эмбрионов с единственной целью экспериментирования на них и использованием «остаточных» эмбрионов (опять–таки с экспериментальной целью) как «отходов» технологий искусственного зачатия. Заключение, компромиссное по сути, сформулировано в статье 18 [477], которая не запрещает явным образом исследований, проводимых над эмбрионами in vitro, если они допускаются государственным законодательством, хотя при этом в ней и говорится о необходимости обеспечить эмбрион должной защитой.

Исследователи [478], пользовавшиеся мозговыми тканями зародышей или их надпочечников для введения их в организм больных, пораженных болезнью Паркинсона, выступили тогда же со своим заявлением.

Мы не делаем различия между эмбрионами и зародышами, ибо в том, что касается этического аспекта, как мы уже многократно отмечали и объясняли, в любом из этих двух случаев речь идет о жизни человеческого существа, за которым должно быть признано достоинство человеческой личности [479].

Инструкция «Donum Vitae» также настаивает на этической равнозначности понятии «зигота», «доэмбрион», «эмбрион» и «зародыш», которые, указывая все вместе на видимое или невидимое событие — возникновение человека с первого момента его существования вплоть до рождения, лишь обозначают последовательные стадии развития человеческого существа [480].

Различие, более значимое с этической точки зрения, касается цели вмешательства в жизнь зародыша: этой целью может быть чисто биомедицинское экспериментирование или экспериментирование терапевтическое или с терапевтическими целями для того, чтобы взять ткани с последующим использованием их для лечения больных индивидов. Кроме того, еще более важным является различие, связанное с состоянием зародыша: жив ли он, и если да, то способен ли к выживанию или нет, а если мертв, то по какой причине — в результате ли самопроизвольного аборта или же вследствие искусственного прерывания беременности.

Предполагается, что экспериментирование на живых зародышах проводится внутри матки. Однако следует учитывать и то, что иногда зародыш может остаться живым и в случае искусственного прерывания беременности.

Наконец, нужно принимать в расчет степень риска для живых эмбрионов, если вмешательство или экспериментирование может вызвать смерть или нанести ущерб субстанциональной целостности рождающейся жизни.

Рассмотрим по отдельности все эти случаи.

Если не рассматривать случаи переливания крови для спасения жизни зародыша, что сохранило жизнь многим новорожденным, в настоящее время на основе развития науки и предродовой помощи все большее распространение получает зародышевая хирургия, например, при неправильном формировании плода или непроходимости мочевыводящих путей или в случае гидроцефалии. Однако существует точка зрения, что некоторые из этих хирургических операций могли бы быть проведены с лучшими результатами непосредственно после рождения. [481] Сюда же следует отнести и диагностическое вмешательство, которое определяется как «пренатальная диагностика» и должно рассматриваться не только с точки зрения опасности, угрожающей зародышу в момент использования диагностической техники, но и с учетом возникающей в связи с этим возможности селективного аборта, о чем мы уже говорили [482].

Терапевтическая операция на зародыше, как и на всяком человеческом существе, дозволена, если имеется большая вероятность успеха, однако с той оговоркой, что здесь речь идет об особом случае, когда индивид не может выразить своего согласия.

Поэтому всякое терапевтическое вмешательство (диагностическое или лечебное, терапевтическое или хирургическое) в подобной ситуации должно удовлетворять трем существенным условиям: 1) имеется серьезная и обоснованная причина, по которой его невозможно отложить на период после рождения даже при лучших перспективах его проведения; 2) установлено, что не существует большой вероятности серьезной опасности ни для жизни, ни для физической целостности зародыша или матери (и потому следует стараться не наносить серьезных повреждений ни организму зародыша, ни матери); 3) родители выразили свое информированное и действительно свободное согласие, которое заменяет и представляет собой, даже и сточки зрения права, согласие того, кто подвергается операции.

По этому поводу ясно высказывается инструкция «Donum Vitae»: «Как и в случае всякого медицинского вмешательства в организм пациента, должно считаться допустимым вмешательство и в организм человеческого эмбриона при условии бережного отношения к жизни и физической целостности эмбриона;, так чтобы вмешательство не было чревато для него чрезмерным риском и было направлено исключительно на его выздоровление или улучшение состояния его здоровья или на его индивидуальное выживание. Каким бы ни был метод лечения, хирургическим или иным, в любом случае необходимо получить свободное и информированное согласие родителей в соответствии с деонтологическими правилами, относящимися к детям. Применение этого нравственного принципа может потребовать особой осмотрительности и осторожности в отношении жизни эмбриона или зародыша» [483].

Чуть ниже в инструкции сказано: «В случае непосредственно терапевтического экспериментирования, когда речь идет об экспериментальных терапиях, направленных на благо самого эмбриона и предоставляющих последнюю возможность спасти его жизнь, и при отсутствии других подходящих терапий, может быть дозволено прибегнуть к процедурам или лекарственным препаратам, еще не получившим официального подтверждения» [484].

Помня о том, что зародыш, как и эмбрион, обладает достоинством человеческой личности и что в данном случае индивид не может сам выразить своего согласия, надо постоянно иметь в виду, что в отношении зародышей можно производить только чисто терапевтические вмешательства. Поэтому следует считать безнравственным экспериментирование, производимое исключительно с целью научного исследования, даже и тогда, когда такое вмешательство не предполагает смертельного исхода.

Хельсинкская декларация, в соответствии с принципом добровольности, требуемой для участия в подобных медицинских экспериментах, тоже запрещает нетерапевтическое экспериментирование на индивидах, не способных выразить свое согласие. С зародышем нельзя обращаться как с подопытным кроликом, и по этой причине чистое экспериментирование на живых человеческих зародышах должно рассматриваться как безнравственное. При этом не следует принимать в расчет соображение, что таким образом можно содействовать научному исследованию, способствующему исцелению других человеческих существ, ибо добрая цель не может быть достигнута с помощью дурного средства, которым, в данном случае, является уничтожение человеческого существа. Неубедительным выглядит и суждение, согласно которому часть можно приносить в жертву целому, разумея под частью отдельного индивида, а под целым — благо всего человечества: отдельный субъект является не частью социального организма, а одной из главных целей общества, и общее благо должно пониматься как благо отдельных индивидов.

В связи с этим в энциклике «Evangelium Vitae» говорится: «… но следует настаивать на том, что использование человеческих эмбрионов или зародышей в качестве объектов экспериментирования является преступлением в отношении их достоинства как человеческих существ, которые имеют право на такое же уважение, как уже родившийся ребенок и как всякая человеческая личность» [485].

И когда, даже не исследователем, принимается решение об аборте, недопустимо экспериментальное вмешательство в организм еще живого зародыша, поскольку «если зародыш еще жив, то независимо от того, может ли он выжить или нет, следует уважать его, как и всякую другую человеческую личность» [486].

В этом отношении выше цитированная Европейская конвенция о правах человека и биомедицина содержит в себе немало упущений и недоговоренностей. Например, в ней ничего не говорится об использовании зародышей после искусственного или самопроизвольного аборта, о праве экспериментатора на отказ по требованиям совести проводить исследования в области искусственного оплодотворения на живом организме или in vitro и, наконец, о праве на жизнь, которое должно являться основополагающим правом всякого индивида.

Что касается текстуальных недоговоренностей, то следует указать, что Конвенция запрещает дискриминацию только в отношении личности, но не человеческого существа как такового: используемые термины в тексте искусственно отделены от темы исследований, проводимых на эмбрионах, зачатых in vitro, затрагиваемой в уже упомянутой статье 18 [487].

Подходя к этому вопросу с позиции персоналистической этики, мы должны подчеркнуть искусственность разделения между концепцией человеческой индивидуальности (а значит, и личности) и концепцией фундаментальной ценности физической индивидуальной жизни человека, которую следовало защищать во все эпохи. Персоналистическая этика подтверждает и высшую ценность человеческой жизни с момента зарождения, что делает ее достойной уважения; утверждает недопустимость «уничтожения эмбриона, включая и эмбриональную репозицию, и недопустимость всякой формы манипуляции эмбрионами, даже и до четырнадцатого дня с момента оплодотворения; … выступает против всякого нетерапевтического экспериментирования на эмбрионах, начиная с момента их формирования, в том числе и на так называемых «ранних эмбрионах»; … утверждает недопустимость уничтожения замороженных и (или) лишних эмбрионов, которых во всех случаях не считается возможным имплантировать, и выступает против всякой формы манипуляций над ними; утверждает недопустимость искусственного зарождения эмбрионов in vitro, в особенности в том случае, когда нет уверенности, что все они будут имплантированы в репродуктивые органы женщины» [488].

Говоря об абортированных человеческих зародышах, мы имеем в виду зародышей, находящихся вне матки, независимо от того, живы ли они, способны ли выжить или мертвы, в чем непременно следует удостовериться. Например, когда аборт производится путем извлечения плода или истеротомии, некоторые зародыши после этой процедуры остаются живыми, а иногда даже и жизнеспособными. Стало быть, если абортированные зародыши еще живы, то независимо от того, жизнеспособны они или нет, остаются в силе указания, которые мы приводили, говоря о внутриматочных операциях и операциях на несовершеннолетних. Практика поддержания жизни человеческих зародышей или эмбрионов для экспериментальных или коммерческих целей, в естественных условиях или in vitro, абсолютно противоречит понятию о человеческом достоинстве [489].

Что касается уже мертвых зародышей, в чем, повторяем, необходимо своевременно удостовериться, то здесь следует проводить различие между зародышами от самопроизвольного аборта и зародышами от искусственного прерывания беременности.

Когда зародыш оказывается в распоряжении исследователей в результате искусственного аборта, использование его тканей могло бы считаться допустимым в том случае, если установлено, что нет никакой связи между договоренностью об этом и соучастием в решении совершить аборт. Фактически эту связь, прямую или косвенную, всегда можно проследить (в частности, через комитеты по этике), поскольку с целью использования зародышей аборт часто производится ad hoc, и потому в конце этой операции зародыш может быть если и не жизнеспособным, то еще живым. В результате создаются благоприятные условия для пособничества подобной практике, если принять во внимание необходимость получения согласия со стороны матери [490]. Но даже если мы отвлечемся от этого обстоятельства, все же, как мы знаем, возможная связь в таких случаях означает сотрудничество.

В соответствующих французских нормативах, касающихся взятия тканей из абортированных зародышей, тоже затрагивается эта этическая проблема, которой придается столь большое значение, что предусматривается даже возможность отказа со стороны тех, кому предлагают участвовать в этом и кому совесть не позволяет проводить эксперименты на зародышах, оказавшихся в распоряжении врачей в результате искусственного прерывания беременности [491].

Что же касается зародышей, полученных в результате самопроизвольного аборта, то здесь экспериментирование допустимо лишь после того, как будет удостоверена смерть зародыша. Кроме того, оно осуществимо только после получения согласия на это родителей или матери, причем какая бы то ни было форма спекуляции или компенсации коммерческого порядка полностью исключается. В человеческом плане должна предполагаться разумная и достаточно реальная польза от такого исследования, предпринимаемого ради изучения болезни.

В этой связи инструкция «Donum Vitae» [492] напоминает: «К трупам человеческих эмбрионов или зародышей, полученных в результате искусственных или самопроизвольных абортов, следует относиться с тем же уважением, как и к останкам других человеческих существ».

Взятие зародышевых тканей может быть произведено, как это фактически уже и делается [493], с целью пересадки их в организм людей, не излечимых никаким иным способом: можно говорить о пересадке спинного мозга (при лечении лейкемии), нервных клеток, тканей печени или поджелудочной железы. Преимущество зародышевых тканей, находящихся в стадии быстрого клеточного роста, по сравнению с тканями взрослого организма, по–видимому, заключается в том, что их использование приводит к лучшему терапевтическому эффекту, и, кроме того, они менее подвержены иммунным реакциям отторжения из–за несовместимости.

Рассмотрим же возможные случаи. Если речь идет о взятии тканей у живых зародышей с вероятностью причинения зародышу серьезного вреда или его смерти, то недопустимость этого очевидна. Если же речь идет о мертвых зародышах (после самопроизвольного или искусственного прерывания беременности), то их ткани обычно не годятся для пересадки, если только взятие тканей не происходит в первые мгновения после смерти. Во всяком случае, все замечания и условия, изложенные в предыдущем параграфе, остаются в силе. Но опасность заключается в том, что с целью поиска подходящих, невидоизмененных тканей начинают охотиться за жизнеспособными плодами, вступая в контакт с женщинами, собирающимися прибегнуть к искусственному аборту, или с больницами, где такие аборты производятся. Подобного рода действия получили наименование «криминальной торговли человеческими зародышами» [494].

Когда в лаборатории или в больницах имеет место подобного рода практика при этически неприемлемых условиях, то отказ от соучастия в ней по требованиям совести является долгом тех, кто понимает ее недопустимость.

Использование тканей живых, но нежизнеспособных зародышей в период, предшествующий аборту или следующий непосредственно за ним, с моральной точки зрения должно быть исключено, поскольку неминуемая смерть не отменяет недозволенности самого действия, которое совершается на еще живых зародышах и является непосредственной причиной их смерти.

Защита эмбрионов должна обеспечиваться также нормативами и законами. Представляется странным, что в этой области их не существует, тогда как существуют законы о защите животных при экспериментах и законы, связанные с проблемой вскрытия трупов. Желательно, чтобы и на международном уровне была сформулирована хартия прав эмбриона по аналогии с Конвенцией о правах ребенка и в соответствии с правами семьи в области охраны и защиты возникшей жизни и того, кому еще предстоит родиться, к чему призывает и Хартия прав семьи, опубликованная Католической церковью [495].

Недавно состоявшаяся парламентская Ассамблея Совета Европы выпустила Рекомендацию №1046/V/l986 об использовании эмбрионов и человеческих зародышей в диагностических, терапевтических, научных и промышленных целях.

Очень важно, что и в этом документе, выработанном светским органом, признается существование человеческой жизни с самого момента оплодотворения и провозглашается, что к человеческим зародышам и эмбрионам следует во всех обстоятельствах относиться с уважением, подобающим человеческому достоинству (n. 10). И потому утверждается, что всякое вмешательство в организм живых зародышей, даже и нежизнеспособных, должно быть запрещено. Нужно, чтобы и национальные законодательные органы усвоили эти рекомендации.

Впоследствии и Совет Европы в своей Рекомендации за номером 1100/ 1989 [496] подтвердил эти установки в связи с проблемой использования человеческих эмбрионов в исследовательских целях. Однако Европейская конвенция по правам человека и биомедицина, с юридической точки зрения имеющая больший вес, ослабила эту защиту в цитированной нами статье 18.

Aa. Vv., L'experimentation humaine (Эксперименты на человеке), «Cahires Laénnec», 1952, marzo — giugno, с. 551.

Advisory Committee on Human Radiation Experiments (Консультативный комитет по экспериментам на человеке в области радиации), Final Report (Заключительный доклад), US Government Printing Office, Washington (DC), 1995.

American Medical Association, Issues in employee drug testing (Проблемы в области тестирования лекарственных препаратов), «JAMA», 1987, 258, с. 2089–2096.

Angell М., The ethics of clinical research in the Third World (Этические проблемы клинических исследований в «третьем мире»), «NEJM», 1997, 337 (12), с. 847–849.

Ashley В. М. — O'Rourke К. D., Human experimentation in health care ethics (Экспериментирование на человеке с точки зрения этики заботы о здоровье человека), СНА, St. Louis (MO), 1982, с. 241–251.

Associazione Medica Mondiale (Всемирная медицинская ассоциация), Dichiarazione di Helsinki (Хельсинкская декларация) (Revisione 1996, Somerset, West–Sud Africa), «Medicina e Morale», 1997, 4, с. 792–799.

Australia, National Health Medicai Research Council, Ethics in medical research involving the human fetus and human fetal issues (Этические проблемы в медицинских исследованиях, использующих человеческие зародыши и зародышевые ткани), «Mcd. J. Australia», 1984, May 12, с. 610–620.

Bignamini A. A. — Hutchinson D. R., Guida pratica alla GCP per i ricercatori (Практическое руководство к GCP для исследователей), в Spagnolo A. G. — Sgreccia E. (acura di), Lineamenti di etica della sperimentazione clinica ( Основные элементы этики клинических экспериментов), «Vita e Pensiero», Milano, 1994, с. 181–194.

Bleidt В., Clinical research in pharmaceutical development (Клинические исследования в области развития фармакологии), New York, Dekker, 1996.

Boruch С. Н., Equity and randomized experiments (Право на справедливость и «случайные» эксперименты), в Sieber J. S. (ed.), NIH readings on the protection of human subjects in behavioral and social science research (NIH–чтения no защите человеческого индивида при исследованиях поведения и социально–научных исследованиях), Univ. Publ. of America, Frederick (Maryland), 1984, с. 78 — 82.

Brody В. A., Ethical issues in drug testing, approval, and pricing (Этические проблемы в области тестирования лекарственных препаратов, их улучшения и оценки), Oxford Univ. Press, New York, 1995.

Catechismo della Chiesa Cattolica (Катехизис Католической церкви), Città del Vaticano, Libreria Editrice Vaticana, 1992, nn. 2292–2295.

Cattorini P., Sperimentazione clinico–fannacologica:problemi bioetici di attualita (Клинико–фармикологические эксперименты: актуальные проблемы биоэтики), в Mazzoni A. (a cura di), A Sua Immagine e sommiglianza? (По Его образу и подобию?) Città Nuova, Roma, 1997, с. 236–251.

Claessens М. Т. — Bernat J. L. — Baron J. A., Ethical issues in clinical trials (Этические проблемы клинической практики), «Br. J. Urol.», 1995, 76, Suppl. 2, с 29 36.

Congregazione per la Dottrina della Fede (Конгрегация по вероучению), Istruzione su «Il rispetto della vita lamina nascente e la dignita della procreazione» (Инструкция «Уважение к родившейся человеческой личности и достоинство деторождения») (22.02.1987), в Enchiridion Vaticanum, 10, Debordane, Bologna, 1989, с. 839 — 855.

Consiglio d'Europa (Совет Европы), Convenzione per la protezione dei diritti dell'uomo e la dignita dell'essere umano riguardo alle applicazioni della biologia e della medicina: Convenzione sui diritti dell uomo e la biomedicina (Конвенция по защите прав человека и достоинство человеческого существа с точки зрения применения биологии и медицины: Конвенция о правах человека и биомедицина) (19.11.1996), «Medicina e M orale», 1997, 1, с. 128 — 149.

Council for International Organizations of medical Sciences (CIOMS) (Совет международных организации в области медицинских наук), International Guidelines for biomedicai research involving human subjects ( Международные указания в сфере биомедицинских исследований, в которых участвуют человеческие индивиды), Geneva, 1993 (итальянский перевод этого документа, под редакцией Е. Броведани, представлен в «Aggiornamenti Sociali», Suppl. al n. 4, 1994).

De Deyn P. P. — D'Hooge R., Placebos in clinical practice and research (Плацебо в клинической практике и исследованиях), «J. Med. Ethics», 1996, 22, с. 140 — 146.

