Измените свой мозг - изменится и жизнь!

Между наркоманией и насилием существует очевидная связь. Чтобы лучше понять, как и что можно с этим делать, важно понимать механизм и особенности этой связи. О психосоциальных причинах наркомании и насилии написано много. А вот исследований биологических связей, существующих между употреблением наркотиков, насилием и мозгом, — очень мало.

Работая с изображениями мозга, мы выявили несколько клинических моделей и моделей SPECT, которые помогут лучше разобраться в связи наркомании с насилием и состоянием мозга. Мы сделали эти наблюдения, основываясь на более чем 5 тысячах результатах сканирования SPECT, полученных при обследовании пациентов, страдающих самыми разнообразными нейропсихиатрическими нарушениями, в том числе и 350 пациентов с агрессивным поведением и проявлениями агрессии в последние полгода перед обследованием. (Под проявлением агрессии мы имеем в виду физическое нанесение материального ущерба либо нападение на других людей.) Кроме того, наша клиника проводила судебную нейропсихиатрическую экспертизу приблизительно тридцати преступникам, совершившим такие правонарушения, как убийство, изнасилование, вооруженное ограбление, нападение, применение пыток, домогательства.

Многие из этих преступников были наркоманами. В этой главе я исследую связь между наркоманией и насилием сквозь призму нашего опыта применения методики SPECT.

Работая с литературой по наркомании, необходимо помнить, что субстанции, традиционно связывавшиеся с насилием (кокаин, метамфетамин и алкоголь), вызывают нарушения перфузии в областях, отвечающих за агрессивное поведение. К этим лее веществам можно отнести кофеин и никотин, усугубляющие действие других веществ.

Ниже приводятся пять наблюдений, в которых прослеживается непосредственная связь между наркотическими веществами, насилием и состоянием мозга.

1. Употребление наркотиков, в особенности алкоголя, кокаина, метамфетаминов, фенциклидина и анаболических стероидов, может стать непосредственной причиной агрессивного поведения.

Это проявляется особенно в тех случаях, когда употребляющий эти вещества склонен к насилию в силу особенностей состояния его мозга (например, из-за нарушений в префронтальной, поясной, доминирующей височной доле, а также в доминирующих областях лимбической системы и базальных ганглиев).

Джон (79 лет) работал подрядчиком, был правшой, а также хроническим алкоголиком и хулиганом. За 40 лет семейной жизни он часто бил жену, а когда дети жили с ним, то и их. Практически все эпизоды подобного обращения случались, когда он был пьян. В 79 лет Джон перенес операцию на открытом сердце. После операции с ним случился психотический приступ, продолжавшийся десять дней. Его врач назначил ему обследование, включавшее в себя и сканирование SPECT. В результате сканирования было выявлено значительное снижение активности в левом внешнем фрагменте лобно-височной области, что, как правило, бывает следствием перенесенной травмы головы. На вопрос врача, была ли у него такая травма, Джон рассказал, как в 20 лет вел старый молочный фургон, на котором не было зеркала заднего вида. Чтобы посмотреть, что делается сзади, он высунулся из окна и врезался головой в столб. После этого он несколько часов оставался без сознания. С того раза у него начались проблемы с характером и памятью. Кроме того, четверо из пяти его братьев злоупотребляли алкоголем, но ни у одного не отмечалось агрессивного поведения.

Трехмерное изображение левой боковой поверхности. Обратите внимание на область выраженного снижения активности в левой фронтальной и височной областях.

Учитывая расположение пораженного участка (дисфункция в левой лобно-теменной области), неудивительно, что у Джона развилось агрессивное поведение. При этом, если у его братьев злоупотребление алкоголем не вело к проявлениям агрессивности, то у Джона алкоголь только усугублял проблему, возникшую в результате травмы. Если бы Джон имел возможность раньше увидеть и понять, что произошло с его мозгом, он мог бы обратиться за помощью и избавить свою семью от страданий.

