Хрупкий разум. Нейропсихолог о том, какие сбои происходят в мозге и как это меняет личность человека

Все выражают и чувствуют эмоции, независимо от возраста, пола и культуры. Здесь, посреди Амазонки или в деревне в Гималаях существует один и тот же репертуар: гнев, удивление, радость, страх, отвращение и другие. Никто не учит людей распознавать и выражать их. Даже слепые от рождения люди, которые не видели эмоции других, выражают их так же. Как и любая другая форма поведения, эмоции имеют нейронный субстрат, который делает их такими, какие есть. По этой причине точно так же, как некоторые повреждения трансформируют язык, другие изменяют эмоции.

Человек – существо чувствительное, реагирующее на все, что с ним происходит. Чувство страха или грусти – это нормальные реакции, которые не определяют какое-либо заболевание и не представляют собой проблему. Тревога ожидания оценки за экзамен или разрушительная печаль, сопровождающая потерю близкого человека, являются частью абсолютной нормальности. Но иногда эти эмоциональные реакции приобретают чрезвычайно преувеличенные оттенки. Когда это происходит, жизнь человека становится полностью обусловлена неконтролируемым и постоянным сверхвыражением ненужного и дезадаптивного эмоционального состояния, то есть мы уже говорим о проблемах психического здоровья, например, психические расстройства, тревога или настроение.

Хотя они по-прежнему остаются стигматизированными и плохо понимаемыми, проблемы психического здоровья, возможно, из-за их частоты, возможно, потому, что все в какой-то момент прошли через них, стали относительно нормализованы. Я имею в виду, что не так уж странно, что у каждого есть кто-то близкий, у которого, возможно, возникла проблема такого типа, или которая случилась с кем-то лично. Но эта «нормальность» или кажущаяся естественность никогда не должны ослеплять, ведь иногда за такими распространенными проявлениями, как тревожность или депрессия, могут стоять причины, совершенно отличные от психологических факторов. Проявление определенных симптомов, которые кажутся эмоциональными, иногда может быть способом, с помощью которого проблема мозга выражается через поведение.

Под этим не имеется в виду, что люди, у которых развиваются эмоциональные проблемы, обязательно имеют заболевание мозга. Но определенные нюансы и особенности внешнего вида или способа проявления всегда должны заставлять размышлять над всеми возможными причинами, которые могут стоять за ними. Это можно сделать только тогда, когда мы знаем о существовании возможных причин и знаем, как их исследовать.

Во многих случаях я критиковал то, что, по моему мнению, представляет собой чрезмерно теоретические, академические, догматические или даже идеологические, но непрактичные и нереалистичные подходы к тому, что может лежать в основе проблем психического здоровья. В психологии, психиатрии и любой дисциплине, изучающей человеческое поведение, всегда существовали и будут существовать теории, пытающиеся объяснить проблемы психического здоровья. Но, с моей точки зрения, теории – это всего лишь теории, точно так же, как хрестоматийные случаи случаются только в учебниках. Нельзя упускать из вида, что мы далеки от модели, по которой закон универсальной относительности прекрасно объясняет, каковы точные причины развития этих проблем.

Смирение, о котором я упоминал в начале книги, должно всегда помещать нас в такое место, откуда можно созерцать объект исследования с любопытством и непредубежденностью человека, который в глубине души прекрасно знает, что не существует единой причины и что вещи такие, какие они есть, независимо от имени, которое используем, или от того, что делаем, пытаясь объяснить их. Невыполнение этого требования означает возможность пренебрежения множеством реальностей, которые могут стоять за выражением определенных проблем, о биологическом происхождении которых никогда не могли подумать. Следовательно, не делать этого – значит, игнорировать возможность лечения потенциально излечимых заболеваний так, как их следует лечить, то есть не предлагать то, что может быть наиболее полезным для человека и, в конечном итоге, означает совершить ошибку. Очевидно, что все совершают ошибки, но они не должны происходить из-за нерассмотрения вариантов по незнанию или из-за ослепления теоретической позицией, отрицающей любую другую возможность. Не здесь и не тогда, когда имеем дело со страданиями других людей.

Глава 1. Страх изменил мою жизнь

Ханна, двадцатипятилетняя девушка из Швеции, попала ко мне совершенно случайно. Она не искала меня или кого-либо, чтобы попросить о помощи. Прошло много лет с тех пор, как она заставила себя признаться в том, что это ее вина и что никто не может ей помочь. Она прожила в Барселоне несколько месяцев, после того как последние годы посвятила путешествиям по Европе. У нее не было стабильной работы ни в одной из стран, где она обосновывалась на дни, недели или месяцы, но она всегда находила способ каким-то образом выжить.

Она была выгульщиком собак, личным тренером, сиделкой за пожилыми людьми и детьми, продавцом в магазине, официанткой и кем угодно. Она действительно вела ту кочевую жизнь, которую выбрала. Каждую поездку она тщательно планировала, предвидя новое место назначения, возможности трудоустройства, место жительства и переходила из одного места в другое, уже зная, какая будет ее следующая остановка.

Ханна была подругой моего знакомого, с которым у нее долгое время были спорадические отношения. Они встретились далеко от Барселоны, у них были мимолетные отношения, но достаточно интенсивные, или красивые, или хорошие, или какие-то еще, чтобы Ханна снова связалась с ним, когда решила поехать в Барселону. Именно тогда он увидел, как ухудшается ее состояние, и, спросив об этом, напоролся на слезы и гнев.

Во время знакомства я увидел блондинку, явно нордическую, высокую, молодую и сильную, с телом и одеждой, типичными для человека, много занимающегося спортом. Я не посвящаю себя клинической психологии, и поэтому проблемы тревоги или настроения вообще не относятся к моей специальности. Но единственное, чего добился коллега – это то, что она согласилась поговорить со мной.

Она была пряма:

– Я неудовлетворена тем, что делаю. Мне не нравится, кто я есть, что делаю, мне не нравится моя жизнь, я ничего не добилась…

Возможно, существуют миллионы людей, чьи обстоятельства неизбежно втянули их в ситуацию, подобную той, которую описывала Ханна. Люди, которые накопили поражения, пробовали десять тысяч раз и ничего не получилось, которые приобрели много, а потом все потеряли, получили удары, болезни и неудачи. Без сомнения, жизненные игры не всегда проходят хорошо и вполне нормально, что многие ненавидят себя и свои обстоятельства.

Но Ханне было ясно, что есть отправная точка и объяснение – тревога. Она рассказала, что с тех пор, как была маленькой, у нее периодически возникали приступы паники, которые создавали сложную паутину страха, которая мало-помалу проникала в каждую малую часть ее жизни, превращая любые попытки стать тем, кем хотела быть, в катастрофу. И она сдалась. Она выработала бесконечное количество моделей избегающего поведения в различных ситуациях, которые в ее голове приводили к ужасному страху. Вот почему она избегала каждой из этих ситуаций и, таким образом, избегала необходимости бояться, одновременно избегая страха перед страхом.

При тревожных расстройствах частым элементом является избегающее поведение. Люди, которые, например, страдают непредсказуемыми приступами паники или специфическими фобиями, например, собак, склонны избегать возможных ситуаций, в которых они ожидают (еще ничего не произошло) возможности спровоцировать приступ тревоги. Этот страх перед страхом позволяет человеку проявлять поведение, которое кажется безопасным для него, например, избегать ситуаций, в которых может возникнуть ужас. Проблема в том, что при тревожных расстройствах ужас находится внутри человека: опасности снаружи нет, а избегание не только не способствует гашению медленно нарастающей внутри тревоги, но еще больше ухудшает состояние, так как оно влияет на человека практически во всех сферах его жизни.

Страх – это чрезвычайно адаптивная реакция, которая подготавливает тело к двум наиболее потенциально ценным действиям, которые помогут пережить возможную угрозу: сражаться или бежать. Мы делали это миллионы лет, может быть, именно поэтому страх продолжает превращать нас в нечто, напоминающее более то, кем мы были, чем то, кем являемся. Мы были теми, кому приходилось постоянно сталкиваться с бесконечным количеством потенциальных опасностей в чрезвычайно враждебной среде. В этом контексте превратности эволюции и адаптации к окружающей среде способствовали развитию изначального механизма выживания, называемого страхом. Без него никто бы не избежал грозной пасти огромной дикой кошки и не прошел бы осторожно по отвесным каменным стенам утеса. Без него мы бы давно прекратили свое существование. Страх был настолько изначальным, что мозг как будто отдавал ему абсолютный приоритет, когда он появлялся. Если приходит страх, разуму и суждениям нет места. В конечном счете, потратить время на оценку плюсов и минусов или на изучение того, классифицируют ли цвет и форма эту змею как потенциально ядовитую, возможно, с точки зрения адаптации, будет хорошей альтернативой.