Ellis S. J. — Adams R. F., The cult of the double–blind placebo–controlled trial (Преклонение перед исследованиями «слепоты на оба глаза», контролируемыми с помощью плацебо), Br .J. Clin. Pract., 1997, с.36–39.

European organization for research and treatment of cancer (EORTC) (Европейская организация в области исследований и лечения раковых заболеваний), What are cancer clinical trials all about? (Чему посвящены все исследования в области раковых заболеваний?), Bruxelles, 1997.

Evans D. — Evans M., A decent proposal Ethical review of clinical research (Приемлемое предложение. Обзор этических проблем клинических исследований), John Wiley and Sons, Chichester (UK), 1996.

Fagot — Largeault A., Experimentation humaine (Экспериментирование на человеке), в Hottois G. — Parizeau M. H., Les mots de la bioéthique (Слова биоэтики), De Boeck Université, Bruxelles, 1993, c. 219–228.

Fuccella L. M. — Frascio M., Guida pratica alla sperimentazione clinica dei (armaci (Практическое руководство к клиническим экспериментам с лекарственными препаратами), OEMF, Milano, 1995.

Giffels J. J., Clinical trials. What you should know before volunteering to be a research subject (Клинические исследования. Что следует знать прежде, чем стать добровольным объектом экспериментов), Damos Vernande, New York, 1996.

Gillon R., Ethics, philosophy and clinical trials (Этика, философия и клинические исследования), «J. Med. Ethics», 1983, 9, с. 59 — 60.

Gismondi G., Etica fondamentale della scienza (Основополагающая этика науки), Città Nuova, Roma, 1997.

Gran Bretagna, Warnock Committee, Report of inquiry into human fertilization and embriology (Доклад об исследованиях в области человеческого оплодотворения и эмбриологии), Her Majesty's Stationery Office, London, 1984.

Grodin M. A. — Glantz L. H., Children as research subjects (Дети как объект исследования), Oxford Univ. Press, Oxford, 1993.

Hewlett S., Consent to clinical research–adequately voluntary or substantially influenced? (Согласие на клинические исследования — достаточно свободное или в значительной степени предопределенное?), «J. Med. Ethics», 1996, 2, с. 232–237.

Kass N. E. и др., Trust. The fragile foundation of contemporary biomedicai research (Доверие. Хрупкие основания современных биомедицинских исследований), «Hastings Center report», 1996, 26 (5), с. 25 — 29.

Kopelman L. M., Research methodology. II. Controlled clinicals trials (Методология исследований. II. Контролируемые клинические исследования), в Reich W. Т. (ed.), Encyclopedia of bioethics (2^nd ed. ) (Энциклопедия биоэтики [2–е изд.]), McMillan — Schuster, New York, 1995, с. 2278–2285.

Levine R. J., Informed consent. III. Consent issues in human research (Информированное согласие. HI Проблемы согласия при экспериментах на человеке), в Reich W. Т. (ed.), Encyclopedia of bioethics (2^nd ed.) (Энциклопедия биоэтики [2–е изд.]), McMillan — Schuster, New York, 1995, с. 1241 — 1250.

Lock S. — Wells F., Fraud and misconduct in medical research (Обман и нарушение врачебной этики в медицинских исследованиях), BMJ Publishing Group, London, 1996.

Lurie P. — Wolfe S. M., Unethical trials of intervention to reduce perinatal transmission of the human immunodeficiency virus in developing countries (Внеэтичные попытки вмешательства с целью уменьшения распространения вируса иммунодефицита человека в процессе внутриутробного развития в развивающихся странах ), «NEJM», 1997, 337 (12), с. 853 — 856.

McCarthy С. K., Research Policy. I. General Guidelines (Политика в области исследований. I. Общее направление), в Reich W. Т. (ed.), Encyclopedia of bioethics (2^nd ed.) (Энциклопедия биоэтики [2–е изд.]), McMillan — Schuster, New York, 1995, с. 2285 — 2291.

MacKay С. R., Some issues in IRB considerations of randomisation, в Sieber J. E. (ed.), NIH readings on the protection of human subjects in behavioral and social science research (NIH–чтения по защите человеческих субъектов при социальных и бихевиористских научных исследованиях), Univ. Publ. of America, Frederick (Maryland), 1984, с, 83 — 85.

MacKillop W. J. — Johnston P. A., Ethical problems in clinical research: the need for empirical studies of the clinical trials process (Этические проблемы клинических исследований: необходимость эмпирического изучения процесса клинических исследований), «J. Chron. Dis.», 1986, 39/3, с. 177–188.

MacKinnon В., How important is consent for controlled clinical trials? (Насколько валено получение согласия при контролируемых клинических исследованиях?), «Camb. Q. Health. Ethics», 1996, 5 (2), с. 221–227.

Mahowald М. В. — Walters L. и др., Transplantation of neural tissue from fetuses (Пересадка нервных тканей от зародышей), «Science», 1987, 25, с. 1307–1308.

Maritain J., I diritti dell' uomo e la legge naturale (Права человека и естественный закон), «Vita e Pensiero», Milano, 1977.

Marmont A., Problematica etica della sperimentazione clinica (Этические проблемы клинического экспериментирования), «Medicina e Morale», 1980, 1, с. 39–52.

Mastroianni A. C. — Faden R. — Federman D. (eds), Women and health research. Ethical and legal issues of including women in clinical studies (Женщины и исследования в области здравоохранения. Этические и юридические вопросы включения женщин в клинические исследования), в 2–х т., National Academy Press, Washington (DC), 1994.

Matoren G. M. (ed.), The clinical research process in the pharmaceutical industry (Процессы клинических исследований в фармацевтической промышленности), Marcel Dekker, Inc., New York, 1984.

McCarthy D. G. — Moraczewskj A. S. (eds), An ethical evaluation of fetal experimentation: an interdisciplinary study (Этическая оценка экспериментов на зародышах: исследования на стыке различных наук), The Pope John Center, St. Louis (MO), 1976.

McNeill P., The ethics and politics of human experimentation (Этика и политика в области экспериментов на человеке), Cambridge Univ. Press, Cambridge, 1993.

Merkatz К. В., Women in clinical trials of new drugs. A change in food and drug administration policy (Женщины в клинических испытаниях новых лекарственных препаратов. Изменение питания и административная политика в области лекарственных препаратов), «NEJM», 1993, 329 (4), с. 292–296.

Midgley М., Perché gli ammali. Una visione più «umana» dei nostri rapporti con le altre specie (Почему животные. Более «человеческий» взгляд на наши отношения с другими видами) (название оригинала: Animals and why they matter, 1983), Feltrinelli, Milano, 1985.

Minogue В., Medical research involving persons (Медицинские исследования, в которые вовлечены человеческие индивиды), в книге того же автора Bioethics. A Committee approach (Биоэтика. Точка зрения Комитета), Jones and Barlett, Boston, 1996.

Mordacci R., Disponibilita e disposizione. Riflessioni etiche sulla partecipazione di volontari sani alla ricerca biomedica (Готовность и расположенность. Этические размышления об участии здоровых добровольцев в биомедицинских исследованиях), «Medicina e Morale», 1991,4, с. 585–611.

Osborne L. W., Research on human subjects: Austrlian ethics committees take tentative steps (Эксперименты на человеке: австралийские комитеты по этике делают первые шаги), «J. Med. Ethics», 1983, 9, с. 66–68.

Perlow M. J., Brain grafting as a treatment for Parkinson's disease (Пересадка мозга как способ лечения болезни Паркинсона), «Neurosurgery», 1987, 20, с. 335 — 342.

Pezzoli G. — Silani V. и др., Humanfetal adrenal medulla for transplantation in Parkinsonian patients (Использование мозгового слоя надпочечника человеческого зародыша для пересадки больным болезнью Паркинсона), «Ann. N. Y. Acad. Sci.», 1987, 495, с. 771–773.

Porter J. P., Informed consent issues in international research concerns (Проблема информированного согласия в международных исследовательских центрах), «Cambridge Q. Healthcare Ethics», 1996, 5 (2), с. 237 — 243.

Reale G. — Antiseri D., Il pensiero occidentale dalle origini ad oggi (Западная мысль от самых истоков и до сегодняшнего дня), La Scuola, Brescia, 1983, с. 629.

Redmon R. В., How children can be respecterd as 'ends' yet still be used as subjects in nontherapeutic research (Как можно относиться к детям как к 'целям ' и при этом использовать их как объекты нетерапевтических экспериментов), «J. Med. Ethics», 1986, 12, с. 77–82.

Rosner F., The ethics of randomized clinical trials (Этика произвольных клинических испытаний), «Am. J. Medicine», 1987, 82, с. 283 — 290.

RothmanK. J. — Michels К. В., The continuing unethical use of placebo controls (Продолжающаяся безнравственная практика осуществления контроля при помощи плацебо), «NEJM», 1994, 331 (6), с. 394–398.

Rothmas D. J., Research, human: historical aspects (Исследования, человек: исторические аспекты), в W.T. Reich (ed.), Encyclopedia of bioethics (Энциклопедия биоэтики), McMillan — Schuster, New York, 1995, с. 2248 — 2258.

Roy D. J., Pratique médicale et recherche. Perspectives nord–américaines sur le consentement (Медицинская практика и исследования. Перспективы в области информированного согласия в США), «Médecine et Hygiène», 1986, 44, с. 2014 — 2017.

Rutstein D. D., The ethical design of human experiments (Этическая программа в области экспериментирования на человеке), в Shannon Т. А. (ed.), Bioethics, Paulist Press, Ramsey (NJ), 1981, с. 263–279.

Sarma V., Rules for fetal research adopted (Правила при исследовании зародышей, перенесенных в полость матки), «Nature», 1983, 306, с. 308.

Sgreccia E., A proposito del pre–embrione umano (По поводу человеческого преэмбриона) (Editoriale), «Medicina e Morale», 1986, 1, с. 5 — 17.

Sgreccia E., Etica della sperimentazione del farmaco (Этика экспериментов с лекарствами), «Dolentium Hominum», 1987, 4, с. 60 — 75.

Sgreccia E., Scienza, medicina, etica (Наука, медицина, этика), в Serra A. — Neri G. (a cura di), Nuova genetica, uomo e societa (Новая генетика, человек и общество), «Vita e Pensiero», Milano, 1987, с. 7 — 11.

Sgreccia E., Potenzialita e limiti del progresso scientifico e tecnologico (Возможности и границы научно–технического прогресса), «Dolentium Hominum», 1998.

Shapiro D. A., Research in psychotherapy and psychoanalysis (Исследования в области психотерапии и психоанализ), «J. Med. Ethics», 1986, 12, с. 91–92.

Sieber J. E. (ed.), NIH readings on the protection of human subjects in behavioural and social science research, Univ. Publ, of America, Frederick (Maryland), 1984.

Skrabanek P., Honesty with placebos (Честность при экспериментах с плацебо), «The Lancet», 1987, I, с. 265–266.

Smith M., Taking blood from children causes no more than minimal harm (Взятие крови у детей с причинением как можно меньшей боли), «J. Med. Ethics», 1985, 11, с. 127–131.

Spagnolo A. G., «Norme di buona pratica cllnica». Il documento della Comunita Europea sulla sperimentazione di nuovi prodotti farmaceutici («Нормы правильной клинической практики». Документ Европейского Сообщества об экспериментах с новыми фармацевтическими продуктами), «Medicina e Morale», 1991, 2, с. 201 — 227.

Spagnolo A. G., Bioetica nella ricerca e nella prassi medica (Биоэтика в области медицинских исследований и практики), Ed. Camilliane, Torino, 1997.

Spagnolo A. G. — Bignamini A. A. — De Franciscis A., I comitati di etica fra linee–guida dell'Unione Europea e decreti ministeriali (Комитеты по этике между руководящими указаниями Европейского Сообщества и правительственными указаниями), «Medicina e Morale», 1997, 6, с. 1059–1097.

Spagnolo A. G. — Sgreccia E., Prelievi di organi e tessuti fetali a scopo di trapianto. Aspetti conoscitivi e istanze etiche (Взятие органов и тканей зародышей с целью пересадки. Познавательные аспекты и этические моменты), в Bompiani A. — Sgreccia E. (a cura di), Trapianti d'organo (Пересадки органов), «Vita e Pensiero», Milano, 1989, с. 47–84.

Spagnolo A. G. — Sgreccia E. (a cura di), Lineamenti di etica della sperimentazione clinica (Основные элементы этики при клинических экспериментах), «Vita e Pensiero», Milano, 1994.

Torrelli M., Le medecin et les droits de l'homme (Медицина и права человека), Berger — Lévrault, Paris, 1983.

USA, President's Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedicai and Behavioral Research (США, Президентская комиссия по изучению этических проблем в медицине и при биомедицинских и бихевиористских исследованиях), Summing up. Final report on studies of ethical and legal problems in medicine and biomedical and behavioral research (Подведение итогов. Заключительный доклад по изучению этических и юридических проблем в медицине и при биомедицинских и бихевиористских исследованиях), US Gov. Print. Office, Washington (DC) 1983.

Vanderpool H. Y., The ethics of research involving human subjects. Facing the 21^st century (Этика исследований с привлечением человеческих индивидов. Перед лицом XXI столетия), Univ. Publishing Group, Frederick (Maryland), 1996.

Vere D.W., Problems in controlled trials — a critical response (Проблемы в области контролируемых испытаний — критический ответ ), «J. Med. Ethics», 1983, 9, с. 85–89.

White L. — Tursky В. — Schwartz G. E. (eds), Placebo. Theory, research and mechanism (Плацебо. Теория, исследование и механизм действия), The Guilford press, New York — London, 1985.

Weijer C. — Dickens B. — Meslin. E. M., Bioethics for clinicians: 10. Research ethics (Биоэтика для клиницистов: 10. Этики исследований), «Can. Med. Assoc. J.», 1997, 156 (8), с. 1153–1157.

Часть вторая. Биоэтика и пересадка органов

Использование медицинской науки и хирургической техники в области пересадки органов находится в состоянии постоянного и быстрого развития. В последние десятилетия (в особенности за последние 30 лет) пересадки затрагивали все более важные для организма органы: почки, сердце, печень, поджелудочную железу. И хотя пока еще не удалось произвести пересадку ствола/мозга, техническая возможность такой операции уже намечается. В эти годы были предприняты попытки гетерологической пересадки сердца павиана и печени шимпанзе.

Несомненно, эволюция хирургии происходила под воздействием многих факторов, однако прогресс в этой области был обеспечен, прежде всего, возможностью экспериментирования на животных, что в значительной степени способствовало созданию технологий, применимых и к людям. Другим определяющим фактором следует считать произошедшее за последние 20 лет развитие познаний в области иммунологии. Ему содействовали и исследования в области переливания крови и изучения групп крови после открытий Ландштейнера (Landsteiner) в 1900 году. Даже если переливание крови в точном смысле слова не может рассматриваться как пересадка органов, поскольку ткани, пересаженной в другой организм, суждена недолгая жизнь, подобные эксперименты составили основу и явились стимулом для исследования совместимости тканей, которое, в свою очередь, способствовало развитию технологии пересадки органов. Вера в успех в этой области пересадок была переменчива: за периодами эйфории следовали периоды, характеризовавшиеся большей осторожностью в подходе к данной проблеме. Вспомним хотя бы 1968 — 1970 годы, ознаменованные всеобщим энтузиазмом в отношении операций по пересадке сердца, за которыми последовал период большей осмотрительности.

Теперь мы присутствуем при возрождении оптимизма, граничащего с верой в беспредельные возможности человека, о чем можно судить по обсуждаемому в настоящее время вопросу о пересадке ствола/мозга [497]. Техническая мысль открывает перед нами и более широкие перспективы, связанные в первую очередь с пересадкой части головного мозга (гипофиза, гипоталамуса), половой железы и даже генов (это уже — из области генетической инженерии) и зародышевых тканей, о чем мы говорили чуть ранее. Большие надежды обусловлены и возросшими возможностями создания более эффективных фармакологических средств против феномена отторжения (циклоспорин А).

С целью введения в эту проблематику мы должны прежде всего рассмотреть в общем плане ее этический аспект, который представлялся гораздо более простым несколько лет назад, а теперь в значительной степени усложняется. Первоначально казалось, что при столь конкретно ясной терапевтической цели в случае взятия органа из трупа при условии полной гарантированности смерти и при высоких шансах выживания для живого донора этическая проблема может считаться простой и легко разрешимой.

Но в связи с развитием техники, возрастанием числа просьб о пересадке органов, немногочисленностью доноров, повышением требований к органам, годящимся для пересадки, этические проблемы стали более сложными.

Информированное согласие со стороны получателя, донора или его родственников, право общества брать органы у трупов, если отвлечься от проблемы эксплицитного согласия на это, допустимость компенсаций, допустимость таких пересадок, которые могут повлиять на идентичность лица, которому делается пересадка, допустимость экспериментальной пересадки, констатация смерти в случае пересадки органов, взятых у трупа «с бьющимся сердцем», и, наконец, определение критериев, по которым органы, предназначенные для пересадки, распределяются среди различных ожидающих их лиц [498], — все это многочисленные, сложные и недавно возникшие проблемы [499].

Однако, отвлекаясь от этих отдельных и особых проблем, мы должны констатировать, что главными остаются все же кардинальные проблемы, актуальные для биоэтики в целом: отношение господства — уважения телесной природы личности, отношение между технологией и этикой [500].

Как результат постоянно развивающейся технологии пересадки органов возникает проблема пересадки искусственных органов, таких как, скажем, искусственное сердце, которая сама по себе не является проблемой пересадки человеческих органов, но часто выступает как одна из ее фаз или альтернатива ей.

Чтобы упорядочить рассмотрение нашей темы, мы остановимся на следующих вопросах: классификация различных форм и типов пересадки; современные международные и внутригосударственные юридические положения в этой области, общие этические принципы, некоторые особые этические проблемы.

Совет Европы, в соответствии с принципами, которые легли в основу Конвенции о правах человека, являющейся его фундаментальной и, так сказать, учреждающей хартией, развил интенсивную деятельность по сотрудничеству между государствами–членами в плане медицинского законодательства.

В том, что касается провозглашения общих принципов в европейских странах, следует прежде всего вспомнить о Социальной хартии Европы, которая в статье 11 предусматривает обязанность государств заботиться о здоровье своих граждан, а также и о Европейском кодексе социальной безопасности, гарантирующем проведение мер превентивного, лечебного и реабилитационного характера.

Руководящие принципы, которые легли в основу законодательства Совета Европы в области переливания крови (Рейкьявикский кодекс 1975 года), обмена тестами на совместимость тканей (Соглашение № 84 от 1974 года), проблем, касающихся пересадки органов и взятия тканей и органов у человека (Рекомендация № 78/29, Рекомендация № 79/5), направлены на то, чтобы содействовать сотрудничеству и обеспечению безопасности в медицинской области и воспрепятствовать ее коммерциализации [501].

