Терапия поведением

Методика[13] складывалась долго и постепенно, прежде чем обрела тот систематизированный вид, в котором Вы с ней познакомились.

В целом она является с одной стороны результатом последовательного осмысления моего способа жить, а с другой следствием анализа поведения пациента и врача в случаях терапевтических неудач и, напротив, непредвиденных спонтанных или наступивших в результате лечения успехов.

Страдание - симптом несостоятельности

Благоприятствующая развитию жизнеспособного, общественно и личностно необходимого, способствующая скорейшему отмиранию традиционно сковывающих развитие, предвзятых, опасливо стесняющих самореализацию личности явлений социальная тенденция, под влиянием которой я складывался, трансформировалась во мне как человеке и враче в отношение к страданию как к доказательству несостоятельности, которое необходимо предупредить, срочно устранить, или хотя бы превратить в творческую силу, способствующую достижению здоровья, радости, счастья, и тем разрушающую самое себя - страдание.

Не только демонстрировать страдание, но и страдать без перспективы одолеть причины страдания для меня стыдно.

Особенности отношения в семье родителей, несколько месяцев, проведенных в больнице в семилетием возрасте, вырвавшие меня из привычной среды сверстников, частая смена школ до 11 лет, рвавшая глубокие контакты с одноклассниками, и направляемое родителями чтение преимущественно классики, русской и зарубежной, привили очень рано проявившийся сознательный интерес к субъективному в человеке (в себе и в других), привычку к постоянному и уже не мешающему непосредственности, самонаблюдению, открыли мне боль других, научили сочувствованию.

Отдельные особенности привычного для меня способа реагирования на трудности или болезни послужили для разработки элементов II этапа терапии.

Когда в 7 лет врач, выписывая меня (после первой ревматической атаки) из больницы, предупредил маму, видимо не заметив моего присутствия, что в 14 или 18 лет я от порока сердца умру, отец вывез меня зимой в деревню и заставлял проходить вместе с ним на лыжах по подмосковным заснеженным ельникам по 10-15 километров. Я валился с ног и был счастлив, что смог, могу!

Отсюда обучение выявить свои возможности при столкновении с неизбежной опасностью, действительный размер которой можно узнать только практической проверкой.

В детстве меня не миновала мистическая настроенность.

Надеясь упредить строгость отца и избежать ее, я, перед тем, как войти в дом, заклинал себя примерно так: «Накажут! Опять накажут! Накажут!». Создавалось впечатление, что заклинание помогало.

В действительности искренняя готовность к наказанию или устраняла необходимость в нем, или снижала мою эмоциональную реакцию на него.

Так возникла привычка готовить себя к опасности, предварительно пережив ее преувеличенно, и способ устранять не поддающиеся подавлению яркие и нежелательные переживания, давая им волю, усиливая, с тем, чтобы пережить их, пусть ярче, но быстрее.

Это внутреннее поведение с собственным переживанием трансформировалось в прием - «сосредоточение на навязчивости».

В 14 и 18 лет, следуя предсказаниям врача, я ждал смерти.

Эту ятрогению[14] переболевал трудно.

Анализ ее помог мне потом в понимании роли оформляющих и провоцирующих факторов.

Выпутавшись в 26 лет из собственного невроза, который манифестировал^[15] за 3 года до того, я на себе уяснил психогенез и психотерапию (собственную) невроза.

Это был 1969 год, тогда же окончательно сложились первые три этапа методики психотерапии.

Мои учителя

В период создания методики как медицинского средства (в отличие от моего способа реагирования) случаи терапевтических успехов и неудач осмыслялись с точки зрения моего понимания психологии обсессивно-фобического синдрома[16] и невроза, как психогенного заболевания. Результатом этого анализа стали отдельные элементы методики. Кроме того, меня всегда интересовали физиологические механизмы наблюдаемых явлений.

Мои учителя в общей медицине практически были ориентированы традиционно соматогенно. Но с первого дня учебы в институте я слышал тезис о том, что «лечить следует не болезнь, а больного человека». Изучению истории его жизни требовалось уделять должное внимание. Но глубокой практической связи между этой историей, ее субъективным переживанием, болезнью и практикой лечения я тогда не понимал.

С казуистикой[17] шоковых психотравм^[18], приводящих к тяжелой болезни и даже смерти, и случаями психогенных «чудесных исцелений» меня знакомили, и они произвели на меня значительное впечатление.

Впервые с практически серьезным пониманием связи между переживанием и болезнью вообще я столкнулся при изучении отечественной физиологии (И.М. Сеченов, Н.Е. Введенский, A.A. Ухтомский, В.М. Бехтерев, И.П. Павлов) и, особенно, знакомясь с кортико-висцеральной[19] теорией K.M. Быкова, исследованиями М.К. Петровой, H.A. Попова, работами А.Г. Иванова-Смоленского. Кафедру нормальной физиологии в Куйбышевском медицинском институте, где я учился на лечебно-профилактическом факультете, возглавлял профессор, член-корреспондент Академии наук СССР М.В. Сергиевский. Тогда же я получил представление о роли ретикулярной формации^[20] в высшей нервной деятельности.

Медицинская психология и психология вообще в институте тогда не преподавалась, но мне пришлось читать вышедшую в 1941 году монографию по психологии (С.Л. Рубинштейн).

В 19 лет, то есть на третьем курсе мединститута, я поступил на работу санитаром в психиатрическую бригаду станции скорой помощи. А в 1964 году перешел «медбратом» в психиатрическую клинику Куйбышевского мединститута, которую возглавлял совершенно незаурядный врач и ученый, профессор Петр Фадеевич Малкин.

Работа в его клинике, общение с ним в значительной мере складывали меня, как врача. Под его влиянием я открывал для себя значение личностного в болезни, впервые столкнулся с неврозами, понял их, как психогенное заболевание (в отличие от соматогенного). Он же в 1969 году одобрил мое занятие фобиями и первый поддержал мое, тогда еще робкое, ощущение, что я нашел что-то новое, и что мой подход имеет право на существование. В декабре 1969 года, принимая меня у себя дома, он сформулировал тему моей работы: «Клиника и терапия некоторых невротических состояний с синдромом навязчивости», настоял на том, чтобы я систематизировал результаты лечения, и рекомендовал начать читать литературу по теме, «не боясь исказить свое понимание чужими тенденциями», и предложил список литературы.

В этой же беседе, длившейся около трех часов, он изложил мне стройную систему своих взглядов на невроз, агностический (подкорковый) и гностический (кортикального генеза) страх, на навязчивость, на личность, предрасположенную к неврозу. Изложил свои представления об ипохондрическом неврозе. Дал несколько общих советов по терапии.

В феврале 1971 года Петр Фадеевич Малкин представил мой доклад на обсуждение Куйбышевского отделения Всесоюзного общества психиатров и невропатологов, где вновь дал одобрительный отзыв о методике.

В институте имени В.М. Бехтерева и о знакомстве с бихевиоризмом

В сентябре - октябре 1972 года я был на специализации в отделении неврозов Института им. В.М. Бехтерева в Ленинграде, где сделал доклад о методике на заседании, возглавляемом академиком В.Н. Мясищевым.

Там я познакомился с диссертацией Е.К. Яковлевой, посвященной неврозу навязчивых состояний. В беседах с сотрудниками института окончательно уяснил и разделяю теперь понимание психогении школой Мясищева. Отсюда представление о внутреннем конфликте личности, о внешнем конфликте. Там же было окончательно сформулировано содержание двух последних этапов психотерапии. Об их отличии от психотерапии по Мясищеву я скажу ниже.

В институте им. В.М. Бехтерева от профессора С.С. Либиха я впервые услышал и о Франкле, и о бихевиористской терапии. Видимо ее Вы имеете в виду, говоря о методике «оперантного обучения». Этот термин впоследствии я встречал в монографии Ярошевского «Психология в XX столетии» и в книге чешских авторов Р. Конечного и М. Боухала «Психология в медицине». Обе книги прочел в прошлом (1975) году.

Зная о «парадоксальной интенции[21]» только со слов тех, кто ею не пользовался на практике, я и теперь имею о ней, к сожалению, смутное представление. И не знаю, отличается ли она чем-либо от моего приема «сосредоточения на навязчивом переживании с прекращением борьбы с ним, и, напротив, с попыткой его удержать сколько возможно долго».

Принципы бихевиористской терапии мне теперь знакомы по литературе и, если я их верно понял, практически очень сходны с теми принципами, на которых строится поведение на втором этапе терапии. При этом, если я верно представляю себе их терапию, они недоучитывают личностную установку пациента, систему ценностей, содержания сознания: мнения, взгляды пациента на болезнь, на себя, на жизнь. То есть иначе относятся к той реальности, которую психология рассматривает в категориях «образ», «общение», «мотив», «индивид-личность», а тем самым редуцируют и категорию «деятельность». Впрочем, я недостаточно знаком с их методикой, чтобы говорить о различиях с уверенностью.

Возвращаюсь к разговору о происхождении методики и моем ученичестве.

В 14 лет я познакомился с хатха-йогой. Занимался асанами и дыхательной гимнастикой. С 17 лет - аутотренингом. С 18 лет начал практиковаться в гипнотизировании.

В последнем мне помог известный в Куйбышеве врач Е.Н. Литвинов, профессионально занимавшийся гипнозом, разработавший свою методику «гипнотизирования с дифференцировкой», помогающую добиться снижения внушаемости пациента и его независимости от персоны врача[22].

Евгений Николаевич предоставил мне возможность лечить гипнозом его пациентов, когда я учился еще на втором, третьем, четвертом курсах института. Под его руководством я постигал сущность взаимоотношений, возникающих между гипнотизатором и гипнотизируемым, перипетии раппорта^[23].

0. Подготовительный этап (врачебный)^[27]

В него входят следующие мероприятия.

1. Соматоневрологическое обследование.

2. Тщательное знакомство с психопатологической картиной невроза.

Особое внимание уделяется:

- выявлению исходных (тех, на основе которых формируются остальные) и самых значимых для пациента навязчивостей,

- проявлениям навязчивостей в поведении,

- выявлению особенностей поведения, способствующих фиксации навязчивостей.

3. Детальное знакомство с историей развития болезни. Выявляются:

- Предшествовавшие манифестации[28] обсессивной симптоматики, соматовегетативные^[29] и эмоциональные неполадки;

- особенности манифестных проявлений обсессивно-фобического синдрома;

- динамика этого синдрома в процессе болезни.

Подробно выясняются обстоятельства, предшествовавшие и сопровождающие возникновение и развитие болезни.

Отдельно выявляются оформляющие и провоцирующие факторы.

4. Знакомство с личностью пациента.

По возможности выясняются:

- характеры родителей,

- особенности взаимоотношений в семье родителей,

- особенности воспитания пациента в детстве и его последующего формирования.

Выявляются конституциональные особенности психического и соматического склада пациента.

Особое внимание уделяется выявлению акцентуированных черт личности (демонстративность^[30], сензитивность^[31], педантизм[32], тревожная мнительность и так далее).

Специально выявляются индивидуальные морально-этические нормы пациента, шкала их значимостей.

Изучается степень соответствия поведения прокламируемым и реально значимым для пациента нормам, адекватность самооценки.

Врач знакомится с особенностями поведения в различных жизненных ситуациях. Пытается уяснить для себя характер соотношений интеллектуальных и эмоциональных функций[33] (мыслительный, художественный склад).

5. Отдельно (кроме знакомства с обстоятельствами жизни вообще) исследуется и тщательно анализируется настоящая социально-бытовая ситуация.

Последнее, при достаточном знании пациента, дает возможность предположить сферу жизни, в которой может проявляться внешний конфликт.

Подготовительный этап имеет целью тщательное знакомство с личностью пациента, его обстоятельствами и болезнью.

Практически подготовительный этап продолжается на протяжении всего лечения, в ходе которого уточняется и корригируется представление врача о пациенте.

Информация собирается в изложенной последовательности.

Соматоневрологическое обследование проводится в соматических поликлиниках и стационарах, направивших пациента.

Другие интересующие врача сведения о состоянии, жалобах, истории страдания, жизни пациента и его обстоятельствах получаются из наблюдения за поведением и особенностями реагирования пациента и из беседы с ним, ведущейся обычно по ходу чтения записки, которую пациент пишет до прихода на первый прием.

Беседа по записке используется, кроме прочего, для «нащупывания», как при ассоциативном эксперименте, сферы и характера внешнего и внутреннего конфликтов.

В ходе этой беседы психотерапевт строит гипотезу о внешнем конфликте. Пытается выявить его конкретное содержание, характер (факторы, выявляющие амбитендентность[34] и так далее).

Врач пытается «нащупать» внутренний конфликт, выявить причины, в силу которых он возник и существует.

В этой беседе врач стремится не углубить «вытеснение» конфликта и бережно способствовать его актуализации.

Бесед с родственниками и людьми из ближайшего окружения пациента, врач старается избегать. Этим подчеркивается самостоятельность, взрослость, независимость и одинокость пациента. А также конфиденциальный характер его отношений с врачом и кабинетом (другими пациентами в группе).

Отступления от этого правила возможны в исключительных случаях, только по настоянию пациента и в его присутствии.

Беседы с родственниками без ведома пациента допустимы только при уже сложившемся и чрезвычайно доверительном отношении пациента к врачу, и когда между ним и врачом установлены прочные отношения партнерства.

I. Первый этап терапии. Этап мотивирования - формирования саногенной^[35] установки

Это этап мобилизации воли пациента к выздоровлению. Выявление, актуализация или создание саногенной установки.

На этом этапе диагностируется установка.

При наличии саногенной установки выявляются значимые цели, которые ее активизируют, мобилизуют личность для лечения.

При отсутствии установки на выздоровление первый этап является самым сложным. Не завершив его, нельзя приступать к следующему.

С 1971 года этот этап обычно проводится в присутствии нескольких, уже участвующих в терапии пациентов и демонстративно записывается на магнитофон. Врач без халата.

Задачи этого этапа следующие.

1. Установление контакта (оптимальной дистанции) пациента с врачом и группой, ввод пациента в группу.

2. Сохранение личностной независимости пациента от врача.

Для этого:

- активность врача начинается только после того, как он нашел в пациенте то отличное, особое, свойственное тому, что он (врач) как человек безусловно признает и хочет поддерживать;

- врач настораживает пациента и оберегает того от исповеди перед собой - незнакомым человеком (первая беседа при других пациентах, демонстративное включение записывающего беседу магнитофона, врач, как и другие, чужие люди, без халата);

- врач побуждает пациента к активной защите собственных, даже вредных позиций, к сознательному сопротивлению активности врача.

Такое сопротивление открывает пациенту возможность ответственного выбора.

Чутко устанавливая в это время подлинный эмоциональный контакт, врач нарочито скрывает все внешние проявления доброжелательности.

При малейших проявлениях эгоцентризма - демонстрирует пациенту незаинтересованный, подчеркнуто «холодный прием».

Собственным своим реагированием врач поддерживает типичный для пациента конфликт с ним (контролируя этот конфликт).

Независимым своим поведением и другими специальными приемами врач вынуждает пациента искать подход к себе (врачу) и другим участникам психотерапевтического сотрудничества.

Врач знакомит пациента с принципиальным расхождением его (пациента) концепции болезни со своей

концепцией (врача). Это противоречие констатируется «необоснованно», априори, то есть утверждается до подтверждения объявленного разногласия изучением, например, биографии.

Пациент оказывается перед необходимостью выбора принять врача таким, какой он есть, или отказаться от него.

Так он научается актуализировать собственную заинтересованность и признаваться в ней партнеру.

Позже ему придется осуществить тот же выбор в отношении себя самого и своего окружения. Научиться осваивать свою необходимость, обретать свою свободу.

3. Обеспечение максимальной защищенности, безопасности для любых имеющихся свойств и стратегий пациента, для этого:

- пациент предупреждается о необходимости отказаться от попыток себя «переделать»:

«Это не только безнравственно, но и невозможно!» «Все, что в вас есть живого, прячется от таких ваших усилий»;

- демонстрируется и объясняется отказ врача от попыток «переделывать» пациента:

«Когда ребенок научается писать, он не переделывается, но обретает новые умения». «Тот, кто хочет переделаться останавливается в развитии в тот момент, когда к этому приступил. Тот, кто стремится остаться прежним, под влиянием обстоятельств взрослеет, меняется! Первая ваша задача - научиться беречь себя от собственного насилия!».

4. Диагностика установок, направленностей, мотивов пациента, знакомство с его концепцией болезни, начатые на подготовительном этапе, здесь становятся основным условием работы.

5. Собственно мотивирование терапии: мобилизация воли пациента на сотрудничество в излечении.

Мотивирование достигается выявлением всего,

- чем ГРОЗИТ выздоровление,

- что необходимое пациенту ДАЕТ болезнь,

- что она (болезнь) ОТНИМАЕТ,

- что СУЛИТ выздоровление.

Само страдание не является достаточным мотивом для достижения выздоровления. Оно мотивирует активность пациента только до облегчения, за которым следует самоуспокоение и срыв.

Мотивирование проникает всю терапию и приводит к формированию саногенной установки.

Саногенная установка оказывается сформированной, когда положительные перспективы, получаемые с выздоровлением, становятся и ощущаются пациентом существеннее потерь, приносимых утратой болезни.

Существенно, что и перспективы и потери важны, во-первых, моральные, а только потом физические.

На протяжении всех этапов лечения врачу необходимо поддерживать активность установки на выздоровление, не давая угаснуть интересу к тем целям, ради которых пациент предпринимает труд лечения.

На этом этапе распознаются установки, способствующие и препятствующие устранению невротической симптоматики.

Установки, осуществлению которых невротическая симптоматика мешает, используются для создания саногенной установки.

Установки, реализации которых невротическая симптоматика способствует, психотерапевт в ряде случаев стремится разрушить.

