Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов

В. П. Самохвалов, В. А. Вербенко, Н. В. Вербенко

9.1. История терапии психических расстройств

До середины XIX века терапия психических расстройств складывалась из механошоковых воздействий. В некоторых культурах применялась длительная изоляция, воздействие болью и страхом, методы, напоминающие физиотерапевтические воздействия, например влажное окутывание и лечение вином (энотерапия). Еще в Древнем Риме депрессии лечили лишением сна и развлечениями; со времен Гиппократа применялась диетотерапия при эпилепсии. В 1845 году Moreau предлагает рассматривать гашишную интоксикацию как модель помешательства, а в 1869 году был синтезирован хлоралгидрат и применялся для лечения сначала маний и депрессий, а затем эпилепсии. S. Freud предложил кокаин для лечения депрессий, однако отказался от него в связи с открытием наркотической зависимости. Тем не менее вплоть до конца 60-х годов XX века для лечения депрессий применялись настойки опия. Е. Kraepelin, а в России И. М. Сеченов изучили влияние на психически здоровых лиц алкоголя, морфина и паральдегида. В 1903 году были синтезированы и начали применяться барбитураты для лечения всех психических расстройств, но в 1922 году Jacob Klaesi предложил для терапии барбитуровые комы. Данный метод в дальнейшем вырос в терапию длительным сном.

Julius Vagner von-Jauregg в 1917 году получил Нобелевскую премию за лечение сифилитических психозов прививками малярии. Manfred Sakel в 1927 году при терапии наркоманий применил инсулинотерапию, которая оказалась эффективной также для лечения шизофрении. В связи с синтезом резерпина (серпазила) из рауфольфии Nathan Kline (1953) обнаружил его позитивные эффекты при лечении шизофрении. До второй мировой войны в Будапеште Laszlo von Meduna применил для лечения психозов коразол и кордиамин в дозах, вызывающих судороги. Медикаментозные судороги для терапии кататонии применялись почти до 70-х годов XX века в форме ингаляций индоклона. Ugo Cerletti и Lucio Bini под влиянием этих работ в 1938 году предложили электросудорожную терапию психических расстройств.

Психофармакологическая эра началась с синтеза в 1950 году хлорпромазина (алифатический фенотиазиновый антипсихотик) Charpentier и галоперидола (бутирофеноновый антипсихотик) Janssen. Первые 20 префронтальных лоботомий для психохирургии шизофрении провел португальский психиатр Egas Moniz в 1936 году, но вскоре он пал жертвой от руки прооперированного им пациента. Для этой операции Freeman и Watts разработали метод трансорбитальной лейкотомии, при котором проводник вводился методом «ледовой пешни». Tracy Putham в 1940 году применил первый антиконвульсант дилантин, а в 1949 году австралийский психиатр John Cade предложил для лечения маниакального возбуждения литий. Albert Hofmann, синтезировавший в 1943 году ЛСД, предполагал, что препарат может быть использован в психиатрии для стимуляции состояний шизофренического дефекта, хотя затем выяснилось, что к этому галлюциногенному препарату формируется зависимость.

Последние десятилетия терапии психических расстройств ознаменованы волной синтеза новых препаратов — нейролептиков, антидепрессантов и антиконвульсантов, а также новыми методами психотерапии, которые применяются в комбинации с психофармакологией.

9.2. Биологическая терапия

При психических заболеваниях обнаружен значительный полиморфизм и нестабильность основных молекулярных процессов. Накоплены многочисленные свидетельства о биохимических изменениях. Существуют их различные интерпретации.

Психотропные средства

Это средства, влияющие на психические функции и действующие путем изменения системы нейромедиаторов, передающих нервные импульсы с окончания одного нейрона на другой через синаптическую щель. К подобным медиаторам относятся норадреналин, дофамин (D), серотонин (5-НТ), ацетилхолин, гамма-аминомасляная кислота (ГАМК), гистамин, опиоидные пептиды (эндорфины, динорфины, энкефалины), простагландины.

Аксиомой является то, что клиническое действие психотропов — это результат воздействия на биохимические и электрические процессы в центральной нервной системе (ЦНС). Однако психотропные вещества не только изменяют системы нейромедиаторов, но и воздействуют на определенные биохимические процессы, связанные с энзимами, рецепторами, ионными канальцами, системами нейротрансмиттеров и мессенджеров. Они участвуют в механизмах высвобождения, активного обратного захвата, связываются с различными подтипами пре- и постсинаптических рецепторов или их составными частями.

Локализация нейронов, функционирующих с участием изученных нейромедиаторов, позволяет предположить наличие образований, в которых находятся точки приложения препаратов, применяемых при психических заболеваниях:

• коры головного мозга,

• ретикулярной формации (внимание, возбуждение, тревога),

• лимбической системы (аффективное или эмоциональное содержание),

• гипоталамуса (регуляция вегетативной нервной системы, гипофизарноэндокринный контроль).

В ЦНС взаимосвязи отдельных структур чрезвычайно сложны, например: голубоватое пятно функционально связано с ретикулярной формацией, гипоталамусом и корой, где медиаторами служат одни и те же вещества. Однако нейромедиаторы такого же типа есть и в других отделах ЦНС, поэтому неселективно действующие психотропные средства вызывают выраженные побочные эффекты.

Основные принципы психофармакотерапии и клинической фармакологии

"Яды в малых количествах — самые эффективные лекарства, а полезные препараты в чрезмерных дозах ядовиты", — писал William Withering (1789).

Лекарственное средство взаимодействует со всем организмом, находящимся в определенной среде, потребляющим определенную пишу, имеющим свои биологические ритмы и т. д. Оно вызывает:

а) компенсаторный ответ в сложных взаимосвязанных физиологических системах, которые он нарушает, и для их восстановления необходим определенный период после прекращения лечения;

б) нарушения метаболических процессов;

в) местные реакции в наиболее чувствительных тканях и органах.

Принципы психофармакотерапии:

• стремление к монотерапии:

• простота назначения:

• соблюдение больным терапевтического режима:

• сведение к минимуму побочных эффектов:

• исключение взаимодействия лекарственных средств друг с другом.

Основные положения психофармакотерапии:

• психофармакология сама по себе недостаточна для полного выздоровления:

• длительность лечения зависит от стадии болезни:

• клинико-диагностическая оценка — этиопатогенетическая. симптоматическая и синдромологическая. (Такие симптомы, как подавленное настроение, слуховые галлюцинации, являются внешним выражением функции или расстройства функции определенных областей мозга: различные по этиологии заболевания могут вызывать дисфункцию в одной и той же области мозга.)

• направленность терапии на ключевые для данного психопатологического состояния симптомы с оценкой их изменения в течение заболевания:

• отслеживание побочного действия лекарств.

Фармакокинетика и фармакодинамика

Фармакокинетика описывает влияние организма на лекарственное вещество. Фазы: всасывание, распределение, метаболизм, выведение.

Длительность действия препаратов зависит от его фармакокинетических свойств.

Период полувыведения — время, необходимое для очищения плазмы крови от лекарственного вещества на 50 %. Различия в периодах полувыведения лекарственных веществ определяют частоту приема препаратов, необходимую для поддержания желательного терапевтического эффекта. Первоначальное уменьшение концентрации препарата и его действия связано не с выделением вещества из организма, а отражает скорость накопления вещества тканями и органами.

Фармакокинетика лекарственного вещества зависит от пола, возраста пациента и характера заболевания

Фармакодинамика описывает влияние лекарственного вещества на организм (как желательное, так и нежелательное), зависит от концентрации лекарственного вещества в местах осуществления его функции: ферментах, рецепторах, медиаторах. Психотропные препараты достаточно липофильны, имеют большой объем распределения, их концентрация в тканях может превышать концентрацию в плазме крови в 10-1000 раз. Большинство психотропных препаратов интенсивно связывается с белками, большую роль играет свободная фракция. К уменьшению белка в плазме крови ведут: недоедание, истощение при нефротическом синдроме, пожилой возраст, сочетанное назначение лекарств, конкурентно связывающихся с белками.

Метаболизм

Большинство препаратов подвергается значительной биотрансформации с помощью процессов окисления, ведущих к образованию полярных метаболитов, выводящихся затем с мочой

Этапы метаболизма: гидроксилирование, диметилирование, окисление, образование сульфоксидов.

Классификация психофармакологических средств

Понятие «psychopharmakon» впервые использовал богослов Lorichius (1548). Однако только в 1920 году Macht дал определение психофармакологии как науки, изучающей действие веществ на центральную нервную систему. Существуют химические, нейрофизиологические, фармакологические классификации психотропных веществ. В психиатрии наиболее приемлемы: клиническая классификация, предложенная Delay (1976), и классификация ВОЗ (1969), согласно которой все психотропные средства подразделяются на семь классов:

1. нейролептики,

2. транквилизаторы/анксиолитики,

3. антидепрессанты,

4. нормотимики,

5. ноотропы/ноэтики,

6. психостимуляторы,

7. психодизлептики/галлюциногены.

Психодизлептические средства не используются в клинической практике. Большинство психотропных препаратов обладают перекрестным действием: так, нейролептики в небольших дозах используются как транквилизаторы, антидепрессанты обладают анксиолитическим и стимулирующим эффектом, ноотропы — стимулирующими или транквилизирующими свойствами.

Современный уровень развития нейропсихофармакологии позволяет синтезировать препараты с заданными свойствами.

Нейролептики

Название связано с развитием нейролепсии вследствие приема препаратов данной группы. В целом понятие «нейролептическое средство» относится к препаратам, которые имеют выраженную антипсихотическую активность и способны вызывать экстрапирамидные побочные эффекты.

Препараты нового ряда не вызывают нейролепсию и называются антипсихотиками: клозапин, рисперидон, оланзепин и др. Таким образом, термины нейролептик и антипсихотик в настоящее время не являются синонимами. Выделяют два вида антипсихотиков: типичные, вызывающие побочные эффекты, и атипичные, не обладающие нейролептическими побочными эффектами.

Как и в других областях клинической науки, знания о нейролептических (антипсихотических) препаратах являются результатом как счастливых находок, так и кропотливых научных исследований.

Эффективность первого нейролептика — хлорпромазина (аминазина), который синтезировался как антигистаминовый препарат, была обнаружена случайно в 1952 году при проведении предварительных испытаний. Несмотря на то, что применение аминазина не приводило к выздоровлению при шизофрении (и другом психотическом расстройстве), оно привело к выдающимся результатам, будучи более эффективным, чем большинство препаратов того времени.

Психофармакологические средства первого поколения выражались в эффекте «фармакологической смирительной рубашки», то есть в сильном психолептическом действии, сочетающемся со слабым общим антипсихотическим действием. Влияние аминазина на галлюцинаторно-бредовую симптоматику выявлялось лишь при длительном применении и проявлялось в аффективной блокаде и угнетении когнитивных процессов с последующей дезактуализацией болезненных переживаний. Наиболее частыми осложнениями применения аминазина в 50-х годах были тяжелые нейролептические депрессии с апатией, абулией на фоне психофармакологической энцефалопатии со снижением функциональной активности лобных долей мозга.

В 1958 году наряду с другими нейролептиками фенотиазиновой структуры (трифлуоперазин. тиопроперазин и др.) появился галоперидол — родоначальник группы бутирофенонов. В малых дозах он оказывал отчетливое стимулирующее действие за счет блокады пресинаптических D4-рецепторов и активации дофаминэргической передачи. В больших дозах он обнаруживал не свойственное фенотиазинам мощное антипсихотическое действие, но часто сопровождаемое выраженными экстрапирамидными явлениями. Этот препарат оказался наиболее значимым для лечения хронической шизофрении с монотонной однообразностью, слабой эмоциональной окраской переживаний и привыканием больного к галлюцинациям.

Связывание антипсихотического и экстрапирамидного эффектов у одного препарата позволили Delay и Daniker дать психофизиологическое определение нейролептикам:

1. Психолептическое действие без снотворного влияния (психомоторная заторможенность, психическая индифферентность, нейтральность эмоциональных реакций, амимия без выраженного изменения уровня сознания и интеллектуальных функций).

2. Купирование различных состояний психомоторного возбуждения, включая проявления агрессивности и импульсивности.

3. Антипсихотическое действие, т. е. способность постепенно редуцировать острые и хронические психотические состояния (включая антигаллюцинаторный, антибредовый, антиаутистичыый эффекты).

4. Способность вызывать характерные экстр апирамидные и нейровегетативные реакции, в том числе сосудистые нарушения, изменение терморегуляции, псевдоэнцефалитические симптомы.

5. Преимущественное воздействие на подкорковые структуры мозга (диэнцефальные и ретикулярную формацию).

Продолжается поиск новых эффективных лекарственных препаратов для лечения шизофрении и других психотических расстройств.

В 1968 году был введен клозапин — родоначальник новых антипсихотиков, что стало началом появления целого ряда препаратов нового поколения: оланзепина (zyprexa), сертиндола (serlect), квитиаприна (seroquel), зипразидона (zeldox) и других.

Общие признаки новых антипсихотиков:

1. Выраженный антипсихотический эффект при слабой выраженности психолептического действия.

2. Отсутствие или слабая выраженность экстрапирамидных побочных явлений.

3. Отсутствие или слабая выраженность пролактинемии и психоэндокринных побочных эффектов.

Общим знаменателем действия любых нейролептических антипсихотических препаратов является блокада центральных дофаминовых рецепторов. Существует прямая зависимость выраженности антипсихотического эффекта препаратов от силы их блокирующего воздействия на различные дофаминовые рецепторы. В настоящее время выделяют несколько подтипов дофаминовых рецепторов, подразделяемых на два класса: D1- и D2-подобные. D1-подобные включают Д1 и Д5; D2 — включают Д2, ДЗ, Д4 подтипы.

Появление экстрапирамидных реакций, в частности признаков паркинсонизма, является основным побочным эффектом большинства этих лекарств в связи с неселективной блокадой дофаминовых рецепторов в центральной нервной системе (ЦНС). Экстрапирамидные симптомы обычно связаны с блокадой стриопалидарной системы, ее Д2-рецепторов.

Описаны пять дофаминергических проводящих путей в ЦНС:

• стриопалидарная система,

• мезолимбическая система,

• мезокортикальная система,

• ретикулярная система,

• нейрогипофизарная система.

Дофаминовые рецепторы есть не только в лимбической системе, но и в черной субстанции, полосатом теле (экстрапирамидная система) и гипоталамусе (релизинг-факторы). В связи с этим неселективный антагонист дофамина — хлорпромазин (аминазин) эффективен при шизофрении, но вызывает побочные действия: двигательные нарушения в связи с воздействием на экстрапирамидную систему и эндокринные нарушения — пролактинемию (гипоталамо-гипофизарный компонент), и кроме того он — альфа-адреноблокатор и холиноблокатор.

Антипсихотическое действие нейролептиков обычно связано с их дофаминблокирующей активностью в мезолимбической системе. С мезокортикальной системой связывают действие атипичных нейролептиков. Но многие рецепторы и их подтипы выполняют функцию отрицательной обратной связи. Они контролируют уровень концентрации нейромедиаторов и по механизму обратной связи воздействуют на синтез и секрецию дофамина. С блокадой преимущественно D1-рецепторов связывают развитие толерантности при терапии флупентиксолом, флуфеназином, хлорпротиксеном, тиоридазином, оланзепином на уровне пресинаптических рецепторов. В результате этого повышается уровень дофамина в синаптической щели, так как блокированы пресинаптические рецепторы. Но блокируются и постсинаптические рецепторы, в результате чего повышенная концентрация дофамина в щели не ингибирует по типу обратной связи дальнейший синтез и выброс дофамина. В результате устойчиво повышается концентрация дофамина и развивается толерантность к нейролептикам, которые обладают высоким сродством да связывания D1-рецепторов. Длительная, чрезмерная блокада (более 75 %) нигростриальных рецепторов лежит в основе формирования феномена их гиперчувствительности, ответственного за развитие поздних дискинезий и психозов «сверхчувствительности».

Поздняя (тардивная) дискинезия представляет собой насильственные движения, связываемые с длительной (не менее 2 лет) терапией нейролептиками.

К ее проявлениям относят:

1. комплекс насильственных движений челюстно-лицевой мускулатуры — по типу хоботкового рефлекса, движения губами, чмокание и сосание;

2. хореоатетоидные движения языка:

3. жевательные движения челюстей;

4. хореоподобные и атетоидные движения конечностей и головы.

