Итоги № 3 (2014)

По койкам! / Общество и наука / Медицина

По койкам!

/ Общество и наука / Медицина

Реформа московского здравоохранения под грифом «для служебного пользования»

Аккурат перед Новым годом, когда москвичи строгали салаты и украшали елки, на сайте столичного департамента здравоохранения под грифом «важно» появилось разъясняющее письмо. Поводом к нему, как сказано, стало распространение в СМИ некорректных данных относительно реорганизации московских больниц, вводящих в заблуждение жителей столицы. Чтобы опровергнуть слухи, чиновники впервые подробно рассказали о том, какие больничные отделения и стационары закрыли, какие перепрофилировали, что сдано в концессию… Все бы хорошо, но, как известно, дорога ложка к обеду. Все события, о которых говорится в письме, случились почти два года назад. А вот о нынешних планах реорганизации в заявлении чиновников практически нет ни слова. Иными словами, несмотря на протесты оппонентов, чиновники от медицины продолжают реформу, не отчитываясь перед населением и не раскрывая карт. А что же в действительности приготовили москвичам люди в белых халатах?

В режиме спецоперации

«Все приказы о слиянии больниц проходят под грифом «для служебного пользования», — рассказывает координатор общественного движения «Вместе за достойную медицину» Алла Фролова. — Чиновники действуют по принципу: меньше знают — меньше влезут. В письме департамента говорится о событиях двухлетней давности. Но у нас нет никакой информации о грядущих слияниях — что еще позакрывают, какую больницу с какой объединят и когда. Впечатление такое, что в столичном здравоохранении разворачивается спецоперация. Мне, например, известно, что с 28 октября по 1 ноября прошлого года было подписано больше сотни приказов московского департамента здравоохранения о реорганизации больниц. Но они нигде не были опубликованы. Наверное, их обнародуют месяца через четыре, когда вся работа будет проведена и противники закрытия больниц уже ничего не смогут поделать».

Хотят руководители московского здравоохранения или нет, но в отсутствие информации население продолжает питаться слухами. «Врачи в тревожном ожидании перемен, пациенты считают, что дальше все будет только хуже, и готовят деньги на платную медицину. Больше всего угнетает неизвестность. Например, в 4-й больнице, где недавно закрыли инфекционный корпус, хорошая хирургия кисти. Но я не знаю, смогу ли по-прежнему направлять туда своих больных, ведь непонятно, что еще произойдет с этим стационаром»,— обрисовал «Итогам» картину один московский доктор. Алла Фролова по-своему объясняет нынешний флер секретности. «Почему, например, чаще всего реорганизуются стационары, расположенные в престижных районах Москвы, где земля стоит дорого? — задается вопросом правозащитница. — Могу допустить, что это делается в интересах коммерциализации. Например, сейчас городская клиническая больница № 63, расположенная рядом с Европейским медицинским центром и отданная ему в концессию, стала филиалом 1-й Градской. Зачем нужно такое слияние? Боюсь показаться циничной, но попробуй продай частникам какую-нибудь больницу в Москве: поднимется шум. Продашь не продашь, придется оправдываться. Ну а если объединить несколько стационаров, то каждая больница станет лишь филиалом. А если еще доказать, что он работает неэффективно, то есть попросту не нужен городу, то его можно тихо продать, без шума сдать в аренду, отдать под платный центр».

Алла Фролова уверяет, что сегодня на бумаге можно сделать неэффективной практически любую больницу. Например, в письме департамента утверждается, что оптимизации подлежат койки, в которых условия пребывания не соответствуют действующим санитарно-гигиеническим и противоэпидемическим нормам и правилам, а также койки, имеющие низкие показатели загруженности. «В сентябре прошлого года чиновники уже пытались провести операцию «Неэффективные койки», — рассказывает Фролова. — Что это такое? В больницу, которая планируется под закрытие, перестают госпитализировать больных, и она пустеет. После этого комиссия констатирует: койки не загружены, бюджетные средства расходуются неэффективно. А доказать несоответствие санитарно-гигиеническим нормам еще проще: надо просто перестать делать ремонт». «Это не такой уж невозможный сценарий, — комментирует президент российского Общества специалистов доказательной медицины Василий Власов.— Посмотрите в сторону соседней Грузии. Там в результате реорганизации многие больницы просто исчезли: теперь на их месте открылись гостиницы и бизнес-центры. Чтобы подобных вещей не происходило, реформа должна проходить максимально открыто».