Для этого обнажает, обостряет их противоречия установкам, связанным с основными ценностями этой личности, главными в этот момент. В том числе и их противоречие с демонстративными претензиями: желанием считать себя и казаться добрым, честным, мужественным, волевым, властным в себе и так далее.

Но чаще психотерапевт, показывая, как симптом препятствует осуществлению важных человеку установок, помогает пациенту найти другие средства осуществления установки, фиксирующей симптоматику. Новые средства, таким образом, заменяют симптом, обращая его в «невыгодное» явление.

Для активизации саногенной установки врач помогает пациенту уяснить, прочувствовать, какими последствиями ГРОЗИТ тому невротическое поведение, какие результаты этого поведения уже наметились и неминуемы в дальнейшем.

Длительность предварительного безуспешного лечения медикаментами, тяжесть состояния в момент прихода к врачу, понимание неизбежных результатов САМООБЕРЕГАНИЯ (изменившегося щадящего себя поведения^[37]) способствуют созданию и активизации саногенной установки.

Цели, активизирующие уже существующую нужную установку, вытекающую из других установок, не «ставятся перед пациентом», а только актуализируются - выявляются из тех целей, которые у него есть. Четче определяются в качестве направляющих.

Врач помогает эти цели выявить, принять их необходимость. Обнаружить возможность достижения, несмотря на болезнь, вопреки болезни, в процессе выздоровления и после выздоровления.

Основной тезис: выздоровление наступает в процессе достижения значимых, необходимых целей.

Врач никогда не позволяет себе прямой агитации. Словесное формулирование желанных возможностей снижает напряженность эмоциональной заинтересованности в выздоровлении, когда она есть. И тем более снижает, чем точнее, полнее, выразительнее формулировки.

Возможности должны предчувствоваться, а не называться!

Знание убивает чувство и хорошо только в планировании действий или в подведении итогов, когда чувство реализовано.

Пациент просит, требует уверений, врачу следует от них уклониться, и не уверять, но уверить.

Тезис: «жаждущий ищет в пустыне колодец не потому, что он есть и есть гарантии его найти, а потому, что без воды не может и хочет пить».

В случае отсутствия установки на выздоровление агитация отталкивает пациента, ставит врача в зависимое положение ищущего приятия. «То, что пихается в рот, наталкивается на сжатые зубы».

Всегда для лечения необходимо, чтобы пациент добивался врача. Заинтересованность врача под сомнение не ставится. Пациент же тем энергичнее работает, чем больше вкладывает в лечение собственных сил.

Здоровье, как самоцель, активизирует установку только при большой остроте страдания и только в начале лечения, до первого улучшения. Потом эта цель не действует, теряя актуальность. И пациент снова скатывается на исходный уровень. Страдание требует только облегчения, но не выздоровления.

Движущие цели находятся в жизни, вне состояния пациента.

Первый этап не подготавливает, а проходит красной нитью, через все лечение.

Этапы вообще проникают друг в друга.

II. Второй этап. Освоение нового поведения

На этом этапе собственно лечения симптоматики невроза поведением пациент обучается самостоятельно устранять навязчивости в переживании сосредоточением на них, приобретает опыт поведения, демонстрирующий ему необоснованность фобий и его независимость от прочих навязчивых переживаний.

Он осваивает поведение, устраняющее симптоматику невроза.

Суть такого поведения в его выявляющем возможности пациента, убеждающем и обучающем характере. Причем всякое улучшение состояния «поощряется» облегчением условий, а ухудшение «наказывается» их усложнением и лишением личностно значимого.

«Поощрение» и «наказание» применяет сам пациент!

Этот этап терапии оказывается более успешным, если в ходе его пациент переживает ярко эмоционально окрашенный эпизод освобождения, независимости от болезненного переживания - «открытие», что он сам может устранить болезнь.

Схема поведения, предлагаемого пациенту, приспосабливается к его индивидуальным особенностям.

При лечении фобий ипохондрического^[38] содержания используются физические нагрузки, групповые многокилометровые загородные прогулки и двухдневные походы, в ходе которых пациенты выявляют свои физические возможности.

В особо тяжелых случаях, когда пациент чрезвычайно ярко переживает навязчивость и трудно вызвать внимание к рекомендациям врача, начало обучения проводится на фоне действия введенного внутривенно раствора амитала натрия, в фазе эмоциональных сдвигов[39].

Второй этап завершается клиническим выздоровлением и приобретением навыков поведения, препятствующего возникновению и фиксации симптоматики невроза.

В некоторых случаях это приводит к спонтанной актуализации внешнего конфликта, чем и определяется необходимость третьего этапа лечения.

В описании второго этапа терапии выражение «самостоятельно тренировались» неточно. Оно искажает существо ведения этого раздела терапевтической работы.

Здесь не было характерных признаков тренировки: постепенности, определенной закономерности наращивания нагрузок и сложностей. Не было и вынесения нагрузок из рамок обычной жизни, с целью последующего их использования и так далее.

Пациенты

- проверяли свои возможности-,

- обнаруживали стеничные[40] способы поведения;

- преодолевая необходимые трудности, осваивали навыки поведения, препятствующие фиксации невротической симптоматики;

- угашали условно-рефлекторные связи симптоматики с окружающими их неустранимыми явлениями жизни.

В конце концов, они просто жили. Без скидок на болезнь. Чтобы в жизни, приносящей удовлетворение потребностей, обрести свои цели, свое здоровье, обрести себя.

Содержание II этапа следовало сформулировать так.

Пациенты самостоятельно по предлагаемому врачом плану

- проверяли свои возможности,

- отличали и осваивали поведение, препятствующее сохранению и возникновению невротической симптоматики,

- приспосабливались к тем обычным и усложненным условиям, в которых эта симптоматика обычно возникла и усиливалась.

Для этого они искусственно создавали себе максимально неизменные, определенные условия, то есть условия, оптимальные для приспособления.

Постоянство и неизменность этих условий заключалось только в одном существеннейшем параметре:

- за всяким усилением невротических проявлений следовало «НАКАЗАНИЕ», то есть усложнение тех условий, которые это усиление невротических проявлений провоцировали, а также увеличение срока пребывания в этих усложненных условиях;

- за всяким ослаблением невротических проявлений следовало «ПООЩРЕНИЕ», то есть облегчение условий (снижением, укорочением нагрузок и, вообще, чем угодно приятным).

Этой определенностью создавались оптимальные предпосылки для приспособления.

Этап завершался только, когда пациент:

- обнаруживал четкую зависимость своего состояния от поведения,

- чувствовал себя в состоянии через изменение поведения управлять своим состоянием,

- переживал яркое чувство освобождения от невротических симптомов и от их власти над собой.

О ТЕРМИНАХ «НАКАЗАНИЕ > И «ПООЩРЕНИЕ»

Понятия «ПООЩРЕНИЕ» и «НАКАЗАНИЕ» заменили малопонятные для пациентов термины: «положительное и отрицательное подкрепление» физиологического процесса, состояния, реакции, их психических и поведенческих проявлений. Термин «ПОДКРЕПЛЕНИЕ» взят у И.П. Павлова и имеет то же содержание.

Положительное и отрицательное подкрепления в отличие от СПЕЦИФИЧЕСКОГО могут не иметь до воздействия никакого отношения к подкрепляемому процессу (если мясо для слюнотечения - специфическое подкрепление, то поглаживание после возникновения слюнотечения - положительное подкрепление, а удар током - отрицательное, как, впрочем, и неподкрепление).

Специфическое подкрепление может быть и положительным, и отрицательным.

Приспособление есть не что иное, как сохранение и развитие полезных для жизни свойств и утрата вредных.

Способность приспосабливаться

Чем развитее жизнь, живое, тем совершеннее оно приспособлено. Тем и сама способность приспосабливаться к изменениям условий у него - наиболее развита.

Условия, способствующие приспособлению

Наблюдение показывает, что приспособление наступает тем быстрее, чем неизменнее, жестче, определеннее условия, то есть, чем меньше возможность их обойти, чем они необходимее. Иначе, приспособление диктуется необходимостью условий (тем, что их нельзя обойти, что они неустранимы или непременно нужны).

С другой стороны, чем существеннее, чем необходимее потребность, тем быстрее теряются при неизменных условиях свойства, препятствующие ее удовлетворению, и быстрее, легче приобретаются и закрепляются свойства, способствующие ее удовлетворению.

Положительное и отрицательное подкрепление

Удовлетворение потребности после проявления у человека конкретного процесса, состояния или действия есть положительное подкрепление этих явлений.

Разве не есть это подкрепление то же самое, что в обучение называется «поощрением»?

Субъективно оно переживается как приятное и способствует закреплению явления.

Воздействие, приводящее к возрастанию степени неудовлетворенности потребности после проявления у индивида конкретных процессов, состояний и действий (намеченных для устранения) - есть отрицательное подкрепление явлений, и способствует их устранению, переживается неприятным.

В обучении и воспитании такое воздействие называют «наказанием».

Я занимаюсь обучением выздороветь и поэтому термины «поощрение» и «наказание» правомочны.

Последовательность специально создаваемых событий, непременная для эффективной терапии

Всегда неизменным параметром условий, которые пациент организует в процессе лечения у меня, становится

следование за желаемым процессом «поощрения», за не-желаемым ~ «наказания».

III. Третий этап. Актуализация и разрешение внешнего конфликта

Этот этап актуализации конфликта и нахождения путей его разрешения.

Актуализация конфликта, как правило, сопровождается депрессивной окраской настроения, которое нормализуется по мере разрешения конфликта и тем быстрее, чем более активна и продуктивна деятельность пациента в ходе разрешения конфликта.

Принципы поведения здесь остаются прежними. В процессе разрешения внешнего конфликта или в результате возникновения новых типичных для данного пациента конфликтов, создаются условия для выявления и актуализации внутреннего конфликта. Этим определяется необходимость четвертого этапа лечения.

Слово «тренировка» здесь тоже неуместно - правильно «разрешение внешнего конфликта».

Пациент, используя уже усвоенные на втором этапе навыки поведения, приспосабливается к той жизненной конфликтной ситуации, непродуктивное отношение к которой сделало его больным. Тягостность этой ситуации и сознание необходимости ее разрешения обычно особенно явно переживались пациентом после освобождения от манифестных^[42] симптомов. Завершение этого периода определялось приспособлением к своим обстоятельствам.

Это приспособление заключалось либо

- в принятии необходимости неизбежных обстоятельств, либо

— в необходимом изменении своих обстоятельств.

Такое приспособление и есть разрешение внешнего конфликта (таблица №6).

IV. Четвертый этап терапии. Актуализация и разрешение внутреннего конфликта. Новая личностная интеграция

Заинтересованность пациента в этом этапе лечения определяется не наличием симптоматики невроза (человек уже умеет ее устранить и не допускать ее возникновения), но тем, что жизнь для него оказывается цепью трудностей, которые проистекают не из специфики условий, а являются следствием его личных особенностей (он уже это понимает).

Время поведения последних двух этапов лечения определяется не врачом, а особенностями ситуации, в какой живет пациент.

Стечение обстоятельств, в которых у пациента возникают трудности при невозможности «ухода в болезнь», делает для него актуальной задачу продуктивного разрешения названных конфликтов.

1. Освоение отношения приятия собственных индивидуальных особенностей.

2. Поиск и осуществление способов оптимального их использования. В отличие от «борьбы с ними» и «попыток борьбы с ними».

3. Последовательное утверждение сначала индивидуалистического, а затем личностного поведения.

Личностное поведение отличается:

- естественностью,

- внутренней непротиворечивостью,

- легко признается окружающими, даже, когда противоречит их интересам, так как

- наиболее соответствует осуществлению себя данным субъектам, в данных условиях.

С 1972 года этот этап проводится в терапевтической «группе», в процессе общения пациентов между собой и с врачом, в ходе разрешения провоцируемых здесь конфликтов.

Длительность, так же как и время проведения последнего этапа психотерапии определялись актуальными обстоятельствами пациента. И иногда отстояли от второго и третьего этапов на много месяцев и даже на один, два года. У некоторых этот этап длился недели, у некоторых - годы.

Группа занимает у пациента по полтора часа два раза в неделю и, если он посещает все занятия, - 126 часов в год.

В этот период индивидуальные беседы с пациентом проводятся 1-4 раза в год.

После первых 8-10 групп занятия позволительно посещать по желанию.

До 1972 года последний этап психотерапии проводился:

- в личном общении врача с пациентом,

- в процессе общения пациентов в туристических походах, на прогулках, в коллективных беседах с врачом,

- в «клубе выздоравливающих пациентов», особенно в его секции застольного театра, где тот или иной драматический эпизод репетировался за столом, обсуждался, но не игрался.

Особое внимание уделялось поддержке врачом личностного поведения пациента в реальной жизни (см. ниже), когда тот приходил «за советом».

Все, сковывающее инициативное поведение, «неличностное», лишалось поддержки, отвергалось.

Эпизоды поддерживаемого органичного поведения возникали спонтанно в результате усвоения навыка (на 2-3 этапах терапии) не избегать трудностей, которые уже возникли, но разрешать их продуктивно.

В 1972 году я два месяца провел на рабочем месте в отделении неврозов института им. В.М. Бехтерева, возглавляемом профессором Б.Д. Карвасарским.

Там мне представилась возможность быть участником терапевтической группы, организованной медицинским психологом В. Мурзенко.

В декабре 1972 года я начал организацию психотерапевтических групп в своем кабинете.

С тех пор последний этап психотерапии проводится всегда в основном в группе.

Так как принципы его проведения остались прежними, то и описывать я его буду так, как он проводится теперь.

Разрешение внутреннего конфликта протекает в зависимости от тех конкретных обстоятельств, в которых протекает жизнь пациента.

В обстоятельствах, не касающихся конфликтных тенденций личности пациента, как и в окружении, щадящем его, конфликт не обнаруживается, оставаясь латентным[42]. Тогда разрешение конфликта не является насущной необходимостью и не ощущается таковой пациентом.

Пациент

- либо прерывает посещение психотерапевтического кабинета,

- либо, посещая группу, занимается чужими проблемами,

- либо остается пассивным «слушателем».

В этих случаях попытка выявить внутренний конфликт, актуализировать его, поддерживая или провоцируя типичные для пациента внешние конфликты в группе, обижает, может вызвать бегство из группы, отказ от лечения и редко приводит к актуализации и разрешению внутреннего конфликта (только в случае очень глубокого контакта с врачом).

Спонтанная актуализация конфликта

В жизненных обстоятельствах, сложных для пациента, касающихся противоречивых тенденций его как личности, внутренний конфликт актуализируется спонтанно. Способствовать его верному осознанию легче. Его разрешение является и ощущается пациентом насущной необходимостью.

Терапевтическая тактика

В таком случае на группе в общении с пациентами и отдельно в общении с врачом провоцируются типичные для пациента конфликты, которые он, не имея возможности обойти, сбежать с группы, вынужден разрешать. В процессе их разрешения он находит новые формы поведения, приспосабливая окружающих к себе и себя к окружающим.

Одновременно пациент обнаруживает и осознает свои конфликтные тенденции, являющиеся причиной внешних конфликтов. Он изживает или подчиняет нужной ему ту из тенденций, которая является вторичной, сковывающей более глубокую, первичную, необходимую.

В результате внутренний конфликт разрешается и осознается.

Реакция окружающих на естественное поведение пациента

Пациент становится естественнее, свободнее в группе, адаптируется вне группы.

Изменяется и реакция окружающих на его поведение.

Естественное, непринужденное, внутренне непротиворечивое поведение легче принимается окружающими как само собой разумеющееся. Оно не вызывает поползновения переделать, изменить его носителя. Не вызывает обиды, даже когда противоречит интересам окружающих.

О работе в группе. «Обострение» конфликта

В группе, как и в жизни, чаще наблюдается тенденция замять, сгладить конфликт паллиативными^[43] мерами, не разрешив его радикально. В результате конфликт сохраняется объективно дольше, в общей сложности принося больше страданий, хоть и менее ярких, но постоянных.

Обострение конфликта болезненнее, но эта боль кратковременнее. Зато изживание конфликта освобождает от необходимости претерпевать постоянную боль.

Роль врача, организующего группу, способствовать выявлению конфликта и препятствовать тенденции его замять, сгладить.

Задача психотерапевта поставить группу перед необходимостью найти способ радикального разрешения конфликта и тем самым открыть практически новый способ поведения.

Это новое поведение и ложится в основу нового отношения, которое, закрепившись повторением, впоследствии осознается.

Врач «отзеркаливает» пациенту его поведение и так «провоцирует» возникновение типичных для того конфликтов с собой и в группе.

Способствует их радикальному (а не паллиативному) разрешению.

Повторю: конфликты провоцируются «отзеркаливанием» - идущим вразрез с ожиданием пациента ответным поведением врача.

К этому поведению пациент вынужден неформально адаптироваться. В противном случае ему остается отказаться от психотерапевта.

В группе конфликты провоцируются незаметным направлением общения в то русло, в котором пациент ведет себя ошибочно и с теми пациентами, которые не уступят его необоснованным притязаниям.

Кроме того, конфликты задаются собиранием в одну группу людей с однотипными внутренними конфликтами и сходными проявлениями их в поведении.

Такая группа либо приводит к разрешению конфликта у части ее членов и изменению характера отношений в группе, либо отдельные, достаточно продвинувшиеся ее члены с изменением задач переходят в другую группу. Формируют свою - новую.

В одном помещении одновременно в группах находятся до сорока человек. Все они знакомы друг с другом. Но собираются в кружки по 6-12 человек.

Иногда кружок делится на два - три, по 3 - 4 человека, по необходимости. Иногда в новую временную группу собираются пациенты из разных основных кружков.

Редко все садятся в один круг.

