Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов

В. П. Самохвалов

Разделение психических функций в психологии и психиатрии является в значительной мере условным. На самом деле трудно определить, где проходит грань между памятью и сознанием, восприятием и мышлением, двигательной и волевой активностью. Тем не менее для реальной практики разделение имеет большое значение, поскольку позволяет выделить симптом и соответствующий ему аналог в нормальной психической жизни. В общей психопатологии выделяются расстройства: сознания, личности, восприятия и воображения, мышления, памяти и внимания, двигательные и волевые (инстинктивные), эмоций и аффекта, интеллекта. Симптомы этих расстройств складываются в психопатологические синдромы, которые в свою очередь могут представлять собой самостоятельный диагноз (например, синдром деперсонализации-дереализации) или объединяются в нозологические единицы с более или менее изученной этиологией, патогенезом, эпидемиологией, клиникой и прогнозом. Все симптомы психопатологических расстройств имеют психологические аналоги, в частности, многие элементы расстройств сознания и галлюцинирования сходны со сновидениями. Психопатология изменяется вместе с индивидуальной и социальной психологией. Новым явлением для современной психопатологии является зависимость от компьютера, своеобразное «перемещение» части психической жизни индивида в виртуальное пространство и виртуальные отношения.

6.1. Расстройства сознания

В психиатрии сознание определяется как способность к концентрации внимания и ориентировка в себе, времени и собственной личности (Я). Выделяют количественные и качественные расстройства сознания. Количественные расстройства — оглушение, сопор и кома. Качественные расстройства — делирий, онейроид, аменция, сумеречные расстройства сознания, амбулаторный автоматизм, фуга и транс, двойная ориентировка. Особые состояния сознания включают психосенсорные расстройства на фоне сужения сознания. Исключительные состояния сознания: патологическое опьянение, патологический аффект, особые этнические изменения сознания (амок, лоу, коро и т. д.). Выделяют также множественное сознание при многоличностном расстройстве.

Сознание в XIX веке определялось как совокупность знаний и опыта (сознание — совокупное знание). Однако Гераклит утверждал, что сознание следует ассоциировать с бурной рекой, по которой плывет человек, при этом, когда он всплывает, то может зафиксировать то, что творится на берегу, но через некоторое время он вновь опускается под воду, и тогда берега для него не существует. С. С. Корсаков считал, что сознание содержит активную сторону — отношение Я к внешнему миру. В настоящее время существует до 200 определений сознания, и поэтому можно говорить лишь о его моделях.

Психологи считают, что сознание — это картина Мира, которая являет себя в наших переживаниях. Модели сознания в различных культурах и в разное время отличаются. Поэтому сознание прошлого можно реконструировать через все символы культуры. Основоположник экспериментальной психологии W. James указывает, что с педагогической точки зрения сознание строится из ассоциации, интеграции и смещении, но он размышляет о сознании в стиле Гераклита:

«Первичным конкретным фактом, принадлежащим внутреннему опыту, служит убеждение, что в этом опыте происходят сознательные процессы. Состояния сознания сменяются в нем одно за другим. Подобно тому, как мы выражаем безлично: светает», «смеркается», — мы можем и этот факт охарактеризовать всего лучше безличным глаголом «думается».

Сознание, по мнению W. James, имеет 4 свойства:

1. каждое состояние сознания стремится быть частью личного сознания,

2. в границах личного сознания его состояния изменчивы,

3. всякое личное сознание представляет непрерывную последовательность ощущений,

4. «одни объекты оно воспринимает охотно, другие отвергает и вообще все время делает между ними выбор».

К. Marx считал, что сознание есть «мое отношение к моей деятельности», подчеркивая, что всякое сознание производно от деятельности. Такова же была точка зрения большинства советских психологов деятельности. В этом определении важно существование Я-отношения и действия, следовательно, «недействующий» никак не обнаруживает своего сознания. Л. С. Выготский писал, что все психические функции опосредуются через инструменты и знаки. Его взгляд на проблему сознания, с точки зрения А. Н. Леонтьева, заключался в оценке этой функции как системной и смысловой, к тому же как функции, развивающейся в истории культуры.

Развитие сознания происходит в онтогенезе и истории культуры, а изучить сознание можно по опосредованным данным предметной культуры и знакам как психологическим орудиям.

В «Общей психопатологии» К. Jaspers утверждал, что «сознание есть сцена, через которую проходят отдельные психические явления, то сильнее, то слабее освещаемые прожектором внимания».

Отсюда понятно, что сознание существует благодаря концентрации внимания, и понятно, что если прожектор при той же силе света концентрируется на одном объекте (суженное сознание), то во тьме оказываются все граничные психические явления, если он широк — множество психических явлений заметны, но они находятся в зоне рассеянного внимания. У К. Jaspers сознание — во-первых, действительный опыт психической жизни, во-вторых, дихотомия субъекта и объекта, в третьих, знание собственного сознательного Я.

В 30-40-х годах XX века психиатры считали, что сознание существует в интегрированной форме, которая обеспечивается синтезом переживаний, и в состоянии дезинтеграции, примером которой является сон, гипноз, медитация (Альтернирующее сознание). Пробуждение есть реинтеграция, а патология, патологическая интеграция — это вторжение сна в действительность. Возможно, раньше такое «вторжение» было нормативным, так как у многих народов есть представление об исключительной ценности информации сна и уверенность в том, что именно сон и есть настоящая жизнь, а реальность на самом деле несущественна: таковы, в частности, представления австралийских аборигенов.

С. С. Корсаков считал, что изменяющиеся внутренние психические процессы имеют субъективный и некий «хотя бы и в минимальной степени признак сознательности».

К. Conrad, пишет о сознании как «изменчивом поле переживаний», но объективный оттенок в сознании он отрицает.

В. А. Гиляровский уверен в том, что сознание содержит субъективную и объективную стороны. Субъективная сторона — «внутренняя озаренность душевных переживаний, самопроникнутость, так сказать, внутренняя прозрачность». Объективно — это такие свойства, которые проявляются в схеме психического как ряд «заторможенных рефлексов».

Для Е. Kretschmer сознание — явление «сферического порядка», включающее почти все сферы психики.

S. Freud, подходя ко всем психическим явлениям с позиции топографии, динамики и экономики, так же относился и к сознанию, которое, соответственно, понимал структурно состоящим из Я, Оно и Сверх-Я. Я и Сверх-Я возникают в онтогенезе из Оно.

К. G. Yung считает, что индивидуальное сознание есть часть коллективного бессознательного, которое архетипично, то есть существуют универсальные конструкции сознания, единые для представителей разных народов. Таких конструкций, воплощенных в мифах (мифологемах), согласно К. G. Yung, существует 16. Они объединены более общими мифологемами, такими как Самость, Тень, Анима, Анимус.

Е. Erikson полагает, что сознание содержит все пережитые уровни кризисов идентичности, и поэтому личность может находиться в каждый данный момент в структурно разном сознании в зависимости от пройденного ею пути идентичности.

К. Popper говорит о мире объективного содержания мыслей, который существует, хотя является результатом активности мышления. Продукты этого мира (книги, теории) могут быть изучены в отрыве от представлений о способах их создания. Согласно К. Popper, Мир III — мир субъективных идей, сознание и поведение — Мир II, физический мир — Мир I. Существует некое соответствие между мирами, и эволюция в Мире III в чем-то аналогична таковой в Мире II и I, например, во всех Мирах существует естественный отбор (объектов, идей, поведения).

L. Wittgenstein (1922) считает, что сознанием следует считать мир, данный в языке, то есть сознание обнаруживает себя через символы и знаки, в ином случае его просто нет.

С биологической точки зрения в сознание человека включены все этапы филогенеза: от сознания рептилий (ствол мозга) до сознания птиц, млекопитающих (подкорковые структуры) и приматов (кора). Ориентировка в онтогенезе развивается по следующим этапам: ориентировка в месте — ориентировка во времени — ориентировка в собственной личности (Я). Показателем формирования Я является интерес к собственному телу.

Психиатрическая модель сознания достаточно проста: она приравнивает сознание к ориентировке в себе, времени и пространстве. Ориентировка в себе включает осознание Я — телесный, интерперсональный (межличностный) и проецируемый элементы, ориентировка во времени носит чисто календарный характер, а ориентировка в пространстве — формально территориальный. Человек должен сказать, кто он такой, с кем общается, назвать текущую дату и место. Если он делает это приблизительно, то говорят о суженном сознании. Если не может что-либо назвать правильно, говорят о дезориентировке. Для определения особенностей внимания важно установить степень пассивности внимания, наличие четкости восприятия (пациент присматривается или прислушивается, переспрашивает), степень ослабления запоминания и воспоминания, нарушение осмысления, снижение способности к суждениям и умозаключениям. В речи при минимальных расстройствах сознания можно выявить повторы (персеверации), повторы вопроса (эхолалии), увеличение расстояния между словами, увеличение числа слов типа «да», «вот», «ну», недоговаривание окончаний слов.

Разделяют количественные и качественные расстройства сознания. К количественным относят оглушение, сопор и кому. К качественным относятся делирий, онейроид, аменция, сумеречные расстройства сознания, амбулаторный автоматизм, фуга и транс, двойная ориентировка. Особые состояния сознания включают психосенсорные расстройства на фоне сужения сознания. Исключительные состояния сознания: патологическое опьянение, патологический аффект, особые этнические изменения сознания (амок, лоу, коро и т. д.). Выделяют также множественное сознание при многоличностном расстройстве и синдромы второй жизни, которые характеризуются радикальными изменениями Я без амнезии предыдущего Я.

_{+ ориентировка присутствует,}

_{— ориентировка отсутствует (амнезии нет),}

_{+ — приблизительная ориентировка (частичная амнезия).}

Оглушению (raush) предшествует сонливость (сомнолентность), при которой пациент замедленно отвечает на вопросы, иногда с полузакрытыми глазами, он заторможен и сонлив. Собственно для оглушения характерны все минимальные симптомы нарушенного сознания, то есть пассивность внимания, нечеткость восприятия, ослабление запоминания и воспоминания, нарушение осмысления, снижение способности к суждениям и умозаключениям. Возможны эйфория и суетливость.

Именно состояния такого рода М. О. Гуревич называл дезинтеграцией сознания. Иногда они напоминают процессы физиологического засыпания.

Сопор — дальнейшее нарушение расстройств сознания. Характеризуется дезориентировкой, хватательными и хоботковыми движениями, бормочущей речью, некоординированными движениями. Болевая чувствительность, зрачковые, конъюнктивальные и корнеальные рефлексы присутствуют.

Кома — полное выключение сознания. Характеризуется мышечной атонией, арефлексией, мидриазом с отсутствием зрачковых реакций. Количественные расстройства сознания относятся к экзогенным расстройствам и отмечаются при сосудистых нарушениях, тяжелых интоксикациях, эндокринных расстройствах, эпилепсии (эпилептическая кома), после черепно-мозговых травм и в терминальных стадиях умирания (вегетативная кома). Оценка тяжести поражения мозга с помощью шкалы комы приведена в Приложении 1.

Выход из комы часто характеризуется так называемыми внетелесными переживаниями, которые напоминают сноподобные (онейроидные) состояния.

Делирий (делириозный синдром) характеризуется нарушением ориентировки в месте и времени при сохранности ориентировки в собственной личности, наплывом устрашающих зрительных, реже слуховых галлюцинаций, страхом. Галлюцинации чаще зооптические (животные, особенно часто рептилии, черти). Поведение пациента определяется содержанием галлюцинаторных образов. После выхода из делирия амнезия отсутствует. Встречается при органических расстройствах и интоксикациях, считается экзогенным синдромом.

Аменция (аментивный синдром) характеризуется полной дезориентировкой, бессвязностью речи (мышления), обирающими движениями и частичной или полной амнезией после выхода из аменции. При переходе делирия в аменцию одними из первых симптомов являются бормотание и обирающие движения (мусситирующий делирий). Встречается при органических расстройствах и интоксикациях, также относится к экзогенным синдромам.

Сумеречные расстройства характеризуются сужением сознания с наплывом зрительных галлюцинаций, часто окрашенных в желтые и красные тона (эритропсии) и частичной или полной амнезией после выхода из сумерек. Чаще встречается при эпилепсии.

Онейроид (онейроидный синдром) — расстройство сознания с полной дезориентировкой, наплывом космических или апокалиптических зрительных галлюцинаций, выход из онейроида без амнезии. Характерен для кататонической шизофрении, иногда встречается при интоксикациях психоактивными веществами и эпилепсии. Считается преимущественно эндогенным синдромом.

В последнее время все чаще встречаются онейроидные картины, напоминающие стилистически сложные компьютерные игры.

Амбулаторный автоматизм характеризуется выключением сознания с автоматическими действиями и амнезией. Если такие действия сопровождаются возбуждением, но продолжаются до нескольких секунд (пробежка, хлопок дверью), говорят о фуге, если длительное время (несколько дней), говорят о трансе. Встречаются при эпилепсии.

Двойная ориентировка характерна для бреда, например бреда величия, когда пациент называет себя одновременно значимой личностью и своим именем, или при бреде инсценировки, когда пациент утверждает, что хотя и находится в данном месте, все же считает его не подлинным, инсценированным.

Двойная ориентировка возможна и при зависимости от компьютерной игры, когда пациент считает себя собственно собой и называет реальное место и время, но одновременно обозначает личность, место и время персонажа компьютерной игры, в которой он существует последнее время.

Особые состояния сознания включают психосенсорные расстройства в виде дереализации, деперсонализации на фоне сужения сознания.

Исключительные состояния сознания включают патологическое опьянение и патологический аффект.

Патологическое опьянение — суженное состояние сознания, отмечающееся при употреблении минимальной дозы алкоголя, агрессия или другие немотивированные поступки с последующей амнезией.

Патологический аффект — неадекватная сильная реакция на оскорбление, унижение, утрату с суженным сознанием, агрессией, аутоагрессией. Особые этнические изменения сознания (амок, лоу, миррири) также относятся к патологическому аффекту. По описанию этнографов, индийский обычай самосожжения вдов после смерти супруга часто был связан именно с аффективным сужением сознания.