Для того чтобы в большей степени обеспечить законодательное единообразие среди различных европейских стран, Рекомендация № 28/79, одобренная Комитетом министров Совета Европы 11 мая 1978 года, содержит ряд правил, определений и пожеланий государствам–членам в отношении их национальных законодательств.

Обратим особое внимание на указания, связанные с согласием о взятии органов от живых индивидов и с четкими санкциями в случае получения ложных свидетельств о смерти с целью досрочного получения органов для пересадки. В той же Рекомендации содержится призыв к правительствам разных стран предусмотреть в удостоверениях личности или водительских правах возможность предварительного заявления гражданами готовности предоставить свои органы для пересадки post mortem. Общая направленность документа заключается в том, чтобы предоставить государствам–членам возможность использовать «предполагаемое согласие» в случаях, когда не существует ясно выраженного при жизни желания не отдавать свои органы post mortem. Эта позиция была подтверждена Конференцией европейских министров здравоохранения, состоявшейся в Париже 16–17 ноября 1987 [502]. Таким образом, общая тенденция состоит в том, чтобы рассматривать труп как res communìtatis (общественное достояние), однако при этом отдается дань уважения религиозным убеждениям живого человека, если эти убеждения противоречат предоставлению органов post mortem.

В случае констатации клинической смерти запрещается взятие органов, если не произошло необратимого и окончательного прекращения функционирования мозга, однако уточняется, что не исключено, что при этом может искусственно поддерживаться функционирование определенных органов [503].

Статьи 9 и 14 той же Рекомендации предписывают безвозмездное предоставление органов и тканей, признавая в то же время сохранение прав на покрытие расходов и гарантий социального обеспечения при причинении организму какого–либо вреда, вызванного предоставлением органов ex vivo.

Другие предписания касаются последующих анализов, места и условий взятия и пересадки органов.

Рекомендация № 79/5 касается международных гарантийных и таможенных мер, связанных с быстрым и льготным использованием транспорта для перевозки материалов для пересадки. Эти материалы должны переправляться с европейским «ярлыком».

На основании этих положений, дополненных тем, что сказано в Резолюции Европейского Парламента № 24/79 относительно банков органов [504], были организованы банки данных и связанное с ними международное сотрудничество в области нахождения органов, которые могут быть пересажены, их типологизации, их воздушной перевозки, а в случае необходимости и транспортировки крови для переливания и других веществ, нужных при пересадке органов.

И, наконец, укажем на утверждения так называемой Конвенции по биоэтике Совета Европы [505]. В ней, хотя подробно и не рассматривается проблема предоставления органов post mortem (эта тема детальней излагается в особом, посвященном специально ей документе), подтверждается запрет на торговлю частями человеческого тела.

Прежде чем перейти к более детальному рассмотрению этических аспектов этой проблемы, остановимся на некоторых документах деонтологического характера, которые затрагивают данную тему. О пересадке органов говорится в статьях 13, 14 и 15 Этических принципов европейской медицины, одобренных Международной конференцией Корпорации врачей Европейского Экономического Сообщества (СЕЕ) 6 января 1987 года. XXXIX ассамблея Всемирной медицинской ассоциации (АММ) в октябре 1987 года одобрила Декларацию о пересадке органов. Новый итальянский Кодекс медицинской профессиональной этики (1995) в двух статьях, 36 и 37, рассматривает проблему констатации смерти и продолжения поддержания жизни лица, признанного клинически мертвым, в целях продления деятельности органов, предназначенных к пересадке [506].

Общие принципы, которые определяют этические проблемы пересадки органов, сводятся к трем: защита жизни донора и получателя, защита идентичности личности, информированное согласие. Каждый из них требует хотя бы краткого рассмотрения.

Может показаться, что правомерность пересадки органов, которая производится ради продления жизни больного, в противном случае обреченного на смерть, сама собой разумеется, но в действительности следует более внимательно рассмотреть биоэтические суждения на эту тему. Нельзя забывать, что даже в случае реального блага для пациента, которому пересаживается орган, донору, в том случае, если он жив, иногда наносится какой–то вред; кроме того, когда для продления жизни больного производится пересадка какого–то органа, то далеко не всегда эта продленная жизнь является удовлетворительной по всем параметрам.

Даже и тогда, когда орган берется ex cadavere, можно нанести какой–то урон жизни донора, если смерть на самом деле еще не наступила или не была констатирована с достаточной степенью надежности.

Наконец, может случиться так, что в процессе хирургического вмешательства, в случае установки на достижение успеха любой ценой и эксперименталистской направленности, больной окажется подопытным кроликом, на котором испытываются новые хирургические методы.

Поэтому размышления об этических нормах должны быть точными и взвешенными, оставаясь открытыми для всякого истинного служения жизни пациентов.

Из принципа уважения физической жизни личности вытекает «невозможность распоряжаться» собственным телом во всех случаях, кроме тех, когда это направлено на достижение большего блага для самого тела (принцип тотальности) или большего нравственного блага в отношении самой личности. В нашем случае принцип тотальности или терапевтический принцип сами по себе оправдывают допустимость аутопластических пересадок (также и эстетически–корректировочного характера), однако для оправдания гомопластических пересадок (почки, сердце и т. п.) принцип тотальности должен быть соотнесен с принципом солидарности и социальности.

Другими словами, гомопластическая пересадка правомерна при выполнении следующих условий.

а) Если речь идет о живом доноре, то не должно быть нанесено никакого существенного и непоправимого вреда его жизни и деятельности. Сюда относятся случаи пересадки одного из парных органов (таких, как почки) или части органа (печени, легкого), когда, как правило, при постоянно происходящем совершенствовании методов донор может продолжать нормально жить и работать. Поэтому понятно, почему католическая мораль, которая в начале опытов по пересадке органов скорее противилась их допущению, постепенно изменяла свою позицию и сейчас даже рекомендует дарение органов для пересадки post mortem, ибо позиция в отношении правомерности пересадки органов зависит от успехов в этой области и прежде всего касается сохранения жизни донора.

б) Должна иметь место высокая вероятность спасения жизни пациента–получателя: жертва дарителя органов должна быть пропорциональна возможности реального спасения жизни пациента, получающего орган дарителя. Кроме того, поскольку жизнь пациента священна, то можно подвергать ее опасности, вторгаясь в организм, только в том случае, если имеются достаточные основания для реального продления его жизни. В этом смысле высказывается и Катехизис Католической церкви, который рассматривает пересадку органов как нравственно допустимое и достойное похвалы действие, «если физический и психологический риск, который берет на себя донор, пропорционален искомому благу для пациента. Морально неприемлемо непосредственно приводить к инвалидности или к смерти человеческую личность, даже если это делается для того, чтобы продлить жизнь других людей» [507].

Поэтому заслуживают резкого морального осуждения случаи пересадки органов, столь опасные для жизни, что их надлежало бы считать по преимуществу экспериментальными. В этой связи следует вспомнить об определенном авантюризме при пересадках сердца, который имел место в недавнее время: пересадка должна быть единственным остающимся средством для продления жизни пациента. Например, при болезни почек вопрос о пересадке должен вставать лишь тогда, когда почечный диализ уже не приносит успеха и не может производиться долгое время, при этом при взятии органа от трупа необходима четкая констатация смерти донора. Но к этой теме мы еще вернемся.

В заключение мы хотели бы кратко остановиться на анализе критериев, которые могут использоваться при отборе пациентов, нуждающихся в пересадке. Таких критериев можно выделить, по крайней мере, три: утилитаристский, случайный, терапевтический.

Согласно утилитаристскому критерию, распределение органов должно происходить на основе критерия социальной полезности, в соответствии с которым предпочтение как получателю отдается тому, кто после своего выздоровления сможет вернуться к трудовой жизни. Критерий случайности основывается на принципе беспристрастности и отдает распределение органов для пересадки во власть случая, в соответствии с очередностью запросов на нее.

И, наконец, терапевтический критерий, которого придерживаемся мы, учитывает некоторые клинические данные, как то: срочность, возможность успеха пересадки с учетом состояния пациента, перспективы «приживания» органа и, на последнем месте, первоочередность запроса на пересадку.

Выбор пациента, которому предстоит сделать пересадку, должен с самого начала элиминировать вероятность дискриминации: ни по какой причине, социальной или расовой, не должна быть заранее исключена возможность произведения пересадки тому, кто реально в ней нуждается [508].

Моральная проблема возникает при пересадке не только рабочих органов организма, но и тех, которые структурно связаны с мышлением и воспроизводительной биологической идентичностью индивида. Эта проблема возникает в весьма рискованном случае пересадки ствол/мозг или технически менее сложной пересадки гениталий (яичников, яичек) или даже желез, имеющих большое значение для гормонального и биопсихологического равновесия индивида (гипофиз).

Когда качество жизни и личностная идентичность находятся под серьезной угрозой, когда в результате пересадки происходит глубокое потрясение всего организма, возникает проблема правомерности пересадки даже в целях выживания, которое в данном случае может оказаться чисто биологическим.

Возможность пересадки ствол/мозг, которая в настоящее время практикуется на собаках и обезьянах [509], а в будущем предполагается реальной и для человека, ставит проблему личностной идентичности, связанной с мозгом. Нового индивида следует признавать в том, кто представлен своим мозгом, поскольку именно в головном мозге хранится «личностная память»: вот почему предпочитают говорить скорее о пересадке ствола, чем мозга. Но и в этом смягченном случае мы не получаем достаточных гарантий полной идентичности личности, ибо действительно очень трудно предположить, что ствол может быть связан с областью ощущений и моторной иннервации таким образом, чтобы это не «ощущалось» индивидом ни как орган чувств, ни как средство выражения и действия. Но что еще более проблематично, так это то, что мозговая память продолжает сохранять ощущения и опыт, накопленные предыдущим телом. Механицистская точка зрения, которой придерживаются те, кто предлагает эти пересадки, представляется нам недостаточной для того, чтобы определить телесность, являющуюся неотъемлемой частью личности, воплощением Я, в коем находят свое выражение идентичность, теофания и язык. С психологической и сенсорной точки зрения, Я созидается через телесный опыт: память сохраняет образы Я, и идентичность находит отражение в телесности. И в самом деле, как может опознать себя разум, принадлежащий телу, которого больше нет, в другой телесности?

Поэтому мы решаемся утверждать, что подобная «хирургическая конструкция» носит малочеловеческий характер, ибо она разрушает личностную идентичность субъекта [510].

Что касается половых желез и органов, связанных с произведением потомства и с секрецией особых гормонов, то они не связаны с жизненными функциями, нормальная жизнедеятельность которых может потребовать терапевтической пересадки (предназначенной для спасения жизни того, кому пересаживается орган), диктуемой невозможностью спасти жизнь каким–либо иным путем. В общем, нам кажется, что эту практику следует считать угрозой для биологической и психологической идентичности индивида–получателя и его потомства. Это становится особенно очевидным, когда пересадка делается просто ради лечения какого–то органа, а не индивида в целом, то есть для того, чтобы просто иметь здоровые, а не больные яичники или яички и тем самым гарантировать способность к деторождению. В этом случае следует говорить о пересадке не для спасения жизни индивида, как в случае пересадки почки, сердца и т. п., а просто для лечения бесплодия. Данная цель не оправдывает пересадку, влекущую за собой нарушение биологической идентичности потомства, что приводит к такой же негативной оценке подобного рода пересадок, как и гетерологическое оплодотворение. Существование угрозы для жизни пациента при развитии какой–либо болезни (например, опухоли) в гениталиях может оправдать и повлечь за собой удаление больного органа, однако, по нашему мнению, в этом случае не требуется замены его посредством пересадки с целью возможности последующего произведения потомства.

Остается обсудить проблему, может ли пересадка половых желез, например яичника, быть этически приемлемой и терапевтически допустимой в случае экзогенного производства гормонов при таких патологиях, когда удаление больных яичников может привести к негативным последствиям, вызванным нехваткой производимых гормонов (эстропрогестинов), что приводит к преждевременной ятрогенной менопаузе и к ряду костных нарушений в соединении с сердечно–сосудистыми заболеваниями [511]. Тем не менее, в этом случае приходится заранее исключать возможность того, что в результате пересадки половой железы будет восстановлена способность к деторождению.

В связи с проблемой согласия мы должны рассмотреть две возможности: когда взятие ткани или органа происходит ex vivo, и когда оно происходит ex cadavere. Ho во всех случаях прежде всего должна быть предоставлена точная и полная информация относительно опасности, последствий и трудностей тому, кто получает орган или ткань.

Поскольку иногда речь идет об очень большом риске (как в случае пересадки сердца), а в иных случаях при пересадке приходится сталкиваться с неопределенностью и возможностью отторжения (в случае пересадки почек, печени, поджелудочной железы) или может потребоваться последующее длительное наблюдение и лечение, то прежде чем приступать к имплантации нового органа, следует предоставить пациенту полную и точную информацию и заручиться его ясно выраженным официальным согласием.

Когда взятие органа происходит у живого донора, как в случае пересадки тканей, частей органов и парных органов (таких, как почки), необходимость получения информированного согласия равным образом относится и к донору и касается всех последствий, могущих сказаться на его здоровье и работоспособности. Не может иметь место дарение органа как выражение солидарности, если не существует обоснованного осознания всех последствий этого акта.

Если орган берется у трупа, то, как мы видели, юридическая тенденция склоняется к тому, чтобы считать умершее тело res communitatis, и одобряет его использование ради общего блага всякий раз, когда для этого возникает социальная необходимость и предполагаемый донор не выразил еще при жизни нежелания отдавать свои органы.

Если рассматривать этическую сторону, то этот критерий разделяется далеко не всеми авторами: некоторые полагают, что труп, оставаясь res (вещью) и уже не личностью, в феноменологическом и психологическом отношении все же сохраняет сакральность, которой он обладает для живых. Поэтому, если и считать верным, что с точки зрения общего блага можно оправдать по отношению к трупу некоторые действия гигиенически медицинского характера, то не следует все же полностью исключать эмоциональное отношение к нему со стороны живых. Тем не менее уважение воли самого индивида и, когда это возможно, информирование и уважение воли живых продолжают сохранять всю свою этическую значимость. Стремление к общественной пользе, которое может потребовать жертв от живых, обусловливает вполне правомерно и возможность распоряжаться трупом и заимствовать его органы безо всякой опасности нанести какой–либо ущерб жизни, однако при этом не должно исчезать уважение к этой res, которая сохраняет психологическую связь с личностью.

Постепенно происходит очень важное с этической точки зрения распространение «подлинной культуры дарения», благодаря чему каждый уже с молодых лет почувствует необходимость явным образом выразить свое согласие на этот акт глубокой человеческой солидарности и огромной социальной значимости [512].

Не следует забывать об особых нюансах, которые эта проблема обретает, когда речь идет о взятии органов у малолетних. Национальный комитет посчитал уместным вновь вернуться к этой теме, посвятив пересадкам в детском возрасте целый документ [513], в котором глобальным образом рассматриваются все специальные проблемы. И здесь мы сталкиваемся с двумя случаями, весьма различающимися между собой в зависимости от того, является ли пациент — получатель органа малолетним ребенком или подростком, который в состоянии понять значение того, что происходит. В этом втором случае требуется особое умение, чтобы сообщить нужную информацию, учитывая ее деликатность, поскольку она заключает в себе также и сведения о проценте выживаемости.

Речь пойдет о наиболее деликатной теме, касающейся проблематики пересадки органов. Прежде чем обратиться к ней, надо уточнить еще раз некоторые принципы, основанные на уважении жизни.

С самого начала следует сказать, что нельзя опережать смерть, вторгаясь в организм больного с целью взятия его органа, по той простой причине, что ради достижения добра нельзя совершать зло: в данном случае злом становится убийство или сознательное неоказание помощи.

Поэтому понятно, почему закон в особых статьях устанавливает совокупность «объективных» условий, которые определяют критерии биологической смерти и смерти мозга.

Второй момент, который следует прояснить, заключается в том, что решение вопроса о наступлении смерти зависит от знаний и совести компетентных лиц и сам он не является философской или богословской проблемой. Признаки прекращения человеческой жизни определяются на основании средств и методов, которые постепенно вырабатывает и совершенствует наука. Раньше смерть человека устанавливалась с помощью эмпирических методов: считалось, что смерть наступает, когда прекращает биться сердце и отсутствует дыхание. Теперь же, с развитием технологии и реанимационных методов, наука, с целью недопущения ошибок, в определенных ситуациях использует более тонкие средства и методы. Таким образом пришли к определению «биологической смерти», которая заключается в необратимом, а не временном прекращении сосудистой, дыхательной и нервной деятельности.

Использование реанимационных технологий может на какое–то время искусственно восстановить дыхание и кровообращение, но если в это время происходит необратимая дегенерация высших центров, которая совершенно определенным образом дает о себе знать посредством прекращения электрической активности коры головного мозга и исчезновением других признаков мозговой деятельности, то человеческая жизнь уже не может быть восстановлена даже в том случае, если какое–то время продолжается определенная биологическая деятельность, стимулируемая искусственным образом.

Как только констатировано состояние «биологической смерти» как «мозговой смерти», считается возможным производить взятие органов, которые продолжают быть жизнеспособными только потому, что стимулируются с помощью приборов. Для того чтобы быть уверенным, что это прекращение жизни не временное, а действительно необратимое, требуется определенный период времени, который наука и закон могут уточнять.

Мы считаем, что нормы, установленные итальянским законодательством в вышеприведенных статьях по вопросу о наступлении момента смерти, являются достаточными также и с этической точки зрения.

В предыдущем законодательстве определенное недоумение могло бы вызвать то обстоятельство, что в нем предусматривались различные критерии наступления смерти индивида в зависимости от того, был ли умерший кандидатом на взятие органов для пересадки («смерть мозга») или не был («смерть сердца»).

Некоторые авторы считают, что период шестичасового наблюдения за состоянием электроэнцефалограммы слишком мал. В сущности, следует не только удостовериться в прекращении деятельности коры головного мозга, но и иметь уверенность также и в том, что сама сердцевина головного мозга, осуществляющая жизненно важные функции, необратимо поражена. [514] И потому недостаточно, как полагают некоторые [515], ограничиваться лишь констатацией утраты функциональных отношений, вызванных необратимым прекращением деятельности коры головного мозга, необходимо удостовериться в том, что весь мозг мертв. Нельзя проводить различие между «биологической жизнью» (органические функции) и «жизнью личности» (жизнь сознания и отношений): человек обладает единой жизнеспособностью, и пока жизнь сохраняется в какой–то форме, ее следует считать жизнью личности [516].

Поэтому специалисты в соответствии с тем, что предписывается и законом, должны констатировать прекращение жизненных функций, зависящих от внутренних центров головного мозга, прежде чем дать разрешение произвести пересадку органов и подключить аппарат искусственного дыхания для поддержания биения сердца и питания пересаживаемого органа. Искусственное дыхание может быть подключено лишь после того, как было установлено, что обычное дыхание уже невозможно вследствие необратимого поражения нервных центров, находящихся внутри головного мозга, от которого они зависят [517].

