Терапия поведением

ТРИ ВОПРОСА

То, о чем я хочу рассказать, случилось на протяжении жизни одного поколения людей.

Пытаясь разобраться в том, что произошло со мной как психотерапевтом и в Самарской психотерапии со времени моего в нее прихода (с 1963 года), и, думая об особенностях нашей работы, я из множества вопросов выделил для себя несколько, на мой взгляд, определяющих.

Вокруг этих вопросов собирались остальные, которые всплывут по ходу сообщения. Надеюсь, что их обсуждение существенно для понимания проблем, общих для отечественной психотерапии, как имеющей свои необходимые особенности и традиции.

Психотерапия - это, во-первых, люди.

С одной стороны - люди, строящие себя в своем времени, в диалоге с конкретной своей культурой.

С другой - люди в своих особых отношениях с достаточно своеобычной деятельностью - психотерапией.

«In einer kleinen Stadt auf dem platten Land an der Wolga im psychiatrischen Dispensaire...^[223] ” (в маленьком городе «на периферии» на Волге в психиатрическом диспансере...) скажет в 1978 году о моей работе Вольф Лаутербах, автор немецкой книжки «Психотерапия в Советском Союзе», вышедшей в ФРГ, Австрии и США.

В отличие от меня сам В. Лаутербах жил и работал в «самом центре» Европы: в Психологическом Институте Университета «очень большого» города Дюссельдорфа - родины Г. Гейне.

Куйбышев был закрыт для иностранцев, и сюда автора книжки не пустили, так что разуверить его в малости моего города было некому.

Но о людях как конкретных участниках общей работы мы поговорим чуть позже. Вначале - о моем взаимодействии с моей профессией и той культурой, в которой я как психотерапевт складывался.

I. УСЛОВИЯ, В КОТОРЫХ САМАРСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ФОРМИРОВАЛАСЬ

1. Отгороженные ото всего мира не только языковым, но и жестким политическим и, главное, идеологическим барьером, побуждаемые практикой решать те же терапевтические задачи, что и все психотерапевты Земли, мы были вынуждены сами заново «подчинять себе огонь, изобретать велосипед и открывать порох».

2. Но побуждали и учили нас пониманию пациенты нашей, а не иной многонародной страны, нам приходилось искать средства адекватные нашему мировосприятию, внутри отечественной терапевтической, научной и культурной традиции.

3. У такого положения, безусловно, есть свои слабые стороны, и они должны быть поняты. А я говорю: «повезло» потому, что профессиональное одиночество чрезвычайно мощный стимул для терапевта, желающего быть эффективным.

4. Кроме того, мы были и остались свободны от груза предрассудков зарубежной психотерапии и психологии, свойственных иной культуре и эффективных в иной, как теперь говорят, ментальности. И во многом больше успели. Это преимущество нам надо суметь не утратить.

5. Добавлю: очень существенно для наших и практических и теоретических успехов, по-моему, и то, что мы развивались в русле достаточно последовательно осуществляемой материалистической традиции.

Теперь о психотерапевте и его отношениях с психотерапией как с особым способом переживания, существования и профессиональной деятельности.

Хотелось бы понять, что притягивает к психотерапии, как к способу переживания, существования и деятельности и что отталкивает от нее?

Почему так трудно приобщаются к содержательному пониманию мира психотерапии врачи общей практики, и даже психиатры?

Что приманивает в психотерапию случайных людей и что ее от них защищает?

Я был утомлен и в незнакомой комнате один. Обернулся. И вздрогнул!., от непривычного впечатления слева на самом краю поля зрения. Был ошарашен ощущением!

Меня било, оглушало, хлопало, осыпало, слепило белыми перьями... огромное пуховое крыло.

Это был миг. Бесконечное мгновение испуга и удивления...

Разобравшись, я быстро пришел в себя.

Причиной оказался край репродукции с картины Врубеля в непривычном ракурсе на обложке книги.

Это неожиданное переживание, бывшее и пугающим, и притягательным, запомнилось...

1. В понятном - нет движущего содержания. Зато неструктурированное обескураживает и захватывающе потрясает. Рождает взрыв эмоциональной энергии, иногда озаряющей всю жизнь. Но оно же и отталкивает, ужасая.

Я думаю, многие проблемы развития психотерапии определяются именно этой особенностью нашего переживания.

2. Попробую систематизировать причины, затрудняющие всем проникновение в мир психотерапии, которые мне кажутся важными.

1. Общие для многих - отсутствие интереса к себе и страх собственной тревоги.

О пренебрежительном отношении к себе.

- Боясь человеческого эгоизма, жестко запрограммированные человеконенавистническим лозунгом «не высовывайся!», мы гордимся собственной непритязательностью. Относимся к себе с пренебрежением как к «средству общественного процесса».

- Отказав себе в своем собственном внимании, мы явно или втайне раздражены, когда этого внимания хочет кто-то, когда кто-то занят не нами, а собой. «Мы с собой справляемся, пусть и они не капризничают!»

- На наше внимание может претендовать только малый ребенок, тяжело больной, или маразматик. Но и тогда, лишив себя опыта, постоянного содержательного интереса к собственным эгоистическим нуждам, мы не умеем интересоваться никем конкретным, ничего не знаем ни о ком. Имитируем заботу. Подменяем ее хлопотами об известном нам «биологическом механизме!»

О страхе собственной тревоги, страхе бередить свою душу, ворошить свою биографию.

- Страх тревоги мешает не только медикам, далеким от психотерапии.