Выделяют также множественное сознание при многоличностном расстройстве, которое характеризуется переходом личности в иную личность с другими привычками, поведением, именем и амнезией предыдущей личности (подробно описано в главе 7).

6.2. Расстройства личности

Личность включает характеристики социальных и индивидуальных качеств человека, которые выражаются в его темпераменте, характере, образе его Я, а также способностях. Структура личности оценивается с помощью объективных и субъективных тестов. Ярко выраженные особенности личности называются акцентуациями. Патологические особенности личности (психопатии) включают параноидное и шизоидное расстройство, диссоциальное и эмоциональнонеустойчивое, истерическое и ананкастное, тревожное и зависимое расстройства.

Первоначальная классификация суммарных характеристик человека была представлена Гиппократом, который выделял сангвинические, холерические, флегматические и меланхолические свойства человека. R. Decart выделил внутренний и внешний план личности. Отдельные темпераменты в дальнейшем связывались с морфологией и строением тела в понятие конституции. В частности, Е. Kretschmer связывал шизоидные черты личности с астенической конституцией, а циклоидные — с пикнической. К. Mauz позже описал особую иктаффинную (эпилептоидную или гераклову) конституцию, которую ассоциировал с педантичностью, злопамятностью и подверженностью эпилепсии. Характеристики конституции наиболее тесно связаны с генотипом и гормонами. С. G. Jung выделил экстравертированные свойства личности, погруженной в мир прагматической деятельности, и интровертированные — со склонностью личности к рефлексии и построению внутренних образов. Согласно теории Rosenman-Fridman, разные типы личности могут быть разделены в зависимости от реакции на стресс: тип А характеризуется высоким уровнем значимости социального успеха, доминирования и конкурентности. Он также характеризуется высоким уровнем подверженности сердечно-сосудистым заболеваниям в результате социальных стрессов. Тип В направлен на решение личных или семейных задач, акцент таких личностей связан с гедонистическими установками. Устойчивость к стрессу этого типа значительно выше.

В своем развитии личность проходит онтогенетические этапы, соответствующие раннему детству, школьному и подростковому возрасту, зрелости и старости. Однако в результате патологических причин возможно уклонение от нормативной динамики развития личности. В этих случаях может возникать фиксация личностных черт более раннего онтогенетического периода или регресс к ранним этапам — эти проблемы лучше всего описаны в психоаналитической литературе. В других случаях с самого раннего возраста наблюдаются более яркие характерологические черты, которые, однако, не нарушают социального функционирования, они называются акцентуациями. Впервые эти черты были описаны К. Leonhard в 1968 году. Они относятся к вариантам нормы, хотя в особых условиях среды у таких индивидов возможна особая реакция на стресс. У них могут быть также аномальные формы алкогольного опьянения. Особенности этих личностей в подростковом возрасте описаны А. Е. Личко в 1983 году. Если черты характера, особенности темперамента и проявления способностей вступают в противоречия с окружающей средой, то они определяются как расстройства личности (психопатии). Существуют также описания вариантов деструктивного, отклоняющегося поведения (девиантного): антисоциальное, суицидальное, конформистское, нарцистическое, фанатическое, уклоняющееся, аутистическое и аддиктивное (связанное с зависимостью) поведение.

Развитие личности в онтогенезе определяется как психодинамика. Выделяются: психоаналитическая психодинамика, структура личности, стадии развития личности, феномены личности, типология личности и теории личности, связанные с обучением.

Существуют основные модели психоаналитической психодинамики:

• фрейдовская модель — личность формируется в результате этапов детской психосексуальности;

• модель аналитической психологии С. G. Jung — формирование личности происходит как процесс индивидуации, определяемый как соответствие Я архетипическим культуральным образам;

• индивидуально-психологическая модель A. Adler — динамика личности рассматривается как процесс социализации;

• психосоциальная модель Е. Erikson — существование эволюционных этапов развития личности от рождения до смерти.

Кроме того, существуют модели развития личности J. Lacan, К. Homey и эволюционной психологии.

Типология личности описывается ее базисными чертами, внешними и внутренними факторами, измерениями экстраверсии и интроверсии, а также физиологической теорией рангов (J. Price), согласно которой личность занимает определенное место в социальной иерархии в связи с осознанием биологического ранга.

Основными феноменами личности являются процессы самоактуализации, экзистенциального выбора, иерархия целей и гуманистическая направленность основных целей каждой личности. Структура личности состоит из систем психологического благополучия и неблагополучия и выражается как неразрывная связь Я и функциональной конституции. Ядро личности состоит из личностного смысла, самосознания, одаренности, воли, чувств и перцепции. Критериями благополучия и неблагополучия личности являются отношения и реакция на конфликт, лишения, преобладание отрицательных или светлых эмоций, отношение к самоубийству, а также к жизни и смерти. Система позиций верности идеалам Я, стилю жизни, мировоззрение и цели жизни также относятся к критериям благополучия и неблагополучия. Важной составляющей личности являются приемы разрядки и предупреждения отрицательных эмоций и создание положительного смысла жизни.

Соотношение физической (морфологической) конституции и функциональной (психологической) конституции фиксировано в типе телосложения (соматотипе), особенностях мимики и пантомимики, в том числе позе и жесте, вокальных особенностях, вегетатике. Основными типами телосложения являются: астенический (лептосомный), нормастенический (атлетоидный) и пикнический (циклоидный).

В ходе исторической эволюции различные личностные типы получают неравные преимущества в зависимости от направления отбора. S. Freud, например, замечает в связи с обсуждением фигуры президента В. Вильсона, что в США в период военных кризисов на позициях президентов оставались консервативные и соматически отягощенные личности. Аффективно неустойчивые и диссоциальные личности могут получать временные селективные преимущества в период экономических и политических кризисов. Для каждой эпохи и каждой культуры характерна своя базисная личность. Например, Средневековье у нас ассоциируется с фигурами аскета — монаха и инквизитора, чертами сдержанности и религиозности, а эпоха Просвещения — со свободой самовыражения и энциклопедизмом. В различных этносах базисные личности часто отличаются фундаментально, например, у японцев при неправильном и социально осуждаемом поступке преобладает чувство вины, а у европейцев — чувство стыда.

Оценка личности может быть субъективной и объективной. Субъективная оценка основана на проективных тестах, например на рисуночном тесте, в котором можно заметить отрицание или принятие негативных черт, тесте Роршаха, тематико-апперцептивном тесте (ТАТ) и тесте незаконченных предложений, который показывает скрытые цели личности. Она также может быть построена на основании субъективного интервью, в котором испытуемый рассказывает о себе. Объективная оценка личности основана на тестировании с помощью оценки MMPI и объективном интервью, включающем оценку личности окружающими. В клинические шкалы MMPI входит определение уровня подверженности ипохондрии и депрессии, истерии и склонности к аномалиям характера, паранояльность и психастеничность, подверженность шизофрении и парафрении, а также уровень мужественности — женственности, экстраверсии — интроверсии. С помощью теста Eysenck можно выявить четыре гиппократических темперамента, уровень стабильности — нестабильности, интроверсии — экстраверсии. Тесты межличностных отношений позволяют оценить проявление личности в социальных коммуникациях. Прямое описание личности возможно также с помощью этологических методов наблюдения.

Психологи выделяют понятие характера, к которому относят типичные для индивида способы и модели поведения, например: скрытность, подчиняемость, застенчивость, самоуверенность, хитрость, авантюризм, беспечность и сообразительность. О характере и темпераменте человека можно судить по поведению, степени выраженности и особенностям его мимики, позы и жеста, а также социальным коммуникациям. В частности, люди беспечные и щедрые легко расстаются со своими вещами, в то время как завистливые и жадные неспособны к искреннему обмену подарками, который является одной из форм социальной коммуникации. Личность имеет три измерения во времени: образ прошлого и модели поведения прошлого, поведение настоящего и будущего, то есть она имеет направленность и установку.

Крайним выражением нормальной личности является акцентуация. Выделяются демонстративная, педантичная, застревающая, возбудимая, интровертивная, гипертимная и гипотимная личности. Тип личности предрасполагает индивида к развитию соматоформных (психосоматических) заболеваний.

Для демонстративных личностей характерно стремление быть в центре внимания группы, эксцентричность, склонность к фантазиям, яркое проявление фантазий. Эти люди легко сходятся с другими людьми, иногда поверхностны и лишены глубины чувств. Среди них также преобладают творческие личности, которые высоко ценят мнение окружающих о себе, легко переключаются в своей деятельности, активно вовлекают окружающих в творческий процесс.

Педантичные личности характеризуются стремлением к пунктуальности, упорядоченности, тревожностью и мнительностью. Они доверчивы и альтруистичны, стремятся к постоянному избеганию неудач, упрямы и принципиальны, исполнительны и всегда доводят намеченное до конца. Предрасположены к язвенному колиту.

Застревающие личности отличаются фиксацией на одной (моно) идее. Они моралистичны, авторитарны, легко формируют сверхценные и бредовые идеи. Обычно проявляют себя на арене политических идей, в науке являются приверженцами одной идеи на всю жизнь. Для них не характерна девальвация самооценки, и их уверенность в себе может быть разрушена только в результате экстремальных условий. Склонны к мигреням.

Возбудимые личности характеризуются склонностью к внезапным и часто неадекватным эмоциональным вспышкам, гневу или агрессии. Они предрасположены к асоциальным поступкам и употреблению психоактивных веществ. Свои эксцессы объясняют неправильным поведением окружающих. Импульсивный характер носят также желания указанных личностей. Склонны к гипертонической болезни.

Интровертированные личности — замкнутые. Обладая богатым внутренним миром, не делятся им с окружающими. Обычно не следят за собой, склонны к абстрактным фантазиям, не способны к сопереживаниям, в трудную минуту совершенно утрачивают контакт с окружающими. Не способны проявить негативные эмоции, обычно отрицают негативное отношение к ним. Имеют высокий риск заболевания раком.

Гипертимные личности характеризуются искрящимся весельем, неудержимым оптимизмом, способностью к сопереживанию, высокой подвижностью мышления, стремлением к доминантности, желанием повсюду проявлять инициативу и переоценкой своих возможностей. Высокий уровень подверженности сердечно-сосудистым заболеваниям.

Гипотимные (дистимические) черты личности описываются у людей пессимистичных, пассивных, медлительных, склонных к формированию пониженной самооценки и плохого настроения под влиянием мельчайших событий. Они часто зависимы и пассивны. Предрасположены к сахарному диабету и бронхиальной астме.

Выделяются также антисоциальные личности, которые противопоставляют собственную нравственность морали общества. С высокой тенденцией к криминальным и антиобщественным поступкам.

Нарцистическая личность — погруженная в самолюбование, с высокой потребностью в опеке, зависимостью от лидерства, в том числе в семье, с постоянной капризностью и стремлением получить эквивалент материнской ласки. Такие личности ценят комфорт выше психологической напряженности отношений. Склонны с кожным заболеваниям и хроническим формам зуда, а также к бронхиальной астме.

Расстройства личности (психопатии) описаны подробно в соответствующих разделах частной психопатологии. Они приближаются к основным кругам психозов и составляют «краевую» группу, чаще встречаясь среди родственников больных шизофренией, эпилепсией и аффективными расстройствами. Соответственно выделяются шизоидные, циклоидные, эпилептоидные расстройства личности, а также паранойяльные, истерические и психастенические расстройства, хотя в МКБ 10 описаны также диссоциальное, тревожное и зависимое расстройства личности. Расстройства личности характеризуются стойкостью, вовлеченностью в структуру поведения эмоций и аффекта, проявлением поведения в социальной сфере, а также личностными особенностями мышления. Все расстройства личности являются результатом преимущественно генетических причин, которые проявляются под воздействием воспитания. Однако существуют маргинальные личности, которые используют свои личностные черты достаточно успешно в конкретную историческую эпоху. Развитие расстройств личности и их вырастание из детского возраста проявляется в следующей последовательности: реакция — как первое проявление дисгармонии личности: далее — развитие, когда расстройства личности отчетливо выражаются во взаимодействии с другими людьми; и, наконец, — расстройство личности, которое может быть компенсированным или декомпенсированным. Расстройство личности обычно становится отчетливым в возрасте после 16 лет. Существуют достаточно типичные и устойчивые расстройства личности, характерные для слепых и глухих, глухонемых, а также для лиц, находившихся в длительном тюремном заключении, перенесших опыт тяжелого насилия или страдания. Например, для глухонемых характерно легкое образование бредоподобных идей, а для лиц, находившихся в условиях заключения, — базисная недоверчивость и эксплозивность.

Аномалии личности имеют тенденцию накапливаться в семьях, и это повышает риск развития психозов в следующем поколении. Социальные условия могут способствовать декомпенсации скрытых расстройств личности или провоцировать ее декомпенсацию. В возрасте после 55 лет под влиянием экономического стресса и инволюционных изменений расстройства личности иногда проявляются более ярко, чем в среднем возрасте. Для этого периода характерен особый «пенсионный синдром», который проявляется в утрате перспектив, сужении круга контактов, повышенном интересе к собственному здоровью, тревожностью и беспомощностью.

6.3. Расстройства восприятия и воображения

Восприятие есть субъективное психическое отражение предметов и явлений, оно складывается из ощущений, формирования образа, его дополнения воображением. Различают следующие группы патологических изменений восприятия: иллюзии, галлюцинации (истинные и псевдогаллюцинации), психосенсорные расстройства, агнозии. Феномены экстрасенсорной перцепции и психосенсорные расстройства представляют собой особую группу расстройств, включающую нарушения восприятия, воображения и сознания. Психосенсорные расстройства включают деперсонализацию и дереализацию. К патологии воображения относится патологическое фантазирование.

