ТЕРАПИЯ ПОВЕДЕНИЕМ и ПСИХОГЕНЕЗ НЕВРОЗОВ Метод анализа без анализа
ТЕРАПИЯ ПОВЕДЕНИЕМ
на примере психодиагностики
и лечения нейроциркуляторной дистонии
ВВЕДЕНИЕ
Больной человек, вынужденный сколь-нибудь долго обследоваться и лечиться без пользы, не только сам заболевает ощущением неизлечимости и страхом беспомощности медицины, он заражает недоверием к врачам и отчаяньем и тех, кто лечится с ним рядом и всех и в его окружении - в семье, на работе, в быту, среди друзей. Если вспомнить, что таких пациентов среди посещающих поликлиники и стационары не менее 30%, а, по мнению большинства авторов не менее 50%, то станет ясно, какой моральный ущерб это положение наносит больным, здоровым, здравоохранению - всем (2, 3, 8, 32, 33, 37).
Теперь все больше авторов утверждают, что эти «больные с пухлыми карточками» страдают в действительности психосоматическими заболеваниями (18,28), скрытой депрессией, неврозами и патологическими реакциями на болезнь (2,5,8,9,37), то есть нуждаются не в традиционном лечении органов и систем организма, а в коррекции эмоционального состояния.
По мнению А.Д. Зурабашвили «неосознанная депрессивная реакция», лежащая в основе этих заболеваний, оказывается теперь «наиболее типичной для человека» (11).
По данным 16 доклада ВОЗ по охране психического здоровья (1976) психические (прежде всего аффективные) расстройства - причина 1/3 всех случаев нетрудоспособности на производстве.
Стоимость моральных, человеческих, материальных затрат на бесполезное обследование и лечение этих пациентов так велика, что несвоевременное их распознавание должно рассматриваться теперь как неправомерная нагрузка на государственный бюджет и социально-экономическая проблема государственного значения.
Профилактика, ранняя диагностика и правильная терапия болезней «на нервной почве», в основе которых лежат личностно-психологические, эмоциональные причины, становятся проблемой номер 1 в современной медицине и здравоохранении страны.
Пациенты, которым интернисты ставят диагноз нейроциркуляторная дистония, являются типичными представителями только что охарактеризованной группы обреченных на «хождении по мукам» (5, 14).
ЗАДАЧИ
Я поставил перед собой следующие задачи.
1. Изучать структуру психогении и жизненный стиль, страдающих неврозами пациентов, направленных к нам с диагнозом нейроциркуляторная дистония (далее НЦД).
2. Изучить микросоциальные условия (отношения в родительской семье), в которых формировался жизненный стиль страдающих НЦД.
В. Разработать рекомендации по психопрофилактике, психодиагностике этой группы пациентов.
4. Изучить эффективность «Терапии поведением» у пациентов с НЦД.
Ниже приведены результаты работы со 100 пациентами психоневрологического диспансера г. Куйбышева, направленными в психотерапевтический кабинет в период с 1985 по 1987 гг. с диагнозом НЦД, у которых был выявлен невроз.
Прежде всем ставились самые разнообразные диагнозы: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, «нарушение мозгового кровообращения», остаточные явления нейроинфекции[80], гипоталамический, диэнцефальный синдромы[81], остеохондроз, климакс, астеническое состояние, вегетососудистая дистония и прочие.
ХАРАКТЕРИСТИКА ИЗУЧАЕМОЙ ГРУППЫ
В изучаемой группе было 27 мужчин и 73 женщины.
Их возрастной состав - в таблице № 1.
Из мужчин 41% - в возрасте 26 - 35 лет. Из женщин 30% -в возрасте от 36 до 45 лет.
Преобладали работники умственного труда - 66 из 100. Длительность заболевания от начала всех обследований и лечения до обращения к психотерапевту - в таблице № 4.
Большинство пациентов направлено к нам с давностью бесполезного лечения более 3 лет - 52%, из них 14% - более 10 лет.
