Лекарские сказы

Глава 5: ВСЯКА ВСЯЧИНА

1

На прием в частную клинику заявляется русскоговорящая женщина, сидящая на государственном пособии. Нечастый случай, прямо скажем. Погнало ли ее отчаяние на дорогостоящий прием?

На меня вываливается куча жалоб: нет аппетита, похудела на 9 кг и весит теперь 37 килограммов, изменилась форма лба и размягчились кости носа (ничего похожего я не вижу), от нее невыносимо пахнет (ничего не чувствую), головные боли и «галлюцинации», выражающиеся в наблюдении расплывчатых пятен, потемневшая кожа (не вижу такого), усталость и тд и тп.

Она свято уверена, что больна сифилисом или прочей опасной инфекцией «всего организма». А теперь еще плохо пахнет и от сына – видно, заразился. «Это точно не в голове», – добавляет она поспешно, видно подобные дискуссии с докторами уже происходили. Требует МРТ головного мозга и срочного лечения от сифилиса. Заглядываю в национальный регистр, вижу многочисленные ислледования МРТ абсолютно всех уровней тела, включая шеи и головного мозга. «Но это же было несколько месяцев назад, вдруг что изменилось с тех пор, а я страдаю!» – возражает болящая. В анамнезе обнаруживаю также массу нормальных лабораторных анализов по всем системам, два негативных теста на сифилис и даже «превентивное» противосифилитическое лечение внутримышечно (вытребовала таки!).

Заказываю тесты на СПИД и кортизол – все нормально. Отправляю к терапевту – ответ не заставляет себя ждать: «эта пациентка уже обследована нашими специалистами». Больная не отпирается: «да, они меня консультировали, но они всего лишь посоветовали мне питательные смеси для набирания веса». Не удовлетворена результатом, требует повторных дорогостоящих исследований. Самовольно вписывает в мой запрос на анализы еще один тест на сифилис (предсказуемо негативный).

Впервые встречаю такой яркий ипохондриальный бред. Прикидываюсь дурочкой и наивно предлагаю консультацию с психиатром, ссылаясь на ее головные боли и «галлюцинации». Моя больная живо смекнула, к чему я клоню, и заключает сурово: «мои жалобы – реальные!». Я не берусь спорить: бред есть бред. Но сколько же стоили государству все эти обследования! И скольких врачей она еще обойдет.

Направившая больную ко мне подруга поясняет чуть позже: данная женщина уже отметилась обходом на улице всех встречных-поперечных прохожих, с казалось бы банальным вопросом «сколько времени». Но она искренне верила в немедленное наступление апокалипсиса, и все, у которых она успеет справиться о времени – непременно спасутся!

Да что же ты мне раньше не сказала... А я-то битый час билась над дилеммой псевдосифилиса! А к психиатру мы против воли подопечной не можем обратиться: больная ведь пока не опасна. Поневоле пожалеешь, что в Канаде отсутствует всенациональное электронное медицинское досье: любой врач в любой точке страны мгновенно обнаружил бы факт множества консультаций на ту же тему и предположил бы сбой в головных настройках болящей... Сколько лекарских голов не морочила бы наша героиня.

2

Таких болей коленки видывать еще не доводилось. В фитиль скрученный человек – думалось, болевой шок его сейчас хватит. Вкалывается срочный гидроморфон из аптечки – едва облегчает состояние. На МРТ – небольшая фиброма либо узелок синовита в колене, но ничего такого, чтобы объяснить эти страдания. Впервые боли появились при забеге на 5-км дистанцию, с тех пор постепенно нарастают. Внезапно на горизонте появляется ортопед, спешащий на прием – и мимоходом рассуждает заказать рентген-снимки тазобедренной кости. Точно: стресс-перелом бедра, а боли всего лишь иррадиируют в коленку! Каков поворот? На передвижную колясочку. Браво, доктор!

3

Тетенька приходит на платный прием в частную клинику с необычной просьбой: сфотографировать ей промежность! Ну что ж... любой каприз за ваши деньги. Оказывается: ей поставлен диагноз lichen sclerosis вульвы, гинеколог ставил диагноз... по телефону!