- Многим практикующим психотерапевтам и психологам этот неотрефлексированный страх не дает перейти в партнерские отношения с пациентом, клиентом. Многих заставляет оставаться манипуляторами, самоутверждающимися во вред самостоятельности тех, кто им доверился.

Тревожить себя проблемами собственной жизни тягостно, и мы этого избегаем.

Я слышал, как Петр Фадеевич Малкин (профессор кафедры психиатрии Куйбышевского мединститута, у которого я учился) однажды в сердцах почти выругался в адрес двух неустроенных в собственной личной жизни сотрудниц: «С собой-то не умеют разобраться, а в психиатры лезут!».

Быть эффективным с другими, когда не умеешь справиться со своим - трудно.

Думаю совершенно прав Л. Кроль, когда говорит: «...очевидна истина: никто не может лечить (а часто и учить и консультировать) других, не пройдя собственный тренинг ~ как клиент, ознакомившись со своими проблемами не интеллектуально, а на «собственной шкуре». Иначе груз собственных более или менее скрытых проблем ляжет на плечи другого[224]».

Еще в 1904 г. в докладе о психотерапии 3. Фрейд об этом сказал[225]: «Но здесь выдвигается важное требование, которое должно быть поставлено врачу. Он не только сам должен иметь цельный характер ~ «моральное само собой разумеется»... ~ он в самом себе должен преодолеть смесь чувственности и ложного стыда, с которым многие привыкли относиться к сексуальным проблемам»

2.Причины, определяющиеся привычными ожиданиями врача общей практики.

Понятие: «курс лечения».

Приходя в психотерапию из общесоматической медицины, мы переносим сюда привычное представление о лечении, как о взаимодействии с пациентом, имеющем ясные границы. Это называют «курс лечения».

Нам трудно принять представление об активной терапии, как о длительных отношениях с изменчивым ритмом и периодичностью, и не имеющих ясно очерченных границ во времени.

Активная, определяющая характер психотерапии роль пациента, а не метода или врача.

Врачу, привыкшему лечить пациента, который призван плохо или хорошо, но лишь претерпевать лечение, трудно принять представление о терапии как о взаимоотношениях с тактиками, стратегиями и целями, выбираемыми пациентом, а не только им - врачом.

Типичное расхождение целей врача и пациента, направляемого на психотерапию.

Врачу общей практики трудно понять и принять, что болезнь для пациента способ приспособления к его действительности. Часто единственный морально приемлемый для этой конкретной личности способ!

Терапевту трудно привыкнуть к тому, что пациент нередко нуждается сохранить болезнь! И ищет не выздоровления, но только облегчения страдания.

Без понимания, такая позиция пациента возмущает врача. Принимается им за злонамеренную, или даже за симуляцию. Обусловливает конфликт с пациентом.

Тщеславное желание врача быть эффективным.

Желание врача быть эффективным часто в психотерапии

противоречит и потребностям, актуальным для пациента, и его нравственно-психологическим возможностям.

Мы с трудом привыкаем к тому, что и у нас, как за рубежом, личностно ориентированная «короткая терапия - это всего 2 раза в неделю и всего 2 года» (Л. Кроль).

2. Что приманивает в психотерапию случайных людей и что ее от них защищает?

Этот вопрос, я оставлю как «информацию к размышлению».

1. Обращу только внимание на типичную для педагога мощную мотивацию «стремления к власти», когда она не уравновешивается столь же сильной нуждой заботиться.

2. Интересно еще подростковое отвращение к обыденности, к реальности вообще, побуждающее к поиску таинственного, невероятного.

II. ЧТО МЫ ЗАСТАЛИ В ПСИХОТЕРАПИИ, КОГДА ПРИШЛИ, ЧТО УСПЕЛИ СДЕЛАТЬ?

В этом месте я хочу сказать, наконец, несколько слов о конкретных людях, в сотрудничестве с которыми я как психотерапевт складывался и рос.

Развитие психотерапии как службы в нашей области - результат совместных усилий не только психотерапевтов, но множества других людей: психиатров, организаторов здравоохранения, администрации.

В обозримый для меня период времени (а я взялся рассказывать только о нем) до шестидесятых годов психотерапия в Самаре (тогда Куйбышеве) осуществлялась как стихийное умение устанавливать «контакт с больным», умение эффективно беседовать и убеждать (последнее иногда называлось - «рациональная психотерапия») и, наконец, как гипнотерапия и аутогенная тренировка.

Гипнотерапией и аутогенной тренировкой, насколько мне известно, занимались по преимуществу психиатры - сотрудники кафедры психиатрии Куйбышевского медицинского института и городского психоневрологического диспансера: М.А. Бурковская, H.A. Денисов, А.Л. Камаев, профессор Л.Л. Рохлин. Позже Ю.К. Мельников, Ю.М. Пружинин и, наконец, Евгений Николаевич Литвинов, с которого начинается современная самарская психотерапия и самарские психотерапевты.

Невропатолог К. Круглов осуществлял лечебные внушения, опосредованные его уникальными медикаментозными прописями. А увлеченный авторитарным гипнозом невропатолог В.М. Кацнельсон еще в 1970 году (!) вызывал сенсацию, обеспечив гипнотическую анестезию во время операции проф. Аникандрова на щитовидной железе. До 1985 года он провел 8 (!) таких операций.

В среде врачей на психотерапевтов смотрели либо с мистическим трепетом, либо косо. Если не как на очковтирателей, то, как на людей, по меньшей мере, подозрительных или балующихся странными играми, не имеющими отношения к медицине.