Процесс восприятия складывается из элементарных ощущений, которые синтезируются в образ объекта или явления, отличающийся предметностью, то есть конкретностью, целостностью, константностью и категориальностью, которая выражается в способности относить воспринимаемый объект к определенному классу предметов. Основные свойства восприятия наиболее полно описаны основоположником гештальт-психологии М. Wertheimer. Им же описаны значение соотношения восприятия фигуры и фона. Наибольший вклад в исследование восприятия внесла психофизика (законы Weber-Fechner-Stivens), которая изучила связь между порогом ощущения и силой стимула, а также процессы адаптации восприятия. Основоположником исследований физиологии восприятия считается Н. Helmholtz. Выделяются: визуальное восприятие, мозговая рецепция которого ассоциирована с сетчаткой; аудиальное, связанное с кортиевым органом; ольфакторное — с ольфакторным эпителием; вкусовое — вкусовые клетки; тактильное — с кожными рецепторами; кинестетическое — с рецепторами мышц, сухожилий, суставных сумок; вестибулярное — с полукружными каналами; а также болевое, которое может быть связано с любыми рецепторами при сверхсильном воздействии на них.

Основными законами восприятия являются следующие (см. рис. 5):

А) Закон подобия, благодаря которому похожие предметы распознаются среди других предметов.

Мы легко выделяем подобные предметы среди представленных.

Б) Закон близости, по которому существует критическое расстояние между двумя предметами, позволяющее рассматривать их как единый предмет.

Левые овалы выглядят как единый предмет, правые — как два предмета.

В) Закон прегнантности (упорядоченности), благодаря которому мы устанавливаем порядок в любом хаотическом поле предметов.

Мы способны установить порядок в беспорядочном сочетании кругов, звезд и прямоугольников.

Г) Закон закрытости и дополнительности, благодаря которому мы можем дополнять отсутствующие детали предмета, как бы «дорисовывая» целостный образ.

Левая фигура не может быть дополнена воображением до круга, а правая — может.

Д) Закон симметрии и имитации, позволяющий выявлять стереотипные ритмы конструкций предметов.

Верхний и нижний ряд симметричны и благодаря одинаковым расстояниям имитируют друг друга.

Е) Закон продолжения, благодаря которому мы можем проследить движение объекта в поле движений других объектов.

Заметно, что Б рассматривается как продолжение А, но не В, а Г — как продолжение В, но не А.

Рис. 5. Законы подобия

На уровне формирования образа происходит перекодировка — перенос знаков одной сенсорной системы в другую. Эти переносы изучает психология субъективной семантики, основоположником которой в нашей стране являлась Е. Ю. Артемьева. Переносы заметны по тому, что мы, например, можем ассоциировать форму с цветом, запахом, тактильные ощущения — со вкусом или звуком и т. д. Подобные переносы называются невербально-невербальными.

При ограничении сенсорных стимулов — депривации — даже у психически здоровых лиц через 24 часа наблюдаются следующие расстройства. Сначала возникают страх, паника, снижение настроения; затем меняется восприятие пространства, которое кажется большим или маленьким, нарушается двигательная координация, меняется ощущение времени (дни тянутся, как годы), трансформируется ритм сна — бодрствования; далее обнаруживаются нарушения мышления и схемы тела; а затем — иллюзии и галлюцинации. При дальнейшей депривации возможно образование бреда и соматические нарушения. При искусственной сенсорной депривации, например в особых депривационных ваннах, возникают феномены восприятия, напоминающие парапсихологические. Так, человек может слышать как в машине, расположенной на соседней улице, открывается дверь. В ходе эволюции человек утратил некоторые рецептивные системы, хотя и возможно, что в скрытом состоянии они функционируют на бессознательном уровне. К ним относится магниторецепция, которая особенно выражена у рыб и птиц. Благодаря магниторецепции происходит ориентация в магнитном поле Земли и возвращение домой после миграции.

Одной из особенностей восприятия является выделение нами красивого и привлекательного (аттрактивного) и некрасивого (аверсивного). В каждом из сенсорных процессов существуют такие аттрактивные и аверсивные стимулы, которые делятся на: общебиологические (например, всем вкус сладкого кажется приятным, а горького — неприятным), этногенетические (например, некоторые народы имеют этнические особенности восприятия ряда цветов и вкуса, в частности пигмеи реагируют тошнотой на запах зубной пасты) и индивидуальные. Общебиологическая привлекательность — непривлекательность связана со значением ряда стимулов для выживания вида.

Искаженное восприятие мира (иллюзорное) обусловлено также биологическими законами, например: глядя на предмет, поставленный в воду, мы видим его как будто надломленным на уровне поверхности воды, благодаря этому при захватывании предмета из воды он фиксируется со смещением вперед, что важно для ловли рыбы (иллюзия Поггендорфа). Объект, находящийся в углу, кажется большим, чем находящийся дальше от угла (иллюзия Данцио). Благодаря этой иллюзии «поведения прятанья в углу», возникающее при страхе, способствует отпугиванию хищника, так как визуальное восприятие увеличивает размер предмета. Когда мы видим движущиеся тучи и луну, нам кажется, что движется луна, а фон является устойчивым. Эта адаптация также эволюционно обусловлена, поскольку, будучи приматами, мы адаптированы к тому, что в природе чаще движется фигура на фоне, чем фон по отношению к фигуре. Иллюзии Мюллера-Люэра имеют прямое отношение к восприятию человека человеком: если у наблюдаемого человека руки подняты, он кажется выше, чем тот, у которого опущены плечи, хотя размеры туловища у них одинаковы.

Иллюзия Данцио: отрезок в углу кажется больше.

Иллюзия Поггендорфа: А является продолжением С, но кажется, что А является продолжением В.

Рис. 6. Иллюзии восприятия

В онтогенезе процессы восприятия носят интегрированный (синкретический) характер. В частности, ребенок легко ассоциирует различные сенсорные процессы и может легко транслировать зрительный образ в слуховой, кроме того, он способен с помощью воображения воссоздать образ даже тогда, когда он исчез из поля восприятия. Это явление, называемое эйдетизмом, сохраняется у художников, писателей и творческих личностей. В процессе эйдетического восприятия легко возникают семантические переносы, например: художник Айвазовский воспроизводит увиденный ранее шторм и в момент его живописного воспроизведения испытывает тошноту. Эйдетизм может активизироваться при некоторых патологических состояниях, например на первых стадиях развития делирия.

Методы исследования восприятия зависят от изучаемых модальностей. При изучении визуального восприятия исследуется его острота, цветовая слепота, например, так выявляется дальтонизм, восприятие формы, перспективы, движения предмета, полей зрения, а также восприятие знакомых и незнакомых предметов. При аудиографическом исследовании слуха выделяется восприятие высоты, громкости, тембра, а также направления сигнала. При исследовании ольфакторных и вкусовых процессов изучается реакция на феромоны, вкусовое избегание и вкусовая слепота. Изучение тактильной чувствительности позволяет выявить реакцию на температуру, давление, анестезию, парадоксальную чувствительность, гиперчувствительность.

Особенности невербально — невербальных переносов изучаются методами психосемантики.

В психопатологии выявляются расстройства ощущений, к которым относятся: гиперестезия, гипостезия, анестезия, парестезия и сенестопатия, а также фантом-симптом.

Гиперестезия — нарушение чувствительности, которое выражается в сверхсильном восприятии света, звука, запаха. Характерно для состояний после перенесенных соматических заболеваний, черепно-мозговой травмы. Пациенты могут воспринимать шелест листьев под ветром подобным грохочущему железу, а естественный свет — как очень яркий.

Гипостезия — снижение чувствительности к сенсорным стимулам. Окружающее воспринимается блеклым, тусклым, неразличимым. Это явление типично для депрессивных расстройств.

Анестезия — утрата чаще всего тактильной чувствительности или функциональное выпадение способности к восприятию вкуса, запаха, отдельных предметов; типично для диссоциативных (истерических) расстройств.

Парестезии — ощущение покалывания, жжения, ползания мурашек обычно в зонах, соответствующих зонам Захарьина-Геда. Типично для соматоформных психических расстройств и соматических заболеваний. Парестезии обусловлены особенностями кровоснабжения и иннервации, чем отличаются от сенестопатий.

Сенестопатии — комплексные необычные ощущения в теле с переживаниями перемещения, переливания, перетекания. Нередко вычурные и выраженные необычным метафорическим языком, например: пациенты говорят о перемещении щекотки внутри мозга, переливании жидкости от горла к Половым органам, растяжении и сжатии пищевода.

Фантом-синдром отмечается у лиц с утратой конечностей. Пациент вытесняет отсутствие конечности и как бы ощущает боли или движения в отсутствующей конечности. Часто такие переживания возникают после пробуждения и дополняются сновидениями, в которых пациент видит себя с существующей конечностью.

Основными расстройствами восприятия являются иллюзии и галлюцинации. Об этих явлениях пациенты могут говорить неохотно или их скрывать.

Косвенными признаками расстройств восприятия являются:

• разговор человека с самим собой (в одиночестве или в присутствии других),

• необоснованное и внезапное изменение отношения к окружающим,

• возникновение в речи новых слов (неологизмов),

• мимические гримасы,

• склонность к уединению, изменению настроения,

• сокращение жевательных мышц и грудино-ключично-сосцевидных мышц,

• напряжение орбитальной области при полуоткрытом рте,

• внезапный взгляд в сторону при беседе,

• диссоциация мимики, позы и жеста,

• нецеленаправленные, неожиданные жесты при относительно неподвижной мимике.

Иллюзии — искаженное восприятие реально существующих объектов: в звуке падающей воды (реально существующий стимул) слышится голос (иллюзорный образ). Основными характеристиками иллюзий являются:

• наличие объекта или явления, которые подвергаются искажению, например визуального, аудиального или другого сенсорного образа,

• сенсорный характер явления, то есть его связь с конкретной модальностью восприятия,

• искаженная оценка объекта,

• оценка искаженного ощущения как реального,

• исчезновение иллюзии после оценки мышлением или включения другой модальности, например: при визуальной иллюзии попытка прикосновения к объекту позволяет исключить иллюзорное восприятие.

По сложности иллюзии делятся на: элементарные, простые, сложные, панорамические и парэйдолические (например, образы, которые мы можем увидеть в череде облаков или рисунке ковра).

По органам чувств иллюзии делятся на: тактильные, зрительные, визуальные, ольфакторные, слуховые, проприоцептивные и кинестетические.

По причинам возникновения иллюзии делятся на: физические, связанные с объективными свойствами среды, например обусловленные особенностями преломления света или отражения звука; физиологические, связанные с периферическими анализаторами, например иллюзии светящегося гало — свечение вокруг фонарей у больных глаукомой; психические, в частности связанные с ожиданием какого-либо человека, которого мы, ошибаясь, внезапно видим в толпе; эйдетические, связанные с воображением.

Иллюзии характерны для невротических расстройств, а также для первых стадий развития расстройств сознания, например делирия. Некоторые иллюзии возникают у психически здоровых лиц в особых стрессорных условиях среды. Например, при посадке на Луну космонавт Армстронг чувствовал слежку за собой, что было связано с иллюзорным восприятием колебания антенны космического челнока.

Галлюцинация — восприятие объекта или сенсорного образа, который возникает без наличия реального объекта, но сопровождается уверенностью в том, что этот объект существует. Термин «галлюцинация» введен впервые J.-E. D. Esquirol в 1838 году. По степени сложности они делятся на элементарные, простые и сложные.

К элементарным, наиболее типичным для эпилепсии, относятся слышимые извне простые звуки гула, звона, гудка паровоза (акуфены), вспышки света или простые светящиеся фигуры, которые можно смоделировать при закрытых глазах надавливанием на глазные яблоки (фосфены), запахи тления или приятные запахи, обычно сопровождающиеся слюнотечением (паросмии).

Простые галлюцинации типичны для органических поражений мозга. Например, при локальных поражениях затылочной области левого полушария пациент может наблюдать завершенный и предметный образ рыбы, человеческого лица или висящего топора, который наблюдается в конкретном месте пространства (галлюцинации Шарля Бонне). Пациент может ощущать перемещение насекомых под кожей в конкретной зоне тела, что характерно для органического поражения ножек мозга (педункулярный галлюциноз Лермитта).

Он движется по прямой, но стоит перевести на него глаза — исчезает.

Сложные галлюцинаторные образы напоминают динамические явления. Например, слышимый голос может комментировать события или окружающих, а видимый образ может передвигаться, улыбаться или плакать.

По органам чувств галлюцинации делятся так же, как и иллюзии.

По условиям возникновения выделяются галлюцинации, предшествующие засыпанию — гипнагогические (это обычно последовательные образы, напоминающие кадры фильма) и отмечаемые в момент пробуждения — гипнопомпические галлюцинации.

Галлюцинации делятся также по пространству их возникновения на истинные галлюцинации и псевдогаллюцинации. Истинные галлюцинации проецируются в естественном пространстве, например: голоса слышны на улице или в комнате, образ заметен непосредственно перед пациентом. По содержанию истинные слуховые галлюцинации могут быть комментирующими (голоса объясняют поведение пациента), императивными (голоса заставляют что-либо делать), диалоговыми (голоса разговаривают друг с другом).

При истинных зрительных галлюцинациях предметность образов столь высока, что пациенты с ними общаются, как с живыми людьми, кроме того, пациент убежден, что окружающие также видят эти образы. Истинные галлюцинации имеют тенденцию чаще возникать вечером, особенно это касается зрительных образов.

При псевдогаллюцинациях зрительные образы прозрачны и нетелесны, они тесно связаны с мышлением и могут ассоциироваться с конкретной идеей. Такую связь В. Хлебников определял как «мыслеформа». Псевдогаллюцинаторные образы вторгаются в психику насильственно, поэтому объясняются пациентом как результат воздействия чужой воли, энергии или силы. Может возникнуть представление о том, что они говорят собственным голосом пациента, управляя его речевым аппаратом, и потому высказываемые мысли самому человеку вовсе не принадлежат (речедвигательные галлюцинации Сегла). Они могут также сочетаться с идеями управления, например переживаниями, что настроение связано с чуждой силой, которая управляет движениями тела, мыслями и намерениями. Это явление называют психическим автоматизмом.

