Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов

В. П. Самохвалов, И. В. Ганзин, В. А. Вербенко, О. В. Хренников

Суждение о психическом состоянии складывается из анализа типологии и структуры поведения, речи, результатов опроса и тестирования пациента с помощью психологических тестов. Собственно психический статус представляет описание психических функций (сознание, личность, восприятие, мышление, память, моторика, воля, эмоции, интеллект) и их отражение в поведении.

3.1. Поведение

Поведение — один из самых важных показателей психического статуса, его анализ является иногда единственной возможностью оценить клиническую картину состояния пациента. Например, при диагностике психического состояния у маленьких детей, глухих и немых, а также пациентов, которые говорят на неизвестном нам языке, психиатр вынужден пользоваться описанием только поведения и, таким образом, косвенно судить о целостном психическом статусе. У каждого человека существует неповторимый морфологический облик, позволяющий отличить его от другого человека, но каждый обладает также неповторимым портретом поведения. Исследования показывают, что более точно этот портрет могут описать те, кто больше общается с пациентом, то есть средний медицинский персонал, специальное обучение которого распознаванию знаков поведения представляет для психиатра отдельную задачу. Практика показывает, что наиболее точны описания поведения пациентов медицинскими сестрами, работающими на постах в психиатрических отделениях. Их обучение замечать детали является важнейшей задачей врача.

Изучение невербального (прямо не связанного с речью) контекста поведения, представленного через моторные паттерны мимики, позы и жеста, манипуляций с предметами, структуру общения, — наиболее доступный и легко осуществимый метод исследования, не требующий специального оборудования. Этот подход активно использовали классики психиатрии. Так, еще в 1847 году известный русский психиатр П. П. Малиновский, описывающий проявления различных психиатрических нозологий, объединенных им под названием «общее помешательство», отмечал различную типологию невербальных проявлений нарушения психики:

Наблюдение поведения проводится при сопоставлении контекста переживаний и моторики в психологии намерений и при неэкспериментальном исследовании в естественных условиях. Неэкспериментальными исследованиями занимается этология (биология поведения) человека. Задачами этологии в психиатрической клинике являются диагностика поведения и дифференциальная диагностика на основании типологического описания, объяснение причин данного поведения (средовые или генетические), а также изучение возможностей модификации поведения (поведенческая терапия). Первые описания в области этологии человека принадлежат К. Lorenz, I. Eibl-Eibesfeldt, Н. Hass. Методически этологи стремятся прежде всего формализовать наблюдаемое поведение. Для этой цели используются специальные глоссарии невербальных коммуникаций (В. П. Самохвалов, 1994). При наблюдении поведения и обучении персонала используется общая этографическая схема. Этограмма — запись последовательных паттернов поведения по каналам коммуникации.

На основании этограммы можно получить «портрет поведения», динамику и степень разнообразия поведения. Наиболее полные описания получают при продолжительности наблюдения до 20 минут.

Анализируя особенности общего контекста невербального поведения человека, следует выделять элементы (знаки) поведения, моторные комплексы (паттерны), которые соответствуют симптомам и синдромам, а также искажения и особенности контекста (сложных форм) поведения. К числу моторных комплексов относятся:

• насильственные движения — неконтролируемые, возникающие спонтанно, вне связи с ситуацией; наблюдаются при органических заболеваниях головного мозга, поражающих стриарную систему (хвостатое ядро, путамен), в том числе и при нейролептическом синдроме; наиболее типичные проявления — хореоатический гиперкинез, атетоз, торзионный спазм;

• непроизвольное сокращение мышц — судороги; в зависимости от непрерывного или прерывистого характера различают судороги тонические и клонические; по происхождению различают судороги церебральные и спинальные; вызываются аноксией (например, во время обмороков), токсическими воздействиями (например, при отравлении стрихнином), психогенными факторами (например, истерические судороги); такие судороги характерны прежде всего для эпилепсии.

• тики — быстрые неритмичные, стереотипные, автоматизированные подергивания отдельных мышц или их групп; в отличие от насильственных движений тики можно на время подавить волевым усилием; по происхождению различают тики невротические и неврозоподобные (резидуально-органического или соматогенного происхождения).

Нарушение координации движений — атаксия — наблюдается в основном при органических заболеваниях центральной нервной системы различной локализации. При оценке поведения важно различать его динамические характеристики (таблица 2).

Ритмические раскачивания или резкие движения головы, туловища носят название яктации (лат. jactacio — разбрасывание во все стороны). Яктации встречаются при неврозах (как последствия депривации, особенно у детей), при умственной отсталости.

Хаотическое некоординированное двигательное возбуждение в пределах постели можно наблюдать при аментивных, делириозных расстройствах сознания.

Таблица 2. Динамические характеристики поведения

Двигательные стереотипии (непроизвольное многократное повторение однообразных, лишенных смысла и ничем не вызванных движений) являются одним из проявлений психической инертности. Наблюдаются при органических поражениях головного мозга (болезни Пика, некоторых постинсультных состояниях), кататонической форме шизофрении; сумеречном помрачении сознания, особенно у больных эпилепсией. Синонимы: «двигательные итерации», «моторная стереотипия», аутоэхопраксия.

Двигательные акты могут нести в себе значение своеобразного проявления внутренней психологической защиты пациента и представляют собой определенный ритуал. Ритуальный двигательный комплекс может быть простым, сложным или носить стереотипный характер. Иногда ритуальный двигательный акт возникает вопреки воле и внутреннему сопротивлению пациента и, достигая значительной выраженности, становится мучительным феноменом.

Следует отмечать специфические проявления поведенческого контекста, возникающие в результате депривации и часто встречающиеся при расстройствах личности и депрессиях, — онихофагию (стереотипное обгрызание ногтей) и трихотилломанию (вырывание волос).

Объединенное понятие всех проявлений неадекватного поведения больных шизофренией по отношению к внешним раздражителям принято называть парапраксиями. К ним относятся: неадекватные, манерные, нередко импульсивные действия, негативизм, амбитендентность, парамимии, мимоговорение, симптом последнего слова, неадекватная манерность речи. Парапраксии рассматриваются как проявление нарушений целостности психики и ее расщепления при шизофрении.

К симптомам нарушения моторики при шизофрении относятся пантомимические проявления в виде утраты естественности, гармоничности, грациозности движений (потеря грации). Движения становятся угловатыми, обнаруживают тенденцию к импульсивности. Жестикуляция и позы приобретают чудаковатый, напряженный, ригидный характер. Иногда мимика и жесты фрагментарны, незавершенны. При кататонической шизофрении психические расстройства проявляются главным образом в двигательной сфере (возбуждение, ступор, иногда их чередование). Отмечаются эхомимии — повторения больными мимики окружающих, эхопраксии — повторение действий и жестов окружающих. В состав гебефренического синдрома входит нарушение моторики в виде гримасничанья («гимнастические» сокращения лицевой мускулатуры, манерная пантомимика, импульсивное поведение).

Описание типологии невербального поведения пациента возможно также с помощью объективизации визуального канала коммуникации, в который входят мимика, поза, жест, локомоции.

Мимика представляет собой координированные движения мышц лица, отражающие разнообразные психические состояния человека. Ее изучение имеет важное диагностическое значение в психиатрии, типология мимики помогает более точно оценить психический статус. Вариации и контроль мимики зависят от этнической принадлежности. Способность к контролю означает, что пациент может симулировать то или иное мимическое выражение, например, не будучи печальным, демонстрировать печаль или скрывать за улыбкой печаль. Эта маска обмана распознается методами P. Ekman, который установил, что искренность проявляется в мимике как адекватность изменений моторики верха и низа лица, правой и левой его половины[6]. Например, искренняя улыбка должна сопровождаться не только растягиванием и приподниманием углов рта, но и морщинками у углов глаза.

В классической психиатрии выделяют так называемые «висячие мимические черты», отражающие маскообразность лица, характерную для хронического течения болезни, особенности мимики у галлюцинантов и больных, подверженных частой смене аффективных состояний, радости и печали.

В общей картине мимических расстройств выделяются парамимии — извращенные выразительные мимические проявления, не соответствующие эмоциям пациента или переживаемой им ситуации.

При органических поражениях нервной системы вследствие ригидности, атрофии мышц или паралича (паркинсонизм, ажитированный паралич, нейролептический синдром, кататонический ступор) мимика отличается слабой выраженностью, маскообразностью, постоянно сохраняется одно и то же выражение лица. Гиперкинезы мимических мышц, скованность, торзионные и атетотические гиперкинезы (синдром ван Богарта) обусловлены прогрессирующей дегенерацией бледного шара и очагами атрофии в гипоталамусе.

При кататоническом мутизме отмечается специфическое выражение лица и губ у пациента — мимика свидетельствует о желании ответить на задаваемые вопросы, но желание остается неосуществимым (симптом Сегла).

Обычно типология мимики описывается по зонам лица: область лба, область верхних век, область зрачка, область нижних век, поле лица до верхней половины губы, область верхней губы, нижняя губа, подбородок. Необходимо также учитывать особенности мимических проявлений области верхней и нижней, правой и левой половины лица.

3.1.1.1. Область лба

Конфигурация морщин

А) Горизонтальные — отмечаются при негативных расстройствах, редукции энергетического потенциала. Наблюдаются у пациентов, проявляющих психологическую утрату чего-либо, например вкуса жизни. Отчетливо выражены у пациентов уже через год болезни.

Б) Поперечные — показатель загруженности, задумчивости. Отмечаются также у бредовых больных.

Брови

Весьма подвижный в норме мимический компонент, подчеркивающий эмоционально-мнестические состояния. У детей насупленные брови являются проявлением задумчивости, определения цели действия. У взрослых нахмуренные брови — угроза бровями — являются проявлением агрессивно-предупредительного поведения. Движения бровями вверх — флаш — встречаются при приветствии и игре, а также при интересе к предмету. В норме у каждого человека при появлении нового лица возникает мимический сигнал приветствия, выражающийся в приподнимании бровей, однако этот признак исчезает при шизофреническом дефекте.

Одним из симптомов парамимии у больных шизофренией является так называемый корругатор-феномен (m. corrugator supercilli — мышца, сморщивающая бровь). Он обусловлен мышечными подергиваниями в области лба, главным образом сокращением мышцы, сморщивающей брови. Имитирует мимику состояния повышенного внимания.

3.1.1.2. Область век

Описывают следующие компоненты области век:

а) закрытые глаза,

б) мигание, дрожание век (которые следует отличать от моргания),

в) прищуренные глаза,

г) открытые глаза,

д) мешки под глазами, связанные с напряжением нижнего века.

Область верхних век

Для больных эндогенной депрессией характерна складка Верагута. Она складывается из следующих элементов: складка верхнего века и нередко бровь на границе внутренней и средней трети оттягивается кверху и образует вместо дуги угол, придавая лицу скорбное выражение.

При неврозах у детей наблюдается симптом Эпштейна: при волнении верхнее веко не опускается, это придает лицу пациента выражение страха.

Область нижних век

Имеет отношение к контексту бессознательного. Меняется при соматической патологии. Степень раскрытия глазной щели может характеризовать эмоционально-мнестический статус — от заинтересованности до скрытности и агрессивных намерений.

3.1.1.3. Элементы области глаз

Зрачок

Расширение зрачков — мидриаз (греч. amydros — темный, неясный). Может быть обусловлен параличом сфинктера зрачка, глазодвигательного нерва, спазмом дилятатора зрачка, введением лекарственных средств (атропин), интоксикацией (кокаин, хлороформ).

Сужение зрачков — миоз (греч. myosis — уменьшение) — может быть медикаментозным (введение пахикарпина), наблюдается при сифилитических заболеваниях головного мозга (входя в состав синдрома Аргайла Робертсона), при поражении шейного отдела симпатического ствола (паралитический миоз), вследствие спазма сфинктера зрачка (спастический миоз), при менингите, рассеянном склерозе, интоксикации (хроническом морфинизме, отравлении опием, бромом), кровоизлиянии в области варолиева моста.

Мидриаз и исчезновение реакции зрачков на свет может встречаться при истерическом припадке и сопровождается сильным мышечным напряжением — симптом Редлиха.

После эпилептического припадка иногда наблюдается неравномерность величины зрачков, длящаяся в течение суток (симптом Семенова). Она не отмечается в межприступном периоде, чем отличается от стойкой анизокории при органических заболеваниях головного мозга, и не встречается при истерических припадках.

М. О. Гуревич (1949) описал симптом «отсутствия игры зрачков», свидетельствующий о расстройстве аффектов: «Вначале обычно исчезает игра зрачков, затем пропадают так называемые психические рефлексы, т. е. изменения зрачков под влиянием психических факторов, и, наконец, исчезает реакция зрачков на болевые раздражители». Кроме шизофрении симптом встречается при органических поражениях мозга, ведущих к слабоумию (старческое слабоумие, эпилепсия, прогрессивный паралич). При функциональных заболеваниях и у здоровых лиц он не наблюдается.

Частая смена сужения и расширения зрачков (симптом беспокойства зрачков Вестфаля) отмечается при посттравматическом паркинсонизме, сифилитическом поражении головного мозга.

При выраженном кататоническом ступоре отмечается симптом кататонической неподвижности зрачков — симптом Вестфаля-Бумке. Зрачки периодически расширяются в течение несколько секунд, часов, дней. Иногда зрачки при этом не реагируют на свет, и отсутствуют аккомодация и конвергенция. Симптом Бумке (отсутствие реакции зрачков на боль, на новый предмет) может отмечаться при негативных и шизофренических дефектных состояниях.

Н. Hass установил, что у гетеросексуально ориентированных мужчин при рассматривании фотографий женщин зрачки расширяются, этот же феномен отмечается у гомосексуально ориентированных мужчин при рассматривании фотографий мужчин.

3.1.1.4. Область склер

Углы глаз

Антимонголоидный разрез — угол глаза опущен — может наблюдаться у больных олигофренией. Опущенные углы глаз в сочетании с улыбкой отмечаются при депрессии — симптом Пьеро, «улыбающаяся депрессия».

Блеск склеры

Выделяют:

• симптом Чижа — свинцовый, маслянистый блеск склер при эпилепсии;

• Васнецовские глаза — много отблесков, обусловленных большим количеством глазной жидкости, отмечаются у маниакальных больных;

• симптом Врубеля — при расширенной глазной щели двойной блик ближе к верхнему веку, встречается при сумеречных расстройствах сознания, тиреотоксикозе. Сам М. Врубель на портретах лиц изображал второй блик, аналогичный размещенному на радужке или зрачке, на верхнем веке.

Движения глаз

При некоторых формах врожденной органической патологии головного мозга отмечается неспособность к произвольным боковым движениям глаз: при попытке компенсаторного поворота головы глаза насильственно поворачиваются в противоположном направлении, движения глаз по вертикали остаются неизменными. Эти признаки составляют синдром Когана (синоним — «врожденная частичная глазодвигательная атаксия»).

У больных с истерической слепотой при пассивном повороте головы глазные яблоки плавно смещаются в противоположную сторону, и зрачки остаются фиксированными на лице врача — симптом «фиксации взора».

При энцефалитах, болезни Паркинсона, паркинсонизме вследствие лечения нейролептиками, синдроме Мерсье-1 отмечается тонический спазм глазодвигательных мышц, вызывающий сочетанное отклонение глаз — глазодвигательный криз. Одним из симптомов шизотаксии, то есть скрытого носительства генов шизофрении, является наличие толчкообразных движений глазных яблок при рассматривании движущегося маятника.

Характеристика взгляда

При коммуникации собеседников продолжительность взгляда одного из них составляет от 1 до 10 сек. Взгляд, непрерывно фиксированный на лице собеседника долее 5–7 сек. (пристальный взгляд), относится к агрессивно-предупредительным элементам мимики и в сочетании с другими агрессивными мимическими элементами может представлять картину скрытой агрессии, хотя пристальный взгляд может отражать и крайнюю степень заинтересованности и возникать при интересе и ухаживании.

При установлении межличностных взаимоотношений в норме, как правило, идет обмен взглядами. При общении слушающий собеседник смотрит на говорящего в два раза чаще, чем когда говорит сам. Известно, что при приближении взгляд отводится. Продолжительность и частота взгляда прямо пропорциональны расстоянию.

Выделяют взгляд в лицо, в сторону. Пациенты с шизофренией значительно чаще, чем здоровые, смотрят в сторону и реже фиксируют взгляд на собеседнике. Аналогичный взгляд отмечается при дефицитарных синдромах, синдроме Кандинского-Клерамбо.

Фиксация взгляда на своем теле чаще встречается при кататоническом синдроме, синдроме Кандинского-Клерамбо и дефицитарных синдромах.

Частый продолжительный взгляд в окно или на Источник света (фотофилия) — признак скрытой депрессии, встречается и при ипохондрических состояниях.

Избегание взгляда на свет и предпочтение темнрты (фотофобия) характерны для посттравматических состояний, это обычно сочетается с повышенной чувствительностью к звукам — гиперакузией.

