Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов

В. П. Самохвалов, В. А. Вербенко, Н. В. Вербенко

5.1. Соматическое и неврологическое исследование

Повышенное внимание к соматическому состоянию при психических расстройствах обусловлено тем, что они могут быть причиной самих расстройств; соматические расстройства могут выступать как осложнения терапии, и они протекают иначе у психически больных, чем у здоровых.

На высоте многих соматических расстройств отмечаются психопатологические расстройства: при инфарктах миокарда, пневмониях, при любой острой и хронической боли; большинство пациентов с патологией желудочно-кишечного тракта нуждаются в помощи психотерапевта и психиатра — они ипохондричны и нередко преувеличивают симптомы своих заболеваний. Тем не менее психиатру для оценки вклада экзогенных факторов в клиническую картину необходимо достаточно точно описать соматическое состояние.

Соматоформные расстройства в своих симптомах точно моделируют ревматизм, кожный зуд, одышку, боли в животе. Эти симптомы могут быть сняты транквилизаторами и антидепрессантами, но только после соматического обследования. Продолжительный прием психотропных средств может нивелировать клинику соматических расстройств: длительный прием противоэпилептических средств нередко приводит к повышению болевого порога, и это маскирует острое начало патологии. В этих случаях независимо от жалоб пациента следует один раз в 6 месяцев повторять общие анализы мочи и крови и проводить терапевтический осмотр. В латентном виде у психически больных протекает и туберкулез, риск которого повышается при непрерывном пребывании в стационаре более года. Большинство психопатологических расстройств искажает клинику соматических заболеваний. Описаны случаи, когда пациенты с шизофренией не испытывали болей при перфорации язвы желудка, у них также чаще отмечаются безболевые формы инфарктов миокарда. При алкогольном психозе, особенно мусситирующем делирии, более чем в 60 % отмечаются пневмонии. При болезни Альцгеймера скорость нарастания трофических расстройств и образование пролежней иногда носит катастрофический характер. При первичном телесном осмотре психиатр должен обращать внимание на возможные следы инъекций психоактивных препаратов, порезы и самоповреждения, травмы головы и татуировки.

Большинство соматических расстройств, особенно хронических, сопровождается невротическими и нередко психотическими эпизодами. Нежелательная, прерванная и патологическая беременность и роды также должны быть в поле внимания психиатра.

Неврологические симптомы при психических расстройствах имеют особое значение при побочном действии психотропных препаратов, при осмотре перед назначением ЭСТ и других коматозных методов, при эпилепсии для выяснения локализации очага, при диагностике органических расстройств, которые могут привести к психопатологическим изменениям.

5.2. Нейробиология и нейроморфология

Любая психическая деятельность в целом основана на деятельности мозга.

Комплекс нейронаук, включающий нейроанатомию, нейрофизиологию, нейрохимию, нейропсихологию и нейроэтологию, а также нейрогенетику называется нейробиологией. С позиций этой науки все, что делает мозг в норме и патологии, можно, в конечном счете, объяснить, исходя из взаимодействий между его компонентами, к которым относятся межнейрональный уровень (клеточный), уровни связи между нейрональными сетями правого и левого полушария, а также корково-подкорковые связи и связи между долями мозга. Однако работа мозга в целом часто с трудом сводится к конкретному уровню, и поэтому пользуются различными моделями для объяснения его функционирования. Наиболее известными являются системная, морфологическая, метафорическая, голографическая модели.

С позиции морфологии передний мозг включает кору больших полушарий, миндалину, гиппокамп, базальные ганглии и перегородку. Отделы коры координируют связь функций коры и высших интеллектуальных функций (лобные доли), зрения (затылочные доли), слуха (височные доли), реакций на сенсорные стимулы и управления движениями (теменные доли). Ядра переднего таламуса, гипоталамус, миндалина, гиппокамп, свод и перегородка относятся к лимбической системе, которая участвует в реализации агрессивного поведения, страха, других эмоций, а также в консолидации памяти.