У нас есть некоторые сценарии, способные вызвать страх, «вытатуированные» в генетическом репертуаре, то есть во всем, что носим с тех пор, как эволюция начала формировать и строить то, кем являемся сегодня. Например, вид змеи или мысли о том, что она где-то рядом, легко вызывают страх у любого человека. Напротив, люди совершенно не боятся садиться в машину или просто видеть ее. Парадоксально, но тысячи людей умирают каждый день в результате несчастных случаев, где автомобили являются причиной таких происшествий, и лишь немногие погибают из-за укуса змеи. Но мы боимся змей, а не машин. Существуют нейтральные ситуации, которые становятся сценариями, вызывающими страх вследствие какого-то опыта, который мы пережили и который связывает эту ситуацию со стрессовым, травматическим или неприятным событием. Например, у того, кто любит собак, но пострадает от случайного нападения одной из них, может развиться сильный страх перед этими животными.

Мы хорошо знаем нейробиологию страха. Поэтому знаем, что в мозгу есть структуры, простая стимуляция которых вызывает панику, или повреждение которых приводит к утрате этой эмоции. Мы также знаем, как эти структуры взаимодействуют с другими областями мозга, позволяя установить диалог между страхом, разумом, памятью и так далее.

Большую часть жизни Ханны составлял страх. Она боялась с детства, и это обусловило ее способ существования: убегать, запираться и постоянно страдать. Она объяснила, что в течение нескольких лет пыталась много заниматься спортом, поскольку думала, что физическая активность может помочь ей справиться со своим беспокойством. На самом деле все было совсем наоборот. Чем сложнее были упражнения, тем легче было спровоцировать один из тошнотворных приступов неконтролируемого ужаса. В них были нюансы, которые так часто описывают люди, пережившие приступы паники. Это реакции, которые обычно длятся около пятнадцати минут, с пиком, во время которого человек испытывает сильное чувство страха, сопровождающееся множественными соматическими ощущениями (покалывание, слабость, одышка, головокружение) и психическими ощущениями (дереализация, деперсонализация, ощущение потери рассудка или неминуемой смерти).

У Ханны были все эти ощущения в теле, желудке и груди в виде жжения, боли и стеснения. А еще во рту появлялся отвратительный привкус. Является ли этот горький вкус страха тем полуметаллическим привкусом, который все испытывают в ситуациях сильного стресса? Полагаю, что так. Затем пришло то странное чувство деперсонализации и дереализации, когда мир казался странным, а она, ее тело, руки и все окружение ощущались как чужие. Этот конгломерат симптомов привел ее в состояние абсолютного ужаса, глубоко парализующего, которое она не могла контролировать. Это могло случаться с ней ежедневно, сезонно, раз, двадцать раз, предвосхищая то, что должно было случиться, самым внезапным и абсурдным образом, теперь, когда она была взрослой женщиной, и с тех пор, как она была ребенком.

До этого момента ничто не привлекало особого внимания с точки зрения интересов нейропсихологии. Это был не человек, сообщавший об ухудшении памяти или изменении личности. Казалось, это идеальное описание прототипической картины генерализованной тревоги, сохраняющейся с течением времени, которая сочетает в себе приступы паники и множественное поведение избегания. Тревога, которую несколько лет назад пытались вылечить без особого успеха. Сначала это был психоаналитик, потом команда психиатра и психолога, потом случайный шарлатан, но ничего не помогало.

Как уже говорил, необходимо рассматривать все варианты, особенно когда обнаруживаем «вещи», которые могут рассказать другую историю. Без этого упражнения – сомневаться – мы подвергаемся ненужному риску игнорировать другие реальности, замаскированные под видимостью чего-то повседневного.

С годами Ханна стала казаться медлительнее, морально неуклюжей, с плохой памятью и ухудшенной способностью сохранять внимание. Но такие изменения не всегда считаются опасными сигналами, ведь они могут возникнуть из-за обычной тревожности.

Следовательно, практически невозможно, чтобы субъективные жалобы на дефицит внимания или памяти не сосуществовали у людей с проблемами тревоги или депрессии. Фактически, во многих консультациях, которые проводим, существенная часть детективной работы состоит в умении определить, когда когнитивные проблемы возникают из-за проблем с настроением, а когда проблемы с настроением являются симптоматической частью других типов проблем.

Ханна рассказала, что первые приступы паники случились, когда ей было пять лет. Я знал, что они появились из ниоткуда, без какого-либо особого повода или обстоятельств. Причем эти первые приступы практически всегда случались ночью, когда она уже лежала в постели. Возможно, это не самое распространенное явление в мире, когда тревожное расстройство начинается в пятилетнем возрасте без какого-либо триггера. Возможно, некоторые любят искать абсурд в контекстах людей и способны видеть причинные факторы там, где я, честно говоря, не вижу ничего странного. Но я предпочитаю не играть в интерпретацию мира и посвятить себя углублению в объективные элементы. Поэтому мне показалось столь же объективным, сколь и уместным резюмировать тот набор субъективных ощущений, на которые ссылалась Ханна, когда описывала приступы тревоги. Почему они начинались с физических ощущений в теле, особенно в животе и груди? Нарастающее, жгучее и гнетущее ощущение, за которым следовал отвратительный привкус во рту, нечто среднее между горьким и жженым.

Во время бесед Ханна рассказала, что у нее бывали времена, когда в течение дня часто возникали несколько эпизодов «дежавю» – своеобразное ощущение «я прожила это». У каждого в какой-то момент случаются эпизоды дежавю, это нормально. Менее нормально, когда они возникают постоянно или когда случаются с большой регулярностью. Плюс был бруксизм. Сколько раз мы слышали, как кто-то говорил о бруксизме и взаимосвязи, существующей между стрессом или тревогой и этим проклятым давлением, кусанием или царапаньем зубов во время сна. И да, эта взаимосвязь есть, и Ханна упомянула о бруксизме, который длился много лет. Никто по-настоящему не оценивал этого, но, должно быть, бруксизм, типичный для тревоги, объяснял, почему во многих случаях она просыпалась с больной челюстью, окровавленным и искусанным ртом.

Итак, она была молодой, внешне здоровой девушкой со своеобразным образом жизни, хрестоматийным тревожным расстройством в виде повторяющихся панических атак, которые случались на протяжении всей жизни, и множественными неудачными попытками лечения своих проблем. Проявив немного воображения, любой мог «сфабриковать» жизненно важные триггеры, оправдывающие развитие и повторение ее проблем. Но нет. У Ханны были приступы паники и тревоги, которые исходили из разных источников, и, просто выслушав с некоторыми знаниями ее историю, можно увидеть эволюционное развитие проблемы, появление различных симптомов и неэффективность лечения.

Я передал этот случай своему хорошему другу, специалисту по эпилепсии, доктору Хавьеру Салас-Пуигу. С моей точки зрения, то, что объясняла Ханна, было эпилептическими припадками, которые, возможно, затрагивали области, связанные с выражением страха, – миндалевидные тела возле височных долей. Мы провели ЭЭГ-исследование Ханны, и результаты оказались более чем очевидными. У нее были генерализованные чередующиеся двусторонние лобно-височные эпилептиформные разряды, которые усиливались при фотостимуляции[7].

Эпилепсия может принимать разные лица. Все зависит от того, где возникает аномальная активность и какую роль играют области, участвующие в тех или иных ощущениях, когнитивных или двигательных процессах. Мы уже упоминали об этом в случае с Абелем: существует бесконечное количество симптомов, связанных с эпилепсией и, по сути, эпилептиформная активность в определенных структурах, тесно связанных с висцеральными ощущениями и обработкой определенных эмоций, может вызывать переживания, подобные тем, которые описала Ханна. На самом деле специалистам по эпилепсии (к числу которых не отношу себя) хорошо известно, что во многих случаях лобная и височная эпилепсии проявляются в форме приступов тревоги.