Если у части пациентов заболевание манифестировало вегетосоматическими расстройствами (32), то у большинства (68) невротические симптомы появились первыми, но только 24 из них были направлены к психотерапевту в течение I первого года заболевания.
Несвоевременное распознавание невроза, приводящее к . его хроническому течению, было связано не только с недостаточной психологической осведомленностью интернистов, но и с невозможностью своевременного квалифицированного консультирования из-за отсутствия психотерапевтов в поликлиниках.
Сами пациенты стеснялись направления к психотерапевту, как и к психиатру. Не видя перспектив в решении своих личных проблем, они предпочитали оставить их неприкосновенными. Так решается здесь диалектическое противоречие между двумя личностными модусами[82]«тайной» и «доверием» (9, 11).
Это диктует необходимость пропаганды психотерапевтических подходов, как среди медиков, так и среди населения.
Проведенное клинико-психологическое обследование выявило следующие невротические синдромы: (см. таблицу № 5).
Критериями диагностики невроза были:
- клиническое течение заболевания,
- специфика невротического конфликта,
- психогенез,
- особенности личности пациента.
Частота различных форм невроза в таблице № 6.
Преобладание пациентов с истерией (женщин) - 41 объясняется по моему мнению рядом причин. Например, тем, что
- мужчины, страдающие истерией, чаще «лечатся» спиртным, чем идут к врачу, или
- мужчины больше женщин чураются вывески психиатрического учреждения, или тем, что
- истерики более претенциозны и легче выявляются.
Большое число пациентов с фобическим синдромом - 30 - обусловлено тем, что у большинства из них выражен страх опасного заболевания: сердца, «инсульта», злокачественной «опухоли» - этот синдром легче диагностируется интернистами.
Остальные синдромы, как и синдром депрессии, в последнее время чаще соматизируются[85] и оказываются труднее для диагностики. По этой же причине страдающие неврастенией чаще принимаются за соматических больных. Кроме того, «неврастеники» менее притязательны, и в силу их наглядной гиперсоциальности[86] вызывают больше сострадания у врача, отчего реже направляются к психиатру, психотерапевту. Этим объясняется их меньший в сравнении с данными литературы - 34,1% и более (Карвасарский Б.Д. 1980) кудельный вес в изучаемой группе.
Большинство пациентов направлялись врачами-интернистами.
Основанием была малая эффективность традиционного лечения, а иногда очевидное «звучание» психотравмы.
* Соматогения - заболевание, изначально возникшее вследствие соматических - телесных, физических причин, (физических травм, инфекций, интоксикаций). Здесь термин соматогения используется в противовес психогениям - психогенным расстройствам, вызванным психическими, эмоциональными причинами (см. Психогенез - сноска2).
ПСИХОГЕНЕЗ
Содержание психогении выяснилось на основании анамнестического метода[88], сбора, обсуждения с пациентами и анализа автобиографических письменных сведений, и в процессе поэтапной «Терапии поведением» в психотерапевтической группе.
Провоцирующие факторы[89]
Выяснилось, что большинство пациентов и многие врачи причиной болезни считают события, болезни, вредности, непосредственно предшествовавшие заболеванию. И те, и другие, путая принцип «после того» и «вследствие того», строили ложную, обычно соматогенную концепцию страдания.
В действительности такие события только обращали внимание пациента на прежде не замечаемое, но уже сформировавшееся болезненное состояние. Они способствовали включению механизмов эмоционального самоусиления функциональных расстройств[90], являлись пусковыми, провоцирующими факторами (рис. 2)
Ведущие провоцирующие факторы приведены в таблице № 7.
Наиболее частыми провоцирующими факторами оказываются соматические болезни (простуда, травма, интоксикации) - 44, болезни и смерть близких - 9, измена супруга и развод - 10; пугающие происшествия - 8; ятрогения - 7.
Оформляющие факторы[91]
Вслед за провоцирующими выявилась группа факторов, которую считают причиной болезни медики, а пациенты (именно поэтому) иногда скрывают («чтобы врач не подумал, что это самовнушение»). Часто действие этих факторов И вовсе не сознается пациентами или забывается.