Средний мозг представлен таламусом и гипоталамусом. В таламических ядрах происходит переключение информации входящей и выходящей из переднего мозга, в гипоталамических ядрах находятся центры регуляторных систем вегетативной нервной системы.

Задний мозг включает варолиев мост, продолговатый мозг, ствол мозга и мозжечок. Структуры этого мозга взаимодействуют с передним мозгом через средний мозг. Через мост и ствол идут пути, связывающие передний мозг со спинным мозгом и периферической нервной системой. Ядра моста и ствола контролируют дыхание, сердечный ритм. Благодаря мозжечку модифицируется информация о положении тела и конечностей, а также реализуются программы движений. Обонятельные и лимбические структуры относятся к палеокортексу. Ритмы мозга связаны с системами водителей ритма (пейсмеккерами). Центральное место для руководства ритмами принадлежит эпифизу и вырабатываемому в нем мелатонину. К другим водителям ритма относятся супрахиазменные ядра, система ретикулярной формации. Ритмы мозга и выброса мелатонина отчетливо меняются в зависимости от освещенности и при аффективных расстройствах.

Структуры нейрональных сетей генетически детерминированы, но они модифицируются в результате обучения. Например, доказано, что структуры сетей могут изменяться в результате импринтинга (мгновенного обучения), а также в результате стресса. Условно считается, что типология сетей включает иерархические, локальные сети и дивергентные или неспецифические сети с одним входом, которые регулируют воздействие сразу на несколько сетей другого типа. Глиальных клеток, окружающих нейроны, примерно в 10 раз больше, чем нейронов, вероятно, именно они отвечают за регуляцию синаптических связей на поверхности нейронов. Через стенку кровеносных сосудов мозга не проходят крупные молекулы (гематоэнцефалический барьер), кроме того, сами сосуды изолированы астроцитами глии.

Сенсорные системы построены так, что преобразуют стимул, воспринимаемый первичными сенсорными рецепторами, в потенциал действия, то есть в сигналы, которые в дальнейшем перерабатываются в центрах, ответственных за данное ощущение (см. табл. 8).

Внешние воздействия разделяются сенсорной системой на модальноспецифичные, например: вкусовые — на ощущения сладкого и кислого вкуса, связанного с рецепторами кончика языка, и горького и соленого, ассоциированного с рецепторами основания языка. Благодаря обратной связи между центрами ЦНС и рецепторами картина воспринимаемого мира может меняться в зависимости от психического состояния. Например, при маниакальном состоянии краски ощущаются более яркими и контрастными, различается больше оттенков обонянием и вкусом, чем при депрессивном состоянии.

Гипоталамус и ствол мозга осуществляют контроль над вегетативной нервной системой. Из этих областей идут основные проводящие пути к симпатическим и парасимпатическим автономным нейронам на спинальном уровне. Принято считать, что гипоталамус при этом, является средоточием висцеральных вегетативных функций.

Нейроэндокринная регуляция заключается в том, что гипоталамус вырабатывает Gn-RH — гонадотропный релизинговый гормон, который стимулирует гипофиз. В свою очередь, гипофиз способствует выработке инсулина поджелудочной железой, тироксина щитовидной железой, паратгормона паращитовидными железами, мелатонина эпифизом, через АСТН стимулирует выработку стероидов корой надпочечников и норадреналина и адреналина мозговым веществом надпочечников, которые и оказывают воздействие на выработку эстрогенов и прогестерона яичниками и тестостерона яичком. При этом возможно прямое воздействие гипофиза через лютеинизируюгций гормон (LH) на яички и фоликуллостимулирующий гормон (FSH) на яичники. Уровень гормонов в свою очередь влияет на стимулирующее воздействие гипофиза по принципу обратной связи. Именно этими связями можно объяснить соматоформные и соматизированные расстройства, а также влияние стресса на возникновение неврозов.