Особые проблемы могут возникнуть при определении смерти мозга, когда пациент находится в детском возрасте. Различные законодательства предусматривают разные критерии или дополнительные оценки в отношении взрослого индивида. Итальянский Национальный комитет по биоэтике (CNB) выразил пожелание, чтобы и в Италии были утверждены критерии, разработанные особой комиссией «Task Force» для констатации смерти ребенка [518]. В особенности комитет подтвердил необходимость использования дифференцированных критериев и специальных обследований, поскольку предусмотренные общие критерии действуют, лишь начиная с пятилетнего возраста. Действительно, некоторые параметры могут отсутствовать или быть измененными по различным причинам, начиная от неполного созревания органов и до особых условий, в которых содержатся дети, и в особенности новорожденные, при осуществлении интенсивной терапии [519]. В результате в закон о констатации смерти были введены, хотя лишь частично, эти указания.

В заключение еще раз уместно повторить: прежде чем осуществить взятие органа, всегда следует убедиться, опираясь при этом на самые новейшие медицинские познания, что мы имеем дело действительно с трупом и уже заведомо невозможно непосредственно способствовать смерти одного человеческого существа даже с целью продления жизни другого.

Уже упомянутая энциклика «Evangelium Vitae» определяет «взятие органа … без должного уважения к объективным и адекватным критериям наступления смерти донора» как одну из «самых обманчивых, но не становящихся от этого менее серьезными и реальными форм эвтаназии» (n.15). [520] Этот тезис был подтвержден и Хартией медицинских работников (n.87), в которой говорится, что «взятие органов от трупа допустимо лишь после констатации несомненной смерти донора». Отсюда вытекает «необходимость принятия мер к тому, чтобы труп не рассматривался как таковой с вытекающим из этого отношением к нему до тех пор, пока смерть не будет констатирована надлежащим образом» [521].

Пересадка сердца обезьяны девочке Бэби Фэй (Baby Fae) в 1984 году и недавние случаи пересадки почки и печени животных (свиньи, шимпанзе) взрослым вызвали в печати оживленную полемику, связанную с вопросами о допустимости и возможности подобных операций.

Этическая проблема ставится здесь под двойным углом: негарантированность успеха и очень большая вероятность отторжения заставляет сомневаться в достаточной обоснованности подобных попыток; кроме того, возникает вопрос, не приводит ли введение органа животного, как, впрочем, и искусственного органа, к изменению личности.

Относительно первого сомнения следует сказать, что оно весьма основательно, поскольку совершенно неясно, каким образом в таких случаях возможно заранее иметь обоснованную надежду на успех пересадки. Недопустимо производить ее только под влиянием стимула к экспериментированию.

Некоторые авторы признают наличие морально необходимых и достаточных условий, оправдывающих использование животных в лечебных или исследовательских целях, связанных с человеком [522]. В действительности же эта проблема вовсе не так проста и не может рассматриваться только как простое использование или неиспользование органов животных для пользы человека, что само по себе может считаться этически приемлемым. Неприемлемость эксперимента над Бэби Фэй заключалась не в самом факте использования сердца павиана, но в том, что теоретические предпосылки и уровень научных исследований на тот момент не оставляли никакой надежды на успех (начиная с того, что первой проблемой была несовместимость групп крови!), и потому речь в данном случае могла идти не о терапевтическом экспериментировании, а лишь об экспериментировании ради экспериментирования над существом, не способным выразить свое согласие.

Фактически первые пересадки почки от шимпанзе человеку, предпринятые Реемцма (Reemtsma) и Старзлем (Starzl), не удались из–за краткости периода вживления органа [523].

Была сделана попытка подавления иммунной системы получателя, а также использования органов свиньи. Однако в этом последнем случае при вступлении органа животного в соприкосновение с человеческой кровью тотчас возникает отрицательная реакция на него со стороны генов и кровяных шариков, вызывающая последующее разрушение эндотелия сосудов. Исследования, направленные на блокирование этой деструктивной реакции, пока не являются достаточно удачными, и поэтому многие авторы считают оптимистами тех, кто предрекает успех такого рода пересадкам в недалеком будущем, и соглашаются с теми, кто не ждет конкретных и устойчивых результатов раньше, чем через десяток лет.

Поэтому этическая оценка должна исходить из сомнительности успеха подобных пересадок, о чем говорится в литературе, посвященной этому вопросу, и очень большой вероятности отторжения. Все эти обстоятельства, по–видимому, в этическом плане должны стать препятствием для того, чтобы и далее следовать по этому пути без предварительного обретения обоснованной надежды на успех самой пересадки.

Одним из вопросов, связанных с допустимостью гетерологичной пересадки, является вопрос о возможном изменении личности индивида, которому вводится орган животного. На самом деле ответить на этот вопрос очень легко, поскольку такие органы, как печень и сердце, суть просто «органы–исполнители» и не являются вместилищем функций, которые существенным образом характеризуют человеческую личность.

Очевидно, что и в этом случае индивид–получатель должен быть психологически подготовлен к тому, чтобы жить с чужеродным органом, тем более животного происхождения, по отношению к которому он может, вероятно, испытывать, также и по культурным соображениям, чувство отталкивания и враждебности, как это происходит и в тех случаях, когда в больной организм пересаживается искусственный орган. Существует также и проблема социальной приемлемости такого рода пересадок. Мохэкси (Mohacsi) вместе с группой соавторов [524], основываясь на исследовании, проведенном среди 1728 медицинских работников в 59 австралийских больницах, обнаружил сильное противодействие со стороны большинства опрошенных к принятию чужеродного органа, помимо того, что была выявлена опасность перенесения донорам определенных вирусоносителей.

В последние годы, в связи с успехами биотехники, возникли новые надежды на возможность пересадки органов трансгенных животных с меньшей вероятностью отторжения [525], по крайней мере, теоретически. Однако остается немало сомнений, и мнения исследователей разделяются, в особенности в том, что касается возможности существования, помимо иммунной несовместимости, и других факторов, связанных с механизмом «отторжения» органа. Поэтому сейчас было бы преждевременно начинать экспериментирование на человеке; во всяком случае, необходимо проверить реальную научную значимость положительных результатов, прежде чем начинать какой–либо эксперимент [526].

В заключение нам хотелось бы остановиться на этической проблеме, связанной с использованием животных и поставленной группой «анималистов», которые считают неприемлемым такой подход к решению проблемы нехватки органов. Нам кажется, что если исходить из онтологически подчиненного положения, которое занимает животный мир по отношению к человеческой личности, то проблема пересадки органов животных человеку не должна составлять трудности. Воздерживаясь там, где это возможно, от всякой бесполезной жестокости по отношению к животным, с этической точки зрения приемлемо и оправдано использование животных в экспериментальных целях, если это необходимо для спасения жизни человека или его лечения.

О взятии и пересадке с терапевтической целью тканей человеческих зародышей мы говорили в предыдущей главе, где речь шла об экспериментировании на зародышах и эмбрионах.

Этот параграф мы посвятим исключительно этическим проблемам, связанным с пересадкой костного мозга, то есть ткани, находящейся внутри кости, предназначенной для производства (кроветворения) клеточных элементов, находящихся в циркулирующей крови (красные кровяные шарики, белые кровяные шарики, тромбоциты).

В настоящее время этот тип пересадки практикуется с большим успехом благодаря развитию исследований в области изучения большой системы гистосовместимости (HLA), достижению в последние годы больших успехов в химиотерапии и радиотерапии, появившейся возможности сохранять в течение многих лет в жидком азоте первичные кроветворные элементы (основной этап при аутопересадках) и, помимо этого, идентифицировать и уничтожать опухолевые клетки, остающиеся в костном мозге. В наше время все более многочисленными становятся пересадки костного мозга, производимые на новорожденных, как и центры, где их производят.

Те показания, по которым раньше производились пересадки костного мозга, относились только к острой лейкемии и спинномозговой аплазии, а в настоящее время они охватывают различные гематологические болезни, в том числе и болезни неопухолевого происхождения, и негематологические болезни (мозговые опухоли, меланомы и другие твердые опухоли).

Поэтому костный мозг здорового донора может быть использован для замены больного и неспособного к нормальному кроветворению или производству иммунополноценных клеток как при спинномозговой аплазии, так и при лейкемиях, при синдроме иммунодефицита, при некоторых врожденных дефектах обмена веществ и при галассемии major. При опухолях кроветворной системы или при некоторых твердых опухолях сохраняющийся при низких температурах костный мозг здорового донора (аллогенная пли сингенная пересадка) или мозг самого пациента (аутопересадка) представляег возможность «спасения» (rescue) кроветворного процесса и в особенности увеличения цитостатической радиационной дозы лекарств, выходящей за обычно принятые границы, в надежде окончательно победить опухолевые болезни.

Острые нелимфатические лейкемии — это такие, которые имеют большую вероятность успешной пересадки по сравнению с острыми лимфоидными лейкемиями, которые являются более трудным случаем.

При детской острой лимфатической лейкемии, помимо редчайших случаев, всегда есть основания для пересадки при вторичной ремиссии, то есть после первой попытки исключительно химиотерапевтического лечения: в настоящее время химиотерапия все еще остается лучшим способом борьбы с этой болезнью. С другой стороны, у взрослого, вплоть до 45 — 50 лет, при острой лимфатической лейкемии и острой миелоидной лейкемии имеются показания для пересадки при первой ремиссии, то есть в соединении с первым химиотерапевтическим лечением [527].

В последние годы в мире возросло число пересадок при хронической миелоидной лейкемии. В этом случае подтверждается предположение о том, что чем раньше производится пересадка, тем благоприятнее прогноз.

Большой научный отклик вызвали попытки итальянских исследователей несколько лет назад лечить талассемию major с помощью пересадки костного мозга [528].

Эти исследователи в конце 1981 года в сотрудничестве с Freud Hutchinson Cancer Research Center в Сиэтле (США) приступили к осуществлению проекта оценки пересадки костного мозга как возможной терапии при талассемии major. Первая пересадка была произведена в Сиэтле ребенку, страдавшему талассемией, которому никогда не делали переливания крови, поскольку он был сыном свидетелей Иеговы. Неделей позднее была осуществлена первая в Италии пересадка костного мозга больному талассемией мальчику 14 лет, которому много раз делали переливание крови. Тем временем в Сиэтле, после нескольких случаев пересадки с благоприятным исходом, этот способ лечения был прекращен, и к нему вернулись лишь через несколько лет. В Италии же группа Лукарелли (Lucarelli) постепенно распространяла его на все более широкий круг больных. В настоящее время эта практика укрепилась, давая удовлетворительные результаты.

Проблемы этико–научного характера связаны с различием в оценках, существующим среди исследователей, относительно эффективности подобной пересадки в сравнении с традиционной терапией, в особенности в случае талассемии [529].

Некоторые исследователи придерживаются точки зрения, что индивиды, которым делают пересадку на уже далеко зашедшей стадии болезни, выживают реже. Группа Лукарелли, наоборот, утверждает, что пересадка остается по–прежнему единственной возможностью лечения на поздних стадиях талассемии.

Это утверждение было подвергнуто открытой критике со стороны некоторых педиатров и гематологов. Традиционная терапия с ее периодическими переливаниями крови, сопровождаемая в настоящее время применением хелатного железа и молодых красных кровяных шариков, может сократить побочные эффекты такого лечения и обеспечить более длительную, по сравнению с прошлым, ремиссию. На практике же, если терапия, связанная с переливанием крови, проводится правильно, больной талассемией с рождения мог бы иметь возможность почти нормального развития вплоть до достижения половой зрелости и дожить в дальнейшем приблизительно до 30 лет.

Кроме того, можно предвидеть, что при постоянном развитии, которое происходит в области биомедицины, постепенно будет происходить совершенствование такого рода терапевтического подхода.

Наконец, если сравнить смертность после двух типов терапий — переливания крови и пересадки, мы увидим, что она выше в случае пересадки. Несомненно, пересадка дает основания для надежды на длительную ремиссию, но лишь для ограниченного числа лиц.

Тем самым, хотя перед нами вырисовывается возможность полного излечения с помощью пересадки, которая сегодня все еще нуждается в проверке и требует более длительного наблюдения (follow up), традиционная терапия остается все же более надежным методом лечения талассемии, поскольку она обеспечивает более длительную ремиссию [530].

Другой случай представляют собой различные типы острой лейкемии, миелоидной хронической лейкемии и медуллярной аплазии, при которых пересадка, если существуют условия для ее осуществления, представляется наиболее надежным решением [531].

Несомненно, что решение предпринять пересадку костного мозга всегда является вынужденным: оно открывает новые горизонты для медицины и в то же время сопряжено с противоречиями и неудачами.

При пересадке костного мозга следует опираться на те же этические ценности, о которых мы уже говорили в связи с пересадками вообще. В особенности необходимы соблюдение принципа защиты жизни и информированное согласие, тесно с ним связанное, которое является обязательным условием уважения достоинства и свободы человеческой личности. И то и другое относится как к донору, так и к получателю.

Донору не должно быть нанесено никакого непоправимого вреда как в отношении его жизни, так и в отношении сферы его деятельности, а с другой стороны, его жертва должна определенным образом соразмеряться с вероятностью реального продления жизни пациента–получателя.

Как донор, так и получатель должны выразить свое информированное согласие.

Что касается физической целостности донора, то взятие костного мозга фактически не вызывает временного уменьшения его физической целостности, поскольку он восстанавливается в течение короткого времени. Единственная реальная опасность для жизни связана с используемой при этом общей анестезией, при которой необходимо сделать множество уколов для того, чтобы отсосать достаточное количество клеток, не слишком разжиженных кровью. Во всяком случае, речь идет о риске очень небольшом и потому вполне приемлемом. Опасность инфекций, связанных с уколами, представляется нам скорее теоретической, чем практической. Из–за этого отсутствия существенного физического ущерба получает свое оправдание взятие костного мозга у малолетних доноров, не способных выразить свое согласие, при конкретных условиях, о которых мы вскоре поговорим.

В отношении согласия возникают некоторые проблемы, поскольку донор подходящего костного мозга часто бывает малолетним. Итальянское законодательство законом от 4 декабря 1990 года n. 107, упорядочивающим процедуру переливания крови, заполнило пробел, касающийся взятия костного мозга у малолетнего донора. Статья 3, предусматривающая, что полное переливание крови или плазмы может быть осуществлено только в отношении сознательных лиц в возрасте не менее 18 лет, допускает все же, что взятие тромбоцитов и лейкоцитов посредством гемофереза и периферических и медуллярных клеток возможно и у тех, кому еще нет 18 лет, при согласии лиц, обладающих родительской или опекунской властью над ними.

В других странах тоже уже существует регламентация в этой области. Например, в Швейцарии, Германии и Англии в таких случаях достаточно письменного информированного согласия родителей или тех, кто обладает их полномочиями. Во Франции, помимо согласия родителей, необходимо еще и участие трех экспертов, из которых двое должны быть врачами, не принадлежащими к группе врачей, которые должны произвести взятие органа или его пересадку.

Независимо от действующего законодательства мы считаем, что принцип информированного согласия должен получить максимальную поддержку и уважение, но вместе с тем должен быть введен критерий возрастного различия, на который мы уже указывали, когда речь шла о согласии на нетерапевтическое экспериментирование в случае малолетних пациентов.

Одно дело, когда речь идет о двухлетнем ребенке, который начинает составлять свои первые фразы, и совсем другое — 14–летний подросток: не обладая еще «способностью к совершению всех действий, на которые не налагаются определенные возрастные ограничения» (статья 2 итальянского Гражданского кодекса), он тем не менее вполне может осмыслить и понять по крайней мере частично, значение и важность предоставления органа. Родители, не оказывая давления и не запугивая, могут сориентировать сына или дочь на выражение настоящего согласия [532].

В этом случае родители и ребенок составляют «единство, которое выражает согласие». Впрочем, последняя редакция Хельсинкской декларации (1996) предусматривает, что в случаях, когда подросток в состоянии выразить согласие, оно должно быть получено в дополнение к согласию его родителей. В случае взятия органа у малолетнего, который не может выразить своего согласия, Европейская конвенция о биоэтике, о которой мы уже упоминали, недавно постановила, что, несмотря на существование общего запрета на взятие органов или тканей у индивида, не способного выразить свое согласие (статья 20, абзац 1), взятие тканей, способных к регенерации (таких, как костный мозг), у индивида, который не может выразить своего согласия, может быть разрешено при некоторых специфических условиях (статья 20, абзац 2) [533].

Что же касается непосредственно заинтересованного в терапии индивида–получателя, то, если он малолетний, достаточно согласия его родителей.

Относительно пересадки печени зародыша, используемой для пересадки кроветворной ткани, остаются в силе условия, действующие в случае взятия эмбриональных и зародышевых тканей и изложенные в главе, посвященной экспериментированию.

Трудность добывания органов для пересадки детям заставляет обратиться к идее взятия органов от зародышей и новорожденных, лишенных головного мозга, в особенности, когда речь идет о пересадке почек [534].

Прежде чем перейти к рассмотрению этических проблем, связанных со взятием органов у зародыша или новорожденного без головного мозга, следует напомнить, что в общем случае речь не идет о «хороших донорах» либо по причине частой недоношенности (53 — 58%), влекущей за собой незрелость органов, либо по причине высокого процента неправильного формирования органов, связанного с общим состоянием организма (приблизительно 30% неправильного формирования мочевыводящих путей) [535].

С этической точки зрения возникает множество вопросов, связанных с самой возможностью использования зародышей или новорожденных без головного мозга в качестве доноров органов: 1) Правомерно ли относиться к этим существам как к «складу» тканей и органов? 2) Приемлемо ли планировать и осуществлять «реанимацию» новорожденного, лишенного головного мозга, с единственной целью поддержания жизнеспособности его органов, которые затем будут взяты у него для пересадки? 3) Какими должны быть критерии для определения мозговой смерти ребенка, лишенного головного мозга? На основе этих вопросов возникает другой, может быть, самый важный: какова идентичность существа без головного мозга?

Нам кажется, что вне всякого обсуждения следует признать, что ребенок без головного мозга является плодом человеческого оплодотворения, имеющим человеческий облик, что с момента оплодотворения он телеологически развивался в соответствии с собственным жизненным началом. [536] И потому не должно возникать никаких сомнений в том, что мы имеем дело с принадлежащим к человеческому роду индивидом, к которому, как и ко всякому другому эмбриону, следует относиться как к личности. Чтобы ответить на поставленные вопросы, мы рассмотрим следующие три аспекта: 1) взятие органов от новорожденных без головного мозга, которые еще живы; 2) поддержание жизни новорожденных без головного мозга; 3) взятие органов после смерти.

Что касается взятия органов у еще живых новорожденных, лишенных головного мозга, то эта процедура в целом принимается теми, кто утверждает, что лишенный головного мозга не является человеческим индивидом или, что встречается чаще, что ребенок, у которого отсутствует значительная часть мозговой массы, находится в состоянии, аналогичном мозговой смерти. Эта предположение не является корректным ни с научной, ни с этической точки зрения, ибо термином «смерть мозга» обозначается полное прекращение функционирования головного мозга, как его коры, так и ствола, тогда как у зародыша или новорожденного, лишенного головного мозга, поражение мозга остается лишь частичным, оно не затрагивает структуры ствола мозга, способного поддерживать жизненные функции автономно.

