Любовта е опиат

Десета глава Витамин B

Историята бъка от изумителни грешки, Колумб мислел, че плава към Азия. Един изобретател от 3М37 открил лепило, което не залепва много здраво и с него сега правят тефтерчетата със самозалепващи се листчета. А какво би станало, ако момчето с шоколада не бе връхлетяло върху момичето, което носело отворен буркан с фъстъчено масло38?

Медицината също се е възползвала от щастливите грешки. Животоспасяващи новости като ваксината за едра шарка, пеницилинът и ПАП-тестът39 са плод на случайност или луд късмет. Виаграта също е грешка, въпреки че по отношение на значението си за медицината е по-близо до бонбоните с фъстъчено масло, отколкото до пеницилина.

Доктор Иън Остерлох и колегите му изследователи от Пфайзер разработили силденафил цитрат като средство за лечение на стенокардия — болезнено състояние, причинено от намаления приток на обогатена с кислород кръв към сърцето. От лекарството се очаквало чрез потискане на ензима фосфодиестераза-4 да успокои сърдечните кръвоносни съдове, да увеличи притока на кръв и следователно — да успокои болката в гърдите. За нещастие, клиничните тестове не показали облекчаване на болката и в края на 1992 година в Пфайзер били готови да намалят загубите си като прекъснат изследванията върху лекарството.

Когато обаче няколко пациенти от мъжки пол, които били участвали в изпробването му, отказали да върнат останалите им хапчета, учените от Пфайзер отново проверили данните. Изследователите били изненадани от многобройните ерекции, забелязани като чест страничен ефект. От пациентите, ангажирани в клиничните тестове, се изисквало да съобщават за всички физически промени, възникнали след прием на експерименталното лекарство, дори и да са безобидни като „сърбеж в ухото“. При тестовете на който и да е продукт в списъка на страничните ефекти обикновено влизали главоболие, гадене, обриви или диария. Ерекциите привлекли вниманието на Пфайзер.

Неуспехът на виаграта да успокои болките в гърдите доказвал само, че лекарството не е успяло да успокои сърдечните кръвоносни съдове и да увеличи притока на кръв в сърцето; увеличеният брой ерекции показвал, че лекарството е успяло да успокои други кръвоносни съдове, в резултат на което е засилило притока на кръв към едно изненадващо и доходоносно място. Учените бързо разбрали, че силденафилът има слаб афинитет към фосфодиестераза-4, но има много по-силен афинитет към фосфодиестераза-5 — ензим в пениса, който потиска притока на азотен оксид, който пък е ключовата съставка за възникване на ерекция. От сърцето към втвърдяването, Виаграта се преродила.

Осъзнавайки уникалността на лекарството, от ФДА се съгласили да преразгледат виаграта по бързата процедура в шестмесечния срок, запазен за субстанции, които представляват най-добрия терапевтичен избор в своя клас. Агенцията одобри виаграта на 27 март 1998 година, което предизвика безпрецедентен медиен хаос и накара лекари и пациенти да се молят за лекарството. Щеше да им се наложи малко да почакат.

Пфайзер не бе още подготвил никаква Виагра за мостри или продажба. Какво беше това корпоративно безразличие, някой да не бе заспал? Нищо подобно. Наречете го пресметната предпазливост. Фармацевтичните компании, очакващи одобрението на ФДА за някой продукт, възприемаха или консервативен, или агресивен подход при подготовката му за пускането на пазара, тъй като се страхуваха от заплашващата ги конкуренция, която обикновено бе решаващият фактор.

Освен решението дали едно лекарство да бъде пуснато на пазара, ФДА даваше и крайното одобрение за формулировката върху етикета на продукта, както и за съдържанието на листовката. Членовете на комитета на ФДА често искаха промени във формулировката и на двата документа. За компаниите, възприели консервативен подход, тези незначителни промени не бяха от особено значение, тъй като все още им предстоеше да отпечатат крайния вариант на етикета и листовката, а продуктът още не бе нито пакетиран, нито пуснат на пазара. В другия случай агресивният подход би коствал милиони долари, защото при него се налагаше всяка една опаковка от лекарството да бъде изтеглена, изхвърлена и заменена от лекарство с правилната формулировка. При определени обстоятелства, ако подобен конкурентоспособен продукт бъде лансиран само седмици след одобрението на лекарството X, компанията поема риска да етикира и пакетира лекарството X преди одобрението на ФДА, за да използва максимално времето, през което е сама на пазара. Без реална конкуренция на Виагра, Пфайзер мъдро чакаше правителственото одобрение, преди да задвижи процеса на производство.