Согласно теории Джеймса-Ланге, эмоции возникают в результате физиологических ощущений, которые их предваряют: частое сердцебиение, сухость во рту, потливость могут сами по себе ассоциироваться с конкретной эмоцией. Это означает, что если мы улыбаемся, у нас должно возникать ощущение радости.

По теории Кэннона-Барда, одна и та же физиологическая реакция сопровождает несколько эмоций, психологическое переживание и физиологические эмоции возникают одновременно. Это означает, что радость и соответствующая мимическая реакция должны возникать одновременно.

Исходя из современной нейробиологии, в регуляции эмоций принимают участие лимбическая система, ствол мозга, кора больших полушарий. Правое полушарие корректирует сенсорные и двигательные функции левой половины тела, а левое полушарие — правой. Исследования расщепленного мозга показали, что левое полушарие управляет языком и речью, а правое — навыками, связанными со зрительным и пространственным опытом. Оказалось также, что левое полушарие ответственно за аналитическое мышление и переработку последовательной информации, а правое — за одновременное и целостное структурирование информации. В метафорическом смысле левое полушарие отвечает за настоящее, а правое — за проект будущего.

Половые различия мозга значительны. Исследования продемонстрировали превалирование женских способностей в вербальных заданиях в сфере абстрагирования и запоминания, мужчины показали отличные результаты в заданиях на счет, способности к концептуализации и пространственной ориентации. Женщины быстрее обучаются речи и быстрее набирают и используют словарный запас, они пишут более длинные школьные сочинения. Нарушения речи у мальчиков отмечаются в два раза чаще.

Мозг женщины менее полушарно специализирован, чем мужской. У женщин толще мозолистое тело прежде всего в задней части. Помимо этих анатомических различий исследования повреждений мозга показали функциональные различия. Правая половина мозга женщин отвечает за речь, поэтому при поражении левой половины мозга женщины могут более эффективно переучиваться. Женщины опережают мужчин в операциях интеграции вербальной и невербальной информации. Утрата речи после травм левого полушария у женщин лучше поддается терапии, но речь у женщин может иметь большее коммуникативное значение, в то время как у мужчин она, возможно, является частью аналитического мышления. Язык и речь у мужчин и женщин различаются синтетически. Итальянки, например, предпочитают расплывчатые высказывания конкретным, многие предложения они не заканчивают.

Женщины более социально сензитивны, они в обществе считаются социальными посредниками. В то же время мужчины изображаются как охотники и агрессоры, и в связи с выраженной латерализацией доступ к эмоциям у них ограничен. Когда праворукие мальчики и девочки получают задание идентифицировать объект тактильно, не рассматривая его, девочки используют для этой цели обе руки. Среди леворуких детей мальчики используют для такого выбора доминантную руку. Это подтверждает тот факт, что пространственная и визуальная информация проецируются на правое полушарие.

В способности распознавать геометрические фигуры в различных пространственных положениях мужчины превосходят женщин. Женщины с высоким уровнем тестостеронов при этом добиваются лучших успехов, чем женщины с низким уровнем. Способность воспринимать изменения в пространственном расположении объектов и узнавать объекты у женщин, наоборот, намного выше, чем у мужчин. В естественной ситуации женщины проявляют лучшую память на место и объекты. Женщины более чувствительны к прикосновениям и обладают более тонкой эмоциональностью. Женщины видят свою деятельность преимущественно в общественных связях и связях с окружающей средой.

Выраженные половые различия отмечены при нарушениях поведения: у мальчиков чаще отмечаются аутизм, гиперактивность, заикание, дизлексия. Мужчины более подвержены преступным действиям, а депрессия и диссоциативные расстройства чаще отмечаются у женщин. Течение шизофрении у женщин более благоприятно. Таким образом, психобиология мозга характеризуется отчетливым половым различием.

Простейшие составляющие нервной системы — нейроны. Они обладают уникальной особенностью связываться друг с другом. Составляющие части нейрона — ядро, содержащее генетическую информацию данного нейрона и контролирующее процессы обмена веществ, дендриты, аксон.

