Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов

Глава 1 ИСТОРИЯ ПСИХИАТРИИ

В. П. Самохвалов

Клиническое направление психиатрии (феноменологическое, дескриптивное) имеет свои истоки в глубокой древности. В частности, описание помешательства можно встретить в «Илиаде» и «Одиссее» Гомера, эпосах — «Махабхарата», «Младшая Эдда» и «Калевала». Их можно найти также в священных текстах Библии, Корана и Талмуда. Метафизический опыт человека связан с религиозными практиками, случайным и направленным использованием психоактивных веществ, а также опытом переживания утрат, греха, боли, умирания. Он позволил почти 4000 лет назад установить границы души и тела, описать переживание конечности существования и динамику душевных состояний. Теории структуры души различаются в иудаистской, буддистской, христианской, мусульманской и других религиозных традициях. Однако все они подчеркивают неотделимость психических явлений от окружающего Мира, а также разделяют индивидуальный и коллективный духовный опыт.

Подробное описание психических расстройств, особенно эпилепсии и истерии, принадлежит Гиппократу (460–370 гг. до н. э.), который придал некоторым психическим расстройствам мифологические образы: описал, например, манию, меланхолию. В греческой мифологии мания была персонификацией безумия, насылаемого богами на людей, преступивших установленные нормы. Им же выделено четыре основных темперамента, связанных с преобладанием одной из четырех жидкостей: крови, флегмы, черной или желтой желчи. Гиппократом показана зависимость психических расстройств от соотношения «жидкостей»: в частности, меланхолию он связывал с черной желчью и утверждал, что истерия связана с блужданием матки. Это воззрение сохранялось вплоть до XVIII века. Гиппократом описана типология эпилепсии и предложено диетическое лечение этого заболевания. Платон (427–347 гг. до н. э.) выделял два типа безумия: одно — связанное с воздействием богов, другое — связанное с нарушением рациональной души. В платонической и неоплатонической традициях была введена классификация негативных и позитивных душ человека. Так, Ориген в сочинении «О началах» в 230 году описывает сложный процесс выбора человеком между добром и злом как общение души человека с Богом. Аристотель (384–322 гг. до н. э.) описал основные эмоции, включающие страх, тревогу, и выделил понятие сверхсильной эмоции — аффекта. Гален из Пергама, живший в римский период, считал, что депрессия обусловлена избытком черной желчи. Св. Августин (354–430) в своих посланиях из Северной Африки впервые ввел метод внутреннего психологического наблюдения переживаний (интроспекция). Описание переживания, по Св. Августину, позволяет понять его окружающим, разделить, сопереживать. Его описания можно по праву считать первыми психологическими трактатами. Авиценна (980-1037 гг.) в «Каноне врачебной науки» описывал две причины психических расстройств: глупость и любовь. Он также впервые выделил состояние одержимости, связанное с превращением человека в животных и птиц и подражанием их поведению, а также описал особое поведение врача при беседе с психически больным пациентом.

В средневековой Европе состояния одержимости были описаны в многочисленных трактатах схоластов. Классификация расстройств носила демонологический характер в зависимости от стилистики поведения психически больного. Тем не менее период Средневековья позволил подойти к классификации духовных феноменов. В средневековой алхимии в символической форме зафиксированы этапы личностного роста. Парацельс (1493–1547) отрицал связь психозов с наследственностью, считая, что существует связь между минералом, звездой, болезнью и характером, таким образом, он полагал уникальность астрологической судьбы, которая сказывается на уникальности патологии. Он же предложил лечение психических расстройств химическими препаратами, алхимические свойства которых «симпатическим» образом соответствуют астрологической ситуации в момент рождения человека.