Удивленное рассматривание себя перед зеркалом, часто с ощупыванием лица — симптом «зеркала» — отмечается при атрофических психозах, особенно при болезни Альцгеймера. При этом расстройстве отмечается также особое, Альцгеймеровское изумление, которое выражается в том, что у пациента глаза широко и удивленно раскрыты, рот полуоткрыт, мигание редкое. Оно особенно заметно тем, кто давно не видел пациента. Однако «влечение к зеркалам» и стремление рассматривать в них свое изображение наблюдаются также при нарушениях аутоидентификации при дисморфопсиях у подростков.

3.1.1.5. Элементы области рта

Область губ

Опущенные углы рта встречаются при депрессии.

Вытянутые вперед в трубочку губы — симптом «хоботка» демонстрируются от нескольких секунд до спастического удержания больным в течение длительного времени, наблюдаются при кататонической шизофрении. При сопоре можно отмечать дистанторальный рефлекс, который заключается в том, что при незначительном взмахе рукой рядом с лицом пациента отмечается хоботковая реакция. При просьбе улыбнуться почти 70 % пациентов с шизофреническим дефектом вытягивают в улыбке губы хоботком.

Описан абортивный хоботок — малая выраженность и парциальность проявления, когда выпячивается только одна губа.

Раструб («рот рыбы») — рот широко раскрыт, губы вытянуты — нередко проявляется как следствие депривации, сенсорной изоляции, встречается у больных наркоманией.

При продуктивной симптоматике у пациентов с шизофренией отмечается диссоциация мимических выражений верха и низа лица, при негативной симптоматике — разница левой и правой половины лица.

Односторонний тик языка и губ встречается при истерии и в структуре синдрома Жиля де ля Туретта — симптом Бриссо-Мари.

Одним из вариантов хронического паркинсонического синдрома, возникающего при лечении нейролептиками, является rabbit — синдром Вилнева. Он характеризуется локальной экстрапирамидной симптоматикой: тремор губ с частотой около 5 движений в секунду, напоминающий движение губ кролика.

При интоксикации тетраэтилсвинцом, интоксикационных психозах описан симптом волоса — ощущение во рту волоса или нити, сопровождающееся постоянным движением губ и языка пациента, стремящегося освободиться от этого инородного тела.

Ритмические судороги мышц языка и губ, сопровождающиеся причмокиванием и жевательными движениями, так называемые оперкулярные судороги, встречаются при поражении задней части нижней лобной извилины.

Основой организации позы является соотношение элементов напряжения — расслабления сгибателей и разгибателей. Поза может быть маркером тревоги, депрессии, релаксации. Позу составляют элементы головы, плеч, туловища, ног.

Неспособность длительное время сохранять одну и ту же позу, носит название акатизия. Первичными проявлениями являются мучительные ощущения, порождающие двигательную активность, а сами движения носят вторичный, реактивный характер. Патогенез акатизии связывают с поражением ретикулярной формации ствола головного мозга.

Характерная двигательная активность с непрекращающимся стремлением двигаться, ходить отмечается при тасикинезии. Однако в отличие от акатизии отсутствуют мучительные ощущения, потребность в движении является первичной. Наблюдается при некоторых органических поражениях головного мозга (эпидемический энцефалит) и как осложнение при лечении нейролептиками. Относится к транзиторным нейролептическим синдромам, иногда приобретает хроническое течение.

Непреодолимое ускорение движения туловища вперед при ходьбе или после легкого толчка — пропульсия — наблюдается при болезни Паркинсона, паркинсонизме.

Ритмические движения головы вперед и назад, сопровождающиеся аналогичными движениями туловища и иногда разгибанием рук, — «салаамовы» судороги (от «салам» — приветствие у мусульман) — входят в состав синдрома детской миоклонической эпилепсии Веста, наблюдающегося в младенческом возрасте.

При длительном лечении нейролептиками у взрослых и пожилых людей развивается дистонический синдром, характеризующийся наклоном, односторонним изгибанием верхней части грудной клетки, шеи и головы — синдром «пизанской башни». Могут также отмечаться гримасничанье и атетоидные движения в конечностях.

Своеобразные движения, напоминающие кукол-марионеток, отмечаются при синдроме Энджелмена, характеризующемся сочетанием умственного недоразвития с эпилептиформными припадками и насильственным смехом, гримасами.

При кататоническом ступоре, глубокой олигофрении, состояниях дефекта, маразма наблюдается так называемая «эмбриональная поза» (больные сгибают ноги в тазобедренных и коленных суставах и максимально прижимают их к груди, руки охватывают колени, подбородок прижат к коленям). Симптом «воздушной подушки» (длительное приподнятое над подушкой положение головы) также характерен для кататонического симптомокомплекса.

К позным комплексам поведения относится также моторика ног. Степень раздвинутости ног в области коленей показывает степень доминантности индивидуума. Постоянные движения ног входят в состав синдрома Витмаака-Экбома и относятся к ряду нейролептических пирамидных расстройств. Характерны приступообразно возникающие боли, парестезии, исчезающие лишь во время движения (движения носят вторичный характер). Имеет синонимы: синдром беспокойных ног, синдром «неутомимых ног», «беспокойства голеней». Этот симптом может входить в соматоформные расстройства и относиться к скрытой тревоге.

Особую форму истерии представляет синдром Бамбергера — клонические сокращения мышц нижних конечностей, подпрыгивания, танцеподобные движения, возникающие при соприкосновении ног с землей. У детей с аутизмом и шизофренией отмечаются явления ходьбы на цыпочках — «балетная ходьба». Это своеобразный регрессивный симптом, поскольку вытягивания стоп отмечаются у младенцев уже в первые часы после рождения.

Элементы движения рук входят в позу, но в то же время они составляют систему жеста, которая связана с эмоциональным состоянием, психическим состоянием, депривацией. Жестом называют движения свободной рукой; взаимодействие с предметом или объектом называют манипуляцией.

Патология в сфере жеста может проявляться через нарушения точности, дифференциации движений. Так называемая иннерваторная апраксия характеризуется нарушением сложных и тонких движений, причем расстройства обычно касаются одной конечности или ее части, встречается при неврологических заболеваниях.

При кинестетической апраксии больные не могут двигать с необходимым усилием пальцами или кистью руки. Движения становятся неточными, недифференцированными. Наблюдается при локализации поражения в области передней и центральной извилины.

Непроизвольные, вычурные, медленные стереотипные движения небольшого объема в дистальных отделах конечностей — атетоидные гиперкинезы — наблюдаются при поражении хвостатого тела в области хвостатого ядра и скорлупы. Истерические гиперкинезы отличаются вычурностью движений, тонус мышц не усилен, возникают психогенно и исчезают в состоянии покоя. Корковый гиперкинез характеризуется клоническими судорогами и встречается при поражении двигательной зоны коры головного мозга.

Симптом двигательного автоматизма — движения пальцев рук напоминают манипулирование мелкими предметами, отмечается ритмический тремор II, III и противопоставленного им V пальцев рук. Общее название — кроцидизм (греч. krokydismos. - ощипывание шерсти), наблюдается при паркинсонизме. Синонимы этого двигательного нарушения — симптом «счета монет», симптом «катания пилюль».

Стереотипные ритмические движения кистей рук (симптом «потирания рук») — основной признак синдрома Ретта, заболевания, характерного только для девочек и сопровождающегося нарастающей деменцией, снижением мышечного тонуса. При шизофрении часто отмечается игра пальцами, которая выражается в том, что пальцы руки, находясь в непрерывном движении, прикасаются друг к другу.

Однообразные движения, имитирующие процесс снимания чего-то со своего тела, одежды, одеяла, простыни (симптом «обирания») наблюдаются при мусситирующем делирии, аменции.

Ювенильная форма дрожательного паралича (синдром Ханта) начинается, как правило, с ритмического дрожания в какой-либо одной конечности. Характерны маскообразное лицо, брадикинезия, изменение осанки, повышение мышечного тонуса, дизартрия, монотонная речь. Морфологически наблюдается поражение стриопалидарной системы, моторных клеток полосатого тела.

Насильственное схватывание, «хватательный рефлекс», неловкость движений конечностей наблюдаются при поражении премоторной зоны коры. При поражении лобной доли может наблюдаться симптом Барре: одна из верхних конечностей во время движения внезапно неподвижно застывает на некоторое время (рука, противоположная пораженной доле), в некоторых случаях после этого отмечается судорожный припадок.

Наблюдение естественных жестов показывает, что они могут классифицироваться на направленные к телу — типичные для депрессий и интровертов и на направленные вовне — типичные для экстравертов. При жестикуляции частое прижатие рук к животу типично для скрытого страха, к груди — для депрессий, к горлу — для тревоги. При стрессе мужчины чаще схватывают рукой нос, женщины — грудь.

Нарушение походки нередко может служить диагностическим критерием. Расстройства ходьбы встречаются при истерической атаксии (синдром Брике) и сопровождаются ослаблением мышечного чувства. Алкогольная атаксия также характеризуется расстройством координации движений, неустойчивой походкой. Выделяют:

• гемиплегическую походку — паретическая нога отводится в сторону и очерчивает полукруг (синонимы: «косящая походка», «циркулирующая походка»);

• «кукольную» походку (наблюдается при паркинсонизме, при нейролептической интоксикации) — мелкие шажки при прямом туловище и отсутствие синергических движений руками;

• «лисью» походку (отмечается при поражении лобных долей головного мозга) — постановка ступней по одной линии;

• походку «летающего пера» (наблюдается при истерии) — широкие шаги, прыжки, пациент останавливается, лишь наткнувшись на какое-нибудь препятствие;

• «старческую» походку — мелкие, шаркающие шажки с недостаточно координированными содружественными движениями рук;

• «метущую» походку (характерна для истерической псевдодеменции) — парализованная нога волочится метлой, а не описывает дугу носком как при истинной гемиплегии.

Описаны двигательные нарушения, при которых больные совершают движения по кругу. Эти расстройства встречаются при эпилептических циркумсивных припадках, синонимом которых является эпилептический ротаторный припадок. У больных шизофренией описан симптом «танцующего дервиша», характеризующийся быстрой ходьбой по кругу небольшого диаметра. Пароксизмально возникающие насильственные движения в виде верчения вокруг собственной оси встречаются при синдроме Мерсъе-1, который наблюдается при поражениях левой. теменной области различной этиологии. Локомоторные треки при шизофреническом дефекте характеризуются челночным характером.

При грубой органической патологии головного мозга отмечается симптом невосприятия половины тела (симптом Штоккерта). Во время ходьбы корпус отклоняется в сторону поражения, а окружающие предметы кажутся движущимися в противоположную сторону. Своеобразная локомоторная «дебильность» выражается в неспособности к плавному письму, обучению плаванию, некоординированных прыжках или угловатой походке.

Манипуляционная активность выражается в движении руки в ходе деятельности с предметом. При выполнении теста на выбор предмета манипуляции гетеросексуально ориентированные мужчины первоначально чаще выбирают вытянутые и твердые предметы, например палку, а женщины — тряпочку. При иной сексуальной ориентации выбор меняется. Первичный захват предмета при шизофреническом дефекте происходит с участием кисти, при прихорашивании такие пациенты приглаживают голову рукой с вытянутыми пальцами. При предложении детям теста с выбором предмета из закрытого мешочка дети с расторможенностью и высоким уровнем агрессии выбирают острые твердые предметы, например гвоздь, дети с аутизмом и шизофренией — пластилин или тряпочки. Манипуляции удобно наблюдать в ходе игровой деятельности или арт-терапии. Любимые объекты манипуляции у детей находятся в карманах, но скрытое манипулирование за спиной и в карманах предметами все же чаще отмечается у детей аутистов и при депрессиях. Манипулирование пальцами (симптом игры пальцев) — признак, отмечаемый как при дефицитарной симптоматике, характерной для шизофрении, так и при депривации. После эпилептического припадка и выхода из комы у мужчин часто отмечаются манипуляции гениталиями, а у женщин — складками одежды.

Чувствительность к запахам значительно выше у женщин по сравнению с мужчинами и минимальна у мальчиков-подростков. Обнюхивание еды перед погружением ее в рот в возрасте после 3 лет можно считать регрессивным признаком, он возникает у детей с фобиями и другими неврозами. Эти дети часто обнюхивают свои ладони, волосы и предметы. Известно, что при хронических ринитах и другой патологии, снижающей ольфакторную различимость, у мужчин снижается потенция. Обычно при мизофобии, страхе загрязнения, отмечается сочетание повышенной чувствительности к запахам с навязчивым стремлением к чистоте. Существует предположение, что аверсия (отвержение) некоторых детей их родителями обусловлена запахом, исходящим от ребенка вследствие болезней обмена. Например, особенно отчетливым является мышиный запах при фенилкетонурии.

При утрате возможностей прикосновения к другому человеку мы начинаем более активно прикасаться к себе. Это особенно заметно при аутизме и шизофрении, а также в результате депривации или утраты объекта любви. Стереотипный аутогрумминг может привести к многочисленным расчесам и экскориациям, в частности при умственной отсталости. Покинутый ребенок стремится чаще обнимать части своего тела или игрушку. Таким образом, частота прикосновений к другому (индекс любви) является показателем любви, но если человек лишен возможности прикосновений в результате утраты объекта любви, он прикасается к своему телу. В ходе онтогенеза прикосновение заменяется взглядом, и человек чаще смотрит на объект любви или привязанности, чем на другие объекты. Отсюда избегание взгляда косвенно отражает избегание тактильных коммуникаций.

Системы общения также меняются при психопатологии. R. Nesse заметил, что пациенты с депрессиями сначала стремятся держаться подальше от персонала, но по мере выздоровления их дистанция от медицинских сестер уменьшается. Такие же особенности замечены С. Агарковым по отношению к мужчинам с импотенцией, индивидуальное расстояние которых по отношению к женщинам после психотерапии уменьшается. В стационарах пациенты, страдающие шизофренией, дистанцируются от пациентов с эпилепсией, но стремятся быть ближе к пациентам с аффективными расстройствами. Ребенок с аутизмом стремится быть дальше от других детей и взрослых, а также от центра комнаты; а демонстративная, истерическая личность, напротив, стремится к другим. Понятие демонстративности как раз и предполагает совершение некоторых социально несанкционированных действий в присутствии других людей, таковы, например, демонстративные суициды алкоголиков и истериков.

Гортанное покашливание

Сочетание жестового смущения, мимики растерянности, беспомощности, намерения говорить или невербальных компонентов речи типа хмыканья, кашля, чмоканья. Комплекс наблюдается как у психически здоровых, так и у невротиков. Комплекс усиливается при тревоге, является редуцированным сигналом опасности. Встречается при обсессивно-компульсивных и соматоформных расстройствах.

Ах-экспрессия

Поведенческий комплекс, описанный при внезапном понимании ранее неизвестных обстоятельств. Включает жестовый компонент разной степени выраженности от вскидывания рук до различных вариантов жеста-акцента, мимический компонент (улыбка, приоткрывание рта, флаш), позный компонент (поворот головы, кивок), компоненты речи (ах, ага, ну да). Ах-экспрессия является нормативным поведением, но чаще отмечается при маниях.

Симптом зеркала

Частое разглядывание себя, иногда с грумингом, гримасничаньем, ощупыванием лица перед зеркалом. Встречается при нарушениях аутоидентификации при подростковых дасморфопсиях, а также при выходе из астенических и депрессивных состояний. Симптом также описан при болезни Альцгеймера. При дефицитарных синдромах сочетается с неряшливостью, а при нарциссизме — с аккуратностью или мизофобией.

Влечение к зеркалам

Постоянное стремление к отражающим поверхностям с разглядыванием своего лица или участков тела. Как патологический симптом описан при шизофрении детского возраста (В. П. Самохвалов, 1994).

Бормотание

Невербальный компонент речи, восходящий в онтогенезе к гулению, звукам, предшествующим развитию речи. У взрослых бормотание отмечается при сдерживании речи, например при задумчивости, а также в период сопора и распада речи при атрофических деменциях.

Неофобия

Сумма признаков неспецифического избегания контакта, включающих отстранение при попытке прикоснуться, избегание взгляда, отворачивание и ответы в сторону, предпочтение старой одежды и установившихся маршрутов, фиксация на консервативных интересах. Свойственна для шизоидных акцентуаций и аномалий характера, шизотипических расстройств и негативных синдромов шизофрении.

Вытягивание шеи

Поведение, возникающее при диалоге в структуре ответа: следует вытягивание шеи, отбрасывание головы и волос назад, закрывание глаз. Поведение типично для истерических (диссоциативных) расстройств и демонстративных личностей.

Симптом «водокачки»

Проявление смещенного поведения, выражается в увеличении жажды при тревоге и страхе. Следует отличать от жажды, характерной для (явлений нейролептической интоксикации.