С аксонами связаны специфические функции нейронной передачи. Аксон передает информацию, пересылая электрический заряд от одного конца нейрона к другому. Передача нервных импульсов — электрохимический процесс: электрический, пока ток идет по аксону, и химический в синапсе. На концах аксона находятся нервные окончания. Большая часть окончаний одного нейрона не соприкасается вплотную с дендритами следующего. Разделяющее их пространство называется синапсом.

Синапс — область соединения между окончанием аксона одного нейрона и дендритами или телом другого. Каждый нейрон образует до 800-1000 синапсов с другими нервными клетками, плотность контактов в сером веществе мозга составляет боле 600 млн. на 1 мкм. Место перехода нервного импульса с одного нейрона на другой называется синаптической щелью, которая с одной стороны ограничена пресинаптической мембраной нейрона, передающего импульс, а с другой — постсинаптической мембраной дендрита или тела другого нейрона, принимающего сигнал. Ширина составляет от 20 до 50 нм.

Таблица 9. Поведенческие и психологические симптомы корковых поражений

Архитектоника коры головного мозга с учетом доминантного и недоминантного полушарий отчетливо связана с поведением, поэтому диагностика дисфункции позволяет выявлять очаг поражения. При большинстве функциональных психических расстройств патоморфологические изменения в головном мозге не убедительны, хотя существует описание расширения желудочков мозга при шизофрении, а также нарушение микроструктуры при диссоциативных расстройствах. При органических психических расстройствах патоморфологические данные зависят от нозологии.

5.3. Нейрофизиология

Электроэнцефалография (ЭЭГ)

ЭЭГ показана при проведении дифференциальной диагностики между психическими расстройствами органического происхождения и психиатрическими синдромами, уточнения места расстройства при фокальных нарушениях головного мозга.

Рис. 4. Схема наложения электродов при ЭЭГ по Международной системе 10/20

ЭЭГ обычно назначают больным с первичным психотическим эпизодом или больным с указанием в анамнезе на черепно-мозговую травму, пароксизмально возникающие психические нарушения со стереотипно повторяющейся симптоматикой, неврологические расстройства (нарушения сознания, нейроинфекции, осложнения в перинатальном периоде, судорожные приступы, сосудистые мозговые кризы).

Информативность ЭЭГ ограничена при электросудорожной терапии и применении психотропных средств, которые влияют на результаты ЭЭГ, затрудняя ее расшифровку. Нормальная картина ЭЭГ не обязательно означает отсутствие органического заболевания или эпилепсии. При эпилепсии отмечаются три основных паттерна ЭЭГ: единичные пики, пик-волна, множественные пики. Пароксизмальная активность при выборочном проведении ЭЭГ может не возникать даже при имеющемся эпилептическом очаге: в этих случаях целесообразно проведение ЭЭГ в состоянии депривации сна или 24-часовой мониторинг. У психически больных отмечается повышенная чувствительность к различным методам стимуляции при проведении ЭЭГ, таким как: депривация сна, провокация световыми стимулами, гипервентиляция.

Реоэнцефалография (РЭГ)

РЭГ показана для исключения сосудистых поражений мозга. В динамике РЭГ волны различают фазы: начало (1), крутой подъем (2), вершину (3), позднюю систолическую волну (4), инцизуру (5), доисторический зубец (6). Фазы 1–4 составляют систолическую фазу, а 5-6-1 — диастолическую. Сглаженность волн на уровне 2–4 и 5–1 указывает на нарушение кровоснабжения в соответствующем полушарии. Более точные сведения о состоянии сосудов мозга можно получить только на основе допплерографии.

Эхоскопия

Эхоскопия используется только для оценки смещения срединных структур мозга при подозрении на опухоль или атрофический процесс, а также для выявления расширения желудочков мозга.

Компьютерная томография (КТ)

Рекомендуется для исключения возможных органических изменений центральной нервной системы, которые могут лежать в основе психического расстройства или видоизменять его.