Повышение дофаминергической активности ведет к стимулированию параноидной симптоматики, галлюцинаций и других психотических проявлений.

Другие системы (нейротрансмиттерные, нейропептидные, нейрогормональные) могут выполнять основную или опосредованную роль в механизме формирования психоза.

Имеют важное значение серотонин, норадреналин, ГАМК, глутамат, нейропептиды.

Типичные нейролептические средства эффективны в первую очередь по отношению к продуктивной симптоматике. Новые препараты могут подавлять мезокортикальные дофаминовые нейроны, которые, в свою очередь, повышают функции лобной коры головного мозга, что. возможно, объясняет способность рисперпдона и клозапина влиять на негативную симптоматику. Это также соответствует гипотезе о том. что дорсо-латеральные префронтальные отделы коры головного мозга в основном ответственны за формирование негативных признаков, тогда как передне-цингулярная и лимбическая система — за формирование более классических «позитивных» симптомов.

Химическая структура препарата в известной степени определяет его биохимические (нейромедиаторные), фармакокинетические и клинические свойства.

Классификация нейролептиков

1. Фенотиазины:

а) алифатические (алимезин, левомепромазин, промазин, хлорпромазин, хлорпротиксен, прометазин, циамемазин и др.);

б) пиперединовые (пипотиазин, тиоридазин, карпипрамин);

в) пиперазиновые (зуклопентиксол/клопиксол, клозапин, клотиапин, локсапин, метофеназин, оланзапин, перфеназин, кветиаприн, тиопроперазин, трифлуоперазин, флюпентиксол, флуфеназин).

2. Бутирофеноны и пиперазиновые производные (бенперидол, галоперидол, дроперидол, пенфлуридол, пимозид, трифлуоперидол, флушпирилен, флуанизон).

3. Бензамиды (амисульпирид, метоклопрамид, сульпирид, тиаприд, сультоприд).

4. Производные пиримидина и имидазолидинона (рисперидон, сертиндол, зипразидон).

5. Производные индола (карбидин, молиндон).

6. Производные алкалоидов раувольфии (оксипертин, резерпин).

Фенотиазины

Алифатические

• Аминазин (chlorazin, chlorpromazine, fenactil, propaphenln, thorazine). Одна из главных особенностей действия препарата — сильный седативный эффект на фоне антипсихотического действия и влияния на эмоциональную сферу. Выражено неселективное действие на дофаминовые рецепторы в области гипоталамуса и ретикулярной формации головного мозга. Влияет на центральные механизмы терморегуляции (гипоталамус).

Выражен альфа-адреноблокирующий эффект — гипотензия, атропиноподобный, холинолитический, антигистаминный, ганглиоблокирующий.

Фармакокинетика: период полувыведения 25 часов. Эффект на поведенческие реакции пациентов сохраняется до 4 недель после отмены, в течение нескольких месяцев экскретируются печенью его метаболиты, которые могут оказывать какое-то воздействие. Потенцирует действие снотворных, наркотических, аналгезирующих препаратов.

В психиатрической практике применяется для купирования психомоторного возбуждения, продуктивной симптоматики у больных шизофренией, при хронических параноидных и галлюцинаторно-параноидных состояниях, маниакальном возбуждении у больных биполярными расстройствами, пресинильных психозах и других психических заболеваниях, сопровождающихся возбуждением, страхом, напряжением.

При применении препарата могут развиваться экстрапирамидные расстройства, акатизия. При длительном приеме возможны: повышение массы тела, нарушения сна, общая слабость, депрессивные расстройства.

Доза препарата зависит от способа введения (внутрь, внутримышечно, внутривенно), показаний, возраста и состояния больного. Начальная доза — 0,025-0,075 г/сут.; средняя доза — 0,3–0,9 г/сут.; высшая доза внутрь — 1,5 г/сут., внутримышечно — 1,0 г/сут., в вену разовая — 0,1 г, 0,25 г/сут.

Пиперединовые

• Тиоридазин (сонапакс, меллерил, ридазин, Malloryl, sonapax, melleril, thioridasine hydrochloride) по антипсихотическому эффекту уступает аминазину. Но антипсихотическое действие сочетается с успокаивающим эффектом без выраженной заторможенности, вялости и эмоциональной отстраненности. Оказывает умеренно стимулирующее действие. Отмечается умеренный тимолептический (антидепрессивный) эффект. Наиболее эффективен при психических и поведенческих расстройствах, сопровождающихся напряжением, возбуждением, страхом.

Показания: шизофрения, органические психозы, биполярные расстройства. Применим в детской практике при психопатоподобном поведении, повышенной раздражительности, беспокойстве, ночных страхах.

Дозы: минимальная 0,05-0,1 г/сут., средняя 0,15-0,6 г/сут., для детей 0,01-0,04 г/сут.

Пиперазиновые

• Тифлуоперазин (трифтазин, стелазин, тразин, aquil, triftazinum, stelazine, trasine, trifluoperazine) — эффективный антипсихотический препарат. Нейролептический эффект сочетается с умеренным стимулирующим (энергезирующим). Седативное действие проявляется при увеличении дозы. Трифтазин оказывает более выраженное воздействие на продуктивную психотическую симптоматику (бред, галлюцинации), чем аминазин. Показан для лечения шизофрении, особенно параноидной, других психических заболеваний, протекающих с бредовой симптоматикой и галлюцинациями, инволюционных психозов, расстройств невротического уровня.

Побочные действия: экстрапирамидные расстройства, дискинезии, акатизия, тремор, вегетативные нарушения.

Доза зависит от способа введения. Дозы составляют: начальные 1–5 мг на прием, средняя 30–80 мг/сут. для приема внутрь и 2–8 мг/сут. для парентерального приема.

• Флуфеназин (лиоген, модитен, миренил, фторфеназин, dapotum, lyogen, moditen, mirenil). В нейрохимическом действии преобладает неселективное блокирующее действие центральных дофаминовых рецепторов при умеренном влиянии на норадренергические рецепторы. Оказывает сильное антипсихотическое действие в сочетании с незначительным активизирующим эффектом. Седативное действие выражено умеренно и наблюдается при повышении дозы препарата. Применяют при различных формах шизофрении, особенно злокачественных ядерных: гебефренической, кататонической, параноидной. Эффективен при шизофрении с длительным течением. В малых дозах может применяться при невротических состояниях.

Побочные эффекты: часто наблюдаются экстрапирамидные расстройства, могут развиться судорожные реакции, аллергические явления.

Формы выпуска: таблетированные (1; 2,5 и 5 мг), для парентерального введения (0,25 % раствор) и депонированные масляные формы (фторфеназин-деканоат, модитен-депо — 25 мг в растворе).

• Клозапин (лепонекс, азалептин, clozapine, leponex, azaleptinum, irox) — первый клинически эффективный препарат с атипичными свойствами. Относится к производным дибензодиазепина. Обладает выраженной антипсихотической активностью в сочетании с седативным эффектом. Не вызывает общего угнетения психической деятельности. Преимущественно связывается с D1-рецепторами. Избирательно действует на кортикальные и мезолимбические системы дофаминовых нейронов. Неспецифичный антагонист 5-НТ2-рецепторов, не вызывает ЭПС (экстрапирамидных реакций), более широко воздействует на другие нейротрансмиттерные системы — норадреналина и ацетилхолина.

Эффективен в активной и поддерживающей терапии галлюцинаторнобредовых, кататоно-гебефренных, кататоно-галлюцинаторных состояний, состояний психомоторного возбуждения при шизофрении, в рамках биполярных расстройств, расстройствах личности с состояниями возбуждения, при аффективной напряженности с нарушениями сна различного генеза. Препарат выбора при резистентности к лечению другими нейролептиками.

Наиболее серьезное побочное действие — агранулоцитоз и судорожные приступы в высоких дозировках (500–600 мг), при приеме препарата необходим лекарственный мониторинг.

Основные показания к использованию: предшествующие неудачные попытки лечения как минимум 3 препаратами; продолжительность этих попыток более 6 недель; использование дозировок свыше или эквивалентных 1000 мг аминазина.

Начальная доза препарата должна составлять 25–50 мг/сут. с постепенным повышением, терапевтическая доза — 300–500 мг/сут., максимальная доза — 900 мг/сут.

• Оланзапин (ziprexa) — производное тиенобензодиазепина, характеристики связывания аналогичны клозапину. Новый антипсихотический препарат селективного действия, без острых экстрапирамидных расстройств в дозах — до 20 мг/сут. Как и клозапин, связывает 5-НТ- и Д2-рецепторы.

Эффективно влияет на негативную симптоматику и депрессивные состояния, купирует симптоматику психотического уровня. Статистически значительно лучше галоперидола в лечении больных шизоаффективными расстройствами.

Основные побочные эффекты: седация, ортостатическая гипотензия, судорожные припадки.

Минимальная доза — 5 мг/сут., средняя доза — 10–20 мг/сут., максиамальная доза — 50 мг/сут. Длительный период полувыведения препарата обеспечивает 1–2 кратный прием в сутки.

• Клопиксод (zuclopenthixol) относится к производным тиоксантена. Антипсихотик со специфическим тормозящим действием и неспецифическим седативным эффектом через 2 часа после приема. Относительно селективный антагонист дофаминовых D1- и D2-рецепторов.

Показания: шизофрения, хронические психозы с галлюцинаторно-параноидной симптоматикой, ажитация, беспокойство, агрессия, враждебность, умственная отсталость в сочетании с психомоторным возбуждением, сенильные деменции с параноидной симптоматикой, нарушениями поведения.

Формы выпуска — таблетированные по 2, 10, 25 мг, средняя доза — 20–75 мг/сут. или 20–60 мг в день во время острой фазы заболевания и 30–40 мг для поддерживающего лечения. Депонированные: клопиксол-акуфаз для лечения острого приступа (начальная доза 50-200 мг в зависимости от тяжести состояния), клопиксол-депо для поддерживающей терапии возбужденных пациентов (150–300 мг в/м каждые 2–4 недели) и флюанксол-депо для невозбужденных пациентов (20–40 мг в/м каждые 2–4 недели).

• Квитиаприн (сероквел, seroquel) — препарат четвертого поколения нейролептиков. Химическая структура сходна с клозапином. Является производным дибензодиазепина. Обладает антипсихотическим эффектом и не вызывает побочных расстройств в виде нарушений гипофизарного контроля и повышения уровня пролактина в крови. Не вызывает острых экстрапирамидных симптомов. Умеренно действует на дофаминовые D1-, D2-рецепторы и на серотониновые 5-НТ1а-, 5-НТ2а-рецепторы, альфа-1- и альфа-2-адренергические рецепторы. Обладает широким терапевтическим диапазоном: от 75 до 300–600–750 мг/сут. Эффект наступает с дозы более 75 мг/сут.

Бутирофеноны и пиперазиновые производные

• Галоперидол (галоприл, сенорм, транкодол, haloperidole, haldol, halidor, senorm trancodol) — один из наиболее активных нейролептиков. Выраженно блокирует центральные дофаминергические рецепторы, менее выраженно — центральные альфа-норадренергические рецепторы. Не оказывает центрального и периферического антихолинергического действия. Часто вызывает экстрапирамидные расстройства.

Эффективный препарат для купирования психомоторного возбуждения различного генеза, продуктивной психотической симптоматики, выражена тропность к галлюцинаторным расстройствам. Эффект зависит от дозы препарата: от седативного в малых дозах до активирующего и мощного антипсихотического. В малых дозах используется при невротических и реактивных состояниях, сенильных психозах, тикозных расстройствах.

Минимальная доза — 0,3–1,5 мг/сут., средняя доза — 15-40-60 мг/сут. в зависимости от особенностей заболевания.

Наиболее существенные осложнения: экстрапирамидные расстройства в виде паркинсонизма, акатизии, дистонии. В начале лечения могут наблюдаться приступы психомоторного возбуждения и судорожные сокращения различных групп мышц. Могут возникать явления тревоги и страха, возможна бессонница. Препарат противопоказан при заболеваниях ЦНС с пирамидной и экстрапирамидной симптоматикой.

• Триседил (трифлуоперидол, trisedyl, trifluperidol, triperidol) — мощный неселективный антипсихотик с сильной нейролептической активностью. Обладает выраженной каталептической активностью. Очень быстро редуцирует галлюцинаторно-бредовое возбуждение. По способности купировать маниакальное возбуждение превосходит другие нейролептики.

Применяют при психозах, сопровождающихся психомоторным возбуждением, особенно для купирования кататонического и гебефренного возбуждения, при затяжных приступах периодической шизофрении, при состояниях, сопровождающихся тяжелой депрессией и бредом. Назначают внутрь (суточная доза 2–8 мг) и внутримышечно при хронических расстройствах с 1,25-5 мг, затем постепенно заменяют инъекции приемом внутрь.

Возможные осложнения и противопоказания в основном такие же, как при применении галоперидола.

• Пимозид (орап, antalon, norofen, orap, pimozide, pirium) по спектру действия близок к галоперидолу и оказывает выраженное антипсихотическое действие. Особенностью препарата — относительно продолжительный эффект при приеме вовнутрь. Действие наступает быстро, максимальный эффект развивается обычно через 2 часа, длится около 6 часов и проходит через 24 часа.

Применяют в амбулаторных условиях для поддерживающей терапии шизофрении, параноидных состояний, психотических и невротических расстройств с параноидной симптоматикой. Не оказывает психомоторноседативного действия. Средняя доза — 5–8 мг/сут.

При лечении пимозидом возможны экстрапирамидные расстройства, купирующиеся антипаркинсоническими препаратами. Возможно обострение агрессивности в начале лечения.

• Флушпирилен (ИМАП, алуспирилен, redeptin, fluspirilene) — активный неселективный нейролептик с выраженным антипсихотическим эффектом без выраженного гипноседативного действия. По спектру фармакологического действия близок к галоперидолу. Эффективен при галлюцинаторных, бредовых расстройствах, аутизме. Основная особенность препарата — пролонгированное действие. После однократного внутримышечного введения эффект продолжается до 7 дней.

Применяют для поддерживающей терапии у больных, страдающих хроническими психическими расстройствами. Удобен для амбулаторного приема. Облегчает реадаптацию и реабилитацию больных. Комбинируется с другими нейролептиками непролонгированного действия.

Средняя доза — 2-10 мг 1 раз в неделю.

При применении препарата могут развиваться экстрапирамидные расстройства. При длительном приеме возможны снижение массы тела, общая слабость, нарушения сна, депрессия.

Бензамиды

• Сульпирид (бетамак, догматил, эглонил, sulpiride, abilit, dogmatil, eglonil, nivelan, omperan, suprium, vipral) клинически характеризуется как препарат с «регулирующим» влиянием на центральную нервную систему. Психотропные свойства включают антипсихотическое, тимоаналептическое, снотворное, антипаркинсоническое, транквилизирующее и стимулирующее действие. Специфичный дофаминовый D2-антагонист.

Применяется для купирования тревожных, тревожно-депрессивных, обсессивно-фобических, ипохондрических состояний; психических расстройств, сопровождающихся вялостью, заторможенностью, анергией и адинамией. Как активирующее средство используется при апато-абулических состояниях.

Обычно хорошо переносится. Могут наблюдаться пирамидные расстройства, возбуждение, нарушения сна, повышение артериального давления, нарушения гормональной регуляции. Тормозит двигательную активность желудка и открывает привратник. Оказывает выраженный противорвотный эффект.

Дозировка — 100-1000 мг/сут.

Производные пиримидина и имидазолидинона.

Это группа современных атипичных антипсихотических препаратов.

• Рисперидон (рисполепт, resperidone, rispolept) — производное бензисоксазола. Обладает селективной тропностью к серотониновым 5-НТ2- и дофаминовым D2-рецепторам. Основное отличие его от других препаратов — тропность больше к 5-НТ2-, чем к D2-рецепторам и более постепенное связывание Д2-рецепторов. Это позволяет использовать препарат для купирования не только негативной, но и позитивной симптоматики.

Для рисполепта характерна способность купировать явления эмоциональноволевого дефицита (апато-абулии), устранять аутизацию, коррегировать первичные и вторичные когнитивные нарушения и улучшать познавательные способности. По данным нейрофизиологических исследований, препарат опосредованно стимулирует дофаминэргическую передачу и обмен веществ в головном мозге, устраняет лобно-затылочную диссоциацию биоэлектрической активности, повышая активность фронтальных и префронтальных областей мозга. Помимо препарата выбора для лечения негативных расстройств при шизофрении показан для применения в резистентных к терапии случаях, при лечении аффективных расстройств. Может использоваться для стабилизации настроения без риска инверсии фазы.