ФДА одобри Виагра един петък и до понеделник следобед получих трийсет телефонни обаждания от урологични кабинети с искания за мостри. Не знам кое ме изненада повече — че в трийсет урологични кабинета знаеха кой съм или че сега аз бях в ролята на търсения, а лекарите — на търсещите. Хората не бяха много щастливи, когато им обясних, че няма да им доставя мострите поне още няколко седмици, тъй като за търговските представители беше неприемливо да доставят лекарство, за което не знаят нищо.

На 7 април 120-те членове на урологичния отдел на Пфайзер бяхме откарани в Дорал Голф Ризорт енд спа в Маями за трийсет и шест часов интензивен курс относно Виагра. Отворихме прясно отпечатаните листовки (листовките съдържаха цялата информация, която ФДА изискваше лекарите и консуматорите да знаят за лекарството), запаметихме степента му на ефикасност и процента на страничните му ефекти. Преговаряхме търговските си трикове, докато ги затвърдихме. Бяхме готови за действие.

Но никой нямаше да ни слуша. Виагра не само бе преобърнала традиционната връзка лекар — дистрибутор; тя промени и начина, по който уролозите подхождаха към новостите в лечението.

При нормални обстоятелства повечето лекари предпазливо отказваха да изпробват ново лекарство поне няколко месеца след одобрението му от ФДА. Винаги имаше и малък брой „смелчаци“, които практикуваха по-радикална медицина, и точно те, Бог да ги благослови, се възползваха от шанса да опитат нещо ново. По-голямата част от лекарите обаче предпочитаха да изчакат и да разберат какво твърди New England Journal of Medicine или какво ще каже някой техен колега. Въпреки че от дистрибуторска гледна точка ненавиждах това поведение, го оценявах от гледна точка на пациентите.

„По-добре да се подсигуриш, отколкото после да съжаляваш“ не беше лошо кредо за един лекар; попитайте пациентите вземали Фен-Фен40.

Лекарите искаха доказателство, че едно лекарство действа, а после — ново доказателство, доказващо първото. Щяха да се поинтересуват за валидността на данните за ефикасност; да спорят, че параметрите на изследването не са достатъчно точни; че в проучването не са били включени достатъчно пациенти или че данните са били събрани в Европа, а не в САЩ. Лекарите искаха сигурни данни, доказващи, че на техните пациенти няма да им се появи трето око, или, което е още по-лошо, да се обадят посред нощ с оплакване, че имат газове.

Лекарите искаха също да знаят дали лекарството „се покрива“ от здравната каса. Въпросът за парите бе важен както за лекарите, така и за пациентите. Да вземем за пример госпожа Джоунс. На нея няма да й хареса да научи от аптекаря, че осигуровката й не покрива новото лекарство, което са й предписали, и тя ще трябва да плати деветдесет долара вместо обичайните пет.

Освен това здравната каса преговаряше с компаниите за лекарства, за да намалят цените си за фармацевтите; тези споразумения обикновено изискваха от здравната каса да гарантира на компанията продажбата на по-голямо количество лекарства в замяна на намалената цена. Но за да достигне гарантираната бройка, здравната каса трябваше да е сигурна, че лекарите, участващи в нейния здравен план, използват лекарството X много повече от лекарството Y. За да обезпечат това, здравноосигурителните организации правеха едно от следните неща: през годината удържаха от лекарите пари, които после им изплащаха само ако са достигнали изисканите стойности за употреба; или пък в края на годината плащаха на лекарите по-високи бонуси, обвързани с изпълнението на поставените цели. Изправени пред такива стимули, много лекари въобще не искаха и да чуят за някое ново лекарство и казваха:

— Елате да поговорим, когато здравната каса започне да го покрива.

Уролозите в Америка не направиха нищо от нещата, които американските лекари обикновено правят след одобрение на ФДА. Те не пожелаха да видят проучванията, демонстриращи ефикасността на Виагра. Не поискаха детайлните данни за безопасност. Дори не ги беше грижа дали здравната каса я покрива или не. Бяхме зашеметени. Бъкахме от информация, а никой не ни оставяше да говорим. Както ми бе обяснил един проницателен уролог:

— От години чакаме това шибано лекарство.

Играта на думи не беше преднамерена.

Искаха да знаят, в следния ред:

1. Как да го дозирам?

2. На кого мога да го предписвам?

3. Каква е максималната доза?

4. Какви са страничните ефекти?

5. Мога ли да го използвам при жени?

Въпреки тези относително прости въпроси, в Пфайзер се развихриха дебати за верните отговори.