С тех пор больная плачет, ни есть ни пить не может – волнуется, что вскоре утеряет естественные анатомические формы, что болезнь изуродует ей промежность. Личный визит к гинекологу назначен только через несколько месяцев, так вот – нельзя ли сфоткать деликатное место, чтобы врачу-специалисту было с чем сравнивать? А то больная одинока, больше ведь некому. Такие необычные просьбы.

4

Привилась дурная привычка: «заедать» стресс после работы. Коллега выписывает мне уколы для снижения веса – препарат, регулирующий аппетит. Она и сама себе колет, и мужу с избытком веса.

Через несколько недель – звонок от нее с предупреждением: «У меня на этом препарате развились депрессивные симптом – апатия, усталость, подавленность, а при отмене лекарства – настроение восстанавливается. Как у тебя?». Нет, у меня все в порядке. Возможно, совпадение у коллеги? Но в монографии препарата дейтсвительно имеется ссылка на депрессивный случай, даже и с суицидом. Перескажу твою историю коллеге-психиатру, интересное наблюдение.

Продолжение темы: пациенты подают коллективный иск на компанию-производителя: их не известили в полной мере о побочках препарата – необратимом нарушении кишечной моторики. И все-таки, взвешивая сердечно-сосудистые риски у тучных людей, прихожу к выводу, что побочные явления ожирения встречаются гораздо чаще и перевешивают риски побочных эффектов препарата.

5

У женщины-капитана – стресс-перелом в локте, редчайший случай по словам ортопеда. После 6 месяцев отдыха руки и лечения физиотерапевтом – ноль улучшения, на повторном МРТ все тот же стресс-перелом, без изменений, причем радиолог описывает картину как «атипичную». Заказываются анализы крови на кальций, витамин Д, паратгормон, предписывается остеоденситометрия (тест на хрупкость костей) – к результатам не придерешься.

Почесав голову, предлагаю капитану пройти костную синтиграфию, тест ядерной медицины. Та долго допытывается о цели исследования, в ходе разговора решительно отметая иносказательные мои изложения.

Наскучив бесплодными объяснениями «вокруг да около», которыми не удовлетворена пациентка, я заявляю прямо: «чтобы исключить патологический перелом вследствие метастаза рака». И, видимо, умудряюсь затронуть потайную струну панических ночных страхов: женщина взрывается рыданиями, затем в возмущении кричит мне через стол: «Как вы смеете такое говорить мне, что у меня в костях рак! Я – мать-одиночка! Выживший из ума доктор!». Заявляет, что если у нее «истек срок годности», то нечего и мучать. Вскакивает и удаляется, мощно хлопнув дверью. Я вздрагиваю, в соседнем кабинете от громкого стука дверью подскакивает медсестра. «Слава Богу, до рукоприкладства не дошло», – приходит в голову. А ведь я за ненадобностью давно задвинула «тревожную кнопку» куда подальше. Сразу вспоминается, как коллега в индейском госпитале за неимением кнопки паники – стучала мне в стену кабинета, призывая на помощь, когда пахло жареным.

И вот вносится в досье запись «о прерывании доверительных отношений врача и больного». Это единственная причина, по которой допускается просьба доктора сменить лечащего врача, в соответствии с этическим врачебным уставом. Докладывается о произошедшем главному врачу. Медсестра направляет страждущей письмецо: «Не желаете ли быть направленной к иному врачу?». Ведь больной действительно, возможно, теперь сложно общаться со мной. Та, впрочем, взрывается повторно «да как она смела!».

Но приходит к нам через недельку по поводу больного уха – как ни в чем ни бывало. На этот раз, смотрит мне в рот и тщательно записывает инструкции. А мы не злопамятны – на здоровье, если наши услуги таки устраивают бедолагу.

6

Молодой курсантик – парнишка с вероятным осложнением противоковидной прививки «Модерна»: перикардитом, воспалением оболочки сердца. Уж он, родимый, измучился сидя спать, только в таком положении находит облегчение боли. Прописываем долгосрочные противоспалительные месяца на четыре.