Другие показания: тикозные расстройства, олигофрении и расстройства развития, психические расстройства вследствие соматических заболеваний, СПИД, состояния возбуждения и агрессивности при деменциях, нервная анорексия, обсесивно-компульсивные расстройства, посттравматические стрессовые расстройства.

Побочные эффекты при средних дозах — галакторея, олигоменорея, ортостатическая гипотензия, увеличение интервала О-Т на ЭКГ.

Эффект может наступать при назначении малых доз — 1–4 мг/сут., средние дозировки — 4–8 мг/сут.

• Сертиндол (серлект, serlect) не имеет сродства к гастаминовым рецепторам, не обладает седативным и антихолинергическим действием (как клозапин). Селективно взаимодействует с 02-дофаминовыми и 5-НТ2а-серотониновыми рецепторами. Препарат выбора для купирования негативной симптоматики.

Дозы — с 4 мг/сут. с повышением по 4 мг ежедневно до эффективной дозировки с 12 мг/сут. Резкое повышение дозы вызывает симптоматическую тахикардию. Период полувыведения препарата — 72 часа — позволяет назначать его 1 раз в сутки и реже. Терапевтический диапазон — 12–24 мг.

• Зипразидон (зелдокс, zeldox) воздействует на негативную и позитивную симптоматику. Обладает высоким сродством к дофаминовым D2-рецепторам, и как рисперидон к 5-НТ2а-серотониновым рецепторам антагонист 5-НТ2с-серотониновых рецепторов. Это позволяет эффективно воздействовать на продуктивную симптоматику шизофрении. Препарат является умеренным ингибитором обратного захвата серотонина, норадреналина и дофамина. Относится к совсем атипичным нейролептикам и благодаря его фармакологическим свойствам очень близок к антидепрессантам.

Двукратный прием по 20 мг/сут. связывает 80 % 5-НТ2а-рецепторов. Оптимален прием 2 раза в сутки, так как активны метаболиты.

Терапевтический диапазон — 40-200 мг/сут. Минимальные осложнения и хорошая эффективность при средней дозе 60 мг/сут.

Побочные эффекты нейролептиков и их купирование

Большинство больных переносит побочное действие нейролептиков в легкой степени в виде сухости во рту или тремора. Осложнения терапии антипсихотиками по тяжести осложнений не превосходят другие виды лекарственной терапии.

1. Неспецифическое седативное действие — снижение дозы препарата до оптимальной.

2. Антиадренергическое действие в виде ортостатической гипотонии. Затруднение эякуляции, связанное с блокадой альфа-1-адренорецепторов.

3. Экстрапирамидные расстройства вследствие блокады дофаминовых рецепторов базальных ядер:

а) Острая дистония в виде внезапного спазма затылочных, ротовых, глазодвигательных мышц и мышц туловища. Чаще наблюдается на 1–2 неделе лечения. Купируется в/в или в/м введением бензатропина (0,5–2 мг) или дифенгидрамина (25–50 мг).

б) Акатизия — двигательное беспокойство, патологическая неусидчивость.

в) Паркинсонизм проявляется классической триадой:

• гипокинезия,

• повышение мышечного тонуса,

• тремор покоя.

Облегчение при акатизии и паркинсонизме приносят бета-адреноблокаторы и антипаркинсонические средства с М-холиноблокирующим действием, бензодиазепины;

г) Поздняя (тардивная) дискинезия развивается при длительном приеме нейролептиков (в большей степени зависит не от дозы нейролептика, а от периода экспозиции). Ее развитие связывают с постоянной блокадой дофаминовых рецепторов базальных ганглиев и нарушением баланса между дофаминершческой и холинергической системами. При развитии поздней дискинезии следует отменить нейролептик и перейти на терапию атипичными антипсихотиками.

4. Побочные эффекты со стороны внутренних органов:

а) кардиотоксическое действие (удлинение интервала О-Т на ЭКГ, желудочковая аритмия);

б) М-холиноблокирующее действие: тахикардия, сухость во рту, обострение глаукомы, задержка мочеиспускания, запоры и кишечная непроходимость;

в) гепатотоксическое действие;

г) лейкопения и агранулоцитоз;

д) аллергические кожные реакции.

Соматические осложнения чаще возникают у пожилых и ослабленных больных.

5. Злокачественный нейролептический синдром. Характеризуется мышечной ригидностью, дистонией, акинезией, мутизмом, оглушением, ажитацией. Вегетативные симптомы — в виде повышения температуры до 41 градусов, потливости, тахикардии, повышения артериального давления. Наблюдается токсическая сыпь, повышение проницаемости сосудистых стенок, печеночная недостаточность. Высока вероятность летального исхода при развитии нейролептического синдрома.

Лечение: немедленная отмена нейролептиков; охлаждение больного; поддержание водно-электролитного баланса и других жизненно-важных функций; симптоматическое лечение гипертермии; противопаркинсонические средства; миорелаксанты; бромокриптин или амантадин; большие дозы ноотропов; гипербарическая оксигенация; гемодиализ, экстракорпоральная гемосорбция и плазмаферез.

Общие правила назначения нейролептиков

Особенности реагирования на нейролептики у разных больных зависят от процессов всасывания, распределения, особенностей фармакодинамики, метаболизма и действия метаболитов.

Учитывая широкий терапевтический эффект нейролептических препаратов, необходимо их титровать до получения терапевтического эффекта. Оптимально начинать в неострых случаях с 1/2 дозы с учетом эффектов кумуляции и увеличивать дозу на каждый 3 день.

Транквилизаторы (анксиолитики)

Снотворные средства, вызывающие сон.

Седативные средства, вызывающие успокоение или уменьшение эмоционального напряжения без снотворного эффекта

Транквилизаторы — успокаивающие средства, не изменяющие сознание. Большинство транквилизаторов оказывает анксиолитическое (устраняющее тревогу) действие, уменьшает нервное напряжение, не влияя на другие функции мозга.

Биологические теории тревоги:

1. теория нарушения вегетативной нервной системы;

2. нейротрасмиттерная теория;

3. ГАМК-теория;

4. серотониновая и норадреналиновая теории;

5. теория роли других нейромедиаторов: эндорфинов, энкефалинов, гистамина, ацетилхолина, аденозина.

Нейроанатомические структуры головного мозга, участвующие в развитии тревоги:

1. Подкорковые отделы — синее пятно, ядра шва, лимбическая система, септогиппокампальный путь, поясная извилина.

2. Кора мозга — лобные и височные отделы.

Механизм действия снотворных и седативных препаратов, транквилизаторов, неразрывно связан с ГАМК. Анксиолитики и транквилизаторы активизируют ГАМК в следующих образованиях: во вставочных нейронах коры полушарий, стриарных афферентных путях, миндалевидном теле, голубом пятне, черной субстанции и клетках Пуркинье мозжечка.

Таблица 19. Препараты преимущественно с гипнотическим и анксиодитическим действием

Транквилизаторы представлены преимущественно группой бензодиазепинов, обладающих снотворным, седативным, анксиолитическим, противосудорожным и центральным миорелаксирующим действием. Бензодиазепины отличаются друг от друга мощностью, скоростью инактивирования и выделения из организма.

• Бензодиазепины — непрямые агонисты ГАМК. Они воздействуют на канальцы ионов хлора, соединенных с ГАМК-рецепторами. В головном мозге существует 2 подтипа бензодиазепиновых рецепторов — BZ1 и BZ. Наибольшее их количество находится в миндалевидном теле, которое является центром их анксиолитического действия. Бензодиазепины действуют в основном на ретикулярную формацию, снижая восприятие импульсов из чувствительных рецепторов на лимбическую систему и уменьшая эмоциональную окраску; на срединный пучок переднего мозга, с которым ассоциируется чувство награды или наказания; на область гипоталамуса.

Бензодиазепины оказывают влияние на другие нейромедиаторы (катехоламины, серотонин); укорачивают время засыпания, уменьшают количество пробуждений и увеличивают общую продолжительность сна.

При назначении бензодиазепинов учитываются фармакокинетические особенности:

1. скорость всасывания и проникновения в ЦНС (растворимость в жирах),

2. период полувыведения или элиминации,

3. наличие активных метаболитов,

4. период полуэлиминации активных метаболитов.

Бензодиазепины привлекают повышенное внимание в связи с возможным формированием зависимости. Истинная физическая зависимость от бензодиазепинов при употреблении в терапевтических дозах развивается редко, особенно при длительности приема менее 1 месяца. По мнению Р. Шейдера (1998), формирование зависимости при приеме терапевтических доз бензодиазепинов — идиосинкразия. Она наблюдается чаще в случаях сочетанного злоупотребления алкоголем и транквилизаторами (снотворными) больным или его родственниками.

Физическая зависимость и абстинентный синдром свидетельствуют о том. что пациент принимал препараты в дозе, выше терапевтической как минимум в 2–3 раза.

Симптомы абстиненции: тревога, дисфория, онемение конечностей, непереносимость яркого света и громких звуков, тошнота, потливость, мышечные подергивания или судороги.

Правила назначения бензодиазепинов (P. Baumann, С. Calanca, 1998):

1. Тщательный отбор пациентов.

2. Не прописывать бензодиазепины молодым пациентам.

3. Начинать с максимально малой дозы.

4. Если не наблюдается улучшения в течение 4–6 недель, прекратить лечение.

5. При панических атаках, фобических расстройствах предпочтительно использовать антидепрессанты, при вегетативных симптомах применять бета-блокаторы.

6. Выписывать рецепт на ограниченный период времени.

7. Предпочтение при лечении тревоги бензодиазепинами с длительным периодом полувыведения.

8. Пожилым и соматически ослабленным пациентам назначаются препараты без активных метаболитов.

9. Соблюдать осторожность с пациентами, склонными к зависимости.

10. Постоянное наблюдение за пациентами, получающими бензодиазепины.

Из большой группы транквилизаторов в настоящее время наиболее часто применяются следующие препараты.

• Альпрозалам (хаnах) — производное бензодиазепина с триазольным кольцом. Основные показания: тревожно-депрессивные, тревожные, невротические состояния с нарушениями настроения, потерей интереса к окружающему, беспокойством, нарушениями сна, соматическими недомоганиями; при депрессии на фоне соматического заболевания.

Средние дозы — 0,5–1 мг.

• Диазепам (седуксен, сибазон, relanium, valium) обладает выраженным спазмолитическим, миорелаксирующим, противосудорожным действием. Специфично влияние на вегетативные симптомы. Является препаратом выбора при оказании неотложной помощи. Относительно медленно выводится. Метаболиты активны.

Побочные действия: слабость, вялость, сонливость днем, головные боли и головокружения, кожно-аллергические реакции, атаксия, снижение либидо, парадоксальные реакции в виде усиления тревоги, возбуждения, нарушений сна. Средние дозы — 5-40 мг. Возможен парентеральный и пероральный прием.

• Хлоразепат (клоразепам, tranxene) — препарат группы бензодиазепинов с длительным действием. Обладает выраженной анксиолитической активностью, седативным, снотворным, противосудорожным и центральным миорелаксирующим действием.

Показания: явления тревоги, тикозные расстройства, депрессивнотревожные состояния, предцелириозные расстройства у больных алкоголизмом. Побочные эффекты и противопоказания — общие для бензодиазепинов. Средние дозы — 5-15 мг.

• Триазодам (Halcion) обладает выраженным гипнотическим эффектом. Угнетает ЦНС на уровне лимбической системы и подкорковых отделов. Потенцирует эффекты ГАМК, вследствие чего блокируется лимбическая и корковая активность. Характеризуется быстрой абсорбцией и коротким периодом полувыведения — 2–3 часа. Метаболиты не активны. Потенциирует действие наркотиков, алкоголя, антигистаминных средств, барбитуратов и антидепрессантов.

Показан больным с инсомнией и при расстройствах засыпания. Не нарушает быстроты моторных и психических реакций на следующий день.

Макролиды и эритромицин повышают его содержание в крови за счет подавления метаболизма. При приеме больших доз может наблюдаться выраженная тревога, параноидные симптомы, обострение слухового восприятия, нарушения вкуса и обоняния, парестезии.

Рекомендуемая доза — 0,25 мг перед сном.

• Мидазолам (dormicum) — быстро действующий и быстро выводящийся гипнотик. Обладает противосудорожным, миорелаксирующим и анксиолитическим эффектом. Аккумуляции не наблюдается. Укорачивает фазу засыпания и увеличивает время сна без изменения фаз сна.

Показания: нарушения сна, особенно расстройства засыпания и ранние пробуждения.

Противопоказания относительны.

Средние дозы — 7,5-15 мг.

• Эстазолам преимущественно подавляет активность лимбической системы и подкорковых отделов головного мозга, потенцирует действие ГАМК, вторично блокирует корковую активность и корково-лимбические связи, что обеспечивает выраженный снотворный эффект.

Обладает длительным периодом полувыведения — 15–18 часов.

Показания: непродолжительное курсовое лечение бессонницы с трудностью засыпания, частыми ночными и утренними пробуждениями.

Средняя доза — 1–2 мг/сут. Никотин увеличивает метаболизм и выведение препарата.

• Квазепам (cvazepam) — мощный гипнотик центрального действия, воздействует на лимбические и таламические отделы ЦНС, связываясь с рецепторами, ответственными за процессы сна. Относительно быстро всасывается (до 2 часов), период полувыведения вместе с метаболитами — 36–39 часов. Другие метаболиты выводятся до 73 часов, а у больных пожилого возраста период выведения увеличивается в 2 раза.

Показания — как и выше. Как и предыдущий препарат, потенцирует действие алкоголя, бензодиазепинов, опиоидов, аналгетиков с угнетением ЦНС.

Средние дозы 7,5-15 мг.

Новые небензодиазепиновые препараты

• Зодпидем (ambien) — небензодиазепиновый препарат 4 поколения класса имидазопиридинов. Не вызывает мышечную релаксацию, не обладает анксиолитическим и противосудорожным действием, быстро всасывается за 2,2 часа и связывается с белками плазмы. Препарат короткого периода полувыведения — 2–3 часа. Мало влияет на архитектонику сна. Метаболиты неактивны. Не вызывает усиления сонливости в дневное время, не вызывает возобновления бессонницы. Эффективен при приеме до 6 месяцев.

Побочные эффекты: может нарушать познавательные функции; наблюдались невыраженные признаки синдрома отмены.

• Зопикдон (imovan, ivadal) — представитель нового класса химических соединений циклопирролонов. В отличие от бензодиазепинов связывается только с центральными рецепторами и не обладает сродством к периферическим бензодиазепиновым рецепторам. Хорошо всасывается, быстро вызывает сон, длящийся до 6–8 часов с сохранением нормальной фазовой архитектоники сна. Препарат короткого периода полувыведения — 3,5–6 часов. Метаболиты не кумулируются. Не вызывает толерантности, синдрома отмены.

Средняя доза: 7,5 мг непосредственно перед сном.

• Мелатонин иногда эффективен при сезонных бессонницах, 0,3 мг/сут. Буспирон (BuSpar) — производное азапиронов. Обладает клиническими свойствами транквилизатора и антидепрессанта. В большей степени нормализует нейронную передачу серотонина.

Спектр клинической активности: противотревожный, противосудорожный и выраженный седативный. Не вызывает вялости, разбитости, не нарушает память, когнитивные и психомоторные функции, не взаимодействует с алкоголем. Отсутствуют качества для злоупотребления препаратом, нет растормаживающего действия.

• Бромокриптин (bromocriptine) — мощный агонист дофамина. Анксиолитический и тимоаналептический его эффект сравним с трициклическими антидепрессантами.

• Доксиламин (donormil) — снотворное средство класса этаноламинов, блокаторов гистаминовых рецепторов Н1, с седативным и М-холиноблокирующим свойствами.

Укорачивает время засыпания, повышает длительность и качество сна, не влияя на фазы сна. Существуют растворимые и нерастворимые делимые таблетки по 15 мг.

Побочные симптомы связаны с холиноблокирующим действием препарата: сухость во рту, нарушения аккомодации, запоры, нарушения мочеиспускания.

Синдром отмены транквилизаторов:

• различные признаки желудочно-кишечных расстройств;

• повышенное потоотделение;

• тремор, головная боль, сонливость, головокружение;

• непереносимость резких звуков и запахов;

• выраженное беспокойство, бессонница, тревога;

• шум в ушах;

• деперсонализационные и дереализационные ощущения.