Слуховые псевдогаллюцинации проецируются в мыслимое пространство, например, голоса могут слышаться из другой комнаты, которая хорошо изолирована, и даже с других планет или исходят из тела. Чаще они слышны внутри головы как звучащие или противоречивые мысли. Псевдогаллюцинаторные предметные образы внутри тела называются соматическими галлюцинациями. Это может быть переживание конкретного, часто передвигающегося инородного тела внутри живота — ребенка, животного или механизма. Внутренний образ может обладать псевдогаллюцинаторными мыслями, которыми он обменивается с пациентом. Наиболее типично пседогаллюцинирование для шизофрении.

Психосенсорные расстройства иногда считаются промежуточными между расстройствами сознания и восприятия. К ним относятся переживания деперсонализации и дереализации, а также особые синдромы, описанные ниже.

Деперсонализация выражается в следующих симптомах:

• изменения Я, своеобразные ощущения трансформации, чаще негативной, собственной личности, сопровождающиеся страхом сойти с ума, переживанием собственной ненужности, пустоты смысла жизни и утраты желаний. Это состояние характерно для аффективных расстройств и некоторых неврозов.

• расщепление Я, типичное для шизофрении и диссоциативных расстройств, выражается в чувстве наличия в себе двух и более личностей, каждая из которых имеет собственные намерения, желания.

• изменение схемы тела выражается в аномальном восприятии длины конечностей, укорочении или вытягивании рук и ног, изменениях формы лица, головы. Состояние, наблюдаемое в результате органических расстройств.

Я взял пластырь и заклеил, потом использовал сапожный нож — и пошла кровь.

Дереализация выражается в изменении:

• цвета, например: при депрессиях мир может казаться серым или с преобладанием синих тонов, что особенно хорошо заметно в творчестве художников (к примеру, Э. Мунк в периоды депрессий пользовался преимущественно черным, синим и зеленым цветами). Преобладание в окружающем ярких красок отмечают пациенты с маниакальными состояниями и при употреблении атропиноподобных препаратов.

Восприятие красных и желтых тонов или пожара типично для сумеречных эпилептических состояний.

• формы и размеров: окружающее может увеличиваться или уменьшаться (синдром Алисы в стране чудес), приближаться и удаляться, постоянно трансформироваться. Правую сторону пациент может воспринимать как левую и наоборот (синдром Алисы в Зазеркалье). Состояния такого рода характерны для интоксикаций психоактивными веществами и для органических поражений головного мозга.

• темпа и времени: окружающее может казаться чрезвычайно быстро изменяющимся, подобно кадрам старого кино (синдром кинематографа) или, напротив, кажется затянутым. В одних случаях кажется, что месяцы бегут как мгновения, в других — ночи нет конца. Пациенты могут говорить о том, что замечают один и тот же стереотипно повторяемый сюжет. Все указанные переживания связаны с эмоциональностью, например: при хорошем настроении кажется, что время течет быстрее, а при плохом — что медленнее.

К психосенсорным расстройствам относят также некоторые состояния, типичные для эпилепсии, — «уже виденного (слышанного)», «никогда не виденного (не слышанного)», которые в общем близки к переживанию «уже прочувствованного и испытанного». При симптоме «уже виденного (слышанного)» пациент говорит о новом месте, как знакомом ему, и, соответственно, о новой услышанной информации, как знакомой. Он интерпретирует это иногда увиденным во сне, как будто сон являлся пророческим. При симптоме «никогда не виденного (не слышанного)» пациент уверяет, что прежде знакомое место или информация ему совершенно неизвестны и чужды.

Целый ряд феноменов экстрасенсорной перцепции, иногда называемых парапсихологическими или психоэнергетическими, на самом деле являются результатом нарушений восприятия. Их следует отделять от подобных феноменов, связанных с подпороговой чувствительностью к некоторым стимулам. Например, чтение текста с закрытыми глазами кончиками пальцев рук можно объяснить «тепловым» зрением, то есть тактильными ощущениями тепла, связанными с разницей между отражением тепла руки от поверхностей с различной окраской; можно также предчувствовать поведение другого человека на основании бессознательного восприятия его мимики еще до, например, агрессивной акции.

К феноменам экстрасенсорной перцепции относятся:

• ясновидение (телестезия) — восприятие удаленных физических объектов или событий как наблюдаемых. В этом случае в особом состоянии пациент говорит о том, что знает, как себя ведет тот или иной человек на чрезвычайно большом от него расстоянии.

Не знаю, насколько это соответствует действительности, ведь спросить ее нельзя, поскольку она живет за тысячи километров отсюда.

• прекогниция или ретрокогниция — предсказание или предчувствие будущих событий или событий, имевших место в прошлом, но недоступных для обычных воспоминаний, то есть пациент знает, что на самом деле происходило в прошлом, и предсказывает события будущего.

• аутоскопия — галлюцинаторное переживание иного человека, существа или частей его тела (фантома), которые могут восприниматься как отраженные в зеркале. Этот призрак бесцветен, бестелесен, может подражать поведению пациента или другого человека, например недавно умершего родственника.

• экстрасенсорная диагностика наложением рук или рассматриванием ауры: при приближении ладоней к другому человеку без прикосновения и пальпации появляются ощущения формы и даже цвета, аналогичные ощущения появляются при рассматривании «свечения» вокруг головы.

• астропроекция и психосферный контакт — визуализированное представление о том, что находится за пределами тела (часто во Вселенной). При этом психоэнергетические воздействия фиксируются в спиралях, нитях, подвижных объектах, светящихся шарах и т. д.

• телепатия — чтение мыслей на расстоянии, феномен, часто встречающийся при шизофрении в рамках «симптома открытости мыслей» и при синдроме Кандинского-Клерамбо.

• телекинез — передвижение предметов с помощью усилия воли — феномен, обусловленный либо ловко сфабрикованным фокусом, либо связанный с высокой внушаемостью наблюдателей и их индуктивностью.

Все психоэнергетические расстройства встречаются при шизофрении, шизотипическом расстройстве, эпилепсии и диссоциативных расстройствах; они также отличаются высокой степенью индуктивности.

Эйдетическое восприятие бывает также патологическим. Например, у сенситивных личностей под влиянием некоторых психотехник, в частности медитации, воображаемый объект может надолго фиксироваться в поле зрения как галлюцинаторный или псевдогаллюцинаторный. У детей при психопатологических расстройствах описаны визуализированные представления, которые включаются в патологическое фантазирование. Ребенок или подросток строит фантазируемый мир иной страны, населенной добрыми или злыми волшебниками, с которыми он общается в одиночестве; при патологическом (бредоподобном) фантазировании этот мир вытесняет реальность или преобразует ее. В этих случаях фантазии перестают быть изменчивыми, приобретают застывший характер.

Наиболее часто галлюцинаторные расстройства включены в галлюцинаторные, делириозные, аментивные, онейроидные, галлюцинаторнопараноидные синдромы, в частности в синдром Кандинского-Клерамбо.

Для галлюцинаторных синдромов (галлюцинозов) не характерны изменения сознания и интерпретация расстройств восприятия, а галлюцинации проявляются в какой-либо одной сфере (визуальные, слуховые, обонятельные, тактильные). Галлюцинаторные синдромы встречаются как при экзогенных, так и эндогенных расстройствах.

Галлюцинаторно-параноидным считается такой синдром, при котором пациент объясняет свои галлюцинаторные образы, например, преследованием или особым к нему отношением; но случается и так, что в этих синдромах первичным является бред, а галлюцинации появляются позже.

Синдром Кандинского-Клерамбо включает переживания автоматизма (управления) мыслями, желаниями, действиями и эмоциями с бредовой интерпретацией, чаще в форме бреда воздействия. В западной психиатрии соответствует синдромам первого ранга при шизофрении.

6.4. Расстройства мышления

Мышление — процесс построения образа окружающего мира и его познания, порождающий творчество. Патология мышления разделяется на расстройства по темпу (ускоренное, замедленное мышление), структуре (разорванное, паралогическое, обстоятельное, шперрунг, ментизм), содержанию (навязчивые, сверхценные и бредовые идеи).

Суждения о человеке основаны на наблюдении его поведения и анализе его речи. Благодаря полученным данным можно сказать, насколько окружающий мир соответствует (адекватен) внутреннему миру человека. Сам же внутренний мир и процесс его познания и составляют суть процесса мышления. Так как этот мир и есть сознание, то можно сказать, что мышление (познание) — это процесс формирования сознания. Размышление как таковое может быть представлено как последовательный процесс, в котором каждое предыдущее суждение связано с последующим, то есть между ними устанавливается логика, формально заключенная в схему «если… то». При таком подходе третьего, скрытого, смысла между двумя понятиями не дано. Например, если холодно, значит, следует надеть пальто. Однако в процессе мышления третьим элементом может быть мотивация. Человек, который закаляется, не станет надевать пальто при снижении температуры. Кроме того, у него может быть групповое (социальное) представление о том, что такое низкая температура, и собственный опыт общения с подобными температурами. Ребенок бегает босиком по холодным лужам, хотя ему запрещают это делать, лишь потому, что это ему нравится. Следовательно, мышление можно разделить на процессы логики, процессы, связанные с речью (в том числе ее темпом), индивидуальной и социальной мотивацией (целью), формированием понятий. Совершенно определенно, что кроме сознательного, фактически высказанного процесса мышления существует и бессознательный процесс, который может быть выявлен в структуре речи. С позиции логики процесс мышления складывается из анализа, синтеза, обобщения, конкретизации и абстрагирования (отвлечения). Однако логика может быть формальной, а может быть метафорической, то есть поэтической. Мы можем от чего-то отказываться потому, что это вредно, но можем и потому, что это интуитивно не нравится или если вред обоснован не опытом, а словом авторитета. Такая иная логика называется мифологической или архаической. Когда девушка рвет портрет возлюбленного потому, что он ей изменил, она символически уничтожает его образ, хотя в логическом смысле клочок бумажки с изображением человека не имеет никакого отношения к самому человеку. Человек и его образ, или его предмет, или части человека (волосы, например) в этом мифологическом мышлении идентифицируются. Другим законом мифологического (архаического, поэтического) мышления являются бинарные оппозиции, то есть противопоставления типа: добро — зло, жизнь — смерть, божественное — земное, мужское — женское. Еще одним признаком является этиологизм, который приводит человека к размышлению: «Почему это произошло именно со мной?», хотя ему прекрасно известно, что аналогичная случайность многократно повторялась у других в прошлом. В мифологическом мышлении неразделимо единство восприятия, чувств и мышления (высказывания). Это особенно заметно у детей, которые говорят о том, что видят, и том, что чувствуют, без отчетливой задержки. Мифологическое мышление у взрослых характерно для поэтов и художников, однако при психопатологии оно проявляется как неконтролируемый спонтанный процесс.

Процесс мышления формируется в результате обучения. Tolman считал, что это происходит благодаря формированию когнитивной цепи, a Keller указывал на роль внезапного озарения — «инсайта». Согласно A. Bandura, такое обучение происходит в процессе имитации и повторения. Согласно И. П. Павлову, процессы мышления отражают физиологию условного и безусловного рефлексов. Бихевиористы развили эту теорию в концепцию оперантного обучения. Согласно Е. L. Thorndike, мышление является отражением поведения, связанного с системой проб и ошибок, а также с фиксацией эффектов наказания в прошлом. В. F. Skinner выделил такие операнты обучения, как предрассудки, собственное рефлективное поведение, модификации поведения, связанные с обучением, формообразование нового поведения (шейпинг). Поведение и мышление формируют цели в результате подкрепления, позитивного или негативного (одной из форм негативного подкрепления является наказание). Таким образом, процесс мышления может быть сформирован благодаря подбору перечня подкреплений и наказаний. К позитивным подкреплениям, способствующим формированию мотиваций и конкретных схем мышления, относятся пища, вода, секс, подарок, деньги, повышение экономического статуса. Позитивное подкрепление способствует фиксации поведения, предшествующего подкреплению, например «хорошее» поведение, за которое следует подарок. Таким образом формируются такие когнитивные цепи или поведение, которые поощряются или социально приемлемы. Негативное подкрепление вызывается темнотой, жарой, ударом, «утратой социального лица», болью, критикой, голодом или неудачей (лишением). Благодаря системе негативных подкреплений человек избегает такого пути мышления, который ведет к наказанию.

Социальная мотивация процесса мышления зависит от культуры, воздействия авторитарной личности, потребности в социальном одобрении. Она обусловлена стремлением к престижным ценностям группы или общества и состоит из стратегии преодоления трудностей. Наиболее высокими потребностями, по A. Masloy, являются самореализация, а также когнитивные и эстетические потребности. Промежуточное место в иерархии потребностей принадлежит стремлению к порядку, справедливости и красоте, а также потребность в уважении, признании и благодарности. На самом низком уровне стоят потребности в привязанности, любви, причастности к группе, а также физиологические потребности.

Основными мыслительными процессами являются формирование понятий (символов), суждения и умозаключения. Простые понятия — существенные признаки предметов или явлений; комплексные понятия предполагают абстрагирование от предмета — символизацию. Например, кровь как простое понятие ассоциирована с конкретной физиологической жидкостью, однако как комплексное понятие означает также близость, «кровность». Соответственно, цвет крови символически указывает на род — «голубая кровь». Источниками истолкований символов являются психопатология, сновидения, фантазии, забывания, оговорки и ошибки.

Суждения — это процесс сравнения понятий, благодаря которому формулируется мысль. Это сравнение происходит по типу: позитивное — негативное понятие, простое — комплексное понятие, знакомое — незнакомое. На основании серии логических действий формируется умозаключение (гипотеза), которое опровергается или подтверждается на практике.

К методам исследования мышления относится изучение структуры языка, поскольку язык является основным полем проявления мышления. В современной психолингвистике выделяются: исследования семантики (смысла) высказывания, синтаксический анализ (изучение структуры предложения), морфемный анализ (изучение единиц смысла), анализ монологической и диалогической речи, а также фонематический анализ, то есть изучение базисных звуков речи, отражающих ее эмоциональное содержание. Темп речи отражает скорость мышления, однако следует помнить, что единственным инструментом сопоставления скорости речи, так же, как и ее содержания, является мышление самого врача. Уровень и течение мыслительных процессов изучаются методиками «закономерностей числового ряда», тестом количественных отношений, незаконченных предложений, понимания сюжетных картин, выделения существенных признаков, тестами исключений и образования аналогий, а также пробой Эббингауза (см. раздел 3.4). Процессы символизации и выявления бессознательных конструкций мышления изучаются методом пиктограмм и ассоциативным экспериментом.