Она проводится в следующих случаях:

• при первичном эпизоде психотического расстройства в возрасте после 40 лет,

• при появлении патологических движений,

• при делирии или состоянии слабоумия неясной этиологии,

• при продолжительном кататоническом состоянии,

• при нервной анорексии.

Абсолютные показания:

• наличие очаговой симптоматики и/или морфологических повреждений, обнаруживаемых при неконтрастном исследовании,

• больным, у которых в анамнезе есть указания на черепно-мозговую травму, субарахноидальную гематому.

У больных шизофренией на КТ отмечается:

• реверсивная церебральная асимметрия и корковая атрофия,

• мозжечковая атрофия, расширение третьего желудочка и высокий показатель соотношения объема желудочков к объему мозга у больных с длительным течением,

• наблюдается также обратная зависимость между расширением желудочков и качеством реакции на проводимое лечение нейролептиками.

Магнитно-резонансное исследование (МРТ)

МРТ использует магнитное поле для определения частоты резонанса составляющих химического элемента в различных тканях тела.

Большое значение данное исследование имеет в диагностике первичных атрофических деменций (Альцгеймера, Пика).

Преимущества МРТ перед КТ:

• изображение во всех плоскостях, включая сагиттальную, венечную, дополнительно к поперечному срезу;

• более высокая разрешающая способность при изображении структуры ткани;

• лучшее разграничение белого и серого вещества мозга;

• повреждения при демиелинизирующих заболеваниях (рассеянный склероз) видны более четко;

• отличное изображение гипофизарной области и задней черепной ямки.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)

Обеспечивает изображение функционального состояния мозга и является особенно многообещающим методом при исследовании нейротрансмиттерных систем. Вещество, излучающее позитроны (флуорин-18, карбон-14), включается в биологическое соединение (например, Д-глюкозу), которое вводится внутривенно, а затем картируется распределение этого вещества в разных отделах мозга.

С помощью этого метода изучены:

• уменьшение префронтального метаболизма при шизофрении,

• увеличение уровня метаболизма в базальных ганглиях и орбитальных зонах коры лобных долей у больных с обсессивно-компульсивными расстройствами,

• блокада нейролептиками D2-рецепторов у больных шизофренией.

5.4. Лабораторные исследования

В синапсах происходят процессы передачи нервных импульсов с помощью нейромедиаторов (нейрогормонов), накапливающихся в синаптических пузырьках, высвобождающихся при нейрональной передаче в синаптическую щель и присоединяющихся к специфическим рецепторам постсинаптической мембраны (то есть к таким участкам, к которым они «подходят как ключ к замку»). В результате изменения проницаемости постсинаптической мембраны сигнал передается с одного нейрона на другой. Медиаторы могут блокировать передачу нервных сигналов на уровне синапса, уменьшая возбудимость постсинаптического нейрона. Дезактивация нейромедиатора проходит двумя способами: ферментацией (разрушением ферментами) и обратным поглощением в пресинаптическое окончание. Это приводит к восстановлению их запаса в пузырьках к моменту прихода следующего импульса.

Возбуждающая или тормозная функции синапса зависят от типа выделяемого им медиатора и от действия последнего на постсинаптическую мембрану. Одни нейромедиаторы оказывают только возбуждающее действие, другие — только тормозное (ингибирующее), третьи в одних отделах нервной системы играют роль активаторов, а в других — ингибиторов.

Функции нейромедиаторов

В настоящее время известно несколько десятков нейромедиаторов, но их функции изучены пока недостаточно.

Ацетилхолин

Из всех нейромедиаторов одним из первых был открыт ацетилхолин. Он содержится в местах соединения нейронов с мышечными клетками, участвует в мышечном сокращении, вызывает замедление сердечного и дыхательного ритма. Инактивируется ферментом ацетилхолинэстеразой. Ацетилхолин играет важную роль в деятельности мозга, но подобно большинству других нейромедиаторов его функции до конца не изучены. Известно, что он является важным регулятором ощущения жажды. Предположительно, ацетилхолин также является важным элементом системы памяти. Болезнь Альцгеймера связана с нарушением функционирования ацетилхолина и холинергических рецепторов в ядрах промежуточного мозга.