Очевидно, что подавляющее большинство людей, страдающих тревогой, даже те, у кого симптомы похожи на те, которые называла Ханна, не страдают эпилепсией. Очевидно, что в большинстве тревожных расстройств присутствуют контекстуальные элементы, связанные с жизнью людей, которые сыграли центральную роль в развитии этой проблемы. В этих случаях психотерапевтическое лечение, основанное на когнитивно-поведенческой терапии в сочетании с психофармакологическим лечением, обычно имеет огромный успех.

В определенных нюансах или феноменологических аспектах того, как происходит то, что говорит пациент, могут быть небольшие предупреждающие знаки, которые всегда должны заставлять покинуть зону «теоретического комфорта» в поисках чего-то максимально близкого к истине. Относительно легко впасть в упрощения, когда симптомы становятся генерализованными и развитие определенных проблем всегда приписываются одной и той же причине, потому что именно так видели это в двадцати других случаях, или потому, что какое-то руководство или тот профессор убеждают таким образом. Каждый случай, каждый знак, каждый человек уникальны. Теоретические модели, предлагаемые учебниками, очень полезны, но, к счастью или к сожалению, пациенты, которых мы видим каждый день, обычно ведут себя не так, как в книгах.

Ханна согласилась пройти курс лечения от эпилепсии. Удивительно, но никто не замечал судорог или прикусывания щек или языка по ночам. Может быть потому, что страх делает это, удерживая подальше от людей, запирая вас в комнате, где никто не будет вмешиваться в личную жизнь. Потому что Ханна много лет скиталась по миру одна.

Потому что ее спутники были всего лишь несколькими часами удовольствия, по крайней мере, для них это было так, не знаю, было ли это так же для нее самой. Очевидно, что они никогда не оставались с ней достаточно долго, чтобы увидеть, как она спит. Если бы они сделали это, возможно, обнаружили бы что-то, что появлялось ночью, пока она спала, и плохо сказывалось для нее всю жизнь днем. На сегодня у Ханны нет кризисов и не было ни одного приступа тревоги.

Глава 2. Печаль, которую нельзя считать нормой

Стойкие депрессивные симптомы обычно связаны с более или менее очевидными когнитивными изменениями, а у людей с диагнозом «депрессия» мы наблюдаем когнитивные изменения, которые типично связаны с этими состояниями. И депрессия – это не грусть. Быть грустным – это значит быть грустным. Депрессия – это нечто гораздо более сложное, чем печаль или желание плакать. Это то, что любой, кто испытал это на собственном опыте или наблюдал воочию, знает, как прекрасно [легко] распознать и понимает, о чем я говорю. Нарушения сна, утомляемость, отсутствие мотивации и энергии, проблемы с памятью, вниманием, речью, неспособность организоваться, отдых, который никогда не помогает восстанавливаться, глубочайшая пустота, отсутствие всего и потеря смысла – все это является частью депрессии.

Относительно часто, когда имеем дело со случаями пожилых людей, у которых члены семьи или они сами обнаруживают явные признаки когнитивного ухудшения, причиной этого является не нейродегенеративный процесс или повреждение головного мозга, а длительная стойкая депрессия.

Таким образом, если у людей не столь старшего возраста депрессия обычно связана с когнитивными жалобами, то у пожилых людей она может даже напоминать деменцию. Зная все это, важно (точнее, так должно быть) тщательно оценить душевное состояние людей, страдающих возможными признаками когнитивных нарушений, чтобы, соединив все части головоломки, можно было определить, когда происходящее связано с депрессией или нейродегенеративным процессом, и в зависимости от этого выбирать способ лечения.

Маргарите был восемьдесят один год, когда она пришла ко мне в сопровождении дочери. Восемьдесят один год и бесконечное количество недугов, решивших внезапно проявиться за последние шесть месяцев. Маргарита «всегда» страдала гипертонией и диабетом, ничего необычного. У нее возникла проблема с почками, которая изначально не требовала лечения диализом, но его пришлось начать ровно шесть месяцев назад. После одного из сеансов диализа поездка закончилась переломом бедренной кости. Ее госпитализировали и именно тогда произошел первый приступ спутанности сознания.

Никто не любит госпитализацию, особенно пожилые люди, которые подвергаются большему риску развития эпизодов дезориентации, бреда в результате резкого изменения их привычек, распорядка дня и ритмов дня и ночи. Мы называем это спутанным сознанием. Через несколько дней после выписки из больницы еще одна поездка завершилась переломом плечевой кости, а при поступлении в больницу возбуждение и растерянность вернулись. Продолжая рутину невезения, Маргарита заразилась сверхустойчивой бактерией под названием «клостридия» и, наконец, вишенкой на торте стал инфаркт миокарда.

Несмотря на свои восемьдесят один год и шесть месяцев ужасного невезения, передо мной сидела Маргарита, хрупкость которой ощущалась в коже, позе, взгляде. Это была женщина, которая весила бы чуть больше пятидесяти килограммов, если бы когда-нибудь взвесилась. На ней были розовые спортивные штаны, которые были видны под коричневым одеялом, прикрывающим худые ноги. Штаны были ей велики не потому, что были не ее размера, а из-за выраженной худобы. Лицо, морщинистая кожа и седые волосы были матовыми и совершенно лишенными блеска. И глаза тоже.

Ее дочь рассказала, что за последние полгода у Маргариты явно развилось очень заметное снижение когнитивных функций:

– Может быть, раньше она была не совсем здорова и думает, что практически не видит и очень, очень глуха… но про эти последние полгода очень преувеличено, она ничего не знает! Верно, мама?

И мама не ответила.

Маргарита неподвижно сидела в громоздком инвалидном кресле, откуда односложно отвечала на простые вопросы, которые я ей задавал: «Какой сейчас месяц? Какой год? Можете ли вы поднять правую руку?»

Почти без голоса она сказала, что сейчас 1921 год. Она не знала, какой день, казалось, не знала, где находимся, и тем более почему. Потом начала плакать. Обследовать обычным способом было невозможно, так как она практически ничего не видела, почти не слышала и плохо себя чувствовала. Если бы я провел какой-либо скрининговый тест на глобальный когнитивный статус обычным способом, без сомнения, полученные результаты иллюстрировали бы картину ухудшения диапазона деменции во всех исследованных областях.

Человек такого возраста, с множеством болезней, прогрессирующим ухудшением когнитивных функций, прикованный к инвалидной коляске. Кто знает, может быть, как и во многих других случаях, когда семья говорит «шесть месяцев назад», хотя на самом деле прошло, возможно, больше пяти лет. Изменения в сознании, возникающие в результате нейродегенеративных процессов, обычно медленны и коварны. Это объясняет то, что во многих случаях тесный контакт с пациентом приводит к тому, что члены семьи привыкают и перестают замечать первые изменения, считая их нормальными для человека. Именно поэтому семьи говорят, что заметили что-то всего несколько месяцев назад, когда на самом деле это происходит уже много лет.

Помню, что, глядя на Маргариту и слушая рассказ дочери, подумал: если «приписать» ей какой-то тип когнитивных нарушений, вторичных по отношению ко всему, что с ней произошло, я бы не ошибался. Сами по себе в анамнезе гипертоническая болезнь и сахарный диабет очень часто выявляют наличие множественных хронических гипоксически-ишемических поражений головного мозга, которые, в свою очередь, объясняют множественные нейропсихологические симптомы со стороны скорости, памяти, внимания и поведения.

Мозг – чрезвычайно чувствительный орган.

Гипертония, эта тихая эпидемия, которую мы обычно связываем исключительно с проблемами сердца, способствует медленному и прогрессирующему повреждению головного мозга, последствия которого можно легко увидеть при визуализирующих тестах и некоторых нейропсихологических проявлениях. Маргарита, возможно, была там, в бесконечном списке людей, страдающих от долгосрочных последствий плохо контролируемой гипертонии, а иногда и вышедшего из-под контроля уровня сахара. Конечно, оно должно было быть там, добавляя ко всему этому воздействие и разрушение, вызванные тем, что добавилось за последние шесть месяцев.

Но я люблю настаивать и искать подсказки, которые убеждают. Я ненавижу, когда, возвращаясь домой и думая о случаях, которые только что видел, меня беспокоит чувство, что что-то упустил. Ненавижу, когда на светофоре «загорается» идея, которая кричит: «Тебе надо было на это посмотреть!» И ненавижу, что люди не тратят время, необходимое для оценки проблем и страданий других.