Больше да лучше

А ведь хотели, как всегда, только хорошего. В департаменте здравоохранения уверяют, что ставили целью «не увольнение врачей или сокращение коек, а совершенствование организации и качества оказания медицинской помощи жителям Москвы, внедрение современных высокоэффективных методов комплексного лечения пациентов и использование поставленного в рамках программы модернизации высокотехнологичного оборудования».

Многие эксперты уверены в том, что стационары надо реорганизовывать и укрупнять — это мировая тенденция.Так можно продвинуть качество и сэкономить. «Сейчас российская медицина концептуально основывается на госпиталях. Человек, заболев, попадает туда на две-три недели. Но эта модель уже мертва», — больше года назад уверял «Итоги» известный американский хирург Александр Гершман, который в качестве эксперта Калифорнийской медицинской ассоциации консультирует реформу здравоохранения в США. Тенденция американской медицины, а за ней неминуемо последует и европейская, такова: 90 процентов лечения должно происходить вне госпиталя. Больной должен попадать в стационар только в критических случаях или тогда, когда ему необходима операция. «Только адаптация этой модели позволит сделать медицину рентабельной и двинуть ее вперед, — считает Гершман. — В Москве, например, вкладываются огромные деньги в содержание нескольких десятков госпиталей. Однако при современных технологиях для десятимиллионного города нужно всего пять-шесть крупных больниц». Похоже, планируя реформы, московские власти решили учесть зарубежный опыт. Они собираются перейти к трехуровневой модели городского здравоохранения и поставить медицину на индустриальные рельсы. «Модель предусматривает создание максимально комфортных условий для лечения на дому. Это первый уровень, пациент здесь имеет дело с филиалом поликлиники, — рассказывает директор Института экономики здравоохранения Высшей школы экономики Лариса Попович. — Если нужно, он проходит обследование в диагностическом центре и получает консультации — это второй уровень. И только если необходимо, он попадает в большой, оснащенный и работающий по индустриальным принципам стационар третьего уровня».

Для укрупнения медицинских учреждений, по-видимому, была еще одна, чисто российская причина. «Наша система здравоохранения устроена очень неудобно, — рассказывает Василий Власов. — Предположим, рядом находятся две одинаковые больницы или поликлиники. В одной есть томограф, в другой нет. Если пациенту больницы, где нет томографа, понадобится пройти обследование на этом аппарате, ему из-за бумажной волокиты не так-то просто будет попасть в соседнее учреждение. Но если слить стационары, доступ к дорогостоящей медицинской технике будет у всех. Таким образом власти проводят квазиоптимизацию: каждому поровну».

Еще один плюс: кое-где, укрупнив стационары, можно быстро ликвидировать недостатки качества. «Например, объединение роддомов и женских консультаций с многопрофильными больницами, которое проводится в Москве, — это правильная мера. Практически нигде нет таких родильных домов, как в России, — говорит вице-президент Российской медицинской ассоциации Юрий Комаров. — За рубежом родильные отделения существуют при крупных госпиталях. Осложнений при родах становится все больше. В стационаре широкого профиля больше возможностей решить проблемы, которые могут возникнуть».

Дело за малым: провести расчеты и показать, как именно надо проводить реорганизацию — для начала, например, определить, каких коек городу не хватает, а где наблюдается излишек. «Но пока мы слышим общие слова, — говорит Алла Фролова. — Чиновники говорят, что в городе переизбыток офтальмологических коек. Допускаю, что это так. Но почему нам не сообщили, как обстоит дело с кардиологией, пульмонологией, неврологией? Кто-то провел такие расчеты? И если, например, у нас есть лишние неврологические койки, почему в московских больницах можно увидеть пациентов с инсультами, лежащих в коридорах? Почему пытались закрыть 45-ю больницу в Звенигороде? Там сосредоточено более 40 процентов всего пульмонологического коечного фонда Москвы. Неужели все это лишнее? Между тем больницу хотели отдать под центр реабилитации спортсменов. К счастью, ее удалось отстоять ветеранам войны».