Говоря о реанимации новорожденного без головного мозга, следует выделить четыре различных подхода [537]: а) сразу же после рождения новорожденный помещается в капсулу и соединяется с дыхательным аппаратом для поддержания всех жизненных функций с целью дальнейшего взятия органов в подходящий для этого момент, совершенно независимо от наличия или отсутствия функционирования ствола головного мозга, — такого рода подход, как я уже указывал при рассмотрении аспекта 1, этически неприемлем; б) сразу же после рождения новорожденный без головного мозга подвергается реанимации и находится под наблюдением до тех пор, пока полностью не прекращается функционирование ствола головного мозга, — такой подход представляется нам несоразмерным, поскольку, с учетом прогноза и характера патологии, его можно назвать в полном смысле этих слов «терапевтическим рвением»; в) новорожденному оказывается обычная медицинская помощь до тех пор, пока не появятся признаки повышенного давления или брадикардии, с этого момента он подвергается реанимации в ожидании омертвения ствола головного мозга — такой подход имеет своей единственной целью взятие органов, и потому он представляет собой форму использования человеческого существа в корыстных целях; г) новорожденному без головного мозга оказывается обычная помощь, пока не прекратится сердечно–дыхательная деятельность, после чего приступают к взятию органов — при таком подходе оказывается большее уважение к ценности личности ребенка без головного мозга и удается избежать как ненужного терапевтического рвения, так и корыстного использования личности, вплоть до настоящей ее вивисекции — столь осуждаемой в отношении животных, — которая предопределяет всякий другой подход.

Наконец, не существует преград этического порядка для взятия органов от зародышей и новорожденных без головного мозга после их смерти, если только достаточно надежно решается проблема ее определения с учетом объективной трудности применения критериев для ребенка и для взрослого. Исходя из данных, содержащихся в докладе «Medical Task Force on Anencephaly» [538], считается излишним снятие показаний электроэнцефалограммы и мозговых волн, что обусловлено самой анатомической ситуацией новорожденного, лишенного головного мозга. Однако следует подчеркнуть трудность оценки функционирования ствола мозга посредством возбуждения рефлексов по причине частого возникновения в таких случаях аномалии черепных нервов. Следовательно, смерть ствола головного мозга может быть констатирована только после исчезновения возбуждаемых ранее рефлексов. Если эти рефлексы никак себя не проявляли, то их отсутствие с самого начала все же не обязательно свидетельствует о смерти ствола мозга.

Ad Hoc Committee on Brain Death (Специальный Комитет по проблемам смерти мозга) - Boston, Determination of brain death (Определение смерти мозга), «J. Pediatrics», 1987, 110, с.15–19.

Agich G. J. — Jones R. P., The logical status of brain death criteria (Логический статус критерия смерти мозга), «J. Med. Phil.», 1985, 10, с. 387 — 395.

Allen H. D., Is cardiac transplantation in children an experimental procedure? (Является ли пересадка сердца детям экспериментальной процедурой?), «Am. J. Disease Children», 1986, 140, с. 1105–1106.

American Medical Association, Council on Ethical and Judicial Affairs (Американская медицинская ассоциация, Совет по этическим и юридическим проблемам), Ethical considerations in the allocation of organs and other scarce medical resources among patients (Этическая точка зрения на распределение органов и других дефицитных медицинских ресурсов среди пациентов), «Archives of Internal Medicine», 1995, 155, с. 29 — 40.

Aubard Y. и др., Greffes et transplantations ovariennes ches la femme: le point (Проблемы пересадки яичника у женщины), «Revue Française de Gynécologie et d'Obstétrique», 1993, 88, с. 583–590.

Baird P. A., Survival in infants with anencephaly (Выживание детей с отсутствием головного мозга), «Clin. Pediatr.», 1984, 23, 5, с.268 — 271.

Barten E. J. — Newling D. W., Transplantation of the testis: from the past to the present (Трансплантация яичек: от прошлого к настоящему), «International Journal of Andrology», 1966, 19, с. 205–211.

Black P. M., Brain death (two parts) (Смерть мозга [две стадии]), «NEJM», 1978,299, с. 338–344,393–401.

Blume К. G., Marrow transplantation (Пересадка костного мозга), в Williams J. W. (ed.), Hematology (Гематология), McGraw–Hill, Philadelphia, 1983, с. 1584–1592.

Bompiani A. — Sgreccia E. (a cura di), Trapianti d'organo (Пересадки органов), «Vita e Pensiero», Milano, 1989.

Carrasco de Paula L, Il problema fìlosofìco edepistemologico della morte cerebrale (Философская и эпистемологическая проблема смерти мозга), «Medicina e Morale», 1993, 5, с. 889 — 902.

Chagas С. (ed.), The artificial prolongation of life and the determination of the exact moment of death (Искусственное продление жизни и определение точного момента наступления смерти), Pontificia Accademia delle Scienze, Città del Vaticano, 1986.

Chagas C. (ed.), The artificial prolongation of life and the determination of the exact moment of death (Искусственное продление жизни и определение точного момента наступления смерти), (Working Group, Oct. 19 — 21, 1985), Pontificia Accademia delle Scienze, Città del Vaticano, 1986.

Chapman J. R. — Deierhoi M. — Wight С. (eds), Organ and tissue donation for transplantation (Взятие органов и тканей для пересадки), Arnold, London, 1997.

Conseil de l'Europe — Comité des Ministres (Европейский Совет — Комитет министров), Convention sur les droits de l'homme et la biomedecine (Конвенция по правам человека и биомедицина), принятая 19 ноября 1996, «Medicina e Morale», 1997, 1, с. 128–149.

Consiglio Permanente della Conferenza Episcopale francese (Постоянный совет при французской Епископальной конференции), Dichiarazione Respecter l'homme proche de sa mort (Заявление Уважать человека на грани его смерти), «Medicina e Morale», 1992, 1, с. 124–133.

Curtis R. E. и др., Solid cancer after bone marrow transplantation (Возникновение твердой опухоли после пересадки костного мозга), «New England Journal of Medicine», 1997, 336, с. 897–904.

Dickson D., Pig heart transplant «breakthrough» stirs debate, over timing of trials ( Успехи пересадки сердца свиньи рождают дебаты относительно своевременности произведения этой операции), «Nature», 1995, 377, с. 185 — 186.

Drake В. — Ashwal S. — Schneider S., Determination of cerebral death in the pediatric intensive care unit (Констатация смерти мозга при использовании групп интенсивной терапии в педиатрии), «Pediatrics», 1986, 78, с. 107–112.

Etchegaray R. (Mgr), Evêque de Marseille, Prélèvements d'organs et liberti individuelle, le 16.04.1978 (Пересадка органов и индивидуальная свобода. 16.04.1978), «La Documentation Catholique», 1978, 1741, с. 442 и далее.

Hanson М. J., The seductive sirens of medical progress. The case of xenotransplantation (Соблазнительные сирены прогресса медицины. Случай ксенотрансплантации), «Hastings Center Report», 1995, 25 (5), с. 5–6.

Kass L. R., Is there a right to die? (Существует ли право на смерть?), «Hastings Center Report», 1993, 23, 1, с. 34–43.

Mahowald M. В. — Walters L. и др., Transplantation of neural tissue from fetuses (Пересадка нервных тканей, взятых у зародыша), «Science», 1987, 25, с. 1307–1308.

Marshall P. A. (ed.), Organtransplantation: defining boundaries оf personhood, equity and community (Пересадка органов: определение границ личности, права и общества), «Theoretical Medicine», 1996, 17, 1 (numero monografico).

Marshall P. A., Thomasma D. C, Daar A. S., Marketing Human Organs: the autonomy paradox (Торговля человеческими органами: парадокс автономии), «Theoretical Medicine», 1996, 17,1, с 1–18.

Medical Task Force on Anencephaly, The infant with anencephaly (Ребенок без головного мозга), «NEJM», 1990, 322, с. 669 — 673.

Rodriguez Luco A., Rapporti tra il concetto fìlosofico e il concetto clinico di morte (Отношения между философским и клиническим понятием о смерти), « Acta Philosophica», 1992, I, 1, с. 54–68.

Sgreccia E. — Di Pietro M. L. — Fasanella G., I trapianti d'organo e di tessuti nell'uomo: aspetti etici (Пересадка органов и тканей у человека: этические аспекты), в Bompiani A. — Sgreccia E. (a cura di), Trapianti d'organo (Пересадка органов), «Vita e Pensiero», Milano, 1989, c. 150–154.

Sytsma S. E., Anencephalics as organ sources (Новорожденные с отсутствием головного мозга как источники органов), «Theoretical Medicine», 1996, 17, 1, с. 19–32.

Shewmon D. A., Anencephaly: selected medical aspects (Отсутствие головного мозга: некоторые медицинские аспекты), «Hastings Center Report», 1988, 18, 5, с. 11 — 18.

Shewmon D. A, Recovery from «brain death»: a neurologist's apologia (Возвращение к жизни после «смерти мозга»: апология невропатолога), «Linacre Quarterly», 1997, 64, 1, с. 30 — 96.

Special Task Force (Report of), Guidelines for the determination of brain death in children (Основные указания для определения смерти мозга у детей), «Pediatrics» 1987, 80, с. 298.

Spicker S. F., Philosophical aspects of brain death (Философские аспекты смерти мозга), «J. Med. Phil», 1984, 9, с. 373 — 375.

Task Force for the Determination of Brain Death in Children, Guidelines for the determination of brain death in children (Основные указания для определения смерти мозга у детей), «Neurology», 1987, 37, с. 1077 — 1078.

Часть третья. Биоэтика, эвтаназия и достоинство смерти

В этой главе мы хотели бы обратиться к основным этическим установкам и в то же время прояснить значение вытекающей из них проблемы, которую можно назвать «достоинство смерти» или «очеловечивание смерти». Существует два аспекта, связанных с помощью умирающему, а также между собой, но не совпадающих друг с другом. Как станет ясно из нашего дальнейшего изложения, эвтаназия должна быть осуждена, поскольку она предполагает преждевременное убийство умирающего, даже если это убийство из сострадания, тогда как очеловечивание смерти должно получить дальнейшее развитие вместе с совокупностью соответствующих методов и установок.

Рассмотрение проблемы эвтаназии в историческом аспекте важно с этической точки зрения, особенно если при этом ориентироваться на выяснение причин и концепций жизни, которые лежат в основе подобной практики. Такое рассмотрение в общих чертах уже намечено, и в настоящее время сохраняется интерес к историческому исследованию прежде всего в области представлений о смерти у различных народов и в разных цивилизациях благодаря ученым, занимающимся этнологией, культурной антропологией и историей обычаев, и потому мы ограничимся лишь кратким общим изложением этой темы.

После сравнительного исторического анализа антрополог Томас (Thomas) сделал следующее, несколько парадоксальное заключение: «Существует общество, которое уважает человека и принимает смерть, — это африканское общество; но существует и другое, которое губительно, в котором господствует смерть, которое одержимо и подавлено страхом смерти, — это западное общество». [539] И естественно, что в этом втором обществе получает развитие идея узаконенной эвтаназии.

Историки права согласны в том, что появление христианства в западном мире привело к перевороту в обычаях и в мышлении также и в этом отношении, и если оставить в стороне возрождение влияния стоицизма и утилитаризма в современную эпоху, что, по–видимому, можно вывести из некоторых утверждений (которые не всеми интерпретировались одинаковым образом [540]), Томаса Мора, Бэкона и Локка, то следует обратиться к нацизму, чтобы увидеть, каким взрывом чревата эта практика в организованной форме. «После возникновения христианства в проблему эвтаназии не было внесено ничего поистине нового вплоть до нашего века» (Д' Агостино [D'Agostino]).

Общественному движению в защиту эвтаназии, очень активному в настоящее время, присущи особые оттенки и аргументы, отличающиеся от тех, что встречались в суждениях в поддержку идеи смерти из сострадания в другие исторические эпохи. Нынешняя тенденция не ограничивается лишь констатацией человеческого понимания сущности так называемой «смерти из сострадания», но стремится к ее легализации. Именно поэтому мы должны говорить об этой тенденции, чтобы понять вложенную в нее идеологию и проанализировать этико–культурный контекст, из которого она рождается и который ее питает.

Довольно часто и совершенно спонтанно выявляется связь этой тенденции с движением, которое во многих государствах привело к легализации искусственного аборта, ибо весьма нетрудно найти общую культурную основу для обоих требований узаконивают «навязываемой смерти», которая исходит из непризнания ценности личности. Аналогичными являются и способы действий, предпринимаемых сторонниками того и другого требования смерти: сначала начинается кампания по привлечению общественного мнения к так называемым особым случаям, бьющим на жалость, восхваляются мягкие приговоры судов, которые разбирали подобные случаи, чтобы затем прийти — как только общественное мнение будет подготовлено к этому средствами массовой информации и открытыми обсуждениями — к требованию узаконивают подобной практики [541].

Но есть новый, совершенно особенный и, если угодно, более страшный аспект в кампании, направленной на узаконивают эвтаназии, который заключается в возможности социальной и личной вовлеченности, гораздо более широкой по сравнению с той, которая могла возникнуть, по крайней мере непосредственно, при легализации аборта. Проблема аборта затрагивает некоторых, смерть ожидает всех.

Возьмем определение, данное Маркоцци (Marcozzi) [542], с которым согласны также многие юристы и моралисты, признанные авторитеты в этой области: под эвтаназией понимается «безболезненное и вызванное состраданием уничтожение того, кто страдает или считает себя страдающим и чьи страдания в будущем могут стать невыносимыми». [543]

Во избежание возможной путаницы мы будем пользоваться термином «эвтаназия» только в этом смысле, тогда как термин «снятие боли» или более специальная медицинская терминология будут употребляться нами в других случаях.

Для полноты обзора определений следует добавить, что сегодня об эвтаназии говорят не только в применении к тяжелобольному, находящемуся в терминальной стадии, но также и в других ситуациях, как, например, в случае появления на свет ребенка с серьезными дефектами развития (wrongful life), которого, как предлагают некоторые, следует лишить пищи, чтобы избежать (по словам этих людей) его собственных страданий и нагрузки для общества, — в подобных обстоятельствах прибегают к выражению «эвтаназия новорожденных». Сейчас на повестке дня появляется новый вид эвтаназии, называемой «социальной», то есть эвтаназии, которая предстает уже не в качестве выбора отдельного индивида, но выбора общества, исходящего из того, что расходы, необходимые для лечения больных затяжными и требующими дорогостоящих препаратов болезнями, представляют собой слишком тяжелое финансовое бремя, и экономические средства, коих требует подобное лечение, в результате эвтаназии могли бы быть сохранены для лечения тех больных, которые после выздоровления способны вернуться к нормальной рабочей деятельности. Такова угроза со стороны экономики, стремящейся следовать только критерию затраты — выгоды.

Разработанная нацистами практика эвтаназии стала первой политической программой эвтаназии, которая была реализована. Согласно данным, которые мы находим в актах Нюрнбергского процесса, между 1939 и 1941 годами было уничтожено 70 тыс. жизней, определенных как «существования, лишенные жизненной ценности» [544].

Причина, которая вызвала к жизни эту программу (как и программу уничтожения евреев и военнопленных в концентрационных лагерях), вытекала из соединения расизма с абсолютизацией государства, на что наслаивался самый циничный расчет, связанный с уменьшением государственных расходов в целях использования экономических ресурсов на военные нужды. Было справедливо отмечено, что идеология, которая в настоящее время направлена на узаконивание эвтаназии, вовсе не совпадает с нацистской идеологией, и было бы большой социологической и исторической ошибкой отождествлять их в полемических целях для борьбы с эвтаназией [545].

Разумеется, причины, выдвигаемые сегодняшними сторонниками эвтаназии, не совпадают с нацистскими, и их следует подвергнуть объективному и беспристрастному анализу. Есть, однако, одна точка пересечения между нацистскими теориями и нынешней идеологией эвтаназии. Сходство между ними заключается в отсутствии концепции исключительности и трансцендентности человеческой личности, а когда отсутствует эта ценность, тесно связанная с утверждением существования личного Бога, произвол одного человека в отношении другого может либо осуществляться главой абсолютистского государства, либо быть связан с притязаниями индивидуализма. Если человеческая жизнь не имеет ценности сама по себе, кто–то всегда может использовать ее [546] ради какой–то сиюминутной цели. Хотя и не существует социологии, систематизирующей рассматриваемое нами явление, на основании выводов ученых, юристов и социологов мы можем выделить три основные компонента, лежащие в основе движения в защиту эвтаназии.

Секуляризация не затрагивает проблемы осознания значения смерти и ценности страдания. Секуляризированная ментальность имеет, как известно, различные градации: она может верно оценивать относительную автономность и ценность земной действительности; ее можно выразить и как проявление исключительного интереса к земной реальности и, кроме того, как отказ от всякой зависимости человека от Бога и нравственного закона. Именно в этих двух отношениях секуляризация обнаруживает свою неспособность осмыслить страдание и смерть. Смерть имеет смысл только в том случае, когда, лишая человека земных благ, она открывает для него надежду на жизнь более полную. Неспособность осмыслить смерть приводит к двум взаимосвязанным отношениям к ней: с одной стороны, ее не хотят знать, изгоняют из сознания, культуры, жизни, и, главное, ее исключают как критерий, коим проверяется подлинность и ценность жизни; с другой стороны, ее предвосхищают ради того, чтобы избежать прямого столкновения с совестью [547].

«Эвтаназия связана с процессом секуляризации,которая пронизывает наше общество и выражает себя, главным образом, как высшая форма требования независимости человека также (и даже прежде всего) от Бога и, вследствие этого, как стремление к обесцениванию страдании и отрицанию религиозной символичности смерти» [548].

Для верующего смерть указывает на хрупкость его существования и на его зависимость от Бога. Она отдает жизнь в руки Божьи в акте полнейшего послушания. Эвтаназия же и (аналогичным образом) самоубийство обнаруживает волю человека к тому, чтобы полностью располагать собой — как собственной жизнью, так и собственной смертью. Секуляризация в промышленную эпоху подкрепляется нарастанием утилитаризма в сфере производства и, как следствие, гедонистической этики, для которой смерть и боль суть наиболее тревожащие элементы. Для такого типа культуры именно боль и страдание становятся наиболее отрицательными ценностями и вызывают отвержение.

Отсюда рождается «табу» по отношению к смерти и всему тому, что ее сопровождает, и этим же обусловливается и социальный заказ на изобретение такого лекарства, которое обеспечивало бы «полное физическое, психическое и социальное благополучие», как и безболезненную смерть. Смерть стала «табу», неназываемой вещью, словом, которое, как некогда секс, не должно произноситься публично.

Секуляризованное видение жизни и человеческого существа стало почвой (humus), на которой возросла та ментальность, то восприятие мира, которые Иоанн Павел II назвал «культурой смерти». При таком восприятии, после утраты видения трансцендентного смысла человеческой личности, человек уже неспособен осознать непреложную ценность своей жизни и потому доходит до мысли о том, что ее уничтожение в определенных обстоятельствах может быть даже благом [549].