Выделяются следующие варианты расстройств мышления: по темпу, по содержанию, по структуре.

Расстройства мышления по темпу включают:

• ускорение мышления — характеризуется ускорением темпа речи, скачкой идей, которые при значительной выраженности темпа не успевают быть высказанными (fuga idearum). Часто идеи носят продуктивный характер и ассоциированы с высокой творческой активностью. Симптом характерен для маний и гипоманий.

• замедление мышления — уменьшение количества ассоциаций и замедление темпа речи, сопровождающееся трудностью в подборе слов и формировании общих понятий и умозаключений. Характерно для депрессий, астенических симптомов, отмечается также при минимальных расстройствах сознания.

• ментизм — наплыв мыслей, который нередко носит насильственный характер: обычно такие мысли разноплановы и не могут быть высказаны.

• шперрунг — «закупорка» мыслей, воспринимается пациентом как обрыв мыслей, внезапная пустота в голове, замолкание. Шперрунг и ментизм характерны больше для шизофрении и шизотипических расстройств.

К расстройствам мышления по содержанию относятся: аффективное, эгоцентрическое, параноидное, обсессивное и сверхценное мышления.

• Аффективное мышление характеризуется преобладанием в мышлении эмоционально окрашенных представлений, высокой зависимостью мышления от окружающих, быстрой реакцией мыслительного и неотделимого от него эмоционального процесса на любой, часто незначимый стимул (аффективная неустойчивость). Аффективное мышление характерно для пациентов, страдающих расстройствами настроения (депрессивное или маниакальное мышление). Система суждений и представлений при аффективном мышлении полностью определяется ведущим настроением.

• Эгоцентрическое мышление — при этом типе мышления все суждения и представления фиксированы на нарцистическом идеале, а также на том, что полезно или вредно собственной личности. Остальные, в том числе социальные, представления отметаются. Такой тип мышления часто формируется у зависимых личностей, а также при алкоголизме и наркоманиях. В то же время эгоцентрические черты могут быть нормативными для детского возраста.

• Параноидное мышление — в основе мышления лежат бредовые идеи, сочетающиеся с подозрительностью, недоверчивостью, ригидностью. Бред — ложное умозаключение, возникающее на болезненной основе, например: он может быть вторичным от измененного настроения, повышенного или пониженного, галлюцинаций или первичным в результате формирования особой, понятной лишь самому пациенту логики.

• Бредовые идеи не поддаются переубеждению, к ним отсутствует критика со стороны самого пациента. Когнитивные связи, поддерживающие существование бреда по принципу обратной связи, выглядят следующим образом:

1) формируется недоверие к другим;

2) «Я, вероятно, не слитком дружелюбен»;

3) «Другие люди меня поэтому избегаю»;

4) «Я понимаю, почему они это делают»;

5) усиление недоверия к другим.

Стадии формирования бреда по К. Conrad следующие:

• трема — бредовое предчувствие, тревога, обнаружение источника формирования новой логической цепи;

• апофема — формирование гештальта бреда — образование бредовой идеи, ее кристаллизация, иногда внезапное озарение;

• апокалипсис — распад бредовой системы вследствие терапии или аффективного истощения.

По механизму образования бред делится на:

• первичный, связанный с интерпретацией и построением поэтапной логики;

• вторичный, связанный с формированием целостных образов, например под влиянием измененного настроения или галлюцинирования;

• индуцированный, при котором реципиент, будучи здоровым человеком, воспроизводит бредовую систему индуктора — психически больного человека. По степени систематизации бред может быть фрагментарным и систематизированным.

По содержанию выделяются следующие варианты бредовых идей.

• Идеи отношения и значения — пациент считает, что окружающие замечают его, смотрят на него по-особенному, намекают своим поведением на его особое предназначение. Он находится в центре внимания и истолковывает явления окружающего, ранее незначимые для него, как существенные. Например, он связывает номера машин, взгляды прохожих, случайно оброненные предметы, обращенные не к нему слова как намеки, имеющие отношение к нему самому.

• Идеи преследования — пациент считает, что за ним следят, находит множество подтверждений слежки, находит скрытую аппаратуру, постепенно замечая, что круг преследователей расширяется. Утверждает, что преследователи облучают его специальной аппаратурой или воздействуют гипнозом, управляют его мыслями, настроением, поведением и желаниями. Этот вариант бреда преследования обозначается бредом воздействия. В систему преследования могут включаться идеи отравления. Пациент считает, что ему добавляют яд в пищу, травят воздух или подменивают предметы, которые предварительно обрабатывают ядом. Возможен также транзитивный бред преследования, при этом пациент сам начинает преследовать воображаемых преследователей, применяя против них агрессию.

• Идеи величия выражаются убежденностью пациента в наличии у него могущества в виде исключительной силы, энергии благодаря божественному происхождению, огромного богатства, исключительных достижений в сфере науки, искусства, политики, исключительной ценности предлагаемых им реформ. Е. Kraepelin разделял идеи величия (парафренные идеи) на: экспансивную парафрению, при которой могущество является результатом повышенного (экспансивного) настроения; конфабуляторную парафрению, при которой пациент приписывает себе былые исключительные заслуги, но при этом он забывает реальные события прошлого, заменяя их бредовой фантазией; систематизированную парафрению, которая формируется как результат логических построений; а также галлюцинаторную парафрению как объяснение исключительности, «подсказанное» голосами или другими галлюцинаторными образами.

Высокая ценность экскрементов характерна для симптома Мозеса (Моисея), при котором пациенты уверяют, что их кал, моча и пот обладают ценностью, сравнимой только с золотом.

• Идеи ревности заключаются в убежденности в супружеской измене, при этом доводы отличаются нелепостью. Например, пациент уверяет в том, что его партнер осуществляет половое сношение через стенку.

Она изменяет мне где угодно и с кем угодно. Даже когда я слежу и договариваюсь с друзьями о контроле, все равно это получается. Доказательства. Ну вот, прихожу домой, на постели след от человека, вмятина такая. На ковре пятнышки, похожие на сперму, губа прикушена от поцелуя. Ну и ночью бывает: встает и идет будто в туалет, но дверь закрывает, что она там делает — прислушался, были слышны стоны, как при оргазме.

• Любовный бред выражается в субъективной убежденности в том, что она (он) является объектом любви политического деятеля, кинозвезды или врача, часто гинеколога. Указанное лицо нередко преследуется и принуждается к ответному чувству.

• Идеи виновности и самообвинения обычно формируются на фоне сниженного настроения. Пациент убежден в том, что виновен своими поступками перед близкими и обществом, его ожидают суд и казнь.

• Ипохондрический бред — пациент интерпретирует свои соматические ощущения, парестезии, сенестопатии как проявление неизлечимого заболевания, например СПИДа, рака. Требует обследования, ожидает смерти.

• Нигилистический бред (бред Котара) — пациент уверяет, что у него отсутствуют внутренности, они «сгнили», аналогичные процессы происходят и в окружающем: весь мир мертв или находится на различных этапах разложения.

• Бред инсценировки выражается в представлениях о том, что все события окружающего специально подстраиваются, как в театре, персонал и пациенты в отделении на самом деле — переодетые сотрудники спецслужб, инсценируется поведение пациента, которое демонстрируется по телевидению.

• Бред двойника заключается в убежденности наличия положительного или отрицательного, то есть воплощающего негативные черты личности, двойника, который может находиться на значительном расстоянии и может быть связан с пациентом галлюцинаторными или символическими конструкциями.

• Манихейский бред — пациент убежден в том, что весь мир и он сам является ареной борьбы добра и зла — Бога и дьявола. Эта система может подтверждаться взаимоисключающими псевдогаллюцинациями, то есть голосами, которые спорят друг с другом за обладание душой человека.

• Дисморфоптический бред — пациент (чаще подросток) убежден в том, что у него изменена форма лица, существует аномалия тела (чаще всего гениталий), настаивает на хирургическом лечении аномалий.

• Бред одержимости заключается в том, что пациент ощущает себя превращенным в животное, например в волка (ликантропия), в медведя {симптом Докис), в вампира или в неодушевленный предмет.

Все формы бреда имеют сходство с мифологическими конструкциями (мифологемами), которые воплощены в архаических преданиях, эпосах, мифах, легендах, сюжетах сновидений и фантазий. Например, идеи одержимости присутствуют в фольклоре большинства стран: девушка — оборотень лисицы в

Китае, Иван-царевич — серый волк, Царевна-лягушка в русском фольклоре. Наиболее частые сюжеты бреда и соответствующих мифологем относятся к идеям запрета и его нарушениям, борьбы, победы, преследования и спасения в историях происхождения, второго рождения, в том числе чудесного, смерти, судьбы. При этом действующее лицо играет роль вредителя, дарителя, волшебного помощника, отправителя и героя, а также ложного героя.

Параноидное мышление характерно для шизофрении, параноидных расстройств и индуцированных бредовых расстройств, а также органических бредовых расстройств. Эквивалентами бреда у детей являются бредоподобные фантазии и сверхценные страхи. При бредоподобных фантазиях ребенок рассказывает о фантастическом придуманном мире и уверен, что он реально существует, заменяя реальность. В этом мире существуют добрые и злые персонажи, агрессия и любовь. Он так же, как бред, не подвергается критике, но очень изменчив, как всякая фантазия. Сверхценные страхи выражаются в опасениях по отношению к предметам, которые не имеют сами по себе такого фобического компонента. Например, ребенок может бояться утла комнаты, части тела родителей, батареи отопления, форточки. Полная картина бреда чаще появляется у детей только после 9 лет.

Сверхценное мышление включает сверхценные идеи, которые не всегда являются ложными умозаключениями, развиваются у особых стеничных личностей, однако они доминируют в их психической жизни, вытесняя все остальные мотивы, критика к ним отсутствует. Примерами сверхценных образований являются: идеи революционной трансформации мира, идеи изобретательства, в том числе изобретение вечного двигателя, эликсира молодости, философского камня; идеи физического и нравственного совершенства с помощью бесконечного числа психотехник; идеи сутяжничества и борьбы против конкретного лица с помощью судебных разбирательств; сверхценные идеи коллекционирования, для реализации которых пациент подчиняет предмету страсти всю свою жизнь без остатка. Психологическим аналогом сверхценного мышления является процесс формирования и становления любви. Сверхценное отношение с доминирующей фиксацией проявляется по отношению к виртуальной компьютерной среде, когда она почти полностью вытесняет в сфере интересов материальную реальность. Сверхценное мышление характерно для параноидных расстройств личности.

Обсессивное мышление характеризуется стереотипно повторяющимися мыслями, представлениями, воспоминаниями, действиями, страхами, ритуалами, которые возникают помимо воли пациента, обычно на фоне тревоги. Однако к ним в отличие от бреда и сверхценных идей существует полная критика. Навязчивые мысли могут выражаться в повторяющихся воспоминаниях, сомнениях, например: в воспоминаниях об услышанной мелодии, оскорблении, навязчивых сомнениях и перепроверке выключенного газа, утюга, закрытой двери. Навязчивое влечение также сопровождается навязчивыми мыслями, которые должны быть импульсивно выполнены, например: навязчивое воровство (клептомания), поджоги (пиромания), самоубийство (суицидомания). Навязчивые мысли могут приводить к фобиям, то есть навязчивым страхам, например: страхам людных мест и открытых пространств (агорафобия), закрытых пространств (клаустрофобия), загрязнения (мизофобия), боязни заразиться конкретным заболеванием (нозофобия) и даже страху страха (фобофобия). Возникновение страхов избегается ритуалами.

Обсессивное мышление характерно для обсессивно-компульсивных расстройств, ананкастных и тревожных расстройств личности.

Расстройства мышления по структуре могут подразделяться на изменение системы логики (паралогическое мышление), изменение плавности и связности мышления.

Паралогическое мышление Е. А. Шевалев подразделяет на прелогическое, аутистическое, формализующее и идентифицирующее. Каждый из этих типов мышления основан на собственной логике.

Прелогическое мышление — это эквивалент мифопоэтического мышления, описанного нами выше. При психопатологии такое мышление характеризуется заполнением образов и представлений идеями колдовства, мистики, психоэнергетики, религиозной ереси, сектантства. Весь мир может пониматься в символах поэтической, чувственной логики и объясняться, исходя из интуитивных представлений. Пациент уверен, что он должен вести себя так, а не иначе, на основании знаков природы или собственных предчувствий. Такое мышление может считаться регрессивным, поскольку напоминает детское мышление. Таким образом, прелогическое мышление оперирует архаической логикой, характерной для древних народов. Характерно для острого чувственного бреда, истерических расстройств личности.

Аутистическое мышление характеризуется погруженностью пациента в мир собственных фантазий, которые в символической форме компенсируют комплексы неполноценности. При внешней холодности, отрешенности от реальности, равнодушии поражает богатый, причудливый и часто фантастический внутренний мир пациента. Часть из этих фантазий сопровождается визуализированными представлениями, они заполняют творческую продукцию пациента, могут быть наполнены глубоким философским содержанием. Таким образом, за бесцветными стенами личности происходят пышные пиры душевной жизни. В других случаях при изменении эмоционального состояния пациенты-аутисты могут открыто проявлять свою творческую фантазию. Это явление обозначается как «аутизм наизнанку». У ребенка-аутиста относительно богатые фантазии и даже высокие успехи в отдельных отвлеченных областях знаний, например философии, астрономии, маскируются избеганием телесного контакта, взгляда, некоординированной моторикой и двигательными стереотипиями. Один из аутистов так символически выразил свой мир: «кольцом самотворчества крепко обезопаситься вовне». Аутистическое мышление строится на фантазийной логике, которая понятна, если исходить из бессознательной индивидуальной мотивации, и является компенсацией высокой чувствительности к стрессу. Поэтому аутистический мир является своеобразным бегством от жестокой реальности. Характерно для шизофрении, шизотипических и шизоидных расстройств личности, хотя может встречаться и при акцентуациях, то есть у психически здоровых.