В ходу была шутка всеми любимого, приводившего в транс уже одним своим появлением профессора кафедры нервных болезней А.О. Златоверова: «В гипнозе кто-то один - дурак. Либо тот, кто думает, что гипнотизирует, либо тот, кто верит, что его гипнотизируют. Но чаще оба». Это не мешало ему гипноз использовать.

Первым куйбышевским психиатром, который сделал психотерапию не хобби, а своей профессией стал Евгений Николаевич Литвинов.

В 1963 году студентом третьего курса я пришел к нему в кабинет учиться. Евгений Николаевич в это время работал над особо продуктивной для психотерапии проблемой внушения невнушаемости[226].

У E. Н. Литвинова, а позже у меня училась Л.З. Андронова (теперь Арутюнян), Л.Н. Болдырева, учились и учатся многие другие психотерапевты и психологи.

Л. 3. Арутюнян (Андронова) потом разработала свою систему нормализации речи заикающихся[227]. В 1990 году по этому поводу в Куйбышеве состоялась Всероссийская научно-практическая конференция[228]. Открыт логопедический центр при городском психоневрологическом диспансере, дефектологический факультет пединститута. В Самаре, в Московском институте усовершенствования учителей, за рубежом логопеды специализируются по ее системе. Ее ученики есть везде.

Л.Н. Болдырева - психолог, первая начала внедрение групповой психотерапии в Куйбышевской областной психиатрической больнице в работу с хронически психически больными и сумела убедить в ее эффективности. Теперь она эффективный психолог-психотерапевт, в том числе в экстремальных ситуациях.

Мне тоже пришлось собрать группу инвалидов второй и третьей группы и полным восстановлением их работоспособности доказывать право психотерапии на существование.

В 1971 году я докладывал первые два этапа моей «Терапии поведением» в Куйбышеве, в 1972 году в Ленинграде в институте им. В.М. Бехтерева при академике В.Н. Мясищеве. В 1978 году «Терапия поведением» была опубликована за рубежом в той книжке, которую я цитировал вначале. В 1997 году вышли первые две, а в 2001, 2002, 2005 еще три мои книги в России[229].

У меня специализировались в психотерапии многие психотерапевты Самары и области, логопеды, практикующие психологи, врачи других специальностей.

В 2005 году я уже редактировал первую книжку моего ученика Андрея Эдуардовича Березовского[230].

Нас, Первых в Самаре и области профессиональных психотерапевтов, можно было сосчитать по пальцам (Е.Н. Литвинов, Г.И. Миненберг, Е.П. Сульдин, В.П. Макаров, позже Л.Н. Болдырева, O.A. Гусева, С.Н. Мурзина, В.Г. Брыжин-ский, Г.А. Кокорин, Р.Ф. Ихсанов, В. Ю. Куй-Беда, В. С. Баранов. В Тольятти - A.B. Чубаркин).

Вряд ли бы мы состоялись без материнской внимательности Лии Павловны Унгер, без умной поддержки профессора Петра Фадеевича Малкина, а позже всегдашней заботы выдающегося врача - тогда главного психиатра области Яна Абрамовича Вулиса.

В 1970 Капитолина Михайловна Петрова - главный врач районного психоневрологического диспансера, открыла первый в регионе мой психотерапевтический кабинет.

В 80-х годах психотерапевтические методики использовались в лечении терапевтических пациентов в Областной больнице им. М.И. Калинина (С.Н. Мурзина), в Кардиоцентре (O.A. Гусева), на кафедре терапии Куйбышевского мединститута, которую возглавлял профессор В.А. Германов. Результатом этой работы стал сборник работ[231].

В 1985 году Н.Д. Темницкий, сменивший K.M. Петрову на посту главного врача, при поддержке городской администрации и заведующего Облздравотделом В.И. Калинина организовал «Городской психотерапевтический центр». Я тогда стал главным психотерапевтом области и заведовал этим центром.

Здесь мы - психотерапевты собрались вместе. Это был организационно-методический центр. На его базе проводилась первичная специализация в психотерапии не только психотерапевтов, но и акушеров-гинекологов, и терапевтов, и организаторов здравоохранения. Здесь до 1994 года еженедельно собиралась открытая и непрерывная «психотерапевтическая группа» психотерапевтов. Здесь мы находили поддержку и в столкновении друг с другом формировали себя.

Я.А. Вулис не только поддерживал психотерапевтов морально и организационно. В конце 80-х годов он одним из первых в России открыл в возглавляемой им Областной психиатрической больнице отделение неврозов, пограничных состояний и психотерапии (зав. кандидат медицинских наук С.Н. Либерман).

С 1994 года, когда главным психотерапевтом области стал кандидат медицинских наук, доцент кафедры психиатрии и психотерапии Самарского медуниверситета Владимир Сергеевич Баранов, основной центр подготовки психотерапевтов переместился на кафедру.

И в 1963 году, когда я пришел к Е.Н. Литвинову, и в 1969 году, когда я вернулся сюда из Липецка, и в 1985 году, когда стал главным психотерапевтом области, нас было только несколько человек! Детских и подростковых психотерапевтов не существовало в природе.

1. Психотерапия преподается на 2-х кафедрах медицинского университета: на кафедре психиатрии, психотерапии и наркологии (заведующий - кандидат мед. наук, доцент. Романов Д.В.), на кафедре медицинской психологии (заведующий - доктор медицинских наук, проф. Мильченко Н.И.).

2. В Самаре две ассоциации психотерапевтов и практических психологов.