А вот – еще один возможный «осложненец»: у него набекрень поехал рот: паралич лицевого нерва. Ясно дело, периферический, кто понимает.

Везунчики, легко отделались: в соседнем городе внезапно скончавшегося от потсвакцинального легочного тромбоза молодого парня оплакивали всем русскоговорящим сообществом.

Правительство ожидаемо замалчивает печальную статистику. А вы говорите – Пфайзер вам в ленту...

7

На очереди – кривоногий и задастый, пышнотелый мужичина лет семидесяти с лишком, пришедший с запросом от местной провинциальной организации, отвечающей за выдачу водительских прав. Он желает продлить срок их действия.

У него в активе – жирный животик, слабые ноги, одышка, деменция и дуболобое упрямство. Он не может ответить, какое сегодня число и не в состоянии надписать дату в формуляре, хоть и с подсказкой. Его супруга за спиной делает мне отчаянные знаки, что он пьянствует. Предписываем исследование у дорожного эрготерапевта – пускай разбирается на месте. А то, пожалуй, насбивает наш герой прохожих перезрелыми фруктами.

8

Этот случай был мне необъясним с неделю. Прикидывала, не выскочила ли у родственника грыжа диска в шейном отделе... Жгучие боли в шее и плече с распространением на руку... И наконец-то – появляется сыпь по ходу нерва, на всю конечность! Красота: герпес зостер! Валацикловир – немедленно.

«Я – не «клинический случай», тем паче ничего интересного в моем случае нет!» – возражает мне родич в ответ на мои восторги. Ну, что ты, такую замечательную сыпь только на фото запечатлеть, чудненько как. И есть чем лечить. Как не радоваться!

Сегодня у родненького вздулся огромный Вирхов лимфоузел – в надключичной области. С перепелиное яйцо, очень болит. Явно от руки – недолечили валацикловиром. Если сыпь распространилась на всю руку, требуется не меньше 10 дней лечения, а не 5. Возобновили противовирусное – опухоль спала на второй день, регрессирует.

Постгерпетическую невралгию у родича тщетно укрощали прегабалином с напроксеном. Наконец дошло приложить освященное масло от гроба Господня, с добавлением мира от Камня Помазания. Боли прекратились. Не все сверхъестественное надо стремиться объяснять.

9

19-летний паренек зачастил к нам в клинику. Сперва, еле волоча ноги от усталости, пожаловал на осмотр больного горлышка. Анализ крови выявляет инфекционный мононуклеоз. Предписано воздержание от контактных видов спорта на 8 недель, во избежание разрыва рыхлой селезенки, пораженной вирусом.

И через пару недель раздувшееся больное горлышко снова наливается краснотой, с белыми разводами налетов. В этот раз так проявляется инфекция стрептококка группы А, что неудивительно: частота стрептококкого горла у мононуклеозников та же, что и в обычной популяции. Убывает с антибиотиком в кармане, на 10 дней.

Чтобы дней через пять вновь явиться, с болями живота. Живот в целом мягкий, но таки не очень мне нравится: чуть реагирует на сотрясение брюшной стенки в правом нижнем углу, чуток жалуется на чувствительность живота при ходьбе...

В ответ на предписание срочного скана, радиолог препирается со мной: «небось, там воспаленные поствирусные лимфоузлы в брюшной полости, всего и делов». В результате парню делают снимки только через 4 дня... И с отделения радиологии – прямиком на операционный стол: аппендицит подтвердился. На грани прорыва. А не вскрылся до сих пор оттого, что на антибиотике парень сидел. Уберег Господь.

10

Опять на кушетке – боли живота: парня в две погибели скрутило. Приползает в клинику только на третий день болезни: дотерпел до понедельника, ждал, пока после выходных откроемся.

Ничего в рот не лезет: вздутие живота и тошнота. Озноб, кожа в холодном липком поту. Жалуется на жуткие боли именно в верхней части живота, но при омотре подпрыгивает, когда резко сдергиваю руку с правого нижнего участка пузани... Ц-реактивыный белок крови повышается почти до 200 (показатель общего вопоспаления), при норме 1. Срочный скан живота отказывает мне в диагнозе аппендицита, но настаивает на воспалении толстой кишки по соседству: «терминальный илеит». А тут наконец и понос открывается – диагноз сложился.