Формализующее мышление может быть также названо бюрократическим. Когнитивная жизнь таких пациентов заполнена правилами, регламентом и схемами, которые обычно черпаются из социального окружения или связаны с воспитанием. Выйти за пределы этих схем невозможно, а если реальность не соответствует им, то у таких личностей возникает тревога, протест или стремление к назиданиям. Характерно для параноидных расстройств личности и болезни Пика.

Символическое мышление характеризуется продуцированием понятных только самому пациенту символов, которые могут быть чрезвычайно вычурными и выраженными придуманными словами (неологизмами). Например, один из пациентов так объясняет слово «сифилис» — сильный физически, а слово «туберкулез» — ту беру, которую люблю до слез. Иначе говоря, если обычное сложное понятие (символ) может быть истолковано исходя из особенностей культуры (коллективного бессознательного), религиозных аллегорий, семантики группы, то при символическом мышлении такое истолкование возможно только на основе личного, глубинно бессознательного или прошлого опыта. Характерно для шизофрении.

Идентифицирующее мышление характеризуется тем, что человек пользуется в своем мышлении смыслами, выражениями и понятиями, на самом деле принадлежащими не ему, а другим, часто авторитарным, доминантным личностям. Этот вариант мышления становится нормой в странах с тоталитарным режимом, требующим постоянных ссылок на авторитет вождя и его понимание той или иной ситуации. Данное мышление обусловлено механизмом проективной идентификации. Характерно для зависимых и диссоциальных расстройств личности.

Изменения плавности и связности мышления проявляются в следующих расстройствах.

Аморфность мышления выражается в присутствии связности между собой по смыслу отдельных частей предложения и даже отдельных предложений при ускользании общего смысла сказанного. Создается впечатление, что пациент «плывет» или «растекается», будучи не в состоянии выразить общую мысль сказанного или прямо ответить на вопрос. Характерно для шизоидных расстройств личности и акцентуаций.

Предметно-конкретное мышление, характерное для лиц с умственной отсталостью, выражается примитивной речью с формальной логикой. Например, на вопрос «Как вы понимаете поговорку «Яблоко от яблони недалеко падает?» отвечает: «Яблоки всегда падают недалеко от дерева». Характерно для умственной отсталости и деменций.

Резонерское мышление выражается в «рассуждательстве» по поводу вопроса вместо прямого ответа на вопрос. Так, супруга одного пациента говорит о своем муже: «Он такой умный, что совершенно невозможно понять, о чем он говорит».

Характерно для шизотипических расстройств, шизофрении и акцентуаций.

Обстоятельное мышление характеризуется детализацией, вязкостью, застреванием на отдельных деталях. При ответах даже на простой — вопрос пациент пытается бесконечно углубиться в мельчайшие подробности. Характерно для эпилепсии.

Тематическое соскальзывание характеризуется внезапным изменением темы разговора и отсутствием связи между произносимыми предложениями. Например, на вопрос «Сколько у вас детей?» пациент отвечает: «У меня двое детей. С утра я, кажется, переел». Тематическое соскальзывание является одним из признаков особой структуры мышления и речи — шизофазии, в которой вероятна паралогическая связь между отдельными предложениями. В вышеприведенном примере, в частности, указанная связь устанавливается между детьми и тем, что они отказались от еды утром, поэтому пациент сам ее съел.

Инкогерентное мышление (бессвязное) — при таком мышлении отсутствует связь между отдельными словами в предложении, часто появляются повторы отдельных слов (персеверации).

Вербигерация — расстройство мышления, при котором нарушается связь не только между словами, но и между слогами. Пациент может произносить отдельные звуки и слоги стереотипно. Различные степени разорванности мышления характерны для шизофрении.

Речевые стереотипии могут выражаться как повторами отдельных слов, так и фраз или предложений. Пациенты могут рассказывать одни и те же истории, анекдоты (симптом граммофонной пластинки). Иногда стоячие обороты сопровождаются затуханием, например: пациент произносит фразу: «Головная боль меня иногда беспокоит. Головная боль меня иногда. Головная боль меня. Головная боль. Головная». Речевые стереотипии характерны для деменций.

Копролалия — преобладание в речи нецензурных оборотов и фраз, иногда с полным вытеснением обычной речи. Характерна для диссоциальных расстройств личности и проявляется при всех острых психозах.

6.5. Расстройства памяти и внимания

Память — процесс накопления, удержания и воспроизведения информации. Выделяются дисмнезии — гипермнезия, гипомнезия, амнезии, явления вытеснения и парамнезии — конфабуляции, псевдореминисценции, эхомнезии, палимпсесты.

Внимание — направленность и степень сосредоточенности на объекте и деятельности. К патологии внимания относятся: неустойчивость, замедленность переключения, недостаточная концентрация, дефицит внимания.

Процесс памяти интересует всех в связи с интересом к способности к обучению и переобучению. Память состоит из явлений накопления, удержания и восприятия новой информации. Эти свойства памяти характерны для всей живой и неживой природы. Память аккумулирована в культуре в предметном мире, на носителях информации, в частности книгах и компьютерах. Единицей измерения памяти является один бит, что отражает наличие (1) или отсутствие (0) единицы информации. В биологическом смысле память делится на кратковременную и долговременную. Долговременная память фиксирована в структуре ДНК, а кратковременная — в структуре РНК.

Мозговая организация памяти связана с кругом Папеца. В круг Папеца входит активирующее воздействие ретикулярной формации, миндалин и септума на обратную связь между корой, гиппокампом, гипоталамусом и таламусом. Соответственно, расстройства внимания в основном связаны с ретикулярной формацией, расстройства памяти — с корой, гиппокампом.

Нейрональный «след» в качестве морфологического субстрата представлен аксон-аксонными связями, а также связями между телами нейронов, число которых увеличивается в результате обучения. Нейроморфологический и нейрофункциональный оттиск образа называют энграммой. Она может образовываться экстремально в результате мгновенного запечатления (импринтинга). Это явление впервые открыто К. Lorenz, который отметил, что только что родившиеся гусята запечатлевают первый увиденный образ как родительский. У млекопитающих быстрому запечатлению образа ребенка как родного способствует окситоцин, который вырабатывается в результате сжатия шейки матки в последнюю стадию родов. Выделяется сенсорная память, связанная с запечатлением визуальных, тактильных, ольфакторных и аудиальных образов.

Кратковременная память транслируется в долговременную, этому способствуют процессы повторения, эмоциональная значимость запоминаемого, а также позиции запоминаемого среди других явлений. Воспроизведению способствует такой психологический феномен, как трансфер, суть которого выражается в том, что воспроизводимое ассоциируется с аналогичным явлением или событием в прошлом. Это означает, что разнообразие форм обучения в детстве способствует более свободному воспроизведению информации в зрелом и позднем возрасте.

В биологии также выделяется видовая память, которая существует благодаря передаче отдельных генокомплексов в ходе эволюции, а также генокультуральная память, выраженная мемами — единицами связи между генетическими структурами и результатами их культурального воплощения. Существует особая эйдетическая память, которая позволяет воспроизводить целостно воображаемые ранее образы. Бессознательная память содержит скрытую информацию, которая воспроизводится после преодоления сопротивления и других форм психологической защиты. Считается, что внимание зависит от интереса, навыков внимания и темперамента. Оно обладает устойчивостью, сосредоточенностью, переключаемостью и объемом.

К методикам изучения памяти и внимания относится методика запоминания 10 слов, оценка внимания по таблицам Шульте, корректурная проба и счет по Е. Kraepelin, методика Ньюсбергера, а также пиктографические методы.

Среди расстройств памяти выделяются дисмнезии:

• Гипермнезня характеризуется непроизвольным наплывом воспоминаний прошлого, повышенной способностью к запечатлению, продолжительным удержанием информации и легкостью ее воспроизведения. Гипермнезии характерны для некоторых пароксизмальных расстройств, интоксикаций психоактивными веществами, гипоманий. Как моносимптом они могут быть у психически здоровых личностей, в частности, такая гипермнезия была у С. Рихтера, который через много лет помнил, как выглядела машина, в которой его много лет назад везли на выступление, и как выглядели руки мальчика, листавшего ему партитуру на выступлении.

• Гипомнезия — ослабление памяти с трудностями запоминания, удержания и воспроизведения. Характерна для астенических состояний, депрессии, органических расстройств.

• Амнезии — выпадение фрагментов памяти. Выделяются:

Диссоциативная амнезия, характеризующаяся забыванием эмоционально значимых травматических событий, является частным случаем экстремального вытеснения как естественного свойства памяти перемещать воспоминание о травматическом событии в бессознательное. Воспроизведение воспоминания в этом случае возможно в ходе психоаналитического процесса или в гипнозе.

Ретроградная амнезия — выпадение памяти на события, предшествующие травме (чаще — черепно-мозговой).

Антероградная амнезия — выпадение событий, происходящих после стресса или черепно-мозговой травмы.

Фиксационная амнезия — забывание текущих событий, в том числе совпадающих с травмой, чаще всего — с событиями текущего дня.

Прогрессирующая амнезия характеризуется последовательным разрушением памяти от настоящего к прошлому, при этом события далекого прошлого помнятся лучше, чем события настоящего или ближайшего прошлого. Закон утраты памяти от настоящего к прошлому обозначается законом Рибо.

Таким образом, нарушение памяти происходит при большинстве органических атрофических расстройств головного мозга, в частности болезни Альцгеймера и сосудистой деменции.

Воспроизведение следов памяти может быть нарушено в результате расстройств речи — в этих случаях пациент не может назвать предмет, потому что не помнит, как он называется, но помнит, для чего он нужен (амнестическая афазия).

Кроме того, воспроизведение памяти может быть нарушено в результате нарушения узнавания предмета (сенсорная афазия) или нарушения опознавания предназначения, смысла предметов или явлений (семантическая афазия). Сенсорная и амнестическая афазии характерны для локальных очаговых органических поражений мозга, а семантическая — для шизофрении. Однако существуют аналоги этих психопатологических феноменов в обычной жизни, например: мы можем пользоваться предметами, предназначенными их создателями для иных целей, отличных от тех, с которыми мы их употребляем.

Парамнезии — это процессы искажения воспоминаний. Они включают в себя:

• Конфабудяции — замещение участков выпавшей памяти фантазиями или фантастическими бредовыми построениями (конфабуляторный бред). В этих случаях пациент рассказывает о якобы совершенных им в прошлом подвигах, достижениях, богатстве или преступлениях.

• Псевдореминисценции — замещение участков нарушенной памяти фрагментом из иного участка прошлого, которое реально происходило с пациентом. Указанное воспоминание напоминает путаницу дат. Сочетание фиксационной амнезии, ретро-антероградной амнезии с конфабуляциями и псевдореминисценциями типично для синдрома Корсакова.

• Криптомнезии — пациенты приписывают себе воспоминания и сведения, полученные от других лиц, из литературных источников. Иногда эти явления называют невольным плагиатом. Характерно для органических расстройств и бреда.

• Эхомнезии — ощущение, что происходящее ранее происходило в прошлом или виделось в сновидениях и далее повторяется. Обычно таким событиям придается сверхценное значение. Характерно для бреда и органических расстройств, в частности для бредовой интерпретации прошлого.

• Палимпсесты — существует двоякое описание указанного симптома. Первое — как кратковременное выпадение памяти при алкогольном токсическом опьянении с сужением сознания и при патологическом аффекте. Другое определение палимпсеста связано с одновременным воспроизведением двух равнозначных воспоминаний, которые приходятся на один и тот же период времени, при этом пациент колеблется, которое из них является существенным и реальным. Отмечается при расстройствах множественной личности, но также наблюдается в ходе психоаналитического процесса.

Внимание — направленность и степень сосредоточенности на объекте и деятельности. К патологии внимания относится:

• неустойчивость внимания, которая характеризуется быстрым переключением фиксации внимания, отвлекаемостью, неспособностью долго сосредоточиться на каком-либо деле. Типична при синдромах расторможенности у детей, при гипоманиях и гебефрениях.

• замедленность переключения (ригидность) наиболее часто отмечается у органиков и больных эпилепсией. Пациент не может отвлечься от избранной темы, застревает, вновь и вновь возвращается к ней.

• недостаточная концентрация характерна для астенических состояний и утомления, минимальных расстройств сознания. Внимание носит «плавающий» характер, продолжительная фиксация отсутствует, что выражается в особенностях поведения (рассеянности).

6.6. Двигательные и волевые расстройства

Воля — стремление к целенаправленной деятельности, которая реализуется сознательно в достижении цели и бессознательно — в инстинктивной деятельности. Внешне волевая активность выражена в действии (движении). Выделяются нарушения пищевого (булимия, анорексия, копрофагия), полового (снижение, повышение, парафилии), родительского, агонистических инстинктов, а также миграционных, иерархических, комфортных, игровых, территориальных и исследовательских инстинктов. Двигательные расстройства проявляются в возбуждении, ступоре и моторной недостаточности.

Волевая активность и ее выражение в двигательных актах изучаются методами психологии, физиологии и этологии. Воля определяется как стремление к достижению цели средствами ее осознания или бессознательно, то есть инстинктивно. Мотивы достижения цели могут быть индивидуальными, групповыми и социальными, в этой последовательности они развиваются в онтогенезе. Этапы волевого действия включают: цель и стремление ее достичь, осознание возможностей ее достижения, появление мотивов, подкрепляющих или отвергающих эти возможности, борьбу мотивов и выбор — принятие одной из возможностей в качестве решения, осуществление принятого решения.

Инстинкт является биологической базой воли. Он состоит из этапов: побуждения, требующего удовлетворения, поиска объекта удовлетворения и завершающего двигательного акта. Движения, которые презентируют инстинкт, как считал К. Lorenz, складываются в комплексы фиксированных действий, которые возникают в эволюции как филогенетические адаптации, предназначенные для выживания вида. Выделяют инстинкты сна, пищевой, половой, комфортный, иерархический, агонистические, территориальные инстинкты, а также инстинкты родительские, поддержки, обладания, миграции, исследовательский и социальный. Каждый инстинкт связан с конкретной нейрональной мозговой сетью и проявляется четкими последовательностями поведения. Проявления инстинктов человека контролируются культурой в ходе исторического развития и онтогенеза. Все инстинкты человека могут быть прослежены в филогенезе. Основными механизмами реализации инстинктов являются способы их прямого проявления при отсутствии препятствия для реализации поведения; усиления, когда активность увеличивается при увеличении препятствия; ослабления («вакуум активности») под влиянием препятствия.