Созданная благодаря инициативе кафедры Ассоциация психотерапевтов и психологов (председатель главный психотерапевт Самарской области, кандидат медицинских наук, доцент В. С. Баранов) имеет такое количество секций, что не хватает сред в месяце для их работы!

3. Профессор кафедры психиатрии, психотерапии и наркологии Самарского медицинского университета, доктор мед. наук, Геннадий Николаевич Носачев в соавторстве с сотрудниками кафедры выпустил несколько томов монографий-руководств по психотерапии[232].

По всему миру расходятся хрестоматии по психологии личности, психологии масс, практической психодиагностике и др. самарского психолога Даниила Яковлевича Райгородского^[233].

На мои книжки я тоже получаю отзывы не только из СНГ, но из стран самого дальнего зарубежья.

4. Психотерапевты работают в отделении пограничных состояний Областной психиатрической больницы, в областном и во всех отделениях городского психоневрологического диспансера, в дневных стационарах, в логопедическом центре. В диспансерах и поликлиниках крупных городов и районов области. В частных медицинских учреждениях. Во все эти учреждения пришли медицинские психологи с высшим медицинским образованием.

5. Еще в семидесятых годах Т.Г. Сухобокова (тогда зам. председателя Облисполкома) стала энтузиастом организации службы «Семьи». Теперь такая служба есть и в городе и в области (ее организовала и долго возглавляла Г.И. Гусарова). Есть телефоны доверия и кризисный стационар, где эффективно работали и работают психотерапевты, и психологи.

6. Психотерапевты активны в наркологии, в дефектологических службах.

7. Есть, наконец, и детские и подростковые психотерапевты.

8. Психотерапевтической и психокоррекционной работой давно уже заняты не только психотерапевты-врачи и даже не только медицинские психологи, а и практические психологи с самой разной подготовкой.

9. Теперь в Самаре психологов готовят кафедры психологии трех университетов и нескольких институтов.

Психотерапевты преподают на всех этих кафедрах

10. Учреждая 13 мая 1992 года в Самаре «Центр психологической помощи «Охранная грамота», я записал в уставе:

«Предприятие создается

- для поддержания свободного развития и самоутверждения личности ребенка и взрослого,

- для возрождения общественного интереса к невостребованным ресурсам индивидуальности (разрушения стереотипа «человек-винтик»),

- для гуманизации межчеловеческих отношений,

- для предупреждения распространения нравственно-психологического инфантилизма и невротизма взрослых и детей...»

Теперь психотерапевтов так много, что не только назвать всех по имени, но даже перечислить их терапевтические направленности и пристрастия я уже не возьмусь. Но остановлюсь на главном, ради чего делаю это сообщение.

Я хочу подумать о том, что мы успели в плане умения и понимания предмета нашей деятельности.

Эмбрион человека, созревая, повторяет в ускоренном темпе все стадии развития видов от одноклеточного организма -яйцеклетки до человеческого младенца, готового начинать свою особую жизнь.

Думаю, что на протяжении жизни одного поколения врачей самарская психотерапия проделала в своем развитии то же самое. Давно уже перестав быть младенцем, она стала вполне жизнеспособной и заняла свое особое место, как в психотерапевтической практике, так и в науке.

1. Развитие понимания предмета психотерапии и ее задач.

Начиная, и мы, и наши коллеги диагностировали невроз чаще по негативному признаку^[234].

Начиная лечение расстройств, которые нам казались функциональными (читай - «обратимыми») и психогенными (то есть каким-то загадочным «психологически понятным нам» образом связанными с переживанием) мы вначале надеялись на индивидуально подбираемое для решения всех проблем сочетание брома с кофеином, а потом, как я уже говорил, на гипноз.

Не ведая того, мы успокаивали, подбадривали, отвлекали, обезболивали, мобилизовали. Старанием и, вызывая сострадание к нашей увлеченности, мы невольно вовлекали в сотрудничество и, ставя симптоматические задачи, оказывались полезными в решении и других, нам еще неведомых.

Мы занимались тем, что было актуально для пациента и понятно для нас. От факта к факту. Вольно или невольно, но нас вели, направляя наше понимание, наши пациенты.

От симптома психогенного расстройства - к их сочетанию.

От синдрома - к организующему его эмоциональному и физиологическому комплексу.

От этих эмоциональных физиологических образований -к содержательному переживанию.

От переживания - к обстоятельствам жизни.

От обстоятельств - к пониманию того, как и почему человек, не ведая того, наделяет те или иные обстоятельства значимостью для себя. К открытию, что нет трудностей вообще, есть трудности для этого человека.

Теперь такое кажется очевидным, но мы это открывали сами в сочувствии с нашими пациентами и на себе самих (ощущая себя каждый «белой вороной»).

Как-то в «Дамском клубе» по телевизору выступал молодой самарский психотерапевт. Он разговаривал точно и уверенно. Не агитировал, ничего не доказывал. Спокойно отвечал на вопросы. Ни разу не вызвал сопротивления у своих, обычно достаточно воинственных собеседниц. Откуда такая открытость и такая защищенность? Я был восхищен его работой! Только позже, я понял: он же был не один (как привык ощущать себя каждый из нас, старших) а представителем Самарской психотерапии.

От симптома - к существу страдания.

От болезни - к обстоятельствам, которые человек не осваивает, а превращает в травму.

От обстоятельств - к создающей свои обстоятельства развивающейся личности с ее мотивами и средой, к ее истории.

К проблеме нравственно-психологического роста, зрелости и незрелости - задержки и остановки в развитии (к проблеме инфантилизма)^[235].