Другие особые паттерны и признаки поведения

1. Скрытые и явные переживания тревоги проявляются в длительной фиксации рук на горле (поведенческий аналог «комка в горле»).

2. При скрытой и неосознаваемой гомосексуальной ориентации у мужчин можно наблюдать быстрые косые движения глаз в сочетании со взглядом в сторону при общении с другим мужчиной; эти движения отсутствуют при гетеросексуальном общении (невербальные маркеры флирта). К этим же признакам относится выбор предмета для манипулирования во время сеанса.

3. При скрытой депрессии продолжительность взгляда в окно дольше, чем при ровном настроении, эти же пациенты чаще фиксируют доминантную руку на сердце, у них наблюдается складка Верагута и фиксируется поза субмиссии.

4. Скрытый страх характеризуется фиксацией руки на животе.

5. Все скрытые намерения и ложь отражаются на асимметрии мимических выражений.

6. Агрессивные и аутоагрессивные тенденции заметны по комплексу специфических признаков и могут быть даже рассчитаны количественно. К ним относятся: раскрытие паха, сжатие руки в кулак, жевательные движения, повышение тонуса плеч, пристальный взгляд — всего 20 паттернов (скрытые признаки агонистического поведения).

7. «Увеличение» и «уменьшение» плеча свидетельствуют о переживаниях соответственно доминантности и субмиссивности, связанных с изменениями гедонистического радикала и авторитарности.

8. Ритуализированная маркировка тела и одежды (в том числе украшения) указывает на скрытые конверсионные симптомы.

9. Повышенная и искаженная имитативность, а также ага-экспрессия тесно связаны с процессами переноса и сопротивлением.

К сложным формам относятся: сон, пищевое поведение, агонистическое поведение, территориальное и миграционное поведение, доминирование и иерархия, сексуальное поведение, комфортное и родительское поведение, исследовательское поведение, поведение обладания и обмена.

Сон

К поведению сна относятся описание ритма и продолжительности сна, поз сна и звуков сна. Ритмика и продолжительность сна различаются в онтогенезе. У маленьких детей продолжительность сна максимальна, но она становится максимальной также в стадии вегетативной комы при деменциях. Позы сна косвенно указывают на психопатологическое состояние. Пациенты с деменциями и в состоянии дефекта при шизофрении часто спят, свернувшись в эмбриональную позу и повернувшись к стене. Дети с резидуалькой органикой центральной нервной системы чаще спят, отбросив голову назад в децеребрационной позе. При ночных эпилептических приступах возможен сомнамбулизм или изменения позы по типу «складывающегося ножа»: ребенок садится, сгибается, затем ложится. Дети в состоянии депривации часто жуют во сне, иногда край простыни, у них также отмечается бруксизм (скрежет зубами). Бруксизм у взрослых иногда сочетается с ночными кошмарами. Этот вариант переадресованной агрессии характерен и для эпилепсии. Звуки сна (храп) указывают не только на динамические нарушения дыхания и морфологические особенности носоглотки, но также на уровень скрытой доминантности или потребности в ее реализации. Доминанты спят громче, чем субмиссивные. При синдромах сонного апноэ на фоне усиления храпа отмечается задержка дыхания; такие хронические состояния приводят к гипоксии мозга и иногда к деменциям. В течение дня у таких пациентов отмечается повышенная сонливость (болезнь Пиквика).

Пищевое поведение

Описания пищевого поведения включают ритм еды, ее количество и избирательность, скорость еды. Значительное сезонное увеличение веса (обычно зимой) и предпочтение углеводов к вечеру типично для субдепрессий и депрессий. При этих же состояниях, а также при булимии возможно отсутствие чувства насыщения при переедании. Фиксация на сладкой пище способствует снижению уровня тревоги. Отказ от твердой пищи и предпочтение жидкой являются регрессивными симптомами при анорексии и указывают на возвращение к более ранним онтогенетическим этапам питания. Поедание несъедобного (пика), особенно часто мела, — один из признаков нарушений обмена паращитовидных желез, однако эти же проявления встречаются как при беременности, так и при психопатологических расстройствах. Отсутствие аппетита после психогенных переживаний указывает на высокую чувствительность к стрессу.

Скорость еды коррелирует с уровнем аффекта, поэтому при гипоманиях она значительно выше, чем при депрессиях. При тревоге скорость еды в присутствии посторонних выше, чем в одиночестве.

Трофолаксис — передача пищи изо рта в рот — является нормативным поведением при отношениях матери и ребенка. Нормативным также является обнюхивание пищи ребенком до трех и даже пяти лет, однако если признак появляется позже, он считается патологическим. Дети, находящиеся в состоянии депривации, и некоторые пациенты с деменциями прячут остатки пищи и накапливают их впрок. Накопление продуктов при психозах позднего возраста обозначается как хоардомания.

Агонистическое поведение

К этому поведению относится поведение, связанное с конфликтами, то есть агрессия, переадресованная агрессия и аутоагрессия, а также бегство, которое чаще обусловлено реакцией на скрытую, подозреваемую или явную агрессию. Агрессия у человека, как и у всех млекопитающих, протекает в три стадии: а) агрессивно-предупредительная фаза, б) агрессивно-конфликтная фаза, в) агрессивно-контактная фаза.

Таблица 3. Классификация биологических типов агрессии

Хотя человеку при сокрытии своих намерений удается маскировать предварительные фазы, все же они могут быть замечены.

К агрессивно-предупредительной фазе относится комплекс, включающий, по крайней мере, два и более элементов из следующих: пристальный взгляд, часто при опущенной голове, жевательные движения, увеличение размеров плеч или потирание плеч, сжатие руки в кулак, удары рукой по частям тела или предмету, размахивание руками, «плюс» лицо (приподнимание головы), раскрытие коленей с демонстрацией паха.

К агрессивно-конфликтным элементам относятся: внезапное изменение тональности голоса, использование инвектив (оскорблений), уменьшение расстояния к источнику нападения, увеличение скорости движений. Это поведение переходит в результате эскалации агрессии в контактную агрессию. К переадресованной агрессии относится акция, направленная на третье лицо (чаще на кого-либо из родственников) или предмет.

Формой ритуализации агрессии является спортивное состязание. Агрессивные паттерны поведения заметны также в поведении ухаживания у мужчин, а субмиссивные, связанные с подчинением, — у женщин.

Аутоагрессия — агрессия, направленная на себя, в крайнем выражении соответствует суицидальному поведению. В качестве предупредительных паттернов аутоагрессии выступают: отведение взгляда, полуоткрытый рот, прятание рук, отсутствие жеста, «минус» лицо (опускание головы), увеличение расстояния от собеседника, замедленность движений, уменьшение расстояний между коленями. Аутоагрессия может выражаться в ритуализированной форме в виде татуировки или проявляться в экскориациях, самоповреждениях, расчесах. Низкий порог реакции бегства, например при повышении голоса, приближении, характерен для скрытой тревоги.

Территория

Территориальное поведение выражается в геометрии территории, которую обживает человек, метках границ этой территории. Различается индивидуальная территория, геометрия которой — индивидуальное расстояние — есть расстояние, занимаемое при общении одним человеком по отношению к другому. Это расстояние различно у разных этносов: оно, например, у южан меньше, чем у северян. Данное расстояние меняется при психопатологии, например: при страхе и аутизме оно больше, а при депрессии — ниже среднего расстояния для данной этнической группы. К групповой территории относится жилье, степень охраны которого также меняется, например при бреде преследования. Геометрия поведения может быть представлена как трек движений человека по территории. Такие треки у пациентов с депривацией и интеллектуальным или функциональным дефектом носят челночный характер, при аутизме и фобиях они расположены по границе территории, хаотичные треки отмечены при кататоническом возбуждении.

Территориальная геометрия хорошо отражается в миграционном поведении. Степень активности миграции и потребность в передвижениях меняется при фобиях и бреде. Спонтанные и обдуманные уходы из дома отмечаются у детей при школьных фобиях, сумеречных расстройствах сознания и аномалиях характера. Но сама физиологическая потребность в передвижениях и сменах мест более характерна для детей, чем для лиц среднего возраста. Кроме того, существуют этнические особенности миграционного поведения: некоторые народы, в частности цыгане, имеют более высокую миграционную активность, чем, например, жители Скандинавии.

Доминирование и иерархия

Социальные и поведенческие ранги у человека не всегда, но чаще совпадают: доминирование соответствует альфа-рангу, подчинение (субмиссия) — дельта-рангу, промежуточные ранги (бета- и гамма-) более динамичны. Презентация ранга у человека осуществляется:

а) с помощью маркеров поведения (у альфа-рангов преобладают агрессивно-предупредительные паттерны, у дельта — паттерны подчинения),

б) с помощью приближения к источнику информации или другому значимому стимулу,

в) с помощью демонстрации символов престижа (одежда, предметы).

У лиц с аномалиями личности либо отсутствует верное осознание своего ранга, либо оно нестабильно. В результате любой патологии ранговое место меняется, и система доминирования усиливается либо разрушается. В онтогенезе ранг индивида повышается, но по мере старения он снижается, хотя в ряде культур существует геронтократия, то есть пожилые люди занимают наиболее высокие ступени иерархии. Социальные потрясения могут рассматриваться как борьба за ранговое место, в результате которой происходит смена рангов. Альфа-ранги наиболее чувствительны к стрессу и испытывают потребность в умиротворяющих воздействиях дельта-рангов. Наименее чувствительны к стрессу бета-ранги. Баланс доминирования и субмиссии внутри группы обеспечивает ее стабильность.

Сексуальное поведение

Особенности сексуального поведения описываются не только как успешность генитального контакта, но включают также типологию ухаживания и все системы социального отношения полов, а также внутриполовые отношения. Эти системы связаны с гетеросексуальностью, гомосексуальностью и транссексуальностью. Половые различия в поведении обнаруживаются с раннего детства в стилистике позы, жеста, мимики, невербальных компонентах речи и практически во всех сложных формах поведения, а также в структуре оргазма. Оргазм у мужчин носит характер пика и всегда сопряжен с эякуляцией, у женщин — характер плато и сопряжен с сокращением мышц малого таза и внутренней поверхности бедер. Бессознательный запрет на инцест распространяется не только на родителей и детей, братьев и сестер, но также на тех сверстников, с которыми растет ребенок. Раннее половое созревание наблюдается при эндокринной патологии и у пациентов, в дальнейшем заболевших шизофренией. Подростковая сексуальность характеризуется низкой дифференцировкой и значительным креном на гомоэротичность.

Комфортное поведение

К поведению относится приведение себя в порядок, забота о теле, прихорашивание. К комфортным движениям относятся мытье, обтирание, груминг, купание, потягивание и зевание. Последний паттерн считается также агрессивно-предупредительным. Вытягивание и зевание присутствует при генерализованном тонико-клиническом припадке. Груминговые движения сопровождаются расправлением складок одежды у постороннего, оббиранием волос, прикосновениями к участкам кожи, часто ребенка или члена семьи. Аутогруминг — прикосновение к себе. Частота груминга увеличивается при тревоге и обсессивно-компульсивных расстройствах, уменьшается при деменции. При интеллектуальной недостаточности в целом увеличивается неряшливость. Искажения сексуального поведения — парафилии — могут быть моносимптомами, но встречаются в структуре различных психических расстройств.

Родительское поведение

Поведение описывает всю систему коммуникаций родителей и детей, в частности обмен мимическими, жестовыми, позными, тактильными, речевыми сигналами. Лидеры и кумиры семьи во взаимодействии с другими членами семьи составляют семейную иерархию. В систему отношений входит осмотр и частота прикосновений матери к ребенку, которые определяют эмоциональность ребенка, степень систематичности ухода матери за ребенком, степень открытости семьи. В? большинстве случаев дети-кумиры семьи имеют повышенную тенденцию к телесному контакту со взрослым, прижиманию к нему, они стремятся прикоснуться к его руке или щеке, чаще смотрят в глаза взрослым, быстрее едят, стремятся манипулировать руками или одеждой взрослого. Искажение родительского поведения отмечается при всех психических расстройствах.

Исследовательское (поисковое) поведение

Под исследовательским поведением подразумевают интерес к новому, который проявляется в изменении ориентации, осматривании, глазном контакте, динамике приближения или удаления от объекта интереса. Интенсификация такого поведения обозначается как любопытство или неофилия. Часто она носит избирательный характер, например при бреде, когда пациента интересуют только угрожающие стимулы. Избегание нового — неофобия — симптом, типичный для шизофрении, шизотипического расстройства и шизоидных аномалий личности. Он связан с гиперчувствительностью к стрессу.

Поведение обладания и обмена

Поведение обладания предметом является инстинктивным и отмечается уже у очень маленьких детей, его отсутствие у взрослых характерно для депрессии и апатии, а усиление, при отсутствии обмена, — для деменций, при которых пациенты могут накапливать совершенно ненужные вещи (симптом Плюшкина). Для маниакальных состояний характерен отказ от обладания и интенсивное дарение (потлач).

Имитационное поведение

Это повторение невербального или вербального призыва, например ответ улыбкой на улыбку, плачем на плач. Именно благодаря способности к имитации осуществляется педагогическое воздействие. Сниженная имитативность при обучении типична для умственной отсталости и расстройств памяти. Неадекватное усиление имитации свойственно для гебефрении и индуцированных психозов.

Игровое поведение

Любая из форм поведения может носить игровой характер. В основе игры лежит эволюционно закрепленная система, обучающая нормативам того или иного поведения, поэтому искажение в структуре игры и в выборе игровых предметов свидетельствует о нарушении в формировании соответствующего поведения и нарушении коммуникаций. Например, у аффективно неустойчивых личностей задолго до среднего возраста неконтролируемый аффект отмечается в игре. Известно, что дети-аутисты выбирают для игры неигровые предметы, например камешки, катушки, палочки.

Некоторые формы патологии поведения по сложным формам (инстинктам) описаны в разделе общей психопатологии.

Поведение человека напоминает музыкальную партитуру, в которой одновременно звучат мимика, поза, жест и все каналы коммуникаций. Однако на каждом последующем шаге поведение вполне прогнозируемо и зависит от ведущего механизма поведения. Выделяют:

• Прямое проявление поведения — осуществляется, когда нет препятствий для достижения цели.

• Усиление поведения — интенсивность поведения возрастает при наличии препятствия, соответствует увеличению агрессивного радикала.

• Ослабление поведения и вакуум активности — препятствия приводят к истощению энергии действия и «параличу» активности (вакуум активности). В патологии соответствует ступору.

• Переадресация поведения — при невозможности направить поведение на конкретную цель, в результате препятствия оно переключается на иную цель. Может переадресовываться любое поведение, например сексуальное, пищевое или агрессивное. В патологии механизм заметен при патологическом аффекте, парафилиях.

• Смещение поведения — при невозможности достижения цели происходит переключение на иное поведение. Например, при невозможности реализовать сексуальное поведение возникает агрессия. При патологии обнаруживается в клинике бреда, обсессивно-компульсивных расстройств, неврозов.

• Поведение социального «облегчения» — увеличение активности или имитация поведения при наблюдении аналогичного поведения у окружающих. При патологии заметно при зависимых расстройствах личности, наркоманиях и гебефрении.

• Ритуализация — обычное поведение достижения цели приукрашивается личными или социальными ритуалами и маркерами. К поведению такого рода в норме относится ухаживание как этап сексуального поведения. При патологии ритуализация заметна при диссоциативных и обсессивно-компульсивных расстройствах.

• Амбивалентность — одновременное существование двух противоположных мотивов и способов достижения целей или противоположных целей. Наиболее часто усиливается при кататонии и обсессивно-компульсивном расстройстве.

• Альтруистическое поведение. Отказ от достижения цели для предоставления возможности ее достижения окружающим. Одной из версий является фиксация на этом поведении при некоторых формах анорексии и суицидальной активности.

В норме присутствуют все механизмы поведения, но при патологии возникает фиксация на одном из них.

D. Ploog считает, что поведение может быть представлено 7 категориями, состоящими из адаптаций. К категориям относятся:

1. Информационные процессы (память, мышление, оперирование чувствами и наблюдениями, обучение наблюдениям и активное обучение).

2. Социальное понимание (понимание норм и целей семьи и группы, их потребностей, поддержки, отслеживание поведения других).

3. Социальная поддержка (вербальное и невербальное поведение, коммуникативные мысли и навыки, толерантность к конфликту).

4. Социальная манипуляция (альтернативное поведение под воздействием эмоций, обещание и вознаграждение, сигнализирование и защита территории, маскировка обмана).

5. Социальный обмен (сообщение о потребности, альтруизм).

6. Понимание себя (чувства, выделение собственных потребностей, идентификация материальных ресурсов, понимание материальной среды, отслеживание собственных мотивов и поступков).

7. Самоподдержка (сообщение о своих потребностях, приобретение ресурсов, собственность, наслаждение своим поведением, толерантность к боли, поддержание физической привлекательности, толерантность к конфликту с родственниками).