В эпоху Возрождения появились описания типологии эмоций при психических расстройствах. В частности, Леонардо да Винчи и Микеланджело принадлежат серии рисунков, иллюстрирующих изменение мимики и поведения при психических и физических страданиях. Уже Т. Bright (1551–1615) считал, что депрессия может быть вызвана психологическими факторами и страдание прямо связано с расстройством психики. Первая классификация психических расстройств принадлежит F. Platter (1536–1614 гг.), который описал 23 психоза в 4 классах, связанных с внешними и внутренними причинами, в частности с воображением, памятью и сознанием. Он был первым исследователем, который отделил медицину от философии и отнес ее к естественным наукам. W. Harvey (1578–1637) считал, что психические эмоциональные расстройства связаны с работой сердца. Эта «кардиоцентрическая» теория эмоций в целом осталась центральной также для христианской теологии. P. Zacchia (1584–1659) предложил классификацию психических расстройств, включающую 3 класса, 15 видов и 14 разновидностей заболеваний; он также является основоположником судебной психиатрии. В. de Sauvages (1706–1767) все психические расстройства, всего 27 видов, описал в 3 разделах; в основу классификации им был положен симптоматический принцип, аналогичный соматической медицине.

Интерес к классификациям в психиатрии и медицине шел параллельно со стремлением к дескриптивному подходу естественной истории, вершиной которого была классификация Карла Линнея. Родоначальником американской психиатрии является В. Rush (1745–1813), один из авторов «Декларации Независимости», опубликовавший в 1812 году первый учебник психиатрии. Т. Sutton в 1813 году описал алкогольный делирий, a R. Gooch в 1829 году — послеродовые психозы. В 1882 году A. Beuel выделил прогрессивный паралич, который был первым самостоятельным психическим заболеванием, имеющим определенную этиологию и патогенез, то есть соответствующим принципу нозологии в медицине. R. Krafft-Ebing (1840–1902) описал гомосексуализм и аномалии сексуального поведения и, таким образом, ввел в крут психиатрии сексологию. Тем не менее первый научный текст на сексологическую тему принадлежит Bienville, который в 1771 году выделил нимфоманию. С. С. Корсаков в 1890 году описывает психоз при хроническом алкоголизме, сопровождавшийся полиневритом с расстройствами памяти.

В конце XIX — начале XX века Е. Kraepelin в классификацию психических расстройств включает олигофрению, а также раннее слабоумие (dementia ргаесох), которое в 1911 году Е. Bleuler названо шизофренией. Он также впервые описывает маниакально-депрессивный психоз и парафрению. В начале XX века Е. Kraepelin заинтересовался этническими оттенками психозов, характерными для представителей различных народов. В дальнейшем его работы становятся предпосылкой этнической психиатрии.

В 1893 году была введена первая Международная статистическая классификация причин смерти (МКБ 1), последовательно в 1910, 1920, 1929 годах были введены МКБ 2–4, в 1938 — МКБ 5, в 1948, 1955 — МКБ 6–7.

К началу XX века и до 70-х годов можно было выделить три основные школы клинической феноменологии, хотя существовали оттенки различных школ психопатологии. Немецкая школа характеризовалась акцентом на нозологические единицы, которые включали синдромы и симптомы. Этой же точки зрения придерживались русские, а затем и советские психиатры. Французская школа опиралась преимущественно на уровень симптомов и синдромов. Американская школа основное внимание уделяла реакциям, в том числе реакциям адаптации.

В 1952 году в США была введена оригинальная национальная классификация Diagnostic System Manual of Mental Disorders (DSM I), которая отличалась от европейских классификаций тем, что наряду с осью клинических признаков выделялась ось социального функционирования и реакции на стресс. В 1968 году введена DSM II, в 1987 — DSM IIIR в 1993 — DSM IV, в 2000 — DSM IVR

В 1965, 1975 годах в Европе соответственно были введены МКБ (ICD) 8 и 9, а в 1989 — МКБ 10. Ввод ее в практику государствами-членами ВОЗ произошел в 1994 году. В Украине переход на МКБ 10 произошел с 1999 года. Тем не менее, наряду со стремлением к созданию единых между Европой и США клинических воззрений и намерениями объединить ICD и DSM, существуют противоположные попытки противопоставить единой системе классификации национальные школы.

Биологическое направление психиатрии основано на исследованиях связи между физиологией и биохимией мозга, генетикой с основными психическими расстройствами.