Эксперты подозревают, что никаких серьезных расчетов при разработке реформы городского здравоохранения просто не делалось. «Специалистов по этому вопросу в России не так уж много, — говорит Юрий Комаров. — Мне абсолютно точно известно, что их не привлекали для этой работы. Чиновники используют среднепотолочные цифры. Реформы идут по принципу «сколько денег, столько песен». А если это так, то реформа в лучшем случае может превратиться в банальное штопанье старого носка. Что толку, если вместо двух старых больниц, которые к тому же могут быть даже расположены не по соседству, теперь на бумаге будет числиться одна?

Пропавшее звено

Так для чего же затевать реформу, если не брать в расчет укрупнение ради укрупнения? Интересы бизнеса тоже как-то неудобно ставить во главу угла… Здравоохранение-то государственное. А о пациентах подумать не пробовали? Эксперты уверены: власти с самого начала должны были информировать людей о реорганизации и работать с ними. «Давно пора понять: пациент такое же звено системы здравоохранения, как и все остальное, — говорит Лариса Попович. — Скажу больше: это самое важное звено». Сбросив со счетов интересы пациента, можно с помощью реформ быстро увести здравоохранение в виртуальную реальность. А там уже недалеко и до тупика. Похоже, именно так случилось, когда руководителям московского здравоохранения показалось, что они успешно реформировали амбулаторно-поликлиническое звено, объединив 225 московских поликлиник в 46 амбулаторно-поликлинических центров, к каждому из которых прикреплено по 200—250 тысяч человек. Стало ли удобнее пациентам? «Эти объединенные поликлиники не всегда находились в одном районе, иногда и в другом конце округа. Некоторые люди стали тратить на дорогу до них по два часа», — рассказывает Юрий Комаров. При этом выяснилось, что попасть на прием к специалисту или пройти обследование в укрупненной поликлинике можно, только получив направление от терапевта в своем филиале. Руководители здравоохранения объяснили: это нужно, чтобы ликвидировать очереди к врачам-специалистам. «Но очередь никуда не исчезла! — восклицает Комаров. — Она лишь ушла в виртуал». Врачам, наверное, стало легче. А пациентам? «На пути к врачу у них стало еще больше барьеров, — продолжает Комаров. — К специалисту можно в лучшем случае попасть через неделю, сделать УЗИ — через 3—4 месяца. Дошло до того, что кое-где появились так называемые медицинские маршрутки и социальные такси между подразделениями одного амбулаторного центра для транспортировки льготных категорий пациентов. Кстати, остальных везут за плату… В некоторых московских объединениях стали организовывать даже выездные бригады врачей в нынешние филиалы поликлиник. Конечно, не от хорошей жизни!»

По мнению экспертов, медицинская помощь в амбулаторном звене стала еще менее доступной. Можно ли создать пациенту в такой обстановке максимально комфортные условия для лечения на дому? И неужели именно так, замерзая в очереди в медицинскую маршрутку, неделями дожидаясь возможности сделать анализы, вынуждены будут лечиться те, кому по международным меркам не показан стационар? «Амбулаторно лечатся там, где есть для этого возможность, — говорит Юрий Комаров. — Например, в странах, где другая система здравоохранения и другой принцип работы врачей общей практики. Но в России без серьезных потерь времени и дополнительных трат пациент может лечиться только в условиях стационара. Сначала у нас нарушили амбулаторную помощь и сделали ее менее доступной для москвичей, а врачей-специалистов максимально удалили от населения. И теперь предлагают лечиться амбулаторно вместо больниц».

Что в итоге? Вряд ли реформу московской медицины удастся провести тихо, скрытно и быстро, как планировалось. «Мы хотим, чтобы нам четко объяснили, какие учреждения возьмут на себя функции тех, что закрыты», — требует Алла Фролова. И на этот вопрос надо будет ответить. И на многие другие. Незавидная работа, но выбора нет. «Ведь иначе Москва рискует очень быстро стать самым здоровым городом мира, — говорит Юрий Комаров. — Количество заболевших считается у нас по обращаемости. А люди, перейдя на амбулаторное лечение после лихо проведенной «оптимизации» сети лечебных учреждений, могут вообще забросить свое здоровье. У них просто не будет возможности ходить по врачам». Затраты на медицину снизятся, вот только смертность сильно возрастет.