Другими механизмами являются:

• переадресация, когда меняется объект в системе того же влечения,

• смещение, когда происходит переключение на иное влечение,

• ритуализация, при которой приукрашиваются различные стадии проявлений поведения,

• амбивалентность, когда цели противополагается иная цель,

• регресс, когда проявляются онтогенетически ранние особенности проявлений поведения,

• имитация, при которой происходит подражание поведению других или группы.

Каждый индивид располагает всеми механизмами, но при психической патологии возникает фиксация на каком-либо одном механизме, и утрачивается пластичность поведения.

Основными методиками исследования движений (невербального поведения) и волевой активности являются методы этологии и рефлексологии. Методика этологии состоит в записи это граммы по каналам коммуникаций, в которые входят визуальный, ольфакторный, аудиальный, тактильный, социальный каналы. Визуальный канал объективизируется записью динамики мимики, позы, жеста, манипуляций: аудиальный — аудиографически и сонографически: социальный канал — системами связи между членами группы и общества, например: дарения, обмена, проявлениями агрессивности, доминантности; ольфакторный — изучением феромонов; тактильный — частотой, зоной прикосновений к другим и к себе. Каналы могут записываться параллельно, как партитура, но могут фиксироваться и по отдельности.

Целостные изменения волевой активности проявляются в гипербулии, гипобулии, парабулии и абулии, но отдельные изменения в сферах инстинктов описываются в зависимости от типа инстинкта.

Под гипербулией понимается охваченность побуждением, которое мотивируется повышенным влечением, что проявляется в активной деятельности и расторможенности всех влечений. Это состояние характерно для маний.

Для гипобулии свойственно, напротив, снижение побуждений, желаний и влечений, снижается также и моторная активность. Субъективно пациенты отмечают это снижение активности и отсутствие интереса ко всем проявлениям жизни (ангедония), внутренняя интерпретация состояния соответствует утрате энергии, поэтому данное состояние называют редукцией энергетического потенциала.

При абулии отсутствуют все желания и побуждения: даже для того, чтобы накормить пациента, требуются волевые усилия окружающих. На вопросы он отвечает кратко и односложно, мимика лишена живости. Он обычно ничем не интересуется, все время проводит в постели. Встречается абулия при шизофреническом дефекте. Это состояние близко к вегетативной коме, когда пациент, находясь в постели, осуществляет все физиологические отправления без контроля, ест только пишу, предлагаемую опекающим лицом, и отказывается от речевой активности. Вегетативная кома является конечной стадией деменций.

Повышение пищевого инстинкта — булимия — сопровождается прожорливостью, пациенты едят много, но часто не поправляются. Это характерно для эндокринной патологии и деменций. Снижение пищевого инстинкта — анорексия — выражается в отказе от еды или в избирательной монотонной еде. Например, пациентка может составлять свой рацион только из яблок или только из хлеба. Анорексии отмечаются при эндокринной патологии и диссоциативных расстройствах, а также при депрессиях. При психопатологии встречается также поедание несъедобного — копрофагия: например, пациенты с умственной отсталостью могут поедать мелкие камни, глину, пить мочу.

Повышение полового инстинкта именуется у мужчин сатириазисом, у женщин нимфоманией. Оно характеризуются беспорядочными частыми половыми связями с естественным для этих состояний повышенным риском заболеваемости венерической патологией. Свойственно для маний, эпизодов употребления психоактивных веществ, органических поражений мозга. Снижение полового инстинкта именуется импотенцией у мужчин и фригидностью у женщин. Более подробно об этих симптомах можно прочесть в соответствующих главах, как, впрочем, и об искажениях полового влечения — парафилиях. Спорным вопросом является отнесение к парафилиям гомосексуальности. Дело в том, что риск развития гомоэротичности составляет около 10 % у мужчин и женщин. Этот факт, а также ассоциирование гомоэротичности с нормативной сексуальностью пубертата привели к признанию гомосексуальности нормой и исключению ее из МКБ 10.

Повышение исследовательского инстинкта обозначается как неофилия, то есть недифференцированное любопытство, которое проявляется по любому поводу и при любых обстоятельствах и часто неадекватно. Пациенты задают множество вопросов, всем интересуются и постоянно хотят быть в курсе всех дел. Характерна для маний. Противоположное состояние — неофобия, типичная для шизофренического дефекта, шизотипических расстройств и шизоидных расстройств личности. При этом в момент разговора пациент не смотрит в глаза собеседника. Отворачивается и говорит в сторону, избегает телесного контакта и стремится не пользоваться новыми вещами, с недоверием относится к каким-либо новостям и избегает новых маршрутов перемещения.

Снижение родительского инстинкта проявляется в холодности родителей по отношению к детям, они стремятся решать свои проблемы, но не обращают внимания на ребенка. Это типично для шизоидных личностей. В другом случае отмечается противоположное состояние — родительская гиперпротекция, которая заметна в сверхконтроле и сверхвовлеченности родителей в судьбу и жизнь ребенка. Гиперпротекция может быть результатом тревожных расстройств личности. Искажение родительских инстинктов проявляется в жестокости родителей по отношению к детям или жестокости детей к своим родителям. Подобные расстройства характерны для диссоциальных личностей.

Снижение агонистических, то есть связанных с конфликтом, инстинктов проявляется в аутоагрессии — суициде. Хотя подавляющее число самоубийств совершают психически здоровые лица в период утраты объекта любви, дружбы, финансового краха, все же основное место среди патологических состояний, предрасполагающих к суициду, занимают депрессии и употребление психоактивных веществ, особенно алкоголя. Повышение атональности приводит к гомициду, то есть убийству. Среди убийц довольно высок процент лиц, совершающих данное преступление по патологическим, в частности бредовым, мотивам.

Искажение атональности приводит к патологической страсти к воровству (клептомании) и поджогам (пиромании).

Ощущение человеком своей доминантности и ранга может быть повышено — это характерно для маний. Пациент убежден, что ему принадлежит значительно более высокое место, чем он занимает. Напротив, при депрессиях он считает себя никчемным и ненужным и в результате неадекватно снижает свой ранг, утрачивая социальные контакты. Лица с аномалиями личности и бредом могут искаженно воспринимать свое место в обществе как «особое» или «мессианское».

Повышение миграционного инстинкта приводит к вагобандажу и дромомании. При вагобандаже постоянная смена мест жительства обусловлена часто бегством от преследователей или преследованием какого-либо лица, например по эротическим мотивам. При дромомании перемещения не мотивированы, поскольку происходят на фоне измененного состояния сознания. Пациент в этом случае не может сказать, почему он переехал и как оказался именно в этом месте. Снижение потребности в миграции приводит к тому, что человек не покидает своего жилья по причине страха посещения открытых и людных мест (агорафобия) или бредового страха.

Повышение комфортного инстинкта свойственно для мизофобии — страха загрязнения, при котором пациент проводит множество часов за стереотипным мытьем своего тела или рук. Это типично для обсессивно-компульсивного расстройства. Но при абулии и деменции утрачивается всякий интерес к чистоте своего тела, и неряшливость и небрежность становятся устойчивыми.

Инстинктивное отношение к собственной территории также меняется при некоторых психопатологических состояниях. Например, при страхе на двери появляется множество замков, а на окнах — решеток, при алкоголизме и наркоманиях привычка закрывать дверь вообще утрачивается, и квартира становится похожей на пещеру или нору.

Многие исследователи указывают на инстинктивный характер игрового поведения. Действительно, при маниях игровое поведение может приобретать характер навязчивости и зависимости от игры (людомании), при олигофрениях отмечаются стереотипные игры, а при аутизме дети предпочитают красивым и интересным игрушкам неигровые предметы, например радиодетали или катушки.

Двигательные расстройства представлены следующими группами.

1. Психомоторное возбуждение в зависимости от его причин разделяется на психогенное, эпилептическое, параноидное и кататоническое, а также делириозное, гебефренное и маникальное возбуждение.

• Психогенное возбуждение возникает непосредственно после психической травмы, сопровождается вытеснением отдельных событий травмы, другие события отчетливо звучат в речи пациента, выражена тревога, возможна пальпитация (дрожание). Возбуждение обычно проходит после исчезновения психической травмы.

• Эпилептическое возбуждение сопровождается сужением сознания, сумеречными расстройствами сознания и дисфорией.

• Параноидное возбуждение носит целенаправленный характер и связано с объектами, включенными в бред; собственно клиника бреда звучит в структуре возбуждения.

• Кататоническое возбуждение носит нецеленаправленный и импульсивный характер, сопровождается мутизмом или разорванной речью.

• Делириозное возбуждение сопровождается наплывом зрительных устрашающих образов, дезориентировкой в месте и времени.

• Гебефренное возбуждение протекает с дурашливостью, клоунадой и передразниванием, гримасами, вычурными движениями.

• Маниакальное возбуждение характеризуется повышением темпа речи, повышением настроения, высоким речевым напором.

2. Ступор (застывание) и заторможенность. Выделяют психогенный, кататонический, галлюцинаторный, депрессивный, онейроидный ступор.

• Психогенный ступор отмечается после утраты, катастрофы; пациенты отвечают на вопросы односложно, заметна мимика печали и растерянности, ступор исчезает после утраты остроты травмы.

• Кататонический ступор характеризуется застыванием, молчанием (мутизмом), негативизмом, которые выражаются в моторном противодействии движениям, например намерению поднять руку, симптомом воздушной подушки (поднятая голова остается в таком же положении после устранения подушки), симптомом зубчатого колеса (толчкообразные разгибательные движения при попытке разогнуть руку), каталепсией (поднятая конечность застывает), симптомом Павлова (пациент отвечает на шепотную речь, но не отвечает на обычную).

• Для галлюцинаторного ступора свойственны косвенные признаки галлюцинирования при внешней кататонической моторике.

• Депрессивный ступор также может сопровождаться мутизмом и негативизмом, однако на лице — мимика печали, и есть анамнестические данные о развитии в начальном периоде депрессии.

3. нарушения имитативности выражаются в эходадии (повторении слов собеседника) и эхопраксии (повторении движений). Данные симптомы отмечают при кататонии и лобных атрофиях (болезни Пика).

4. двигательная недостаточность или моторный инфантилизм отмечается при эндокринной патологии, в результате депривации, например после длительного тюремного заключения, при фронтальной и экстрапирамидной недостаточности. Выражается в неловкости, лишних некоординированных движениях, неспособности совершать некоторые действия, например быстро бегать, прыгать, плавать или плавно писать.

6.7. Расстройства эмоций и аффекта

Эмоции — психические состояния, отражающие реакцию организма на изменение окружающего мира или другого человека. Патология эмоций выражается в снижении настроения — депрессии, повышении — мании, а также дисфориях, экстазе, мории, тревоге, недержании аффекта, эмоциональной лабильности.

Поведение и восприятие сопровождаются субъективными переживаниями, которые мы называем чувствами, изменениями настроения или эмоциями. Эмоциональные ответы обнаруживаются при обсуждении проблемы чувства. Во всех культурах чувства идентифицируются сходным образом, например: гнев, ненависть, любовь, зависть, ревность, страх, плохое самочувствие. Это достойно внимания, поскольку эмоции мы распознаем однозначно. При этом мы не обучаемся эмоциям сами по себе, но учимся любви и ненависти к конкретному объекту. То, что мы можем рассказать о своих чувствах другим и быть понятыми ими, свидетельствует, что в основе эмоций лежит биологический базис.

Эмоции связаны с организацией и структурой нейрональной сети висцеро-лимбической системы, поэтому данные о функциональном оперировании на этом уровне можно получить, исходя из ответов на тесты. Эти данные позволяют выяснить связь эмоций с конкретным поведением (R. Plutchik, С. Е. Izard).

Субъективные переживания обусловлены биохимическими процессами в мозге. Социальное влияние активирует церебральные химические процессы, и это проявляется в эмоциях. При восприятии улыбки церебральные химические процессы в целом активируются, это вызывает дружелюбное настроение, и в ответ возникает улыбка. Это же верно для плача, который вызывает плач или сочувствие. Социальные сигналы, такие как выражение лица и вокализация, включают химические процессы, и это заставляет нас выражать одинаковые эмоции и проявлять те же выражения, что и наш социальный партнер. М. R Liebowitz опубликовал ряд интересных размышлений о мозговой химии любви.

Эмоции являются субъективными переживаниями, но наличие самоконтроля эмоций показывает, что они сопровождаются специфическими выразительными движениями (мышечными действиями). Мы можем записать физиологические реакции, типичные для индивидуальных эмоций. Можно также собрать результаты оценки другими людьми субъективных выражений в пределах разных культур и заметить, что они сходны. У слепоглухонемых детей эмоции выражаются так же, как и у обычных детей, следовательно, их выражение является врожденным (I. Eibl-Eibesfeldt). В литературном языке эмоции используются метафорически, их классификация на гнев, печаль, страх, радость, удивление, отвращение сохраняется во всем мире. Физиологические выражения эмоций сопровождаются изменениями кожной температуры, кожно-гальванического сопротивления, артериального давления и частоты пульса. Частота пульса увеличивается при страхе, хотя кожная температура снижается. При радости умеренно повышается как частота пульса, так и кожная температура, более выраженное повышение заметно при гневе, а снижение этих показателей характерно для отвращения. При этом тип ответа целиком зависит от антагонистических функций симпатической и парасимпатической нервной системы.

Выразительные движения являются индикаторами эмоционального состояния. Со времен Ch. Darwin выделяется определенное число таких состояний.