Важните клечки в компанията не можеха да се разберат дори за препоръчителната доза. Пфайзер произвеждаше таблетки по 25, 50 и 100 милиграма. Според одобрените от ФДА документи, се препоръчваше начална доза от 50 милиграма, която трябваше да бъде взета един час преди секс. Таблетките от 25 милиграма се препоръчваха за по-възрастни пациенти или за такива с бъбречна дисфункция, а стомилиграмовите бяха предназначени за мъже, които реагираха слабо или въобще не реагираха на тези от 50. Доста просто, нали?

Въпреки че да се вземат повече пари за по-голяма доза лекарство беше обичайна практика в бранша, Пфайзер избра една и съща цена за таблетките от 50 и 100 милиграма. Това решение не се основаваше на някаква корпоративна филантропия, но имаше много общо с възпирането на търговските представители да лансират по-високата доза.

Всеки дистрибутор си има квота и се очаква да я изпълнява всяка година. Да кажем, че целта на Сали е да направи един милион долара от продажби на Виагра. Да кажем също, че 50-милиграмовите и 100-милиграмовите таблетки струват съответно 7,00 долара и 8,50 долара. За да изпълни квотата си, Сали би трябвало да продаде 14 285 от 50-милиграмовите или 11 764 от 100-милиграмовите таблетки. Като се има предвид, че една рецепта за Виагра е средно за шест таблетки, за да се изпълни квотата чрез продажбата на 100-милиграмови таблетки щяха да са необходими четиристотин рецепти по-малко. За един търговски агент изборът е ясен — пробутвай най-високата доза.

И макар че това решение щеше да е благоприятно за дистрибуторите, то щеше да струва скъпо на Пфайзер. На практика при всеки фармацевтичен продукт съществува правопропорционална зависимост между количеството на даденото лекарство и честотата, и сериозността на страничните ефекти. Виагра не правеше изключение; клиничните тестове показваха по-силно изразени странични ефекти при по-високата доза. От корпоративна гледна точка Пфайзер не можеше да рискува да бъде отхвърлена от страна на лекарите, или да си навлече негативна публичност, която съпровожда големия брой случаи на оплаквания. Следователно от главното управление ясно дадоха да се разбере, че 50-милиграмовата доза е правилната.

Това решение на шефовете не бе прието добре на служебно ниво. Обиграните мениджъри бяха наясно, че пациентите щяха да искат от лекарите си рецепти за 100-милиграмовите таблетки, които после щяха да делят на две и така да икономисват половината пари, като така орязваха наполовина печалбата ни. Някои лекари не чакаха пациентите да ги попитат, а от самото начало им казваха да делят таблетките на две. Нищо не влудяваше до такава степен фармацевтичните дистрибутори, както новината за „делене на хапчето“.

Търговските представители на Виагра и екипът по маркетинг смятаха, че злото е пресечено в зародиш от революционния дизайн на хапчето. Виагра бе с уникалната форма на диамант, която освен да бъде естетически приятна, бе създадена, за да направи невъзможно поставянето на хапчето в приспособление за срязване или поне да бъде направено изключително трудно ръчното му срязване с нож. Въпреки това, срязването на хапчето се срещаше често в страната.

Изправени пред надвисналата криза в продажбите, няколко регионални мениджъри се разбраха и наредиха на дистрибуторите си да пробутват 100-милиграмовата таблетка като по-ефективната доза. Лекарите бяха баламосвани чрез фокусиране върху притеснителния пациент.

— Докторе, мога да разбера тревогите ви за цената, но какво ще кажете за пациент, който е взел „петдесет“ и не се е получило? Колко ли кураж е трябвало да събере, за да дойде тук за първи път и да признае, че има проблеми в леглото? Наистина ли мислите, че ще дойде втори път и ще каже на рецепционистката или на медицинската сестра, че дори и с помощ, все още не може да го направи? Няма начин. Докторе, дайте „сто“ и се подсигурете.

Ако лекарят предпишеше дози по 100 милиграма, на пациентите нямаше да им е позволено да делят хапчетата на две и продажбите ни нямаше да пострадат. За жалост, страдаше екипната работа между отделите, понеже хората даваха на лекарите си противоречиви сведения.

Всички ние обаче бяхме единни в усилията си да пресечем злото, наречено срязване на хапчето. Можеше да се предположи, че причините, които изтъквахме пред лекарите бяха доста различни. Отначало доста често казвах истината, когато ме питаха какво би станало, ако пациентът вземе половин таблетка Виагра.