Данные категории гиперболизируются при психопатологии в ущерб иным категориям. Это особенно заметно при аномалиях личности.

3.2. Речь и аудиальная коммуникация

Диагностический процесс в психиатрии направлен на распознавание, регистрацию и квалификацию психических и поведенческих расстройств. При этом изучаются в неразрывном единстве как простые и сложные комплексы поведения, так и все особенности речевой продукции, ее вербальные и невербальные аспекты. Речевое поведение, таким образом, является важнейшим объектом исследований, и глубокое его изучение позволяет приблизиться к пониманию особенностей личности пациента, сущности субъективной картины психопатологических переживаний, правильно поставить диагноз.

Целостное представление о речи дает клинико-лингвистическая диагностика, представляющая единство клинико-психопатологического подхода с лингвистическим анализом, включающим психосемантический, паралингвистический, психолингвистический, прагматический и синтаксический аспекты. Выделенные дополнительные диагностические критерии оценки речи способствуют более полной и точной диагностике, облегчают проведение дифференциальной диагностики и полезны при общении с пациентом, когда визуальный контакт невозможен, например в телефонной беседе или при переписке.

Семантический (смысловой) аспект анализа речи предполагает изучение рассказа пациента о его прошлом (анамнеза), его рассказа о жалобах и переживаниях, о семье и отношениях с другими людьми. Указанные сведения получают при использовании набора стандартных, хорошо известных психиатрам вопросов, специальных опросников, глоссариев.

Особое внимание следует уделять субъективной семантике болезненных переживаний — индивидуальному смыслу возникающих изменений — как в структуре самосознания пациента, так и в системе его отношений с миром. Субъективные семантики можно оценить по лексико-семантическим категориям: выбору определенных слов для отражения действительности, характеризующих эмоциональное и прагматическое отношение к ней пациента, преобладание в речи определенных лексико-семантических групп (частей речи: существительных, прилагательных, глаголов).

Психосемантический анализ речи позволяет выявить феномен алекситимии — особый коммуникативный стиль больных, характеризующийся затруднением вербального выражения чувств и болезненных переживаний. Алекситимия наблюдается при невротических, соматоформных, личностных расстройствах (шизоидные, шизотипические, пограничные, зависимые).

Поскольку речь отражает процессы мышления, изучение ее позволяет выявить детально как формальные расстройства, так и нарушения мышления по содержанию, различные типы афазий.

У данной пациентки на фоне депрессивных состояний развиваются психотические расстройства, включающие бред метаморфозы, онейроидные переживания, бредовое восприятие с магическим мышлением, вербальными псевдогаллюцинациями. Характерна алекситимия, элементы критики к перенесенному психозу.

Паралингвистика изучает невербальные (просодические) факторы речевой коммуникации, которые участвуют в передаче информации, несут определенную семантическую нагрузку — экстралингвистическую информацию.

В первые минуты общения с пациентом психиатр имеет возможность оценить:

• социально-биологические характеристики речи обследуемого: возраст, пол, социальный статус (и их соответствие внешнему облику и поведению), диалект, акцент;

• пространственные характеристики (местоположение говорящего по отношению к слушателю, его перемещение);

• медицинские характеристики: состояние здоровья в целом как физическое, так и психическое;

• фониатрический аспект: состояние речевой системы и голосового аппарата. Далее детально изучаются отдельные паралингвистические характеристики в их единстве, так как только полная картина просодических особенностей речи в их динамике позволяет формировать диагностические суждения. Приводим описание исследуемых паралингвистических параметров, характеристики их изменений при психопатологических расстройствах, их диагностическую значимость.

Темп речи

Темп речи характеризует скорость протекания психических процессов и определяется количеством слов, произнесенных в единицу времени (1 мин.). За нормальный темп речи на основании изучения психически здоровых лиц нами принят показатель 60-100 слов/мин.

• Незначительное ускорение темпа — 100–120 слов/мин. — наблюдается при возбуждении различных видов, аффективно насыщенных переживаниях, гипомании, начальных стадиях алкогольного и токсического опьянения, тревожных расстройствах.

• Значительное ускорение — более 120 слов в минуту — те же расстройства, маниакальные состояния (fuga idearum), ажитация, панические расстройства.

• Незначительное замедление — 40–60 слов/мин. — астенические, волевые расстройства, субдепрессия, диссимуляция психотических переживаний, органические поражения головного мозга, умственная отсталость.

• Значительное замедление — менее 40 слов/мин. — депрессивные расстройства, загруженность психопатологическими переживаниями, субступор, слабоумие, тяжелая форма умственной отсталости, качественные расстройства сознания, начальные этапы количественных расстройств сознания, апатоабулические расстройства.

• Мутизм — полное отсутствие речи при различных расстройствах. Учитывается также характер изменения темпа речи (постепенное, резкое), что подчеркивает аффективную насыщенность переживаний, их субъективную значимость, степень эмоционального контроля, особенности преморбидной личности.

Громкость речи — основной тон

Громкость — восприятие разности в физической силе произносимых звуков, определяемой как субъективно, так и инструментально. За нормальную громкость приняты показатели 50–80 дБ (при постоянном фоновом шуме до 10 дБ).

• Умеренное повышение — 80–90 дБ — возбуждение, гипомания, аффективно значимые переживания, легкое опьянение, расстройства личности.

• Значительное повышение — 90-110 дБ — выраженное возбуждение различных видов, маниакальное состояние, ажитация.

• Крик — выше 110 дБ — то же, что и в предыдущем пункте.

• Умеренное понижение — 40–50 дБ — астенические расстройства, апатоабулические, субдепрессия, обсессивные расстройства;

• Значительное снижение — 20–40 дБ — депрессивные расстройства, погруженность в болезненные переживания, тяжелая астения, субступор;

• Шепот — менее 20 дБ — глубокая депрессия, диссоциативное поведение, манерность при шизофрении, бредовые переживания.

Учитывается также характер изменения основного тона (постепенное, резкое), что помогает уточнить степень эмоционального контроля (конверсивные расстройства, состояния тревоги, неврозы), стеничность переживаний, личностные особенности, подвижность психических процессов, астенизацию и изменения внимания и волевой сферы в ходе беседы. Особенно важен учет семантики тех фрагментов высказываний пациента, где выражена динамика паралингвистических показателей (темпа, основного тона и т. д.).

Тембр речи

Тембр речи — динамика спектрального состава звуков высказывания во времени, определяемая как субъективно, так и инструментально (компьютерная сонография). Тембр речи определяется как индивидуальными анатомофизиологическими особенностями голосового аппарата, так и эмоциональным состоянием пациента. Тембр низких частот чаще встречается при депрессивных и астенических расстройствах, высокочастотный — при различных видах возбуждения, тревожных состояниях.

Важен учет характера изменений тембра по диапазону и по скорости, которые оцениваются так же, как и изменения тона и темпа речи. Дополнительно определяется наличие и выраженность обертонов — добавочных формант (максимум акустической энергии на спектрах звуков) с целью детализации и уточнения вышеописанных частотных характеристик. Однако данный анализ возможен только при инструментальной диагностике.

Мелодичность речи

Мелодичность речи — плавность и гармоничность спектральной динамики звукового ряда, наличие согласованности амплитудно-частотных характеристик. Выражена мелодичность при депрессивных состояниях. Большое значение в клинике психических расстройств имеют нарушение и утрата мелодичности, что особенно выражено при кататоническом, гебефреническом синдромах, характерно для тревожных расстройств и органических поражениях головного мозга.

Прерывистость речи — наличие артикуляционных перерывов в потоке речи без синтаксической обоснованности. Наиболее часто встречается при состояниях возбуждения, тревоги, логоневрозах.

Паузы — наличие перерывов в ходе сообщения как синтаксически обоснованных, так и без семантической наполненности. Оценивается продолжительность пауз: короткие — до 3 секунд, средние — 3–7 секунд, длинные — более 7 секунд. Важен учет семантики участка высказывания, в котором выявлена пауза, так как последняя может подчеркивать субъективную значимость переживаний, их эмоциональную насыщенность. Наличие пауз может служить косвенным указателем на депрессию, шперрунги, диссимуляцию переживаний. Необходимо по контексту высказывания выявить семантику пауз, так как иногда молчание красноречиво и емко передает те или иные аспекты переживаний.

Характер заполнения пауз:

• наличие вдохов и выдохов, их продолжительность — короткие до 3 сек., длинные более 3 сек.; характер — с глоточным сжатием (акт дыхания при сомкнутых голосовых связках с особым акустическим феноменом), что является дополнительными характеристиками аффективной сферы;

• наличие покашливаний, нечленораздельных звуков, звуков без словесного оформления, назализации (rhinolalia), междометий (являются стигмами микроорганического поражения головного мозга, характеризуют личность пациента, его эмоциональную сферу);

• смех с указанием степени вокализации (беззвучный, хохот) и адекватности контексту высказывания;

• плач с указанием степени вокализации (беззвучный, всхлипывание, рыдание, стоны) и адекватности.

Характер звучания речи:

• продолжительность (депрессии, органические расстройства, неврозы);

• сдавленность (тревожные расстройства, диссимуляция, бредовые расстройства);

• неразборчивость и слитность (возбуждение, органические расстройства, интоксикации);

• интенсификация гласных (депрессии, бредовые расстройства), согласных звуков (органическая патология, логоневрозы).

Дикция — четкость и правильность артикуляции и синтагмирования (синтаксическая правильность речи).

Необходимо выделять следующие нарушения:

• дисфонемия — нарушение воспроизведения отдельных звуков (фонем);

• дисфразия — расстройства произношения отдельных слов и/или их частей;

• диспрозодия — расстройство сферы акцентов, неправильность ударений, синтаксическое несоответствие.

Наблюдаются при афазиях, органических поражениях, умственной отсталости, в клинике шизофрении, при интоксикациях.

Интонация — характеристика речи, объединяющая в себе взаимосвязь особенностей динамики спектральных и амплитудно-временных характеристик в тесной связи с семантикой высказывания. Уточняет эмоциональное отношение пациента к высказываемому, расставляет необходимые акценты, структурирует высказывание, создавая иерархию мотивов, кристаллизует субъективную семантику.

Модальность — семантическое выражение субъективного восприятия просодических характеристик в их единстве, определенное в форме эмоционального состояния: напряженность, неуверенность, беспокойство, беспомощность, безнадежность, раздражение, разочарование, сомнение, безразличие.

Психолингвистическая диагностика — изучение характера и особенностей речевого высказывания в зависимости от особенностей психопатологической симптоматики. В грамматиках языка различают два уровня организации высказывания: поверхностные и глубинные грамматические структуры языка. Обобщенные глубинно-синтаксические структуры, одинаково приемлемые для любого языка, подчиняются немногочисленным основным правилам и носят универсальный характер, превращаются в разнообразные и бесконечно изменчивые синтаксические структуры живых естественных языков.

Психолингвистические коэффициенты: коэффициент Трейгера (КТ), коэффициенты опредмеченности действия (КОД) и коэффициент директивности (КД).

КТ — это отношение количества глаголов к количеству прилагательных в единице текста. Его величина непостоянна и указывает на соотношение активности и практических действий к рефлексии и созерцательности в момент высказывания у данного субъекта. КТ связан с уровнем эмоциональной стабильности и характером эмоциональной регуляции. В норме КТ близок к 1. Его повышение наблюдается при органических поражениях головного мозга, бредовых синдромах, повышенном аффекте, обсессивно-фобических расстройствах, наличии переживаний стенического характера, характерно для личностей, склонных к активным действиям, при алекситимии. Снижение КТ наблюдается при наличии дефицитарной психопатологической симптоматики, диссоциативных расстройствах, соматизированной патологии, астении; указывает на такие личностные характеристики, как нерешительность, зависимость, тревожность.

КОД — соотношение количества глаголов к количеству существительных в единице текста — характеризует уровень социализированности, синтаксической завершенности высказывания. КОД интерпретируется аналогично КТ. При этом необходимо особо подчеркнуть, что повышение КОД указывает на регрессивный характер речи и значимо в диагностике микроорганического поражения головного мозга, качественных и количественных расстройств сознания, дефицитарных расстройств в клинике шизофрении.

КД или индекс прегнантности Эртеля — отношение количества слов и выражений A-экспрессии (с высоким уровнем прегнантности) к общему количеству слов в единице текста. К A-экспрессии относятся следующие слова и словосочетания: должен, обязан, не может быть никогда, не разрешено никому, невозможно, без возражений, абсолютно, всецело, всегда, везде, никогда, никто, ничто, бесспорно и т. д. КД отражает прегнантность когнитивной активности, лежащей в основе высказываний, связан с интенсивностью аффекта, их характеризующего, указывает на личность, склонную к доминированию, экспансии, решительную и бескомпромиссную. Высокий КД позволяет прогнозировать высокий риск возможности совершения общественно-опасных действий, суицидальной активности. Повышение КД может быть косвенным указанием на высокий уровень агрессивности, доминирования, аффективно насыщенных идей, в том числе бредовых, а также на скрытую бредовую систему. Для получения целостного представления о семантико-грамматических особенностях конкретного пациента важна комплексная оценка всех психолингвистических коэффициентов, их динамики.

Психолингвистическое изучение речи подразумевает также оценку содержательности текста. Как известно, синтаксическая структура текста складывается из основных частей: темы или репродуктивной составляющей (нечто уже известное, данное) и ремы или продуктивной составляющей (несущей новую информацию). Измеряя тема-рематическое соотношение, можно дать оценку содержательности текста. Значительное преобладание темы указывает на такие формальные расстройство мышления, как олигофазия, обстоятельность, резонерство, аморфность, различные этапы распада мышления. Значительное преобладание рематических конструкций наблюдается при эгоцентрической речи, аутистическом мышлении, символизме, бредовых конструкциях.

Результаты значений психолингвистических показателей в данном случае (по сравнению со значениями контрольной группы — психически здоровыми): коэффициент Трейгера — 7,2 (в норме 1,34±0,05); коэффициент опредмеченности действия — 1,28 (в норме 1,08±0,04); коэффициент директивности — 1.48 (в норме 0,42±0,03).

В данном случае наблюдаем повышение всех трех психолингвистичейких коэффициентов, что подчеркивает экспансивно-парафренный характер переживаний пациента, их стеничность, высокую субъективную значимость, возможность агрессивных действий, импульсивности (пациент пытался совершить побег из отделения, был инициатором ряда конфликтов). При этом высокий КТ указывает на наличие бредовых расстройств (манихейский, воздействия, преследования), высокий КОД — на наличие регрессивных элементов в мышлении, КД подчеркивает аффективную насыщенность.

При изучении тема-рематического соотношения обращают на себя внимание следующие моменты:

• преобладание ремы — указание на наличие в речи бредовых конструкций;

• это преобладание незначительно, что связано с: систематизированной структурой бреда, наличием в мышлении стереотипий (рематические конструкции); очевидными становятся элементы разорванности мышления.

Прагматика изучает отношения к знаковой системе субъектов, воспринимающих и использующих данную систему. При прагматическом исследовании рассматривается отношение говорящего:

1. к действительности,

2. к содержанию сообщения,

3. к адресату.

Прагматический аспект изучения речи больных — определение зависимости прагматических категорий речи от особенностей клинической картины при фиксированных прагматических переменных: говорящий (пациент) — слушающий (врач), место, время, универсум общения.

Важнейшей прагматической категорией, имеющей практический интерес, является речевой акт как основная единица общения. Теория речевых актов рассматривает языковое общение как целенаправленное действие, то есть высказывания являются перформативными (осуществляющими действие). Для того чтобы идентифицировать действие, осуществляемое в ходе коммуникации, необходимо уточнение структуры и типа речевого акта.

Структура речевого акта включает в себя 3 составляющих:

1. иллокуция — цель говорящего;

2. локуция — произнесение;

3. перлокуция — результат речевого воздействия на слушающего.

Иллокутивную функцию определяют по преобладающему типу речевых актов. Тип речевого акта характеризует в первую очередь перформативные глаголы, указывающие на определенные действия. Выделяют следующие типы речевых актов:

1. Ассертивы: утверждения, сообщения, уведомления, положения и т. д.

Например: «Хуже всего я себя чувствую в пять часов утра, когда появляется дрожание в теле, непонятный страх и жуткая подавленность…», «…моя болезнь длится уже шесть лет и началась после серьезной душевной травмы».

2. Директивы: приказы, просьбы, требования, запреты, разрешения, советы, рекомендации, вопросы. Например: «Я требую немедленно меня отпустить!», «Советую вам помочь мне, так как я найду управу на своих преследователей и мучителей».

3. Комиссивы: обязательства, обещания, уверения, гарантии, клятвы, угрозы, обеты. Например: «И тогда я поклялся себе сделать все возможное, чтобы справиться с этим малодушием», «Поверьте мне, доктор, что я не выдумала своих преследователей — они существуют на самом деле, и каждый мой шаг это подтверждает».

