Телесная психотерапия. Бодинамика

Пост-травматический стресс и нарушение согласованности работы отделов нервной системы

Психофизический подход

Бабетта Ротшильд, Эрик Ярлнес

Перевод М. Ораевской

_________

Вступление

Тело и разум тесно связаны. Нигде это не проявляется так явно, как в ответе человека на стресс и травму. Эта статья освещает психофизические реакции на травму и представляет интегративный терапевтический подход к лечению посттравматического стрессового расстройства.

Связь мозга и нервной системы со стрессом

Стоит только прочесть основную литературу, посвященную функциям мозга, нервной системе и физиологии стресса, сразу становится понятно, что разум и тело, несомненно,

связаны. На сильный стресс и травму — эмоциональную и физическую — мозг отвечает активацией симпатической ветви (СНС) автономной нервной системы (АНС)[23] и таким образом делает тело способным реагировать. Это инстинктивная реакция, регулируемая гипоталамусом и лимбической системой — областями мозга, которые вырабатывают гормоны, стимулирующие активацию СНС. Эта активация СНС характеризуется, в числе прочего, повышенной частотой сердцебиения, расширением зрачков, расслаблением гладкой мускулатуры, что уменьшает сопротивление дыханию, расслаблением и торможением работы мышц пищеварительного тракта, снижением интенсивности мочевыделения, сжатием кровеносных сосудов кожи, повышением силы и активности скелетных мышц (см. Bloch, 1985). Такая активация подготавливает тело к ответу на стрессор/угрозу. Если стресс или травма пролонгированы, может активироваться также парасимпатическая ветвь АНС (ПНС), что может привести к симптомам ослабленности, в том числе замораживанию, неподвижности и обмороку.

ПТСР и Автономная Нервная Система

Все мы переживаем травматические события в нашей жизни, но не все из нас страдают от состояния, известного как посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). Четвертая редакция Диагностического и Статистического Руководства (ДСМ-4) Американской Психиатрической Ассоциации (АПА) предполагает, что ПТСР развивается при:

(…) воздействии экстремальных уровней стресса, включающих прямой личный опыт события, связанного с фактической или угрожающей смертью, ранением или угрозой физической целостности; участии в событии, связанном со смертью, ранением или угрозой физической целостности другого человека; или если человек узнает о неожиданной или насильственной смерти, серьезном вреде или угрозе смерти или ранения, испытанных членом его семьи или другим близким человеком (…) (см. АРА, 1994).

Однако не все пережившие столь травматические события будут страдать ПТСР, в то время как некоторые люди, пережившие события меньшей степени травматичности, разовьют симптомы ПТСР. Почему? Между событием травмы и ПТСР существует множество промежуточных ступеней. На которую из них «приземлится» человек, переживший травму, зависит от степени активации автономной нервной системы, а также того, насколько полно и как быстро система разряжается и расслабляется.

(Все последующие иллюстрации вымышлены; каждая ситуация является смесью нескольких клиентских опытов для сохранения конфиденциальности).

В данном случае была оказана адекватная помощь и поддержка. Женщина смогла выразить свой ужас, что позволило снизить активацию СНС. ПТСР не наступило.

Травматичное событие? Да. Но активация СНС в момент травмы была очень низкой благодаря профессиональному психологическому опыту, позволившему потерпевшему воспринимать степень угрозы как низкую.

У этой женщины было гораздо меньше затяжных проблем, чем у большинства изнасилованных женщин, не получивших такой поддержки.

Высокая степень активации СНС, в сочетании с доступными этой женщине физическими и психологическими ресурсами, привели к формированию эффективного рефлекса бегства и успешному спасению. Активность СНС пришла в норму вскоре после прибытия в полицию.

Последствия травматического события иногда могут быть быстро разрешены, если оказана адекватная помощь и доступен эмоциональный контакт, или если у человека есть для этого внутренние ресурсы, физические и психологические. ПТСР является признаком того, что СНС все еще находится в состоянии активации и готова реагировать на событие как на стресс и травму, даже если оно таковым не является. «Травма свидетельствует, что нервная система мобилизовала тело для ответа на угрозу и не вернула тело к нормальному уровню функционирования» (см. Levine, 1992).

ПТСР как психофизическое состояние

Травма — это событие (т. е. изнасилование, нападение, хирургическая операция, авария) или серия событий (т. е. война, инцест, насилие в семье, пытки). Посттравматический стресс является психофизическим состоянием, формирующим реакцию человека на это событие, когда нервная система не способна вернуться к нормальному уровню функционирования. ПТСР возникает, если под воздействием очень тяжелой травмы или накопления травматического опыта нервная система приходит в такой дисбаланс, что повседневное нормальное функционирование оказывается нарушено. Симптомы, указанные в ДСМ-4 в связи с дисбалансом в АНС при ПТСР, включают: трудности со сном, раздражительность, проблемы с концентрацией внимания, повышенный тонус, повышенный порог возбуждения (см. АРА, 1994). К этому списку мы хотели бы добавить тяжелую, устойчивую, обычно диффузную тревогу, панические атаки, а также многие (если не все) фобии, особенно агорафобию (см. Levine, 1992).