К микросоциальным условиям, побуждающим развитие личности или ее остановку (к родительской семье, к отношениям в ней).

Изучение истории отдельной личности и ее «микросоциума» поставило вопрос о макросоциальном контексте, в котором развивается и семья и личность.

Так мы пришли к тем, бытующим в культуре нравственным стереотипам, которые закономерно и жестко программируют социальную, психологическую и биологическую дезадаптацию, а с нею и болезнь[236].

2. На каждом шагу на нас обрушивались вопросы и открытия.

01. Так изучение обстоятельств и мотивов личности и жизнедеятельности нашего организма заставило и помогло разобраться в сложнейшей структуре всего круга наших потребностей[237]:

• потребностей в объектах и состояниях;

• потребностей в способах деятельности и обстоятельствах;

• потребностей природных и социогенных, соответственно - врожденных и приобретенных;

• потребностей сексуальных, которые включают в себя и врожденные и приобретенные, и природные и социогенные компоненты;

• потребностей «в сигналах удовлетворения» и в «сигналах возможности удовлетворения»;

• наконец, потребностей в высших ценностях, то есть в условиях, необходимых для осуществления почти всех имеющихся у человека потребностей - в условиях почти всякой активности человека.

02. Лично для меня тогда стало потрясением открытие самого общего порядка, которое с помощью П.К. Анохина я сделал вслед за И.М. Сеченовым. Вот оно:

«Жизнь есть особая форма отражения реальности - в потребностях.

Иными словами: жизнь сама по себе есть активность, отражающая до нее и вне ее объективно существующую реальность. И отражает она ее не в ощущениях, а до того уже самой собой - в потребностях.

Проще - потребности есть способ отражения реальности всем живущим, в том числе и человеком. Движимый ими он выбирает, действует и организует себя (в том числе и ощущения) и мир.

И нет потребности ни в чем, чего до того не было в мире!».

Последнее: «...нет потребности ни в чем, чего до того не было в мире!» оказалось чрезвычайно существенным для выбора задач и стратегий психотерапии.

Истинные потребности (в отличие от демонстрируемых «псевдопотребностей» ) всегда ~ потребности в чем-то, что есть или что было прежде, и что субъективно ощущается непременно достижимым. И нет потребностей в том, что не ощущается возможным -достижимым.

Это значило, что поведение, обнаруживающее невозможность чего-то, в конце концов, приводит к утрате потребности в этом чем-то.

МЕХАНИЗМОМ УТРАТЫ такой ПОТРЕБНОСТИ ЯВЛЯЕТСЯ ДЕПРЕССИЯ (имеющая начало, кульминацию и завершение -см. ниже).

Но и поведение, в ходе которого создаются обстоятельства, выявляющие возможность чего-то, что было субъективно невозможным, может приводить к формированию новой потребности или растормаживанию прежде утраченной. ФОРМИРОВАНИЕ, РАСТОРМАЖИВАНИЕ И ОСОЗНАНИЕ такой НОВОЙ ПОТРЕБНОСТИ тоже ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ В ПРОЦЕССЕ «ТРУДНОГО СОСТОЯНИЯ» - проявляется тревогой, депрессией, страхом. Ведь биологически в самом плохом знакомом - легче, чем в самом многообещающем неведомом!

03. Изучение обстоятельств и мотивов личности привело к пониманию того, что

• главными обстоятельствами человека, как человека -нашей действительной средой - являются не природа, не предметы, но другой человек - люди; к пониманию того, что

• главнейшим из двигателей нашего переживания и поведения оказывается несознаваемое нравственное чувство. Оно - проявление потребности в своей среде - в другом человеке как залоге (сигнале) возможности нашего существования.

• Мы позже А. Д. Зурабашвили, но сами открывали, что человек не Homo sapiens - разумный, но Homo moralis -нравственный, что его специфика в этом.

04. Стремясь понять динамику мотивов поведения и переживания личности, мы пришли к вопросам

• о взаимодействии и соподчинении этих мотивов, о реорганизации системы соподчинения мотивов личности,

• о непреднамеренной или специальной деятельности по самостроительству - о «ВЫБОРЕ»[238].

• Эти вопросы помогли понять важнейшую созидательную роль в нашей жизни «АКТИВНОЙ ДЕПРЕССИИ» как механизма такой реорганизации и соподчинения активностей,

- в отличие депрессии пассивной - проявления и причины абортивных выборов и хронизации самой себя[239].

• Идя своим путем и понимая физиологию этих процессов, мы миновали здесь многие крайности и тупики бихевиоризма, глубинной психологии, и конфликта с ней некоторых экзистенциальных подходов, противопоставивших влечения смыслам.

05. Изучая историю страдающего человека, мы, снова и снова открывая велосипеды, начинали понимать, что

• причины любого неразрешимого для нас конфликта с собой и с миром, не в мерзости мира, а в собственной нашей нравственно-психологической незрелости (инфантилизме).

• Узнавали, что сущностью и мерилом инфантилизма как задержки или остановки в нравственно-психологическом развитии являются

- наша недостаточная включенность в свою человеческую среду,

- невключенность, сочетающаяся с отсутствием перспективных стратегий освоения своей среды (стратегий включения себя в человеческую среду в качестве ее участника).

06. Эта невключенность без перспективы включения была понята и описана мной, как комплекс различия[240].

• Именно комплекс различия («я не такой, как вы») делал безнадежным любой диалог с миром.

07. Мы научились характеризовать и измерять нравственно-психологический возраст взрослых - и не только чужой, но и, во-первых, свой[241].