4. Декларативы: назначение, объявление чего-либо, открытие и закрытие, снятие с должности, решение. Например: «И тогда я поняла, что так продолжаться не может, и решила обратиться к врачу», «Я отказываюсь разговаривать с вами, считаю эти вопросы грубой провокацией».

5. Экспрессивы: благодарности, извинения, соболезнования, поздравления, жалобы, похвалы, причитания. Например: «Господи! За что мне такие мучения!», «Спасибо за ваше внимание и заботу», «В груди огнем печет, все переворачивается».

Локуция определяется характером семантического наполнения высказывания и зависит от рассмотренных ранее лексико-семантических, просодических и психолингвистических характеристик.

Перлокуция — результат речевого воздействия — складывается из оценки следующих моментов:

1. определение врачом цели сообщения;

2. оценка исследователем собственных чувств при восприятии сообщения, определение ведущего мотива коммуникации у пациента;

3. оценка степени соответствия перлокутивного эффекта (слушающего) ожидаемому (пациентом).

Изучение иллокутивно-перлокутивного соотношения является важным для большего приближения к пониманию сущности переживаний пациента, необходимо для создания индивидуализированных терапевтически-реабилитационных программ, психотерапевтической работы. В то же время иллокутивно-перлокутивное несоответствие играет диагностическую роль в выявлении симуляции, диссимуляции, определении истинных мотивов и установок пациента. Кроме того, иллокутивно-перлокутивная диссоциация характерна для речи больных шизофренией.

Особый интерес представляет прагматический анализ коммуникации «врач-пациент». В данном случае в первую очередь необходимо установить характер и степень модифицирования врачом речи пациента. Следовательно, важен учет особенностей коммуникативного стиля самого врача. При этом характер речи врача будет определяться его прагматическими установками: получение максимального количества сведений, стремление «докопаться» до истины, создание эмпатических отношений, терапевтического сотрудничества, целенаправленное воздействие на установки пациента. Из прагматических установок врача на коммуникацию будут органично вытекать особенности его просодики (тон, темп и т. д.), семантико-синтаксические характеристики, характер задаваемых вопросов.

На важность характера вопросов, задаваемых пациенту, степень их суггестивности обратил внимание в свое время Е. Kretshmer. Он выделял четыре типа вопросов по их клинической значимости:

1. свободные от суггестии;

2. альтернативные;

3. с пассивной суггестией;

4. с активной суггестией.

Анализ и самоанализ коммуникативных особенностей может существенно помочь врачу в случаях, когда возникают затруднения в создании доверительных неформальных отношений с пациентом. И эти затруднения связаны не только с особенностями болезненных переживаний пациентов, но и с отсутствием достаточной гибкости врача, его «узким» коммуникативны» «репертуаром». Данные моменты приобретают первостепенное значение в ходе; психотерапевтической работы с больным.

Учитывая сложность и многоаспектность модифицирования влияний в системе «врач-пациент», мы предлагаем при проведении лингвистического анализа коммуникации больных использовать в первую очередь фрагменты, содержащие монологическую речь (как и во всех приводимых нами клинических примерах).

В приведенном фрагменте представлены все 5 типов речевых актов. При этом преобладают директивы и экспрессивы, что подчеркивает эмоциональную значимость беседы для пациентки, резонерский характер умозаключений. При изучении структуры речевого акта обращает на себя внимание наличие иллокутивно-перлокутивной диссоциации. Пациентка обращается к своему лечащему врачу с просьбой о предоставлении свободного выхода для осуществления ритуальных действий (иллокуция). Речь пациентки (локуция) характеризуется наличием формальных расстройств мышления в виде разорванности, резонерства, элементов пара-логики, результатом чего является искажение перлокутивного эффекта: создается впечатление, что речевое действие пациентки направлено на убеждение лечащего врача в том, что у нее нет навязчивых состояний, они присутствовали раньше и носили невротический характер.

Прагматика пациента-невротика в аналогичной ситуации выглядела бы следующим образом: просьба — индукция сопереживания — апелляция к помощи — обоснование необходимости реализации ритуала. В данном случае схема: просьба — отрицание симптома (основания просьбы) — рационализация переживаний — «переубеждение».

Синтаксический анализ речи — это изучение особенностей синтаксического строя высказывания: синтаксических единиц, синтаксических связей и соотношений.

Синтаксический анализ применим для изучения как письменной, так и устной (разговорной) речи. При этом важен учет следующих синтаксических особенностей разговорной речи:

• конситуативность — понимание смысла в определенной ситуации: контекст, визуально-чувственная и частно-апперцептивная база;

• функциональная перспектива высказывания — вынесение всего важного (рема или коммент) к началу предложения, тему или топик — к концу;

• роль формально-грамматических средств в построении высказывания;

• большая функциональная роль и семантическая значимость паралингвистических характеристик.

Особый интерес для речи при психических расстройствах приобретает выявление элементов регресса, проявляемых в онтогенетически (детская речь) и филогенетически (внутренняя речь, архаические формы мышления) более ранних элементах. Для детской речи синтаксически характерна эгоцентричность, высокая предикативность (степень соотношения содержания предложения и действительности) и свернутая структура. Детская речь — переходный этап от внутренней речи к речи взрослого. Для внутренней речи характерны свернутая, сокращенная структура, предикативность, грамматическая аморфность, прагматическая неопределенность. Для архаических форм характерны следующие признаки: паралогичность, мистический характер перцепции, синкретичность и партиципация — воплощение в символе ряда действий и отношений к ним, включающих эмоциональные и моторные компоненты логических отношений.

Синтаксический анализ речи предполагает изучение как текста в целом, так и его основных синтаксических единиц — предложений. Изучение речи как отдельно взятого текста предполагает определение:

• синтаксической правильности, цельности, завершенности;

• семантико-синтаксического соответствия;

• семантической полноты высказывания.

Далее изучаются отдельные предложения. При этом выделяют:

1. Простые предложения:

а) двусоставные;

б) односоставные: определенно-личные, неопределенно-личные, безличные, инфинитивные, номинативные:

• распространенные и нераспространенные;

• полные и неполные;

• осложненные (однородными членами, обособлением, вводными и вставными конструкциями, обращениями).

2. Сложные предложения:

а) сложносочиненные;

б) сложноподчиненные;

в) бессоюзные;

г) с разными видами связи.

Кроме этого определяются:

• средства синтаксической связи (словоформы: окончания и предлоги, служебные слова, местоимения и т. д.);

• преобладающий синтаксический порядок: прямой или инверсированный.

Проведение указанного анализа позволяет надежно диагностировать расстройства мышления, различные виды афазии, выявить элементы регресса речи и, соответственно, мышления.

В приведенном фрагменте речи пациента обращают на себя внимание темп речи, бедность интонационных характеристик, большое количество пауз средней продолжительности без семантического содержания, заполняемых нечленораздельными звуками (кх, гм, м-м). Синтаксически речь пациента характеризуется следующими чертами:

• нарушением синтаксической цельности и правильности;

• элементами семантической неполноты как на уровне отдельных предложений, так и текста в целом;

• упрощением в использовании синтаксических средств и средств синтаксической связи.

В тексте используются в основном простые предложения, среди них преобладают односоставные, неопределенно-личные, безличные и номинативные. Большинство предложений неполные и нераспространенные. Обращает на себя внимание высокий уровень предикативности, большее (по сравнению с речью здоровых) количество предложений с инверсированным синтаксическим порядком («Сильно болеть голова стала»).

Все описанные особенности речи пациента указывают на регрессивный характер синтаксиса, типичный для органических поражений головного мозга.

Полное и целостное представление о речи как клиническом феномене позволяет получить последовательное осуществление всех пяти описанных аспектов, каждый из которых дополняет и уточняет другие. Лингвистический анализ речи больных позволяет более глубоко и всесторонне рассматривать отдельные клинические симптомы и синдромы, подчас наполняя их новыми смысловыми, оттенками.

Психосемантический анализ выявляет наличие тревожного расстройства в виде приступов паники, определяет его психогенез (психотравма) и связь с преморбидными личностными особенностями: сензитивность, тревожность, наличие зависимых черт. Внутренняя картина болезни носит фобически-соматоцентрированный характер, что способствует появлению дезадаптивного поведения, усугубляется наличием алекситимии.

Паралингвистически можно выделить два основных контекста в приведенном фрагменте высказывания: первый — описание приступов, второй — попытка объяснения их генеза.

Первый контекст характеризуется несколько ускоренным темпом (65-110 слов/мин.), практически без изменений. Основной тон незначительно повышен. Преобладают высокие частоты тембра, большое количество различных обертонов, создающих помехи восприятия. Практически нет пауз. Обращает на себя внимание нарушение дикции в виде дисфонемии. Интонация аффективная.

Второй контекст характеризуется снижением темпа (45–70 слов/мин.) и основного тона, наличием пауз средней продолжительности, заполненных глубокими вдохами и выдохами. Преобладают низкие частоты, интенсификация гласных звуков, акцентный тип интонации.

Психолингвистический аспект характеризуется данными психолингвистических индексов: КТ — 2,17; КОД — 1,18; К — 0,16. Незначительное повышение КТ и КОД подчеркивают фобически-соматоцентрированный тип ВКБ, включение механизмов, направленных на реадаптацию. Низкий КД говорит о личностных особенностях, наличии элементов дезадаптации.

Прагматический анализ позволяет выявить преобладание экспрессивных и ассертивных речевых актов. Прагматика высказывания включает следующие элементы: апелляцию к помощи, самоуспокоение с легким демонстративным компонентом, попытки оценить ситуацию в целом и управлять ею с использованием манипуляции значимыми субъектами.

Синтаксически речь характеризуется наличием нарушений синтаксической правильности, большим числом синтаксической инверсии, что указывает на аффективность переживаний. Выявляется синтаксическая сложность высказывания (большое количество сложных предложений, главным образом, сложноподчиненных и простых распространенных и осложненных), что указывает на субъективную значимость переживаний, сложность их осмысления и дезадаптивный характер.

Изучение письменной речи больных во многих случаях бывает полезно клиницисту. Письменная речь в отличие от разговорной обладает семантико-синтаксической полнотой и завершенностью, что позволяет создавать более точные и полные представления об отдельных аспектах переживаний. Анализ письменной продукции пациентов предполагает осуществление всех описанных выше аспектов за исключением паралингвистического.

Важно также проведение графологического анализа: особенностей почерка, величины букв, характера их написания, дополнительных украшений, пояснений, схем, выделений, использования синтаксических средств, степени давления на бумагу, грамотности, аккуратности написания, наличия синтаксических ошибок, описок, исправлений, стиля сообщения. При шизофрении характерны явления тематического соскальзывания в письменной речи, стереотипии, неологизмы и символические конструкции. При органике отмечается нарастание дезорганизации в тексте, линия букв становится все более ломаной и опускается ниже первоначального уровня. Аккуратность с наклонностью к схематизации и витиеватостью типичны для пациентов с эпилепсией.

Пациенты могут творить в момент психического расстройства, используя творческий процесс для выражения чувств и переживаний, которые иным способом не могут быть выражены. Творчество может использоваться для отреагирования чувства вины, агрессии или влечения. Поэтому символика творчества может быть использована как для дифференциальной диагностики, так и для терапии (арт-терапия).

Изобразительное искусство. Техника, цвет, форма и сюжет произведения отчетливо отражают психопатологические расстройства, но только в том случае, если они не сознательно имитируют приемы, заимствованные у других пациентов или художников, для которых подобные подходы могут быть своеобразной модой. Пациенты с переживанием параллельных мыслей, наплывами мыслей и формальными расстройствами мышления часто используют контаминации в рисунке, размещая один рисунок поверх другого. Такие рисунки могут наблюдаться при шизофрении. Они иногда также включают комментирующие надписи, как будто визуального образа недостаточно для передачи всей полноты переживаний. При простой шизофрении и шизотипических расстройствах встречаются стереотипии рисунка или сюжета. Например, один из наших пациентов на протяжении пяти лет ежедневно рисовал только одну розу, используя оттенки черного и синего цвета, другой повторял одну и ту же мандалу на страницах общих тетрадей. Пациенты с депрессиями часто применяют в живописи холодные тона: фиолетовый, синий, голубой, а с маниакальными и экспансивными состояниями — теплые: красный, коричневый и желтый. Степень разнообразия тонов отражает степень разнообразия эмоционального состояния. Для диагностики имеет значение символическое значение образов, их близость к конкретной субкультуре, например рокеров, наркоманов, побывавших в местах лишения свободы. Важна также динамика рисунка, изменение в ходе терапии сюжетов, тональности и техники исполнения.

Литература. Дневники, поэзия, проза также содержат много информации о психопатологическом состоянии. По этим текстам устанавливается резонерство, фиксация на сверхценных мыслях, стереотипии и паралогические конструкции, а также галлюцинирование. В качестве примера специфического эмоционального восприятия мира при шизофрении А. Н. Корнетов любил приводить фрагмент поэтического текста:

Концептуальные проекты. В концептуальном проекте связаны идея и средства ее художественного выражения. Пациент К. предлагает для подтверждения значения кариолесовой силы разместить в специальных спутниках на орбите Земли ростки винограда. Л. разработал проект скоростного вакуумного поезда, который едет без машиниста и пассажиров, с единственной целью — демонстрации творческой силы техники. Пациент А. предлагает распылить над поверхностью пустынь специальные металлизированные порошки, связать их с некой компьютерной системой, позволяющей создать гигантскую антенну. Некоторые из психопатологических проектов хотя и презентируют паралогические идеи, однако вполне могут быть осуществлены в некоторых деталях в будущем.

3.3. Исследование и тестирование психического состояния

В настоящее время всю систему психических функций принято объединять в понятие когнитивных, хотя в классической психопатологии к когнитивной функции относили только мышление. Разделение психических функций является условным, и на самом деле трудно установить их границы, кроме того, существует семантическая трансляция одной психической функции в другую, что особенно отчетливо заметно в явлении эйдетизма — таком мышлении, при котором все представляемое слышится (или видится, или ощущается).

Исследование психического состояния включает описание ориентировки (сознания), внимания, памяти, интеллекта, мышления, восприятия, эмоций, волевой активности, структуры личности. Каждая из этих функций доступна для психологического тестирования и, кроме того, описывается в окружении паттернов (комплекса признаков) поведения и речи, о которых речь шла выше.

Ориентировка

Проверка ориентировки в месте, времени и собственной личности позволяет в общих чертах выяснить уровень сознания пациента. Она тестируется простыми вопросами о том месте, где пациент находится, знает ли он дату (сезон, год) и знает ли, кто он такой. Она меняется при качественных расстройствах сознания (делирий, онейроид, аменция, сумерки) и затрудняется при оглуплении. Трудно отличить нарушения ориентировки от бредовой интерпретации окружающего, поэтому условно говорят о двойной ориентировке при бреде. При многоличностном расстройстве может быть множественная ориентировка.

Сознание

Хотя в психиатрии между ориентировкой и сознанием ставится часто знак равенства, последнее понятие значительно шире. Тестирование сознания основано на способности реагировать на окружающие импульсы, в том числе речь, прикосновение, боль, другие рефлекторные воздействия. Также учитываются особенности внимания, способность к суждениям, структура речи (лингвистика измененных состояний сознания).

К нему относятся и представления о собственном Я (единичном или множественном), телесном образе и месте своего Я в отношениях с окружающими, а также целостность образа мира (форм, динамики, цвета) и течения времени. Сновидения и собственно сон также отражают эту психическую функцию. Количественные расстройства сознания тестируют по речевому контакту, рефлексам, поведению, в частности реакциям на стимулы.

К признакам минимальных расстройств сознания относятся: пассивное внимание, нечеткость восприятия, нарушения осмысления, ослабленное запоминание и воспоминание, затрудненное подыскивание слов, снижение способности к суждениям и умозаключениям. При этих расстройствах в речи отмечаются повторы (персеверации), повторы вопроса, увеличивается расстояние между словами, увеличивается число слов-паразитов, недоговариваются окончания слов.

Внимание

О внимании обычно судят по способности пациента фиксироваться на инструкциях как вербальных, так и невербальных, а также по актуальной фиксации системы рецепторов на объектах мира. Внимание тестируется корректурной пробой. При оценке внимания определяется его активность (произвольная, непроизвольная), направленность (внешняя, внутренняя), ширина (объем и распределение), переключение (легкое, трудное), интенсивность (высокая, низкая).

Память

К функции памяти относится способность запоминать, удерживать и воспроизводить события. Выясняют, сохранена ли память на события сегодняшнего дня или на только что сказанное, а также на события прошлого. Перечисление слов, которые пациент должен повторить через 5 минут, позволяет уточнить фиксационные расстройства памяти. Выделяется сенсорная, кратковременная, долговременная память. В процессе памяти принимают участие составляющие круга Папеца, в который входят гиппокамп, кора, таламус и гипоталамус. Круг активизируется через ретикулярную формацию и связан с миндалиной и перегородкой.