Снова попытался поговорить с Маргаритой, потому что мне нужно было слушать ее, а не дочь, и было ужасно видеть эту женщину, разбитую на части и безостановочно плачущую в шаткой инвалидной коляске.

– Ой, доктор, если вы так настаиваете, мама занервничает и тогда у нее поднимется давление, да, мам? Ты хочешь таблетку, мам?

О каких таблетках они говорили? Дочь сказала, что давала ей транквилизаторы, «потому что та нервничает, и кто знает, если ее кровяное давление повысится слишком сильно, что может случиться». Но на самом деле никто не сказал, что у нее повышается давление, и никто не прописывал таблетки транквилизатора. На самом деле их прописала дочь.

И я сказал:

– Вы лечите свою мать, следуя каким-то рекомендациям, которые указали?

– Нет… если вижу, что она нервничает, даю ей таблетку этого. Например, несколько минут назад, прежде чем подняться наверх, она явно занервничала, поэтому дала ей одну из этих таблеток.

Прежде чем зайти ко мне, она уже выпила три таблетки и прямо передо мной в этот момент чуть не выронила четвертую. Я сел рядом с Маргаритой и попросил дочь оставить нас наедине. Мне пришлось подойти к ней очень близко и говорить громко, чтобы она услышала.

– Ты нервничаешь, Маргарита?

– Да, доктор…

– Что происходит, скажи мне.

– Не знаю… Я больше не могу…

Проявив терпение, адаптируя диалог к реальности Маргариты, мы смогли поговорить и я смог понять, что это был восемьдесят один год жизни, работы, воспитания семьи, бесчисленных поражений и побед. Она представляла себе старость, наслаждающуюся внуками, играющую с ними, смеющуюся, спокойно, не слишком задумываясь об этом, ожидающую мирного ухода. Но нет. В преклонном возрасте из-за болезни она оказалась истощенной, глухой, практически слепой, еженедельно подключенной к машине, которая поддерживала ее жизнь, замечая в то время, что исчезло желание жить.

Я заставил ее дочь вернуться, так что на этот раз мог говорить только я. Я объяснил ей наш разговор и чувства, которые мать испытывала в течение последних нескольких месяцев. Ее дочь больше не искала блистер с транквилизаторами, на этот раз она искала только руки матери, чтобы ласкать их. Она расслабилась, я отпустил нелепую шутку, Маргарита улыбнулась.

– Поднимите правую руку, Маргарита.

И она подняла ее без труда.

– Какой сейчас год, Маргарита? Вы знаете, где мы находимся?

– 2021 год, мы в Барселоне у доктора.

Чуть больше часа назад ее состояние явно наводило на мысль о когнитивных нарушениях в диапазоне умеренной деменции. Если бы я дал ей оценку в тот самый момент, возможно, результат не достиг бы нормальности, но, несомненно, набрал бы гораздо больше баллов, чем в предыдущий раз. Между одним анализом прошел всего час, но было много слов, ласкания рук и улыбки, перешедшей в смех.

Маргарита была уставшей, разочарованной, грустной и растерянной, как и все мы. Я думаю, что у пожилых людей происходит ужасная нормализация печали, аналогичная нормализации изменений памяти, вызванных «возрастными причинами». Но нет, старость не состоит или не должна состоять в том, чтобы смириться со страданиями и молча переносить приступы всего того, что «нормально по возрасту». У пожилых людей тоже есть мечты и надежды и, если они их потеряют, мы должны помочь им восстановить или построить их. Они заслуживают их больше, чем кто-либо другой, и никогда не надо об этом забывать.

Когда я с ней познакомился, у Маргариты не было слабоумия, просто последние шесть месяцев разбили ее иллюзии и те идиллические сцены, где она играла и наслаждалась общением со своими внуками. Теперь мы знали, что дело не в транквилизаторах. За полтора часа мы, наверное, ничего не изменили, но зато теперь знали, куда идти с Маргаритой, чтобы снова воплотить ее мечту. Надо говорить, слушать, быть терпеливым и всегда искать те улыбки, которые в лучшем случае перейдут в смех.

Глава 3. Это была не депрессия

Примерно четыре года назад меня попросили осмотреть мужчину, который был госпитализирован с магнитно-резонансными изображениями, указывающими на возможный лимбический энцефалит. Это заболевание является частью аутоиммунных процессов, при которых сама иммунная система «атакует» определенные типы или элементы клеток, вызывая в результате этой ошибочной атаки повреждение и воспаление в некоторых областях мозга. Следовательно, эти процессы, клиническое течение которых обычно быстрое, как правило, связаны с проявлением множества неврологических и нейропсихологических симптомов, которые появляются и ухудшаются в течение короткого периода времени.

Проблема Антонио, шестидесятидвухлетнего мужчины, у которого, по словам семьи, быстро развивался целый ряд поведенческих изменений, заключалась в том, что при повторении МРТ-теста наряду с проведением других исследований у него выявили лимбический энцефалит. Во время госпитализации его состояние значительно ухудшилось, развив сложную совокупность крайне атипичных и преувеличенных когнитивных и поведенческих симптомов, что заставило специалистов подумать, что это может быть либо симуляция, либо то, что называют функциональными симптомами.

При симуляции люди получают или стремятся за счет видимости неврологических и/или нейропсихологических нарушений получить какую-то выгоду. Как правило, они совершенно сознательно решаются на этот вид обмана, зная, что получат экономическую выгоду. Например, помню случай, произошедший много лет назад с девушкой, которая по дороге на работу попала в небольшую аварию на мотоцикле и с тех пор симулировала расстройство памяти. В результате добилась получения статуса инвалида и хорошей финансовой компенсации за ущерб. Это был преувеличенный случай, как обычно бывает у симулянтов. Когда я их вижу или ощущаю, обычно думаю, насколько очевидно, что симулирующие люди не изучают глубоко сторону реальных нервно-психических расстройств, поскольку «подражают» в грубой и комичной форме, не имеющей ничего общего с клинической реальностью. Существуют разные методики (которые не буду раскрывать), позволяющие обнаружить, когда человек симулирует дефицит, но, кроме того, свою роль играют также клинический глазомер и опыт «связности», которую приобретают клинические проявления расстройств головного мозга.

В случае с девушкой я прекрасно знал, что она притворяется, поэтому решил заставить ее совершить какую-то ошибку, которая ясно обличила бы весь этот театр. Эта девочка симулировала глубокую антероградную и ретроградную амнезию, то есть после аварии не могла «вспомнить» ни одной сцены из прошлой жизни и не могла ничего «освоить» о своей нынешней жизни. Она всегда приходила в сопровождении мужа, который оставался внимательным к ее ответам и в некоторых случаях быстро вмешивался, чтобы поправить. Что ж, я предложил сделать электроэнцефалографическую запись во время выполнения ряда заданий и объяснил, что это поможет увидеть, в какой степени следует настаивать на попытке восстановить память. Я никогда не говорил мужу, что знаю, что она притворяется, так что мои действия тоже были спектаклем, столь же фальшивыми, как и ее амнезия. Я просто хотел посмотреть, как она отреагирует, когда подвергнем ее такого рода тестам, и совершит ли она ошибку или что-нибудь, что разоблачит ее. Но то, что произошло, было совершенно неожиданным и чрезвычайно показательным, потому что было просто и комично. Когда размещают электроды для электроэнцефалографической записи, некоторые из них ставят вокруг глаз. Когда установили электроды, я спросил, чувствует ли она себя комфортно, и тогда это произошло:

– Ну, думаю, я выгляжу так же, как в фильме «Заводной апельсин».

Бам! Муж наблюдал из-за угла широко открытыми глазами, осознавая ошибку и надеясь, что я не заметил. Тот, кто не мог вспомнить ни малейшей детали своей прежней жизни, теперь прекрасно помнил культовую сцену техники Людовико в фильме Стэнли Кубрика. Больше мы с ними не пересекались.

Когда я впервые обследовал Антонио, его поведение было совершенно гротескным и преувеличенным, а нейропсихологические показатели в тестах не соответствовали какой-либо связности, если принять во внимание согласованность, которая управляет работой человеческого разума в соответствии с биологией. Симптомы всегда следуют биологической последовательности.

Появление и распространение тремора при болезни Паркинсона, ненормальные позы при дистонии, судороги при эпилепсии, невозможность говорить или вспомнить при афазии или амнезии – все это соответствует биологическому правдоподобию, согласующемуся с топографией поражения или заболеванием. Вот почему мы удивляемся, когда видим симптомы, форма проявления которых ускользает от этой биологической последовательности. Именно тогда мы обычно рассматриваем возможность симуляции или функционального расстройства.