08. Все это мы открывали, минуя психоаналитическое исследование, не кокетничая перед собой изысканностью наших ассоциаций: слой за слоем, сверху вглубь, как в археологии, а не наоборот[242]. На ходу проверяли эффективность наших открытий.

• Соответственно пониманию менялись и задачи и средства. Об этом я писал в своих статьях[243] и книжках.

3. Как менялось наше отношение к пациенту в его мире и в терапии?

01. Застав пациента в мире, где он страдает, мы вначале воспринимали его жертвой этого «злого мира».

Соответственно нашему пониманию - пытались вырвать его из ситуации, дать ему отдохнуть, старались, как маленького, защитить...

Мы совсем не понимали, что, поддерживая так эгоцентрические установки и обиды пациента, ссорим его с его миром, усугубляем его конфликт. Угодив и понравившись, оказываем медвежью услугу.

Понимание определяющей роли пациента в его жизни, его выбора своего мира и себя давалось очень трудно! Надо было расти самим. Самим отказываться от сладких сердцу, не обеспеченных ожиданий и дорогих обид на всех, кого невзначай обидели.

02. Соответственно менялось отношение к пациенту и в терапии.

От отношения, как к пассивно претерпевающему воздействие терапевта (например, в гипнозе), - к отношению, как к помощнику (уже в аутотренинге).

Далее, как к партнеру - сотруднику (на первых, собственно поведенческих, этапах «Терапии поведением»),

И, наконец, как к лицу, инициативно использующему профессионала психотерапевта как технолога (на этапах разрешения «внешних» и «внутреннего конфликтов»),

4. Отношение к миру, в котором развивается и осуществляется пациент психотерапевта, тоже закономерно менялось вместе с присвоением нашего собственного эгоцентризма.

Из отношения - как к враждебному и, безусловно, травмирующему человека миру, оно перерастало в отношение как к миру материнскому, как к необходимой среде обитания.

5. Развивалось понимание конфликта человека с его миром.

От понимания конфликта как неотвратимого рока, навязанного человеку помимо его воли, мы пришли к идее «невключенности» или недостаточной включенности его в свою человеческую среду.

К пониманию конфликта как следствия недостаточного освоения человеком своей среды - мира людей с его историей и культурой, то есть следствия нравственно-психологического инфантилизма (об этом уже говорилось).

6. Закономерно изменилось и отношение к возможностям терапии.

Роковая неотвратимость конфликта с миром обусловливала терапевтический пессимизм и отвлекающий, замазывающий, симптоматический характер терапии.

Понимание любого невыбранного человеком конфликта как следствия его незрелости, невключенности в свою среду, недостаточного ее освоения ориентировало психотерапевта на поддержку пациента в самостоятельном освоении им своего мира - на поддержку его в его нравственном взрослении.

Такое понимание требовало выявления и разрешения конфликта. Обусловливало теперь патогенетический характер терапии и ОБОСНОВАННЫЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ОПТИМИЗМ.

Новое понимание приводило к ощущению естественности, необходимости и возможности здоровья.

Такое понимание позволило разработку и использование самого широкого спектра средств. Медикаментозных, тренирующих, психотерапевтических, психокоррекционных, центрированных личностно, педагогических, психогигиенических и психопрофилактических.

И, в действительности, теперь, когда политический и идеологический барьеры сняты, много переводной литературы по профессии, доступны контакты с зарубежными специалистами, самарские психотерапевты, уже существующие внутри психотерапевтической реальности и практики, легко ориентируются в этом море нового, и ответственно это новое осваивают и осуществляют самым активным образом.

7. Становление человека в ответственно выбирающую свое место личность весьма затруднено каждому всем нравственным строем любых человеческих культур.

Такое открытие первоначально потрясает! Но потом становится проблемой выбора психотерапевта как гражданина. Побуждает сменить позицию врача в кабинете на обращенную к общественным институтам позицию психопрофилактика и психогигиениста.

Нравственным императивом становится желание обратить внимание всех на «бесчеловечные идеалы человечества»^[244], неотвратимо навязывающие нам несчастье и болезнь.

8. Несколько слов об особых проблемах психотерапии «советского» человека и о некоторых причинах трудности осуществления т.н. «западных» и «восточных» подходов у нас.

01. Десятилетиями советский человек и на работе и дома, будучи здоровым, наказывался повышением требований к нему.

И так же давно, тоже и на работе, и в семье - везде, когда заболевал, поощрялся вниманием, снисходительностью, заботой, освобождением от нагрузок, санаториями и больничными.

Но и тогда, ощущая себя «винтиком», он мог от неожиданно обрушившегося на него внимания даже с ума сойти.

Так случилось с непритязательным, малограмотным, человеком, который всю жизнь с 12 лет (с 1942 военного года) до пенсии сколачивал на заводе деревянные ящики. Выйдя на «заслуженный отдых», простудился, и после того, как жена и взрослые дочери обеспокоились его здоровьем, был так потрясен, что достал из хлама старый «министерский» портфель, помятую шляпу, стал ходить взад вперед по комнате, провозглашая: «Я - доцент! Я -профессор!» - так и был доставлен к психиатру.

02. Несколько поколений советских людей жили в системе распределения благ.

То есть в обстановке, где все всё получали не в результате собственных усилий, а как поощрение за то, что ты «хороший» (то есть понравился кому-то, кто эти блага распределяет).

Такая система способствовала формированию ДЕМОНСТРАТИВНОСТИ[245] как основного стиля поведения граждан.