Тяжело переносимые признаки отмены:

• выраженная продолжительная депрессия;

• галлюцинаторные расстройства;

• продолжительный шум в ушах;

• делириозные состояния;

• непроизвольные мышечные движения и подергивания;

• панические атаки и агарофобия.

После преодоления синдрома отмены следующие клинические проявления наблюдаются на протяжении нескольких лет, даже после возобновления приема бензодиазепинов:

• атипичные тревожные расстройства,

• вторичные состояния тревоги — панические атаки, агарофобии.

Для всех больных, принимавших бензодиазепины более 3–4 месяцев особенно в случае использования препаратов короткого действия, обязательна постепенная отмена препарата.

Антидепрессанты

Задачи терапии антидепрессантами:

1. купирование (редуцирование) симптомов депрессивного расстройства,

2. восстановление психосоциального тонуса и коммуникаций — «улучшение качества социального функционирования»,

3. минимизация ухудшений и рецидивов, поддерживающее лечение,

4. профилактическое лечение.

Антидепрессивные препараты были открыты случайно (ИМАО и ТЦА). Первым препаратом, который создавался целенаправленно, был имипрамин, однако его создавали как потенциальный антипсихотик, но при клинических исследованиях оказалось, что он эффективен только в отношении депрессивной симптоматики. Ипрониазид разрабатывался как противотуберкулезный препарат, но его побочный эффект в виде эйфории заставил Gerge Crane провести его клинические исследования при депрессивных состояниях. В течение последнего десятилетия процесс разработки новых антидепрессивных препаратов не зависит от случайных открытий. В настоящее время он основан на выборе активных нейромолекулярных комплексов в ЦНС с последующей разработкой селективно действующих на эти комплексы веществ по типу комплекс-мишень. Выбор мишеней основан на знаниях или гипотетических предположениях о патофизиологических механизмах развития аффективных расстройств.

Теории аффективных расстройств:

1. Нейромедиаторная, по принципу: нейромедиатор — рецептор.

а) Катехоламиновая теория связана с нарушением обмена норадреналина.

б) Индоламиновая теория связана с нарушением обмена серотонина.

в) Теория нарушения активности норадреналина и серотонина в синаптической щели и/или снижения чувствительности рецепторов к нейромедиаторам.

2. Теория роли других нейротрансмиттерных систем. Определенную роль в развитии депрессии играют гамма-аминомасляная кислота (ГАМК), дофамин и эндогенные опиоиды.

3. Теории взаимодействия нейротрансмиттерных систем:

а) Теория разрешения (нарушение взаимодействия нейротрансмиттеров).

б) Теория адренергически-холинергического равновесия (основана на дисбалансе между холинергической и норадренергической системами).

в) Теория нарушения системы вторичных мессенджеров (на уровне внутриклеточной передачи).

4. Теория нарушения функции клеточной мембраны и катионов. Объясняет нарушения захвата нейромедиаторов нарушенным обменом катионов мембраны.

5. Теория биологических ритмов.

6. Нейроэндокринная теория. Основана на роли гормонов щитовидной железы, гипофиза, половых гормонов, или нарушений на уровне гипоталамус — гипофиз — надпочечники.

7. Иммунологическая теория.

8. Генетическая теория. Наследуется слабость генов и подверженность стрессогенным влияниям. Эндогенные аффективные расстройства генетически детерминированы.

Нельзя отдать преимущество ни одной из гипотез, так как они взаимосвязаны. Нейротрансмиттерные системы взаимодействуют с нейроэндокринными факторами, циркадной ритмикой, нейрофизиологическими функциями, которые могут нарушаться при аффективных расстройствах. К тому же основой данной патологии могут быть генетические факторы.

Механизмы действия антидепрессантов:

1. Нейромедиатор — рецептор.

2. Мембрана — катион.

3. На различные подтипы рецепторов.

Многие антидепрессанты способны конкурентно блокировать серотонинэргические рецепторы, в большей степени 5-НТ2 и 5-НТЗ типы, и способствуют уменьшению негативных симптомов, улучшению когнитивных функций, снижению агрессивности, удлинению средневолновых фаз сна, улучшению качества сна.

Тимоаналептические (нормотимические) свойства антидепрессантов обусловлены:

1. избирательной блокадой 5-НТ2 рецепторов, то есть антисеротонинэргическим действием; изменением концентрации серотонина в синаптической щели; облегчением обратного захвата серотонина пресинаптической мембраной;

2. избирательной блокадой 5-НТ7- и глютаминовых рецепторов, участвующих в регуляции циркадных ритмов;

3. облегчением дофаминовой передачи в мезокортикальной системе вследствие селективной блокады D-дофаминовых рецепторов в мезолимбической системе;

4. норадренергической стимуляцией, то есть усилением высвобождения норадреналина из депо-гранул;

5. блокадой альфа-2-рецепторов, приводящих к повышению внутриклеточного серотонина в лобных долях головного мозга.

Классификация антидепрессантов основана на их влиянии на нейротрансмиттерные системы, вовлеченные в патофизиологический механизм депрессивного расстройства.

Выделяют антидепрессанты неселективного и селективного (избирательного) действия.

1. Неселективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина — трициклические антидепрессанты — ТЦА (амитриптилин, кломипрамин, дезипрамин, доксепин, имипрамин, нортриптилин, протриптилин, тримипрамин и другие).

2. Гетероциклические антидепрессанты (мапротилин, тразадон, миансерин).

3. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина — СИОЗС (флуоксетин, серталин, пароксетин, флувоксамин, циталопрам).

4. Норадренергические и специфические серотонинэргические антидепрессанты — НаССА (миртазапин).

5. Ингибиторы моноаминоксидазы — ИМАО (ниламид, траанилципромин, изокарбоксазид).

6. Обратимые ИМАО-А (маклобемид, фенелзин, пиразидол, тетриндол, инказан, бефол).

7. Антидепрессанты с другим механизмом действия (венлафаксин, тианептин, бупропион, адеметионин, нефазадон, буспирон, бромокриптин, гиперецин).

Принципы лечения антидепрессантами:

1. условия (амбулаторные, полустационар, стационар),

2. установка на лечение и соблюдение режима приема,

3. плацебо назначения (влияние внешних и внутренних факторов среды, спонтанное выздоровление с течением времени, суггестивный эффект плацебо),

4. адекватность лечения,

5. целесообразность сочетанного лечения, преодоление резистентности,

6. поддерживающее лечение,

7. профилактическое лечение.

Выбор антидепрессанта должен производиться с учетом следующих факторов:

1. предпочтительность монотерапии,

2. безопасность и переносимость, влияние побочных действий на образ жизни,

3. спектр действия препарата,

4. удобство применения и учет оптимальной для пациента дозы,

5. уверенность в целесообразности назначений,

6. стоимость препарата,

7. наличие сопутствующей симптоматики психотического уровня и суицидальной активности,

8. пол, возраст, соматическая патология, предпочтения пациента,

9. предыдущий негативный или позитивный опыт лечения пациента антидепрессантами,

10. опыт работы врача с различными антидепрессантами.

При первичном выборе препарата полезно учитывать положительный опыт лечения препаратами выбранной группы родственников пациента.

При преобладании бессонницы и ажитации рекомендуются препараты с седативным действием.

Больным пожилого возраста и с сопутствующей соматической патологией показаны антидепрессанты без антихолинэстеразного эффекта.

Показания для назначения антидепрессантов:

1. Аффективные — депрессивные, биполярные, дистимические расстройства.

2. Смешанные тревожно-депрессивные расстройства, атипичные, сезонные депрессии.

3. Другие эмоциональные расстройства:

• деменция при болезни Альцгеймера с сопутствующей депрессивной симптоматикой,

• сосудистые деменции с депрессивными симптомами,

• предменструальный синдром с дисфориями,

• послеродовые эмоциональные расстройства,

• расстройство адаптации с депрессивными симптомами,

• реакции на утрату.

4. Неаффективные и соматические расстройства:

• расстройства сна (бессонница, сомнамбулизм, ночные страхи, ночное апное, нарколепсия, функциональный энурез),

• тревожно-фобические расстройства (фобические, панические, обсессивно-конмпульсивные расстройства, генерализованное тревожное расстройство, постравматическое стрессовое расстройство),

• расстройства приема пищи (булемия, анорексия),

• расстройства с дефицитом внимания и нарушением поведения,

• некоторые сексуальные расстройства,

• расстройства, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами, кокаином,

• болевые синдромы (головные боли напряжения, боли в костях, болевой синдром при метастазах, хронический болевой синдром),

• желудочно-кишечные расстройства (синдром недостаточной абсорбции, синдром раздраженного кишечника),

• расстройства урогенитальной сферы,

• расстройства сердечно-сосудистой системы и аритмии,

• умеренная иммунная дисфункция,

• некоторые дерматологические заболевания,

• субклинический гипотиреоидизм,

• нераспознанные злокачественные новообразования.

5. В суицидологии.

Побочные эффекты антидепрессантов:

1. чрезмерная седадия и вялость,

2. антихолинергическое действие (преимущественно у ТЦА) -

• сухость во рту,

• нарушения аккомодации,

• сердцебиение, тахикардия, головокружение, ортостатическая гипотензия,

• задержка мочеиспускания,

• запоры,

• нарушения памяти.

3. Нарушения сердечной проводимости (AV блокада, внутрижелудочковая блокада, удлинение О-Т); сократительной способности миокарда (преимущественно ТЦА).

4. Центральный антихолинергический синдром в виде:

• выраженных зрительных галлюцинаций,

• растерянности и нарушений памяти на текущие события,

• различных видов дезориентировки.

5. Норадренергический эффект в виде повышения тревожности, тахикардии, тремора.

6. Серотониновый синдром вследствие чрезмерной стимуляции 5-НТla-рецепторов ствола мозга и спинного мозга. Возникает при сочетанном приеме СИОЗС и ИМАО, ИМАО и ТЦА, нефазадона и ТЦА.

Признаки:

• желудочно-кишечные расстройства (боли в животе, метеоризм, понос),

• неврологические расстройства (гиперрефлексия, тремор, миоклонии, дизартрия, нарушения координации движений, головные боли),

• расстройства сердечно-сосудистой системы (тахикардия, гипотония или резкое повышение артериального давления, вплоть до острой сердечнососудистой недостаточности),

• психотические расстройства (гипомания, ускорение речи, скачка идей, дисфории, помрачения сознания, дезориентировка),

• повышенное потоотделение,

• гипертермия.

В психиатрии наиболее часто используются следующие антидепрессанты.

1. Неселективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина — трициклические антидепрессанты (ТЦА)

Трициклические антидепрессанты используются около 40 лет и до последнего времени являлись золотым стандартом, с которым сравнивали все новые антидепрессанты. Однако ТЦА оказывают различное действие на нейротрансмиттеры и имеют большое количество значимых побочных эффектов, что затрудняет их использование.

• Амитриптилин (amitriptyline, amitril, amizol, elavil, laroxyl, tryptizol) является классическим ТЦА. Ингибитор обратного захвата медиаторных аминов с холинолитической активностью. Тимоаналептическое действие сочетается с выраженным седативным эффектом. Применяют преимущественно при эндогенных депрессиях с тревогой и ажитацией.

Средние дозы — 100–250 мг/сут.

Побочные эффекты такие же, как у всех ТЦА.

• Кломипрамин (anafranil, hydiphen, klomipramin, neoprex) по фармакологическим свойствам близок к имипрамину, но отличается более сильным блокирующим влиянием на обратный нейрональный захват серотонина. Обладает выраженным действием на депрессивный синдром с психомоторной заторможенностью, тревогой. Оказывает специфический эффект при обсессивно-компульсивном и хроническом болевом синдромах. Преимущество — более быстрое терапевтическое действие на депрессию по сравнению с другими ТЦА.

Доза повышается постепенно в течение 10 дней с 10–30 мг до 50–75 мг. Максимальная доза — 250 мг/сут.

• Имипрамин (мелипрамин, имизин, imipraminum, imavate, deprenil, melipramin, antipress, tofranil) — основной представитель ТЦА. Одновременно неизбирательно блокирует захват норадреналина, дофамина, серотонина и других нейромедиаторов и приводит к их накоплению в синаптической щели, усилению их физиологической активности. Выражен тимоаналептический эффект со стимулирующим действием, обладает холинергической активностью.

Применяют при депрессивных состояниях различной этиологии с моторной и идеаторной заторможенностью, вялостью. Препарат способствует уменьшению тоски, появлению бодрости, повышению психического и общего тонуса. Эффективен при хроническом болевом синдроме и ночном энурезе (начиная с 5-го года жизни).

Помимо общих для ТЦА побочных эффектов могут наблюдаться расстройства сна, усиление страха, беспокойство и возбуждение, возможна активация психотических симптомов и агрессивности при эндогенных психических расстройствах. Способствует инверсии фазы при биполярных расстройствах.

Назначают с дозы 0,075-0,1 г/сут. с ежедневным повышением на 0,025 г. Средняя доза — 0,2–0,3 г/сут.

2. Гетероциклические антидепрессанты

• Тразадон (trazon, azon, desyrel, trialodin, tritiko) относится к атипичным препаратам, обладает выраженным антидепрессивным эффектом с седативным компонентом без антихолинергического действия. Может использоваться в качестве снотворного средства. У пожилых людей иногда вызывает явления ажитации и агрессивности. Прекрасно переносится, относительно безопасен при передозировках.

Побочные эффекты редки — в виде желудочковой аритмии, приапизма, постуральной гипотензии.

Терапевтический диапазон — 200–600 мг/сут.

• Миансерин (леривон, lerivon) обладает выраженной способностью блокировать альфа-2-адренорецепторы и при длительном применении вторично увеличивать высвобождение норадреналина. Профиль активности состоит из тимоаналептического и седативного эффектов. По силе действия относится к «малым» антидепрессантам, что позволяет применять его в общемедицинской практике. Редуцирует тревогу, чувство внутреннего напряжения, нарушения сна. По способности купировать тревогу и нарушения сна конкурирует с транквилизаторами, но в отличие от последних не вызывает привыкания и зависимости.

Терапевтическое действие имеет 4 составляющих, которые развиваются постепенно. В первые дни приема проявляется седативное действие, в течение первой недели развивается противотревожное действие. Антидепрессивный и антиагрессивный (антисуицидальный) эффект проявляется на 2–3 неделе приема препарата. Не обладает кардиотоксичностью и холинолитическим действием. Выражено вегетостабилизирующее действие.

Показан для терапии климактерического синдрома, вегетативных кризов, головных болей напряжения, синдрома хронических болей, профилактики мигрени. Приемлем для лиц пожилого возраста.

Назначается с 15 мг/сут. с ежедневным повышением дозы. Терапевтический диапазон 30–60 мг на однократный прием в вечернее время.

3. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)

По эффективности равны ТЦА, но лучше переносятся. Побочные эффекты СИОЗС — тошнота, головная боль, раздражительность, нарушения сна и диарея — быстро проходящи. Безопасны при передозировках.

• Флуоксетин (флуксонил, прозак, продеп, prozac, prodep) полностью лишен антигистаминного, холинолитического и адренолитического эффектов. Обладает отчетливым тимоаналептическим действием с преимущественно стимулирующим компонентом, особенно эффективен при обсессивно-фобической симптоматике.

Применяется при депрессиях невротического уровня, в том числе соматизированных и дистимических нарушениях, неглубоких эндогенных депрессиях с заторможенностью. Показан также при синдроме предменструального напряжения, личностной патологии, сопровождающейся чрезмерной раздражительностью и агрессивностью, при синдроме гиперактивности с дефицитом внимания (СДВГ). При применении флуоксетина редукция симптоматики развивается гармонично. Клинический эффект возникает с 1–4 недели терапии, а у некоторых больных — через 8-12 недель лечения.

Побочные эффекты могут включать диспептические растройства, аллергические реакции, половую дисфункцию. Флуоксетин является мощным ингибитором активности ферментов цитохромов Р450 IID6, Р 450 IIIA4 и может увеличивать период полувыведения всех метаболизирующихся через них лекарственных веществ.

Применяется 1 раз в день или 1 раз в 2–3 дня (период полувыведения 36–72 ч.) в средних дозах 20–40 мг утром вместе с пищей. При булимии рекомендуется прием 20 мг 3 раза в день.