При функциональных расстройствах, в отличие от симуляции, нет желания обманывать, нет самого намерения и пациент не получает какой-либо выгоды. При симуляции не обнаружили признаков, указывающих на «физическое» повреждение мозга, но и при функциональных расстройствах их не обнаружили. При симуляции пациент стремится иметь симптомы, чтобы получить что-то. При функциональном расстройстве пациент не притворяется, что у него есть симптомы, хотя он и не страдает каким-либо заболеванием головного мозга.

Эти функциональные расстройства, ранее классифицировавшиеся как истерия, конверсия, психогенные или психосоматические, представляют собой реальные «сущности», возникающие как следствие аномалий в функционировании мозга, которые до сих пор точно не понимают, но все более тщательно изучают. Феноменологически функциональные расстройства обычно представляют собой состояния, характеризующиеся развитием – иногда внезапным – выраженных, изменчивых, но стойких симптомов, которые могут поставить под угрозу двигательную систему, когнитивные функции, зрение или любую функциональную область.

У Антонио были нормальными МРТ, электроэнцефалографическая запись, люмбальная пункция и анализ крови. Его нынешнее состояние колебалось от ступора, возбуждения и растерянности до относительной нормальности. Он был не в состоянии выполнять очень простые познавательные задачи и постоянно жаловался, например: «А-а-а-а-а-а, я не могу, я не могу, а-а-а-а-а-а, я не могу, я не могу». Более того, попытка решить некоторые из представленных им проблем потерпела неудачу, в основном потому, что он применил абсурдные стратегии в своей попытке их решить. Например, если бы я попросил его повторить три цифры – пять, восемь, четыре, – он бы промолчал, задумался, а потом бы сказал:

– Ну… есть число, которое предшествует числу, с которого начинается мой номер телефона… Потом я думаю, что это был номер, который является частью даты рождения моего сына… Думаю, если я сделаю это вот так, я их запомню…

Очевидно, он их не помнил. Задача была такой простой: просто повторить три цифры, как только я закончил их произносить. Но Антонио заблудился в плане без плана, который завершился провалом.

Это был человек с хорошим образованием, ставший владельцем крупной компании, где выполнял задачи огромной сложности. Он никогда не болел и регулярно совершал длительные прогулки в горы, что было одним из его самых больших увлечений. Его семья рассказала, что в какой-то момент, за несколько месяцев до госпитализации, он начал все больше нервничать, у него были эпизоды заметной тревоги, которые все считали реакцией на различные проблемы, связанные с работой. К этому беспокойству добавлялся постепенный упадок. Этот человек, который был так уверен в себе, привык решать бесконечное количество проблем, ежедневно падал на свой стол в офисе, обнаруживая, что не может жить с факторами стресса, которые раньше для него ничего не значили. Но кто бы ни стал таким, когда всю жизнь строил компанию, которая теперь рушилась как карточный домик? Так и должно быть. К сожалению, во многих случаях людям приходится иметь дело с внезапным завершением жизненного этапа, не имея никакого отношения к причинам, приведшим к такому завершению. Экономический кризис, появление новых рынков, конкуренция.

Мне это не показалось обманом, но и не было похожим на нейродегенеративное состояние. В течение нескольких недель печаль и тревога превратились в гротескное и бесцельное поведение, которое сделало этого человека неузнаваемым в глазах родных. Пациент был осмотрен психиатром и на основании совокупности результатов, полученных после проведенных тестов, или, скорее, отсутствия результатов, указывающих на проблемы с мозгом, было решено, что он, возможно, страдает от сложного депрессивного состояния в дополнение к нарушению когнитивных функций.

Несколько дней спустя состояние Антонио значительно улучшилось после начала лечения антидепрессантами и его выписали с программой когнитивной стимуляции и последующим наблюдением психиатра. Шли недели, Антонио продолжал совершенствоваться, но он уже никогда не стал тем человеком, которым был раньше. Этот самоуверенный человек и руководитель компании исчез. Глава семейства исчез. Теперь он был пугливым и замкнутым человеком, который иногда не мог выйти из дома из-за ужасного страха перед необходимостью перейти улицу. Он осознавал абсурдность своих страхов, а также неспособность управлять ими. Поэтому он ушел с работы, понимая, что больше не может справляться.

Я увидел его снова и смог подтвердить, что объективного ухудшения когнитивных функций не было и что его работоспособность была в пределах нормальных показателей. Но его поведение продолжало быть другим, и иногда каким-то непредсказуемым образом возвращалось гротескное и необъяснимое. Подобно тому, как однажды, прогуливаясь по горам, он решил бесцельно пройти по пересеченной местности, среди кустов, травмируя кожу бесчисленными ветками, шипами, пронзавшими его плоть. Он делал все, чтобы избежать этого, не чувствуя боли и не прекращая бесцельно ходить. В других случаях так же внезапно он чувствовал «что-то» в животе и груди – огромный дискомфорт, который заставлял лечь на пол и закричать. Это были трудные для понимания эпизоды, но это было уже не то абсурдное поведение, которое видели во время поступления, а, скорее, вполне конкретные странные моменты, которые позже вернули его к этой новой нормальности. Шли месяцы, его когнитивные способности улучшались. Семья считала его более стабильным и в каком-то смысле научилась жить с этим новым Антонио. И вот мы попрощались, оставив все в руках отличной команды психиатров.

Прошло четыре года, Антонио снова вошел в мой офис в сопровождении жены. Он узнал меня, я знаю это по искренности его улыбки и по тому, о чем удалось поговорить. Я видел его другим, но не во внешности. Он все еще был тем чрезвычайно худым человеком со сморщенной шеей, тонкими губами и маленьким ртом, короткими волосами и большими глазами. Но ни в одном жесте, выражении лица, слове или взгляде я не смог распознать ни малейшего намека на ту безмерную печаль и тревогу, которая окружала все его существо, когда ранее прощались. Напротив, выражение доброты, от которого появлялась легкая, трудно истолковываемая улыбка, сопровождало хрупкий взгляд – один из тех, что проходят сквозь тебя, не видя, как будто ничего и нет.

Я исследовал это. Больше не было той стабильности и нормальности, как четыре года назад. Память подвела его слишком заметно, и его способность находить слова, формулировать их и строить предложения явно ухудшилась. На многие вопросы, которые я задавал, он не знал, что делать, кроме как внезапно повернуться, посмотреть на жену и с улыбкой спросить ее, поняла ли она.

– Нет, Антонио, для меня тоже все это сложно, не волнуйся.

Тот человек, который несколько лет назад был живым образом постоянных и преувеличенных страданий без всякого оправдания, теперь казался кем-то совершенно равнодушным. Когда апатия становится клинически значимым симптомом, часто наблюдают потерю интереса и эмоциональной реактивности, столь характерную для этого синдрома. Антонио, очевидно, был в таком состоянии. Он проводил долгие часы дома, абсолютно ничего не делая. Он мог просто сидеть в постели и смотреть на свои руки или на диване перед выключенным телевизором. Ему не было скучно, ему больше ничего не было нужно. Невозможно нуждаться в чем-то, если не можете подумать о том, что может понадобиться. Невозможно чего-то хотеть, когда не чувствуешь, что хочешь чего-то. На самом деле несколько недель назад произошло событие, сильно удивившее жену Антонио. Внезапно скончался член семьи, с которым у Антонио были близкие отношения. Реакции Антонио просто не было. Ему сообщили роковую новость, он сказал: «ладно» и продолжил сидеть и смотреть телевизор.

Было очевидно, что четыре года назад мы допустили ошибку. В работе мы используем все имеющиеся данные и на их основе рассматриваем наиболее вероятные причины той или иной проблемы. Эту работу выполняем не в одиночку – за диагностикой и лечением стоит команда разных профессионалов, но иногда ошибаемся. Оглядываясь назад, можно сказать, что проблема настолько очевидна, что любой может ее идентифицировать или даже назвать, очень легко оглянуться назад и найти миллион улик, которых не видели. Это происходило со мной сейчас, когда вспоминал те жалкие стратегии, которые Антонио использовал четыре года назад в своих попытках повторить три числа. Время – это то, что во многих случаях просветляет истиной, и именно тогда все приобретает окончательный смысл.