S. S. Tomkins, R. McCarter выделяли 7 базисных эмоциональных категорий, к которым относили радость, страх, ярость, удивление, боль, интерес и стыд. Другие исследователи дополняют эти категории отвращением и презрением. Однако систематика эмоций была неубедительной до тех пор, пока не удалось понять нейропсихологическую основу этих явлений. Многообещающие шаги в этом направлении были сделаны J. Panksepp. Он пытался систематизировать эмоции, связывая их с крупными структурами мозга млекопитающих, управляющими конкретным поведением. Он выделил эмоции: 1) интереса — желания (ожидания), 2) раздражительности — гнева (ярости), 3) трепета — тревоги (страха), 4) одиночества — печали (дистресс сепарации, паника), 5) удовольствия — страсти. Ch. Darwin, сопоставляя внешние выражения эмоций у человека и животных, обнаружил их сходство. Это исследование стало одним из фактов его эволюционной теории происхождения человека. Одной из фундаментальных эмоций является страх; например, все приматы, в том числе человек, опасаются змей, пресмыкающихся и насекомых. Страхи человека можно расположить в следующей последовательности: страх перед посторонними, который впервые появляется у ребенка в возрасте около 1.5 лет, страх заболеть неизлечимой болезнью (заразиться), страх непрогнозируемых ситуаций, смерти, страх утраты социального лица, ребенка и любви, привычных стереотипий и, наконец, страх утраты смысла жизни, который в иерархии занимает самое высокое место.

Эмоции складываются в чувства. В системе чувств важное место занимает любовь. Однако это чувство состоит из множества эмоций и имеет свою типологию. Так, выделяют романтическую любовь, любовь — ненависть, сублимированную любовь, материнскую любовь и любовь ребенка к матери. В платоновском смысле кроме сексуальной любви можно выделить любовь к родине и даже идее. По Masters — Johnson, в структуре романтической любви выделяются последовательности от готовности любить — к влюбленности — любовному союзу, который в дальнейшем включает динамику любви с переживаниями возврата реальности, скуки, раздражительности, разочарования и обиды, сопровождающимися анализом, приводящим к конфликту или перемирию и вероятному охлаждению, разрыву и поиску нового объекта любви. Но динамика чувства совершенно иная, если любовный союз возникает не поэтапно, а из влюбленности прямо возникает собственно любовь. Эскалация ненависти также содержит этапы: от дегуманизации противника до столкновения и перемирия.

Сумма эмоций за промежуток времени называется настроением. А яркие выражения эмоций с отчетливым невербальным компонентом называют аффектом. Эмоциональные выражения и чувства у различных национальных групп выражаются по-разному, хотя фундаментальные эмоции у всех одинаковы. Так, улыбка японца может быть не связана с радостью, но является проявлением вежливости и уважения.

Эмоциональное состояние исследуется методиками инверсии эмоционального отражения, которые позволяют установить понимание собственных эмоций и способности понимания их у других. Уровень тревоги изучают методом Спилбергера и Тэйлора, оценку самочувствия проводят по опроснику САН, а уровень депрессии — методом Гамильтона (см. Приложения 2, 3) и шкалой MADRS.

Патология эмоций выражается в снижении настроения — депрессии, которая складывается из сниженного настроения, снижения двигательной активности, замедления речи. Субъективно собственная несостоятельность выражается в чувстве «скорбного бесчувствия» (anaestesia psychica dolorosa). При депрессиях меняется представление о себе (депрессивная деперсонализация) с преобладанием ощущений ненужности и покинутости в мире, который кажется безрадостным и серым, неинтересным (депрессивная дереализация). Могут быть суицидальные мысли и идеи самообвинения. К соматическим симптомам относятся тахикардия, ранняя инволюция, запоры, снижение веса и аппетита, снижение либидо, повышенная ломкость ногтей и выпадение волос. Депрессию поддерживает следующий когнитивный круг: я не могу ничего делать — моя энергия продолжает падать — я бесполезен — я виноват перед моими близьщми потому, что им не помогаю; и в результате — усиление депрессии.

Повышение настроения — мания — характеризуется наряду с изменениями настроения повышением моторной активности, увеличением темпа мышления со скачкой идей (fuga idearum), повышением трудоспособности и сексуальной активности, сниженной потребностью во сне и повышением аппетита. Депрессии и мании типичны для аффективных расстройств.

Дисфории — состояния немотивированной злобности и раздражительности, иногда агрессивности, направленной на всех без исключения окружающих. Типичны для органических расстройств и эпилепсии.

Эйфория — состояние безмятежности со стремлением к созерцанию, но часто с активными действиями, которые характеризуются облегченностью. Характерна для употребления психоактивных веществ. Если при эйфории отсутствует целенаправленная деятельность, она называется морией, характерна для поражений лобных долей головного мозга.

Экстаз — приподнятое, возвышенное настроение с представлением о выходе за пределы собственного тела и слиянием с окружающим, например с природой. Эквивалент оргазма. Может наблюдаться как особый тип эпилептического пароксизма.

Тревога — состояние растерянности с повышением двигательной активности, иногда тремором, пальпитацией, дрожанием (часто в околопупочной области), тахикардией, повышением артериального давления. Часто сопровождает депрессию, но встречается в рамках отдельных тревожных расстройств, которые, генерализуясь, превращаются в панические. Тревогу поддерживают следующие когнитивные цепи: сердце может остановиться, оно слишком бьется — у меня может случиться приступ где угодно — в результате приступа я умру — усиление тревоги и повторение стереотипного круга.

Недержание аффекта — неспособность контролировать поведение, которое сопровождает эмоции; часто выражается в агрессивности по отношению к слабому стимулу обиды. Характерно для органических расстройств и некоторых аномалий личности.

Эмоциональная лабильность — быстрая смена настроения, быстро возникающие слезы умиления, раздражительность. Типична для сосудистых расстройств. Говорят также об эмоциональной холодности — безразличии, неспособности к сопереживанию, отрешенности, формальной реакции на эмоции других людей и даже членов семьи. Не все способны рассказать о своих чувствах и настроении, значительное число пациентов использует для их описания бедные и бесцветные выражения, это явление называют алекситимией.

6.8. Расстройства интеллекта

Интеллект — интегративная психическая функция, включающая способность к познанию, уровень знаний и способность их использовать. Среди расстройств интеллекта выделяют умственную отсталость и деменции, которые делятся на диффузные и лакунарные, а также задержки развития и дефекты.

Интеллект — это мышление в действии. Он отражает целостную способность к адаптации психики и является орудием выживания индивида. У животных уровень интеллекта может быть определен по способности к решению задач, например по скорости прохождения лабиринта. Для развития интеллекта важно сочетание генетических, в том числе конституциональных, факторов и влияния среды, в том числе воспитания и обучения. F. Halton установил, что интеллект передается по наследству. Вероятно, некоторые формы интеллектуальной недостаточности, а также способности передаются по доминантному типу, например музыкальные способности, другие — по рецессивному и полигенному типу, хотя встречаются и формы, напоминающие мутации, то есть единичные случаи в семьях. F. Halton относился к роду Ch. Darwin, к которому относился также Erasm Darwin и множество других английских ученых, политических лидеров и писателей, генетическая линия которых прослеживается до настоящего времени. Существуют детальные описания генетики способностей в роду И. С. Баха, генеалогия русских писателей, связанная с А. С. Пушкиным, рода Толстых, Габсбургов и т. д. Интеллектуальные способности и реакции на среду маркируются некоторыми конституциональными чертами и дисплазиями, например, известны морфологические черты при хромосомных аномалиях. Оперативные возможности интеллекта могут быть связаны с возрастом матери и отца к моменту зачатия. Уровень интеллекта иногда связывают с возрастом матери к моменту родов, поскольку после 35 лет вероятность мутагенеза яйцеклетки повышается, поэтому чаще встречается, в частности, синдром Дауна. Большое значение имеет кровное родство матери и отца, которое повышает риск аномалий интеллекта, а также расстояние между местами происхождения матери отца, поскольку при незначительном расстоянии вероятность кровного родства повышается. Иначе говоря, гетерозис (метисизация) как явление преимущества гетерозигот перед гомозиготами способствует большим преимуществам, в том числе по уровню интеллекта.

Средовые факторы также влияют на интеллект. В эмбриональном периоде мозг может быть поврежден тератогенными факторами, такими как интоксикации и инфекции, вирусами или алкоголем. Высока вероятность повреждения мозга при гипоксии в результате отслойки плаценты, недоношенности, повреждения мозга в момент родов. Ранние аномальные взаимодействия матери и ребенка, особенно сепарация и депривация, приводят к задержкам развития, которые могут фиксироваться. Структура и системы обучения могут подавить или стимулировать скрытые интеллектуальные способности. Ряд лиц обладает исключительными интеллектуальными способностями, которые заметны с самого раннего возраста. Ch. Lombroso считал, что большинство гениев являются дегенератами и психически больными, однако почти через 150 лет В. П. Эфроимсон показал, что генетика интеллекта лишь относительно связана с продуктивной психопатологией. Он выделил семьи и замечательных личностей, у которых высокий интеллектуальный уровень ассоциирован с подагрой, то есть уровнем мочевой кислоты, уровнем эндогенного кофеина и уровнем гормонов.

Однако «хорошая» генетика и «хорошая» среда не всегда ведут к удовлетворительному результату, поскольку для реализации интеллекта важна также способность к реализации потенций, то есть потребность к достижению цели. Эта функция может быть не связана с интеллектом, но определяет уровень доминирования и самооценки. Универсальная модель интеллекта включает операционный уровень, продуктивность и содержание. Операционный уровень состоит из памяти, мышления, способностей к конвергенции и дивергенции идей, проведению отвлечения (абстрагирования). Продуктивность интеллекта состоит в способностях к объединению идей в группы, классы, системы, отношения. Содержание интеллекта может быть вербальным (запас слов и оперирование ими), невербальным (стратегии поведения и их использование), символическим и семантическим. Многие исследователи считают, что важной составляющей интеллекта является чувство юмора и способность к иронии над самим собой. Уровень достижения максимального интеллектуального уровня составляет в среднем 40–50 лет, если этому не препятствуют особенности личности, воздействия среды или соматические расстройства. Однако степень постепенности приобретения и утраты интеллекта зависит от генетических умственных способностей. Так, глупые умнеют медленно и быстрее становятся еще более глупыми, а умные умнеют быстро, а глупеют после 60 лет медленнее. В значительной мере уровень интеллекта поддерживается непрерывным обучением, соматическим здоровьем, отказом от вредных привычек. Правда, это не всегда подтверждается на практике: так, сохраняя высокий интеллект, У. Черчилль до позднего возраста продолжал курить сигары и не отказывался от коньяка. Согласно книге рекордов Гиннеса, максимальные величины IQ показывают не мужчины, а женщины.

Основным методом исследования интеллекта является расчет коэффициента интеллектуальности, который устанавливается на основании тестирования (IQ). Коэффициент рассчитывается исходя из деления умственного возраста (числа правильных ответов, данных индивидом) на хронологический возраст (числа правильных ответов в среднем, характерных для данного возраста) и умножения на 100. Тем не менее тесты на интеллектуальность должны учитывать специфику культуры и этноса. Существуют такие этнические группы, которые не ценят абстрактные знания, а опираются в своих оценках на практическую сторону, поэтому, хотя их представители будут показывать низкие коэффициенты, на самом деле они могут быть более успешными в адаптации, особенно в стрессорных условиях среды.

В патологии интеллекта выделяют умственную отсталость и деменции, которые делятся на диффузные и лакунарные, а также задержки развития и дефекты. Отличие умственной отсталости от деменции заключается в том, что она представляет собой исходную недостаточность, в то время как деменция — приобретенное состояние. Критической точкой считается возраст около 3 лет. Если ребенок утрачивает свои способности до этого возраста, он считается умственно отсталым, если после него — страдающим деменцией. Причины умственной отсталости могут быть генетическими и приобретенными. Среди генетических причин возможны генные и хромосомные аномалии, мутации, которые ведут к болезням обмена веществ. Среди средовых причин выделяются влияние тератогенных, в том числе генетических, факторов на генетический аппарат, повреждения при родах и заболевания, приобретенные в первые три года жизни. Разделение умственной отсталости и ее клиника описаны в соответствующих разделах. Для умственной отсталости, за исключением некоторых обменных процессов, не характерно нарастание симптоматики, но свойственен даже некоторый прогресс в результате специального обучения.

Деменция выражается в приобретенном когнитивном дефиците в сфере памяти, мышления, обучаемости, волевой активности. Если изменение интеллекта касается только одной функции, например памяти, то говорят о лакунарном, то есть очаговом, слабоумии, которое характерно для атрофических деменций, например болезни Альцгеймера. Если оно касается постепенного снижения или выпадения всех (нескольких) функций, говорят о диффузном слабоумии, то есть глобарной деменции, которая чаще отмечается при мультиинфарктных деменциях. Однако часто эти два типа деменций переходят друг в друга, поэтому можно говорить о том, что большинство деменций развиваются в динамике — от очаговой к диффузной. Деменции чаще носят прогредиентный (поступательный) характер, и они необратимы.

Задержка развития интеллекта обусловлена обычно специфическими условиями среды, например: воспитанием ребенка психически больными родителями, изоляцией, лишением нормального обучения (в результате экономических трудностей). Однако в отличие от слабоумия и деменции при задержке возможен быстрый набор «планки» интеллекта в результате правильного обучения: отмечаются также вполне хорошие способности к адаптации в реальной жизни.

При шизофрении отмечается функциональное слабоумие (дефект), оно выражается в том, что, несмотря на бездеятельность и избегание новых знаний, холодность и отрешенность, пациенты продуцируют фантазии и продуктивные переживания. Они, кроме того, могут полностью выходить из состояния дефекта, в том числе и перед смертью. Таково, в частности, выздоровление Дон Кихота, описанное Сервантесом.

6.9. Психиатрическая история болезни и диагностическая последовательность

Диагностическая последовательность в психиатрической клинике

Клиницист ставит перед собой последовательные задачи при беседе и обследовании пят тента. Эти задачи соответствуют последовательности рубрик МКБ.

Если есть ниже перечисленные признаки таблицы, их следует уточнить, если нет — перейти к следующему вопросу (рубрике).

Таблица 12. Диагностическая последовательность