— Не зная, докторе — отговарях аз, с надеждата да предизвикам страх в загубилото му нормалния си ритъм сърце.

Лекарите обичат изненадите не по-малко от телефонните обаждания на разгневени пациенти. Един неуспешен опит с половин таблетка Виагра би предизвикал и двете.

По-късно се сдобих с по-добър отговор, базиран на „науката“, от д-р Глоув — национално известен уролог и поддръжник на Виагра. След като бе спечелил 1500 долара, за да пропагандира чудесата на витамин B пред сбирка на лекарската общност, го закарах на летището за следващата спирка от обиколката му по Източното крайбрежие. Докато чакахме полета му, пийнахме в един бар и аз го попитах как той би се справил с проблема с разделянето на таблетките.

Разклащайки леда в чашата си със скоч, той за момент се замисли върху въпроса ми.

— Кажи им, че хапчето Виагра е покрито с тънък слой филм — което си беше истина — и че този филм е ключът към абсорбирането.

Имаше предвид степента, в която лекарството се абсорбираше в кръвообращението.

— Кажи им, че не знаем какво може да се случи със степента на абсорбиране, когато филмът е нарушен.

Какъв великолепен довод, помислих си, докато той довършваше питието си.

— Ако нормално отнема шейсет минути да подейства на някой пациент, може би ще отнеме само петнайсет, ако таблетката бъде срязана на две; а може би — два часа. Така да се каже, това би нарушило планираното от нашия човек време, а има и вероятност таблетката въобще да не подейства.

Попитах го дали е вярно.

— Проклет да съм, ако знам! — засмя се той и направи знак на бармана за по още едно питие. — Но звучи добре, нали?

Така започнах да се измъквам чрез нарушаването на повърхностния филмов слой. Наистина действаше, докато един следобед попаднах в урологичен кабинет на юг от Фресно. Сестрата веднага ми сподели, че докторът съветва всичките си пациенти да не режат таблетката „заради казаното от Джак“. Вдигнах вежди. Джак беше динозавър — почти двайсет години в компанията, и пропагандатор на Библията; тези неща го правеха да изглежда странен в очите ми.

— Страхотно. Какво точно е казал Джак? — попитах аз с нервна усмивка. В този момент докторът излезе от кабинета си.

— Каза, че виаграта всъщност се намира в едната страна на таблетката и няма начин да се разбере в коя точно, така че всеки, който среже таблетката, може и да не получи лекарството, а само синия прах за пълнеж.

Син прах за пълнеж! Май бях подценил чувството за хумор на добрия стар Джак! Засмях се:

— Добро попадение! — признах аз и намигнах на доктора, за да му покажа, че съм разбрал шегата. Само дето никой друг не се засмя.

— Искате да кажете, че не е вярно? — раздразнено попита той.

— Знаете ли, докторе, Джак е в Пфайзер много по-отдавна от мен. Той познава милиони хора в главното управление в Ню Йорк — учени, изследователи и така нататък, и за мен въобще не е изненадващо, че знае нещо, което аз не знам. Всъщност, ще му се обадя да се осведомя за това, защото подобно нещо трябва да бъде казано и на останалите от моите лекари.

Той кимна утвърдително:

— Звучи разумно.

Олеле. Лъжа ли беше? Да. Изпълних ли задачата си? Да. Здравей, Макиавели.

След като налучкаха препоръчителната начална доза, гениите от щабквартирата се издъниха с отговора на втория въпрос на уролозите: „На кого не мога да предписвам Виагра“.

Историята е показала, че отговорът на този въпрос би могъл да бъде: хора, приемащи нитратни препарати; хора, които са имали сърдечни пристъпи и хора, които изглеждат така, сякаш всеки момент ще получат сърдечен пристъп. Добавянето на „затлъстели“ към списъка също не би било лоша идея.

Разбира се, нямаше подобен отговор. Единствените хора, за които се споменаваше, че не трябва да вземат Виагра, бяха онези, „които са имали предишни оплаквания от Виагра“. Това изречение, което може да се намери във всяка листовка за всяко едно лекарство на пазара, винаги ме изумяваше. Имам предвид, как някой би могъл да има предишни оплаквания от лекарство, което никога преди не е вземал?