Типичные симптомы ПТСР, демонстрирующие активацию и дисбаланс АНС, сочетаются в этом случае с образами, которые могут относиться к забытому событию травмы. В такой манере обычно проявляется отсроченный дебют ПТСР

Агорафобия с корнями в ПТСР. Здесь мы снова видим типичные симптомы активации АНС. Причиной этого состояния видимо является авария.

Травматическое событие только провоцирует ПТСР, а не является его корнем: «прежде чем разовьется ПТСР, должен произойти нейрофизиологический ответ на травму» (см. Scrignar, 1988). Корень ПТСР — это комбинация состояния АНС в момент травматического события (наличие или отсутствие дисбаланса в АНС из-за предшествовавшей неразрешенной травмы), психологической интерпретации события (связанной с прошлым опытом) и физических и психологических ресурсов, доступных человеку на момент травмы.

Доступные физические ресурсы отчасти зависят от уровня моторного развития человека: дети, лица с ограниченными физическими возможностями и пожилые люди имеют меньше физических ресурсов, доступных им в ситуации травмы, из-за физических ограничений, связанных с возрастом. Человек может быть еще более ограничен в физических ресурсах из-за слабого здоровья, недостаточной заботы о своем физическом состоянии, или подавленных моторных ресурсов. Моторные ресурсы могут быть подавлены из-за задержки в развитии или ранее пережитого травматического опыта.

Телесные психотерапевты, которые особым образом обучены анатомии, сенсорному осознаванию, физиологии стресса, психомоторному развитию и психологии развития имеют преимущество в лечении ПТСР. Им доступны инструменты и знания как психотерапевта, так и телесного психотерапевта. С точными знаниями о том, как тело и разум отвечают на стресс, они могут помочь страдающим от травмы излечить и тело, и душу.

Восстановление баланса в работе АНС

Основной инструмент для телесного психотерапевта в работе с ПТСР — это уменьшение дисбаланса работы АНС через телесное осознавание. ПТСР сопровождают неприятные, иногда пугающие физические ощущения: нервозность, беспокойность, тревога, нарушения работы сердца, головокружение, приливы жара, приливы холода, непостоянство температуры и пр. Это все симптомы дисбаланса АНС, которые могут возникнуть из-за травмы; некоторые из них — проявления активации СНС, а некоторые — ПНС. Перенесшие травму обычно хотят замаскировать или «избавиться» от этих ощущений, прерывая связь между телом и разумом с помощью: наркотиков, неистовой активности, даже само-деструктивного поведения. Однако способ освободиться от этих симптомов — как раз в том, чтобы изучить их, сфокусировать на них внимание, а не убегать от них. В результате, к удивлению клиента, интенсивность этих ощущений обычно падает, со временем они исчезают, и появляется ощущение самоконтроля.

Следуя за телесными ощущениями и осознавая их, можно также прийти в контакт с неразрешенной травмой, которая является их причиной. Часто когда телесное осознавание медленно и аккуратно налаживается, перенесший травму клиент может начать испытывать физические импульсы, связанные с защитными движениями, которые он не мог завершить в ситуации травмы: бег, отталкивание, свертывание, пр. Если дать ему возможность следовать за этими импульсами, он обычно будет демонстрировать некоторые симптомы активации АНС, и если его поддержать в том, чтобы следовать за импульсом до его завершения, иногда активно, иногда с телесным осознаванием, то происходит снижение активации АНС и повышение ясности в отношении травматической ситуации (см. Levine, 1992, Jergensen, 1992).

Диссоциация

Важной психофизической особенностью ПТСР, затрудняющей лечение, а иногда и диагностику, является диссоциация. Диссоциация — это первая линия защиты человека в ситуации травмы (см. Levine, 1992). Диссоциация подразумевает разделение или расщепление, и может затрагивать: полностью или частично память о событии травмы, эмоции или эмоциональное значение этого события, физические ощущения, движения, мускульную координацию, связанную с событием, а в крайних случаях и части тела (конверсионная истерия) или личности (множественная личность), вовлеченные в событие.