2. Употребление наркотиков или алкоголя нарушает исполнительскую функцию и повышает вероятность агрессии.

У Брэдли в 14 лет обнаружили синдром дефицита внимания и нарушение функции левой височной доли (по результатам ЭЭГ). Прежде чем у него были выявлены эти нарушения, ему пришлось сменить 11 школ, из которых его исключали за драки. Он часто прогуливал занятия и уже начал пить и курить марихуану. После того как Брэдли назначили Ritalin по 15 мг три раза в день, состояние его стало быстро меняться к лучшему. В течение года он сдал программу по чтению за три года, стал регулярно посещать школу, а вспышки агрессивности у него полностью прекратились. И его бабушка, у которой он жил, и его учителя были очень рады происходящим переменам. Однако Брэдли не нравилось пить лекарство. Он говорил, что сам факт, что он вынужден принимать лекарство, заставляет его чувствовать себя не таким, как все, и глупым. Хотя он не отрицал, что препарат ему явно помог. Через два года после того как он начал принимать этот препарат, он прекратил его пить, но никому об этом не сказал. У него снова стала нарастать агрессивность, он опять начал пить и курить траву. Как-то вечером, когда Брэдли был пьян, к нему пришел его дядя и попросил помочь ему «разобраться с парой сучек». Брэдли пошел за своим дядюшкой. Тот заставил женщину сесть в ее же машину, подъехать к банкомату и снять деньги. Затем дядюшка и Брэдли дважды изнасиловали женщину. Брэдли задержали через две недели. Ему предъявили обвинения в похищении человека, грабеже и изнасиловании.

Выступая в качестве судебного психиатра-консультанта, я согласился с клиническим диагнозом СДВ, а на основании постоянной агрессивности Брэдли и нарушений на ЭЭГ заподозрил и дисфункцию левой височной доли. Я назначил ему сканирование SPECT при попытке сосредоточиться без лекарства и попытке сосредоточиться с Ritalin. Результаты сканирования в состоянии покоя выявили умеренное снижение активности левой части префронтальной коры и левой височной доли. При попытке сосредоточиться наблюдалось выраженное угнетение функции префронтальной коры (характерное нарушение при СДВ) и обеих височных долей. Третье сканирование мы провели через час после того, как Брэдли принял 15 мг Ritalin. На этот раз мы увидели выраженную активизацию префронтальной коры и обеих височных долей, хотя в левой височной доле небольшое снижение активности все еще сохранялось.

Трехмерное изображение поверхности, вид снизу.

Снимок мозга при попытке Брэдли сосредоточиться (без лекарственного препарата); обратите внимание на снижение активности в левой префронтальной коре и левой височной доле (стрелка).

Снимок мозга при попытке сконцентрироваться (на фоне приема риталина). Обратите внимание на общее улучшение активности.

Стало ясно, что само состояние мозга Брэдли создавало предпосылки для возникновения длительных проблем и с поведением, и с учебой. То, что он употреблял наркотические вещества, сильнее угнетало и без того сниженную функцию префронтальной коры и височных долей, снижая исполнительные функции и запуская агрессивные тенденции. Вполне вероятно, что, если бы раньше Брэдли объяснили его главную проблему и оказали необходимую психотерапевтическую помощь, связанную с его нежеланием принимать лекарство, его преступление можно было бы предотвратить. В тюрьме ему назначили Cylert (препарат, как и Ritalin, стимулирующий мозговую деятельность) и Depakote. За последние два года у него не было ни одной вспышки ярости.

3. Наркотики или алкоголь могут использоваться пациентами в качестве средства, помогающего им справиться с нарушением мозговой деятельности, провоцирующим агрессию.

У многих наркоманов бывает не один, а несколько психиатрических диагнозов. Мы полагаем, что они употребляют наркотические вещества, чтобы справиться с проявлениями таких психиатрических или неврологических нарушений, как депрессия, паника, тревожность, связанная с посттравматическим стрессом и даже с агрессивным поведением.