G. Moreu de Tour в 1845 году экспериментально испытал на себе и описал психоз с применением гашиша. G. Т. Fechner в 1860 году обнаружил связь между интенсивностью стимула и сенсорной реакцией, которая легла в основу изучения восприятия в норме и патологии. В. Morel в конце XIX века причиной помешательства считал наследственную дегенерацию, которая усиливается от поколения к поколению, от степени аномалии личности к психозу и слабоумию. Ch. Lombroso в это же время описал связь между гениальностью и помешательством, предполагая, что это звенья одной цепи. Ch. Darwin утверждал, что поведение, в частности выражения эмоций у психически больных и особенно у лиц с умственной отсталостью (микроцефалов), является одним из доказательств происхождения человека. Дагерротипы пациентов ему предоставил известный английский психиатр Н. Maudsley. Этой же точки зрения придерживался нейроморфолог К. Vogt. W. R. White (1870–1937) показал, что при описании психоза необходимо интегрировать неврологические, психиатрические и психоаналитические концепции, то есть психоз имеет несколько измерений. Е. Kretschmer в 1924 году в работе «Строение тела и характер» устанавливает связь астенической конституции и шизофрении, а также пикнической конституции и маниакально-депрессивного психоза. В 1917 году J. W. Wager — Jauregg получил Нобелевскую премию за применение моляротерапии прогрессивного паралича. Это первая и единственная за всю историю науки премия, полученная за работы в области терапии психических заболеваний. В начале XX века». И. П. Павлов в серии работ экскурса физиологии в психиатрию выявил связь между условными рефлексами и формированием патологического мышления. Им разработана оригинальная психофизиологическая классификация типов личности и первая физиологическая теория психодинамики. Дальнейшие работы в области физиологии поведения G. В. Watson привели к созданию бихевиорального направления, а в дальнейшем — бихевиоральной терапии психических расстройств. F. Kallman (1938) описывает первую системную генетическую теорию развития шизофрении на основании изучения сходства болезни у близнецов и близких родственников. G. Delay и P. Deniker в 1952 году в результате развития идей искусственной гибернации синтезировали первый нейролептик хлорпромазин, с которого началась психофармакологическая эра в психиатрии. В 1981 году R. Sperry получил Нобелевскую премию за серию работ 60-80-х годов XX в., которые показали в том числе значение межполушарных взаимодействий в развитии психических расстройств.

G. Bowlby (1907–1990) открывает зависимость психических расстройств у детей от факторов сепарации и депривации материнской любви. В дальнейшем его работы легли в основу описания нормы и феноменологии любви. Е. Kandel в 80-х годах XX века создает синтетическую теорию связи между психиатрией и нейробиологией, изучая простые модели воздействия процесса обучения на изменение нейрональной архитектоники. N. Tinbergen[1], один из основоположников этологии, в своей Нобелевской речи в 1973 году приводит первые данные о связи биологии поведения (этологии) с системой доминантности и территориальности. В качестве одной из моделей он берет детский аутизмов 1977 году М. Me. Guire вводит теоретическую модель этологическойпежийтрии. В 1994 году постулируется и обосновывается развитие эволюционной психиатрии (В. П. Самохвалов, 1994), а в 2000 году В. И. Егоров и О. А. Гильбурд очерчивают концептуальные границы нового направления — социобиологической психиатрии.