• Сертадин (zoloft) является мощным селективным ингибитором обратного захвата серотонина, не вызывает блокады мускариновых, серотониновых, адренергических и ГАМК-рецепторов. Обладает отчетливым тимоаналептическим действием со слабым седативным компонентом. По темпу редукции симптоматики несколько уступает флуоксетину. Эффективен при тревожных депрессиях с нарушениями сна; соматизированных, атипичных депрессиях с булемией и увеличением массы тела; при обсессивно-фобических расстройствах.

Из побочных эффектов отмечаются сухость во рту, нарушения эякуляции у мужчин, тремор и потливость.

Терапевтический диапазон — 50-200 мг/сут.

• Пароксетин (паксил, paxil) является одним из самых мощных среди СИОЗС. Оказывает тимоаналептическое, анксиолитическое, стимулирующее действие. Эффективен при выраженных эндогенных депрессиях. Редукция симптоматики наступает с 1 недели лечения. Не вызывает гиперстимуляции, ажитации, нарушений сна. Показан при болевом синдроме, безопасен у больных пожилого возраста.

Не рекомендуется назначать при нарушениях функции печени и почек, в период беременности и лактации.

Терапевтический диапазон — 10–60 мг/сут. Оптимальной дозой является 20 мг в сут. на однократный прием.

• Циталопрам (ципрамил, citalopram) in vitro является «стандартом селективности» среди СИОЗС. Не имеет способности связываться с гистаминовыми, мускариновыми, адренергическими рецепторами. Отсутствуют кардиотоксичность, ортостатическая гипотензия, седация. В очень малой степени ингибирует цитохром Р 450 IID6. Не снижает когнитивные способности и психомоторные реакции. Является препаратом выбора для поддерживающего и профилактического лечения депрессий. По скорости наступления терапевтического эффекта превосходит другие СИОЗС, не токсичен.

Доза — 20–40 мг/сут. на один прием.

4. Норадренергические и специфические серотонинэргические антидепрессанты (НаССА)

Миртазапин (ремерон, mirtazapine, гешегоп) подобно классическим антидепрессантам обладает двойным сочетанным воздействием на норадренергическую и серотонинэргическую трансмиссию со слабым влиянием на холинэргическую систему и альфа-1-адренорецепторы (это лежит в основе его хорошей переносимости). Ремерон является первым антидепрессантом с новым механизмом действия: норадренергическим и специфическим серотонинэргическим (NaSSA). Усиление серотонинэргической нейротрансмиссиии достигается рецепторно-специфическим действием препарата — стимуляцией 5-НТ1-рецепторов и специфической блокадой 5-НТ2- и 5-НТЗ-рецепторов. Не вызывает дополнительного высвобождения норадреналина. Обладает выраженным тимоаналептическим действием с седативным компонентом без антихолинэстеразных эффектов. Безопасен при передозировках.

Показания к применению: депрессивные, биполярные расстройства разной степени выраженности; хронические расстройства настроения; соматоформные расстройства; нарушения сна. Применим при сопутствующей соматической патологии и в пожилом возрасте.

Побочные эффекты: седация в дневное время, повышение аппетита и веса тела, преходящая нейтропения, повышение печеночных трансаминаз в первые недели приема.

Терапевтический диапазон — 15–60 мг/сут. на однократный прием в вечернее время.

5. Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО)

Главная характеристика ИМАО — выраженный стимулирующий эффект. В этом отношении они представляют собой переходную группу между тимоаналептиками и психостимуляторами. По сравнению с классическими ТЦА необратимые ИМАО более эффективны при невротических и реактивных депрессиях, сопровождающихся тревогой и обсессивно-фобической симптоматикой, а также при атипичных депрессиях. Однако использование ИМАО ограничено в связи с неблагоприятным взаимодействием с пищевым тирамином, содержащимся в таких продуктах, как вино, пряности, копченое мясо, сыр. Это взаимодействие может вызывать потенциальную угрозу жизни из-за развития тираминового криза, включающего повышение температуры, гипертонический криз, инфаркт миокарда или инсульт.

ИМАО используются в тех случаях, когда ни ТЦА, ни антидепрессанты нового поколения не дали положительного результата.

• Ниаламид (нуредал, nialamidum, nuredal, espril, nyazin) относится к ИМАО первого поколения. Неизбирательный и необратимый ИМАО, менее токсичный, чем ипрониазид. Применяют при депрессивных состояниях различной нозологии, сочетающихся с вялостью, заторможенностью, безынициативностью, в том числе при инволюционных, невротических циклотимических депрессиях.

Побочные явления: диспептические симптомы, снижение систолического давления, бессонница, головная боль, сухость во рту, задержка стула и др.

При назначении ниламида необходимо учитывать возможность развития побочных эффектов, связанных с ингибированием МАО. Одновременно с ниламидом нельзя назначать ТЦА, другие ИМАО, необходим 2–3 недельный перерью перед назначением других антидепрессантов. Во избежание тираминового синдрома во время лечения ниламидом необходимо исключать из рациона пищевые продукты, содержащие тирамин и другие сосудосуживающие моноамины, в том числе сливки, кофе, пиво, сыр, вино, копчености.

Средние дозы — 200–400 мг/сут. в 2 приема (утром и днем) для предупреждения нарушений ночного сна. Терапевтический эффект наступает через 7-14 дней. Длительность лечения индивидуальна — от 1 до 6 мес.

6. Обратимые ИМАО-А

• Мокдобемид (азфорикс, moclobemide) — обратимый ИМАО, влияет преимущественно на МАО типа А, отсутствует токсическое действие на функции печени, не взаимодействует с пищевым тирозином.

Применяют при депрессиях различной этиологии; атипичных депрессиях. Прекрасно переносится пожилыми и соматически ослабленными больными. При нарушениях функции печени суточная доза снижается до 1/2 — 1/3 рекомендуемой.

Побочные явления: головные боли, снижение АД, ощущение тяжести в голове. Средние дозы — 300–450 мг/сут. на 2–3 приема. Поскольку симптоматика при атипичных депрессиях редуцируется медленно, курс лечения составляет от 3 до 6 месяцев.

В резистентных случаях обратимые ИМАО можно сочетать с СИОЗС (флуоксетин, сертралин, ципрамил).

7. Антидепрессанты с другим механизмом действия

• Венлафаксин (effexor) избирательно подавляет обратный захват серотонина и норадреналина, то есть обладает двойным антидепрессивным эффектом. Относится к антидепрессантам 4 поколения. Более эффективен, чем ТЦА и СИОЗС, в связи с ранним наступлением терапевтического действия — с первой недели лечения.

Недостаток — прием 2 раза в сут., риск повышения АД.

Назначают с 75 мг/сут. с ежедневным повышением дозы. Терапевтический диапазон — 75-375 мг/сут.

• Тианептин (коаксил, coaxil) относится к группе антидепрессантов с недостаточно известным механизмом действия. В отличие от других антидепрессантов облегчает обратный захват серотонина пресинаптической мембраной и практически не оказывает влияния на норадренергическую и дофаминергическую системы. Коаксил является единственным антидепрессантом, повышающим обратный захват серотонина. Благодаря его изучению было выдвинуто три гипотезы нового концептуального подхода к патофизиологии и терапии аффективных расстройств:

- возможно, существует два типа депрессии, связанных, в одном случае, с. избытком серотонина, в другом — с его дефицитом;

- депрессия может развиваться в результате скорее избыточной серотонинергической трансмиссии, чем дефицита 5-НТ;

- депрессия может характеризоваться скорее нестабильностью серотонинергической системы, чем избытком или недостатком серотонинергической нейротрансмиссии.

• Каоаксил также способен повышать уровень возбуждения пирамидальных клеток СА1 гиппокампа и подавлять связанную со стрессом гиперактивность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, защищать гиппокамп от прямого и кумулятивного влияния стрессового воздействия.

По спектру психотропной активности обладает специфическим анксиолитическим действием без седации и эффективно воздействует на все проявления депрессии, включая астению, тревогу, психосоматические расстройства. Показан: при смешанных тревожных и депрессивных состояниях; в период менопаузы; при алкогольной депрессии и тревоге, снижает алкогольную мотивацию. В отличие от большинства классических ТЦА не оказывает влияния на внимание, память, когнитивные функции. Может назначаться длительно даже больным, перенесшим нарушения мозгового кровообращения.

Побочные явления редки и носят быстропреходящий характер: гастралгии, головные боли, сухость во рту, ощущение жара, мышечные боли.

Средняя доза — 37,5 мг/сут. на 3 приема.

• Бупропион (вельбутрин, Bupropion, welbutrin) избирательно изменяет активность постсинаптических В — норадреыергических рецепторов, то есть обладает большим воздействием на катехоламиновую систему. Наиболее эффективен при резистентных к классическим ТЦА депрессиях. Не обладает седативным действием, оказывает незначительное антихолинергическое действие, не вызывает прибавки веса, гипотензии и нарушений сердечной проводимости. Не токсичен при передозировках.

Его недостатками являются чрезмерная стимуляция и возможность развития бессонницы, тревоги, расстройств восприятия. Вероятен риск развития судорожных приступов.

Средние дозы — 225–450 мг/сут. на 2 приема. Обычно начинают с 100 мг/сут., еженедельно повышая дозу.

• Нефазадон (nefazodon) является селективным ингибитором обратного захвата серотонина и блокатором 5-НТ2-рецепторов, то есть обладает более избирательным серотониергическим действием, чем СИОЗС. С первой недели приема положительно влияет на расстройства сна и тревогу. Выражено анксиолитическое действие, обладает меньшей активацией, нет седативного эффекта.

Имеет легкий профиль побочных явлений, не вызывает сексуальной дисфункции и гипертензивного действия.

Терапевтический диапазон — от 30-600 мг/сут. В дозах 300–500 мг/сут. антидепрессивный эффект равноценен эффекту венлафаксина.

• Деприм (гиперицин) является антидепрессантом растительного происхождения. Действующее химическое вещество — экстракт зверобоя гиперицин (0,3 мг). Показан при легких и средних депрессиях невротического уровня, соматизированных депрессиях, соматоформных расстройствах с признаками дисфункции желудочно-кишечного тракта. Эффективен в качестве поддерживающей и профилактической терапии.

Побочные явления незначительны.

Доза стандартная — 3 таб. в сут. (0,9 мг гиперицина).

• Адеметионин (гептрал) обладает анксиолитическим и тимоаналептическим действием. Играет важную роль как донор метильных групп, так как синтез и метаболизм биогенных аминов связан с обменом адеметионина. Стимулирует образование нейротрансмиттеров. Активно проникает через гематоэнцефалический барьер, стимулирует синтез дофамина, восстанавливает изменения уровня нейротрансмиттеров и чувствительность рецепторов у больных с депрессиями, улучшает процессы метилирования в фосфатном цикле. По спектру психотропной активности эффективен при лечении непсихотических депрессий (соматизированных дистимий). Улучшение со второй недели лечения в виде редукции соматизированных расстройств и гипотимии. Эффективен при лечении алкоголизма, особенно при абстинентном синдроме с явлениями депрессии.

Нормотимики

К нормотимикам относятся соли лития, препараты группы иминостильбенов (карбамазепин) и соли вальпроевой кислоты.

Препараты лития обладают способностью купировать острое маниакальное возбуждение и предупреждать аффективные приступы.

• Лития карбонат (контемнол, литосан, квилониум, lithii carbonas, contemnol, lito, plenur, neurolepsin). Литий является стабилизатором клеточных мембран. Ионы лития влияют на транстпорт ионов натрия в нервных и мышечных клетках. Под влиянием лития увеличивается внутриклеточное дезаминирование норадреналина, усиливается серотонинергическая активность. Ионы лития повышают чувствительность нейронов гиппокампа и других областей мозга к действию дофамина.

Основные показания: маниакальные и гипоманиакальные состояния различного генеза, профилактика и лечение аффективных психозов, расстройства личности с аффективными колебаниями, аффективные нарушения у больных алкоголизмом.

Терапевтическое значение имеет концентрация лития в плазме крови 0,9–1,2 ммоль/л.

Побочные действия: тремор, атаксия, общая усталость, сонливость, жажда, диспентические явления, диарея, нарушения сердечного ритма, дерматиты, нарушения функции почек, печени и др.

Обычные дозировки — 1,5–2,1 г/сут.

Иминостильбены

• Карбамазепин (финлепсин, зептол, тегретол, тимонил, тримонил, carbamazepine, finlepsin, carbappin, timonil, tegretol, zeptol)..

Препараты этой группы синтезированы из имипрамина (антидепрессанта). Обладают ГАМК-ергической активностью и взаимодействуют с центральными аденозиновыми рецепторами. Карбамазепины обладают психотропной, соматотропной, антипароксизмальной, тимо- и вегетостабилизирующей, анальгезирующей активностью.

Основные показания: различные виды эпилепсии, в том числе височная эпилепсия, диэнцефальная эпилепсия, депрессии с ритмичностью, мании с дисфориями, тригеминиты, вегетативные дисфункции, аффективные расстройства, алкоголизм, абстинентные синдромы, нарушения сна.

Применение карбамазепина при психических и соматоформных расстройствах предупреждает:

- дисфорические реакции,

- вегетативные кризовые состояния,

- мигренеподобные головные боли,

- алгические реакции,

- пароксизмально возникающие деперсонализационно-дереализационные феномены,

- нарушения схемы тела в структуре эндогенных и экзогенно-органических психических расстройств, а также при эндогенных и психогенных расстройствах, развивающихся на органически измененной почве. Органически измененная почва обусловливает низкую толерантность к психотропным препаратам, повышенную чувствительность к их побочным действиям.

Препараты этой группы используются при алкоголизме для купирования как абстинентных расстройств, так и обострений патологического влечения к алкоголю. Они особенно показаны при аффективных расстройствах, выступающих под маской поведенческих нарушений — конфликтности, враждебности, недовольства, утрате контроля за импульсами (коркового контроля).

Побочные действия: агранулоцитоз, тромбоцитопения, анемия, холестаз и гепатиты, лекарственный тремор.

Выпускаются в таблетках по 200 мг. Имеются ретардированные формы по 200 и 400 мг.

Средние дозы — 600-1200 мг/сут. Антиалгический и вегетостабилизирующий эффект появляются при низких дозировках — 100–200 мг/сут.

• Вальпроаты — стимуляторы центральных ГАМК-эргических процессов. Вальпроевая кислота и ее соли (натриевая, кальциевая, магниевая) являются относительно новой группой психотропных средств, обладающих выраженной противоэпилептической активностью. Вальпроаты оказывают противосудорожное действие и эффективны при разных видах эпилепсии, особенно при малых формах.

Главным звеном в нейрохимическом механизме действия валытроатов является их влияние на метаболизм ГАМК — основного эндогенного центрального тормозного нейромедиатора, угнетающего пре- и постсинаптические разряды и уменьшающего возбудимость постсинаптических мембран.

• Ацедипрол (эпилепсии, депакин, конвулекс, энкорат, acediprolum, apilepsin, convulex, depacene, depakin, depacote, divalproex, encorat, orfiril, valpakine, valproate sodium) — противоэпилептическое средство широкого спектра действия.

Применяется при разных формах эпилепсии: абсансах, височных псевдоабсансах; судорожных (больших) и полиморфных; фокальных (моторных, психомоторных) припадках.

Вальпроаты оказывают не только антиэпилептическое действие. Они улучшают настроение, психический тонус больных, обладают транквилизирующими свойствами с уменьшением состояний страха, но без сомнолентного, седативного и миорелаксирующего действия.

Побочные явления: тошнота, рвота, диарея, боли в желудке, анорексия, сонливость, аллергические кожные реакции. Наиболее серьезные побочные действия: нарушения функций печени, поджелудочной железы, ухудшение свертываемости крови, тромбоцитопения.

Суточная доза — 0,6–1,5 г. Разовая доза — 0,3–0,45 г.

В последнее время созданы новые ГАМК-эргические препараты. Вигабатрин (vigabatrine), структурно близкий к ГАМК, являющийся необратимым ингибитором ГАМК-трансферазы, длительно повышает уровень ГАМК в мозге, снижает уровень возбуждающих аминокислот (глутамата и аспартата).

• Габапентин (gabapentine) — циклическое, близкое по структуре с ГАМК соединение, проникающее через гематоэнцефалический барьер и действующее на центральные ГАМК-рецепторы.

Интересен препарат, блокирующий центральные возбуждающие нейромедиаторные аминокислоты (глутамат и апартат) — ламотриджин (lamotrigine). В настоящее время он применяется в основном для лечения частичных и генерализованных тонико-клонических эпилептических припадков, в том числе при неэффективности других противоэпилептических средств.