Расти (28 лет) привели ко мне на прием его родители. У него развилась тяжелая зависимость от метамфетамина, из-за которой вся его жизнь пошла прахом. Он был не в состоянии спокойно работать, бил свою девушку (четыре раза его арестовывали за нападение и избиение), плохо обращался со своими родителями, хотя они пытались ему помочь. Он пять раз лечился от наркотической зависимости и пять раз прерывал лечение. В последний раз психолог посоветовал родителям Расти проявить по отношению к их сыну жесткую позицию: пускай тот «ударится» так, что сам попросит о помощи.

Однако родители читали о моей работе и решили сначала прибегнуть еще к одному средству: отвести своего сына ко мне. Сам факт, что Расти не поддавался лечению традиционными методами, заставил меня заподозрить у него нарушение мозговой деятельности. Мы с родителями наметили дату проведения сканирования, однако сам Расти ничего не знал до того самого дня, на который было намечено обследование. В клинику он явился еще «под кайфом» от большой дозы метамфетамина, которую он принял накануне вечером. Расти рассказал мне, что принял наркотик. «Мне очень неловко, что я сорвал обследование, — сказал он. — Я приду на следующей неделе. Обещаю, что ничего принимать не буду». Раньше мне часто хотелось сделать сканирование, когда пациент находился под воздействием наркотического вещества, чтобы посмотреть, как оно воздействует на мозг, но я не делал этого по этическим соображениям. Однако когда пациент являлся на обследование, находясь под действием наркотика, этические соображения были уже ни при чем. Я решил провести Расти первое сканирование, пока эффект от приема метамфетамина еще сохранялся, а второе — через неделю, когда он уже не будет находиться под действием наркотиков. Это решение оказалось весьма правильным. Когда Расти находился под воздействием высокой дозы метамфетамина, активность мозга у него выглядела подавленной. Неделю спустя, когда он пришел на сканирование, не принимая никаких наркотиков, оказалось, что у Расти очень сильно повышена активность левой височной доли, что, скорее всего, и было причиной его агрессивного поведения. Судя по всему, Расти бессознательно занимался самолечением, снижая активность «перегретой» левой височной доли с помощью высоких доз метамфетамина. Тогда я стал настойчивее пытаться выяснить, не было ли у Расти прежде травм головы. Сначала ни он, ни его родители ни о какой травме не помнили. Однако затем Расти вспомнил, что во втором классе он с разбегу ударился о шест, на котором был закреплен баскетбольный щит, и на какое-то время потерял сознание. Это и могло стать причиной нарушений в левой височной доле. Тогда я назначил Расти Tegretol (противосудорожный препарат, стабилизирующий активность височных долей). Через две недели состояние Расти стало таким, каким оно не было на протяжении нескольких лет. Он успокоился, мог контролировать свое настроение и впервые удержался на работе, где ему хорошо платили. Дополнительным преимуществом обследования Расти стала возможность наглядно показать ему, какой вред он наносил собственному мозгу, употребляя метамфетамин. Даже при том, что наркотик помогал справляться с нарушением в работе височных долей, он тем не менее отравлял его мозг. Как это бывает и у других наркоманов, у Расти по всей поверхности мозга были видны «дыры» — очаги отсутствовавшей активности. Созерцание этой картины стало для него еще одним стимулом отказаться от наркотиков и заняться правильным лечением существовавших у него нарушений. Таким образом, SPECT, с одной стороны, сыграл роль эффективного метода диагностики, позволившего точнее выявить главную причину проблем у Расти. С другой стороны, SPECT стал действенным терапевтическим методом, позволившим преодолеть сопротивление Расти. Одна картинка стоит тысячи убеждений. Часто информация, которую мы получаем с помощью методики SPECT, является решающей, чтобы убедить пациента оставить пагубное пристрастие. Мне хотелось бы знать, сколько еще людей, чьи пристрастия не поддаются обычному лечению, продолжают, сами того не подозревая, пытаться таким образом справиться с каким-то нарушением, от которого проистекают все их трудности. При этом и семья, и общество считают их безвольными и морально ущербными. «Жесткая позиция» по отношению к Расти не решила бы его проблемы.