Моноаминами

называются три важных нейромедиатора, входящие в одну аминогруппу: норепинефрин (норадреналин), дофамин и серотонин.

Норадреналин

Отвечает за бодрствование мозговой коры, регулирует физические изменения, сопровождающие эмоциональный подъем, чувство голода и учащение сердечного ритма. Эмоциональное состояние тревоги, перерастающей в страх, связывают с нарушением обмена норадреналина.

Серотонин

Находится во всех частях мозга, играет важную роль в регулировании сна, определяет объем информации, циркулирующей в сенсорных путях. Состояние тоски связывается с нарушением обмена серотонина.

Дофамин

Участвует в процессах избирательного внимания, согласованных движениях частей тела, присутствует в «центрах удовольствия» лимбической системы и некоторых ядрах ретикулярной формации. Недостаток дофамина в скорлупе и ядрах шва (базальные ядра) может быть главной причиной болезни Паркинсона. Нарушения дофаминового обмена составляют биохимическую основу возникновения шизофрении. Наркотики-стимуляторы, такие как кокаин и амфетамины, усиливают дофаминергическую активность мозга.

Кроме указанных функций моноамины тесно связаны с настроением и эмоциональными расстройствами. Клиническая депрессия возникает из-за изменения уровня моноаминов, в особенности норадреналина и серотонина.

Частичная инактивация моноаминов происходит в результате их окисления ферментом моноаминоксидазой. Этот процесс возвращает активность мозга к нормальному уровню.

Гамма-аминомасляная кислота (ГAMК)

Тормозящий нейромедиатор. Ее действие состоит главным образом в снижении возбудимости мозговых нейронов по отношению к нервным импульсам. Подобно ГАМК (GABA) действуют классические депрессанты: барбитураты, транквилизаторы, алкоголь.

Эндорфины

В 1975 году открыты эндогенные опиоидные пептиды (эндорфины, динорфины, энкефалины) — «собственные морфины мозга». Их функции в организме разнообразны и пока до конца не ясны, но несомненно, что эти вещества способствуют снятию болевых ощущений. Это нейромедиаторы сложных систем, ингибирующие болевые восприятия. Они взаимодействуют со специфическими опиоидными рецепторами (5 классов), с которыми реагируют и экзогенно вводимые в организм опиоиды. Существующие представления об опиоидных механизмах пока не позволяют объяснить развитие к ним толерантности и зависимости.

Нейромодуляторы

Наряду с нейромедиаторами существует группа нейромодуляторов, которые участвуют в регуляции нервного ответа и, взаимодействуя с медиаторами, видоизменяют их эффекты. В качестве примера можно назвать вещество Р и брадикинин, участвующие в передаче болевых сигналов. Освобождение этих веществ в синапсах спинного мозга может быть, однако, подавлено секрецией эндорфинов и энкефалина, которая таким образом приводит к уменьшению потока болевых нервных импульсов. Нейромодуляторы воздействуют на окончание аксона, облегчая или подавляя высвобождение нейромедиатора.

Функции нейромодулятора выполняют такие вещества, как фактор 8, играющий важную роль в процессах сна; холецистокинин, ответственный за чувство сытости; ангиотензин, регулирующий жажду, и другие.

Нейромедиаторы и действие психотропных веществ

Различные психотропные препараты действуют на уровне синапсов и тех процессов, в которых участвуют нейромедиаторы и нейромодуляторы.

Молекулы этих препаратов по своей структуре сходны с молекулами определенных нейромедиаторов, что позволяет им «обманывать» механизмы синаптической передачи. Они нарушают действие нейромедиаторов, либо занимая их место на рецепторе, либо мешая обратному захвату или ингибированию ферментами.