У нас было МРТ-исследование, проведенное четырьмя годами ранее, когда Антонио поступил в больницу, так что теперь могли запросить еще одно исследование и сравнить их. Это не была ни депрессия, ни тревога, ни функциональное состояние. Это был не кризис, не стресс и не проблемы в его компании. Текущее МРТ-исследование показало, что за последние четыре года у Антонио наблюдалась прогрессирующая и выраженная лобная и височная атрофия, которая значительно подорвала его правое полушарие.[8]

У Антонио было нейродегенеративное заболевание, которое часто путают с психиатрическим. Мы ошибались, хотя правда в том, что клиническое течение болезни Антонио было чрезвычайно нетипичным в глазах всех, имевших возможность его видеть.

Обычно, учитывая медленно прогрессирующий характер, который характеризует большинство нейродегенеративных заболеваний, у пациентов не возникает внезапных симптомов. Напротив, при них обычно возникает целый ряд медленных, постепенных и коварных изменений, которые поначалу могут остаться незамеченными или стать нормой. Обычно только через несколько лет, когда проблемы становятся слишком очевидными, они мотивируют обратиться за консультацией к профессионалу. Как только нейродегенеративная причина очевидна, ухудшение следует неумолимым курсом прогрессивного ухудшения. Но у Антонио ничего подобного не произошло. По сути, все возникло внезапно в виде поведенческого расстройства с гротескным подтекстом, а затем вернулось к ложной нормальности, которая сохраняла его стабильность и даже улучшалась в некоторых аспектах за то время, пока мы его видели. Напротив, его мозг менялся, он уже давно начал меняться и ломаться.

Учитывая тип симптомов и данные нейровизуализирующих исследований, наиболее вероятным диагнозом был поведенческий вариант лобно-височной деменции. Это группа нейродегенеративных заболеваний, характеризующихся дегенерацией лобных и височных отделов головного мозга. Некоторые случаи характеризуются прогрессирующим ухудшением речи, которое называют первичной прогрессирующей афазией, тогда как другие – характеризуются поведенческими расстройствами, которые называют поведенческим вариантом лобно-височной дегенерации.

Эта форма лобно-височной дегенерации обычно связана с заметной задержкой диагностики, поскольку тип поведенческих изменений часто путают с другими проблемами и причинами. Нередко пострадавшие люди начинают быть более замкнутыми, отпускать неуместные шутки, делать несколько раскованные комментарии, быть менее чуткими, возможно, более раздражительными и агрессивными, а также демонстрировать изменения в характере по сравнению с тем, какими они были всегда. Но это медленные изменения, которые обычно происходят в возрасте, когда сочетание недавнего выхода на пенсию и скуки кажется причиной, оправдывающей все это.

Но у Антонио было больше сюрпризов. Его болезнь ускользнула от наших знаний, когда она выглядела нетипично, и теперь он заставил поверить, что был тем, кем не был. По протоколу Антонио прошел люмбальную пункцию, которая будет использоваться для количественного определения уровней определенных белков, которые, как обнаружили, аномально связаны с некоторыми нейродегенеративными заболеваниями. Наличие одних больше, чем других, позволяет сегодня различать заболевания, которые могут быть похожи, но имеют различное происхождение. У Антонио не было поведенческого варианта лобно-височной дегенерации: люмбальная пункция не соврала, у Антонио была болезнь Альцгеймера.

Заболевания головного мозга или то, как мозг сообщает о том, что заболевает, иногда могут привести в замешательство. То, как болезнь Альцгеймера начала проявлять себя в случае с Антонио, было совсем не похоже на то, как мы привыкли ее видеть. То, как она развивалось, тоже. Существует множество факторов, которые, по-видимому, способствуют гетерогенности, проявляющейся при заболеваниях головного мозга.

Что заставляет некоторых людей с «разрушенным» мозгом иметь неярко выраженные симптомы, а других, с неповрежденным мозгом, – явную деменцию? Почему у одних людей болезнь начинается в пятидесятилетнем возрасте и быстро прогрессирует, а у других появляется в семьдесят пять лет и прогрессирует медленно? Почему у многих больных страдает память, а у других преобладают ухудшение речи или способности совершать мыслительные операции, ориентироваться в пространстве? Почему у Антонио не было ничего, похожего на болезнь Альцгеймера?

Ни у меня, ни у кого-либо еще нет на этот вопрос точного ответа, хотя знаем, что существуют генетические механизмы, способствующие этой изменчивости, и существуют множественные «средовые» механизмы, играющие во всем этом важную роль. То, что мы делаем с мозгом на протяжении всей жизни, как его стимулируем и обогащаем, играет решающую роль постфактум в том, как мозг способен справиться с повреждениями, вызванными нейродегенеративными заболеваниями, инсультом, сосудистыми заболеваниями или старением.

Речь идет не о получении четырех университетских и докторской степеней, а о стимулирующей, насыщенной и требовательной жизни в когнитивном, эмоциональном и социальном плане.

Антонио до болезни обладал исключительным уровнем образования и функциональными способностями. Со временем я видел и другие похожие случаи и во всех них есть один общий элемент: это были люди с огромными предшествующими когнитивными способностями. Поэтому у меня сложилось впечатление, что характеристики или фенотип определенных нейродегенеративных процессов могут приобретать весьма специфический аспект при конвергенции с определенными переменными окружающей среды, такими как уровень образования или выполняемая когнитивная работа.

Во многих случаях визуализирующие тесты были безрезультатными, неврологическое и нейропсихологическое обследование и биомаркеры не запрашивались, поскольку в то время не было «причин», оправдывающих это. У всех изменения были внезапными, преувеличенными, слишком похожими на психическое заболевание. В некоторых изменениях достигаем диагноза, в других нет. Но, конечно, ни одно из них не было просто депрессией. Мы можем позволить себе иногда совершать ошибки, потому что все нас обмануло или сбило с толку. Чего мы никогда не должны допускать, так это совершать ошибки, потому что не знали или не захотели разобраться глубже.

Глава 4. Мама, это не просто грусть

Кармен была женщиной старше девяноста лет, остававшейся абсолютно работоспособной во всех сферах жизни. Это было идеальное определение красоты в старости. Женщина с идеально белыми и блестящими волосами, короткими и волнистыми, с голубизной всех морей в глазах. Всегда безупречна и элегантна в том, как одеваться, жить, вести себя и говорить. Это был один из тех случаев, которые напоминают, что возраст по определению не означает значительного снижения когнитивных функций и что, когда дела идут хорошо, пожилые люди могут жить жизнью, свободной от заболеваний головного мозга.

Но в течение нескольких дней Кармен чувствовала себя немного странно, устало, сонно и холодно. Это могла быть обычная простуда, поэтому она не придала этому значения. Но дни шли, а Кармен не поправлялась, в один момент сын обнаружил, что она «трясется, она все время засыпала, ее речь была бессвязной, говорила странные вещи без всякого смысла». Было очевидно, что это не простая простуда, и ее срочно отвезли в больницу.

В то время уже знали, что такое COVID-19, был проведен ПЦР-тест, который оказался отрицательным. Но у Кармен была лихорадка и повышенный уровень лейкоцитов, что указывало на наличие какой-то инфекции. Была проведена МРТ головного мозга, чтобы исключить какие-либо процессы, которые могли бы объяснить такую сонливость и странную речь, но все было в норме. Расценили случай как возможную инфекцию мочевыводящих путей, но ее не обнаружили.

У пожилых и уязвимых людей, особенно, у людей, страдающих каким-либо нейродегенеративным процессом, инфекции мочевыводящих путей обычно являются частой причиной резкого, в течение нескольких часов, ухудшения всего состояния. Во многих случаях отсутствие типичных признаков инфекции в моче или тот факт, что люди не сообщают о дискомфорте, означает, что эти типы процессов остаются незамеченными, хотя на самом деле существуют. Большинство нейродегенеративных заболеваний не вызывают у пациента изменений в одночасье. Поэтому, когда все внезапно меняется, причина может быть в чем-то другом. Кармен было девяносто лет и ранее она была здорова. Теперь у нее появились признаки инфекции, снижение бдительности и некоторая дезориентация, что вполне могло быть объяснено инфекцией такого типа, но это было не так.

Была выполнена люмбальная пункция, но неудачно – поиски виноватого продолжались, пока компьютерная томография не выявила множественные абсцессы печени, что позволило врачам добраться до причины: Parvimonas micra – бактерия, которая попала из одного из коренных зубов в кровоток и в конечном итоге вызвала септический процесс в печени.