Интеллект

В понятие интеллектуальной функции входит способность ставить и разрешать задачи, обучаемость, творческая активность и чувство юмора. Это интегративная функция психики, имеющая содержательную (фигуративная, символическая, семантическая и поведенческая составляющие), оперативную (память, мышление, конвергентная и дивергентная составляющие) и продуктивную (способность создавать понятия, классы, группы) стороны. Интеллект можно тестировать психометрически с помощью тестов, его также отражает словарный запас и способность к адаптации как невербальная, так и вербальная. Продуктивное воплощение интеллекта связано с эмоциями страха и свободой самовыражения.

Мышление

Под мышлением понимается способность к формулировке понятий, суждений и обобщений. Определяется темп мышления (количественная характеристика), структура и специфика, то есть типология мышления (качественная характеристика), в том числе фантазии, а также повторы в высказывании идей. Особенности процессов мышления описываются тестами пиктограмм, выявления закономерностей, аналогий, исключений, пробой Эббингауза, ассоциативным экспериментом, а также выявлением особенностей символизации (формирования понятий) как простых (позитивных/негативных), так и супер/субординарных. Важным моментом является изучение творческой продуктивности и аспектов социальной мотивации. Оценивается логика мышления, которая классифицируется на формальную (прагматическую), символическую (мифопоэтическую). Структура мышления оценивается по вербальному языку лингвистическим методом, по невербальному языку — этологическим методом.

Восприятие

Предполагается, что можно выделить визуальное, аудиальное, ольфакторное, тактильное, аудиальное, проприоцептивное восприятие, а также субъективное восприятие пространства и времени. Элементы восприятия — ощущения — являются основой представления о себе (аутопсихическая ориентировка) и мире (аллопсихическая ориентировка). Восприятие собственного тела тестируется различением правой и левой стороны тела, частей тела. Основными законами восприятия являются: закон подобия, близости, закрытости и дополнительности, симметрии и имитации, продолжения. Эти законы определяют нашу предрасположенность к образованию функциональных иллюзий и галлюцинаций. Такие расстройства всегда возникают при изоляции (сенсорной депривации), например при тюремном заключении. К косвенным признакам нарушений восприятия относятся: разговор с самим собой, необоснованное изменение отношения к окружающим, неологизмы (новые словообразования), внезапное изменение мимики и настроения, склонность к уединению, сокращение жевательных мышц и грудино-ключично-сосцевидной мышцы, асимметрия мимики правой и левой половины лица, напряжение орбитальной области при полузакрытом рте, нецеленаправленные жесты при неподвижной мимике, отсутствие ассоциации между мимикой, позой и жестом, ответы в сторону.

Эмоции

Сумма эмоций за определенный промежуток времени оценивается как настроение. Выявляется актуальный фон настроения, типология настроения (дисфория, тревога, страх, тоска), суточные и сезонные колебания, а также интерпретация собственного настроения. Эмоциональный уровень описывается методами Спилбергера, опросником САН, шкалой тревоги Тейлора и шкалой депрессии Гамильтона. Объективно эмоции описываются этологическим методом по особенностям экспрессивности и типологии мимики, позы и жеста.

Признаки скрытой тревоги в поведении выражаются в фиксации руки на горле, схватывании носа, усилении прихорашивания. Признаки скрытого страха — в фиксации руки на животе, схватывании половых органов, прятании головы в плечах, позе подчинения. Признаки скрытой агрессии — в пристальном взгляде, жевании, сжатии руки в кулак, увеличении и расправлении плеч.

Волевая активность и моторика

Под волей понимают активность, направленную на достижение дели. Описывается. по результатам непосредственного наблюдения и данным анамнеза. Именно к этому разделу относится описание типологии и интенсивности проявления инстинктивных актов, таких как сексуальное, пищевое, комфортное, агонистическое, альтруистическое, миграционное, родительское поведение, поведение доминантности и иерархии, территориальное поведение. В моторике выявляются степени недостаточности, активности (в том числе ступор, возбуждение), иммитативности.

Структура личности

Понятие личности является многомерным и охватывает множество сфер психической деятельности, связанных с Я и системой отношений с другими, хотя всегда необходимо выявлять «ядро», то есть специфические характеристики данной личности. Субъективные характеристики личности выявляются проективными тестами, тестом Роршаха, Тематическим Апперцептивным Тестом, тестом незаконченных предложений и субъективным интервью. Объективные характеристики личности выявляют с помощью MMPI, рейтинговыми шкалами, прямым описанием личности, стандартизацией и этологическими методами. Эмоционально-оценочные характеристики выявляются тестами Айзенка и Кэттела. Структура личности также описывается на основе структуры мотивации к действию (жизни) и смерти, психологического благополучия/неблагополучия, формирования самосознания, значимой деятельности и одаренности, воли, чувства, восприятия. Они составляют ядро личности, которая имеет конституциональное измерение, связанное с морфологией тела (пикник, нормастеник, астеник).

Критика и отношение к своим переживаниям и поступкам

Критика к своим актуальным переживаниям и поступкам, а также к поступкам в прошлом и будущем позволяет выявить пластичность личности, тенденции и механизмы защиты, внутреннюю картину болезни, а также мотивации личности, связанные с болезнью.

Симптом — синдром — нозология

Симптомы нарушений психических функций, объединяясь друг с другом, образуют синдромы (единство второго порядка), которые являются относительно специфичными для определенных психических расстройств. Например, психический автоматизм и псевдогаллюцинации чаще встречаются при шизофрении, но могут быть при органических расстройствах.

3.4. Экспериментально-психологические методы исследования

Патопсихологическое исследование включает в себя: беседу с больным, эксперимент, наблюдение за поведением пациента во время проведения исследования, сбор и анализ анамнеза, сопоставление экспериментальных данных с историей жизни исследуемого. Под экспериментами в современной психологии понимается использование любой диагностической процедуры для моделирования целостной системы познавательных процессов, мотивов и особенностей личности.

Основными задачами исследования в клинической психологии является обнаружение изменений отдельных психических функций и выявление (выделение) патопсихологических синдромов.

Под патопсихологическим синдромом понимают патогенетически взаимообусловленную и взаимосвязанную общность симптомов, признаков психических расстройств, к ним также относят совокупность поведенческих, мотивационных и познавательных особенностей психической деятельности больных, выраженных в психологических понятиях. В патопсихологическом синдроме отражаются нарушения различных уровней функционирования центральной нервной системы. На основании патопсихологических синдромов оцениваются особенности структуры и протекания психических процессов, приводящих к клиническим проявлениям — психопатологическим синдромам.

Патопсихологическая диагностика использует батарею экспериментальных методик-тестов, с помощью которых выявляются особенности функционирования отдельных сфер психической деятельности и интегративных образований: темперамента, характера, свойств личности.

Исследование нарушений внимания

Для выявления расстройств внимания наиболее часто используются патопсихологические методики оценки внимания по таблицам Шульте, корректурная проба, счет по Крепелину. Пробы на переключение используются для изучения подвижности психических процессов, установления степени сохранности словарного запаса и т. д.

Таблицы Шульте представляют собой набор цифр (от 1 до 25), расположенных в случайном порядке в клетках. Испытуемый должен показать и назвать в заданной последовательности (как правило, возрастающей от единицы до двадцати пяти) все цифры. Предлагается подряд четыре-пять неидентичных таблиц Шульте, в которых цифры расположены в различном порядке. Психолог регистрирует время, затраченное испытуемым на показывание и называние всего ряда цифр в каждой таблице в отдельности. Отмечаются следующие показатели:

1. превышение нормативного (40–50 секунд) времени, затраченного на указывание и называние ряда цифр в таблицах;

2. динамика временных показателей в процессе обследования. по всем пяти таблицам.

Рис. 3. Таблицы Шульте

По результатам данного теста возможны следующие характеристики внимания испытуемого:

• внимание концентрируется достаточно, если на каждую из таблиц Шульте испытуемый затрачивает время, соответствующее нормативному;

• внимание концентрируется недостаточно, если на каждую из таблиц Шульте испытуемый затрачивает время, превышающее нормативное;

• внимание устойчиво, если не отмечается значительных временных отличий при подсчете цифр в каждой из четырех-пяти таблиц;

• внимание неустойчиво, если отмечаются значительные колебания результатов по данным таблиц без тенденции к увеличению времени, затраченного на каждую следующую таблицу;

• внимание истощаемо, если отмечается тенденция к увеличению времени, затрачиваемого испытуемым на каждую следующую таблицу.

Методика счета по Крепедину была предложена Е. Kraepelin в 1895 году для исследования работоспособности и утомляемости. Испытуемому предлагается складывать в уме ряд однозначных чисел, записанных столбцом. Результаты оцениваются по количеству сложенных в определенный промежуток времени чисел и допущенных ошибок.

Методика отсчитывания также была предложена Е. Kraepelin. При ее использовании возможна оценка осуществления счетных операций и состояния внимания. Исследование заключается в отсчитывании от 100 или 200 одного и того же числа (предпочтительно 7 или 13). Обследуемого предупреждают, что считать он должен про себя, а вслух называть полученное при очередном вычитании число.

Корректурная проба впервые была предложена Bourdon в 1895 году и используется для выявления устойчивости внимания и способности к его концентрации. Исследование проводят при помощи специальных бланков, на которых приведен ряд букв (или цифр), расположенных в случайном порядке. Инструкция предусматривает зачеркивание обследуемым одной или двух букв по выбору исследующего. При этом через каждые 30 или 60 секунд исследователь делает отметки в том месте таблицы, где в это время находится карандаш испытуемого, а также регистрирует время, затраченное на выполнение всего задания. Интерпретация та же, что и при оценке результатов по таблицам Шульте. Нормативные данные по корректурной пробе: 6–8 минут при 15 ошибках.

Методика Мюнстерберга предназначена для определения избирательности внимания. Она представляет собой буквенный текст, среди которого имеются слова. Задача испытуемого: как можно быстрее считывая текст подчеркнуть эти слова. На работу отводится две минуты. Регистрируется количество выделенных слов и количество ошибок (пропущенных или неправильно выделенных слов).

Нарушения внимания по типу нарушений концентрации и устойчивости внимания, быстрой истощаемости, трудностей переключения внимания более характерны для экзогенно-органической патологии. Сходные проявления нарушений встречаются при неврозах. Для эндогенных психопатологических расстройств нарушения внимания не являются специфичными (они вторичны по отношению к другим психопатологическим феноменам). Однако по данным многочисленных исследований нарушения активного внимания при сохранном пассивном внимании характерны для шизофрении. У больных шизофренией нарушен механизм фильтрации, что можно заметить в экспериментах на помехоустойчивость (методика Мюнстерберга).

Расстройства внимания патогномоничны для больных с патологией центральной нервной системы, церебральным атеросклерозом, гипертонической болезнью и при других заболеваниях, сопровождающихся общемозговыми явлениями (нейроинфекции, нейроинтоксикации). Нарушения внимания встречаются при соматических заболеваниях, сопровождающихся выраженным болевым синдромом и другими яркими клиническими проявлениями.

Исследование нарушений памяти

Расстройства памяти разной степени выраженности наблюдаются в большинстве психических заболеваний, они наиболее выражены при органическом поражении головного мозга. При исследовании памяти оценивают функциональное состояние, активность внимания, истощаемость психических процессов, динамику мнестической деятельности. Методики для исследования памяти чрезвычайно просты и не требуют дополнительной аппаратуры.

Исследование «оперативной памяти». Для запоминания предъявляются 10 рядов по 5 чисел в каждом. Необходимо запомнить их в порядке называния, затем сложить первое число со вторым, второе с третьим, третье с четвертым, и т. д. в каждом ряду. Числа зачитываются один раз. Нормальным является не менее 30 правильно названных сумм.

«Запоминание 10 слов». Методика используется для изучения непосредственного кратковременного, долговременного, произвольного и непроизвольного запоминания. Обследуемому зачитывают десять слов, подобранных так, чтобы между ними было трудно установить какие-либо смысловые отношения:

После зачитывания предлагается воспроизвести слова в любом порядке. Затем слова зачитываются повторно. Нормальным считается воспроизведение 10 слов после 4–5 повторений, при тренированной памяти — после 2 повторений. Через 20–30 минут испытуемому предлагается воспроизвести эти слова в любом порядке.

Выделяют следующие показатели:

1) количество воспроизведенных слов;

2) динамику воспроизведения слов (кривая произвольного запоминания). Результаты теста свидетельствуют о следующих особенностях запоминания:

• непосредственное запоминание не нарушено, если обследуемый непосредственно после зачитывания десяти слов воспроизводит в четырех-пяти попытках не менее 7 слов;

• непосредственное запоминание нарушено, если обследуемый непосредственно после зачитывания десяти слов воспроизводит менее 7 слов (чем меньше слов воспроизводится, тем более выраженными признаются нарушения непосредственного запоминания);

• долговременная память не нарушена, если через 20–30 мин. без предварительного предупреждения обследуемый воспроизводит не менее 7 запоминаемых слов;

• долговременная память снижена, если через 20–30 мин. без предварительного предупреждения обследуемый воспроизводит менее 7 запоминаемых слов.

Проба на ассоциативную память. Зачитываются 10 пар слов с легко устанавливаемыми смысловыми связями, затем повторяется первое слово каждой пары, а обследуемый должен назвать второе.

Нормальным считается выполнение пробы после двух повторений.

«Пиктограмма» (опосредованное запоминание): методика направлена на исследование особенностей опосредованного запоминания, его продуктивности, особенностей мыслительной деятельности и включает в себя предъявление испытуемому для запоминания 10–15 понятий, которые он должен нарисовать так, чтобы впоследствии по рисунку вспомнить заданные понятия. Через 40–60 мин. обследуемому предлагается по рисункам воспроизвести заданные слова.

Интерпретация результатов сходна с тестом десяти слов. Особенности опосредованного запоминания выражаются в рисунках обследуемого.

Выделяют 5 вариантов изображений:

• абстрактные изображения — линии, не оформленные в какой-либо узнаваемый образ:

• знаково-символические — в виде знаков или символов (геометрические фигуры и т. д.);

• конкретные — конкретные предметы;

• сюжетные — изображения объединены в какой-то сюжет;

• метафорические — изображения в виде метафор.

Нарушения памяти, как и нарушения внимания, входят в структуру экзогенно-органических расстройств, нередко они сопутствуют невротическим нарушениям. Для астенических состояний различного генеза (чаще соматического) типичными оказываются истощаемость и ослабление запоминания к концу исследования. При умственной отсталости наблюдается равномерное снижение непосредственной и оперативной памяти.

Для старческих деменций характерны нарушения механической и ассоциативной памяти на фоне истощаемости и резко выраженных расстройств запоминания.

Нарушения мнестических процессов при шизофрении не типичны и носят модально-неспецифический характер. Для маниакальных состояний характерны гипермнезии.

Исследование нарушений восприятия

Нарушения восприятия в меньшей степени, чем расстройства других сфер психической деятельности, поддаются патопсихологической оценке. Это связано с субъективным характером переживания нарушений восприятия. При исследовании восприятия выявляются скрытые расстройства. В пробе Ашафенбурга обследуемому предлагается разговаривать по телефону, который предварительно отключен от сети. В пробе Рейхардта обследуемому предъявляется чистый лист бумаги и предлагается рассмотреть то, что на нем нарисовано. В пробе Липмана после надавливания на веки обследуемого предлагается сказать, что он видит. Эти пробы направлены на выявление галлюцинаторных или иллюзорных образов. При анализе проб нельзя исключать возможное внушение галлюцинаторных феноменов.

При исследовании сенсорной возбудимости обследуемому предлагают всмотреться в рисунки «движущиеся квадраты» и «волнистый фон», состоящие из расположенных в определенном порядке и ракурсе квадратов и линий, пересекающих геометрические фигуры. Затем предлагается подсчитать количество квадратов в каждом ряду или неясно нарисованные фигуры. Анализируются субъективные ощущения, возникающие в процессе эксперимента, возможный иллюзорный и стереоскопический обман.

Исследование нарушений мышления

Нарушения мышления часто встречаются при психических заболеваниях. Клинические варианты расстройств мышления патогномоничны для шизофренического процесса и наиболее ярко проявляются при проведении патопсихологического обследования. Характерны такие симптомы, как: соскальзывание, разорванность, разноплановость мышления, опора на латентные признаки и другие.

Основными методами исследования мышления являются тесты на классификацию, исключение, выделение существенных признаков, аналогии, обобщение, ассоциативный эксперимент, проблема Эверье, пиктограмма.

Методика «Классификации» применяется для исследования процессов обобщения и отвлечения, последовательности суждений. Впервые она была предложена К. Goldstein (1920) для исследования больных с афазиями. Модифицированная методика включает набор карточек с изображением животных, растений и предметов. Изображения могут заменяться надписями. Предлагается разложить карточки на группы так, чтобы они содержали однородные предметы и могли быть названы обобщающим словом. Оцениваются:

1) число этапов, затраченных на окончательную классификацию предметов (выделяются три группы: животные, цветы, неодушевленные предметы);

2) принципы классификации.