Молекулы психотропных препаратов сходны по своей конфигурации с молекулами йейромедиатора и связываются с его рецепторами. Например, ЛСД мешает серотонину затормаживать приток сенсорных сигналов, открывая доступ в сознание для самых разнообразных стимулов, непрерывно атакующих органы чувств. Кокаин усиливает эффекты дофамина, занимая его место в рецепторных участках. Подобным же образом действуют морфин и другие опиаты, мгновенный эффект которых объясняется тем, что они быстро успевают занять рецептивные участки эндорфинов. Действие амфетаминов обусловлено тем, что они подавляют обратное поглощение норадреналина пресинаптическими окончаниями, в результате накопление избыточного количества нейромедиатора в синаптической щели приводит к чрезмерной степени бодрствования мозговой коры.

Эффекты транквилизаторов объясняются главным образом их облегчающим влиянием на действие ГАМК в лимбической системе, что приводит к усилению тормозных эффектов этого нейромедиатора.

Изучение нейромедиаторов только начинается. Вероятно открытие сотен биохимических соединений, функциями которых определяется психическая деятельность и поведение в целом.

Лабораторные исследования в психиатрии

Лабораторные тесты в психиатрии играют значительную роль в случае:

• выявления и количественной оценки биологических факторов, ассоциируемых с различными психическими расстройствами,

• выбора возможных вариантов терапии,

• наблюдения за клинической реакцией на лечение,

• возможности контролировать лечение (лекарственный мониторинг).

Клинико-лабораторное исследование

Общие принципы:

Подробное соматическое исследование проводится перед началом любого лечения для определения сопутствующих заболеваний, органического поражения мозга и контроля над основными функциями организма.

Обязательные исследования при поступлении в стационар: общий анализ крови, исследование химического состава крови, исследование тиреоидной функции, контрольные анализы на сифилис, общий анализ мочи, электрокардиограмма (ЭКГ), рентгенография грудной клетки.

Дополнительные исследования — рентгенография костей черепа, компьютерная томография (КТ), МРТ, электроэнцефалография (ЭЭГ), исследование вызванных потенциалов мозга, токсикологический контроль, исследование СОЭ, люмбальная пункция с исследованием спинномозговой жидкости, контрольные анализы на СПИД, кожная проба на туберкулез/бруцеллез, анализ кала на скрытую кровь.

Комплексные лабораторные исследования, рекомендуемые при определенных клинических условиях:

• у психически больных пожилого возраста: общий анализ крови, развернутый анализ крови, биохимия крови, функциональные пробы печени, исследование тиреоидной функции, РВ, общий анализ мочи, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ, рентген черепа и по необходимости ЭЭГ с вызванными потенциалами, КТ по показаниям;

• при подозрении на наркозависимость: определение алкоголя в выдыхаемом воздухе, анализ на содержание алкоголя в крови; на содержание лекарственных средств в моче: газовая хроматография, масспектрография;

• при назначении препаратов лития: развернутая формула крови, электролиты сыворотки крови, азот мочевины, содержание креатинина в крови, исследование тиреоидной функции, общий анализ мочи, ЭКГ, тест на беременность;

• при назначении электросудорожной терапии (ЭСТ): развернутая формула крови (включая определение гемоглобина), исследование химического состава крови, рентген грудной клетки и позвоночника, общий анализ мочи, ЭКГ.

Специальные лабораторные исследования

В диагностике психических заболеваний не существует убедительных данных о специфических для конкретной болезни отклонениях в лабораторных показателях. Тем не менее можно связывать конкретные заболевания и определенные способы исследования, имеющие отношение к патогенетическим и этиологическим факторам.

К существенным находкам различных изменений в деятельности нейротрансмиттеров и/или их метаболитов можно отнести:

• связь импульсивной агрессивности или суицидального поведения (того и другого вместе) со снижением уровня концентрации метаболита серотонина 5-HIAA в спинномозговой жидкости;

• у больных с биполярным расстройством, преимущественно в депрессйвной фазе, обнаруживается низкий уровень содержания в суточном анализе мочи метаболита норадреналина — З-метокси-4-гидроксифенилгликоля;

• увеличение количества альфа-2-адренергических рецепторов в тромбоцитах при состоянии депрессии;

• уменьшение количества бетта-адренергических рецепторных соединений на поверхности лимфоцитарных клеток при аффективной патологии;

• увеличение количества 5-НТ2А рецепторов в тромбоцитах у суицидальных больных независимо от диагноза.