Иногда собирается один кружок - функционирующая группа. Вокруг, позади него зрителями располагаются остальные.

Врач теперь чаще вне кружков - групп. Вмешивается или не вмешивается своим поведением, репликами со стороны. Иногда садится в тот или иной кружок в качестве члена группы, имеющего, в отличие от других, право в любой момент из групп выйти и прервать общение с собой.

В группе врач чаще сознательно принимает ту или иную, связанную с его профессиональной задачей роль. Реже в группе, в кружке он остается самим собой.

Первоначально (в первые две недели) перед пациентом не ставится никаких задач. Ему только сообщаются нижеследующие правила. Выполнение первых трех правил непременно.

Правила работы в группе

1. Нельзя выносить за пределы группы сплетен - сведений о других. Встретив в кабинете знакомых (не по кабинету) или родственников надо тут же (до начала любой работы) непременно сообщить об этом врачу.

2. Полтора часа, которые длится группа, нельзя ее покинуть, если пациент предварительно об этом не договорился с врачом. Уход с группы без предварительной договоренности это - отказ от лечения!!!

«В туалет надо сходить до того». «Если вы собираетесь здесь умирать, то проделать это придется, не выходя из кабинета. И не лечь после в больницу, и не пропустить следующее занятие».

«Если у вас рвота, носите с собой полиэтиленовый пакет и пользуйтесь им, как в самолете, при всех». «В кабинете нельзя принимать лекарств. Исключения возможны только по специальной договоренности с врачом (для соматически больных, которым это действительно необходимо)».

3. Нельзя браниться нецензурно и заниматься рукоприкладством!

Нарушение этих трех правил означает отказ от лечения!

Выполнение следующих правил желательно.

4. После занятия группы, во время которого пациент остался обиженным или после которого почувствовал себя хуже (такая группа обычно знаменует превращение пациента из слушателя в участника), следующее занятие нельзя пропустить.

Соблюдение этих четырех правил создает необходимые условия для взаимного приспособления в группе.

Так как бегство недопустимо, конфликты вынуждено решаются внутри группы.

5. Перед приходом в кабинет психотерапии (в день прихода) не надо принимать успокаивающих лекарств и нельзя принимать спиртного.

6. В группе нет запретных тем и вежливость не обязательна (смотри пункт «3»!). Каждый может сказать, что хочет, и перебить, помешать другому, когда хочет.

7. Нельзя заниматься посторонними делами (читать, писать, цитировать по книге, есть, курить и так далее).

Требования врача выполняются неукоснительно!

Далее пациенту предлагается наблюдать во время пребывания в группе за изменениями его объективного состояния и самочувствием. Наблюдать за изменением состояния других членов группы.

В качестве ориентиров он учится использовать внешние проявления вегетативных реакций, изменения мышечного тонуса, естественность и неестественность пантомимики, напряженность, суетливость или раскованность, свободу позы, жеста, изменения ритма и характера дыхания, тембра голоса, манеры говорить и так далее.

Наличие любой невротической симптоматики в конкретный момент рассматривается, как показатель наличия ненужной напряженности.

После того, как пациент обнаружил, что в группе и после нее его состояние меняется, то есть, что группа «действует», с ним обсуждаются связи между его поведением в группе и этим изменением состояния.

Обнаружение пациентом факта зависимости его состояния от поведения в группе дает возможность поставить следующую задачу.

Контролировать верность, адекватность, естественность своего поведения по самочувствию, степени комфортности и по объективным проявлениям напряженности, которую необходимо предупредить или снять.

Состояние без преувеличенных проявлений напряженности и отсутствие любого дискомфорта - показатель верного поведения.

Здесь врач усложняет пациенту ситуацию в группе, и пациент вынужден суметь найти способ поведения, сохраняющий нужное ему состояние.

Пример. Ко мне направили пожилую малограмотную, забитую, но незлую женщину с множеством психосоматических неполадок, часть из которых проявлялась болью.

Моя речь, как мне казалось, смутила бы ее. Поэтому я не стал разговаривать, а собрал для нее круг из восьми человек (она оказалась в нем девятой) и попросил ее найти место, «на котором ей больнее всего!»

По простоте своей женщина не артачилась, принялась старательно делать, что просил.

Когда я убедился, что пациентка следит за изменением боли в зависимости от перемещений, то остановил ее и пересадил людей в кругу так, что бедняжка вскрикнула. Теперь она не верила, а знала, что боль зависит от ее места между соседями по кружку.

Тогда я попросил ее найти «место, где не болит».

Этим она и занималась с энтузиазмом следующие четыре недели (8 занятий). На седьмом занятии она в любой группе сразу умела найти место, «где не болит».

На девятом занятии я попросил ее снова сесть, «где больнее всего». Она послушно сразу нашла требуемое место. «А теперь сидите так, чтобы не болело!».

Этим старательная, но уже немного освоившаяся пожилая пациентка занималась еще месяц. На пятой - шестой неделе умела так себя повести, что у нее «ничего не болит» на любом месте. На восьмой неделе я не мог никакими пересадками в кабинете спровоцировать появление боли у этой искренней пациентки. Вне кабинета она уже ни на что не жаловалась три недели (с шестой недели). На этом мы и поблагодарили друг друга. И расстались, так и не поговорив!

Случай этот безусловно исключительный, вынужденный забитостью пациентки и моим отчаяньем перед ее страданием. Но уж очень хорошо иллюстрирующий, как неосведомленный пациент может открывать влияние на него группы и людей вообще и использовать их себе и им во благо!

Если человеку хорошо в данный момент в группе, значит его поведение - верно.

Если после группы он чувствует себя комфортно, значит, в общем, поведение в группе было верным.

Следующая задача служит продолжением предыдущей, но уже на личностном уровне.

Пациенту предлагается постоянно в общении (в группе, с врачом, везде) искать способ непринужденного, раскованного, естественного именно для него в данных обстоятельствах, в конкретный момент поведения.

С этой целью участник психотерапевтического сотрудничества учится освобождаться от всего лишнего, демонстративного, не необходимого и высвобождать импульсивное, индивидуальнейшее, прежде непризнаваемое.

Делает это со все более тонким учетом конкретной ситуации (раскованность на пляже иная, чем на официальном приеме, непринужденность в обществе сверстников отличается от непринужденности среди старших или младших, естественность в поведении со знакомым совсем не та, что с другом, а с другом иная, чем с любимой и так далее).

На группе все можно, но нужно далеко не все!

Таким образом, ставится задача постоянно искать и находить меру своего личностного поведения в общении с другими и с самим собой в любой конкретной ситуации (первоначально в группе и с врачом, потом и вместе с тем - в жизни вне кабинета).

В каждый данный момент критерием того, что пациент нашел такой способ личностного поведения в общении, для него самого является, кроме вышеупомянутого ощущения физического и психологического комфорта, чувство иной, свободной зависимости от предполагаемых ожиданий окружающих и от их выказываемых претензий, если эти чужие претензии идут вразрез с необходимыми интересами пациента. Сохранение при этом ощущения тепла от общения с теми, от кого он так «независим» (сочувствования, синто-нии[44]). Пациенту становится легко и уютно в группе, с врачом, с людьми вообще. Одна из пациенток назвала это «умением чувствовать себя собой».

Вторым критерием личностного поведения является изменение поведения окружающих в общении с пациентом. Они прекращают попытки его изменить, притязания на его независимость, «признают его таким, какой он есть».

Постановка такой задачи перед пациентом очень в малой степени подразумевает, что он произвольно ее осуществит, так как сам он не умеет перейти на незнакомый ему, либо только знакомый в зачатке, личностный способ поведения.

Он собственно и не знает, чего от него требуют!

Информация о стоящей перед ним задаче, с одной стороны, создает, настороженную готовность и внимательность к новому, незнакомому и неведомому в собственном поведении и самоощущении. С другой - дает возможность привлечь пациента к нужной активности, когда в личном общении или, используя группу, такое его поведение удалось выявить.

Таким образом, поначалу задача вызвать личностное поведение пациента стоит перед врачом и перед уже знакомыми с этим поведением другими членами группы. Те ее решают ради собственного удобства, так как стесненный человек стесняет всех. Сам пациент подключается к ее разрешению только на этапе закрепления уже принципиально знакомого ему поведения.

Для разрешения такой задачи врач в любой момент общения с Пациентом сам должен вести себя личностно и тонко чувствовать, реагировать поддержкой на любые проявления личностного, независимого (без демонстрации) поведения пациента. Поддерживать самостоятельное с сохранением эмоциональных связей поведение в группе.

• Во время занятия группы врач постоянно следит за спонтанным возникновением личностных реакций. Указывает на них всем членам группы и тому, кому они принадлежат.

• Врач провоцирует ситуации, побуждающие пациента К личностному поведению. Поддерживает любое естественное, свободное, раскованное личностное проявление в жесте, поступке, реплике.

• Специально учитывается то, как рассаживаются пациенты внутри кружка.

• Первоначально под руководством врача, а теперь и самостоятельно пациенты умеют так рассесться и так выбрать объект внимания, чтобы это способствовало раскованности, уверенности.

• Члены группы указывают друг другу на принужденно зависимое поведение, а врач часто, кроме того, пресекает несамостоятельное поведение.

• Врач часто констатирует факт, что невротик эгоцентричен. Действительно сочувствовать не умеет. Что и его собственное страдание не вызывает искреннего, недемонстративного сострадания окружающих, что оно отталкивает их.

Жалость другого побуждает его жалеть себя еще больше. То есть страдать по поводу собственного страдания и тем его многократно усиливать, а не устранять его причину или приспосабливаться к ней.

Всем членам группы предлагается убрать все демонстративные, внешние проявления жалости, «сочувствия», «сострадания» к другим.

- Вы же считаете себя самым больным, и Вам ни до кого дела нет! Вот и не показывайте, чего нет. И, что есть, спрячьте! Другие тоже заняты только собой. Им, как и Вам до них, нет дела до Вас. Это правда. Так есть. И в кабинете неврозов естественно. То, что справедливо с Вашей стороны, справедливо и по отношению к Вам. Вы и они пришли сюда лечить себя, а не Вы их и они Вас. Не ждите их сочувствия. Его нет. Не показывайте сочувствия им. У Вас его тоже пока нет. Не берите на себя моих психотерапевтических задач! Осуществляйте свои! Это я использую их для лечения Вас, а Вас для лечения других. Итак, не жалейте (не демонстрируйте жалость). А другим я не позволю жалеть Вас. Это вредно.

Возникает вопрос, а что же делать?

- Если нечего делать, сидите и молчите, как сидели бы на уединенной скамейке и заброшенном уголке осеннего парка, углубившись в себя.

Просидеть полтора часа молча вместе с другими людьми, не требуя от себя опеки других, речевой продукции, в большинстве случаев полезное и глубокое общение.

В последнее время во время приема и на группе используется музыка, характер который варьируется в зависимости от задачи, особенностей пациентов и состава групп и актуальной ситуации. Пока она выбирается интуитивно врачом и тонко чувствующими ситуацию и задачу врача пациентами.

Личностное поведение (а именно о нем здесь речь) любого члена группы сразу дает положительные результаты для всех ее членов.

Отсюда необходимость личностного поведения врача в любой момент его общения с пациентами!

Даже незначительный фрагмент такого поведения любого пациента благотворен для всех. И врач непременно должен поддержать его своим поведением и организовать поддержку группой.

Вот некоторые из результатов такого поведения.

1. Для группы: личностное поведение одного побуждает к личностным ответам других, это в свою очередь поддерживает личностное поведение инициатора и так далее.

Когда удалось на занятии группы спровоцировать чье-нибудь личностное поведение, группа взрослеет на глазах.

2. Личностно ведущий себя пациент испытывает непринужденность с приятным самоощущением ее естественности.

3. У пациента - появляется безразличие ко всему неестественному, демонстративному, формальному в проявлениях других с сохранением способности, при необходимости, реагировать на формальное появление своим формальным поведением без конфликта с собой.

4. Для группы - это сказывается тем, что демонстративно страдающие, не получая отклика, после безуспешных усиленных попыток привлечь внимание, успокаиваются. Пустые словопрения, создающие видимость занятости, становятся неинтересными и гаснут, переставая создавать преграду для содержательного эмоционального контакта и сопереживания.

Угашается тенденция к опеке друг друга и ожидание опеки со стороны окружающих. Угашение тенденции опекать окружающих высвобождает глубокие необходимые тенденции, они свободнее проявляются в поведении и речевой продукции, не вызывая опекунских проявлений у других и побуждая окружающих к адекватному самостоятельному личностному ответу.

Налаживаются эмоциональные контакты в группе, личностное поведение вызывает сопереживание, даже когда отвергается.

5. У пациента происходит дезактуализация собственных, сковывающих его индивидуальность тенденций.

Обесцениваются и построения ума, не служащие глубокой заинтересованности. Блекнут и вызванные этими построениями чувства.

Наступает безразличие к таким собственным, не сопоставлявшимся прежде с насущными интересами пациента, искусственным, логическим построениям, основывающимся на фетишизируемых нравственных принципах или априорных для пациента догмах, не вытекающих из его потребностей и его обстоятельств.

Становятся безразличными и угасают «накрученные», вызванные вышеупомянутыми выкладками ума, демонстративные переживания (в том числе и невротические).

1. Ум перестает быть свободной от заинтересованности самоцелью, диктующей чувству и приводящей к противному потребностям личности поведению.

Он становится средством, служащим отражающему индивидуальные потребности живому чувству, средством в поиске способов удовлетворения этих потребностей.

2. В результате дезактуализации сковывающих индивидуальность тенденций высвобождается первое личностное свойство - инициатива, а с ней и способность к необходимому риску.

3. Инициатива и способность к риску порождают личностную ответственность за результаты деятельности.

Ответственность перед «прошлым обществом»^[45] сменяется сознательной ответственностью перед живыми и будущими людьми. Она уже отличается от прежней «ответственности» ребенка, бывшей в действительности страхом (наказания, возмездия, страхом перед Богом и так далее).

4. Ответственность как личностное свойство перестает быть таким страхом, но становится результатом сознательного выбора между двумя возможностями.

Обычно одна из этих возможностей привычная, будто бы «всеми» одобряемая. Другая - новая, будто бы идущая вразрез с устоявшимися представлениями, не проверенная.

5. Нередко осуществляется выбор в пользу личностно необходимой возможности, без которой не можешь существовать как личность, не отстаивать которую не можешь, и за которую готов платить всем, даже жизнью.

Такой выбор оказывается первым личностным творчеством, индивидуальным вкладом в общественное творчество.

6. Изменение характера ответственности заключается не только в том, что личность в случае ошибки рискует не угрызениями совести, а возможностью быть призванной к ответу реальным обществом и осужденной будущим.

Это изменение, во-первых И в-последних, заключается у общественно ориентированной личности (в отличие от ее предтечи - индивидуалиста) в озабоченности не возможным наказанием, а полезностью инициативы, риска, результата деятельности для себя и общества. Готовностью в случае ошибки нести всю тяжесть ответственности перед живыми и будущими людьми, не дискредитируя их в своих глазах.

Такой характер ответственности - результат общественной обращенности личности, складывающейся в общении с людьми, ими обусловленной, без них и без служения им себя не мыслящей. В отличие от индивидуалиста - являющегося, по-моему, этапом в индивидуальном росте личности из эгоцентрика.

Первые стратегии пациента или эгоцентрическое поведение

Вернемся от теории к практике того, как становление личности происходит в общении пациента с врачом и в группе.

Изначально пациент ждет решения его проблем врачом или группой.

В группе он или ждет опеки или опекает других. Причем характер этой опеки огульный, игнорирующий именно индивидуальнейшее в опекаемом, навязывающий ему чуждое.

Суть опекания и ожидания опеки здесь одна и та же: при том и другом внешнем поведении нет ни инициативы, даже касающейся самих себя (пациенты сами не решают своих проблем), ни ответственности.

«Ответственность» носит характер страха согрешить и быть наказанным.

Наедине с собой пациент фактически передоверяет моральную ответственность за свои поступки (если он их не отчуждает - «я не хотел», «так получилось потому, что ...»), а чаще даже за намерения, мысли, ответственность за себя он передоверяет своему «прошлому обществу» - воспитателям. Тем, чьим заботам слепо следует в намерениях, а если последователен, то и в поступках (что бывает реже).

В группе, в производственном коллективе, в семье, в толпе он или догматически осуществляет их заветы, или перекладывает ответственность с «прошлого общества» на толпу, коллектив. В кабинете - на врача и группу («Вы сказали!», «все так считают!», «я - как все!»).

Он «борется» с собственными переживаниями, отчуждая их от своего «Я» как болезненные. Так же он отчуждает от собственного произвола и некоторые собственные действия, не признаваемые им допустимыми, но допускаемые («это по болезни», «нервы сдали», «не в себе был»),

В общении с врачом и в группе пациент избирательно использует отдельные реплики, мнения окружающих в качестве разрешающих его, не признаваемые им самим, тенденции.

Ответственность в случае неудачного результата их реализации он, как я уже сказал, перекладывает на врача и группу («Я не хотел... мне посоветовали... я и послушался!»).

Из врача пытаются сделать идола, искаженно интерпретируя его, всяк на свой лад, в соответствии с необходимостью безвинно реализовать собственные «запретные» тенденции.

Стратегии психотерапевта

Я от такого отношения пытаюсь защищаться тем, что:

- никогда не даю прямых советов о том, что делать пациенту в конкретных, требующих выбора ситуациях;

- предупреждаю уже в начале лечения, что за поступки своих пациентов я не отвечаю;

- требую до излечения не менять ничего в обстоятельствах жизни ни в уступку болезни, ни под впечатлением «нового понимания», не делать ничего нового, чего могут не делать.

Изменяя что-либо, даже верным, по-моему, способом, пациент делает это вопреки требованию, и сам остается ответственным за результат.