Особенности мышления:

• конкретное мышление, если обследуемый объединяет предметы в конкретные ситуационные группы (например, пальто со шкафом — «пальто вешают в шкаф»).

• излишняя детализация, если обследуемый выделяет дробные группы (например, «одежда зимняя, летняя, одежда на выход»).

• опора на латентные признаки, если в классификации делается упор на незначимые, скрытые признаки понятий (например, в одну группу объединяются автобус и слон, так как оба «большие»).

На основании методики классификации понятий возможно подтверждение клинически выявляемых специфических расстройств мышления. Конкретность мышления может подтверждать наличие органически обусловленных психических расстройств, склонность к излишней детализации — эпилептический характер ассоциативных нарушений, опора мышления на латентные признаки — нарушения мышления шизофренического спектра.

Методики «Исключения понятий», «Обобщения понятий», «Выделения существенных признаков», «Аналогии» применяются для определения особенностей мышления при различной психической патологии.

«Исключение понятий» позволяет оценить уровень процессов обобщения и исключения, способность выделять существенные признаки предметов. Существуют вербальный и невербальный варианты методики.

Предлагается из четырех предметов/слов исключить один предмет или слово, которые не подходят к остальным, сходным по общему для них признаку. Анализ методики сходен с методикой классификации понятий.

Примеры стимульного вербального материала:

Для проведения невербального варианта необходимы наборы карточек, содержащих изображения четырех предметов.

Примеры невербального стимульного материала — карточки с изображениями:

Важно отношение обследуемого к допущенным ошибкам: сам заметил или с помощью исследователя, доступны ли ошибки коррекции.

Методика «Выделение существенных признаков» выявляет понимание обследуемым главных и второстепенных признаков предметов и явлений. Характер выделения признаков свидетельствует о преобладании абстрактного или конкретного стиля мышления. При выполнении методики необходимо к слову, стоящему перед скобками, выбрать два слова (признака) предмета или явления, расположенных в скобках и являющихся неотъемлемыми признаками слова перед скобками.

«Ассоциативный эксперимент» используется для оценки качественной специфики мышления. Тест применяется также в психоаналитических целях, для исследования высшей нервной деятельности. При проведении исследования предлагается привести первую пришедшую на ум ассоциацию на предъявляемые слова.

При анализе результатов исследования учитываются: латентный период (в норме от 0,5 до 2 сек.), качественные характеристики ответов.

По качеству ответов речевые реакции делят на:

• высшие речевые реакции (общеконкретные, индивидуально-конкретные, абстрактные):

• примитивные словесные реакции (ориентировочные, созвучные, отказные, экстрасигнальные, междометные, персеверирующие, эхолалические);

• атактические реакции (соответствующие диссоциированному мышлению). У больных шизофренией преобладают атактические («еда — крот») или созвучные («народ — урод») реакции. Это обусловлено особенностями расстройств мышления при данном заболевании, ассоциациями по созвучию и т. д. Выполнение исследования считается адекватным, если высшие речевые реакции составляют 98-100 %, среди них: общеконкретные — 68–72 %, индивидуально-конкретные — 8-12 %, абстрактные — 20 %, низшие, атактические и многословные реакции отсутствуют.

Методика Эббингауза позволяет оценить стройность и продуктивность мышления.

Обследуемому предлагают заполнить пробелы в рассказе:

Целенаправленность мышления оценивается с помощью методики «проблема Эверье».

Для анализа предлагается следующий отрывок текста:

Анализ образов «Пиктограмм» позволяет судить о характере ассоциаций обследуемого. Оцениваются:

1. особенности выполнения рисунков (величина, завершенность, их обрамление, подчеркивание, наличие уточняющих линий, отличия и сходство рисунков, относящихся к различным понятиям);

2. расположение рисунков на листе;

3. принципы запоминания;

4. оригинальность или стандартность.

Выделяют варианты изображений:

• стандартные образы, если рисунки совпадают с культурально обусловленными (например, изображение флагов, шаров для запоминания понятия «веселый праздник»).

• атрибутивные образы, если при изображении понятий используется принадлежность к чему-то, то есть преобладают рисунки, отражающие неотъемлемую часть понятия (например, изображение блюд, ассоциирующихся с «вкусным ужином»);

• конкретные образы, если рисунки содержат предметы или явления, непосредственно связанные с ситуацией (например, лежащий в постели человек при изображении понятия «болезнь»);

• метафоры, если при изображении понятия используются конкретные образы, прямо с ним не связанные и использующие абстрагирование (например, туча, закрывающая солнце при изображении «болезни»);

• индивидуально значимые образы, если при изображении понятий используются значимые для данного человека образы (например, ребенок — на понятие «счастье»);

• «органичность» графики, если в рисунках преобладают незаконченные линии, штриховка в тех случаях, когда предполагается завершенность (круг), повторные линии, персевераторные включения;

• грубая органическая графика, если преобладают макрографии, подчеркивание, обрамление рисунков, чрезмерная стереотипия рисунков;

• геометрические изображения, если понятия запоминаются с помощью геометрических фигур.

В норме преобладают конкретные, атрибутивные, стандартные упорядоченные образы.

Для органических поражений головного мозга характерны: стереотипии, упорядоченность, подчеркнутая аккуратность изображений, незавершенность линий, штриховка, подчеркивание, обрамление изображений. При шизофрении преобладают вычурные, абстрактные образы, буквенное изображение, геометрические фигуры, атипичное расположение рисунков.

Исследование нарушений интеллекта

Экспериментально-психологическое исследование интеллекта позволяет уточнить характер и тяжесть снижения интеллекта. Интеллект оценивается опосредованно при исследовании мышления, понимания переносного смысла пословиц и поговорок, общей осведомленности, составляющих основу теста Векслера. Метод Векслера состоит из 11 отдельных методик субтестов, разделенных на вербальную и невербальную группы.

Тест прогрессивных матриц Равена состоит из 60 заданий, распределенных по пяти сериям. В каждой серии представлено изображение полотна с геометрическим рисунком или несколько матриц с одной недостающей частью. Необходимо обнаружить закономерности в матрицах и подобрать из шести-восьми предложенных рисунков ту матрицу, которой недостает в полном изображении. От серии к серии задания усложняются. Результаты оцениваются по количеству правильно подобранных недостающих фрагментов по каждому заданию.

Выделяют пять степеней развития интеллекта по тесту Равена:

1 степень — более 57 правильных ответов (баллов), то есть более 95 % — особо высокоразвитый интеллект.

2 степень — от 45 до 57 баллов (75–94 %) — интеллект выше среднего.

3 степень — от 15 до 45 баллов (25–74 %) — интеллект средний.

4 степень — от 3 до 15 баллов (5 — 24 %) — интеллект ниже среднего.

5 степень — менее 3 баллов (5 %) — интеллектуальный дефект.

Исследование нарушений эмоций

Патопсихологические методики оценивают аффективные нарушения. На определение степени выраженности тревоги направлена шкала Спилбергера, депрессии — Века, Гамильтона.

Проективный "цветовой тест Люшера" используется для оценки эмоциональных нарушений. Он представляет собой набор карточек разного цвета (обычно используется восьмицветный тест). Обследуемому предлагают расположить их по мере снижения симпатии к цвету: на первое место поставить «самый приятный» на момент обследования цвет, на последнее — «самый неприятный». Исследование повторяется дважды. За каждым цветом закреплены соответствующие параметры, характеризующие индивидуально-психологические особенности человека. Символика цвета уходит корнями в истоки существования человека на земле и связана с эмоциональной оценкой явлений природы (солнца, плодов, ночи, крови).

Люшер выделил четыре основных цвета (синий, зеленый, красный, желтый) и четыре дополнительных (фиолетовый, коричневый, черный, серый), а также отметил, что постановка цвета на первое место указывает на цветовые ассоциации с основным способом действия, на второе — с целью, к которой человек стремится, на третье и четвертое — с эмоциональной оценкой истинного положения вещей, на пятое и шестое — с невостребованными в данный момент резервами, на последние места — с подавленными потребностями. В аффективной сфере синий цвет ассоциируется с крайней чувствительностью человека, повышенной тревожностью и вследствие этого — с потребностью в эмоциональном комфорте, покое. Зеленый цвет указывает на повышенную чувствительность человека к оценке его со стороны окружающих, к критике. Красный демонстрирует жизнерадостность, оптимистичность и раскованность чувств. Желтый — эмотивность и экзальтированность, нетерпеливость, неустойчивость и отсутствие глубины переживаний, а также эмоциональную незрелость. Выбор фиолетового цвета как наиболее приятного может трактоваться как эмоциональная неустойчивость, напряженность. Коричневый цвет отражает тревожность с соматическими эквивалентами; черный — агрессивность, озлобленность, дисфорию; серый — усталость, безразличие.

На основании метода цветовых выборов Люшера (МЦВ) возможна оценка уровня тревожности и стресса. Этот показатель высчитывается на основании перераспределения основных и дополнительных цветов в ряду предпочтительных выборов. Считается, что перемещение основного цвета на 6, 7 или 8 позиции так же, как перемещение дополнительного цвета на 1, 2 или 3 позиции, указывает на имеющийся стресс. Баллы начисляются так: для основных — за 8-ю позицию — 3 балла, за 7-ю — 2, за 6-ю — 1, для дополнительных — за 1-ю — 3, за 2-ю — 2, за 3-ю — 1. Максимальное количество баллов, указывающих на уровень стресса, — 12. Кроме того, оценивается динамика стресса: нарастание в случае большего количества баллов во втором выборе цветов, убывание или отсутствие нарастания при обратных соотношениях.

Патопсихологическая оценка нарушений сознания и воли не является определяющей в диагностическом процессе.

Исследование индивидуально-психологических особенностей

Исследование индивидуально-психологических особенностей предполагает изучение свойств темперамента, характерологических черт и особенностей личности.

Миннесотский многопрофильный опросник личности (MMPI) позволяет уточнить личностные особенности пациентов с психическими нарушениями. Он позволяет анализировать индивидуальные тенденции и психопатологические переживания. Опросник состоит из трех оценочных и десяти клинических шкал. Каждая шкала способна выявить как психологические особенности, так и психопатологические симптомы и синдромы. Условной границей является уровень 70 Т.

1 шкала (невротического сверхконтроля/ипохондричности) позволяет уточнять склонность к контролю своих эмоций, ориентацию в поведении на традиции, общепризнанные нормы, гиперсоциальность установок. При превышении уровня 70 Т шкала указывает на фиксированность внимания человека на внутренних ощущениях, склонность к преувеличению тяжести своего состояния, ипохондричность.

2 шкала (депрессии) отражает уровень снижения настроения, пессимистическую настроенность, опечаленность, удрученность собственным положением, желание уйти от решения сложных жизненных ситуаций. Превышение уровня 70 Т может говорить о клинически выраженной депрессии с чувством тоски, бесперспективности, суицидальными мыслями и намерениями.

3 шкала (эмоциональной лабильности/истерии) указывает на выраженность неустойчивости настроения, склонности к драматизации событий, чувствительности. При показателях этой шкалы выше 70 Т можно отметить истерические черты поведения: демонстративность, «жажду признания», эгоцентризм, экзальтированность, инфантильность.

4 шкала (социальной дезадаптации/психопатии) дает возможность обнаружить и подтвердить такие черты, как склонность к импульсивности, конфликтности, недоучет объективных обстоятельств и ориентация на желания, а не на реальность. Показатель по 4 шкале выше 70 Т демонстрирует признаки социальной дезадаптации, конфликтность, агрессивность, выраженную импульсивность и потерю контроля над собственным поведение.

5 шкала (мужественности/женственности) указывает на выраженность свойств, характерных/тому или иному полу.

6 шкала (аффективной ригидности/паранойи) регистрирует такие качества, как застреваемость /на отрицательных переживаниях, обидчивость, склонность к прямоте в общении, практичность, догматизм. Зашкаливание за 70 Т может быть подозрительно в отношении формирования у человека сверхценных или бредовых идей с чувством собственной ущемленности, враждебности со стороны окружающих.

7 шкала (тревоги/психастении) демонстрирует выраженность психастенических черт характера, тревожности, мнительности, склонности к образованию навязчивых идей, а при превышении 70 Т — дезорганизацию поведения вследствие этих особенностей.

8 шкала (индивидуалистичности/аутизма/шизофрении) отражает такие личностные качества, как своеобразие иерархии ценностей, отгороженность от окружающих, индивидуалистичность, трудности в общении. Превышение уровня 70 Т может указывать на выраженную дезорганизацию поведения, снижение реалистичности, склонность к аутистическому типу мышления.

9 шкала (оптимизма/гипомании) — возможна оценка данных качеств как в рамках психологических особенностей,

10 шкала (интро-/ экстраверсии) — так и при психической патодогии.

При неврозах преобладают показатели первых трех шкал. Нередко им сопутствует повышение по 7 шкале. При истерических симптомах профиль личности по MMPI приобретает вид «конверсионной пятерки»: при повышении трех шкал невротической триада лидируют первая и третья, а вторая несколько ниже, образуя вид латинской буквы V. При психопатиях отмечается повышение по четвертой шкале. При психозах регистрируется повышение шкал психотической тетрады (4, 6, 8, 9). Кроме того, выделяют астенический и стенический тип профилей. В первом случае отмечается повышение по 2 и 7 шкалам, во втором — по 4, 6 и 9 шкалам. Депрессивный синдром психотического уровня отражается на MMPI пиками по 2, 7 и 8 со снижением (отрицательным пиком) по 9 шкале, маниакальный — пиками по 9 и 4 и снижением по 2 и 7 шкалам.

Нейропсихология изучает строение и функциональную организацию высших психических функций, психологические процессы и эмоциональную регуляцию с позиций системного подхода. Основой современной нейропсихологии является теория системной организации высших психических функций, концепция которой заключается в том, что любая психическая функция осуществляется благодаря функциональному взаимодействию различных зон мозга, каждая из которых вносит свет «специфический вклад».

Нейропсихологическое исследование направлено на оценку состояния высших психических функций, особенностей функционирования, асимметрии полушарий и познавательных процессов.

Оценка латеральной организации функций

Оценка право-леворукости складывается из данных анамнеза, наблюдения за обследуемым и относительно объективного исследования с помощью специальных проб.

Опросник М. Аннетт:

Какой рукой Вы предпочитаете кидать предметы? Какой рукой Вы пишете? Какой рукой Вы рисуете? Какой рукой Вы играете в теннис? В какой руке держите ножницы? Какой рукой причесываетесь? Какой рукой бреетесь (красите губы)? В какой руке держите зубную щетку? В какой руке держите нож во время еды или при затачивании карандаша? В какой руке держите ложку во время еды? В какой руке держите молоток для забивания гвоздей? В какой руке держите отвертку?

Луриевские пробы:

1. Переплетение пальцев.

2. Поза «Наполеона».

3. Руки за спиной.

4. Аплодирование.

5. Кулак на кулак.

6. Нога на ногу.

Зрительная асимметрия:

1. Ведущий глаз.

2. Прицеливание.

Слухоречевая асимметрия: дихотическое прослушивание.

Нейропсихологический анализ высших психических функций

Ориентировка во времени:

1. Какое сегодня число (месяц, год)?

2. Какой день недели?

3. Который час (не глядя на часы)?

Двигательные функции:

1. Сколько длилось обследование?

2. Отсчитайте про себя минуту (индивидуальная минута).

1. Кинестетический праксис

а) Праксис позы (воспроизведение позиции пальцев) по зрительному образцу на правой и левой руке.

б) Праксис позы по тактильному образцу на правой и левой руке.

в) Перенос позы по тактильному образцу.

Правая рука — левая рука; левая рука — правая рука.

2. Кинетический (динамический) праксис. Повторение заданной последовательности движений.

а) Реципрокная координация.

б) Ребро-кулак-ладонь; кулак-ребро-ладонь.

в) Графические пробы.

г) Оральный праксис (подуть, надуть щеки, оскал, высунуть язык, цоканье, щелканье языком…).

3. Пространственный праксис. Повторение пространственно-ориентированных движений.

а) «Голосование».

б) Рука горизонтально перед грудью.

в) Ладонь горизонтально под подбородком.

г) Левая рука — правая щека.

д) Правая рука — левое ухо.

е) Левый кулак под правой ладонью ребром.

ж) Правая рука — левое ухо, левая рука — правая щека.

Действия с воображаемыми предметами: размешать чай; зажечь спичку, вдеть нитку в иголку.

Символические действия: погромить, поманить, отдать честь.

4. Конструктивный праксис — складывание из палочек по образцу, рисование по вербальному заданию, срисовывание объемных геометрических фигур. Нарушения праксиса:

• Акинетическая (психомоторная) апраксия обусловлена недостатком побуждения к движениям.