Иногда физические симптомы (т. е. боли, тики, онемение, необъяснимое с медицинских позиций) происходят из «забытой» травмы. Мы использовали термин «забытый» в кавычках, поскольку из наличия физических симптомов следует, что тело ничего не забыло! Некоторые наиболее сложные случаи ПТСР связаны с диссоциацией событий, которые были или слишком ошеломляющими, или/и случились раньше, чем появилась способность их сохранить в вербальной памяти. Однако они остались в памяти тела в виде ощущений, образов и символов. Возрастает количество свидетельств тому, что то, что мы называем психозом, шизофренией, пограничным психозом, а также другие тяжелые расстройства психики основываются на ранней травме и могут быть в действительности случаями диссоциации при ПТСР. (см. Famularo, Kinscherff& Fenton, 1991; Herman, 1990 and 1992; Watson, 1989; Heins, Gray & Tennant, 1990).

Узнать и принять мудрость тела

Очень важно помочь пережившему травму узнать и принять мудрость его тела. Симптомы ПТСР могут быть очень неприятными, особенно диффузная тревога и панические атаки, от которых многие страдают. Но в симптомах заложен ключ к излечению и разрешению травматического опыта. Большинство самых неприятных симптомов вызваны активацией СНС. Это естественная защитная реакция тела на угрозу, подготавливающая тело к бегству или борьбе. Однако, если эта реакция продлена, она становится дезадаптивной и может привести к психологическим и физическим болезням (см. Bloch, 1985). Реакция ПНС, обычно замораживание и омертвение, тоже может быть подходящим защитным механизмом, но имеет тенденцию служить не столько адаптации, сколько смирению с ситуацией (см. Wiepkema & Schouten, 1992).

Можно помочь пережившему травму понять его тело и телесные симптомы через телесное осознавание. Через точное осознание тела можно испытать импульсы силы и выживания, которые есть в активации СНС. Фокусируя осознавание на симптомах, а не маскируя и не подавляя их, можно добиться их уменьшения. Фокусировка осознавания позволяет ассоциировать то, что было диссоциировано, помогает человеку быть целостным, а не фрагментированным. Например, если принять симптом гипервозбудимости, его можно оценить как важный способ защиты.

«Перепринять» «иррациональные» решения

Та часть телесно-ориентированной психотерапии ПТСР, которая касается работы с психикой, включает помощь человеку в том, чтобы постепенно вспомнить травму и, что особенно важно, забытые чувства, события и настроения, которые были до, во время и после события травмы. В этом ассоциативном процессе центральное место занимает обнаружение решения, принятого во время или вскоре после травмы. В каждой травме всегда есть хотя бы одно забытое, обычно критическое, жизненное решение (см. Ollars, 1992).

— Примеры:

И т. д.

Очень важно эти решения распознать. Хотя они были приняты в травмирующей ситуации для выживания, они распространяются на последующую жизнь человека и снижают ее качество. Решения, принятые под таким давлением, обладают своей «логикой травмы». Две и более идей сливаются, даже если они фактически не подходят друг другу. В результате — катастрофа, когда решение не только не срабатывает, но и отвлекает человека от его жизни. С не травмированной, объективной точки зрения, эти решения могут показаться глупыми и ребяческими, но необходимо помочь пережившему травму ценить его логику в той травмирующей ситуации. Эти решения принимаются исходя из доступных в тот момент ресурсов, а в травматических обстоятельствах ресурсы часто ограничены.

Например, человек решает: «я больше никогда не обращусь за помощью». Его боль была невыносима, когда его отвергли, физически унизили или оскорбили. Но для жизни может быть губительным — стать неспособным обращаться за помощью, когда это необходимо.

Женщина может выжить в ситуации изнасилования, оставаясь тихой и замерев, но это ограничивает жизнь, если она замораживается каждый раз, когда нарастает стресс.

При работе с травмой недостаточно воскрешать потерянную информацию и излечивать тело. Также необходимо обнаружить решения, которые сделал человек в ситуации травмы, и помочь ему принять новые, более жизнеутверждающие решения.

Чрезвычайно важно обнаружить такие бессознательные решения. Понимание их и связывание с опытом всегда приводит к уменьшению или даже устранению симптомов.

Психомоторное вовлечение

Травма создает особенный паттерн мышечного напряжения. Каждый паттерн индивидуален, но телесный психотерапевт, понимающий анатомию и способность мышц к реагированию, может распознать мышцы, ставшие слабыми или перенапряженными. Обучение клиента тому, как пользоваться этими мышцами снова, расслабляя перенапряженные и тренируя слабые, помогает не только улучшить здоровье и телесную гармонию, но также наладить связь тела и разума для воспоминания/ассоциирования травмы. Повторяя заблокированные движения, человек, потерявшийся в травме, часто может запустить воспоминания и связанные с ней эмоции.