- Мысли и побуждения - не действия. Думать позволительно все. Хотеть можно всего. Обсуждать здесь можно все. И все, что «в голове», может быть ошибкой. К этому только и относятся наши обсуждения. Дела Вы выбираете сами!

Мои прямые указания, как действовать, касаются только конкретных медицинских целей и тренировочных ситуаций или поведения в группе и со мной.

Исходные стратегии группы

Таким образом, первоначально группа представляет собой «Мы», не имеющее в своем составе отдельных «Я».

Инициативы, касающейся самого себя, нет ни у кого.

Все ждут заботы всех о себе. Некоторые бессодержательно, шаблонно и демонстративно, иногда назойливо и обязывающе «заботятся» о других. Никто не заботится о себе самом сам.

А как можно помогать тому, кто сам не озабочен собой, кто ищет только прямых указаний, которые не помогают, так как используются формально, без глубокого понимания?!

Индивидуалистическое поведение

Вышеизложенные меры приводят к тому, что пациент, переставая демонстративно заботиться о других, переставая опекать других, перестает претендовать на опеку с их стороны.

Он оказывается перед необходимостью самостоятельно решать свои проблемы. Использовать других уже не в качестве ответчиков и поводырей, но как советчиков с совещательным голосом.

В процессе общения в группе и с врачом ожидания решения проблем и ответственность за эти решения последовательно перекладываются с «прошлого общества» на группу и врача, одобряющего индивидуальнейшие проявления. Далее с группы и врача возлагаются на самого себя.

Схематизируя, можно сказать так.

Необходимость решений и отказ от них приводят к болезни. Болезнь приводит к врачу.

Здесь необходимость решений актуализируется, проявляется в постановке вопросов перед живыми людьми (она необязательно всегда вербализуется).

Наглядный отказ от решения другими проблем пациента приводит и к его отказу от решения чужих проблем (это уже реальное самостоятельное действие).

Так пациент оказывается вынужденным становиться независимым и практически проявлять независимость от требований группы авторитетных на этом этапе людей.

Та же необходимость решений побуждает ставить вопросы перед собой самим.

Приобретенная теперь независимость (точнее выбираемая, ответственная зависимость!) от отношений живой группы приобретается теперь и от «прошлого общества» с его отношениями.

Реальное действие - отказ от чужих решений проблем пациента и от следования чужим претензиям превращается в независимое (ответственно, свободно зависимое) отношение к нравственным и прочим догмам, усвоенным в процессе воспитания.

Реальные отношения в группе, проявляющиеся в поведении, становятся внутренним действием - интериоризируются^[46]. Становятся необходимым для самоактуализации и самореализации творческим отношением к воспитанным правилам, к своему «прошлому обществу».

Здесь прежде эгоцентричный пациент становится на некоторый период индивидуалистом, самостоятельно решающим свои проблемы, использующим других и позволяющим использовать себя только из соображений собственной выгоды.

На этот период (если представить, что все пациенты движутся в лечении синхронно) группа состоит из «Я», противопоставляющих себя «Мы».

Перспективы развития - личностный этап группы

Объективно же, чем меньше в группе взаимных претензий и ожиданий, тем теплее, глубже и больше сил каждому дают эмоциональные контакты.

Индивидуалистическое поведение, в отличие от эгоцентрического, сближает членов группы. Решая общую, полезную для всех (и для общества, в конце концов) задачу, группа превращается в коллектив. В коллективе индивидуалист становится кровно заинтересованной в максимальном самоосуществлении всех членов коллектива личностью.

Из «Я» складывается и каждым признается новое, содержательное «Мы».

Индивидуалист, приобщаясь в коллективе к заботам других людей, становится личностью, приобретающей новые способы удовлетворения потребности «смысла жизни» именно в делах, осуществляющих эту заботу о других реальных людях.

Навыки, приобретенные в группе, в ней закрепленные, параллельно реализуются в жизни вне психотерапевтического кабинета.

По-русски говорят: «Своя ноша не тянет».

Перспектива самореализации и процесс ее окупает любые трудности, давая силы их претерпеть.

Любая практическая попытка реализации ложных тенденций, приводя к неудаче, обнаруживает невозможность их реализации и воспринимается теперь как чувственная достоверность. Приводя к отказу от необоснованных тенденций, новое переживание не вызывает неразрешимого внутреннего конфликта.

Не могу не подчеркнуть, что личностный этап развития группы пока является идеальной перспективой, приближение к которой случается разве что в «бессрочных тренировочных» группах серьезных психологов и психотерапевтов. Пациенты, теряя симптоматику на индивидуалистическом этапе развития группы, оставляют ее.

ЗАМЕЧАНИЯ

В зависимости от особенностей пациента и его жизненной ситуации этапы лечения проникают друг в друга, сопровождают друг друга или, напротив, начиная с третьего этапа, отделены друг от друга большим или меньшим отрезком времени.

Тем не менее, элементы третьего и четвертого этапов всегда сопровождают первый этап.

О саногенной установке (из письма в. Лаутербаху в ответ на его вопросы)

Я не приступаю к лечению, не диагностировав установку, и при отсутствии саногенной установки не начинаю второго этапа терапии. Не создав саногенной установки, я не умею вылечить.

Чрезвычайно редко я отсылаю домой пациента с непонятыми им или неразделяемыми рекомендациями. В лечении он всегда мой понимающий соратник, а оппонент только до принятия программы действий.

Последние замечания будут существенны для ответа на вопрос о случаях, когда во время «опыта» «пациент все равно переживает страх».

В ряде случаев для создания установки на выздоровление (то есть с первого этапа лечения) оказывается необходимым разрешение внешнего конфликта, а в особо сложных случаях разрешение внутреннего конфликта и коррекция (эффективное соподчинение) основных установок личности. В этих случаях задача оказывается иногда весьма сложной и не всегда разрешимой (речь идет о неврозе у истерического психопата).

Подготовительный и первый этапы у большинства пациентов проводятся в основном в первую - вторую встречу, которые длятся от сорока минут до двух часов и следуют одна за другой с интервалом в семь дней.

Второй этап, при наличии установки на выздоровление, после выявления мобилизующих значимых целей, начинается на первом приеме и длится от двух до шести недель. При этом врач встречается с пациентом еженедельно один - два раза.

Беседа заключается в устном и (или) письменном отчете пациента о его поведении, в анализе и разъяснении его ошибок и совместной с пациентом постановке новых задач.

Эта беседа длится не более 30 минут.

Принципиальная тактика поведения, при возможности, обсуждается и объясняется в группе пациентов из трех-пяти человек.

О практическом использовании методики попытаюсь рассказать на конкретных примерах, обсуждая по ходу особенности тех или иных приемов.

НАБЛЮДЕНИЕ № 199

Мужчина 35 лет. Инженер-электрик. Образование высшее. В последние два года инвалид 2-й группы. Женат.

Обратился ко мне 22 января 1971 года со следующими жалобами. Навязчивый страх острых предметов. Страх сойти с ума, покончить с собой, взять на руки сына и ударить его об пол. Часто эти навязчивости сменяются абстрактными представлениями о том, что «столб упадет», «стена рухнет», «перекрытие не выдержит»...

Иногда отвлекается от этих навязчивостей мудрствованием типа: «что бывает за пределом бесконечности». Пытаясь себе это представить, еще больше взвинчивается.

Навязчивые мысли и страх сопровождаются напряжением скелетной мускулатуры, особенно мышц спины, шеи. Нервно сжимает руки в кулаки. Дыхание становится прерывистым, учащается. Он покрывается холодным потом. Особенно влажнеют ладони. Испытывает сердцебиение.

Во время беседы пациент постоянно покашливает, испытывает чувство недостатка воздуха, ощущает ком в горле, боли в области сердца.

Соматически: «асептический уретрит». На ЭКГ синусовая тахикардия, диффузные изменения миокарда. В остальном -без особенностей.

В связи с навязчивостями два года не работает. Почти не выходит из дома, так как чувствует себя плохо в обществе посторонних. Любитель шахмат - перестал играть даже с соседом.

Дома спрятал от себя все острые предметы. Топор запер в подвале. Не берет на руки ребенка, не остается с ним наедине. Получив направление к психотерапевту семь (7/) месяцев назад, «не мог» прийти. «Бросало в пот, дрожь» и так далее.

Дома - на положении больного. Жена переживает за него, заботится о нем. Она и привела его в диспансер: «сам не смог бы!».

Практически все время тратит на бесполезную «борьбу» с навязчивостями, страхом. Старается «взять себя в руки», «отвлечься», «переключиться», «сосредоточиться на другом», «внушить себе».

- Понимаю, что все это глупость, нелепость, а выгнать из головы не могу!

Остается бездеятельным и, несмотря на свое «понимание», даже не пытается действовать вопреки страху: не прятать ножей, играть с ребенком, встречаться с людьми и так далее.

Все его внимание сосредоточено на попытках волевым усилием устранить навязчивые переживания «в себе», но не их причину в практической деятельности.

От действий он уходит в общие рассуждения, старается доказать безосновательность страха и успокоить себя.

Попытки действовать вопреки страху усиливают его.

Усиливаются вегетативные проявления. Страх становится как бы немотивированным - мотив теряет значение. Одновременно теряет значение и критика к страху: «страшно и все... не могу... потом... завтра..., а вдруг это случится!..».

Когда причины, побуждающие действовать, устраняются, пациент успокаивается, с досадой бичует себя за нерешительность и снова доказывает себе логическую необоснованность своих страхов. Но это - слова, за которыми нет чувства. Они звучат неубедительно.

У пациента нет собственного утешительного опыта. Он с момента появления страха никогда его не преодолевал, не действовал ему вопреки.

В связи с этим, попытки стимулировать решительность пациента новыми логическими доказательствами бесперспективны. У него достаточно таких доказательств. Он их ищет. Заведомо согласен с ними. Хочет им следовать, но не может! Они не приносят ему уверенности, а только побуждают предпринимать заведомо обреченные на неудачу попытки подавить страх.

Каждая из таких попыток убеждает пациента в несостоятельности, «безволии», «фатальной непреодолимости» страха. Каждая усиливает страх и ослабляет противостоящую ему личность. Укрепляет неверие в собственные силы.

Освобождение от навязчивого переживания

ВРАЧ ПРЕДЛОЖИЛ ПАЦИЕНТУ прекратить «борьбу» и попытаться доказать себе обоснованность страха. Более того, в течение пяти минут сосредоточиться на самой тягостной из теперешних навязчивостей.

- Постарайтесь представить, что вы взяли сына на руки, ударили его об пол... Похороны!.. Ваше самоубийство!.. Жизнь кончена!.. Выдумывайте, детализируйте, нагоняйте страх!

Возражения пациента отвел:

- Никаких «завтра», если вы хотите вылечиться! Пять минут - больше я вас не буду мучить.

Это говорится тоном приказа, а содержание навязчивости напоминалось спокойным ироничным тоном.

Пациент пытался сосредоточиться.

Вначале он был напряжен.

Потом несколько растерян.

Примерно через минуту мышечное напряжение начало спадать.

Врач обратил на это внимание медсестры.

Пациент, услышав, тоже заметил спад напряжения.

Реплика врача:

- Думайте! Не отвлекайтесь! Это не к вам.

Пациент недоуменно отметил, что у него «не получается». Потом заулыбался и... разразился безудержным хохотом, причину которого не умел объяснить.

Перестав хохотать, уже по собственной инициативе попытался представить, что «рубит себя топором».

- Ничего не получается - не страшно!..

После демонстрации того, что «вызвать» навязчивость не удалось, врач объяснил пациенту, что это и есть способ устранения навязчивости в переживании, и далее предложил объяснение.

Схема для объяснения

Схемой, изложенной ниже, врач пользуется, когда пациенту требуется логическое обоснование методики, если без обоснований тот не чувствует достаточной уверенности.

Каждой мысли, чувству, представлению соответствует «очаг» возбуждения в мозгу.

Упрощенно изобразим эти «очаги» точками разной величины в овале, который будет изображать мозг (Рисунок 1, схема 1.)

Чем ярче выражен эмоциональной компонент переживания, тем больше, интенсивнее соответствующий ему «очаг» возбуждения (соответственно на схеме точки крупнее).

«Очагов» возбуждения в мозгу множество, их интенсивность соответствует силе и значимости вызвавшего переживание явления.

Если переживания не имеют ничего общего в содержании и не выражаются в деятельности одних и тех же мышечных групп, то соответствующие им «очаги» не оказывают друг на друга влияния, между ними нет связи (можно идти на лыжах и думать о весне).

Если же переживания касаются общего предмета или деятельности, то между соответствующими им «очагами» есть функциональная связь, и они оказывают друг на друга влияние (на схеме - стрелки).

Если два «очага» соответствуют двум взаимоисключающим переживаниям, то они являются конкурирующими («люблю» - 1 и «ненавижу» - 2, схема 2).

Относительно конкурирующих «очагов» возбуждения существует следующая закономерность их взаимодействия: сильнейший «очаг», побеждая слабый, берет его энергию на себя. Так сливаются две капли ртути: большая вбирает в себя малую, увеличиваясь.

В результате, если есть два переживания: «Я боюсь умереть!», сопровождающееся сильным чувством (1) и «Стыдно бояться!», сопровождающееся менее сильным чувством (2), то после попытки перестать бояться, так как «стыдно», страх как более сильное чувство усиливается, а чувство стыда теряет энергию, остается пустой идеей (схема 3).

Так всякая попытка при помощи менее сильного чувства подавить переживание, в основе которого лежит более сильная эмоция, приводит к усилению этого переживания.

В результате все конкурирующие «очаги» теряют энергию, а «очаг», первично более сильный, за счет этой энергии усиливается, ею живет.

В основе вашей навязчивости лежит всегда более сильное чувство, чем в основе тех переживаний, которые вы используете, пытаясь «отвлечься», «не думать».

Эти попытки усиливают навязчивость. Так как в их основе лежат относительно более слабые «очаги», то они отдают свою энергию сильному «очагу», с которым конкурируют.

Вы усиливаете навязчивость и изводите, истощаете в себе все, с чем ее сталкиваете.

Попросив вас «сосредоточиться» на навязчивом переживании, я прекратил вашу «борьбу» с ним, а значит приток энергии к «очагу», лежащему в его основе.

Теперь этот «очаг» перестал истощать энергию очагов, связанных с вашим желанием его устранить, и в них начала накапливаться энергия. Это - во-первых (схема 4).

Во-вторых, попросив вас удерживать навязчивое переживание, я способствовал истощению энергии «очага», лежащего в его основе.

Этот «очаг» «жил на чужой счет» и быстро истощился, когда вы попытались его «эксплуатировать» (схема 5).

Когда же этот «очаг» становится слабее других, то, в силу тех же законов конкурирующих очагов возбуждения, он сам усиливает более сильные «очаги», если вступает с ними во взаимодействие (схема 6).

Рекомендация пациенту

После такого объяснения, а в тех случаях, когда достаточно было самого факта устранения навязчивости, то без объяснения врач предлагал стараться всегда удерживать всякое неприятное переживание в сознании. Предлагал «думать о плохом»:

- О хорошем будет само думаться, когда выздоровеете, когда вам будет действительно хорошо. Ваша задача «утомить» связанные с болезненным переживанием «очаги» возбуждения, истощить их. Мучьте себя сегодня, чтобы прекратить мучения завтра!..

Пациент, чью историю лечения мы приводим, после первого приема перед уходом заявил, что:

- На мне словно лежала бетонная стена, и я тужился, стараясь ее удержать. А теперь будто кто-то ее поднял. Я только делаю вид, что держу!

Врач просил пациента «не позволять себе никаких надежд, отдать себе отчет во всем, что вызывает сомнение» (занизить ожидания).

- Моим единомышленником вы станете только, выздоровев. А до тех пор сомневайтесь! Но отдавайте себе отчет в сомнениях. Проверяйте их на практике. Действуйте!

Врач просит пациента постоянно быть готовым к обострению навязчивости. И в хорошем состоянии удерживать навязчивые переживания. Чем бы ни был занят, постоянно сосредоточиваться на них, чтобы они не заставали врасплох.

Так как навязчивые переживания ассоциативно связаны с множеством явлений среды и различными индифферентными представлениями, то врач просит пациента специально провоцировать появление навязчивости, ставя себя в те условия, в которых они появлялись прежде.

Предлагает: решить перемучиться за ограниченный отрезок времени, с тем, чтобы не мучиться всегда.

Когда пациент непонятлив

В некоторых случаях (когда пациенту трудно объяснить суть методики) используются «трюковые» приемы.

Мужчина 45 лет. Мастер. Образование среднетехническое.

Шесть месяцев страдает страхом умереть от инфаркта. Последний месяц не работает. Один нигде не остается. После отказа посетить его на дому, приехал на такси в сопровождении сестры и жены.

Врач предложил «показать», какие приступы у него бывают, «вызвать» страх.

Пациент возразил, что при враче ему не страшно.

— Тогда выйдите в коридор, вызовете страх и вернитесь.

Не получилось.

- Возьмите рецепт. Сходите один в аптеку. Так как вы один не ходите, это вызовет страх. Придете, покажете.

До аптеки один квартал. Пациент ходил один по улицам полтора часа. Придя, заявил, что «ничего не получается, так жить можно!»

ВРАЧ ПРЕДЛОЖИЛ:

- Пойдете, закроете завтра больничный лист и отнесете его на работу. Это вызовет страх, придете - покажетесь.

Пришел, проработав два дня:

— Доктор, вы, наверное, меня симулянтом считаете, но не могу вызвать страх! Нет страха и все тут!..

Только тогда врач объяснил, что именно такое поведение с желанием вызвать страх, устраняет его.

Через три месяца заболел бронхитом. Вечером появился страх.