Трехмерное изображение поверхности — вид сбоку. После того, как Расти употребил большую дозу метамфетамина, левая височная доля его мозга выглядит сравнительно нормально.

Трехмерное изображение — активный мозг, вид сбоку. Когда Расти находится под воздействием наркотиков, заметно возрастание активности в левой височной доле его мозга.

Трехмерное изображение — активный мозг, вид снизу. Обратите внимание на активную область в глубине левой височной доли мозга (отмечена стрелкой).

Трехмерное изображение поверхности — вид сверху. Обратите внимание на многочисленные отверстия в коре головного мозга.

4. Нарушение функций в поясной системе, в сочетании с нарушениями в префронтальной коре и височных долях, может усугублять зависимости и создавать предпосылки для агрессивного поведения.

Как уже отмечалось, поясная система мозга отвечает за переключение внимания и когнитивную гибкость. Если она гиперактивна, люди начинают фиксироваться на негативных мыслях и/или действиях.

Хосе (16 лет) входил в состав преступной группировки и был арестован по обвинению в попытке совершения убийства. Он со своим приятелем, входившим в эту же группировку, почти до смерти избил другого подростка. Цветом одежды их группировки был красный. Как-то вечером, выпив и выкурив немало «травы», Хосе с приятелем подошли к подростку, который выгуливал свою собаку и был одет в красный свитер. Они спросили его: «В чьих цветах ходишь?», имея в виду его принадлежность к одной из группировок. После того как подросток ответил, что не понимает вопроса, Хосе сказал: «Неверный ответ» — и вместе с дружком стал избивать мальчишку. Они били его до тех пор, пока тот не потерял сознание. Приятели Хосе вспоминали, с каким трудом отрывали его от подростка и как Хосе бил и не мог остановиться. Они боялись, что он забьет его до смерти.

Общественный защитник потребовал освидетельствования Хосе. В ходе обследования были выявлены дисфункция лобных долей, признаки СДВ, депрессия и нарушение обучаемости. Психолог для подтверждения диагноза предложил провести еще сканирование SPECT в состоянии покоя и при попытке сосредоточиться. Результаты SPECT сильно отличались от нормы. Оба сканирования выявили значительно повышенную активность поясной извилины, при которой возникает трудность с переключением внимания. При сканировании в состоянии покоя активность префронтальной коры у Хосе была немного сниженной. При попытке сосредоточиться у него наблюдалось выраженное снижение активности префронтальной коры и обеих височных долей, что полностью соответствовало диагнозу СДВ, нарушению обучаемости и склонности к агрессии.

Трехмерное изображение — активный мозг, вид сбоку.

Трехмерное изображение поверхности — вид снизу. Состояние покоя. Обратите внимание на слегка сниженную активность префронтальной коры.

Трехмерное изображение поверхности, вид снизу. Во время попытки сосредоточиться. Обратите внимание на выраженное снижение активности префронтальной коры и височных долей.

Трудности с переключением внимания отмечались у Хосе давно. Его знакомые говорили, что он часто пребывает в заторможенном состоянии, постоянно спорит и ищет ссоры. «Если ему в голову западет какая-то мысль, он будет говорить о ней, и говорить, и говорить», — рассказывал его отец. В тюрьме Хосе назначили Zoloft — антидепрессант, стимулирующий синтез серотонина, чтобы снизить активность его поясной извилины. Он стал тише, более сосредоточенным и реже выходил из себя.

5. Употребление наркотиков или алкоголя может мешать принятию правильных решений или толкать на провоцирующее поведение, из-за чего человек может оказаться в опасной ситуации.