Ноотропы

Ноотропы — широкий круг лекарственных средств, ведущими свойствами которых являются улучшение когнитивных функций и снижение чувствительности мозга к повреждающим факторам.

Термин «ноотропы» был впервые предложен в 1972 г. автором препарата пирацетам К. Жиурджеа. Способность улучшать когнитивные (познавательные) функции дала основание обозначать их как «стимуляторы познавания» («cognition enhancers»).

Механизм ноотропного действия связан с активацией синтеза фосфолипидов, стабилизацией клеточной мембраны, взаимодействием с различными нейромедиаторными системами, главным образом с ГАМК.

А. С. Нисс выделяет следующие радикалы действия ноотропов:

1. Психостимулирующий — влияние на апатию, гипобулию, аспонтанность, бедность побуждений, психическую инертность, моторную и интеллектуальную заторможенность.

2. Антиастенический — влияние на слабость, вялость, истощаемость, психическую и физическую астению.

3. Транквилизирующий — воздействие на раздражительность, эмоциональную лабильность.

4. Антидепрессивный — влияние на пониженное настроение, повышение уровня бодрствования.

5. Противоэпилептический — действие на пароксизмальную активность.

6. Ноотропный — действие на задержку умственного развития и нарушения высших корковых функций.

7. Мнемотропный — влияние на обучение и память.

8. Адаптогенный — повышающий толерантность к различным экзогенным факторам, в том числе и к медикаментозным средствам.

9. Вазовегетативный — уменьшающий головные боли, головокружения, вегетативную лабильность.

10. Противопаркинсонический — воздействующий на экстрапирамидные паркинсонические расстройства.

11. Антидискинетический — воздействующий на экстрапирамидную дискинетичекую симптоматику.

По фармакологическим свойствам ноотропы отличаются от других психотропных средств. Они не оказывают выраженного психостимулирующего или седативного действия, не вызывают специфических изменений биоэлектрической активности мозга. Вместе с тем они стимулируют передачу возбуждения в центральных нейронах, облегчают передачу информации между полушариями головного мозга, улучшают энергетические процессы и кровоснабжение мозга, повышают его устойчивость к гипоксии. Ноотропы характеризуются относительно низкой токсичностью и не вызывают нарушений кровообращения.

Основными препаратами этой группы являются пирацетам (pyracetam) и его аналоги (ноотропил, пирамем, пирабене, nootropil, pyramem, анирацетам, этирацетам, оксирацетам и др.). К этой же группе относят пиридитол (pyriditolum, энцефабол, cerebol, cogitan, encephabol pyritinol), ацефен (acephenum, claretil, meclofenoxate hydrochloride), а также некоторые препараты, структурно связанные с гамма-аминомасляной кислотой (ГАМК) — сминалон (cminalonum, гаммалон, САВА, gammalon), пикамилон (picamilonum), натрияоксибутират (natrii oxybutyricum), пантогам (pantogamum, calcium homopantothenat, nopate), фенибут (phenibutum); препараты аминокислотного ряда — когитум (cogitum); гормональные препараты, лишенные гормональной активности — семакс (semax).

Другие классы психотропных соединений, использующиеся в психиатрии

Ингибиторы кальциевых каналов

• Пропранолол (верапамил, изоптин). Помимо действия на сердечнососудистую систему, воздействует на ритмику протекания психических процессов (при биполярных расстройствах), используется в качестве альтернативного лечения двигательных расстройств — при синдроме Жиль Де ля Туретта, хорее Гентингтона; панических расстройствах; для контроля болевых синдромов; для контроля агрессивных состояний; для контроля дисфорий при предменструальном синдроме и в период климакса. Эффективен при лечении специфических состояний у больных с отставанием в психическом развитии, органическими расстройствами; у больных шизофренией с тенденцией к насилию.

Сочетается с другими антипсихотиками.

Побочные явления: брадикардия, гипотензия, головные боли, головокружения. Терапевтический диапазон — от 0,5 до 2 г/сут.

Ингибиторы холинэстеразы — новый класс психотропных соединений, применяющийся преимущественно для лечения атрофических процессов в мозге.

Ингибироры холинэстеразы являются препаратами выбора при лечении больных с легкой и умеренной степенью выраженности болезни Альцгеймера.

Холинэргическая система берет свое начало в базальных отделах переднего мозга, диффузно проецируется по всей коре с наибольшим представительством в лимбической и окололимбической областях. Базальные ядра участвуют в формировании эмоционального реагирования. При болезни Альцгеймера наступает атрофия базальных ядер переднего мозга, что приводит к недостаточности всей холинэргической системы, играющей роль в формировании нейропсихологических синдромов данного расстройства. Обычно при болезни Альцгеймера нарушается метаболизм в системе ацетилхолиновых нейротрансмиттеров. Сначала изучалось лечение предшественниками ацетилхолина — холином, лецитином, линопирдином, но эффекта не было из-за трудностей преодоления гематоэнцефалитического барьера.

Новые антихолинэстеразные препараты

1. Обратимого действия — акридины (такрин и велнакрин), пипередины (донепезил).

Они оказывают действие на синапсы, в основном направлены на ингибирование постсинаптического энзима холинэстеразы.

• Такрин используется в практике с 1997 года, имеет побочные эффекты из-за неселективности действия, преимущественно повышает активность печеночных энзимов.

Имеет короткий период полувыведения. Прием 4 раза в сут.

• Донепезил не имеет метаболитов, обладает относительно избирательным действием в отношении ацетилтрансферазы, с минимальной активностью за пределами нервной системы.

Доза повышается постепенно во избежание холинэргических побочных действий (тошноты, поноса). Лечебный эффект — 5-10 мг/сут. Период полувыведения — 70 часов.

Изучается эффективность галантамина — фенантренового алкалоида, ингибитора холинэстеразы и модулятора никотиновых рецепторов.

2. Псевдонеобратимого действия — карбаматы (ривостигмин, физостигмин, эптастигмин).

Их механизмом действия является опосредованное ингибирование (за счет связи с анионовым сайтом на молекуле холинэстразы) с проявлением свойств, характерных для ацетилхолина. Проникают через гематоэнцефалический барьер.

• Ривастигмин обладает большим сродством к ацетилэстеразе гиппокампа и коры головного мозга.

Период полувыведенния — 10 часов. Прием 2 раза /сут.

3. Необратимого действия — фосфорорганические соединения (метрифонат).

В организме происходит метаболизм этого препарата до неспецифического ингибитора холинэстеразы.

Максимальный лечебный эффект при приеме ингибиторов холинэстеразы появляется через 12–18 недель. Положительные сдвиги наблюдаются в улучшении когнитивных функций, преимущественно речевых. Улучшается ориентировка и способность выполнять простые задания с улучшением запоминания. У большинства пациентов уменьшается ажитация и ослабевает паранойяльная симптоматика. Отдаленные результаты лечения не известны, симптоматическое улучшение наблюдается в течение 6–8 месяцев. Есть сообщения о задержке прогресса заболевания на 2–3 года. Даже при неэффективности или отсутствии изменений рекомендована длительность приема до 26 недель.

В состоянии разработки находятся вещества, обладающие сродством к мускариновым рецепторам; никотиноподобные вещества, действующие на постсинаптические рецепторы. Оба типа рецепторов принимают участие в познавательных функциях. Недостаток новых препаратов — узкий терапевтический коридор с частыми побочными эффектами и токсичностью.

Изучение механизмов действия психотропных препаратов, синтез химических веществ с заданными свойствами позволяют изучать или уточнять патогенетические механизмы психических расстройств.

Можно говорить о новом этапе лечения психических заболеваний с учетом этиологических и патогенетических механизмов заболевания, особенностей воздействия психотропного средства на измененные и/или поврежденные нейромедиаторные системы. Многие психические расстройства сосуществуют с соматической патологией или скрываются под маской данной патологии. Поэтому знания психонейрофармакологии необходимы не только психиатрам, но и врачам общесоматической практики.

Показаниями для ЭСТ считаются: кататонии и кататоно-параноидные состояния, депрессии и депрессивно-параноидные синдромы, стойкие галлюцинаторно-бредовые и обсессивно-компульсивные расстройства, чаще в рамках шизофрении и аффективных расстройств.

Противопоказаниями считаются: тяжелые соматические заболевания, нарушения сердечного ритма, переломы с недостаточной консолидацией отломков, тяжелые черепно-мозговые травмы, верифицированные неврологически и на ЭЭГ, детский и подростковый возраст. Однако существуют указания на позитивный эффект терапии при злокачественном нейролептическом синдроме, паркинсонизме и снижении резистентности к нейролептикам.

Применение метода предполагает консультирование терапевта, невропатолога, ЭКГ и при необходимости ЭЭГ. Эффекты ЭСТ ранее объясняли тем, что шизофрения и эпилепсия являются болезнями-антагонистами, поэтому судорожный приступ способствует вытеснению продуктивной шизофренической симптоматики.

В дальнейшем возникло несколько гипотез: а) при ЭСТ возникает модель «второго рождения», как и после любой комы или потери сознания, б) при ЭСТ возникает регрессия к более раннему этапу развития психики, предшествующему психозу, в) приступ способствует выделению эндотоксинов, г) при электрическом разряде происходит кратковременное выключение структур, находящихся между электродами, новая консолидация энграмм мозга способствует выздоровлению.

Проводится в среднем 6–8 сеансов, иногда до 10–15 с интервалами в 1–2 дня. Терапевтическим считается такой сеанс, при котором достигается генерализованный тонико-клонический припадок или его эквиваленты при проведении ЭСТ на фоне наркоза и миорелаксантов. Техника проведения зависит от типа аппарата, который может выдавать импульсы определенной формы и/или разряд с характеристиками вольтажа и продолжительности. Средний судорожный вольтаж достигает при экспозиции 0,1 сек. 90-100 вольт, для импульсных аппаратов — 80-120 импульсов. Чувствительность к току сильно варьирует в зависимости от пола и этнической принадлежности, а также морфологии черепа и даже влажности окружающего воздуха. Премедикация обычно проводится 0,1 % атропином 1,0 мл подкожно за 20 минут до сеанса.

ЭСТ применяется в следующих вариантах:

• Классический. Электроды накладываются билатерально на половине расстояния между наружным углом глаза и наружным слуховым проходом с обеих сторон. Применяется при кататонии и кататоно-параноидных состояниях.

• Монолатеральный. Электроды накладываются в вариантах: а) лобный, б) височный, в) затылочный.

В зависимости от комбинаций может применяться при депрессиях (ЭСТ на недоминантное полушарие), галлюцинаторно-параноидных состояниях (ЭСТ на доминантное полушарие).

• ЭСТ на фоне наркоза и миорелаксантов. Наименее травматичный метод. Применяются все виды наркотизации.

Описаны также методики ЭСТ на фоне небольших доз инсулина. Осложнения при ЭСТ включают те, которые обусловлены неверным проведением сеанса, амнестические и другие психоорганические расстройства, задержку дыхания.

Показания к терапии включают: манифестации продуктивной и негативной симптоматики при параноидной шизофрении, простую форму шизофрении, опийные наркомании. Противопоказаниями являются: эндокринные и соматические расстройства, высокий уровень судорожной готовности, который может быть связан с черепно-мозговыми травмами в анамнезе. Эффект терапии связывали с: а) трансформацией метаболизма мозга под воздействием гипогликемической комы, б) с возникновением модели «второго рождения», как и после любой комы или расстройства сознания.

На курс лечения применяется до 10–20 инсулиновых ком или соответствующее число сопоров, если достижение ком невозможно по соматическим причинам. Терапия применяется в нескольких модификациях:

• Классическая. Инсулин повышают ежедневно от 6–8 ЕД при подкожном введении на 4–6 ЕД до достижения ком. Продолжительность пребывания в гипогликемии — от 30 минут до 1 часа. Купирование оглушения производится сахарным сиропом, а сопора и комы — внутривенным введением 40 % глюкозы. Средние коматозные дозы достигают 60–80 ЕД.

• Малые дозы инсулина (6–8 ЕД) назначают также при лечении невротических расстройств, абстиненций и нервной анорексии.

• Форсированный метод. Инсулин вводится в дозах, которые повышаются ежедневно на 10–20 ЕД; купирование проводится так же, как при классическом методе. Средние коматозные дозы — до 140–160 ЕД.

• Сочетание инсулинотерапии и ЭСТ. На фоне 10–20 ЕД через час после введения проводится ЭСТ. Это позволяет значительно снизить дозу тока или число импульсов.

• Внутривенное капельное введение инсулина. Кому иногда можно получить сразу, но при значительно больших дозах, особенно при последующих комах (от 160 до 220 ЕД инсулина), кроме того, особенностью комы является ее ремиттирующий характер.

Осложнения инсулинтерапии связаны как с недостатками подготовки пациентов к процедуре, так и с возникновением отсроченных или затяжных ком.

Метод лечения депривацией сна показан для терапии депрессий у пациентов, которым противопоказаны антидепрессанты. Противопоказаний нет. Заключается в лишении сна в течение 1–2 ночей и дней. В этот период пациента занимают и развлекают. Рекомендуются утренние прогулки. Метод более эффективен при проведении в группе и в специализированной клинике.

На следующем этапе возможен переход к терапии длительным сном на фоне барбитуратов, транквилизаторов или с помощью аппаратов электросна или электрогипноза. При терапии депрессий применяется лечение закисью азота. На курс 6–8 сеансов. Степень наркотизации должна соответствовать второй стадии наркоза, продолжительность сеанса 15–20 минут.

Хотя механотерапия имеет скорее исторический интерес, описано позитивное влияние на пациентов с негативной симптоматикой при шизофрении и депрессиях, а также детском аутизме вращения и качения. Это связывают с активизацией лобно-церебеллярных связей. После данных манипуляций на протяжении 10–15 минут отмечается моторная транквилизация. Процедуры повторяют ежедневно в течение 10–14 дней. Терапия занятостью предполагает вовлечение пациентов в трудовые процессы, которые в зависимости от задач могут быть стереотипными, творческими или связанными с динамическим привлечением. Эту задачу в бывшем СССР и нашей стране выполняли лечебно-трудовые мастерские, реабилитационные центры. С 60-х годов ассоциация Richnond Fellowship International создала в различных странах мира сеть учреждений Half way house (на полпути домой). В этих домах, рассчитанных на 5-10 человек, пациенты проходят реабилитацию и терапию занятостью под руководством специально обученного персонала.

Психохирургия в лечении психических расстройств имеет строгие ограничения, используется для терапии эпилепсии. Показаниями для направления являются: а) точная локализация очага при отсутствии зеркальных и дополнительных очагов, б) отсутствие изменений личности, в) неэффективность терапии противосудорожными препаратами на протяжении по крайней мере до 3 лет.

Психохирургия применяется также для лечения хореи Гентингтона, например, в форме криогенного воздействия на таламические структуры или бледный шар.

При терапии болезни Альцгеймера применяется ликворошунтирование (краниолимфатическое, краниофасциальное и краниоперитонеальное); эти операции также эффективны при многих текущих органических процессах головного мозга. Существуют указания на позитивные эффекты имплантации в черную субстанцию эмбриональной ткани при болезни Паркинсона. Оказывается также, что интенсивная билатеральная ЭСТ по своим эффектам очень сходна с воздействием на хроническое возбуждение психохирургии в ее классическом варианте (префрональная лейкотомия).

При лечении болезни Альцгеймера применяется соматотропин, а при терапии депрессий — тиреоидные гормоны. Обычно используют трийодтиронин или тироксин у тех пациентов, у которых есть противопоказания к антидепрессантам. Средние дозы соответствуют 25–50 мкг. Для лечения эпилепсии применяют АКТГ в дозах до 1-20 ЕД в сутки, а при терапии анорексий — анаболические гормоны (нерабол, ретаболил). Существуют также описания стимуляции кратковременной памяти и терапии опийных абстиненций окситоцином в дозах до 2,0 мл в сутки. При терапии депрессий применяется эпифизарный гормон мелатонин. При деменциях - в результате гипофизатрной недостаточности — комплексные гормоны гипофиза и соматотропный гормон.

Повышение и снижение температуры оказывает неспецифический эффект в повышении реактивности организма, а также применяется при абстиненциях и некоторых неврозах. Для пиротерапии применяется раствор серы на персиковом масле, пирогенал. Краниогипотермия используется после черепно-мозговых травм, для купирования абстиненции. Снижение температуры мозга на 0,1 градуса достигается с помощью охлаждающего шлема при снижении температуры тела на 2 градуса на фоне транквилизаторов.