Первоначальный толчок для своего развития эта идеология в защиту эвтаназии получила после опубликования в журнале «The Humanist» (июль 1974 года) известного «Манифеста эвтаназии», подписанного более чем 40 известными людьми, среди которых были лауреаты Нобелевской премии Моно (Monod), Полинг (Pauling), Томпсон (Thomson). Этот манифест заслуживает некоторого обсуждения, поскольку проливает свет на определенный образ мыслей сторонников эвтаназии.

Сциентистское мышление, одним из главных представителей которого можно считать Моно, исходит из предпосылки, что объективное познание возможно только в области экспериментальной науки, которую никоим образом нельзя совместить с типом познания, которое он называет субъективным, исключая тем самым из рассмотрения этические ценности, относимые им к области мифов и воображения. Человек, случайно возникший во вселенной, которая, в свою очередь, тоже возникла «случайно» и по «необходимости», сам себе судья и за пределами своего существа не имеет никакой точки опоры: «научный» разум — его единственный путеводитель, и человек ни перед кем не должен отвечать за свою собственную судьбу. «Наконец–то человек знает, что он один в равнодушной безмерности вселенной, в которой он появился совершенно случайно» [550].

Из таких предпосылок «Манифест» достаточно логически делает следующий вывод: «Мы утверждаем, что безнравственно принимать или навязывать страдания. Мы верим в ценность и достоинство индивида, из чего проистекает необходимость предоставить ему свободу самому рационально распоряжаться своей собственной судьбой». Другими словами, тем, кто поражен неизлечимыми недугами, достигшими последней стадии, следует предоставить средства для легкой и безболезненной смерти.

«Истинно гуманной является только такая эвтаназия, которая приводит к быстрой и безболезненной смерти и рассматривается заинтересованным лицом как благо. Было бы жестоким и варварским требовать, чтобы человек продолжал жить вопреки своей воле, отказывать ему в столь желаемом им освобождении, когда его жизнь уже потеряла всякое достоинство, красоту, смысл и перспективу на будущее. Бесполезное страдание — это зло, которого всякое цивилизованное общество должно стараться избегать. Тем, кто разделяет наше мнение, мы рекомендуем выразить свое «последнее желание» в отношении жизни, когда они находятся еще в добром здравии, заявив о том, что они надеются на уважение их права на достойную смерть… Мы сожалеем о том, что бесчувственная мораль и правовые ограничения встают на пути трезвого анализа этой этической проблемы — эвтаназии. Мы обращаемся к просвещенному общественному мнению с призывом преодолеть традиционные табу и проявить сострадание к бесполезным мучениям в момент смерти. Каждый индивид имеет право достойно жить и достойно умереть» [551].

Культурный горизонт этого документа не вызывает сомнений: на основе материалистического атеизма выдвигается требование науки превратить смерть из события «естественного» в событие «искусственное», вычисленное и запланированное [552]. Было справедливо замечено, что в основе этих концепций лежит не только отсутствие веры в Бога и вечную жизнь, открытую человеку, но (что, возможно, еще важнее и радикальнее) и уничтожение метафизики и онтологии личности. С того времени, как из западного мышления исчезает понятие «объективной» ценности личности, на смену которому триумфально восходят философские концепции имманентности и субъективизма, смерть человека как трансцендентной ценности уже вписана в сознание общества, все прочее же (эвтаназия, самоубийство или насилие) логически вытекает из этого. Можно сказать, что когда человек уже более не ощущает трансцендентной ценности своей личности, ему не остается ничего другого, как ощущать себя вещью. Персоналистская концепция личности, признавая для всякого человеческого существа границу, очерченную временем и смертью, все же возвышается над земным горизонтом индивидуализма, признавая объективную ценность, превосходящую личность, и ее сверхземную предназначенность. Мы должны усвоить урок Хайдеггера, который учит, что смерть вписана в полноту жизни как свет, делающий видимым границы, и соединить этот урок с метафизикой св. Фомы, который открывает личностное бытие человека навстречу загробной жизни.

Развитие медицины обострило проблему эвтаназии или, во всяком случае, со всей ясностью выявило проблему «достойной смерти». Это произошло в двух направлениях: в направлении технологического прогресса в области помощи умирающим и в направлении так называемой социализации медицины.

«Развитие науки за последнее время во все возрастающей степени сказывается на медицинской практике, особенно в том, что касается лечения тяжелобольных и умирающих» [553].

Споры, возникшие в 1975 году в связи со случаем Карен Энн Квинлен (Quinlan), выявили тот факт, что успехи в области медицины все более затрудняют определение границ между жизнью и смертью, между необратимой и обратимой комой.

Во многих случаях техника реанимации предоставляет возможности для чудесного и полного возвращения к жизни и в то же время довольно часто обрекает некоторых скорее на продление агонии, чем жизни [554].

Технологические усилия, которые предпринимаются при реанимациях, нередко сопровождаются возникновением у больного чувства изолированности и отчужденности — изолированности от близких людей в самый момент смерти, отчужденности от медицинского персонала, занятого работой с реанимационной аппаратурой.

Эти пограничные ситуации ставят как этические проблемы относительно правомерности и обязательности применения некоторых реанимационных технологий до определенных границ, так и этическую проблему обязательности психологической помощи, оказываемой умирающим.

Другой источник этических проблем заключается для современной медицины в последствиях так называемой социализации медицины. Требования заботы о здоровье, опирающиеся на стремление к индивидуальному и социальному благополучию, имеют своим следствием переполненность больниц и тем самым обезличивание медицинской помощи, изолирование умирающих в палатах. По этой причине медицинский персонал сталкиваемся с реальными сложностями, возникающими при переходе от простой технической помощи к помощи человеческой [555].

Мы хотели бы начать обсуждение этических проблем с краткого обзора учительных документов Церкви, касающихся этой темы, дабы выявить, как выраженные в них суждения становились постепенно все четче и глубже. Для того, кто хочет ознакомиться с ними в хронологическом порядке, основные направления развития учения Католической церкви можно представить следующим образом:

а) постепенное прояснение и различение концепций: появляются определение подлинной эвтаназии, понятие терапии физического страдания, которая косвенным образом может способствовать укорачиванию жизни, концепция «экстраординарных и несоразмерных» терапевтических средств и формулируется принцип отказа от «терапевтического рвения» или дистаназии;

б) констатация постоянно расширяющегося обсуждения темы эвтаназии, установление ее связи с другими формами культуры и установками, враждебными жизни, и осознание того, что перед христианской общественностью все более настоятельно ставится проблема профилактической разработки мер в целях оказания должной помощи умирающим.

Учение Католической церкви исходит в первую очередь из признания священного характера жизни человека как творения Божьего, примата личности над обществом, из чего вытекает обязанность властей охранять невинную жизнь (проблемы смертной казни мы не затрагиваем здесь). Таковы основополагающие принципы, в отношении которых суждение Католической церкви никогда не может измениться [556].

Краткий обзор основных документов Католической церкви по рассматриваемой проблематике.

— Энциклика «Mystici Corporis» (29 июня 1943 года) касается официального ответа, содержащегося в Декрете Св. канцелярии от 2 декабря 1940 года и непосредственно связанного с нацистской практикой «принудительной ликвидации», мотивируемой «психическими или физическими наследственными заболеваниями».

— Что касается убийства из сострадания, совершаемого врачом или по просьбе пациента, то на эту тему Пий XII выступал неоднократно, начиная с речи, произнесенной в Медико–биологической ассоциации св. Луки 12 ноября 1944 года.

— Речь, произнесенная перед участниками I Конгресса по гистопатологии нервной системы (14 сентября 1952 года), относительно необходимости получения согласия со стороны пациента.

— Недвусмысленное осуждение эвтаназии Пием XII прозвучало на Международном конгрессе католических врачей и католического Союза акушерок (29 октября 1951 года) [557]. В этой речи мы также находим важное уточнение, касающееся проблемы, связанной с явлением, которое иногда несколько неточно называют «непрямой эвтаназией» и которое в действительности следует определять как «терапию физического страдания».

— На протяжении своего понтификата Павел VI неоднократно и при различных обстоятельствах возвращался к осуждению эвтаназии в собственном смысле этого слова, постоянно связывая свои высказывания с темой уважения человеческой жизни в ее целостности и соединяя воедино осуждение эвтаназии и осуждение аборта. Кроме того, отметим одно важное изменение в лексике, употребляемой Павлом VI, заменившим выражение «естественное право» на выражение «права человека или человеческой личности». В связи с этим мы хотим напомнить о его речи перед специальным Комитетом ООН по поводу расовой сегрегации [558].

— Тему достоинства смерти Павел VI затронул в речи, произнесенной 18 сентября 1975 года на Международной коллегии по психосоматической медицине [559].

— Следует, наконец, вспомнить последующее уточнение, введенное Павлом VI в письмо кардинала Вийо генеральному секретарю Международной федерации медицинских католических ассоциаций от 3 октября 1970 года, по поводу осуждения явления, позднее получившего название «терапевтическое рвение» [560].

— Во время понтификата Павла VI на II Ватиканском соборе в Пастырской конституции «Gaudium et Spes» (Радость и надежда) было торжественно провозглашено осуждение эвтаназии наряду с другими преступлениями против жизни. [561] Синод епископов по правам человека и примирению (1974 год) в принятой им декларации утверждает «право на жизнь как фундаментальное и неотъемлемое право, которое в настоящее время серьезно попирается контрацепцией, абортом, эвтаназией» [562].

— Существуют многочисленные документы епископских конференций, во время и после понтификата Павла VI, которые расширяют представление об учении Католической церкви в этическом и особенно в пастырском плане.

Следует добавить, что позиции других христианских конфессий очень близки к позиции, занимаемой Католической церковью в том, что касается эвтаназии в собственном смысле этого слова [563].

— Иоанн Павел II неоднократно выступал на эту тему. Напомним параграфы 64 — 67 энциклики «Evangelium Vitae», в которых можно найти общую характеристику того, что называется «культурой смерти» и что лежит в основе феномена эвтаназии.

— Новый Катехизис Католической церкви рассматривает проблему эвтаназии в параграфах 2276 — 2279.

— Декларация об эвтаназии Св. Конгрегации по вероучению от 5 мая 1980 года подробно анализирует эту проблему.

— Хартия медицинских работников Папского совета по пастырской деятельности для медицинских работников (1994 год) посвящает этой теме последнюю часть (параграфы 147–150).

А теперь постараемся кратко изложить точку зрения Церкви на различные аспекты проблемы эвтаназии.

Возьмем из упомянутой Декларации определение эвтаназии в собственном смысле этого слова: «Под эвтаназией понимается действие или отсутствие действия, которое, по своей природе или по своим намерениям, с целью устранения всякого страдания приводит к смерти. Эвтаназия совершается на уровне намерений и используемых методов» [564].

В связи с этим определением мы должны сразу же сделать ряд замечаний, которые вносят некоторые уточнения в язык, общий для богословов и медиков. В нем опускается различие между прямой и непрямой эвтаназией. В языке, которым пользовался еще Пий XII, под непрямой эвтаназией понималась «терапия физического страдания», которая считалась допустимой при определенных условиях, даже если она, в качестве следствия, могла привести к сокращению жизни. В этом случае и действие само по себе, и намерение, которое им движет, не направлены ни на ликвидацию жизни, ни на приближение смерти, и потому во избежание путаницы этот случай, по сути, нельзя относить к категории эвтаназии. Чуть далее в том же документе употребляется более подходящее выражение «использование анальгетиков».

Не проводится часто используемого в медицинском языке различения между активной и пассивной эвтаназией, где прилагательное «пассивная» означает отсутствие лечения и медицинской помощи. Однако слово «пассивная» имеет гораздо более широкое значение и поэтому может стать причиной двусмысленности: в каком–то отношении эвтаназия всегда пассивна, если смотреть на нее с позиции больного, и всегда активна со стороны того, кто ее совершает.

Именно в таком понимании и при таких уточнениях документ Святого Престола дает следующую моральную оценку эвтаназии: «Ныне необходимо со всей твердостью подтвердить, что никто и ничто не может дать разрешения на убийство невинного человеческого существа, зародыша или эмбриона, ребенка или взрослого, старого или больного, неизлечимого или агонизирующего. Никто не вправе требовать, чтобы подобное убийство было совершено в отношении его самого или по отношению к другому лицу, доверенному его ответственности, как никто не вправе дать явное или неявное согласие на такое действие. Никакая власть не может ни навязать, ни допустить его. Ибо речь здесь идет о попрании закона Божия, об оскорблении достоинства человеческой личности, о преступлении против жизни, о посягательстве на все человечество в целом» [565].

«Evangelium Vitae» выражается еще более непререкаемым и возвышенным образом, с той торжественностью, которая приближается к языку догматических формул: «В согласии с учением моих Предшественников и в общении с епископами Католической Церкви я подтверждаю, что эвтаназия, будучи намеренным и нравственно неприемлемым убийством человеческой личности, является грубым попранием Закона Божия. Он основан на естественном законе и на записанном Слове Божием, сохранен Преданием Церкви и преподается обычной и всеобщей учительной Властью Церкви» [566].

Такому же осуждению в тех же самых документах подвергается и самоубийство [567].

Таким образом, эвтаназия рассматривается на трех различных «уровнях» по степени возрастания серьезности. Сначала внимание привлекается к эвтаназии, которую производят под влиянием сострадания. Затем говорится об акте, совершаемом без просьбы или согласия со стороны больного (так называемая нежеланная или недобровольная эвтаназия [568]). Наконец добавляется, что «восполняется мера неправды, когда некоторые врачи или законодатели присваивают себе власть решать, кто должен жить и кто должен умереть» [569]. Мы хорошо знаем, что законы, которые регулируют сегодня такого рода практику, требуют ясно выраженного согласия со стороны заинтересованного лица. Но мы знаем также и то, что различные судебные приговоры, даже там, где эти законы существуют (как в Голландии), провозглашали ненаказуемыми действия, совершенные против жизни новорожденных детей или по просьбе лиц, находящихся в состоянии глубокой психической депрессии. [570] И еще нам известно, что имелись законы, разрешавшие эвтаназию, и что всегда существует возможность их возвращения при возникновении подходящих условий, и потому они уже заранее должны быть решительно осуждены. С другой стороны, если законодатель или ассоциации врачей решают, что эвтаназия или помощь при самоубийстве допустимы только тогда, когда речь идет о людях, находящихся в определенных обстоятельствах, то не присваивают ли они себе «власть решать, кто должен жить и кто должен умереть»?

Прежде всего из уважения к истине, а не по стратегическим соображениям следует в полемике по поводу эвтаназии стараться не прибегать исключительно к доводам веры, как если бы защита жизни больных и умирающих была бы долгом только верующих. Жизнь есть благо и мирская ценность, признаваемая всеми, кто стоит на позиции здравого смысла и объективной истины.

То, что Пий XII называл «естественным правом», в документе, который мы рассматриваем, определено как «фундаментальное право» человека, первое из всех человеческих прав: оно называется фундаментальным, потому что на нем основываются все прочие права человека. «Человеческая жизнь, — утверждает Декларация, — есть основание всех благ, источник и необходимое условие всякой человеческой деятельности и всякого социального сосуществования» [571].

В основе этики лежит уважение истинности человека, уважение личности такой, какова она есть. Этикой не может быть дано никакого другого истинного основания: этика ведет человека от того, что «есть», к тому, что «должно быть». Другие критерии создаются, исходя из полезности для одного и в ущерб кому–то другому, из власти одних над другими, из действенности этой власти, все более возрастающей у одних и все более подавляющей других.

Отметать все это в сторону означает отметать всякое объективное основание для права, для самой этики и вместе с тем для самой сущности профессии врача [572]. Принципы, которые мы изложим ниже, проливают свет как раз на этот критерий «достойной смерти».

Мораль не может игнорировать проблему необходимости сделать смерть достойной человека и верующего: выражение «достойная смерть» в том случае, если под ним не подразумевается замаскированная форма эвтаназии, выражает этически приемлемую и правомерную установку. Действительно, многие умирают спокойно, и не нужно думать исключительно о крайних случаях. «Следует, однако, признать, что смерть, которой часто предшествуют и которую часто сопровождают жестокие и длительные страдания, является событием, которое, естественно, наполняет мучительной тревогой человеческое сердце… В настоящее время очень важно защитить достоинство человеческой личности и христианское понимание жизни именно в момент смерти, перед лицом техницизма, который грозит обернуться против человека. Фактически некоторые говорят о праве на смерть, и это выражение означает не право покончить с жизнью самому или с помощью других, когда мы сами этого захотим, а право умереть спокойно, с человеческим и христианским достоинством» [573].

В этом свете Декларация об эвтаназии, изданная Конгрегацией по вероучению, вводит новый словарь понятий и выражений, отражающий развитие медицины. До этого говорили об «обычных» и «экстраординарных» терапевтических средствах и предлагаемый способ действий излагали следующим образом: необходимо использовать обычные средства для поддержания жизни умирающего, однако правомерен отказ, при согласии пациента или по его просьбе, от применения экстраординарных средств даже тогда, когда этот отказ неизбежно приближает смерть. «Экстраординарный» характер определялся с учетом того, приводит или нет использование этих средств к дополнительным страданиям или к чрезмерным расходам и не оказываются ли они труднодостижимыми для всех тех, кто мог бы попросить прибегнуть к ним. Развитие медицины сгладило эти различия, поскольку многие средства, которые еще вчера могли бы считаться экстраординардными, сегодня стали обычными. Кроме того, как не раз отмечали знаменитые врачи и реаниматоры [574], использование средств интенсивной терапии спасло много жизней. Отсюда вытекает необходимость выработки других критериев, которые основываются уже не столько на самом «терапевтическом средстве», сколько на «терапевтическом результате», который ожидается от его применения.

«До сих пор, — говорит Декларация, — моралисты считали, что использование экстраординарных средств никогда не является обязательным. Однако сегодня такой ответ, в принципе сохраняя свое значение, может показаться, возможно, менее ясным как по причине недостаточной четкости термина, так и в связи с быстрым развитием терапии. Поэтому некоторые предпочитают говорить о соразмерных и несоразмерных средствах.

Во всех случаях можно правильно оценить средства, сопоставляя тип терапии, степень трудности и опасность, которой он чреват, необходимые затраты и возможность его применения с результатом, который ожидают, учитывая состояние больного и его физические и моральные силы» [575].

Из всего сказанного мы можем вывести четыре основных положения, имеющих большое практическое значение:

а) «при отсутствии других средств допустимо прибегать, с согласия больного, к средствам, имеющимся в распоряжении наиболее передовой медицины, даже если эти средства используются пока только на экспериментальном уровне и их применение чревато определенным риском»;

б) «допустимо прекращать применение таких средств, когда результаты обманывают возлагавшиеся на них надежды. Но при принятии решений такого рода следует учитывать законное желание больного и его близких так же, как и мнение действительно компетентных врачей»;

в) «всегда допустимо удовлетворяться обычными средствами, которыми располагает медицина. И потому никого нельзя обязывать прибегать к такому типу лечения, которое, хотя и вошло в обиход, все еще рискованно или слишком мучительно»;

г) «при неизбежности наступления смерти, несмотря на использованные средства, допустимо, сообразуясь со своей совестью, отказаться от лечения, которое могло бы привести лишь к временному и мучительному продлению жизни, не прекращая при этом нормального ухода, необходимого больному в подобных случаях» [576].