История психотерапевтического направления связана с психоанализом S. Freud (1856–1939), который ввел психоаналитический метод лечения психических расстройств, а также обосновал значение структурного, экономического и динамического подхода к сознанию и детской сексуальности для диагностики и терапии неврозов. До него психотерапия располагала лишь гипнологическим методом. P. Janet создает концепцию психастении, а также психологической диссоциации, которую применил для объяснения обсессивно-компульсивного и диссоциативного расстройств. A. Adler (1870–1937) в своих теориях («жизненного стиля», «комплекса неполноценности» и «мужского протеста») описывает индивидуально-психологические причины развития психических расстройств. С. Homey психоаналитически обосновывает развитие неврозов как результат социального окружения. М. Klein и A. Freud в 30-х годах создают систему психоанализа детского возраста. Е. Erikson описывает жизненные циклы как кризисы идентичности и вводит их в практику психоанализа и психотерапии. Н. Sullivan (1892–1949) создает интерперсональную теорию, согласно которой реализация бессознательных структур возникает в результате межперсональной коммуникации. С. G. Jung (1975–1961) основывает школу глубинной психологии. При описании психологических типов (интроверт, экстраверт) он интерпретирует аномалии личности и неврозы. Психоз им объясняется как результат нарушения индивидуации и искажение осознания архетипа. J. Lacan (1901–1981) вводит в психоанализ изучение структуры языка и метафор, указывая на то, что язык является моделью сознания и его искажения могут быть интерпретированы аналитическим методом.

Социальная психиатрия описывает системы отношения общества к психически больным, реабилитацию и эпидемиологию психических расстройств. Отношение к психическим расстройствам зависит от типа культуры. В архаической культуре аномальное поведение вызывало страх, священный трепет, отторжение или дискриминацию. В ряде культур лица с аномальным поведением становились шаманами и сами производили ритуальные воздействия на других больных. Первым социальным обрядом воздействия на соматические и психические расстройства является trance-dance бушменов Калахари, в котором воздействие на аномальное поведение осуществлялось ритмическим пением и танцами. В Индии и юго-восточной Азии, а также в странах Африки всегда была высокая толерантность к аномальному поведению, в то время как в Европе к периоду Средневековья принимались жесткие дисциплинирующие меры по отношению к психически больным. В частности, группы больных помещались на «корабли дураков», которые сплавлялись по рекам Европы. Пациенты подвергались пыткам Инквизиции и сжигались на кострах, а первые психиатрические клиники напоминали тюрьмы, в которых больные содержались в кандалах. Первым психиатрическим учреждением является Вифлеемская лечебница (Бедлам — Bethlehem) в Лондоне, которая стала принимать психически больных пациентов с 1300 года. P. Pinel (1745–1826) первым указал на необходимость распространения принципов гуманизма на содержание и лечение психически больных. G. Conolly (1794–1866) ввел в психиатрию «принцип нестеснения» (nonrestrain).

В нацистской Германии, в значительной мере под влиянием неверно интерпретированных генетических исследований, психически больные подвергались систематическому уничтожению. А с середины XX века психиатрия стала применяться в политических целях для контроля инакомыслия. Реакцией на использование психиатрии как аппарата насилия государства над личностью стали работы Н. G. Marcuse и F. Szasz, которые создали антипсихиатрическое направление. Антипсихиатры считали, что психиатрический диагноз является формой дискриминации свободы личности. Они призывали к открытию дверей психиатрических больниц для активизации революционного процесса. Под влиянием антипсихиатрии в большинстве стран мира были введены демократические законы о психиатрии.