Традиции диетической терапии психических расстройств восходят ко временам Гиппократа. При терапии эпилепсии описана безводная диета (ограничение свободной жидкости до 250 мл в сутки), бессолевая диета, диета с использованием пивных дрожжей с витамином Е, кетогенная диета. Последняя диета предусматривает замену всех животных и частично растительных белков на жирную говядину или говяжий жир (кетоген). Дозировка кетогена зависит от возраста. Стимулирующее влияние острой и молочнокислой пищи позволяет ее рекомендовать при астенических и ипохондрических состояниях; при состояниях тревоги она, напротив, противопоказана. Значительное внимание диете и количеству выпитой жидкости уделяется при абстиненциях. При лечении деменций, особенно атрофических деменций, и стимуляциях интеллекта у детей применяют гипервитаминную терапию. При этом вводят дозы витаминов (В₆, В₁₂, В₁, С), превышающие средние дозы иногда в полтора раза.

Для лечения шизофрении, затяжных депрессий и неврозов использовалось лечебное голодание сроком до 3 недель. В период голодания пациенты получали щелочные минеральные воды, а при выходе из голодания — соки и витаминизированные растворы. При голодании пациент проходит стадии пищевого возбуждения, компенсации и стабилизации. Метод требует внимания, поскольку возможно угасание пищевого инстинкта через 2 недели после начала голодания.

Фототерапия применяется для лечения депрессий, особенно она эффективна в северных широтах (северная депрессия). Для лечения используют мощные установки дневного света светосилой 10000 люкс. Пациенты находятся рядом с установкой около 30 минут, перед установкой меньшей светосилы они находятся несколько часов.

В современной физиотерапии разработаны серии методик, которые обладают транквилизирующим и стимулирующим влиянием на ЦНС. Обычно они более эффективны в комплексе с санаторно-курортным лечением. Представление о том, что психически больные должны избегать санаторно-курортной терапии ошибочно. Это касается лишь периодов острых психозов, то есть около 5 % всех пациентов; остальным санаторно-курортная терапия не противопоказана, но должна проводиться под контролем психиатра. Известно позитивное влияние минерализованных термальных вод при тревожных и тревожно-фобических расстройствах, аппликаций лечебных грязей на вегетативные сплетения при депрессиях. Пациентам также должны быть даны рекомендации о курортах, которые они могли бы посещать.

Известно, что перемещение пациентов, страдающих депрессиями, на юг сказывается на них благотворно, но оно обостряет мании. Перемещение на север влияет на урежение приступов при эпилепсии. Экспериментально установлено, что перемещение в стрессорные условия высокогорья и в область высокого давления кислорода (гипербарическая оксигенадия) положительно сказывается при негативной шизофренической симптоматике. Ежедневное пребывание до 1 часа в воде показано при болезни Ретта, а прием ванн перед сном благотворно сказывается при всех невротических расстройствах.

Среди методов детоксикации применяются внутривенные инфузии различных жидкостей (гемодез, реополиглюкин, полиглюкин, смеси аминоксилот, 5 % витаминизированная глюкоза), гемосорбция, плазмоферез. Они эффективны для преодоления резистентности к психотропным средствам, в комплексной терапии депрессий и шизофрении, но особенно — при лечении наркоманий и алкоголизма на стадиях абстиненции.

9.3. Психотерапия

Психотерапия может считаться древнейшей наукой; вероятно, она существует более 4 000 лет. Сам термин «психотерапия» был предложен Walter Cooper Dendy в 1853 году, в его книге «Psychotherapeia, or the Remedial influence of Mind» (J. Psychol. Med. Ment. Pathology, 6, 268, 1853), хотя полную первую систему психотерапии J. Н. Henroth предложил еще в 1818 году. Воздействие на душу восходит к древнейшим шаманским обрядам, а позже мистериям в системах культов Деметры (например, Элевсинские мистерии), Митры, Диониса и ряда мистерий Востока, например Индии, Китая и Таиланда. В мистериях и более ранних их аналогах, транс-дансах, было органично связано воздействие пения, танца, ритма, словесного воздействия, прикосновения. Позже эта традиция в Европе распалась на две противоположные линии.

Линия Аполлона предполагала рациональное, логическое воздействие на человека в ходе диалога, например платоновского диалога. Она вызывала к жизни силы разума и логики, которые и были призваны бороться с болезнью. Аполлоническая платоновская традиция явно просматривается во всех линиях психотерапии, близких к психоанализу.

Линия Диониса предполагала иррациональное, гедонистическое и оргиастическое обращение к чувствам. Оно достигается измененным сознанием, которое возникает, например, при сократическом диалоге, приеме психоактивного вещества, длительном танце, фиксации на теле.

Восточные практики дзен, конфуцианства, йоги, практики религиозного затворничества других религиозных течений внесли в воздействие на духовную жизнь медитации, самопогружения и проекции души за пределы тела. Хотя в настоящее время существует более 40000 вариантов психотерапии, которые укладываются почти в 140 направлений, все они имеют истоки в глубокой древности. Современное богословское собеседование в христианстве, мусульманстве, иудаизме, буддизме имеет весь набор психотерапевтических практик — от утешения до стрессорного отказа от приобщения к таинству, например причащению. Эти методы чрезвычайно эффективны для верующих

и, вероятно, в иных, научно-обоснованных, методиках больше нуждаются те пациенты, в ком вера еще не окрепла или была поколеблена. В связи с этим некоторые конфессии отвергают психотерапевтические практики вообще. Другие признают их частично.

Г. Ф. Элленбергер (2001) выделяет в архаической психотерапии:

а) исцеление через исповедь,

б) лечение с помощью церемонии,

в) лечение с помощью инкубации, которое заключается в наблюдении реципиентом, оставленным в одиночестве, собственных снов,

г) лечение с помощью исполнения желаний,

д) лечение с помощью гипноза,

е) лечение с помощью магии,

ж) комплексная храмовая психотерапия.

В биологическом смысле все методики психотерапии происходят из систем отношения матери (отца) и ребенка. В этих отношениях генетически присутствует поддержка, наказание, привлечение и аверсия с общим позитивным содержанием, которое может быть определено как любовь.

Существует множество современных определений психотерапии. Наиболее емкое — это лечение души пациента воздействием на нее душою врача. Из определения следует, что большое значение имеет то, в какой культуре происходит психотерапевтическое воздействие и какова духовная ориентация самого врача. С позиции позитивной науки психотерапия представляет собой теоретически обоснованную систему приемов врачебного воздействия на психику больного, а через психику — и на весь организм. Эта система основывается на знании патогенеза болезненных состояний и приемов воздействия на психику, позволяющих достигнуть нужного лечебного эффекта. Тем не менее многие психотерапевты подчеркивают, что для них не существенен симптом и тем более диагноз, но важнее личность пациента.

Приемы воздействия на психику складываются из приспособления пациента, такого, как он есть, к окружению, в котором он живет. Это окружение часто изменить нельзя. В таком случае в самой душе пациента может быть что-то изменено, и это приводит его к новому окружению, которое сообразно его новому духовному миру.

Таблица 20. Методы психотерапии

Гипнотерапия — метод психотерапии, основанный на применении внушения в гипнозе. Классический гипноз относится к директивной психотерапии, эриксонианский — к недирективной. Применение гипноза разрешено только для медицинских целей и может быть проведено только специалистами с медицинским образованием.

В 1843 году J. Braid отделил гипнотизм от животного магнетизма и начал научное изучение гипнотических феноменов, однако сами гипнотические феномены применялись для воздействия на переживания и поведение человека с глубокой древности. Под гипнозом принято понимать особое альтернирующее состояние сознания, отличающееся как от бодрствования, так и от обычного сна тем, что в нем возможен раппорт — вербальный контакт между гипнотизером и реципиентом при снижении или полном отсутствии чувствительности к другим внешним раздражителям. При проведении гипноза в большой группе внушаемость возрастает благодаря индукции; именно поэтому коллективные сеансы не рекомендуются в связи с отсутствием возможности контроля поведения. Техника классического гипноза заключается в том, что после проб на внушаемость в состоянии релаксации с помощью словесных формул, направленных на вызывание состояния расслабленности, тяжести, дремоты и сна, пациент погружается в фазовое состояние сознания. На фоне гипнотического состояния словесные формулы гипнолога зависят от терапевтических задач. Например, аверсивные формулы — при терапии болезней зависимости, релаксирующие формулы — при состояниях тревоги.

В зависимости от глубины гипнотического состояния выделяют его стадии.

1 стадия. Гипотаксия — характеризуется дремотой, чувством отяжеления конечностей и приятного тепла и отдыха, отсутствием постгипнотической амнезии.

2 стадия. Каталепсия — легкий сон, каталептические проявления, анестезия, анальгезия, сужение раппорта до восприятия лишь слов врача, отсутствие постгипнотической амнезии.

3 стадия. Сомнамбулизм — глубокий сон, полная избирательность раппорта, реализация внушения галлюцинаций, сложных переживаний, постгипнотических внушений, амнезий.

Отмечено, что для реализации лечебных воздействий в состоянии гипнотического сна совершенно не нужно особо глубокого погружения в гипнотическое состояние. Уже в первых степенях глубины гипнотического сна внушение хорошо воспринимается и реализовывается. Этот принцип лежит в основе недирективного гипноза, разработанного М. Erikson, добивающегося лечебного эффекта при неглубокой, поверхностной гипнотизации.

У большинства пациентов вне зависимости от техники гипнотизации глубина гипнотического сна нарастает с каждым последующим сеансом.

Показаниями для метода являются все пограничные психические расстройства, легкие депрессивные эпизоды, нарушения речи, невротический энурез, хотя описаны эффекты гипноза даже при эпилепсии.

Противопоказаниями являются острые психозы, шизофрения, умеренные и глубокие депрессивные и маниакальные эпизоды при аффективных нарушениях, деменции и умственная отсталость. Число сеансов колеблется от 2–3 до 10.

Метод лечения невротических расстройств, основанный на выявлении и интерпретации бессознательного значения слов, поступков и продуктов воображения (снов, фантазий), а также симптомов психических и соматических расстройств. После создания S. Freud классического психоаналитического метода в начале XX века возникли десятки модификаций метода в рамках множества аналитических школ. Наиболее значимыми школами психоанализа являются глубинная психология К. G. Jung, школы A. Adler, W. Reich, групповой анализ, а также так называемые постмодернистские школы, связанные с J. Lacan.

Основные положения психоанализа, признаваемые всеми школами, состоят в следующем:

1. Ведущую роль в человеческом поведении, в его душевной жизни играет бессознательное. Бессознательное содержит первичную инстинктивную энергию желаний, аффектов, а также побуждения, вытесненные из сознания по причине их неприемлемости или нежелательности (культурной или травматической неприемлемости для субъекта). Бессознательное заряжено энергетически, то есть все вытесненные побуждения стремятся к удовлетворению.

2. Сознание понимается не только энергетически, но и динамически, то есть оно развивается в онтогенезе и связывает человека с объектами его желаний, а также топографически. Топография сознания отличается в разных школах, но в целом признается существование глубинного бессознательного (Оно), актуального сознания (Я) и сферы контроля (Сверх Я).

3. Влечения бессознательного находятся в противоречии с нормами культуры. Социальные нормы — это узда, которая накидывается на них обществом и культурой и тем самым делает возможным совместное существование людей.

4. Баланс влечений и культуральных требований устанавливается с помощью защитных механизмов психики (более подробно о них — в главе 3).

5. Причина невротических нарушений, аномалий поведения и влечений состоит в нарушении баланса между бессознательными влечениями и культурными требованиями в результате неэффективности защитных механизмов, а также в результате нарушений онтогенеза психосексуальности. Основной задачей психоаналитической терапии является указание пациенту (анализанту) пути осознания неосознаваемых процессов. Этот процесс делает его свободным и девальвирует симптомы. Осознание достигается интерпретацией. В качестве объекта интерпретации выступают симптомы, сновидения, продукты творчества, свободные ассоциации, фантазии, ошибочные действия (описки, оговорки, ошибки памяти), факты обыденной жизни, речь анализанта. Психоанализ может рассматриваться как особая педагогика, поскольку своими интерпретациями аналитик учит анализанта выбирать правильный путь объяснения и прояснения своих переживаний. Основными точками приложения анализа является интерпретация переносов, сопротивления и так называемых объектных отношений, которые складываются у анализанта с источниками его влечений. Психоаналитическая практика предполагает достаточный интеллект пациента и обширные знания аналитика в области психиатрии, психологии, сексологии, этнографии, истории культуры и физиологии.

Классический психоаналитический метод стремится максимально исключить эмоциональный контакт между аналитиком и пациентом, аналитик стремится быть «зеркалом» для анализанта. Современные методы анализа допускают демократичные, партнерские отношения в анализе.

Показаниями для проведения психоанализа являются пограничные расстройства, болезни зависимости, расстройства личности и парафилии.

Противопоказаниями являются умственная отсталость, шизофрения, другие острые психозы, органические расстройства и эпилепсия. Продолжительность психоанализа может варьировать от нескольких месяцев до 2–3 лет. Из всех психотерапевтических методов психоанализ является наиболее трудоемким, но его эффекты наиболее устойчивы. Психоанализ не ограничивается медицинскими задачами и применяется для психологической коррекции, разработки успешной политической, экономической, социальной стратегии индивидуума и целых групп.

В основе поведенческой (бихевиоральной) терапии лежат идеи физиологии рефлексов. Согласно им, правильное или неправильное поведение обусловлено обучением, то есть направленным воздействием среды. Формирование правильного поведения означает выработку новых рефлекторных связей.

Современная бихевиоральная терапия имеет следующие особенности. Терапевт учит пациентов реагировать на жизненные ситуации так, как они хотели бы на них реагировать, то есть терапия не пытается изменить эмоциональную суть отношений и намеренно игнорирует чувства личности. Бихевиоральная терапия занимается симптомом, а не стоящей за ним проблемой. По сути — это симптоматическая психотерапия. Главное в работе психотерапевта-бихевиориста это изменение поведения пациента. Регулятором этого изменения служит позитивный, а не негативный стимул. Это имеет принципиальное значение.

Личность в понимании психотерапевта-бихевиориста — сумма паттернов (реакций) поведения. Каждая поведенческая реакция основана на генетическом коде и предыдущем опыте. То есть гармоничную, здоровую личность характеризует максимально широкий набор поведенческих реакций, которыми человек отвечает на различные воздействия среды, проявляя наиболее успешную адаптацию.

Основными понятиями поведенческой терапии являются обусловливание и подкрепление.

Реактивное обусловливание — это рефлекторное поведение. Организм автоматически отвечает на стимул, например: зрачок всегда расширяется в темноте. И. П. Павлов открыл, что прямой стимул может быть обусловлен при условии, что эти раздражители много раз сочетались: слюна выделяется не на вид пищи, а на звонок. Условные рефлексы легко прививаются, но легко и исчезают. Оперантное обусловливание лежит в основе обучения. Поощряя или наказывая, можно получить определенный стереотип поведения. Оперантное обусловливание — это определенное устройство мира, в котором человек будет делать нечто, что повлияет на мир, а это, в свою очередь, повлияет на человека.

Подкрепление — это любой стимул, увеличивающий вероятность определенной (заранее запрограммированной) реакции. Подкрепление может быть как позитивным, так и негативным. Позитивные и негативные стимулы формируют и регулируют поведение. Основные позитивные подкрепления — деньги и пища, а боль, страх и голод — основные негативные подкрепления. В дальнейшем было показано, что у человека мощным стимулом подкрепления является и слово. Поэтому к базовым подкреплениям присоединяются, с одной стороны, власть, слава, а с другой — страх, унижение и т. д.

Согласно бихеовиоризму, большинство объяснений поведения носит фиктивный характер, то есть объясняется не истинными, а ложными причинами. Такой фикцией является, например, автономность от воздействий окружения, которая на самом деле фабрикуется социальными институтами как особое поведение, возникающее под направленным воздействием стимулов. Фикциями являются понятия свободы, достоинства, творчества.

Чувство свободы — еще не есть свобода. Более того, репрессивные методы управления поведением возможны как раз в тех случаях, когда они усиливаются чувством свободы, другими словами, не контролируются и не ограничиваются. Человек, по аналогии с постгипнотическим поведением, выполняет «чужую программу действий», будучи уверен, что делает все осознанно и по собственной воле. «Достоинство» (репутация, мнение, похвала) является условной оценкой, подкрепляющей необходимое социальное поведение. «Творчество» — продукт генетической истории и среды, которое также существует как рефлекс, осуществление которого приносит удовлетворение, как «курице приносит удовлетворение снесенное яйцо».