Когда с терапевтической точки зрения ничего уже нельзя сделать для того, чтобы остановить болезнь или заставить ее отступить, у врачей еще остаются средства, которые они могут и должны использовать в границах возможного, действуя уже не ради выздоровления или продления жизни больного, но из чувства долга и уважения по отношению к нему и во имя борьбы за качество еще остающейся в нем жизни. Эти средства суть обычная помощь и паллиативная помощь. Два этих понятия отнюдь не эквивалентны.

Под обычной помощью имеются в виду обеспечение больного питанием и гидратацией (искусственными или нет), отсасывание бронхиальных выделений, лечение язв, возникающих от лежачего положения.

В последние годы по поводу обычной помощи возникли споры, особенно в Соединенных Штатах, поскольку некоторые центры склонны рассматривать гидратацию и искусственное питание как терапевтические средства, носящие экстраординарный характер, и потому считают, что их следует применять не ко всякому больному. В действительности же во многих случаях такое поддержание жизни не содействует ее продлению и уж ни в коей мере не является мучением: напротив, оно может сделать смерть менее мучительной. Кроме того, не следует забывать, что обеспечение больного питанием и гидратацией нельзя рассматривать как медицинское воздействие: это обычная помощь и в том случае, когда питание и гидратация происходят искусственным путем. Очевидно, когда организм уже более не в состоянии принимать их или пользоваться такой поддержкой, тогда эти средства уже не являются помощью и оказание ее более необязательно.

Паллиативное лечение имеет гораздо более широкий спектр воздействия по сравнению с обычной помощью, поскольку оно направлено на борьбу с симптомами болезни, прежде всего с физическим страданием (но не только с ним), о чем мы будем говорить чуть ниже.

Под паллиативным лечением обычно имеется в виду медицинская помощь пациентам, страдающим неизлечимой болезнью, направленная скорее на борьбу с симптомами, чем с основной патологией, посредством применения процедур, которые помогают больному несколько облегчить существование.

Паллиативное лечение, например, включает в себя: а) «паллиативную онкотерапию (хирургию, радиотерапию, химиотерапию), применяемую к пациентам, состояние которых таково, что имеет смысл бороться лишь с симптомами их болезни» [577]; б) так называемое поддерживающее лечение, предусматривающее: «болеутоляющие терапии, не устраняющие причину болезни, но стремящиеся смягчить или устранить ощущение боли; контроль за питанием и гидро–электронное регулирование; лечение побочных инфекций; физиотерапевтические реабилитационные процедуры; психологическую поддержку, которой принадлежит особо важная роль в осуществлении помощи больному и его близким; психологическое наблюдение группы лечащих врачей, чей умелый эмоциональный подход к больному является основой наилучшей терапии на этой особой стадии неизлечимой болезни» [578].

В рамках подобного подхода и получили свое дальнейшее развитие такие институты, как хосписы и помощь на дому.

В тексте уже цитированной нами Декларации мы находим отказ от так называемого «терапевтического рвения», которое, будучи нацелено на продление жизни любой ценой, приводит к дистаназии. Для того чтобы разобраться в этой концепции, необходимо вспомнить критерии «констатации смерти»: на сегодняшний день, благодаря прогрессу, достигнутому в области нейрологии и диагностической техники, всеми почти единодушно признается, что биологическая смерть индивида может быть точно констатирована после подтверждения состояния полной церебральной смерти, то есть смерти головного мозга. Однако в этой связи следует отдельно рассмотреть некоторые особые случаи больных в коматозном состоянии.

а) В случае комы, которую можно считать «обратимой», необходимо использовать все средства, имеющиеся в распоряжении врачей, для возможного или вероятного возвращения к жизни, при этом следует идти на любые экономические или медицинские жертвы.

б) Когда кома, по мнению экспертов, представляется «необратимой», больному в коматозном состоянии следует оказывать обычную помощь (куда входят гидратация и парентеральное питание), однако необязательно использовать в дальнейшем особо изнурительные и тягостные для больного средства, приговаривающие его к продлению переживаемой агонии, если отсутствует какая–либо возможность возвращения больного к сознанию и контакту с людьми. В этом случае может иметь место совершенно ненужное «терапевтическое рвение». Вынесение решения о необратимости комы и невозвратимости сознания не может быть легким, и принять его могут только компетентные и сознательные медицинские работники.

в) Продление лишь кажущейся и абсолютно искусственной жизни после того, как полностью и необратимо прекратились мозговые функции, что можно вывести из «безмолвной» энцефалограммы и признаков смерти во всех областях головного мозга, было бы оскорблением умирающего и его смерти, как и мучительным обманом его родственников.

«Безмолвная» энцефалограмма, если она остается таковой некоторое время, — это знак необратимости прекращения функционирования коры головного мозга. Вместе с тем следует учитывать и другие параметры, свидетельствующие о смерти всего мозга. О «терапевтическом рвении», которое порой излишне драматизируется, речь может идти в двух случаях: когда технические средства применяются к тому, кто практически уже мертв, то есть после наступления «полной церебральной смерти», и когда применение медицинских или хирургических видов терапии (за исключением обычных) «несоразмерно» ожидаемым результатам. Следует признать, что, несмотря на все эти детальные указания, все же остаются неясные случаи не только глубокой и необратимой комы, но и пролонгированной комы, когда больной продолжает оставаться в коматозном состоянии при оказании ему только обычной помощи. Можно привести примеры таких необратимых коматозных состояний, при которых поддерживается чисто биологическая жизнь, могущая длиться много месяцев и даже лет (непрекращающееся вегетативное состояние). Такой была, возможно, ситуация Карен Энн Квинлен, молодой американки, о которой газеты писали на протяжении десяти лет. Аналогичным был известный случай и молодой Нэнси Б. Крузен, которая находилась в непрекращающемся вегетативном состоянии около восьми лет, в течение которых ее кормили методом гастростомии. После различных решений суда было вынесено окончательное решение о прекращении такого питания, что привело к ее смерти через десять дней, — это решение было основано на предположении, подкрепленном свидетельскими показаниями, что таковой была и ее воля. [579] Возникает вопрос, можно ли говорить о настоящей жизни, когда почти несомненна необратимость комы, бессознательного состояния и отсутствия контактов, даже если некоторые жизненные функции еще не прекратились, хотя энцефалограмма «безмолвствует» уже на протяжении многих часов? Нам кажется, что на практике трудно найти оправдание для прекращения обычной медицинской помощи даже и в таких, действительно безысходных случаях. Следует учитывать, что в основе вегетативной, эмоциональной и коммуникативной жизни человека лежит один и тот же экзистенциальный и личностный акт, и потому мы не думаем, что можно проводить различие между «человеческой жизнью» как жизнью биологической и «личностной жизнью» как жизнью коммуникативной.

Частично этот аспект относится к области паллиативного лечения, на котором мы уже останавливались, однако следует рассмотреть некоторые связанные с ним особые этические проблемы. Одна из них получила разрешение в учении Пия XII: допустимо использование обезболивающих средств даже тогда, когда оно чревато риском сокращения жизни, при условии, что нет другого средства для облегчения страдания. Также допустимо использование обезболивающих средств, которые лишают больного сознания, при условии, что у него была возможность выполнить свой религиозный и моральный долг по отношению к самому себе, к своей семье и обществу, и вместе с тем «недопустимо доводить умирающего до потери сознания в результате приема лекарств без серьезных на то оснований».

Добавим также, что проблема, связанная с последствиями, которые вызываются приемом анальгетиков, становится сегодня менее драматичной, поскольку медицинская наука сделала решительный шаг вперед (особенно в отношении лечения рака) и в настоящее время предлагает такие обезболивающие терапии, которые ограничивают или устраняют подобные последствия, в особенности потерю сознания. С другой стороны, следует избегать того, чтобы в результате назначения массированных доз (опиумных) анальгетиков сознательно, хотя и скрытым образом, производилась эвтаназия в собственном смысле этого слова. Поэтому доза анальгетиков должна соразмеряться со степенью боли [580].

Непременным условием получения от пациента согласия является информирование этого пациента о реальном состоянии его здоровья. Эта проблема подробно рассматривается в документе Секретариата французских епископов и в декларации немецкой епископской конференции от 20 ноября 1978 года [581] «Этические проблемы, связанные с тяжелобольными и умирающими». Данный вопрос широко обсуждался и на других форумах, посвященных проблемам медицинской этики.

Этические критерии, на которые мы вкратце должны указать, следующие:

а) Правда остается основным условием, при соблюдении которого моральный акт может считаться объективно позитивным, поэтому следует избегать лжи, часто возводимой в систематический принцип родственниками и медицинским персоналом. Ложь не нужна пациенту, у которого есть право на информацию и на подготовку к достойной смерти. Мало того, она может стать не только бесполезной, но и вредной, когда (и это случается достаточно часто) больной, в конце концов, обнаруживает ее. Литература подтверждает, что, когда больному в нужный момент открывают правду и он принимает ее, она оказывает положительное психологическое и духовное воздействие как на самого больного, так и на его близких. [582] Впрочем, право на информацию включено во все перечни прав больного и, при некоторых условиях, распространяется и на больного в терминальной стадии.

б) Такая информация, если речь идет о тяжелобольных или умирающих, должна сообщаться в атмосфере «человеческого общения», достаточно личностного и непринужденного, которое не должно ограничиваться сообщением данных диагноза и прогноза течения болезни. Прежде всего необходимо выслушать больного, и только потом можно говорить ему о серьезности его состояния. Больной, и в особенности умирающий, в этот момент нуждается прежде всего в соучастии, ему трудно оставаться одному, он испытывает желание поговорить, разделить с другим свое страдание.

в) Хотя ложь нельзя принимать в качестве линии поведения и сообщение правды остается целью, к которой надо стремиться, следует, однако, помнить, что эта правда должна быть соразмерна способности человека надлежащим образом принять ее. Поэтому нужно уметь соответствующим образом подготовить больного к ее восприятию, важно представлять себе различные психологические стадии состояния умирающего (в особенности больного раком), дабы не утяжелить его депрессивную стадию; кроме того, необходимо действовать с учетом закона постепенности и уметь остановиться в нужный момент. Никогда не следует полностью отказывать больному в надежде, поскольку в медицине и на самом деле не существует абсолютно точных предсказаний.

г) Принимая во внимание все сказанное, мы полагаем, что нельзя уклоняться от долга и скрывать серьезность состояния от больного, в особенности, если ему предстоит принять перед смертью ряд важных решений, не говоря уже о том, что он, как и каждый из нас, должен и имеет право как следует подготовиться к смерти.

Эти указания, имеющие этический характер, вместе с тем составляют часть более широкой темы помощи больным и умирающим. И с этико–человеческой, и с профессионально–этической точки зрения врач должен не только предоставлять больному медицинскую помощь, но и помогать умирающему.

Поскольку врач в своем поведении исходит как из собственного этического сознания, — а это значит, что он должен быть хорошо информирован, — так и из кодекса или кодексов (международных, государственных) профессиональной этики, ему необходимо иметь представление о ряде официальных актов как национального, так и международного значения. Некоторые из них упоминаются нами ниже. Этот краткий обзор начнем со следующего документа:

Документ от 6 января 1987 года, одобренный Международной конференцией врачей в Париже [583], внес изменения в предыдущий текст, принятый в Брюсселе под названием «Европейское руководство по медицинской этике». Сформулированные в новом тексте принципы, включающие в себя 37 статей, представляют собой общие указания в области профессиональной этики для врачей Европейского Сообщества при решении проблем такого рода, как независимость от политической власти, хранение профессиональной тайны, пересадка органов, деторождение, аборт, отказ от выполнения профессиональных обязанностей по требованиям совести, экспериментирование на человеке, помощь умирающим и т. п.

Теперь расскажем о некоторых начинаниях в различных странах, которые фактически подталкивают общественное мнение к легализации эвтаназии.

В Соединенных Штатах Америки закон о естественной смерти (Natural Death Act), изданный в штате Калифорния и принятый в эквивалентной формулировке и в других федеральных штатах, восходит к 1976 году. В своей диспозитивной части закон признает за всяким взрослым индивидом право не использовать или прерывать «терапию поддержания жизни» в случае «экстремальных жизненных обстоятельств».

Распоряжение об этом (living will) подписывается его автором в присутствии двух свидетелей, ни один из которых не должен быть связан с ним родственными или дружескими узами, не быть ни наследником его состояния, ни его лечащим врачом, ни лицом, зависимым от какого–либо лечебного учреждения [584]. Это распоряжение, записанное на специально изготовленном бланке, может быть отменено в случае, если пациентка окажется беременной. Срок его действия распространяется на пять лет.

Под экстремальными жизненными обстоятельствами имеется в виду терминальная стадия болезни, при которой применение терапии могло бы лишь отсрочить смерть, но не вернуть пациента к жизни. Под терапией поддержания жизни понимается всякое медицинское средство или вмешательство, которое использует механическую или искусственную аппаратуру для поддержания или замены естественной жизненной функции и, в случае применения, могло бы привести лишь к отсрочке момента смерти. В подобной ситуации пациент должен получить на руки неблагоприятный диагноз, подписанный двумя врачами.

Следует признать, что, на первый взгляд, эта процедура как будто соответствует тому, что было сказано в Декларации Конгрегации по вероучению об эвтаназии, где утверждается: «Всегда допустимо удовлетворяться обычными средствами, которыми располагает медицина. И потому никого нельзя обязывать прибегать к такому типу лечения, которое, хотя и вошло в обиход, однако все еще рискованно или слишком мучительно». Или, уже из предыдущего параграфа: «Допустимо прекращать применение таких средств (средств, имеющихся в распоряжении более передовой медицины), когда результаты обманывают возлагавшиеся на них надежды. Но при принятии решений такого рода следует учитывать законное желание больного и его близких так же, как и мнение действительно компетентных врачей».

Католическая ассоциация здравоохранения США (United States Catholic Health Associatian) в 1974 году распространила документ («Christian Affirmation of Life»), который включает в себя следующее заявление: «Я требую, коль скоро это будет возможно, чтобы меня поставили в известность относительно тех медицинских процедур, которые могли бы быть использованы для продления моей жизни в случае приближения смерти. Если же я не смогу принимать участие в решениях, затрагивающих мое будущее, и если для меня уже не останется никакой обоснованной надежды выйти из состояния физической или умственной немощи, я требую, чтобы никакие экстраординарные меры не применялись для продления моей жизни». Другие подобные начинания — например, предложение «жизненного завещания», выдвинутое Епископальным комитетом Испанской епископальной конференции в защиту жизни, — возникли позднее [585].

Однако living will (воля, выраженная при жизни) [586] как документ вызывает и ряд сомнений, прежде всего, относительно юридической и моральной значимости воли, выраженной в завещании заблаговременно, вне контекста конкретной болезни, и касающейся такого блага, как жизнь, а не какого–то имущества. Остается и неясность относительно как конкретной интерпретации того, что называют средствами поддержания жизни, так и определения условий необратимости: ведь под средствами поддержания жизни подразумеваются и оказание помощи при затруднении дыхания, и питание, и личная гигиена, и гидратация! Эти ли именно средства имеются в виду в Декларации Конгрегации по вероучению, или же те экстраординарные средства, о которых говорится в «Christian Affirmation of Life»? Кроме того, допустимо ли «освобождать» врача от его собственной оценки ситуации, даже если она не совпадает с волей больного? Как может врач при таких условиях оставаться независимым в своих суждениях и в роли «работника умственного труда», при том, что именно его разум должен оценить необходимые средства для оказания помощи больному в терминальной стадии? Кто–то заметил, что living will исходит из предположения, что врач всегда всеми силами стремится применять самые героические виды терапии.

После знаменитого случая Нэнси Б. Крузен, о котором мы уже упомянули, в США в 1990 году был принят Закон о «самоопределении» пациента (Patient Self Determination Act), который должен был содействовать возрастанию роли пациента в принятии решений, касающихся его жизни, в особенности на терминальной стадии его болезни. [587] «Референдум», проведенный в штате Вашингтон в 1991 году, хотя и с маленьким перевесом, все же продемонстрировал победу тех, кто выступает против легализации эвтаназии.

В Канаде, где принята практика регламентации, известная под названием «do not resuscitate policy», объявленная этической Генеральным советом Канадской медицинской ассоциации в 1974 году, переступаются границы, предусматриваемые living will.

По сути, эта практика состоит в отказе от применения реанимационной технологии по отношению к тем пациентам, для которых оно считается бесполезным или мучительным, даже в том случае, когда это приводит к преждевременной смерти.

Эта практика сильно варьируется: есть больницы, где для принятия решения требуется суждение комитета по этике, есть врачи, которые договариваются заранее, как вести себя с больным, не скрывая от него правды о течении его болезни, и есть врачи, которые считают, что они сами должны выносить суждение о том, следует использовать реанимационную технику или нет.

Ясно, что при отсутствии объективных критериев физической проверки или с помощью приборов и при многообразии случаев, которые не могут быть обобщены, процедура принятия соответствующего решения с этической точки зрения представляет большие трудности. Кроме того, субъективность пациентов и врачей как в их оценке неблагополучного диагноза, так и при определении нормы играет огромную, едва ли поддающуюся учету роль.

Отметим также «случай Голландии» и нормативы, одобренные голландским парламентом. Как известно из многих исследований, в этой стране широко практикуется эвтаназия [588], и поэтому закон, хотя это и очень спорно, фактически дозволил данную практику, словно закон должен легализовать то, что происходит на практике, вместо того чтобы практика следовала положениям закона. Впрочем, формально этот закон не легализирует эвтаназию, но депенализирует ее, освобождая от уголовной ответственности врача, который, на основании ряда хорошо разработанных показателей, принимает решение прервать жизнь пациента. Однако это не меняет сути такого рода поведения, которое остается совершенно недопустимым с этической точки зрения и которое открывает путь другим формам эвтаназии, в том числе и недобровольной.

Законодательная проблематика, касающаяся эвтаназии и медицинской помощи в осуществлении самоубийства, в последние годы обогатилась начинаниями и идеями самого различного толка. Помимо голландского закона, о котором мы только что говорили, известен также закон, одобренный парламентом австралийского штата Северная Территория в мае 1995 года. Этот закон, названный «Права заключительного третьего акта» («Rights of the Terminally III Act») и вступивший в действие 1 июля 1996 года, стал первым законом в мире, который в наши дни одобряет эвтаназию, рассматривая ее, при определенных условиях, как гражданское право. Бурные дебаты, разразившиеся в Австралии в связи с этим законом, привели к одобрению другого закона на федеральном уровне (утвержденного верхней палатой федерального парламента 24 марта 1997 года), который отменил закон, принятый Северной Территорией.