Инициативное же поведение, ориентированное на полезный результат, при этой системе кажется бессмысленным, если не вызывающим!

03. Преднамеренно или непреднамеренно большинство из нас искусственно удерживались в «додесятилетнем» (до 10 лет) нравственно-психологическом возрасте, то есть в возрасте абсолютного ЭГОЦЕНТРИЧЕСКОГО ДОГМАТИЗМА.

Мы долго жили в трагическом ощущении, что, «раз я полностью выполняю свои обязанности перед страной и людьми (а кто же из нас не «все отдал Родине»?!)», то и в ответ, естественно, жду «за мое добро» абсолютного удовлетворения всех своих нужд без моих усилий.

Никогда не занятый собой сам, жду занятости мной от других!

04. Ожидание материнской и отеческой опеки проявляется и в отношении к лечению.

05. Мне кажется, что за рубежом в отношениях конкуренции приход к психотерапевту диктуется его выгодностью, для утверждения себя в мире. Вопросы же мотивации лечения решаются его высокой стоимостью - платой.

У нас же главным вопросом профессионала и прежде и теперь остается вопрос: не как лечить, а как побудить пациента вылечиваться - проблема мотивирования лечения!

В этом ОТСУТСТВИИ ЗАИНТЕРЕСОВАННОСТИ В ЗДОРОВЬЕ - одна из причин трудности осуществления у нас эффективных за рубежом подходов и нередкого охлаждения к ним после первоначальной увлеченности.

О других причинах трудности осуществления т. н. «западных» и «восточных» подходов у нас я скажу, обсуждая наши перспективы.

III. О ПЕРСПЕКТИВАХ РАЗВИТИЯ ПСИХОТЕРАПИИ В САМАРЕ

Когда мы начинали, развитие психотерапии зависело от энтузиазма отдельных врачей

Этот энтузиазм, как я уже говорил, настораживал.

Не понятно было, что мы делаем.

Не престижным, а скорее стыдным был и переход из «большой психиатрии» в «малую».

Теперь есть структура и механизм подготовки кадров психотерапевтов из врачей, не менее трех лет проработавших в психиатрии.

Кроме этой модели подготовки психотерапевтов из врачей, медленно, иногда скрытно, но настойчиво утверждает себя модель прихода в психотерапию практикующих психологов.

Многие психологи оказывают в действительности психотерапевтическую помощь вне рамок психотерапевтических Служб.

Теперь развитие психотерапевтических служб определяется спросом, популярностью этого вида услуг среди населения.

Усложнение задач, которые ставят перед психотерапевтом люди от симптоматических и других сугубо лечебных, до поиска помощи сначала в разрешении конфликтов, а потом и в устранении внутриличностных трудностей определяет и совершенствование средств, а с ними личностный и профессиональный рост терапевтов.

Новые задачи требуют и нового научного осмысления.

Необходимость включения зарубежного опыта в контекст отечественной культурной и терапевтической традиции

Новые возможности контактов с зарубежной психотерапией требуют включения ее в контекст отечественной культурной и терапевтической традиции.

Это тоже диктует необходимость выхода психотерапевтов из кабинета и нашего диалога с обществом здоровых людей.

Речь не только об осведомленности, но и об изменении, отношения человека к себе - об освоении отношения к себе самому, как к особой ценности этого мира!

Cum grano salis

Говоря об осведомленности, не могу не обратить внимания на огромный разрыв между уровнем знаний о предмете психотерапии психотерапевтов, просто грамотной части населения - с одной стороны и основной массы медиков, в том числе и психиатров - с другой.

Несмотря на все успехи Самарской психотерапии, мы живем, словно в трех, не сообщающихся меж собой временах.

1. Сегодня - на самом современном уровне развития психотерапевтической практики и науки (этому посвящено все сообщение).

2. Во времени, которое остановилось, когда мы начинали с гипноза и разъяснений. Ими и теперь занимаются некоторые психотерапевты, не продвинувшиеся ни в умении, ни в понимании дальше гипноза и непрофессиональных потуг уговаривать, которое они путают с «рациональной психотерапией».

3. Третье время - врачей ничего не знающих о психотерапии и ее возможностях. Это не менее трагично для страдающих людей, чем отсутствие необходимой кардиологической помощи!

К причинам такого положения, которые мы обсуждали вначале, добавлю еще одну.

Медики остаются в этом плане наиболее ригидными, и им труднее других дается обогащение своей биологической модели человека - психологической, потому что, именно биологическая модель помогает им эффективно лечить биологическими средствами.

Но от медиков в первую очередь зависит своевременное и грамотное направление к психотерапевту нуждающихся.

Надеюсь, что приход в практическую медицину медицинских психологов существенно поправит положение.

Об организационной этапности и преемственности терапии

Пока психотерапия и психотерапевты только утверждали себя, их соревновательная отделенность, а часто и противопоставленность друг другу были, если не необходимы, то оправданы.

Теперь, когда психотерапия стала отраслью медицинской и психологической практики, перспективы зависят не только от общего роста ее практического и теоретического уровня, но и от сотруднической преемственности в их работе. Попробую это пояснить.

Психотерапевт эффективен в том, в чем развивается сам, чем увлечен.

Пристрастия психотерапевта зависят от его биографии, поры жизни, этапа профессионального развития.

Когда кому-то нужна симптоматическая помощь, а нам это уже не интересно, не надо тянуть пациента «до себя», следует направить его к тому, кто сегодня делает это увлеченно - лучше. Надо знать, где такой есть.