При шизофрении обнаружено нарушение цитотоксической функции печени, повышение чувствительности дофаминовых рецепторов при продуктивной симптоматике, гиперсекреция норадреналина и снижение уровня серотонина, а также нарушение кинетики трансметилирования, снижение активности моноаминоксидазы и активности дофамин-бета-гидроксидазы. Также заметно увеличение бета-эндорфинов, изменение соотношений альфа- и бета-липопротеидов, нарушение метаболизма простагландинов.

При аффективных расстройствах заметен отрицательный белковый баланс, гипергликемия: при мании повышается гормональный уровень, а при депрессии — снижается. В связи с терапией препаратами лития важно знать его предельный уровень в плазме: он должен достигать 0,6–0,8 ммоль/л. При изучении биохимии электролитов при аффективных расстройствах выявлена внутриклеточная задержка натрия, изменения натрий — калий АТФазы, при депрессиях снижается уровень серотонина, дофамина и норадреналина, а также активность моноамиоксидазы. При изучении гормонального уровня наблюдается нарушение циркадного уровня экскреции мелатонина и кортизола.

При эпилепсии заметно накопление продуктов азотистого обмена и накопление щелочных резервов крови.

Типичными изменениями при алкоголизме являются изменения функций печени, белковые и ферментативные сдвиги. При фенилкетонурии проводится проба Фелинга с треххлористым железом, которая считается положительной при окраске мочи в зеленый цвет. При подозрении на токсоплазмоз проводится проба Сербина-Фельдмана, при которой сыворотка крови не окрашивается метиленовым синим.

В связи с тем, что в психиатрии часто проводится анализ спинномозговой жидкости, важно знать ее норму. Норма давления составляет 300 мм водного столба стоя и 100–120 мм водного столба лежа. При объеме 120–150 мл плотность 1,005-1,008, pH 7,35-7,8. Снижение показателя характерно для менинго-энцефалита, а повышение — для прогрессивного паралича. В 1 мкл должно быть не более 3–5 лимфоцитов, если их больше, то это указывает на менингит. Норма белка 0,16-0,3 г/л, глюкозы 45–60 г/л, фосфора 3 г/л, азота 16–22 г/л.

Нейроэндокринные тесты

Изменения в основных процессах гормональной регуляции, которая чаще всего связывается с лимбико-гипоталамо-гипофизарной осью, могут служить косвенными показателями при основных психических заболеваниях. Это относится к базальной концентрации гормонов, их реакции на фармакологическое воздействие.

Используются:

• тест дексаметазоновой супрессии,

• тест стимуляции секреции тиротропин-релизинг гормона,

• ослабление реакции гормона роста (маркер депрессивного состояния),

• ослабление реакции пролактина на фенфлурамин метадон и L-триптофан (связано с возможным недостатком серотонина при депрессии),

• измерение концентрации мелатонина в плазме крови и в моче (используется при исследовании показателей функционирования норадренергической системы в связи с проведением антидепрессивной терапии).

Мониторинг уровня содержания лекарственного средства в плазме крови

Уровень оптимальной концентрации соответствует получению максимально возможной фармакологической реакции. Кроме того, существует взаимосвязь между уровнем концентрации препарата и точкой приложения его действия. Фармакокинетические и экзогенные факторы создают индивидуальные различия в количестве антипсихотического препарата, достигающего рецептора нервной клетки.

Безусловно, инструментальные методы никогда не заменят клиническую диагностику, но они играют существенную роль в случае выявления и количественной оценки биологических факторов, выбора варианта терапии, наблюдения за клинической реакцией на лечение.