26 июня 1997 года Верховный суд Соединенных Штатов огласил два решения в этой области, принятые апелляционными судами Девятого и Второго округов, аннулировавшими законы, запрещавшие медицинскую помощь в осуществлении самоубийства в штатах Вашингтон и Нью–Йорк, и провозгласившими это запрещение неконституционным, признавая за всяким гражданином право выбирать способ и время собственной смерти как одно из его конституционных прав. Верховный суд, проявивший редкое единодушие при голосовании (9 голосов — за и ни одного — против), отменил эти решения, заявив при этом, что нельзя включить это предполагаемое право в состав прав, признаваемых американской Конституцией, и поэтому каждый штат имеет право самостоятельно упорядочить законодательство в данной области. При обосновании своего решения судья Ренквист (Rehnquist) сказал, что законы штатов, запрещающих медицинскую помощь в осуществлении самоубийства, являются «выражением обязательства этих штатов защищать и охранять всякую человеческую жизнь», и добавил затем, что «запрет на медицинскую помощь в осуществлении самоубийства со стороны государства отражает и усиливает его политику, направленную на поддержку того мнения, что жизнь престарелых должна считаться не меньшей ценностью, чем жизнь молодых и здоровых, и что стремление к самоубийству со стороны тяжело больного человека должно вызывать к себе то же отношение, что и стремление к самоубийству всякого другого лица» [589].

В настоящее время более 30 федеральных штатов рассматривают медицинскую помощь в осуществлении самоубийства как уголовное преступление [590]. Со стороны групп и ассоциаций, выступающих за эвтаназию, было предпринято много различных попыток изменить эту ситуацию. После нескольких неудавшихся попыток в различных штатах в ноябре 1994 года в штате Орегон в конце концов был принят закон, который разрешал оказание медицинской помощи в осуществлении самоубийства больным в терминальной стадии, однако с рядом ограничений (запрещалось, например, помогать умереть с помощью инъекций, хотя известно, что использование таблеток оказывается во многих случаях неэффективным). После референдума, одобрившего этот закон, окружной судья штата Орегон заблокировал его, посчитав, что он противоречит Конституции США, которая обязывает штаты защищать всех граждан, в том числе и больных в терминальной стадии. В октябре 1997 года Верховный суд вынес решение не принимать ламентаций против закона, одобренного в 1994 году, оставив в силе свое июньское решение о том, что законы должны обсуждаться и приниматься на уровне штатов. 27 октября 1997 года был проведен второй референдум по вопросу о помощи при самоубийстве. На этот раз он был предложен противниками эвтаназии, просившими граждан принять закон против эвтаназии. 60% голосов было подано против этого предложения, и, таким образом, закон, одобренный референдумом 1994 года, вновь оказался в центре внимания и мог быть принят.

Голландский опыт, как мы уже сказали, очень важен, и потому необходимо следить за его последующей эволюцией.

Наконец, огромное удивление вызвало решение Конституционного суда Колумбии, который 20 мая 1997 года одобрил эвтаназию больных в терминальной стадии, если только они дали на нее свое согласие [591]. Еще предстоит как следует осмыслить возможные приложения и последствия этого закона, принятого без настоящего и серьезного обсуждения в этой латиноамериканской стране.

Alszeghy Z., Il senso della sofferenza (Смысл страдания), «Medicina e Morale», 1985, 1, с. 11–22.

Andersen S. — Hallamaa J., Euthanasia: A Letter to a Nurse on Death and Dying (Эвтаназия: письмо медсестре о смерти и умирании), WCC Publications, Genuve 1995.

Arius P., Lamort inversite (Перевернутая смерть). «La Maison Dieu», 1970, с. 57–88.

Ashley В. M., Euthanasia and over–treatment (Эвтаназия и несоразмерное лечение), в Sgreccia E., Spagnolo A. G., Di Pietro M. L. (a cura di), L'assistenza al morente. Aspetti socio–culturali, medico–assistenziali e pastorali (Помощь умирающим. Социокультурные, медицинские и пастырские аспекты), Editrice «Vita e Pensiero», Milano, 1994, с. 343 — 359.

Associazione Medica Mondiale, Dichiarazione adottata dalla 35€Assemblea Medica Mondiale (Заявление, принятое на 35–й Всемирной медицинской ассамблее), Venezia, ottobre 1983, в Spinsanti S. (a cura di), Documenti di deontologia ed etica medica (Материалы по деонтологии и медицинской этике), Paoline, Milano, 1985, с. 51 — 52.

Beauchamp Т. L. — Perlin S. (eds), Ethical issues in death and dying (Этические аспекты проблемы смерти и умирания), Prentice Hall, Englewood Cliffs, 1978.

Benrubi G. I., Euthanasia — the Need for Procedural Safeguards (Эвтаназия — необходимость предохранительных процедурных мер), «New England Journal of Medicine», 1992, 326/3, с 198.

Bok S., Death and dying: Euthanasia and sustaining life. Ethical views (Смерть и умирание: эвтаназия и поддерживаемая жизнь. Этические проблемы), в W. Т. Reich (ed.), Encyclopedia of bioethics (Энциклопедия биоэтики), The Free Press, New York, 1978, с 268–277.

Bonjean J. и др., Le refus de soins. La dimension ethique du probtone (Отказ от помощи больному. Этический аспект проблемы), «Medecine et Hyginne», 1984, 42, с. 1184–1189.

Brooks S. A., Dignity and cost–effectiveness: a rejection of the utilitarian approach, to death (Достоинство и стоимость — эффективность: отрицание утилитарного подхода к смерти),«J. Med. Ethics», 1984, 10, с. 148 — 151.

Campbell A. G. М., The right to be allowed to die (Право на позволение умереть ), «J. Med. Ethics», 1983, 9, с. 136 — 140.

Candee D. — Puka В., An analytic approach to resolving problems in medical ethics (Попытка аналитического подхода к проблемам медицинской этики), «J. Med. Ethics», 1984, 10, с. 61 — 70.

Cellini N., Problemi etici dell'assistenza al morente (Этические проблемы помощи умирающему), в Sgreccia E. (a cura di), Corso di bioetica (Курс биоэтики), Angeli, Milano, 1986, c. 153 — 163.

Chiavacci E., Morale della vita fisica (Нравственность физической жизни), Dehoniane, Bologna, 1976.

Ciccone L., L'eutanasia (Эвтаназия), в Non uccidere. Questioni di morale della vita fisica (He убий. Нравственные вопросы физической жизни), I, Ares, Milano, 1984, с. 257–294.

Clayden G., Ethics and the severely malformed infant: report on a multidisciplinary workshop (Этика и ребенок с серьезными дефектами развития: доклад о многопрофильных мастерских), «J. Med. Ethics», 1984, 10, с. 71 — 72.

Commissione d'inchiesta olandese sulla pratica medica riguardo l'eutanasia (Голландская комиссия по изучению медицинской практики в области эвтаназии), Outlines report commission inquiry into medical practice with regard to euthanasia (Основные положения доклада комиссии по изучению медицинской практики в отношении эвтаназии), «Medicina e Morale», 1992, 1, с. 150–156.

Concilio Vaticano II, Costituzione Pastorale «Gaudium et Spes» ( II Ватиканский собор, Пастырская конституция «Радость и надежда»), nn. 23 — 32, в Enchiridion Vaticanum I, Dehoniane, Bologna, 1981, с. 813 — 829.

Consiglio d'Europa, Raccomandazione relativa ai diritti dei inalati e dei morenti (Рекомендация относительно прав больных и умирающих ) (21. 01. 1976), в Spinsanti S. (a cura di), Documenti di deontologia ed etica medica ( Материалы по деонтологии и медицинской этике), Paoline, Milano, 1985, с. 80 — 82.

Eijk W., Is the Dutch euthanasia regulation compatible with «Evangelium Vitae»? (Совместимы ли правила относительно эвтаназии, действующие в Голландии, с «Evangelium Vitae»?), «Medicina e morale», 1996, 46/3, с. 469 — 481.

Elizari F. J., Eutanasia: lenguaje у concepto (Эвтаназия: язык и концепция), «Moralia», 1992, 14, с. 145–175.

Finnis J., A philosophical case against euthanasia (Философия против эвтаназии), в Keown J., Euthanasia Examined (Исследование эвтаназии), Ethical, clinical and legal perspectives, Cambridge University Press, New York, 1995, с 23 — 35.

Fravolini G. — Mencarelli A. — Mazzeo E., L'eutanasia in Olanda: risposta legislativa ad una prassi iniqua (Эвтаназия в Голландии: юридический ответ на преступную практику), «Medicina e Morale», 1995, 44/6, с. 1093 — 1105.

Gillett G. R., Why let people die? (Зачем позволять людям умирать?), «J. Med. Ethics», 1986, Ì2, с. 83–86.

Gillon R., Acts and omission: killing and letting die (Действия и отсутствие действий: убийство и санкция на смерть), «J. Med. Ethics», 1984, 10, с. 59 — 60.

Geveres J. К. М., Legislation on euthanasia: recent developments in the Netherlands (Законодательство об эвтаназии: недавние постановления в Нидерландах), «Journal of Medical Ethics», 1992, 18, с. 138 и далее.

Giovanni Paolo II, Lettera Apostolica «Salvifici doloris» (Апостольское послание «Salvifici doloris») (11. 02. 1984), в «Enchiridion Vaticanum», 9, Dehoniane, Bologna, 1987, с. 573–667.

Gormally L. (ed.), Euthanasia, clinical practice and the law (Эвтаназия, клиническая практика и закон), The Linacre Centre, London, 1994.

Gritti G. — Salzano S., Aspetti etici della terapia del malato terminale (Этические аспекты терапии терминальных больных), «Minerva Anestesiologica», 1986, 52, с. 169 — 175.

Gruman G. J. — Bok S. — Veatch R. M., Death and dying: euthanasia and sustaining life (Смерть и умирание; эвтаназия и поддерживание жизни), в Reich W. Т. (ed.), Encyclopedia of bioethics (Энциклопедия биоэтики), The Free Press, New York, 1978, с. 261–286.

Harris, Euthanasia and the value of life (Эвтаназия и ценность жизни), в Keown J. (ed.), Euthanasia examined. Ethical, clinical and legal perspectives (Исследование эвтаназии. Этические, клинические и юридические перспективы), Cambridge University Press, New York, 1995, с. 6 — 22.

House of Lords — Select Committee on Medical Ethics (Палата лордов — Выборный комитет по медицинской этике), Report on «House of Lords on care for dying» (Доклад на тему «Палата лордов и забота об умирающих»), «Bull. Med. Eth.», 1994, 95, с. 13–16.

Jankuluvitch V., Pensare la morte? (Думать о смерти?), Raffaello Cortina Editore, Milano, 1995.

Kass L. R., Is there a right to die? (Существует ли право на смерть?), «Hastings Center Report», 1993, 23, 1, с. 34–43.

Kobler–Ross E., On death and dying (О смерти и умирании), MacMillan, New York, 1969.

Lion Correa F. J., «Derecho a morir», autonomia у vidas initiles («Право на смерть», автономия и бесполезные жизни), «Guadernos de Bioetica», 1996, 7/23, с. 271–274.

Lucas Lucas R., Comentario inter disciplinar a la «Evangelium Vitae» (Межнаучный комментарий к «Evangelium Vitae»), ВАС, Madrid, 1996.

Marcozzi V., Il cristianesimo di fronte all'eutanasia (Христианство перед лицом эвтаназии), «La Civilta Cattolica», 1975, IV, с. 322 и далее.

Marker R., Deadly Compassion. The death of Ann Humphry and the case against euthanasia (Сострадание и смерть. Смерть Энн Хамфри и свидетельство против эвтаназии), Нагрет Collins, London, 1993.

McCarthy D. G. — Moraczewski A. S. (eds.), Moral responsability in prolonging life decision (Нравственная ответственность при принятии решения о продлении жизни), The Pope John Center, St. Louis (MO), 1981.

McLean S. A., Death, dying and the law (Смерть, умирание и закон), Dartmouth, Aldershot — Brookfield — Singapore — Sydney, 1996.

McMillan R. С. и др. (eds), Euthanasia and the newborn. Conflicts regarding saving lives (Эвтаназия и новорожденный. Противоречия, связанные со спасением жизни), Reidel, Dordrecht, 1987.

Michalczyk J. J., Medicine, ethics and the Third Reich: Historical and contemporary issues (Медицина, этика и Третий рейх: Исторические и современные исследования), Sheed & Ward, 1995.

Mielke M., Medizine und Menschlichkeit. Dokumenten des Nürnberger Aerzteprozesses (Медицина, и человечество. Документы Нюрнбергского процесса над врачами), Frankfurt am Main/Hamburg, 1960.

Miller F. G., Regulating Physician–Assisted Death (Прерывание жизни при помощи врача), «New England Journal of Medicine», 1994, jul. 14, с 120.

Miranda G., I problemi etici dell'eutanasia nell'Enciclica Evangelium Vitae (Этические проблемы эвтаназии в энциклике «Evangelium Vitae»), «Medicina e Morale», 1995, 45/4, с. 719 — 738.

Miranda G., «Cultura de la muerte»: analisis de un concepto у de un drama («Культура смерти»: анализ одной концепции и одной драмы), в Lucas Lucas R., Comentario interdisciplinar a la «Evangelium Vitae» (Межнаучный комментарий к «Evangelium Vitae»), ВАС, Madrid, 1996, с. 225 — 243.

Misbin R. I., Euthanasia: the Good of the Patient, the Good of Society (Эвтаназия: благо пациента, благо общества), University Publishing Group, Frederick (Maryland), 1992.

Morris J. N. — Suissa S. и др., Last days: a study of the quality of life of terminally ill cancer patients (Последние дни: изучение качества жизни больных раком в терминальной стадии), «J. Chron. Dis.», 1986, 39, 1, с. 47 — 62.

Mortensen V., Life and Death. Moral implications of Biotechnology (Жизнь и смерть. Нравственные аспекты биотехнологий), WCC Publications, Geneve, 1995.

O'Connell L. J., Medical technology: questions of life and death (Медицинские технологии: вопросы жизни и смерти), в CortisT. (ed.), Bioethics (Биоэтика), Ministry for Social Policy, Valletta, 1989, с 13 — 27.

O'Rourke K., The Christian Affirmation of Life (Христианское утверждение жизни), «Hospital Progress», 1974, 55, с. 65 — 72.

Pijneborg L. — Van der Maas P. J. — Van Delden J. J. H. — Loomen С W. N., Life terminating acts without explicit request of the patient (Прерывание жизни пациента без ясно выраженной его просьбы об этом), «The Lancet», 1993, 340, с. 196 и далее.

Pijnenborg L. — Van der Maas P. J. — Van Delden J. J. H. — Looman С W. N., Levensbenndigend handelen zonder uitdrukkelijk verzoek van de patimt, «Neederlands Tijdschtat voor Geneeskunde», 1994, 137, с. 1196 — 1197.

Pio XII, Enciclica «Mystici corporis» (Энциклика «О мистическом Теле Христа») (29.06.1943), AAS, 1943, 35, с. 239.

Puca A., Il caso di Nancy Beth Cruzan (Случай Нэнси Беф Крузен), «Medicina e Morale», 1992, 5, с. 911–932.

S. Congregazione per la Dottrina della Fede (Св. Конгрегация по вероучению), Dichiarazione su L'aborto procurato (Декларация об искусственном аборте) (18.11.1974), in Enchiridion Vaticanum, 5, Dehoniane, Bologna, 1979, с. 419 — 443.

S. Congregazione per la Dottrina della Fede (Св. Конгрегация по вероучению), Dichiarazione su L'eutanasia (Декларация об эвтаназии) (05.05.1980), в Enchiridion Vaticanum, 7, Dehoniane, Bologna, 1982, с. 332–351.

Scooyans M., L'eutanasia oggi (Эвтаназия сегодня), LAS, Roma, 1996.

Sgreccia E., Dignita della morte ed eutanasia (Достоинство смерти и эвтаназия), in Аа. Vv., Il valore della vita (Ценность жизни), «Vita e Pensiero», Milano, 1985, c. 132–161.

Sgreccia E., Aspetti etici connessi con la morte cerebrale (Этические аспекты, связанные со смертью мозга), «Medicina e Morale», 1986, 3, с. 515 — 526.

Sgreccia В., Guida medica europea ed eutanasia (Европейские медицинские указания и эвтаназия), «Vita e Pensiero», 1987, 4, с. 250 — 262.

Sgreccia E., Spagnolo A. G., Di Pietro M. L. (a cura di), L'assistenza al morente. Aspetti socio–culturali, medico–assistenziali e pastorali ( Помощь умирающим. Социокультурные, медицинские и пастырские аспекты), Editrice Vita e Pensiero, Milano, 1994.

Simmons P. D., Euthanasia — the person and death (Эвтаназия — личность и смерть), в Birth and death: bioethcs decision–making (Рождение и смерть: принятие решения в биоэтике), The Westminster Press, Philadelphia, 1983, с. 107 — 154.

Spagnolo A. G., Perchi unon condivido l'eutanasia (Почему я против эвтаназии), «Bioetica», 1993, 2, с. 284–289 (впоследствии эта работа была перепечатана в специальном выпуске Quaderni de Le Scienze, под редакцией С. A. Defanti, С. Flamigni и М. Mori, n. 88, febbraio 1996, с. 52–53).

Spagnolo A. G., Testamenti biologici (Биологические завещания ), «Vita e Pensiero», 1993, 9, с. 576–590.

USA, President's Commission, Summing up: Final report on studies of the ethical and legal problems in medicine and biomedicai and behavioral research (Подведение итогов: заключительный доклад по изучению этических и юридических проблем в медицине и при биомедицинских и бихевиористских исследованиях), US Gov. Print. Office, Washington (DC), 1983.

USA, State of California, Natural Death Act (Закон о естественной смерти), 1976, в Appendice a Giusti G., L'eutanasia, Cedam, Padova, 1982, c. 91 — 99.

Van der Wal G. — Van Eijk G. Th. M. — Leenen H. J. J. — Spreuenberg C, Life–ending acts without request of the patient (in Dutch) (Прерывание жизни пациента без ясно выраженной его просьбы об этом (на голландском), «Huisarts Wet», 1991, 34, с. 523.

Van der Wal G., Euthanasia and assisted suicide (Эвтаназия и помощь в совершении самоубийства), «Medisch Contact», 1991, 46, с. 212 — 214.

Van der Wal G. — Van Eijk G. Th. M. — Leenen H. J. J. — Spreuenberg C, Bij Justitie gemeide euthanasie en hulp bij zelfdoding, «Medisch Contact», 1992, 27, с. 1027 и далее.

White R. J. — Angstwurm H. — Carrasco De Paula I (eds), Working group on the determination of brain death and its relationship to human death (Рабочая группа no вопросу определения смерти мозга и ее связи со смертью человека), (10 — 14. 12. 1989),'Pontificia Accademia delle Scienze, Citte del Vaticano, 1992.