Когда пациенту требуется филигранная «личностно ориентированная» терапия, надо послать его к тем, кто с энтузиазмом и профессионально окажет ее ему, а не делать что-то другое, пусть и увлекательное, не уводить его от его реальности...

Думаю, что пора организованной в этом смысле этапности и преемственности терапии пришла.

О наших взаимоотношениях с так называемыми «восточными» и «западными» подходами в психотерапии

Безусловно, что обвал на нас переводной литературы по предмету это наш шанс. Но хочу поговорить о проблемах связанных с этим диалогом.

1. Я видел и слышал как под мягкую, неторопливую и примиряющую музыку «танцев всеобщего мира» люди часами мерно двигались под весенними березками, касались друг друга, смотрели друг другу в глаза, пели успокаивающие тексты, делали друг другу приятности, и чувствовал, что им это нравится. Но думал я о том, куда они придут после этих танцев?

Если - в мир, который они ощущают деликатнее и добрее себя, то эти «танцы» - открывающая каждого доброте школа бережности, осторожности с другими, открытости, зрячей доверительности.

Если - в мир, кажущийся им жестоким, то после таких совместных медитаций им «целый мир - чужбина». Участники станут более уязвимыми в подростковом одиночестве непонятых, еще больше ожесточатся.

2. Мы живем в «перестроечное» время. Оно предъявляет особые требования к нашим инструментам адаптации.

«Восточные» подходы часто требуют ухода на какое-то время от социальной действительности, изменения ее места в системе актуальных для личности ценностей.

Используя их, нам надо точно знать, с кем мы этим занимаемся, куда и с чем тот вернется.

«Западные» - при безответственном использовании, уводя от тревожного времени, оставляют «советского», мнящего себя продвинутым, эгоцентрика незащищенным, обусловливают его последующую ожесточенность («Сапогами по морде нам, //Что ты со всеми нами сделала, Родина!» - поет он).

При манипулятивном подходе, напротив, психологически вооружают всех против всех, усугубляя конфликт или создавая новый, ненужный никому.

3. Два слова о том, про что теперь часто говорят: о противоречии зарубежных подходов с российской традицией

В десятом классе, выиграв математическую олимпиаду, я попал в группу школьников, в отличие от меня посвятивших себя математике. Готовясь к поездке в Москву на заключительный тур олимпиады Всесоюзной, мы почему-то неделю решали задачи, требующие не сообразительности, а знания внешкольного курса. Я этого курса не знал и, пока они бились над задачей, срочно осваивал нужную теорию, а потом догонял их с решением: Я поспевал. Но так этим объелся, что еще года четыре без тошноты не мог о задачах даже думать!

Устроенная 3. Фрейдом революция в мировосприятии «запада» была внутрикультурной и в столетней полемике с традицией стала ее частью. Частью мировосприятия каждого «западного» человека, даже не имеющего никакого отношения к психологии.

Мы выпали из этой полемики почти на 70 лет (с 1925 г.). Развивались иначе.

Пытаясь использовать любые, выросшие на психоаналитической почве подходы, без «перевода» на наш, уже новый «язык», мы и с российским коллегой и с пациентом как бы заканчиваем разговор, начала которого не слышал ни он,... ни мы.

Не выявляем его и наши родные «интроекты» и не присваиваем их, а отвлекаем его и себя новыми, наших проблем не отражающими.

Используя «импортные» подходы, нам надо отдавать себе отчет, что, начиная диалог с пациентом без этого обеспечения культурной традицией, мы лишаем наши отношения движущего содержания.

4. С человеком, желая быть понятым, надо говорить на языке, на котором он умеет понимать себя, а не нас. На его языке, и с уважением к его языку. Когда мы себя (и их) переведем на его язык, тогда он переведет себя на наш.

И с собой тоже надо говорить с уважением к своему языку. Ведь и принятая в православии исповедь дает ощущение отпущения грехов только выросшим в богом сотворенном мире или дожившим до ощущения реальности Бога, и батюшки, как его посредника на земле. Другие только истерически играют это чувство.

5. В связи с этим мне, наконец, кажется важным напомнить еще одно. Мы, как и многие наши пациенты, выросли в материалистической традиции. А большинство зарубежных подходов - чаще в субъективно-идеалистической. Не осознанное это противоречие настораживает наших пациентов, как тайная интервенция, рождает безотчетное, а реже осознанное сопротивление. Ощущая этот конфликт, и сам терапевт чувствует себя неловко или принужден его «вытеснять». Что само по себе требует терапии.

6. С другой стороны, для западных психотерапевтов и психологов материализм часто путается с бездуховностью, просто цинизмом и сведением отношений человека с миром к бихевиористскому принципу «стимул - реакция».

7. Идея же Павловского рефлекса часто и у нас застенчиво путается с примитивизмом и «собачкиной схемой».

Не уважая «своего языка», в стремлении не показаться себе «Иванушками» мы жеманно отказываемся от чрезвычайно плодотворного для теории и практики, для понимания психики как сигнальной деятельности (и личности как иерархии этих деятельностей) отечественного подхода И.М. Сеченова, В.М. Бехтерева, И.П. Павлова, A.A. Ухтомского, П.К. Анохина. Этот подход я попытался конкретизировать в своей книжке «Залог возможности существования».

Заключение

Мы заняты личностью. Вести с ней диалог невозможно игнорируя ее нравственные и идеологические позиции. Это требует философского осмысления всего, что мы делаем. Но не для того, чтобы, как это было недавно, «навязать или запретить», а чтобы иметь выбор и возможность адресоваться точно.