В ту ночь Кармен начала получать соответствующее лечение. Ее слабость, лихорадка и дискомфорт стали причиной бреда, в котором больничная палата была наполнена сценами гражданской войны, солдатами со штыками и сотнями персонажей другой эпохи. Но Кармен поправилась. После госпитализации прошло пятнадцать дней и этого было достаточно, чтобы она устала, заскучала и опечалилась. Потребовалось девяносто лет здоровья, чтобы внезапно обнаружить эту хрупкость, типичную для ее возраста. Хрупкость, о существовании которой она наверняка знала, но которой ей удалось избежать.

Ее возвращение домой прошло мирно, хотя она не могла выбросить из головы те военные сцены, которые видела в больнице. Теперь пришло время снова хорошо питаться, гулять, восстанавливать тонус, видеться с семьей и продолжать получать удовольствие от того, чем она занималась ранее. Но через сорок восемь часов после выхода из больницы вернулась та огромная усталость, которая к тому же теперь сопровождалась большой грустью, безмерной печалью и нежеланием жить. Столько печали и такого сопротивления, что она сказала семье, что ей надоело и она предпочитает умереть.

Неужели пятнадцатидневное лечение нанесло Кармен такой психологический ущерб? Возможно. Она была человеком, который никогда раньше не бывал в больнице, кроме как для рождения троих детей, и который теперь провел пятнадцать дней с капельницей практически один, изолированный в палате, поскольку была пандемия. Это могло быть так, и медицинская бригада, которая лечила ее во время госпитализации, так и подумала, когда семья связалась с ними, чтобы выяснить, что происходит. Им сказали, что все в порядке, что не о чем беспокоиться, «это совершенно нормально для пожилых людей, когда они проходят госпитализацию».

Но не волноваться было трудно, тем более, когда с течением времени ничего не улучшалось: она говорила только о желании умереть, с невиданной яростью и холодностью проклинала жизнь, которой у нее больше нет, а из-за этого чувствовала себя опустошенной внутри и мертвой. Конечно, госпитализация, инфекция, возраст и все остальное могут объяснить, почему человек падает духом. Но я уже говорил: давайте не будем нормализовать грусть пожилых людей.

В следующие сутки человек, проведший с ней больше всего времени после выписки, почувствовал себя плохо, появилась субфебрильная температура, астения и эта проклятая потеря обоняния – аносмия. Обоим сделали тесты, которые оказались положительными на COVID-19. В этот момент я решил снабдить их обоих пульсоксиметром. Зачем? Что при этом делает нейропсихолог с пульсоксиметром? Ответ прост: потому что захотел и потому что Кармен – моя бабушка. Я знаю ее сорок один год и этого времени достаточно, чтобы понять: то, что с ней происходило, не было чем-то второстепенным по отношению к «характерной для пожилых людей, которые только что выписались из больницы» печали. Сатурация была хорошей.

На следующий день я отправился на раннюю пробежку по тропинкам, проходящим через гору Кольсерола. Было ровно 7:30, когда остановился, чтобы рассмотреть Барселону сверху, и сделал это фото.

И тут же вдруг решил позвонить маме:

– Мама, я хочу посмотреть, как надевают пульсоксиметр и как его оставляют на некоторое время.

Было странное убеждение, что они делают неправильно, поэтому хотелось увидеть процесс. Через несколько минут пришло два видео. В обоих случаях все было правильно, а сатурация кислорода составила 90 %. Я знал, что бабушка ненавидела больницу и ничто в ее нынешнем состоянии не могло звучать более ужасно, чем то, что нужно вернуться. Но другой альтернативы не было.

– Мама, это не грусть.

Я вернулся домой, зная, что на том этапе пандемии человек ее возраста не должен попасть в отделение интенсивной терапии. Нехватка помещений и ресурсов заставила многих врачей принимать ужасное решение о выборе тех, кому можно, а кому нельзя. Поэтому надо было, чтобы бабушку положили в больницу, где я работаю. Ей не нужно было давать кислородную трубку, не требовалось другое лечение, просто было нужно, чтобы я мог быть с ней, когда придет конец.

У нее была двусторонняя пневмония, бесконечное количество маркеров активного воспаления с пугающими значениями, измененная газометрия и кислород на уровне насыщения 94 %. Но стало лучше. Она поправилась, грусть исчезла, воля к жизни вернулась, и мы, как всегда, каждую среду ужинали у нее дома.

COVID-19 стал катастрофой. Пусть никто не обманывается, думая, что знает больше, чем другие, потому что видел несколько видеороликов и некоторые темы в социальных сетях. Это была катастрофа с именами и фамилиями, которая могла затронуть любого и, к сожалению, унесла жизни сотен тысяч людей. Это была катастрофа, которая привела к одинокой смерти тех, кто дал нам все. Катастрофа, в которой самые жалкие из людей жили спокойно, когда видели, что проблема в «стариках и толстых людях». Катастрофа, которая не сделала нас ни лучше, ни хуже. Мы – то, что мы есть.

Многие пациенты, которым потребовалось длительное пребывание в отделении интенсивной терапии, покинули больницу с серьезными неврологическими и когнитивными последствиями. Во многих из этих случаев недостаток кислорода в мозге и воспаление, связанное с серьезными процессами, возможно, объясняют многие из последствий. У других пациентов, менее тяжелых, уже на ранних стадиях заболевания развивались неврологические, нервно-психические и нейропсихологические симптомы. Конгломерат поведенческих симптомов, которые считаются формой проявления COVID-19, широк. В случае с моей бабушкой я абсолютно убежден, что эта преувеличенная форма депрессии и внезапное желание перестать жить были симптомом коронавируса. Время покажет, каковы реальные последствия этой болезни. Надеюсь, что время не позволит миру забыть о катастрофе, которой все это обернулось.

Глава 5. Это тоже была не депрессия

Федерико, пятидесятидевятилетнему мужчине, три года назад поставили диагноз «депрессия». В течение первого года его нежелание, печаль и заброшенность заставили обратиться за помощью и именно тогда психолог впервые сказал, что, возможно, у него развилось депрессивное состояние. Как и во многих случаях, в истории жизни Федерико были элементы или события, которые могли вызвать депрессию. У кого их нет?

Попытки улучшить настроение Федерико не увенчались успехом, поэтому через год он обратился за консультацией к психиатру, который подтвердил диагноз и назначил лечение селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, теми препаратами, которые называют «антидепрессантами».

Существует долгая история взаимосвязи между серотонином и депрессией. В мозгу человека, страдающего депрессией, недостатка серотонина нет. На самом деле, ничего не пропало. В действительности воздействие антидепрессантов на серотонинергическую систему обязательно подразумевает воздействие на множество других нейромедиаторных систем. Эти препараты модулируют поведение обширных систем нейронных сетей, которые каким-то образом дают сбой или ведут себя своеобразно в контексте расстройств настроения, таких как депрессия, а также в контексте других проблем, таких как раздражительность, тревога или навязчивые состояния или компульсивное поведение. Поэтому они также полезны для лечения других, не менее инвалидизирующих состояний.

Но состояние Федерико не улучшилось. Он был опытным профессиональным музыкантом, который теперь чувствовал себя неспособным идти в ногу со временем, ему было некомфортно играть на тех инструментах, на которых раньше играл виртуозно. Эта нехватка навыков объяснялась антидепрессантами и лечением, которое не работало, поскольку главными героями по-прежнему были нежелание и печаль. Нежелание, которое было очевидно во всех сферах его жизни и заставляло его лежать на диване и есть без перерыва. Федерико набрал более пятнадцати килограммов.

У него, очевидно, постепенно развилось расстройство настроения, которое нельзя было улучшить антидепрессантами. В этом тоже нет ничего странного. Лекарства – это не волшебная таблетка, люди и обстоятельства уникальны, а биология капризна. По этой причине существуют различные фармакологические варианты, ведь то, что хорошо работает для одного человека, не всегда работает так же хорошо для другого.

Да, это могла быть депрессия, но, несмотря на свое сопротивление, Федерико сохранил интуицию и здравый смысл, которые заставляли его сомневаться и искать второе мнение. На этот раз он не пошел ни к психологу, ни к психиатру, а попросился на прием к неврологу. Федерико принес с собой МРТ-исследование, на котором можно было увидеть небольшое лобное поражение, возможно, сосудистого происхождения. Маловероятно, что именно эта травма стояла за теми симптомами и клиническим течением. На тот момент прошло три года с тех пор, как ему поставили диагноз «депрессия».