Психомоторная работа может также помочь восстановить рефлексы, которые были потеряны, диссоциированы, или от которых отказались вследствие травмы. Когда ориентировка (определение источника угрозы) не помогла избежать травмы, часто «замораживается» шея. Естественный рефлекс бегства может быть подавлен, если человек не смог убежать. Работа с подавленными рефлексами (бегства, борьбы, ориентировки, пр.) всегда активирует АНС и должна проводиться с большой осторожностью. Но восстановление этих рефлексов в ходе аккуратной работы с телом и психотерапии дадут пережившему травму телесный якорь восстановленной способности к инстинктивному реагированию (см. Jorgensen, 1992, Ollars, 1992).

Телесная психотерапия может быть полезным дополнением другого вида лечения

Психологические трудности, возникающие в результате травм развития (дисфункциональные семьи, школьные проблемы, пр.) и в результате шоковой травмы нужно разрешать с помощью разных подходов. Наиболее эффективными способами работы с травмами развития являются конфронтация ~ и интенсификация (углубление) возникающих эмоций. Конфронтация при работе с шоковой травмой может привести к дальнейшей травматизации клиента, а поощрение в усилении переживаний эмоций к эмоциональному кризису (см. Marcher & Levine, 1992).

Телесная психотерапия как самостоятельная психотерапевтическая модальность может быть использована для работы с обоими видами травм. Она также может стать эффективным дополнением при использовании психотерапии других модальностей. Психиатр, психолог или психотерапевт может направить своего клиента с ПТСР или другими, связанными с телом травмами/проблемами, к телесному психотерапевту. При этом он может сопровождать своего клиента на эти сессии для обеспечения его поддержки ввиду сформировавшихся у них отношений переноса (так же, как мать может сопровождать своего ребенка на прием к доктору). Можно также перемежать регулярные терапевтические сессии с периодическими сессиями у телесного психотерапевта, интегрируя новый материал в работе в привычной для клиента модальности.

Заключение

Нарушение согласованности работы нервной системы, являющееся признаком ПТСР, может быть с успехом облегчено, что дает пережившему травму возможность вспомнить и интегрировать значение травмы в свою жизнь. Минимальный результат — это восстановление до-травматического уровня функционирования — физического и психологического. Однако наиболее часто развивается множество новых ресурсов, так что клиент чувствует общее повышение способности совладания с жизненными ситуациями.

_{РЕКОМЕНДОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА}

_{American Psychiatric Association. DSM-IVDiagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth Edition (Washington, D.C.: American Psychiatric Association, 1994).}

_{Bloch, G., Ph.D. (1985). «Body and Self: Elements of Human Biology, Behaviour, and Health» (William Kaufmann, Inc.. California, USA).}

_{Famularo, R., M.D., Kinscherff, R., Ph.D., & Fenton, Т., Ed.D. (1991). «Post-Traumatic Stress Disorder among Children clinically Diagnosed as Borderline Personality Disorder». The Journal of nervous and Mental Disease, Vol. 179, No.7.}

_{Heins, Т., Gray, А., & Tannant, М. (1990). «Persisting Hallucinations Following Children Sexual Abuse». Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, Vol. 24.}

_{Herman, J., M.D. (1992). «Trauma and Recovery». Basic Books, USA.}

_{Herman, J., M.D. (1990). «Borderline Personality Disorder: a Post-Traumatic Stress Disorder». Conference on Borderline Personality Disorder: Diagnosis, Etology and Treatment, Amsterdam.}

_{Jergensen, S. (1992). «Bodynamic Analytic Work with Shock/PostTraumatic Stress». Energy & Character 23(2). См. в настоящем сборнике статей (прим. редактора).}

_{Levine, P., Ph.D. (1992). «Transforming Trauma, Giving the Body Its Due». In Giving the Body Its Due (Suny Series) (New York: State University of New York Press).}

_{Marcher, L., & Levin, P., Ph.D. (1992). «Developmental and Shock Trauma». Body-Psychotherapy of the Art of Contact. Verlag B. Maul, Berlin, Germany.}

_{Ollars, L. (1992). «Bodynamic Analytic Work with Assault and Abuse». Energy & Character 25(1). См. в настоящем сборнике статей (прим. редактора).}

_{Scrignar, С.В., M.D. (1988). Post-Traumatic Stress Disorder: Diagnosis, Treatment and Legal Issues. Bruno Press, Louisiana, USA.}

_{Watson, Paddy Burges, MRC Psych. (1989). «А Tormented Mind: clinical and Theoretical Implications of Overwhelming Life Events». Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, Vol. 23.}

_{Wiepkema, P.R., & Schouten, W. (1992). «Stereotypes in Sows during Chronic Stress». 2^nd European conference on Traumatic Stress, Psychotherapy and Psychosomatics, Vol. 57.}