Задачей бихевиоральной терапии является управление поведением с помощью изменения стимулов внешней среды. При этом сознание является «черным ящиком». Известно, какие стимулы на него воздействуют и что мы получаем на выходе, но не существенно, что происходит внутри «ящика». Системы рефлекторного поведения неосознанны и срабатывают автоматически, они развиваются под воздействием обучения в детстве, в конкретной культуре. Тестирование этой системы осуществляется на основе наблюдения поведения.

Основные методы бихевиоральной терапии являются вариациями следующих.

Систематическая десенсибилизация — метод, направленный на выработку связи между нежелательным симптомом и обычно позитивной, релаксирующей реакцией. В общем виде он выглядит так. Пациент рассказывает о своей тревоге или страхе. Затем его учат расслабляться. В этом состоянии он вновь рассказывает о своем симптоме. Повторяя несколько раз процедуру, можно добиться ассоциирования страха, тревоги с релаксацией, которая устраняет симптом. Иногда релаксация усиливается транквилизаторами. Страх может ранжироваться от слабого к сильному. Например, ребенок боится собаку; ранжирование происходит так: слабый страх — изображение собаки, сильный страх — реальная собака. В результате метода стрессовая ситуация ассоциируется у пациента с мышечным расслаблением, а не с напряжением. Столкнувшись с тревожными обстоятельствами в реальной жизни, человек должен теперь реагировать на нее не страхом, а расслаблением.

Имплозивная терапия минует все эти этапы систематической десенсибилизации и сразу бросает человека в воображаемую ситуацию в ее наиболее устрашающей форме. Поместив пациента в наихудшие для него условия, терапевт вызывает у него внутренний «взрыв» тревоги, к которому организм после повторных столкновений с ситуациями, вызывающими панику, должен привыкнуть вплоть до полного исчезновения тревоги. Например, при страхе перед острыми предметами поведенческий терапевт М. Rossner просит пациента тупым ножом чистить помидоры.

Аверсивная терапия используется в случаях с антисоциальным поведением или при вредных для организма привычках (курение, алкоголизм, обжорство). Этот метод представляет собой сочетание неприятного, отвращающего (аверсивного) воздействия с ситуацией, которая обычно доставляет удовольствие. Например, больной получает удар электрическим током, когда подносит стакан с алкоголем ко рту. Чаще вкус и запах алкоголя ассоциируется с тошнотой, рвотой, неприятными ощущениями за грудиной.

Оперантные методы используются, главным образом, для выработки желательного поведения у детей, страдающих различными нарушениями или умственной отсталостью. В ряде клиник таким образом «перевоспитывают» больных шизофренией.

Метод формирования поведения требует тщательного анализа привычек пациента, что позволяет выбрать самое действенное для него вознаграждение (конфеты, разрешение смотреть телевизор, социальное подкрепление, словесное поощрение), с помощью которого у него будет вырабатываться надлежащее поведение.

Метод накопления жетонов (жетонная экономика) используется, главным образом, в психиатрических заведениях. Поведение изменяют, предоставляя привилегии за всякое улучшение, констатируемое терапевтом. Если пациент чистит зубы, убирает постель, он получает пластмассовый жетон, при их накоплении даются привилегии: сигареты, дополнительное питание.

Терапия с предъявлением модели. Этот подход основан на том, что тревога больного должна исчезнуть, если он будет наблюдать и имитировать поведение терапевта или кого-нибудь другого, с легкостью выходящего из сложной для больного ситуации. Терапию такого рода используют при лечении фобий. Существует и поведенческое обучение, при котором задаются адекватные реакции и от пациента требуют их наиболее точного повторения.

Процедуры самоконтроля — оперантные методы, появившиеся совсем недавно. В отличие от жетонного метода, пациент будет сам вознаграждать себя за всякое поведение, соответствующее желаемой цели. Человек сам контролирует окружающую среду, создавая ситуации, наиболее благоприятные для желаемого поведения.

Ее правильнее называть рассудочной, так как метод построен только на логике. В основе рациональной психотерапии лежит представление о психическом расстройстве как следствии неверного понимания пациентом причин и клинических проявлений болезненных состояний, вызванном недостатком информации или неверной ее оценкой. Основа терапевтического воздействия — разъяснение и логическая аргументация.

Этапы терапии:

1. Поиск логической ошибки в высказываниях и поведении пациента.

2. Обучение логическим решениям задач:

а) обучение, передача знаний, фактов, формулировка домашних заданий (например, 5 заданий на решение бытовых задач);

б) логическое задание, которое опирается на законы логики, причинно-следственные связи, например: все люди (S) — дышат (Р) — я (N) — человек (S) — я (N) — дышу (Р).

Схема: все S есть Р,

N-S,

N-Р.

Подобная схема рационально может разбираться у пациентов с бронхиальной астмой или фобией.

3. Коррекция логических ошибок:

а) постановка задач, сходных с ошибочным суждением пациента;

б) затем пациент должен доказать тот или иной пункт в логических рассуждениях, то есть пациент должен решиться сам отвечать.

Иногда, первоначально, можно опускаться на уровень суждения пациента, временно соглашаться, но затем дать ему задание, после выполнения которого он сам станет сомневаться и сам заявит о своей ошибке.

4. Работа с аффективным мышлением.

5. Разбор механизмов заболевания.

Таким образом, стержнем рациональной психотерапии является правильная, доступная пониманию пациента трактовка характера, причин и прогноза заболевания, что способствует формированию у пациента адекватного отношения к своей болезни.

Рациональная психотерапия может проводиться самостоятельно или быть включенной в комплекс терапевтических мероприятий. Нередко рациональная терапия применяется уже при первой встрече врача и пациента, при обсуждении жалоб и внутренней картины болезни.

Происходит от немецкого слова gestalt — образ, форма, стремящаяся к завершенности. Метод создан F. Peris (1917). Основным тезисом гештальт-терапии является то, что психической деятельности свойственно стремление к целостности, завершенности. Это свойство психики наглядно иллюстрируется особенностями восприятия. Когда мы смотрим на квадрат и треугольник, мы видим их, а не просто несколько уголков: благодаря психической активности изображение достраивается до целого. По этой причине мы видим не сумму качеств, а именно целостные предметы.

Стремление психической деятельности к завершенности проявляется также в том, что неоконченное действие, невыполненное намерение оставляют след в виде напряжения в системе психики. Это напряжение стремится разрядиться (в реальном или символическом плане). Следствием сохраняющегося напряжения является, к примеру, эффект незавершенного действия, который состоит в том, что содержание неоконченного действия запоминается человеком лучше, чем содержание оконченного. По причине той же закономерности взрослый человек может вдруг купить себе игрушку, которую ему хотелось купить в детстве.

Отсутствие целостности, завершенности порождает напряжение, внутренний конфликт, невроз. Так, например, человек, потерявший кого-то из близких, часто испытывает чувство вины по отношению к умершему, подавленность или отчаяние от того, что ничего нельзя вернуть и исправить. Дело в том, что во взаимоотношениях близких людей всегда достаточно чего-то недосказанного, невыясненного, отложенного «на потом*. С точки зрения гештальт-теории все эти намерения, которые вдруг теряют возможность быть исполненными, играют весьма значительную (если не главную) роль в генезе депрессии и отчаяния.

Иногда гармония, устойчивость личности могут нарушаться из-за конфликта противоположных тенденций внутри нее. Противоположности всегда существуют в психической жизни человека: он может одновременно души не чаять в близком человеке и испытывать раздражение по поводу каких-то его качеств; испытывать радость от того, что окончил институт, и огорчение от того, что кончилась пора студенчества. В случае гармоничного развития противоположности дополняют друг друга, наполняют эмоциональную жизнь оттенками. Когда же противоположные тенденции (чувства, намерения) начинают вести «баталии» внутри человека, он испытывает чувство вины, беспомощности, делается пассивным, подавленным, неспособным к принятию решения. Так, например, может выглядеть конфликт между желанием и чувством долга: молодой человек хочет жить отдельно от родителей, но не решается сказать им об этом. Внутренний голос долга как бы говорит: «Ты должен оставаться дома, ты знаешь, как родители в тебе нуждаются». Но тут же внутренний голос желания отвечает: «Но я хочу быть самостоятельным». И т. д… Подобный внутренний диалог может продолжаться до бесконечности, решение не принимается, ситуация представляется безвыходной.

Цель гештальт-терапии заключается в том, чтобы помочь клиенту осознать имеющийся конфликт или тенденцию и восстановить утраченную целостность, завершенность. Гештальт-терапия может быть индивидуальной или групповой. Чаще всего используются методы, заимствованные из психодрамы (жизненные ситуации, имеющие личностный смысл для участников, моделируются театрализованными методами; в качестве «актеров» выступают сами клиенты). Конфликт выводится во внешний план и тем самым берется под контроль сознание; ситуация незавершенности может быть отыграна в символическом плане.

Показаниями для терапии являются болезни зависимости, пограничные расстройства, противопоказаниями — острые психозы, шизофрения, эпилепсия и умственная отсталость. Гештальт-терапия также применяется у психически здоровых лиц при решении задач психологической адаптации и социальной успешности.

В основе представлений трансактного анализа лежит упрощенная модель сознания, разработанная в психоанализе.

Эта модель утверждает, что в каждом человеке есть частица от ребенка, каким он был, от его родителей и нечто от взрослого человека, каким он сейчас является. Все наши взаимодействия (трансакции) с другими людьми проникнуты той или иной из этих ролей.

1. Подобно ребенку, мы иногда слишком импульсивно реагируем на события и выклянчиваем что-нибудь или хитрим, чтобы добиться этой цели.

2. Подобно родителям, мы порой относимся к другим людям, как к детям, наставляя или порицая их.

3. Подобно истинно взрослым людям, мы стараемся не терять чувства реальности, здравого смысла и логики перед лицом жизненных невзгод. Цель этого терапевтического подхода состоит в том, чтобы человек лучше осознал свое поведение и в результате перестал бы играть неосознаваемую роль родителя или ребенка. Метод должен применяться только специалистами в связи с опасностью диссоциации личности.

Показаниями являются пограничные расстройства, противопоказаниями — шизофрения, эпилепсия и умственная отсталость, а также острые психозы.

Метод психотерапии, направленный на обучение пациента самостоятельному управлению своими эмоциями и психофизическим состоянием, явившийся синтезом методов самовнушения, системы йоги, гипноза, методов активной регуляции мышечного тонуса и рациональной психотерапии.

Одним из вариантов аутогенной тренировки является предлагаемая методика релаксации.

1. Условия:

а) спокойная обстановка,

б) удобное положение,

в) мантра (слово, сочетание звуков, фраза),

г) безучастность к окружающему.

2. Последовательность действий:

а) сядьте удобно, в тихой спокойной обстановке;

б) закройте глаза;

в) расслабьте мышцы — в восходящем порядке от ног к голове;

г) дышите носом, сосредоточьтесь на своем дыхании, на выдохе тихо произносите мантру (например "ОУМ");

д) продолжайте в течение 20 минут; чтобы следить за временем, периодически открывайте глаза, но будильником не пользуйтесь;

е) закончив упражнение, несколько минут посидите спокойно, сначала с закрытыми глазами;

ж) цель упражнения — полное спокойствие и безучастность; добиться полного расслабления удается не всегда: в голову могут приходить отвлекающие мысли; не обращайте на них внимания, полностью сосредоточьтесь на дыхании;

з) повторяйте упражнение дважды в день после еды (спустя 2 часа и более). Область применения метода очень широка; противопоказаниями являются острые психозы.

Метод групповой психотерапии, при котором человеку предлагается роль героя в игре, содержание которой сосредоточено на его проблемах. Одним участникам сеанса предлагается роль персонажей его реальной жизни, а другим — роль наблюдателей за событиями, которые соотносят происходящее на сцене со своими собственными затруднениями.

Цель психодрамы состоит в том, чтобы раскрыть пациенту его самые глубинные эмоции в гораздо более яркой и действенной форме, чем это позволяют сделать другие методы, основанные на простом словесном описании переживаний.

Подход, цель которого состоит в том, чтобы дать пациенту возможность не только лучше понять самого себя, но и наладить гармонические отношения с другими (родственниками, коллегами). Социальная терапия проводится как структурированное общение в группах роста и в форме семейной психотерапии.

Метод, основанный на исследованиях в области психологии поведения и психологии намерений.

Основные принципы:

1. позитивность намерений;

2. «нет неудач и нет поражений — есть результат»;

3. все, что нужно для изменений, есть в человеке;

4. доверие к собственному бессознательному (для пациента и терапевта);

5. «экологичность работы» — безвредность, то есть возможность всегда вернуться к прежнему состоянию.

Первый вопрос: «А для чего вам это надо? Что вы будете потом делать?». Этапы:

1. Присоединение (раппорт)

Расстояние между собеседником 40-120 см, без преграды, рядом, под углом 45 градусов.

А) Невербальное присоединение: имитация позы, жеста, движений, мимики, но без кривляния; через частоту дыхания (или непрямое — в ритм дыхания постукивать рукой, ногой).

Б) Вербально, лингвистически — через системы взглядов и суждений, индивидуальность словаря.

Проверка: изменяем что-либо и, если пациент так же меняет, значит, есть контакт — присоединение.

2. Сбор информации.

Существует репрезентативная система — та, через которую информация воспринимается четче, лучше. Их три, но у каждого какая-то система преобладает. Исходя из этого, люди делятся:

а) Визуалисты. Они говорят: «Я вижу проблему…сегодня яркий день», голос высокий и громкий; думая о проблеме, они смотрят вверх, затем — вниз.

б) Кинестетики. Это те, кто чувствует, ощущает, говорят «день теплый». Голос тихий, тембр низкий. Они любят «вкусное», одеваются так, чтобы «не мешало». Индивидуальное расстояние — небольшое. При обдумывании чего-либо их взгляд направлен вниз.

в) Аудиалисты. Они много говорят. Голос средний, монотонный, несколько «компьютерный». Выбирают расстояние при беседе так, чтобы хорошо слышать. При беседе, обдумывании смотрят прямо.

Просим их расшифровывать термины, ощущения, образы. Изучаем голос, движения глаз, мимику, позу.

3. Метамоделирование и моделирование поведения.

Непрямая, косвенная психотерапия.

Компоненты:

а) Процесс подачи лечебной информации скрыт, незаметен.

• Связывание с каким-либо фактором, процедурой, предметом (как плацебо).

• Действие отсрочено от времени терапевтического воздействия («Внушение входит с черного входа, минуя сторожей, критику, сознание»).

б) Выработка условно-рефлекторной связи.

в) Внушение наяву.

г) Установка (set) (способность мозга реагировать определенным образом на что-либо).

д) Мотивация.

Метод, основанный на опосредованном внушении; девизом является: «…то, что понравится, будет приятным».

Этапы:

1. Ожидание назначения лечения.

2. Формирование установки: подача информации через третье лицо об особом лекарстве или методе лечения.

3. Внушение в процессе выполнения манипуляции:

а) через эффект от реального действия процедуры (например, ванна с двуокисью углерода, разумеется, дает эффект, но затем… дает эффект и просто вода).

б) от симптома (например, «таблетка вызывает ослабление головной боли за счет мышечного расслабления»).

4. Процедура повтора.

Методы, основанные на внушаемости с направленной аверсией. Применяются для терапии заболеваний зависимости, чаще алкогольной; с успехом применяются при терапии ожирения. Наиболее популярными модификациями являются методики А. Р. Довженко.

Последовательность методик:

1. Желательный отказ от вещества за 2-4-6 дней до сеанса.

2. Создание напряженного ожидания сеанса. Разъяснительные беседы ассистентов психотерапевта.

3. Введение вещества X в форме ингаляции с желательным анестезирующим эффектом, орошения слизистых, внутривенно, внутримышечно со стрессорной словесной формулировкой, которую предоставляет психотерапевт.

4. Ограничение срока аверсии, например 1–2 года.

5. Промежуточное подкрепление действия «вещества X» с помощью других средств, например: отваров трав, переписки, включения в пропаганду здорового образа жизни.

Методы психотерапии, основанные на творческом самовыражении в рисунке, лепке, стихосложении, реализации проектов. Особыми методами арт-терапии являются: метод портретирования, автопортрет и боди-арт-терапия (Г. М. Назлоян). Результаты творчества имеют диагностическое и терапевтическое значение.