Употребление наркотиков или алкоголя может снизить способность вовремя распознать возникновение угрожающей ситуации. Вероятность агрессии между людьми повышается, когда они все находятся под воздействием наркотических веществ, и снижается, когда они все трезвы.

Джонатан и Кэрол были женаты два года. Оба работали, детей у них не было. Оба много пили, а Джонатан еще время от времени курил марихуану и употреблял кокаин. С первых месяцев совместной жизни они постоянно ссорились, главным образом по мелочам. Кэрол начинала жаловаться и не могла остановиться, Джонатана это выводило из себя, и тогда он начинал вести себя агрессивно. Тот факт, что оба пили, а Джонатан к тому же употреблял наркотики, только усугублял их проблемы. Пять раз они ссорились так, что соседи вызывали полицию. Последние два раза Джонатана арестовывали за то, что он бил жену. В детстве у Джонатана были проблемы в школе: он был склонен к агрессии и плохо учился. У Кэрол пили родители, а у нее самой случались и навязчивые состояния, и депрессия. Во время занятий с психотерапевтом стало понятно, что алкоголь и наркотики только усугубляют агрессивность и импульсивность Джонатана, а Кэрол делают более раздражительной и склонной провоцировать конфликты.

В рамках программы помощи «трудным парам» Джонатану и Кэрол было назначено сканирование SPECT в состоянии покоя и при попытке сосредоточиться. У Джонатана обнаружили сниженную активность левой височной доли в состоянии покоя и выраженное снижение активности префронтальной коры, когда он выполнял задание по концентрации (эти явления соответствуют СДВ, агрессивности и трудностям с обучением). У Кэрол оба сканирования выявили повышенную активность в передней части поясной извилины, что приводит к трудностям с переключением внимания и фиксации на негативных мыслях и действиях.

Данные SPECT вкупе с данными анамнеза очень помогли. Помимо семейной психотерапии и лечения от зависимости, Джонатану назначили Depakote (чтобы стабилизировать активность левой височной доли) и Dexedrine пролонгированного действия (от импульсивности и симптомов СДВ). Кэрол был назначен Zoloft (от чрезмерной фиксации и депрессии). В ходе лечения отношения между ними значительно улучшились, и вспышек агрессивности больше не было.

Стратегии эффективной борьбы с наркозависимостью и насилием

В этой главе мы рассказали, как тесно связаны нарушения деятельности мозга со злоупотреблением алкоголем и наркотиками и со склонностью к насилию. Понимание этой связи чрезвычайно важно для определения наиболее эффективных стратегий лечения этих состояний, а также для выработки мер для решения этой проблемы в национальном масштабе. Позволю себе высказать несколько предложений:

1. Учитывайте состояние мозга. Слишком часто в процессе диагностики и подбора лечения о возможном нарушении функции мозга думают в последнюю очередь. Между тем оценка функции мозга путем анализа клинического анамнеза, неврологического обследования и, при необходимости, сложных исследований изображений мозга — ключевое условие для правильной диагностики, а также эффективного и раннего начала лечения.

2. Тем, кто склонен к насилию, а также алкоголикам и наркоманам следует проводить скрининг по поводу старых травм головы, поскольку даже самые легкие травмы могут спровоцировать развитие агрессивных наклонностей (особенно если при травме поражаются левые лобно-височные области мозга). Поэтому даже легкие травмы головы необходимо лечить.

3. Тем, кто склонен к насилию и злоупотреблению веществами, следует проводить скрининг по поводу психиатрических или неврологических расстройств, которые могут усугублять их основное заболевание (СДВ, биполярное расстройство, сниженная обучаемость, дисфункция височных долей и т. д.). В штате Вашингтон в системе уголовных судов под председательством судьи Дэвида Адмайрера, совместно с Ассоциацией пациентов, страдающих сниженной обучаемостью, применяется программа, в рамках которой осужденным проводится скрининг по поводу СДВ и дислексии. Если результаты скринирования настораживают специалистов, осужденных отправляют на занятия по программе «Навыки жизни». На этих занятиях они в течение 14 недель учатся бороться со своими проблемами. Полученные результаты свидетельствуют о том, что у выпускников программы число рецидивов снизилось на 40 %.