На следующее утро с досадой и смехом рассказывал врачу:

- Появился страх. Обрадовался, что теперь вам его покажу, а то вы не видели. Может, не верите. Но заснул, как убитый, проснулся, как назло, нет страха!

Катамнез[47] 3 года - здоров.

В этом случае, чтобы добиться нужного поведения у пациента, захваченного переживанием болезни, врач выдвинул ложный, но понятный и разделяемый пациентом мотив - продемонстрировать худшее свое состояние врачу, чтобы тот верно распознал болезнь.

Иногда врач просит:

- Постарайтесь ухудшить свое состояние. Усложните условия. Делайте то, чего боитесь. Чем в худшем состоянии вы придете, тем больше получите от прихода!

Такая задача заставляет пациента верно себя вести. Улучшает состояние еще до прихода. И дает достаточный для нужной ориентации опыт поведения, который остается только проанализировать и закрепить.

Для меня изложенная в прочитанной Вами статье «схема» является рабочей гипотезой физиологического понимания симптоматики обсессивного невроза и неврозов вообще.

Из такого понимания вытекает тактика ведения первого и второго этапов терапии. Проведение третьего и четвертого этапов тоже нигде ему не противоречат, но они требуют уже психологического, а не только физиологического понимания.

Эта гипотеза перекликается с учением A.A. Ухтомского о доминанте и представлениями академика П.К. Анохина о конкурирующих «очагах» возбуждения (функциональных системах).

Практика осуществления методики обнаруживает ВОЗМОЖНОСТЬ УПРАВЛЕНИЯ «КОНКУРИРУЮЩИМИ ОЧАГАМИ ВОЗБУЖДЕНИЯ» ЧЕРЕЗ ПРОИЗВОЛЬНУЮ ПРЕДМЕТНУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ человека.

По-моему, это одна из возможностей решений вопроса о «сшибке», который И.П. Павлов назвал «проклятым вопросом» .

Эту же рабочую гипотезу я использую для разработки принципов лечения симптомов выпадения функций при истерии. И она себя оправдывает^[50].

Гипнотизируя, я научился использовать симптом, как эмоционально значимое явление (особенно, когда это страх), для установления раппорта, эмоционального контакта с гипнотизируемым, для создания нужной мне в лечении избирательной внушаемости.

Схематически это выглядело так

- Если Вы действительно боитесь, то Ваша рука поднимается сама. Если она поднимется, то Вы заснете. Вы заснули. Страх безразличен Вам. Страх прошел. Попытайтесь вызвать страх. Вы не сумеете этого сделать! Теперь Вы будете хотеть вызвать страх и не сможете его вызвать! Старайтесь вызывать его в бодрости, это Вам не удастся!

Тогда было сделано наблюдение, что безразличие к страху способствует его угасанию. Что искренне желание вызвать страх делает его невозможным. Что страх побуждает сдерживать его и тем способствует возникновению и усилению этого подавляемого страха. Что страх гностический (с известкой причиной) проходит только при адаптации к этой причине или при практическом уяснении его необоснованности.

В том же кабинете врача Е.Н. Литвинова я совершенствовался в проведении занятий аутотренингом. Вызывая раз за разом в воображении пациентов переживания травмирующего события, причем так, что в аутогенном погружении в покой переживание оказывалось ярче, сгущеннее, чем в действительности, я заметил, что эти травмирующие события уже в конце первого вызывания теряли свою значимость. Эмоциональная реакция на них блекла, а при повторном вызывании быстро угасала совсем.

Это наблюдение сделано уже в период собственной практики в качестве психиатра. Из него следовали выводы, что сильное переживание при попытке его удержать:

- не усиливается,

- его энергия - конечна (не безгранична),

- оно гаснет.

Что переживание возникает ассоциативно, но не столько под влиянием внешних факторов, сколько от страха его допустить\

Если в аутогенной тренировке (далее АТ) пациент без внутреннего сопротивления, решившись «быстрее перемучиться», сразу пытался в тренинге вызвать травмирующее представление, то оно тут же оказывалось безразличным. А иногда с тем же эффектом не получалось погружения. Это уже был прямой фрагмент приема: «Сосредоточение на навязчивости».

Боясь же предстоящего в АТ переживания, пациент буквально взрывался им. Были случаи выхода из АТ.

Например, пациент со страхом высоты, «выскочил» из погружения:

~ Нет, я лучше, чем представлять, десять раз на Молодецкий курган схожу! - (Высота метров 200 над Волгой. Пятачок скалы, где умещаются 3-4 человека, балконом нависает над до головокружения далекой водой).

И сходил!

А позже прошел комиссию для возвращения в летчики.

Это уже другой фрагмент: «Преодоление страха поведением».

Больший, сгущенный фантазией предварительный страх обесценивал меньший страх, вызываемый реальной ситуацией.

Если в АТ удавалось настоять на том, чтобы пациент не прерывал самовольно погружения, то переживание все-таки постепенно блекло.

И еще одно наблюдение. Симптом, по желанию вызываемый, даже болезненно пережитый, снижал свою значимость. Пациент начинал чувствовать, что то, что он сумел вызвать, он научится и устранять. Терялся автоматизм симптома, он становился произвольно управляемым, переставал ощущаться фатальным.

- Чтобы дать пациенту опыт, лишающий навязчивые переживания значимости - раз,

- чтобы приобретение этого опыта вызвало эмоционально яркое переживание независимости - два, и,

- чтобы это переживание запечатлелось, а не было вскоре забыто, как незначимое - три,

необходимо создание следующих условий.

При наличии такой установки переживание независимости от навязчивости служит отправным моментом для начала деятельности, необходимой для выздоровления.

В результате этой деятельности переживание закрепляется в памяти.

В противном случае, если установки на выздоровление нет, переживание свободы от навязчивости не ведет ни к каким полезным действиям. Оно или игнорируется, или сопровождающий его эмоциональный подъем расходуется на поведенческие проявления показной радости и угасает, забывается.

Проходит радость и кончается улучшение.

В случае установки, при которой болезнь способствует удовлетворению наиболее значимых потребностей, сам факт возможности избавления от навязчивости скорее огорчает! И игнорируется!

Пациент прекращает действия, ослабляющие навязчивые переживания, как только эти переживания начали ослабевать. Потом он демонстративно вновь начинает ту самую «борьбу» с переживанием, которая вызывает, фиксирует и усиливает навязчивости. В результате его состояние ухудшается. (Последнее существенно для диагностики действительной эмоциональной установки!) Врач и лечение оказываются дискредитированными в его глазах или в глазах тех, кому демонстрация адресована.

К моменту обнаружения возможности выздоровления необходим эмоциональный подъем, мобилизация, концентрация сил личности, активизирующие саногенную установку. Этим подъемом усиливается переживание «открытия» независимости от навязчивого переживания.

Обнаружение независимости от навязчивости должно быть как можно более неожиданным. Тогда переживание его оказывается наиболее эмоциональным, ярким.

О способах диагностики, коррекции и создания саногенной установки смотрите специальный раздел.

И вот теперь к Вашему вопросу о том, «что делать, если страх удавалось вызывать?».

Как этого можно не допустить, я скажу ниже.

До 1971 года у меня таких случаев не было. Я щадил и себя, и пациентов. Кроме того, опасался разрыва ими контакта со мной из-за возможного, в результате испуга, переноса отрицательного отношения на меня, как того, кто побудил их причинить себе страдание. Поэтому пациентам с истерической тенденцией к «вживанию в образ», «думающих телом» и, тем более, с установкой на болезнь, объективно являющуюся «способом достижения нужных вещей, ненужными средствами» (выражение П.Ф. Малкина), таким пациентам я «сосредоточения» не предлагал.

Но за день до доклада о методике в 1971 году, ожидая, что мне зададут Ваш вопрос, и, не желая отвечать на него предположительно и теоретически, я рискнул предложить сосредоточение такому пациенту. Я пренебрег первым этапом -подготовкой к сосредоточению мобилизацией воли к выздоровлению и так далее... Предложил вызвать приступ страха.

Он вызвал.

Приступ развивался по типу диэнцефального[52] криза и с выраженным аффектом, генерализованной[53] мышечной дрожью. Пациенту было плохо, и ни о каком «сопротивлении» терапевтическому воздействию на высоте приступа страха, ужаса умереть, ни о каком «сопротивлении» вопрос уже не стоял.

Я пересадил его в шезлонг, в положение полулежа, и неожиданно приказал спать.

Он заснул сразу.

В течение одной, двух минут нормализовалось состояние. Через 20 минут, сделав внушение о том, что он будет хотеть и не сумеет вызвать приступ, я его разбудил.

Чувствовал он себя хорошо, был уверенно спокоен. Амнезировал[54] весь период от того момента, когда я просил его вызвать страх (этого я не внушал?!).

После предложения сосредоточиться и вызвать страх, охотно попытался это сделать. Без особой эмоциональной реакции, скорее безразлично, констатировал факт, что «не получается».

После этого обескураженный (не понимает, что с ним делали в кабинете) был отправлен домой с рекомендацией прийти, если приступ повторится.

Больше не приходил.

Катамнестических[55] сведений о нем у меня нет. Возможно, это случай разрыва раппорта.

По словам Е.Н. Литвинова он после доклада о моей методике пользовался моим приемом «сосредоточения» преимущественно у истериков, которых прежде или одновременно гипнотизировал.

Он требовал от них вызывания «приступов» в кабинете. И, в зависимости от наличия времени и особенностей случая, или предоставлял пациентам возможность переживать имитацию приступа, «пока он сам не прекратится», побуждая «приступ» усиливать «иногда более часа», или прекращал его окриком - приказом перестать, или же переводил уже гипнотизированного пациента в гипнотическое состояние с теми же внушениями, что в описанном примере делал я.

Он добивается высокой эффективности у истериков со страхами и приступами двигательного возбуждения.

У меня пациентам очень редко удается вызвать страх. И только в тех случаях, когда я использую сам прием сосредоточения для диагностики способа реагирования или наличия - отсутствия актуальной саногенной установки.

В этих случаях я прекращаю эксперимент в самом начале, на первой, второй минуте, когда эмоция еще очень слаба, еще не напугала пациента. Тогда я отвлекаю внимание на что-либо заведомо значимое для него, он успокаивается. Впредь этот прием не использую до создания саногенной установки и организую поведение, прося только не мучить себя борьбой со страхом:

- Сам придет, сам пройдет, не усиливайте его борьбой!

При наличии саногенной установки и при умении или после обучения сосредоточению на содержательной стороне переживания, или на наблюдении за чувством, а не «разыгрывании» его телом (напряжением мышц, изменением Дыхания), при предварительной готовности к очень сильному страху, страх угашается и не вызывается.

Все эти условия я осуществляю неукоснительно.

Об активизации саногенной установки

Активизирующая саногенную установку, актуализирующая ее мобилизация сил личности достигается в принципе тем, что пациент во время беседы с врачом отдает себе отчет в том, какие неудобства в жизни создает перспектива продолжения болезни, и достижение каких значимых для него целей становится возможным в результате выздоровления.

Кроме того, для активизации саногенной установки используется желание пациента произвести лучшее впечатление, и самому «не упасть в своих глазах».

В беседе, мобилизующей личность, надо не допускать попыток «борьбы» пациента с самим собой.

Беседа должна мобилизовать на будущую деятельность и увести от сиюминутных попыток «взять себя в руки».

Эта беседа должна, прежде всего, вызвать увлеченность возможностями, раскрывающимися после выздоровления.

Когда удалось увлечь этим пациента, то эмоциональный подъем, связанный с увлеченностью временно становится доминирующим.

Этот подъем подхлестывается декларациями врача о том, что «лечиться трудно!», нарочитыми сомнениями «достаточно ли заинтересован пациент, чтобы взвалить на себя эти трудности?!».

О трудностях говорится не конкретно, а общими словами и несоответствующим словам тоном: «трудно», «очень трудно», «ради чего это вам надо?!».

Это вызывает возражения пациента: «так намучился, что готов на все!».

Врач задает пациенту провоцирующие вопросы о том, ради каких жизненных целей ему нужно выздороветь (в предшествующей беседе говорилось об обстоятельствах, значимых для пациента, «ворошились» эти обстоятельства; задачей врача было вызвать взволнованность, а не назвать ее причины).

Пациент называет эти цели. Врач сомневается. Пациент доказывает. Врач вновь высказывает явно неубедительные сомнения относительно возможностей пациента, тот настаивает на проверке этих возможностей, он «докажет»!..

После того, как беседа уведена в сторону от необходимости конкретных действий, пациент расковывается. Его внимание сосредоточено на будущем, которое увлекает, вызывает эмоциональный подъем. Теперь любые, не побуждающие к конкретным действиям возражения, сомнения врача вызывают контрдоказательства, которыми пациент увлекается, все более воодушевляясь рисуемой им же перспективой.

Врач еще ничего не обещал, он только неубедительно сомневался.

И вот, на высоте этой увлеченности, когда она подкреплена возможно большим количеством целей, нечаянно взятых и увлекательных для пациента обязательств (дело врача спровоцировать эту добровольность, но не позволить взять непосильные обязательства), когда увлеченность подкреплена готовностью пациента к «любым» трудностям, (при отсутствии представления о конкретных, даже самых малых трудностях, предстоящих немедленно), когда актуальность навязчивостей в результате увлечения будущим, снизилась, или их совсем нет (доминирует увлеченность предстоящим), врач неожиданно предлагает пациенту сосредоточиться (см. гл. «Освобождение от навязчивого переживания»).

Мотивировка врачом необходимости «сосредоточиться» может быть любой, кроме объяснения, что от этого будет лучше (должен быть соблюден принцип занижения ожиданий и неожиданности результата).

- Потом объясню... Мне надо вас увидеть в момент наихудшего состояния... Чем вы в худшем состоянии, тем легче вам помочь... Надо!- и так далее...

Недопустимо и чтобы врач хоть чем-нибудь обнаружил свое ожидание эффекта и облегчения состояния пациента. Врач выглядит просто спокойным наблюдателем.

Если пациент отказывается, приходится напомнить те из его обещаний, которые он не захочет нарушить. Иногда просто приказать:

- Вы столько мучились, сами говорите, что вам есть ради чего помучиться пять минут!

Врач засекает время и говорит пациенту:

- Больше не позволяйте себе ни одной приятной мысли, не отвлекайтесь, думайте! Глаза закрывать не надо и напрягать мышцы тоже не нужно.

В то время, когда пациент сосредоточивается, полезно заниматься любым, мешающим пациенту, отвлекающим его Делом.

Можно вскользь, как бы для себя, отмечать проявления снижения напряженности пациента. Время от времени побуждать:

— Думайте, вспоминайте самое страшное!

«Сосредоточение» следует прекратить или после заявления пациента, что у него «ничего не получается» («зевота напала», «в голове пусто», «не страшно», «лезут мысли о постороннем», «что все это чепуха», «на работу надо выходить») или, когда по внешним проявлениям можно с уверенностью считать, что пациент навязчивостью не занят.

Тогда врач, если он уверен, что «эксперимент» прошел успешно, то есть сосредоточение не удалось, спрашивает:

- Что у вас получилось? Что в голове?

Вопрос и теперь не должен обнаружить ожиданий врача, что навязчивость вызвать не удалось. Это важно не только для занижения положительных ожиданий пациента, но и на тот случай, если врач ошибся в оценке его состояния, и навязчивость не исчезла или усилилась.

В последнем случае врачу следует перевести беседу на другую тему, а потом, если неудача - не следствие отсутствия установки на выздоровление, просить повторить попытку, но с более тщательной инструкцией и большими помехами сосредоточению.

Когда пациент осознал факт, что навязчивость не появляется, когда ее «вызываешь», возникает то самое переживание обретения независимости от нее, о котором уже говорилось выше.

Это переживание имеет самые разные проявления: обескураженность, смех, хохот, плач и так далее. При прочих равных условиях, чем неожиданнее открытие, что навязчивость «не вызывается», тем ярче эмоциональная реакция на него.

Сосредоточение должно длиться тем дольше, чем ярче было навязчивое переживание в момент начала сосредоточения. На этом основании выбирается предлагаемое врачом время (длительность) сосредоточения. Обычно сосредоточение занимает не более пяти минут, а у истерических личностей, страдающих истерическим неврозом со страхами, иногда достигает 15-20 минут (см. гл. «Что делать, если страх удавалось вызывать?»)

Тактика врача при активизации саногенной установки имеет целью создать независимое от навязчивого переживания, эмоциональное напряжение, которое было бы достаточно сильным, чтобы потом, в момент переключения

внимания на навязчивость, могло не только сохраниться, но и, конкурируя с навязчивым переживанием, ослабить его. Такое эмоциональное напряжение врач вызывает, «подогревая» заинтересованность в наиболее важных для личности явлениях, активизируя важнейшие личностные установки, содружественные саногенной (установки, осуществлению которых болезнь мешает).

Неожиданность осознания независимости от навязчивого переживания достигается тем, что сосредоточение начинается вне связи с предшествующим содержанием разговора и без предупреждения о его желаемых результатах.

Непременно надо, чтобы врач предельно занизил и собственные ожидания и действовал скорее точно, чем азартно.

Очень важно точно выбрать момент, когда предлагается сосредоточение.

Необходимо, чтобы пациент не смог отказаться от страшного для него эксперимента (это им переживается как слабость и ухудшает состояние).

Надо, чтобы он действительно старался вызвать и удерживать неприятное переживание, конкретизировать, а не устранять его.

Надо заботиться, чтобы пациент был готов к своему самому худшему состоянию, а не надеялся «авось обойдется». Чтобы он чувствовал необходимость выполнить распоряжение врача.

Сотрудник психотерапевта - пациент должен быть готовым претерпеть трудности лечения ради того, что ему сулит выздоровление.