В ходе беседы с неврологом было подтверждено, что в последние годы у мужчины развилась прогрессирующая потеря обоняния – аносмия. Кроме того, у него было то, что называют расстройством поведения в фазу сна с быстрыми движениями глаз. Во время сна в активности мозга происходят различные изменения, которые определяют фазы сна. В фазе быстрого сна активность мозга, как у бодрствующего и внимательного человека, но наблюдается полная «атония», абсолютная неподвижность человека, у которого свободны только движения глаз. Поэтому можно увидеть, как под закрытыми веками они быстро двигаются. Именно в эту фазу возникают сновидения и именно благодаря неподвижности, совершаемые во сне действия не становятся реальными движениями рук или ног в постели. Но когда системы, регулирующие это «разъединение» между движением во сне и реальности, выходят из строя, возникает расстройство быстрого сна. Здесь человек кричит, бьет, трясет, разговаривает или бранится. Другими словами, человек разыгрывает в постели все, что живет в его снах.

Во время неврологического обследования врач смог заметить, что при ходьбе руки Федерико не раскачивались, а оставались вытянутыми, ригидными и статичными. Кроме того, его туловище слегка наклонилось вперед, а шаги стали короче. Исследуя тонус его тела, во время сгибания в локтях, в коленях, движений шеи, стало очевидно, что Федерико проявлял определенную ригидность, более выраженную с левой стороны. Когда его просили несколько раз повторить простые движения, такие как открытие и закрытие ладоней, движения были медленными.

Клинически у него был набор симптомов, в которых преобладали ригидность и замедленность движений, сопровождавшиеся ходьбой маленькими шагами и тенденцией наклонять туловище вперед. Эти симптомы являются частью того, что называют «паркинсонизмом», и их обнаружение подразумевает, что, возможно, человек страдает болезнью Паркинсона.

При этой болезни по неизвестным причинам происходит массовая гибель нейронов в участке мозга, который из-за темного вида на срезах мозговой ткани называется черной субстанцией. В ней вырабатывается большое количество нейромедиатора – дофамина, который, помимо других функций, играет важную роль в производстве движений. Его недостаток у людей, страдающих болезнью Паркинсона, изменяет нормальное функционирование базальных ганглиев, связи которых с другими областями мозга составляют сложную сеть.

Изучение целостности дофаминергической системы или ее участия в развитии болезни Паркинсона можно выполнить с помощью метода нейровизуализации, который позволяет наблюдать распределение дофаминовых рецепторов в этих базальных ганглиях. В нормальных условиях области мозга, наиболее богатые дофаминовыми рецепторами, светятся симметрично, когда пациент проходит тест под названием DatScan, но в контексте ранней болезни Паркинсона наблюдается асимметрия и потеря объема, так что на одной стороне мозга эти области светятся меньше и теряют свою форму.

DatScan показал, что у него действительно была болезнь Паркинсона. Именно тогда я увидел его еще до того, как он начал принимать какие-либо лекарства.

Во время обследования было видно, что проблема не только в трехлетней депрессии. Он стал значительно более раздражительным, что приводило к частым ссорам с женой и коллегами. Но раздражительность может быть симптомом, связанным с депрессией, которая возникает из-за постоянного дискомфорта, нежелания и раздражения от необходимости жить с людьми в мире, где все чего-то ждут, а вы чувствуете, что не можете им ничего дать. Никто не будет просить человека с диабетом удерживать уровень сахара в крови, а человека без ног – встать и пойти. Напротив, во многих случаях из-за отсутствия знаний о том, что такое депрессия, пострадавшие люди вынуждены снова и снова слышать такие слова, как «давай, взбодрись, это, наверное, не так уж и важно» или «дело в том, что если не приложишь усилий, если не сделаешь свою часть работы, это невозможно». И я полагаю, это может разозлить даже самого миролюбивого человека.

Но помимо печали, раздражительности и более чем пятнадцати килограммов было очевидно, что важная часть депрессивных симптомов Федерико была связана с потерей мотивации и апатией. Ему было трудно начать делать что-то самостоятельно, он откладывал дела на потом, как никогда раньше не делал, чувствовал безразличие к событиям или комментариям, которые раньше имели для него значение, а его эмоции были приглушены. Он казался неспособным выучить списки слов, хотя благодаря подсказкам и некоторой помощи смог вспомнить практически все.

Трудности при воспроизведении могут быть вторичными из-за отказа «хранилищ» и, следовательно, отсутствия места для хранения информации или из-за сбоя процессов, с помощью которых закладываем информацию в хранилища, а затем извлекаем ее. Именно это и произошло с Федерико, что подтвердилось, когда он пытался найти названия простых объектов, которые показывали на экране компьютера. Названия многих из этих предметов у него были на кончике языка, но только после подсказки он смог бы их вспомнить.

Мы проводили другие тесты и решали задачи, где требовалось задействовать ресурсы внимания, организации или генерации информации. Все они очень зависят от фронтальной функции. Но почему была заинтересованность в изучении лобной функции Федерико, если у него была болезнь Паркинсона?

Когда люди думают о болезни Паркинсона, им легко представить себе тремор или пожилого человека, которого трясет. Однако это не так.

Как я уже говорил, болезнь Паркинсона разрушает определенный тип нейронов, что, в свою очередь, резко снижает доступность нейромедиатора дофамина.

Фактически, когда у человека начинают проявляться первые двигательные симптомы болезни Паркинсона, у него уже исчезло около 95 % дофаминергических нейронов черной субстанции. Различные структуры, составляющие базальные ганглии, взаимодействуют с корой головного мозга, используя, среди прочего, дофамин. Из базальных ганглиев выходит цепь, соединяющая определенные участки этих ядер со всей обширной областью мозга, которую называют двигательными областями. Вторичные нарушения изменяют эту цепь, что приводит к развитию определяющих двигательных симптомов болезни Паркинсона, которые могут включать или не включать тремор, но всегда включать ригидность.

Из базальных ганглиев выходят и другие цепи, функционирование которых также зависит от дофамина, но они, скорее, соединяются с обширными областями лобной доли. Поэтому сбои в их работе также могут вызвать дисфункцию базальных ганглиев. При этом, когда совершенно здоровая лобная доля не может правильно функционировать из-за снижения дофаминергического тонуса, появляются симптомы, практически идентичные тем, которые наблюдаем при ее поражении. Болезнь Паркинсона характеризуется не только типичными двигательными симптомами, но и совокупностью немоторных симптомов, включающих когнитивные нарушения, депрессию, апатию, галлюцинации, нарушения зрения, аносмию, расстройство поведения во время быстрого сна, тревогу, компульсивное поведение, запоры, ортостатические проблемы или даже деменцию.

Многие из этих симптомов являются прямым следствием недостатка дофамина, поэтому применение фармакологических методов лечения, повышающих его доступность, особенно на начальных стадиях заболевания, улучшит состояние.

Когда я встретил Федерико, он был унылым, раздражительным и депрессивным человеком, набравшим вес, неспособным выполнять свою работу, с заметными проблемами памяти, внимания и речи, обычно связанными с лобной дисфункцией, и у которого только что диагностировали болезнь Паркинсона.

Федерико вернулся через шесть месяцев лечения и был совершенно другим человеком. Его результаты в различных нейропсихологических тестах не только значительно улучшились и находились в пределах абсолютной нормы, но также показали превосходные результаты, как у человека с большими когнитивными способностями. Медлительность исчезла, как и ходьба короткими шагами, и скованность. У него больше не было вспышек гнева, к нему вернулись энтузиазм, радость и мотивация. Он снова играл как виртуоз, которым был, и снова его тронули мелодии, которые однажды перестали иметь для него значение.

Из-за болезни Паркинсона его дофаминергическая система, возможно, начала поддаваться процессу прогрессирующей гибели нейронов много лет назад, но только три с половиной года назад болезнь начала показывать свое лицо. На тот момент она не протекала в виде дрожи или выраженной неврологической симптоматики. Поэтому при обследовании у многих таких больных можно обнаружить, что за несколько лет до появления других симптомов, до того, как они узнали слово «паркинсонизм», они страдали от депрессивных эпизодов и отсутствия мотивации, которые не реагировали на обычные методы лечения и были ошибочно идентифицированы как больные с резистентными формами депрессии.