4. Не надо стесняться необходимости принимать лекарства по поводу общемедицинских или психиатрических заболеваний, если таковые имеются и связаны с агрессивностью или злоупотреблением веществами. Правильно подобранные медицинские препараты могут способствовать более эффективному лечению проблемы зависимости или агрессивности. Однако на практике мы нередко сталкиваемся с тем, что работающие по программам борьбы с зависимостью или агрессивностью всячески уклоняются от использования медикаментозных препаратов, а сами пациенты считают предложение рассмотреть вариант приема препаратов «унизительным». Такой подход затрудняет правильное лечение и создает для многих пациентов угрозу рецидива заболевания.

5. Следует выяснять, не создавали ли невольно сами жертвы преступлений предпосылок для их совершения, находясь под воздействием наркотиков или алкоголя или страдая иными психоневрологическими нарушениями. Я знаю, что такое предложение вызовет много споров, но мой собственный клинический опыт свидетельствует о том, что многие жертвы сами принимали неверные решения или совершали провоцирующие действия, находясь под воздействием наркотических веществ или алкоголя или в силу имеющихся у них нарушений мозговой деятельности. Я ни в коем случае не хочу сказать, что жертвы сами виноваты в том, что с ними происходит. Я только надеюсь на то, что, если им помогут справиться с главной причиной их бед, они больше не будут выступать в роли жертвы.

6. В сложных случаях сканирование SPECT может стать дополнительным источником ранее недоступной информации. На мой взгляд, SPECT может пригодиться следующим образом:

Наглядно продемонстрировать поражения мозга, развившиеся из-за употребления наркотиков или иных токсичных веществ, чтобы добиться от пациента согласия на лечение.

Выявить старую травму головы и таким образом пролить свет на причины имеющихся нарушений.

Помогать врачам-клиницистам точнее подобрать лекарство (речь идет в том числе и о противосудорожных препаратах от нарушений в височных долях, о препаратах, стимулирующих синтез серотонина, которые назначаются при гиперактивности в передней части поясной системы, стимуляторах, показанных при сниженной функции префронтальной коры, и т. д.). И, конечно, результаты SPECT следует всякий раз соотносить с имеющейся клинической картиной.

Позволить членам семьи и другим (судьям, следователям и т. д.) оценить медицинскую составляющую ситуации и при необходимости рекомендовать соответствующее лечение.

В мозгу каждого человека существует пусковой механизм агрессии, работа которого зависит от огромного числа взаимосвязанных факторов: работы мозговых систем, генетических факторов, обмена веществ, психодинамических и эмоциональных аспектов, общего состояния здоровья, наличия травм головы в анамнезе, действия назначенных препаратов и употреблявшихся наркотических и токсичных веществ. Эти факторы и их взаимодействие у каждого человека свои. Они могут замедлять или, наоборот, ускорять реакцию человека на попытки вывести его из равновесия.

Любое вещество (в том числе и прописанное врачом) воздействует на этот пусковой механизм, повышая или снижая реактивность к агрессии. Степень реактивности определяется уникальной реакцией мозга того или иного человека на изменения метаболизма, вызванные использованием этого вещества. Моментальные, кратковременные и долговременные изменения в работе мозга, в сочетании с уже существовавшими факторами, могут повышать или снижать склонность того или иного человека действовать под влиянием агрессивных импульсов.

У здорового человека управление импульсами находится на достаточно высоком уровне, поэтому для того, чтобы вызвать у него агрессивную реакцию, нужна сильная провокация. При злоупотреблении веществами со временем изменения метаболизма в мозговых тканях приводят к снижению управляемости агрессивными импульсами. В конце концов порог реагирования снижается настолько, что индивидуум начинает демонстрировать неадекватно агрессивное поведение.