После устранения навязчивого переживания явным становится тот факт, что у пациента нет практического знания об отсутствии действительной опасности «убить себя или ребенка», «сойти с ума» и так далее.

У него есть опыт непреодолимости страха и нет опыта его необоснованности!

Вернувшись к нашему пациенту, проследим, как развивался его страх и какой опыт он ему (пациенту) принес.

Четыре года назад (в 1967-м году), будучи на свадьбе в деревне, пациент три дня пил.

На следующий день после окончания свадьбы, ему предстояло ехать в город на работу.

Когда он на мотоцикле отъехал несколько километров от села, мотоцикл заглох, и ему пришлось вести его обратно в деревню по грязной после дождя дороге.

Через некоторое время пациент почувствовал боль в груди. Характеризует это как «неожиданный приступ».

«Стало плохо с сердцем, испугался, перехватило дыхание, появилась головная боль».

Каретой скорой помощи был доставлен в центральную районную больницу. Там диагностирован «миозит».

Боялся задохнуться. Лечился безрезультатно. Приступы повторялись.

В 1968 году ехал в электричке. Неожиданно началась гроза. Стало страшно, что «молния ударит в него», сердце разорвется. «Мысленно сделал себе заземление», почувствовал себя несколько спокойнее.

Мысль, что убьет молния, стала навязчивой. «Заменил ее на потолок», то есть стал бояться, что потолок обвалится. Ходил на стройку, смотрел, надежно ли сделаны потолки. Понял, что надежно, «но вдруг разрушится»!

После посещения психиатра испугался, что «сойдет с ума». С тех пор всякое опасение становилось навязчивым.

Он боится колющих и других острых предметов, потолков, фонарных столбов, окон... Появился страх, что выбросится в окно, страх ударить об пол ребенка... Казалось, вот-вот его самого ударит по голове молоток, топор.

Общение с людьми вызывало у него скованность, начинались судорожные вздохи, появлялась боль в области сердца, сердцебиение, боялся задохнуться.

Безрезультатно лечился у терапевтов, невропатологов. Из поликлиники «привозили на грани потери сознания».

Не смог работать. С ноября 1969 года - инвалид 2-й группы, «но всегда надеялся вылечиться».

Посмотрим, как менялись навязчивости. Страх за сердце, страх задохнуться, страх грозы. Страх, что обрушится стена или потолок. Страх сойти с ума, убить ребенка, страх острых предметов, самоубийства, страх веревок, страх оставаться одному, страх общения. «От страха за сердце отвлек страх молнии».

Что у него с сердцем, так и не знает!

Далее - ряд страхов, которые проверялись (грозы, рухнет стена, рухнет перекрытие) и проходили сами, уступая место другим.

Все страхи, начиная от страха сумасшествия, приводили к избеганию вызывающих их объектов.

Они становятся постоянными.

Нет опыта, доказывающего их необоснованность.

«Не сошел с ума потому, что постоянно лечусь у психиатров».

«Самоубийства не произошло, так как не остаюсь один» и так далее.

Перестройка поведения. Подготовка. Две тактики

Естественна задача, организовать поведение так, чтобы пациент приобрел собственный опыт, доказывающий безосновательность страхов.

После устранения навязчивого переживания пациент рад облегчению и еще не вспомнил о предстоящей необходимости пользоваться ножами, играть с ребенком, общаться с людьми.

Если эта необходимость застанет его врасплох, он опять спасует.

Необходимо подготовить пациента к предстоящей деятельности.

Сделать это следует срочно, пользуясь эмоциональным подъемом, вызванным предшествующей активизирующей беседой и «открытием» независимости от навязчивых переживаний.

Для подготовки к предстоящей работе врач использует две тактики, отличающиеся мотивировкой предстоящего поведения.

Первая тактика

Пациент, на высоте эмоционального подъема, ставится перед фактом необходимости проверить обоснованность своих опасений:

- Никто никакими словами не сумеет вас убедить в отсутствии опасности... У вас есть только одна возможность: самому это проверить практически... Субъективно это риск! Но другого пути избавления от страха я не знаю!.. После стольких мучений вам ничего не остается, кроме как пойти на этот риск... Он для вас легче, чем потеря еще многих лет в этих мучениях!..

В результате актуализируется необходимость проверить, на сколько обоснован страх. Эта необходимость теперь еще больше мобилизует личность: пациент идет на «риск», как в необходимый бой. И чем к большим трудностям он был готов, тем эмоциональнее переживает открытие, что опасность была мнимой, и более решительно действует впоследствии.

Вторая тактика

Она отличается тем, что задача проверить обоснованность страха не ставится прямо, а разрешается в ходе иначе мотивupованной деятельности.

Обычно врач просит пациента чаще ставить себя в условия, провоцирующие обострение навязчивости, с тем, чтобы, устранив эти навязчивости сосредоточением «разрушить рефлекторную связь устраняемого переживания с условиями, его провоцирующими».

Пациент стремится создать наиболее сложные условия, и в результате ожидаемая трудность всегда оказывается больше действительной. Этим достигается постоянно положительное отношение к тренировкам.

Конечный результат при обеих тактиках одинаков - пациент убеждается в необоснованности опасений.

ИЗ НАБЛЮДЕНИЯ № 199 (продолжение^)

В приводимом случае врач воспользовался второй тактикой, предложив пациенту чаще вызывать навязчивости.

Остаться одному с ребенком и выстрогать ему игрушку ножом.

Занести в комнату топор, разложить на видные места вилки и ножи, положить под подушку веревку.

В дальнейшем последовательно ставились задачи. Играть в шахматы с соседом. Сходить в гости. Побывать на работе. И, наконец, вести образ жизни здорового человека.

Условия, оптимальные для приспособления

Организуя поведение пациента, врач стремится смоделировать оптимальные для приспособления условия.

Это условия, максимально определенные в отношении последовательности приятных и неприятных событий, следующих за нужными и ненужными пациенту состояниями.

За состояниями, которые необходимо было зафиксировать, всегда создавались (самим пациентом, врачом или родственниками) приятные условия - «ПООЩРЕНИЕ».

За состояниями, которые нужно было устранить, следовали (они создавались только самим пациентом и по его просьбе другими) неприятные воздействия - «НАКАЗАНИЕ».

Ниже следует перечень принципов, в соответствии с которыми строилось описываемое поведение.

Принципы нового поведения

1. Произвольная приспособительная деятельность, необходимая для выздоровления, возможна только ради значительных для личности целей или, если существование без излечения чрезвычайно трудно.

Тогда достижение необходимых целей есть будущее ПООЩРЕНИЕ предстоящего поведения, и движение к ним создает ПЕРСПЕКТИВУ ПООЩРЕНИЯ (см. дальше).

При этом усложнение страдания без лечения - НАКАЗАНИЕ способствующего болезни поведения, а реальная возможность такого усложнения - ПЕРСПЕКТИВА НАКАЗАНИЯ (см. дальше).

2. Щадящий, охранительный режим при неврозе - симптоматическая мера и допустим временно при значительной выраженности астении[56]. Он должен при первой возможности заменяться тренирующим.

ПООЩРЕНИЕ отдыхом процессов, связанных болезнью, недопустимо!

3. При первой возможности (по необходимости после разъяснения механизмов фиксации симптоматики невроза) следует прекратить избегание всего, что стало неприятным в связи с болезнью.

Существенно, что прекращение избегания должно длиться до улучшения состояния, то есть до тех пор, пока это неприятное не станет безразличным.

Это правило диктуется необходимостью разрушить условно-рефлекторные связи симптоматики невроза с непременными обстоятельствами жизни пациента и вытекает из закономерностей течения и угасания условно рефлекторных процессов.

Желательно эти закономерности по возможности тоже объяснить пациенту.

4. Поставленная задача всегда и непременно должна быть выполнена. Нельзя допустить облегчения ситуации после ухудшения состояния!

В противном случае симптом, приводивший к избеганию условий, закрепляется. Тогда следующая попытка его устранения оказывается еще труднее. Приспособления не происходит.

Избегание неприятного - ПООЩРЕНИЕ функционального состояния, выражающегося в симптоме невроза.

Невыполнение поставленной задачи создает неопределенность в последовательности событий, мешающую приспособлению. Или, хуже того, недопустимую определенность - последовательность, в которой за ухудшением состояния следует ПООЩРЕНИЕ избеганием объекта, рефлекторно вызывающего симптоматику невроза.

Поэтому, нельзя допустить облегчения ситуации после ухудшения состояния!

5. Предполагаемая трудность задачи должна по возможности превышать действительную трудность.

6. Состояния, подлежащие устранению, следует НАКАЗЫВАТЬ лишением значимого, усложнением условий, удлинением срока пребывания в них.

7. ПЕРСПЕКТИВА НАКАЗАНИЯ, неизбежность его в случае появления или увеличения симптоматики, препятствует ее возникновению.

8. ПООЩРЕНИЕ И ЕГО ПЕРСПЕКТИВА (неизбежность поощрения) после исчезновения или ослабления симптоматики способствует угасанию ее.

Отмена наказания тоже является поощрением!

9. ПЕРСПЕКТИВА НАКАЗАНИЯ после улучшения фиксирует симптом.

Муж снова запьет. Не будет льгот на квартиру. В семье и на производстве перестанут сочувствовать.

10. НАКАЗАНИЕ после улучшения приводит к ухудшению и создает то, что здесь называется ПЕРСПЕКТИВОЙ НАКАЗАН ИЯ в будущем.

11. ПЕРСПЕКТИВА ПООЩРЕНИЯ после ухудшения способствует ухудшению состояния.

12. ПООЩРЕНИЕ после ухудшения фиксирует ухудшение, и создает так называемую, ПЕРСПЕКТИВУ ПООЩРЕНИЯ (сравни пункт 8).

Возможность избавления от трудной ситуации, в случае чрезвычайно плохого самочувствия, есть ЙЕРСПЕКТЙВА ПООЩРЕНИЯ за ухудшение

«Попробую зайти в трамвай, если станет плохо - выйду».

Для человека, прежде всегда следовавшего своим решениям, такая ПЕРСПЕКТИВА ПООЩРЕНИЯ за ухудшение есть, только до тех пор, пока он не принял решение довести дело до конца.

Например, «остаться, во что бы то ни стало».

Для человека необязательного, не реализующего свои решения непременно, отсутствие ПЕРСПЕКТИВЫ избавления от трудности в случае ухудшения создается только объективной безвыходностью ситуации\

В походе стало «плохо», а до ближайшего населенного пункта 20 километров и до отхода последнего катера в город времени в обрез.

Нельзя допустить, чтобы пациент «пробовал» лечиться. Это обрекает терапию по предлагаемой системе на неудачу!

«Или лечиться до выздоровления, или не начинать!» (см. п. 4).

ИЗ НАБЛЮДЕНИЯ № 34

Девушка с дисфагией[57] и страхом умереть, подавившись пищей, надеясь на гипноз, лечится с ремитирующим[58] успехом около месяца. Сходив к гипнотизеру и разочаровавшись, возвращается и со следующего дня выполняет все рекомендации.

Страх и затруднения при глотании больше не возобновлялись.

Лучше не поставить задачу, чем, поставив, не выполнить.

Поэтому до постановки конкретной задачи надо показать пациенту возможность ее разрешения, подвести к ней и лучше не торопить. Он должен сам ее себе определить, когда готов к ней внутренне.

13. Снижение актуальности симптома, то есть достижение безразличия к нему - залог его быстрого угасания (прекращается усиление симптома эмоциональной реакцией на него).

Врачу при проведении терапии поведением следует помнить следующее.

- Задача психотерапевта - помочь пациенту самостоятельно пользоваться знанием вышеизложенных закономерностей.

- Использование врачом ПООЩРЕНИЯ необходимо, а НАКАЗАНИЕ должен использовать сам пациент сознательно.

Исключением являются случаи, когда пациент, как ребенок, не в состоянии понять и самостоятельно пользоваться предлагаемой системой. А также - период создания установки на выздоровление.

Меня на черном ЗИМ'е везли в детскую клиническую больницу к восьмилетней дочери известного ученого-врача и крупного организатора Куйбышевского здравоохранения.

У девочки, как мне объяснили по телефону, почти не прерывались приступы бронхиальной астмы, а она в больнице не подпускала к себе врачей, отказывалась от лекарств и на всякую активность со стороны медиков реагировала рвотой.

Я ^_ «взрослый» психотерапевт. К детям отношусь с благоговейным почтением. Детскую психиатрию, а тем более психотерапию переживаю, как действительность для меня недоступную. Случаи работы с детьми могу перечислить по пальцам. Но и тогда эффективность чаще была следствием воздействия опосредованного. Я занимался тем, что умею - психотерапией с их родителями.

Здесь же отказаться я не мог. Детского психотерапевта в области не было.

Пока меня везли, я мандражировал тем сосредоточивающим мандражом, который обеспечивает неожиданные и для самого себя решения. Я лихорадочно думал: «Чем я могу «купить» у девочки ее симптоматику ?»

К моему приезду собрался консилиум.

Это был 1973 год и на появление психотерапевта все, кроме папы девочки и профессора - педиатра, которая знала меня еще ее студентом, смотрели скептически.

Скепсис превратился в почти возмущение моим невежеством, когда я, выслушав все соображения, спросил у лечащего доктора, «могу ли я пообещать девочке, что ее выпишут на елку домой (до Нового года оставалось 9 дней), если ее приступы прекратятся?».

- Но это невозможно!

- Когда я была ассистентом, - вмешалась профессор, ~ этот молодой человек систематически спал на моих занятиях (у него был маленький ребенок). Но когда бы я его не спросила, он всегда вскакивал и отвечал впопад. Он не спрашивает нас, возможно ли, что «не будет приступов». Как я поняла, доктора интересует, не обманет ли он ребенка, если пообещает, что, если «приступы прекратятся», мы выпишем ее «на елку» домой. Мы же его пригласили не основное заболевание лечить...

Меня заверили, что, ее выпишут, если приступов не будет хотя бы два дня («но это невозможно!..»).

Выхлопотав для девочки эту ПЕРСПЕКТИВУ ПООЩРЕНИЯ, я и пришел к ней в палату.

Не помню, какую сказку, о какой смешинке, которую она хочет проглотить, я ей рассказывал, и как вел ее в этой сказке на новогоднюю елку, дав знать, что больная она останется здесь одна, а здоровая будет дома. Но лекарства она без тошноты приняла при мне. Других медиков сестер и врачей подпустила к себе при мне. А ее присутствовавший во время беседы папа-врач, с удивлением обнаружил, что «она вам за пятнадцать минут рассказала о себе и причинах ее последнего срыва, больше, чем знаю я, и то, о чем ни я, ни жена даже и не подозревали!..».

Я встретился с девочкой еще через день (мы первый раз вышли с ней вдвоем «на прогулку» в больничный заснеженный сквер и топтали в снегу тропинки) и через неделю, накануне ее выписки «на елку».

В этом случае работы с ребенком ПЕРСПЕКТИВОЙ поощрения и наказания манипулировал я сам - врач (а не пациент-ребенок).

- При использовании НАКАЗАНИЯ врачом, оно не должно быть явным и восприниматься обычным наказанием. Не должно быть поведением наперекор пациенту!

Вызвать реакцию протеста, упрямства, обиды, значит ухудшить состояние пациента и усложнить отношения с ним взаимной неприязнью.

Следует так влиять на условия, чтобы при неверном поведении пациента и ухудшении его состояния они усложнялись (без всяких словесных претензий со стороны окружающих и врача!), при правильном поведении и улучшении - улучшались и зависящие от врача условия, актуальные для пациента. Чтобы соответственно менялось и отношение врача (формальнее при ухудшении, теплее -при улучшении).

Следует поощрять потребность действовать, поощрять малейшее улучшение.

Всякое ухудшение должно вести к лишению значимого.

- Скажите мужу, чтобы при хорошем самочувствии окружил вас вниманием, «как селедку луком»! А, когда вы плохо себя чувствуете, пусть занимается своими делами, не обращая внимания на вас, и ни в чем вам не помогает!

- Жалуйтесь только врачу! Он сумеет вас лечить, а не сочувствовать вам - не обнаруживать своего сочувствия перед вами.

Такая постановка вопроса одновременно снимает с окружающих ответственность за «равнодушное» к болезни пациента поведение - «так требует (жестокий) врач!». Делает такое поведение окружающих желательным для пациента, снимая его претензии на сочувствие и жалость.

- НАКАЗАНИЕ, отнесенное к личности, а не (с согласия пациента) к болезни, упреки, например, затрудняют контакт. Побуждают к безуспешным попыткам устранить симптом « самовнушением».

Обижая, такие упреки создают установку реабилитироваться, доказав, что болезнь не зависит от поведения и что предложения врача, касающиеся поведения, в данном случае неприемлемы.

Во всех случаях упреки и такое наказание ухудшает состояние.

Плохое самочувствие становится наказанием предшествовавших побуждений пациента «сделать, как лучше». Приводит его в отчаяние.

Осознание вышеизложенных механизмов не изменяет их, но помогает использовать для избавления от болезни!

Занимаясь Терапией поведением, следует, по возможности, приспосабливать методику к особенностям пациентов, а не игнорировать их, и тем более не требовать ломки этих особенностей.

Например: один пациент может развить бурную, энергичную деятельность на ограниченном отрезке времени, другой склонен к систематической тщательной, но менее энергичной работе и отличается большим постоянством.

От первого следует добиться решения возможно большего количества самых трудных задач сразу, в начале лечения. Чем они труднее, тем с большим подъемом он их выполнит. А, когда его интерес иссякнет, основные трудности окажутся уже позади.

Второго не следует торопить. Нужно медленно и постепенно усложнять задачи, мелкими успехами поддерживая интерес к лечению.

Один склонен действовать по первому впечатлению, «уверовав» сразу. Другой длительно взвешивает «за» и «против», больше полагаясь на логику.