Как всегда, дежурный врач приемного покоя больницы отбрыкивается, не желая связываться: перенаправляет звонок к дежурному гастроэнтерологу. Тот в свою очередь понимает, что забота о свежегоспитализированном больном падет на его плечи – и пытается отвратить неминуемое. Настоятельно советует выкинуть пока дифференциальный диагноз новоначального Крона из головы, и рискнуть двинуться по пути пробного лечения предположенной кампилобактерной инфекции толстой кишки антибиотиком азитромицином. Так сказать, наугад и наотмашь.

Делать нечего, беру на себя ответственность: выписываю рецепт и наставляю подробно, в какой ситуации вызывать неотложку, если поплохеет внезапно ночною порой. Наблюдаем амбулаторно три дня – и, о, чудо: больной почти выздоравливает! Кушает отлично, боли улетучиваются. Ждем результатов посева кала и плановой колоноскопии. Но гипотеза сработала, похоже. Избежали госпитализации. Вспоминай теперь, мой хороший, когда недожаренным мясом обедал.

11

Насильно направляют ко мне на консультацию 22-летнюю аутохтонную девулю из племен провинции Манитоба, по поводу проблемы алкоголизма. И как эта курсантка до 3 лет в колледже дотянула? Еле учится, запойствует по выходным.

Ее сдала ближайшая подруга: сообщила командованию, что наша милая злоупотребляет прямо в комнате общежития. Девушка возмущается «предательством», не понимая, что сама давно уже «сдала» себя: постоянно попадает в истории в беспамятном пьяном виде. Недавно была обнаружена товарищами в парке колледжа – топлесс. Затем в этаком виде заявилась в комнату парней, заходясь в рыданиях. Ничего не помнит. Отрицает пережитое в беспамятстве сексуальное насилие, но вынуждена сделать аборт. А в последний раз полиция приволокла нашу героиню из увольнения в городе, где та вела себя неподобно на публике; всучила ей штраф за хулиганство на полтысячи долларов, истощив и так скудные из-за беспробудного пьянства финансовые запасы. Опять же, ни проблеска в памяти.

На приеме девушка занимает оборонительную тактику: выпиваю понемногу всего лишь пару раз в месяц. Мол, сижу и «никого не трогаю, починяю примус». Постепенно «раскручиваю» бедолагу на полную: оказывается, по понедельникам она либо не является на утренние построения и занятия, либо приползает с большим опозданием, в гражданском, наспех накинутом облачении. Она трудно восстанавливается после еженедельной попойки, обычно на это уходит дня три – а тут и следующие выходные на носу. Устраивает ли ее качество жизни? Не мыслит иначе. Теоретически, хотелось бы «завязать», а практически – отсутствует сила воли, а также элементарное видение проблемы. После нескольких сеансов с социальным работником девуля начинает «прозревать», но до полного достижения само-критики нам пока далеко. Убалтываю ее на попытку принятия таблеток налтрексона. Пока соглашается.

В армии ей дают первый и последний шанс – отправляют не трехнедельное лечение взаперти. Курсантка волнуется: как прожить так долго без крепких напитков? У нее по жизни трясутся руки, а тем более в «отходняке». Выписываю диазепам в убывающих дозах, на несколько первых дней по прибытии в центр лечения зависимостей – а то, пожалуй, сорвется еще в судороги.

Но настрой у меня скептический: молодая женщина настырно собирается после лечения в отпуск домой – а это означает пустить все труды насмарку. Ведь дома – длинный список родственников-алкоголиков (и наркоманов), не говоря уже о друзьях, поголовных пьяницах. Длительно толкую о генетически низкой активности фермента алкокольдегидогеназы у ее народа – у девушки широко раскрываются глаза: похоже, никто не осмеливался даже заикнуться, почему именно ей надобно держаться от алкогольных напитков как можно дальше. «Нетолерантная» ведь тема, так можно и на обвинение в дискриминации напороться. Бедная споенная нация. Государство открестилось, откупаясь финансово, не занимается серьезно реадаптацией целого народа.