Все пак в листовката имаше предупреждение, от което ставаше пределно ясно, че при хората, вземащи нитратни препарати (клас лекарства, често използвани за предотвратяване на вторични сърдечни пристъпи; много хора държаха на ключодържателите си цилиндърчета с нитроглицерин), имаше значителен риск от странични ефекти, свързани със сърдечно-съдовата система. При повечето пациенти Виагра предизвикваше спадане на кръвното налягане. При пациентите, пиещи нитратни препарати, синергичният ефект от взаимодействието между двете лекарства причиняваше внезапен и значителен спад на кръвното налягане, чийто резултат често беше тежка криза. Предупреждението бе ясно формулирано, но всеобщо пренебрегвано. За жалост, предупреждението на листовката приличаше на жълтата светлина на светофара на някое кръстовище — и двете бяха лесни за пренебрегване, и повечето хора правеха точно това.

Хората взеха да мрат. Докато медиите ликуващо съобщаваха за все повече смъртни случаи, аз погрешно мислех, че моите уролози ще ме разпънат на кръст. Което не означаваше, че те бяха равнодушни. А по-скоро, че разбираха защо става така.

Повечето лекари специалисти старателно проучваха медицинската история на пациента при първото му идване в кабинета им. Уролозите не правеха изключение. Тези консултации отнемаха доста време, но даваха на лекаря основен поглед върху болестните състояния и начина на живот, с които да се съобрази при лечението на пациента. Следователно, специалистите често познаваха пациента по-добре от общопрактикуващия лекар. Близките отношения бяха причината много специалисти, по-специално уролози, да избегнат предписването на Виагра на мъже, които не отговаряха на изискванията.

Семейните лекари, известни още като общопрактикуващи, бяха изправени пред трудна задача. В определените за прегледа на всеки пациент петнайсет минути, те нямаха достатъчно време да се запознаят напълно с медицинската му история. Това бе добре дошло за някои отчаяни мъже, които лъжеха относно използването на нитроглицерин. Освен това много пациенти отиваха на преглед при специалиста по лечение на алергии или артрити, само за да попитат за Виагра в края на посещението. Без достатъчно време и притиснати от мъже, нетърпеливи да възродят заспалия си любовен живот, семейните лекари правеха лошия избор и пишеха рецепти на неподходящи кандидати. Уролозите бяха наясно с надвисналата опасност.

— Разбира се, че ще получават сърдечни пристъпи и ще мрат! — излая насреща ми един вбесен уролог.

Доктор Очарователният, както го наричаше колежката ми, имаше великолепно чувство за хумор и рядко се разстройваше от нещо.

— Ако не давахте възможност на човека да вдигне самолета, той просто не би правил секс!

В съзвучие със здравия разум, жалбите срещу Пфайзер започнаха да се трупат. Все пак Пфайзер никога не сключи споразумение и никога не изгуби дело. Позицията ни беше проста, но ясна: не Виагра беше убила тези хора; беше ги убил сексът.

Едва ли не някой вземаше Виагра и после хоп — получаваше сърдечен пристъп. По-скоро вземаха Виагра, правеха секс и после получаваха сърдечни пристъпи. Убиваше ги дейността, а не лекарството. В северните страни има едно съмнително правило, което звучи като ехо на гореспоменатата самолетна логика: „Както не би могъл да забраниш на пациента да разчиства пътя, така не би могъл да му забраниш да прави секс“. В крайна сметка, всяка зима стотици мъже получаваха сърдечни пристъпи, докато разчистваха снега, но Ралф Нейдър41 и веселата му банда от поддръжници консуматори никога не направиха кампания за забрана на лопатите за сняг, нали?

Смъртните случаи послужиха като мощен призив за пробуждане. От Пфайзер изпратиха писмо от типа „Скъпи Докторе…“ до всеки лекар в САЩ, с което предупреждаваха за опасността да се дава Виагра на пациенти в лошо физическо състояние и на такива с достъп до нитратни препарати. По същия начин компанията изпрати друго писмо до всяко спешно отделение и всеки екип за спешна медицинска помощ в Америка, в което настояваше да питат жертвите на сърдечни пристъпи дали през този ден са вземали Виагра. (Стандартното лечение при жертви на сърдечен пристъп бе да се сложи под езика нитратна таблетка, което обаче би било най-лошият възможен избор за човек, получил сърдечна криза докато е бил на Виагра.) Освен това Пфайзер сезира ФДА за промяна в текста на листовката от „предупреждение“, че Виагра и нитратни препарати е лоша комбинация, в „противопоказни“, което забраняваше съвместната им употреба. След като изпрати съобщение до всички засегнати страни, Пфайзер трябваше да изчака медиите да ликвидират слуха. А слухът беше лош за нас — виаграта убива.

Но хората все още продължаваха да прииждат в кабинетите и да казват на лекарите:

— Да умреш, докато си „на седлото“… Какъв по-добър начин да си отидеш!