Один склонен к риску и за короткий промежуток времени перебирает массу вариантов, делая множество ошибок, но и быстро накапливает опыт, ведущий к успеху.

Другой долго перебирает прецеденты и действует безошибочно, с ничтожным риском, его действия основательны и неколебимы.

Один живет чувством, ему нужен опыт эмоциональный. Другой - логикой, ему нужны теоретические обоснования.

Помогая пациенту перестраивать поведение, врач учит, показывает, анализирует ошибки. Иногда препятствует излишней поспешности. Иногда побуждает к более энергичным действиям. И всегда способствует решимости ради завтрашнего здоровья претерпеть необходимые трудности в процессе лечения, а не ждать облегчения сегодня. Советует искать удовлетворения лишь в освоении правильного поведения, в достижении цели, поставленной на сегодня.

Чем меньше пациент ждет улучшения, чем больше он готов к трудностям, тем быстрее наступает улучшение, и тем легче переносятся эти трудности[59].

Врач использует любую возможность показать, научить.

С этой целью психотерапевтическим кабинетом проводились еженедельные прогулки пешком с группами пожилых пациентов за городом, на расстояния от 6 до 12 км, длящиеся 3-4 часа.

С пациентами в возрасте до 45 лет - двухдневные походы по горам Жигулевского заповедника, с длиной маршрута от 25 до 60 км.

В случаях, когда чрезвычайно выражена эмоция страха, и пациент не в силах следовать рекомендациям, перестройка поведения начинается в фазе эмоциональных сдвигов после введения 5% раствора амитала натрия^[60].

Но вернемся к нашему пациенту...

Пациенту было рекомендовано «делать то, от чего в связи с болезнью становится плохо».

ПООЩРЯТЬ себя уменьшением нагрузок, укорочением их.

НАКАЗЫВАТЬ увеличением сложностей по количеству и продолжительности, лишением себя значимых удовольствий.

Наказывалось всякое ухудшение: появление, усиление навязчивостей, понижение настроения, нежелание продолжать тренировки, усиление напряженности, увеличение вегетативных проявлений невроза, всякие функциональные[61] соматические расстройства[62].

Например. При возникновении сердцебиения за игрой в шахматы следовало сыграть на одну партию больше.

До начала деятельности четко ставилась задача.

Например. Сходить в ЦУМ.

- ПРИ ПОСРЕДСТВЕННОМ САМОЧУВСТВИИ пробыть там 30 минут;

- ПРИ СОВЕРШЕННО ХОРОШЕМ САМОЧУВСТВИИ сократить время пребывания в универмаге на 10 минут (до 20 минут).

- ПРИ УХУДШЕНИИ, возникшем по приходе в магазин, пробыть там на 20 минут дольше (50 минут вместо 30).

Приходя в толчею, не стремиться усилием воли удержать нормальное самочувствие («оно от вашей воли не зависит!»). Напротив, настроив себя на худшее, стремиться вызвать его скорее, ведя себя наиболее трудным образом, сосредоточиваясь на опасении...

Пациент быстро понял систему, и сам планировал всякую предстоящую деятельность.

Кроме того, планировались поощрения и наказания на завтра, в зависимости от того, как пациент чувствовал и вел себя сегодня, как спал, в каком состоянии проснулся.

Все неудовлетворяющее впоследствии наказывалось (так создавалась ПЕРСПЕКТИВА НАКАЗАНИЯ).

Вслед за несколькими днями удовлетворительного самочувствия, допускался день отдыха - ПООЩРЕНИЕ, планируемое самим пациентом по его усмотрению, на случай, если он будет собой доволен.

Планируемое выполнялось непременно!

Если планировалось уменьшение нагрузки после улучшения, а оно казалось пациенту ненужным, так как нагрузка переставала быть в тягость (в магазине 20 минут прошли отлично, хочется остаться еще), то уменьшение нагрузки, в соответствии с планом, оставалось непременным (из магазина следовало уйти по истечении 20 минут, как планировалось).

Иначе могло наступить ухудшение, и впоследствии решение «поощрить» себя не оказывало бы должного действия. Так как нарушалась ОПРЕДЕЛЕННОСТЬ в ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТИ СОБЫТИЙ.

23 февраля, то есть через месяц после начала лечения наш пациент уже вышел на работу.

Его не беспокоил страх сумасшествия, а, вместе с тем страхи совершить опасные действия, страх веревок, острых предметов, и множество других, «отвлекающих» навязчивостей.

В домашних условиях и на работе он вел себя в соответствии с требованиями, диктуемыми жизнью. Занимаясь письменной работой, расчетами, хорошо себя чувствовал. Но во время беседы с сотрудниками, или партии в шахматы в обеденный перерыв, покрывался потом, испытывал напряжение в теле, одышку, сердцебиение, иногда «сердечные боли».

24 февраля пациент был приглашен на заседание общества психиатров и невропатологов г. Куйбышева, для демонстрации после доклада по методике «Терапия поведением навязчивостей при неврозах».

Вел себя непринужденно. Охотно отвечал на вопросы. Увлекшись, сам с энтузиазмом рассказывал о том, как «лечить себя».

Направившая пациента психоневролог заявила в прениях:

- Я ничего не могу сказать о методике. Но это - просто другой человек! Я его едва узнала. Мы его на «неотложке» возили из поликлиники домой.

Вскоре у пациента актуализировался страх за сердце -первый, исходный страх, на основе которого развились все остальные навязчивости, и который ими вуалировался. Но у него уже был накоплен достаточно богатый опыт поведения, развенчивающего страх.

Он сам так организовал поведение, что, устранив физической нагрузкой боль, убедился в необоснованности опасений. Он понял, что боль в области сердца - проявление волнения, а не результат физической нагрузки.

Боль потеряла для пациента значимость и постепенно перестала возникать.

После устранения генетически первичного страха, с обсессивно-фобическими симптомами было покончено.

Актуализация и разрешение внешнего конфликта

Пациент начал предъявлять жалобы, характерные для астенического симптомокомплекса[63].

С работы он возвращался возбужденным и измотанным. Жаловался на головную боль, затруднение при засыпании, беспокойный сон, повышенную раздражительность и утомляемость.

Повышенная потливость, часто в тепле - холодные руки, сердцебиение, боли в пояснице, тянущие боли в икрах ног, ощущение тяжести в ногах, «ноги как не мои», были проявлением «вегетативной дистонии»[64].

Возникла задача устранения этих расстройств.

Оно достигалось тренировкой, основанной на тех же принципах поведения. Но, если до сих пор не использовалось ни одно лекарство, то теперь добавлялась общеукрепляющая медикаментозная и физиотерапия.

Описанные боли в пояснице и неприятные ощущения в ногах по моим наблюдениям у мужчин часто сочетаются с дисгармонией в сексуальной жизни, так что создается впечатление, что они являются следствием этой дисгармонии.

Это оказалось верным и в данном случае.

Уже в апреле, когда прочие астеновегетативные расстройства были ликвидированы, пациент предъявил жалобы на боли в мошонке и резь в головке члена, появляющиеся после полового акта с женой. Боли сопровождались возникновением «непонятной обиды на жену».

Наконец пациент решился рассказать, что такие явления беспокоили эпизодически почти с тех пор, как познакомился с будущей женой, то есть в течение 17(!) лет.

До брака они несколько лет дружили. На свиданиях во время объятий и поцелуев пациент испытывал сильное сексуальное возбуждение. Возникла очень напряженная эрекция. Иногда, прижимаясь к будущей жене, испытывал оргазм. Пугался семяизвержения. Боялся, что подруга догадается. Считал, что это ненормально, вредно для здоровья, что он будет импотентом. Обратил внимание на появляющуюся после семяизвержения слабость в ногах. Позже заметил, что иногда после свиданий «опухают» яички. Появляются боли в мошонке. Во время объятий и помимо оргазма «из канала вытекает какая-то жидкость». Обращал на это внимание все чаще, тревожился. Пытался «проявить волю» - быть сдержанней, держаться на расстоянии от подруги, но не мог. Позже опасался вступления в брак, так как «мог оказаться импотентом», «испортить жене жизнь».

Женившись, «проверил себя». Убедившись, что может повторить половой акт подряд много раз за ночь - «жена даже уставала», успокоился на время. Но боли в мошонке, выделение простатического сока из уретры возобновились.

Опасался, что не будет детей. Эти опасения развеялись после рождения здорового ребенка.

После родов жена стала проявлять безразличие к половой жизни.

В откровенном разговоре она объяснила, что получает удовольствие, когда делает ему приятное, что больше любит целоваться, а сам половой акт ей безразличен.

Зная, что женщины тоже испытывают оргазм, «понял», что не удовлетворяет жену. Участил половые сношения, старался затянуть половой акт. Но это ее только утомляло. Жена просила «скорее кончить», выказывала неудовольствие и нетерпение.

После таких сношений возникла резь в головке полового члена, сам испытывал не удовольствие, а, напротив, появлялась «какая-то обида на жену, даже ударить ее хотелось, но конечно никогда этого не делал».

Обращался к урологу, тот ничего не нашел. Ходил к платному врачу-пенсионеру, который определил асептический уретрит. Обещал вылечить, но не вылечил.

После полового акта, кроме упомянутых болей, вновь стала появляться слабость в ногах, появились «жующие» боли в икрах, боль в пояснице.

Стал избегать половой близости. Жена была этим довольна.

Отношения в семье характеризует как «очень хорошие», дружеские, основанные на «полной общности взглядов и интересов». Жена во всем помогает, поддерживает...

— Мы ни разу не поссорились. Если бы не жена, я бы не перенес болезни. Что-нибудь с собой бы сделал!

Появилась «беспричинная» тоска, чувство виноватости перед женой за то, что он «не дает ей всего, что должен давать мужчина».

Жена отмахивалась. Уверяла, что «все в порядке», что ей «вообще этого не надо». «Зачем только люди такое придумали».

С 1964 года начал изредка, а потом чаще выпивать.

Так как вел себя при этом нормально, то нареканий дома не было. Но понимал, что жену это огорчило. Видел, что ей жаль его, и еще больше мучился...

В 1966 году, после 3-дневной пьянки на свадьбе родственника жены заболел.

В период болезни половая близость бывала очень редко («не до того было»). Жена уделяла ему «очень много внимания».

По мере выздоровления вновь чувствует необходимость «выполнять свои мужские обязанности». Но жена находит всяческие предлоги для отказа. По его мнению, стала менее внимательной к нему. Он «понимает», что это следствие того, что он «не удовлетворяет ее как мужчина». Вновь старается затянуть половой акт. Снова возобновились старые неполадки. Опять обследовался у уролога, но ничего не нашли.

Описанную симптоматику по счастью оказалось нетрудно устранить.

Врач предложил пациенту воздержание от половой жизни в течение 4-х недель.

Попросил предупредить об этом жену (это снимало чувство виноватости и ответственности перед женой).

Далее врач запретил затягивать половой акт («перестаньте обслуживать жену, ведите себя в соответствии со своим желанием»).

Но устранение и этого симптома не явилось решением проблемы.

Для пациента актуальным переживанием теперь становится ВНЕШНИЙ КОНФЛИКТ, который определил развитие невроза. А именно то, что он, по его мнению, «не удовлетворяет жену» как сексуальный партнер.

Длительно существуя, конфликт очень усложнился и запутался.

Пациенту теперь кажется, что жена его не любит, что, может быть, живет с ним только из жалости, что все внимание и забота с ее стороны вызваны этой жалостью.

Чувствуя недостаток заинтересованности в себе со стороны жены, он требует и получает, в связи с болезнью все больше заботы, и все меньше верит в искренность забот.

Переживание конфликта сопровождается чувством неполноценности, вызывает тоску.

Первым этапом лечения было выявление саногенной установки.

Она была следствием тяжести и длительности заболевания, а активизирующей ее значимой целью было возвращение к труду по любимой специальности и, кроме того, улучшение материального положения семьи, достаточно затруднительного, в связи с переходом пациента на инвалидность.

Вторым этапом было устранение симптоматики невроза соответствующим поведением.

Актуализация и разрешение внешнего конфликта есть третий этап лечения.

Актуализация конфликта проявляется осознанным переживанием чувства неполноценности, сопровождающимся депрессивной окраской настроения.

После второго этапа (6 вариантов ведения пациентов)

Анализ изученного клинического материала позволяет разделить всех пациентов по их ведению после второго этапа на несколько групп.

Пациенты чувствуют себя здоровыми и прекращают лечение.

Врач этому обычно не препятствует, даже если предполагаемый им конфликт не был актуализирован и остался не разрешенным.

Иногда внешний конфликт в этой группе разрешается в силу стечения, изменения обстоятельств жизни (перевод на другую работу; уход из семьи нелюбимого супруга и так далее).

Катамнезы от 1 до 5 лет показывают, что пациенты, относящиеся к этой группе, остаются здоровыми.

Вторая группа

У этих пациентов бывают кратковременные, от нескольких часов до нескольких дней, рецидивы обсессивно-фобической симптоматики, под влиянием неожиданных психических травм.

Преступник в отсутствие моей пациентки изнасиловал, облил керосином и поджег ее десятилетнего сына. Тот через несколько дней погиб от ожогов.

Эти пациенты без помощи врача справляются с рецидивом, пользуясь приобретенными во время лечения, навыками поведения (срок катамнезов тот же).

Пациенты, у которых в процессе лечения или после прерывания его, выявляется астеновегетативная симптоматика.

Они вновь обращаются к психотерапевту уже по поводу этой астеновегетативной симптоматики. Иногда после длительного перерыва от 6 месяцев до 3 лет.

В этой группе часто вслед за устранением симптоматики спонтанно актуализируется конфликт, но иногда пациенты вновь прерывают лечение.

Пациенты после перерыва лечения, обращаются за помощью, в связи с актуализацией переживания внешнего конфликта, сопровождающейся депрессивной окраской настроения или рецидивом обсессивно-фобической симптоматики, которую пациент умеет устранить, но делает это только после прихода к врачу, в беседе с которым обнаруживает наличие возможности разрешения конфликта.

Уже освоенное прежде поведение, не допускающее избегания непременных в жизни трудностей, способствует скорейшему разрешению конфликта.

Пациенты, прервавшие лечение, но самостоятельно или под руководством врача разрешившие внешний конфликт, послуживший причиной их болезни, снова и снова попадающие в аналогичные конфликты.

Жизнь для них становится непрерывной цепью сложностей.

И они уже сами понимают, что эти сложности - следствие их личных особенностей, а не объективной трудности условий.

Для них становится актуальным переживание необходимости «перестроить себя», но оно сопровождается чувством бесперспективности, и депрессивным фоном настроения, чувством усталости от жизни («устал бороться», «себя не переделаешь», «мне уже поздно меняться»).

В чем конкретно следует «переделываться», пациент не знает, или ложно представляет свои задачи.

В этой группе приходится актуализировать внутренний конфликт и помогать найти пути его разрешения. Далее, по возможности, помочь «присвоить» (научиться уметь эффективно использовать) те свойства личности, которые предрасполагают к этому конфликту.

Пациенты, проделывающие весь путь лечения без перерыва, у которых завершение второго этапа приводит к актуализации внешнего конфликта.

В ходе его разрешения обнаруживается внутренний конфликт, разрешая который удается обучить пациента уважению к своим индивидуальным особенностям и адекватному использованию их.

Четвертый этап лечения - разрешение внутреннего конфликта и присвоение предрасполагающих к конфликту свойств личности, проводится в ходе встреч с пациентом, в его отношениях с другими пациентами, в терапевтической группе.

Частота и время встреч зависят от возникновения необходимости в этом у пациента. Жизнь делает проблему актуальной. Врач помогает разрешить ее.

Иногда это встречи 1-2 раза в год. Иногда - два, три раза В неделю в течение месяца с последующим длительным перерывом.

С 1972 года этот этап лечения проводится в терапевтической группе, занимающейся по 1,5 часа 2 раза в неделю.

Четвертый этап имеет целью не теоретическую, а практическую перестройку системы отношений личности. Он требует такой перестройки поведения, которая определила бы новый опыт и тем создавала бы новые отношения. Поэтому важными становятся реальные обстоятельства, в которых эта перестройка совершается и в которых новая система отношений проверяется.

Врач не форсирует этот этап работы, но проводит его в тех обстоятельствах, в которых внутренний конфликт полнее проявляется.

Таким образом, если первый и второй этапы лечения имеют более или менее определенные границы во времени и вместе длятся от 2-х до б-и недель, то третий и четвертый этапы иногда совсем не проводятся. А в тех случаях, когда они необходимы, их длительность зависит от конкретных обстоятельств жизни пациента, от содержания конфликтов и особенностей личности пациента (длительность от нескольких дней до многих лет с перерывами).

Наш пациент относился к шестой группе.

Мы остановились на том, что актуальным переживанием стало переживание пациентом внешнего конфликта.

Для разрешения этого конфликта пациенту понадобилось последовательно перестать вызывать сочувствие, внимание и участие болезнью.

Так он сумел убедиться в том, что жена действительно к нему относится.

Далее возможны были два решения.

Одно - воздействовать на обстоятельства пациента. Научить его жену испытывать оргазм, что убедило бы его в отсутствии неполноценности. Это невозможно, у жены истинная фригидность.

Другое - устранить необоснованную в данном случае претензию пациента «удовлетворить жену», дав ему возможность убедиться, что она и так удовлетворена тем, что является его женой, матерью его ребенка, его другом и имеет необходимую для женщины ее склада возможность чувствовать себя полезной мужу, заботясь о нем.

Врач объяснил пациенту (уже после прекращения боли в гениталиях), что все, происходившее с ним до брака, - нормальное следствие неудовлетворенного полового возбуждения, усиленное ипохондрическим страхом. Что в их случае невозможно «удовлетворить» жену, так как он это себе представляет. Что это - искусственно поставленная задача.