• Амнестическая апраксия — нарушения произвольных движений при сохранении подражательных.

• Идеаторная апраксия — невозможность наметить план последовательных действий, составляющих сложный двигательный акт при сохранении возможности их случайного выполнения.

• Конструктивная апраксия — невозможность составления целого предмета из его частей.

• Пространственная апраксия — нарушения ориентировки в пространстве, прежде всего в направлении «правое — левое».

Соматосенсорный гнозис (восприятие)

Тактильный гнозис:

Локализация прикосновения. Правая рука. Левая рука.

Проба Тойбера (одновременное прикосновение к левой и правой руке).

Дермолексия (определение фигур и цифр, написанных на коже).

Называние пальцев (без зрительного контроля):

Правая рука — 513245142. Левая рука — 241534231.

Стереогнозис -

узнавание предметов на ошупь при закрытых глазах.

Тактильная агнозия (астереогнозис) — нарушение способности узнавать предъявляемые предметы на ощупь при отсутствии отчетливых дефектов элементарных видов чувствительности (поверхностной и глубокой).

Тактильная предметная агнозия — нарушение узнавания на ошупь с закрытыми глазами величины и формы предмета, определения его функционального назначения.

Тактильная агнозия текстуры объекта — неспособность определить путем ощупывания качество материала, характер поверхности предмета, его плотность.

Слуховой гнозис

Слухо-моторные координации

1. Исследование слухового восприятия — узнавание знакомых шумов (шелеста бумаги, звона ключей).

2. Идентификация ритмов (сколько ударов?).

3. Воспроизведение предъявляемых ритмических последовательностей (по инструкции, по образцу).

4. Узнавание общепопулярных мелодий.

Слуховая агнозия — нарушение музыкальных способностей, имевшихся у пациента в прошлом.

Моторная амузия — нарушение воспроизведения знакомых мелодий.

Сенсорная амузия — нарушение узнавания знакомых мелодий.

При слуховой агнозии может нарушаться идентификация голосов животных и птиц, разнообразных бытовых шумов.

Схема тела

• Исследование право-левой ориентировки (просят показать собственную левую руку, правую руку экспериментатора, сидящего со скрещенными руками).

• Оценка пальцевого гнозиса по вербальной инструкции, называние пальцев.

• Соматоагнозия (нарушение схемы тела) — нарушение узнавания частей собственного тела, оценки их состояния, расположения по отношению друг к другу.

Выделяют:

• анозогнозию гемиплегии, слепоты, глухоты, афазии, боли.

• аутотопагнозию — игнорирование половины тела или неузнавание его частей.

Ориентировка в пространстве

• Ориентировка в реальном пространстве (узнавание своей палаты, места нахождения).

• Пространственные отношения (предлагают нарисовать план своей комнаты с указанием расположения дверей, окон, мебели), частей света (по условной географической точке, поставленной экспериментатором на листе бумаги).

• Узнавание времени на «слепом» циферблате, установка «стрелок» часов по вербальной инструкции.

Зрительный гнозис

• Узнавание реальных предметов.

• Узнавание реалистических изображений.

• Узнавание наложенных друг на друга изображений предметов.

• Узнавание изображений предметов с «недостающими» признаками, на «зашумленных рисунках», (перечеркнутые изображения, фигуры Поппельрейтера, конфликтные фигуры).

• Узнавание букв.

• Рассказ по сюжетным картинкам («Прорубь», «Разбитое окно»).

• Рассказ по серийным, сюжетным картинкам.

• Идентификация и классификация цветов по оттенкам.

Лицевой гнозис — узнавание знакомых лиц, идентификация фотографий незнакомых лиц по заданному образцу, портретов писателей.

Нарушения зрительного гнозиса:

• предметная агнозия — затруднение узнавания отдельных предметов и их изображений при сохранном периферическом зрении; тактильное опознание предметов не нарушается;

• прозопагнозия — агнозия на лица, неспособность узнавать знакомых людей, определять индивидуальную принадлежность человека по изображению, различать мужчин и женщин, особенности мимики; редко нарушается способность узнавания собственного лица в зеркале;

• цветовая агнозия — нарушение классификации цветов, подбора одинаковых цветов и оттенков;

• симулътантная агнозия — нарушения возможности узнать и понять содержание сюжетных картинок при правильном опознавании отдельных объектов и деталей картишщ.

Мнестические функции

Слухоречевая память:

а) Запоминание серии слов (до 4-х предъявлений).

Нормативным является непосредственное полное воспроизведение слов с третьего раза при сохранном порядке воспроизведения. После гетерогенной интерференции (другая деятельность в течение 10–20 мин.) — отсроченное воспроизведение запоминаемых слов, при этом допустимы 2 ошибки.

б) Запоминание двух серий слов (до 4-х предъявлений).

Нормативы эффективности выполнения теста такие же, как в пункте а). Обязательно удержание эталонного порядка слов.

в) Запоминание фраз.

г) Запоминание рассказов.

Мораль?

Зрительная память

а) Запоминание 6 геометрических фигур.

Нормативы эффективности выполнения теста такие же, как при исследовании слухоречевой памяти. Обязательно удержание эталонного порядка фигур. Прочность хранения зрительной информации исследуется через 30 мин. без дополнительного предъявления эталона. При отсроченном воспроизведении допустимы 2 ошибки (забывание фигуры, ее неверное изображение, потеря порядка воспроизведения).

б) Запоминание шести букв.

в) Воспроизведение по памяти сложно организованных геометрических фигур (Тейлора, Рея-Остеррица).

Речевые функции

Исследование экспрессивной речи:

а) Спонтанная диалоговая речь.

Предъявляются вопросы, которые предусматривают короткий, односложный ответ (типа «да», «нет», «хорошо», «плохо») и развернутый. Вопросы затрагивают обыденную жизнь.

При анализе полученных ответов учитывается способность понимать обращенные вопросы, поддерживать диалог. Отмечается характер мимики, жестов. В ответах рассматривается их односложность или развернутость, особенности произносительной стороны речи, наличие эхолалий, быстрота ответов, различия в ответах на эмоционально значимые и индифферентные для испытуемого вопросы.

б) Автоматизированная речь.

Просят перечислить числовой ряд (от 1 до 6, от 7 до 12, от 15 до 20), перечислить месяцы в году.

Учитывается возможность плавного перечисления автоматизированных рядов, пропуски составляющих элементов, персеверации, парафазии.

в) Повествовательная (монологическая) речь.

Пересказ коротких рассказов вслух после прочтения их экспериментатором, составление предложений или короткого рассказа по любой сюжетной картине.

При анализе повествовательной речи обращается внимание на то, в какой мере в пересказе отражены ключевые элементы текста, сохранена нужная последовательность повествования, близость пересказа к тексту, понимание смысла рассказа. Отмечаются возможность самостоятельного воспроизведения рассказа без наводящих вопросов, активность, развернутость, плавность или отрывистость речи, поиски слов, аграмматизмы, преобладание в речи глаголов, вводных слов или существительных, характер парафазий, их изменчивость.

г) Исследование отраженной речи.

Повторение:

• изолированных гласных звуков (а, о, у, и, е, ю),

• изолированных согласных звуков (эм, эр, рэ, с, д, к),

• слогов триграмм (лив, кет, бун, шом, тал, гис),

• серий трехсложных гласных звуков (аоу, уао, оау, уоа, оуа, ауо),

• серий оппозиционных слогов (ба-па, па-ба, ка-ха, са-за),

• различение изолированных гласных звуков и их серий (а-у-у-а-у-а),

• дифференцирование близких по звучанию слогов, слов и звукосочетаний (да-та-да-да-та-та)

• повторение простых и сложных слов (дом, работа, водопровод, полководец, стратостат),

• повторение предложений и серий слов, не связанных по смыслу (дом — лес, луч — мак, сон — бег, ночь — план — лист),

• повторение серий слогов триграмм (бун-лец, кет-лаш, зук-тиз, рел-зук-тиз),

• повторение серий слов, названий реальных предметов, частей тела, изображений предметов,

• название действий (топор — рубить, ножницы — резать, пистолет — стрелять).

д) Исследование понимания обращенной речи и понимания словесных значений. Для этого просят объяснить значение и смысл отдельных слов:

• простых команд (закрыть глаза, показать язык, поднять руку);

• флексивных отношений (ключ — ручкой, ручку — ключом, ручкой — ключ, ключом — ручку);

• понимания отношений между предметами, выраженными одним предлогом и наречием места (положите ручку под книгу, над книгой, справа от книги),

• двумя предлогами (положите тетрадь в книгу, но под ручку);

• понимание конструкций родительного падежа (отец брата и брат отца, сын сестры и сестра сына);

• интровертированных конструкций (Я позавтракал после того, как прочитал газеты. Что я сделал раньше?);

• проба Хеда (Покажите указательным пальцем правой руки левое ухо).

е) Оценка фонематического анализа. Определение количества букв в словах, первой и последней букв в слове, анализ слова по одной или двум фонемам (если произносится слово, в котором есть звук «с» или «с» и «р», — поднять руку).

Нарушения речи:

• Речевой напор — патологическое речевое возбуждение с непрерывной потребностью говорить.

• Вычурная речь — использование необычных, малопонятных, часто не подходящих по смыслу слов, сопровождающихся манерной жестикуляцией и гримасничаньем.

• Зеркальная речь (эхолалия) — непроизвольно повторяемые слова, услышанные от окружающих.

• Монотонная речь — расстройство речи, при котором отсутствуют (или крайне незначительны) изменения интонаций.

• Обстоятельная речь — замедленная речь, с излишне подробным изложением маловажных и несущественных деталей.

• Олигофазическая речь — обеднение словарного запаса, грамматического строя и интонаций.

• Парадоксальная речь — преобладание противоречивых по смыслу высказываний.

• Персевераторная речь — многократное повторение одного и того же слова или оборота речи, невозможность подобрать необходимые слова и обороты для продолжения речи.

• Пуэрильная речь у взрослого — напоминает лепетание, картавость и интонационные особенности детской речи.

• Рифмованная речь — наполнена всевозможными рифмами, которые используются часто в ущерб смыслу.

• Скандированная речь — это расстройство речи, при котором говорят медленно, раздельно произнося слоги и слова.

На основании вышеперечисленных методик нейропсихологического исследования возможно выявление следующих синдромов нарушений высших корковых функций.

Эфферентная (вербальная) моторная афазия — дефект речи в виде нарушений плавности артикуляционной речи, грубой персеверации, неспособности проанализировать услышанные или произносимые слова, неудержания речеслухового ряда, отчуждения смысла слов. Часто эти нарушения сопровождаются потерей плавности речи с затруднениями в поиске слова, напряжением, запинаниями, смазанностью произношений.

Локализация очага при эфферентной моторной афазии — преимущественно в задне-нижних отделах премоторной области левого, доминантного по речи, полушария головного мозга («зона Брока»).

Динамическая афазия проявляется скудной, свернутой, стереотипной речью без произносительных затруднений. Речевая инициатива оказывается резко сниженной в сочетании с тенденцией к использованию речевых штампов. Автоматизированная речь нарушается незначительно или чаще не нарушается. Также мало нарушенными оказываются номинативные функции речи, однако они отчетливо проявляются в диалогической и спонтанной речи в виде поиска нужного слова. Отраженная речь обычно остается сохранной, но может пострадать воспроизведение многосложных предложений. Понимание речи и сложных грамматических конструкций не страдает или нарушается незначительно.

Выделяют 3 уровня речевых поражений:

1 уровень спонтанная речь может отсутствовать, диалогическая осуществляется только с опорой на вопрос;

2 уровень нарушения отчетливо проявляются в монологической речи, составлении предложений к сюжетным картинкам, пересказе текста, составлении рассказа на заданную тему, невозможности трактовки пословиц, идиоматических выражений; ошибки обусловлены дефектами синтаксиса, вербальными заменами и даже персеверацией (на 1 и 2 уровне динамической афазии грубо нарушается коммуникативная функция речи: больные не задают вопросов и не стремятся рассказывать о себе);

3 уровень характеризуется экспрессивными аграмматизмами: ошибками в согласовании слов в роде и падеже, глагольной слабостью и неправильным употреблением глагольных форм, отсутствием предлогов, общей бедностью речевого высказывания.

Динамическая афазия как самостоятельная форма речевой патологии возникает при очагах поражения мозга кпереди от «зоны Брока» (задние отделы извилины и медиальной поверхности левого полушария).

Афферентная (артикуляционная) моторная афазия характеризуется кинестетической апраксией, приводящей к системному дефекту на артикуляционном, лексическом и синтаксическом уровнях.

Клинически это проявляется отсутствием всех видов экспрессивной речи при относительно сохранном понимании обращенной речи и чтении про себя. Очаг поражения локализуется в левом полушарии (у праворуких) в нижних отделах задне-центральной области с большим или меньшим вовлечением передних отделов теменной доли.

Акустико-гностическая (сенсорно-акустическая) сенсорная афазия — нарушения экспрессивной и импрессивной речи. Спонтанная и диалоговая речь в зависимости от степени выраженности нарушается от степени «словесной окрошки», представляющей собой набор нечленораздельных по звуковому составу слов, до относительно сохранной, но лексически обедненной речи. Нередко наблюдается логорея и склонность к речевой расторможенности.

Экспрессивная речь — без произносительных затруднений, интонационно выразительная и эмоциональная. Отмечаются изменения грамматической структуры речи. Речь больных изобилует глагольными формами, вводными словами, наречиями при относительно малой представленности существительных. Грубо нарушена отраженная речь: отмечаются повторения отдельных звуков, слов и предложений. Понимание ситуативной речи тотально нарушается лишь при грубой степени афазии. В большинстве случаев сохраняется возможность понимания отдельных слов и простых команд.

Очаг поражения локализуется преимущественно в задне-верхних отделах 1-й височной извилины левого полушария («зона Вернике»).

Акустико-мнестическая (сенсорно-амнестическая) афазия — нарушения номинации. Функция называния может нарушаться в большей или меньшей степени, причем отчетливой разницы в назывании предметов и действий нет. Трудности называния выражаются увеличением латентного периода припоминания, вербальными заменами, реже — литеральными или отказом от ответов. Иногда называние заменяется описанием назначения предмета или ситуацией, в которой он встречается. Нередко конкретное название изображения предметов заменяется их обобщенным понятием. Наблюдаются затруднения в нахождении нужных слов или выражений. Произносительные нарушения речи не отмечаются.

В классификации А. Р. Лурия выделены две формы афазии, связанные с поражением височно-теменной области левого полушария (у праворуких): амнестическая и семантическая. Если очаг поражения распространяется в каудальном направлении и захватывает теменно-затылочную область, то могут возникнуть специфические нарушения чтения и письма (оптическая алексия и аграфия).

Семантическая афазия в отличие от акустико-мнестической и амнестической афазии проявляется наличием грубого избирательного импрессивного, реже экспрессивного аграмматизма, проявляющегося в нарушении понимания и оперирования сложными грамматическими категориями. Больные плохо понимают предлоги и наречия места, отражающие пространственные взаимоотношения между объектами, сравнительные и переходные конструкции, временные отношения, конструкции родительного падежа. При этом сохраняется способность читать и писать.

Преимущественная локализация очагов поражения — область надкраевой извилины теменной доли левого полушария.

Исследование письма:

• Списывание коротких фраз.

• Письмо букв, слогов, слов и фраз под диктовку.

• Запись автоматизированных энграмм (речевых стереотипов).

Примеры: собственное имя, отчество, фамилия, адрес.

Аграфия — нарушение способности писать правильно по смыслу и форме при сохранности двигательной функции руки.

Исследование чтения:

• Чтение слогов, слов, идеограмм, выполненных разными шрифтами.

• Чтение простых предложений и коротких рассказов, газетного текста.

• Чтение «зашумленных» букв.

Алексия — расстройство чтения, обусловленное нарушением понимания текста.

Выделяют: вербальную алексию — нарушение понимания смысла фраз и отдельных слов; литеральную алексию — нарушение узнавания отдельных букв, цифр и других знаков.

Исследование счета:

• Чтение, называние, написание предложенных чисел.

• Автоматизированные счетные операции (таблица умножения).

• Сложение и вычитание однозначных и двузначных чисел.

• Письменный счет.

• Решение простых задач.

(Пример: Хозяйка тратит за 5 дней 15 л молока. Сколько она тратит за неделю?)

• Серийный счет (от 100 отнимать по 7, от 200 — по 13; поочередно отнимать от 30 то 1 то 2).

Акалькулия — нарушение способности производить арифметические действия. Встречается при поражении теменной и затылочной долей доминантного полушария головного мозга.

Оптическая акалькулия — связана с нарушениями зрительного восприятия и воспроизведения близких по графической структуре цифр. Встречается при поражении затылочной области коры больших полушарий головного мозга.