Психиатрическая школа СССР того времени ближе всего стояла к немецкой школе психопатологии и была представлена двумя основными группами исследователей: московская группа занималась большими психозами (как эндогенными, так и экзогенными), ленинградская школа — пограничными психическими расстройствами. Основоположником московской школы можно считать М. О. Гуревича, к ней также относились В. П. Осипов и В. А. Гиляровский, а ленинградской — В. М. Бехтерева. В результате «Павловской сессии» 1952 года произошло разрушение указанных школ по политическим мотивам в связи с обвинением в «космополитизме». В последующем новая московская школа оказалась в результате тесно связана с политической системой, а в дальнейшем — с дискриминацией инакомыслящих. Тем не менее отечественная психиатрия имеет свое оригинальное содержание и историю, в целом наполненную гуманистическим содержанием. Первое руководство по психиатрии с использованием термина «психиатрия», предложенного немецким врачом Johann Reil (1803), в России опубликовал П. А. Бутковский в 1834 году. Оно называлось «Душевные болезни, изложенные сообразно началам настоящего учения психиатрии в общем, частном и практическом изложении». Вероятно, именно П. А. Бутковский (1801–1844) был также родоначальником нозологического направления (А. Е. Двирский, С. С. Яновский, 2001). Кроме того, он первым в России начал преподавание психиатрии в Харьковском университете (с 1834 по 1844 годы) на кафедре хирургии и душевных болезней. В дальнейшем руководства по психиатрии в России были опубликованы П. П. Малиновским (1843). Позже, в 1867 году, И. М. БалинскИм создана отдельная кафедра психиатрии Военно-медицинской академии Санкт-Петербурга, а в 1887 году А. Я. Кожевниковым — клиника психиатрии при МГУ. В 1900 году С. С. Корсаков публикует второе полное издание «Курса психиатрии» — к этому времени одно из самых полных руководств по данной дисциплине. В 20-30-х годах XX века П. Б. Ганнушкин систематизирует динамику психопатий, а В. М. Бехтерев вводит понятие психофизики массовых психических явлений. Эти данные предвосхитил в своей диссертации «Физические факторы исторического процесса» (1917) А. Л. Чижевский при описании психических эпидемий на протяжении 2000 лет. К значительным явлениям можно отнести выпуск в 1923 году учебника В. П. Осипова и нейрогенетические исследования 30-40-х годов С. Н. Давиденкова. Клинические и аналитические исследования расстройств мышления Е. А. Шевалева в 20-х и 30-х годах превосходили лучшие образцы мировой науки того времени. Работы Л. С. Выготского и А. Р. Лурия, а в дальнейшем Б. В. Зейгарник и Е. Ю. Артемьевой позволили создать оригинальную отечественную патопсихологию, которая значительно повлияла на уровень диагностического процесса в психиатрии. В период второй мировой войны исследования М. О. Гуревича и А. С. Шмарьяна уточнили связь органических поражений и психопатологических расстройств и создали «мозговую» психиатрию, основанную на функциональной и органической морфологии. В клинике Корсакова и психиатрической клинике Казанского университета в конце 40-х — начале 50-х годов были проведены одни из первых психохирургических операций при шизофрении, в которых принимал участие А. Н. Корнетов. Основоположниками отечественной детской психиатрии считаются Г. Е. Сухарева и В. В. Ковалев, сексопатологии — А. М. Свядощ и Г. С. Васильченко, а психотерапии — Б. Д. Карвасарский.

Украинская психиатрия, несмотря на свою генетическую связь с советской и русской психиатрией, всегда имела оригинальное звучание. Научными исследованиями в области реабилитации, терапии, физиологии психических расстройств в Украине занимались не только профессиональные ученые, но и практические врачи. В частности, в 20-30-х годах XX века психиатрические больницы Одессы, Киева, Харькова, Симферополя, Херсона выпускали собственные ежегодные сборники научных работ, имели серьезную патоморфологическую базу и осуществляли реабилитационные программы. Первый научный психиатрический журнал «Архив психиатрии, нейрологии и судебной психопатологии» начал выходить в Харькове еще в 70-х годах XIX века. Его главным редактором был П. И. Ковалевский. Благодаря работам Е. А. Шевалева, М. Вульфа в психиатрию вошел психоаналитический метод. В эти же годы развитие психологической и психиатрической генетики привело к возникновению в Украине психоевгеники и психогигиены. Патофизиологические исследования психозов В. П. Протопопова, И. А. Полищука, Е. А. Попова позволили связать клинические характеристики шизофрении и депрессий с комплексом физиологических показателей, а работы В. М. Блейхера — с патопсихологическими параметрами. Генетические исследования А. Н. Корнетова, Л. А. Булаховой и А. Е. Двирского были посвящены генетическому полиморфизму психических заболеваний, а тонкие клинические исследования Н. П. Татаренко, Н. И. Стрельцовой, Н. Е. Бачерикова, Г. А. Воронкова — диагностике и феноменологии синдромов больших психозов. Основоположниками психотерапии в Украине считаются К. И. Платонов и А. Т. Филатов.