Пациент счел необходимым это еще раз проверить. Он слышал о существовании средства, пролонгирующего половой акт у мужчины.

- Если бы и оно не помогло, я бы поверил.

Выписана совкаиновая мазь. Воспользовавшись ею несколько раз, прекратил попытки вызывать у жены оргазм. Поверил, что для нее в этом нет необходимости.

Актуализация и разрешение внутреннего конфликта

Но этот внешний конфликт оказался только частным случаем проявления внутреннего личностного конфликта, который заключался в противоречии между не соподчиненными и противоречивыми тенденциями:

- высокомерной ТЕНДЕНЦИЕЙ ОПЕКАТЬ ОКРУЖАЮЩИХ и

- ЭГОИСТИЧЕСКИМИ ТЕНДЕНЦИЯМИ, вытекающими из его естественных потребностей.

И та и другие тенденции, проявляясь в той или иной конкретной ситуации, обусловливали все его трудности в общении с людьми.

Под тенденцией опекать здесь подразумеваются поведенческие стратегии, вытекающие из морально-этических требований к себе в отношениях с людьми вообще.

Эти стратегии заключились в том, что пациент брал на себя ответственность за благополучие окружающих, не считаясь с тем, была ли в этой его опеке объективная необходимость для них. И игнорируя, что они сами не беспомощны и себе не враги.

В конкретном случае, отношений с женой, тенденция опеки проявилась неадекватными (априорными[65] и противоречащими ситуации) требованиями к себе, как к мужчине, и противоречила естественной сексуальной потребности его и сексуальным особенностям жены.

Следование принципам «разумного эгоизма», которые легко воспринял пациент, было разрешением внутреннего конфликта.

В 1972 году снята вторая, и через 2 месяца третья группа инвалидности. Катамнез от 1974 года - здоров.

Пациент с июля 1972 года к врачу не обращался.

26.01.1975 г.

Куйбышев

(январь 1997, март 2011, Самара)

«Внешний конфликт» обусловлен в первую очередь особенностями личности, ее внутренним конфликтом.

Симптоматика невроза не стоит в прямой связи ни с характером «внешнего конфликта», ни с особенностями Провоцирующих и первичных оформляющих факторов.

Без натяжки она психологически трудно понятна или непонятна вовсе. Но «понятна физиологически» (П.Ф. Малкин).

Пример № 2. Тридцатидвухлетний рабочий.

Жалуется на навязчивый страх сумасшествия, потери самоконтроля.

По характеру педантичен, тревожно-мнителен.

Болен около 13 лет.

Симптоматика его психологически никак не вытекает из сочетания испытываемых трудностей - «внешних конфликтов»: неосознанного сексуального - в браке, бытового - жизнь на квартире, производственного - работает не по профессии, «отрабатывая за Квартиру» на стройке.

Впервые возникшая симптоматика была страхом «заражения крови».

Провоцирующим фактором было то, что он содрал прыщ в области носогубного треугольника.

Оформляющим ~ выслушанный рассказ о смерти от такой манипуляции.

Страх сопровождался ипохондрическими и вегетативными расстройствами.

Страх сумасшествия и потери самоконтроля появился позже, когда после очередного приступа страха, за рулем автомобиля появилось ощущение нереальности окружающего. Он испугался, что, не проконтролировав себя, кого-либо задавит, или поедет неподобающим образом

Агрессивных тенденций в генезе^[68]этого страха не было. Символика его была бы надуманной. А физиологически он понятен как возникший в состоянии эмоциональной гипестезии[69], которая обычно наступает после криза[70] страха, и часто проявляется чувством нереальности окружающего.

Пребывание за рулем и сложная ситуация на дороге сделали со-стояние значимым, обратили внимание на важные водителю психологические функции и функции самоконтроля.

Страх сумасшествия с обычными его психологически понятны ми последствиями перекрыл прежние ипохондрические опасения.

Пациент оставил работу шофера.

Его страх влиял на поведение. Заставлял менять обстоятельства. А эти новые обстоятельства в свою очередь способствовали рождению новых вторичных фобий, которые условнорефлекторно закреплялись.

В таблицах №№ 1, 2, 3 приводятся данные о распределении основных клинических форм невроза в первой (соматически отягощенной) и второй (без соматических расстройств) группах (сравни табл. №№ 5, 6 в гл.: «Терапия поведением на примере психодиагностики и лечения нейроциркуляторной дистонии[71]»).

* Фобический - свойственный фобиям (см.: сноску 9), неодолимым навязчивым страхам, про которые человек думает, что понимает, что они необоснованны, но которым полностью подчиняет свое поведение.

Все пациенты, страдающие неврозом, имеют свою собственную теорию переживаемого ими заболевания.

Эта теория более или менее ясно формулируется, иногда высказывается, иногда утаивается пациентом. В ряде случаев это примитивная «психогенная» теория, чаще соматогенная, но всегда ошибочная.

В таблицах № 4 и № 5 даны сведения о частоте наиболее повторяющихся провоцирующих и оформляющих факторов, их группировка (сравни табл. №№ 7, 8 в гл.: «Терапия поведением на примере психодиагностики и лечения нейро-циркуляторной дистонии»).

В таблице № 6 дана характеристика ведущих внешних конфликтов по содержанию и по общественной сфере их проявления (сравни табл. № 9 там же).

Пациент обычно связывает свое заболевание с тем неприятным, запомнившимся ему воздействием, событием, с той вредностью, после которой впервые возникла тревожащая его симптоматика.

При этом он придает значение только тем факторам, о возможной вредности которых заранее знал («тяжело подняла», «с женой поругался», «отравился», «выпил»...), или которые хочет считать вредными в соответствии с истерической установкой их отвратить («дочь замуж вышла», «сына в деревню работать распределили», «муж поздно на работе задержался»...).

В действительности эти факторы либо вызывали более или менее длительное соматическое расстройство, одномоментную вспышку эмоциональной напряженности, либо провоцировали эмоцию страха или тревожное внимание к прежде безразличным собственным состояниям и внешним явлениям.

Эти факторы, которые пациент обычно считает причиной своей болезни, и после действия которых прежде безразличные проявления (соматические, психические и поведенческие) приобретали

- не соответствующую их объективной ценности значимость,

- эмоциональное усиление,

- условно рефлекторно фиксировались и

- развивались соответственно закономерностям симптомообразования при неврозе.

Такие факторы я называю «ПРОВОЦИРУЮЩИМИ[72] ФАКТОРАМИ».

Часто эти факторы оказывались одновременно дополнительными и даже ведущими оформляющими факторами.

Если провоцирующие факторы только провоцируют начало формирования симптоматики невроза, обращают внимание на прежде неосознаваемые, недифференцированные (вегето-соматические, эмоциональные, психические, поведенческие) проявления напряженности, вызванной хроническим существованием неразрешенного и неразрешаемого «внешнего конфликта» (рис. 2), то содержание этой симптоматики предопределяется действием оформляющих факторов.

Группировка и частота различных провоцирующих факторов одинакова для обеих групп пациентов и приводится в таблице № 4.

ОФОРМЛЯЮЩИЕ ФАКТОРЫ^[73]:

- заранее придают значимость определенному, именно этому, а не другому, комплексу явлений,

- предопределяют направленность настороженного внимания именно и только на этот комплекс,

- создают готовность эмоционального усиления именно его функциональных компонентов.

Они как бы создают русла с разветвлениями, по которым «потечет энергия» эмоционального усиления тех или иных процессов.

ОФОРМЛЯЮЩИЕ ФАКТОРЫ либо не помнятся пациентом, либо не ставятся в связь с симптоматикой невроза.

Выявление оформляющих факторов и глубокое понимание их роли в симптомообразовании:

- помогает расшатать убежденность пациента в причинной связи его болезни с провоцирующими факторами,

- заставляет его усомниться в собственной соматогенной или иной ложной теории своей болезни,

- склоняет к уяснению необходимости поиска неизвестных причин болезни в своей внешней и психической жизни.

В широком смысле слова оформляющими факторами являются:

- вся биологическая и социальная жизнь субъекта, сложившая к данному моменту эту личность,

- его (субъекта) актуальные, и прогнозируемые обстоятельства,

- соматическое состояние в конкретный момент.

Но здесь термином «ОФОРМЛЯЮЩИЕ ФАКТОРЫ» я пользуюсь в самом узком его значении. Подразумевая под ними только конкретные обстоятельства, воздействия и соматические неполадки, предопределившие актуальность, значимость именно таких, а не иных проявлений достаточно явно и непосредственно (таблица № 5 и рис. 2).

Выявление и понимание «оформляющих факторов» помогает пациенту уяснить зависимость его состояний от его переживания.

Именно этого страха, этой навязчивости, этой ипохондрической направленности внимания, этих истерических вегетативно-соматических, сенсорных и двигательных расстройств (почему парез, а не блефароспазм, и почему справа, а не слева).

Все оформляющие факторы по особенностям действия я делю на четыре группы.

Четыре группы оформляющих факторов

События, предопределяющие направленность внимания на данный комплекс явлений, вызывая переживание непосредственно и заранее, иногда за годы до болезни.

Пример № 3. Матери лечили желудок, а она умерла от инфаркта. Возникшие через 6 лет у дочери боли в животе сразу вызвали сердцебиение и страх инфаркта без воспоминания о болезни матери.

Явления, тоже направляющие внимание, непосредственно вызывая переживание, но придающие дотоле безразличным проявлениям значимость в момент их возникновения. И тем превращающие их сразу в симптом невроза.

Пример № 4. У пианистки во время экзамена по специальности вспотевшая от волнения рука соскользнула с клавиш. Сбившись, пианистка не сумела продолжить игру. Руки с тех пор потели даже при воспоминании об инструменте. Не могла играть. Хотела оставить специальность. Приближение к инструменту вызвало приступ страха с бурными вегетативными проявлениями.

Факторы, вызывающие переживание опосредованно, создавая повышенную ранимость той или иной соматической системы заранее или в момент действия провоцирующего фактора.

Здесь особая ранимость системы или органа при возрастании напряженности приводит к изменению их деятельности в первую очередь. А уже само такое изменение в свою очередь вызывает избирательную эмоциональную реакцию и дополнительное усиление этого изменения[75]. При том прочие проявления напряженности, оставаясь безразличными, регрессируют.

Примеры. №5, 6.

№ 5. Климактерические сосудистые реакции, ложатся в основу страха инсульта.

№ 6. После действия провоцирующего фактора инфекционный миокардит предопределяет приступ аритмии, которая станет основой кардиофобии^[76].

Особая категория оформляющих факторов, которые следует искать не в прошлом и настоящем, а в чаще бессознательно прогнозируемом (в соответствии с индивидуальными прогностическими возможностями) будущем пациента.

Эта группа факторов не определяет конкретных проявлений, но ограничивает их, закрепляя те расстройства, которые в данных конкретных обстоятельствах получают или могут получить «ПОЛОЖИТЕЛЬНОЕ ПОДКРЕПЛЕНИЕ», и делают невозможными или угашают те нарушения, которые могут получить «ОТРИЦАТЕЛЬНОЕ ПОДКРЕПЛЕНИЕ».

Эти факторы ограничивают развитие истерической симптоматики, ситуационно «выгодными» проявлениями.

Примеры. № 7-14.

№ 7. У женщин в случаях пьянства супруга, скандалов в быту (в исследуемом материале они выявлены наиболее часто) болезнь приостанавливала пьянство, предотвращала скандал.

№ 8. У двух призывников они привели к манифестации невроза перед военно-медицинской комиссией.

№ 9. У трех выпускников вузов и техникумов при распределении на работу в отдаленные от Куйбышева районы истерические симптомы избавляли от нежелательного направления.

№ 10. У ряда пациентов (13 человек) истерические состояния возникли при распределении квартир. У родителей при известии о намерении детей вступить в брак и жить отдельно (3 случая).

Ятрогения - см. сноску ¹⁴.

Дисморфофобия (см. Фобии - сноска / - убеждение в наличии у себя несуществующего или чрезвычайное преувеличение значения имеющегося физического недостатка, якобы крайне затрудняющего или делающего невозможным нормальное общение с интересующими людьми. Дисморфофобия при неврозах развития часто - следствие глубокого неприятия страдающим того человека, от которого эти свойства унаследованы, например, матери, презираемой отцом девушки. Дисморфофобия позволяет избежать общения или отказаться от претензий на общение, затруднительное по иным причинам. Эрейтофобия - одна из дисморфо- фобий: страх покраснеть. (См. также в Словаре, в кн.: Активная депрессия: Комплекс различия. Малоценности комплекс. Самооговор).

№ 11. У троих мужчин во время вынужденного преследования опасного и более сильного преступника («отнимались» ноги, возник «сердечный приступ», «вынудивший» отстать).

№ 12. У женщин, вступивших в брак без любви, при необходимости выполнять супружеские сексуальные «обязанности» (сердечный приступ, явления вагинизма, зуд и так далее).

№13. Эти факторы были причиной сексуальной несостоятельности у мужчин при попытке осуществить вынужденную или желаемую, но этически и морально недопустимую сексуальную связь (18 случаев).

№ 14. У шести мужчин, имевших большой опыт случайных сексуальных связей, эти факторы вызывали отсутствие эрекции при попытке близости с боготворимой ими женщиной.

Провоцирующий фактор оказывается и оформляющим чаще при нозофобиях[77].

Пример № 15. Алкогольная интоксикация вызывает определенный комплекс соматических проявлений. А эти проявления, их специфика определяют характер развивающейся впоследствии фобии.

Приведу еще примеры действия оформляющих и провоцирующих факторов.

Пример №16. Состояние на утро после алкогольного эксцесса (провоцирующий фактор) у человека, едущего в милицию объясняться по поводу вчерашнего дебоша, проявляется сердцебиением и прочими вегетативными неполадками, заставившими «выскочить» из трамвая, дождаться «скорой помощи» и быть госпитализированным в стационар с подозрением на «предынфарктное состояние».

Здесь алкогольная интоксикация - провоцирующий фактор. Ее вегето-соматические проявления в обстоятельствах, грозящих неприятностью, вкупе с пребыванием в трамвае с задвигающимися дверьми, присутствием, вызвавших «скорую», сострадающих прохожих и ятрогенией - являются оформляющими факторами 2-й, 3-й и 4-й групп.

Пример № 17. Состояние «с похмелья» у студента на скучной и сложной лекции.

Оно обращает его внимание на невозможность сосредоточиться. Новое непонятное ощущение в голове («мозги перевернулись, все изменилось») спровоцировало страх сумасшествия. Сердцебиение же осталось не тревожащим проявлением похмелья и волнения и угасло.

Здесь оформляющий фактор - обстоятельства лекции, направившие внимание на ощущения в голове.

Пример № 18. То же состояние у человека, воспитанного в убеждении, что только постоянный самоконтроль не дает проявиться злым, звериным подспудным тенденциям, побуждает к повышенному самоконтролю, опасению совершить что-либо запретное, или настороженному наблюдению за объектами, могущими вызвать «запретные тенденции».

Это настороженное ожидание и дает энергию тем самым запретным тенденциям, которые предполагает в себе пациент. Они проявляются тогда страхом совершить запретные действия, едва только появляется соответствующий объект.

У некоторых пациентов так возникли страх убить ребенка, ударить обожаемого человека, выругаться нецензурно в публичном месте, навязчивости сексуального содержания.

Здесь оформляющими факторами являются соответственно: представление о снимающем самоконтроль действии спиртного, убеждение в наличии подспудных разрушительных сил, обстоятельства, делающие саму возможность проявления этих сил опасной и особо значимой.

Пример № 19. Аналогичным образом в обстоятельствах, подчеркивающих сексуальные запреты, иногда действовали в качестве провоцирующих факторов «приливы» у женщин в климатическом периоде и у девушек в период полового созревания (У женщин неосознанным «внешним конфликтом» была сексуальная неудовлетворенность в браке).

Случайное прикосновение товарища мужа, взгляд «черного мужчины» на южном курорте, разговор с директором школы, в Которой преподавала, вызов в кабинет к молодому начальнику, имевшему репутацию «женолюба», совпадая с «приливом» вызывали приступ по-разному рационализируемого смятения, страха позже переживаемого как страх покраснеть, «гадкие» мысли сексуального содержания.

Женщины оставляли работу в школе. Уходили из цеха, где работали мужчины. Панически бежали с курорта, в страхе преследования «черными мужчинами». Начинали бояться взглядов мужчин, потом женщин, всех людей вообще, кроме членов семьи. Иногда вынуждены были вовсе не выходить из дома.

В таблице № 5 приводятся сведения о характере и количестве оформляющих факторов, относящихся к каждой из четырех групп.

В терапии неврозов по разработанной мной методе находит свое выражение диалектической подход к болезни и лечению.

На всех этапах терапии эффект достигается не за счет вмешательства в болезнь извне, внешнего толчка, а в результате выявления, доведения до критической точки и разрешения внутреннего противоречия изнутри самим пациентом, под влиянием вызванного им же изменения объективных условий.

Мне кажется уместным заметить, что последний этап терапии оказался конкретизацией высказываний Ф. Энгельса о болезни как «стесненной в своей свободе жизни» и о свободе, как «осознанной необходимости».

Разве не является выздоровление от невроза как болезни человека следствием обретения им свободы в процессе освоения необходимости. Освоения необходимости самореализации и тех обстоятельств, в которых эта самореализация осуществляется.

Рассматриваемая под таким углом зрения личность - есть индивид, осознавший необходимость сущего, самореализации в нем, и его развития, то есть свободный от сковывающих его индивидуальность внутренних тенденций.

Являясь общественным продуктом, личность оказывается отражением тенденций своего общества, реализующим себя в конкретных обстоятельствах практической общественной деятельности.