Я называю эти факторы «оформляющими» (рис. 2). Оформляющие факторы, задавая направленность тревожного внимания, определяют «выбор» симптома.
Оформляющие факторы в большинстве предшествуют манифестации невроза на дни, месяцы и годы. А формируя систему ценностей будущего пациента, - и на десятилетия, оставаясь в раннем детстве.
Лишь истерические оформляющие факторы (см. «рентная установка»[92]) отнесены в будущее, суля за болезнь моральные или вещественные льготы.
Наиболее частые из оформляющих факторов приведены в таблице № 8.
Только сведения о болезни и смерти оказались одинаково частыми оформляющими факторами у женщин и мужчин.
У женщин они занимают первое место - 47%. У мужчин -второе - 44%.
На втором месте у женщин, так называемая, рентная установка - 45%. У них она - в два раза чаще, чем у мужчин - 22%.
На третьем месте у женщин соматические болезни - 30%. Они у них в 1,5 раза реже являются оформляющими факторами, чем у мужчин - 48%.
На первом месте у мужчин оказываются соматические болезни - 48%.
На втором - алкогольная интоксикация - 44% и уже названные сообщения о болезни и смерти - 44%.
На третьем месте - повышенные требования к той или иной деятельности - 26%.
А рентная установка только на четвертом месте - 22%.
У мужчин 15% составляют сведения о вреде онанизма. И столько же - сексуальные неудачи.
Таким образом, стало очевидным, что влияние оформляющих факторов зависит не от силы воздействия, но от их личностной и социальной значимости.
В изучаемой группе значимыми для всех оказались сообщения о болезни и смерти.
На мужчин большее влияние оказывают собственная болезнь, повышенные профессиональные требования и сексуальные травмы.
Женщинам болезнь сулила больше социальных и моральных льгот, чем мужчинам, чаще способствуя формированию рентной установки.
«Беспричинное» состояние
Реакция, провоцируемая провоцирующими факторами и направляемая оформляющими факторами, не адекватна по значимости, силе, длительности и значению этих факторов для пациента. То есть ни те, ни другие не могут быть действительной причиной болезни.
Возник вопрос: чем обусловлена такая неадекватная реакция или в чем черпается энергия для такого реагирования?
Ответ был получен в процессе первых двух («симптоматических») этапов «Терапии поведением».
После устранения актуальной для пациента симптоматики невроза актуализировалось «беспричинное» депрессивное или субдепрессивное состояние[93] (на рис. 2. «Напряженность»).
Внешние конфликты
Поиск причин этого «беспричинного» состояния обнаруживал, приводил к осознанию самим пациентом и делал для него значимыми прежде не устраненные и ощущаемые неодолимыми жизненные трудности (в семье, на работе, в быту и так далее) - так называемые «внешние конфликты» (рис. 2).
Оказывалось, что эти неодолимые для пациента трудности существовали задолго до манифестации болезни.
Обычно пациенты отвергают связь своих психосоматических расстройств с внешними конфликтами.
Сложность в том, что «неразрешимые» трудности пациент «старается» не помнить, скрыть даже от себя. Избегает беседы о них, как бесполезной и мучительной.
Вызванное у пациента интуитивное предчувствие, что у психотерапевта есть «ключи» к решению его «неразрешимых» проблем, помогает ему (пациенту) осознать эти проблемы и вернуться к поиску путей их разрешения.
Таким образом, создаются новые жизненные перспективы - то самое будущее, отсутствие которого рождало явную и скрытую депрессию.
Позже оказалось, что внешние конфликты можно вылить и при тщательном знакомстве с жизненной ситуацией пациента уже при первой встрече.
Теперь с диагностической целью сфера конфликта выявляется врачом в беседе, ведущейся, как ассоциативный эксперимент, по эмоциональным реакциям и задержкам пациента в ответ на затрагиваемые темы.
Наиболее частые внешние конфликты приведены в таблице № 9.
Изучение содержания и особенностей внешних конфликтов обнаруживает:
- что это трудности, трагедии и несчастья, встречающиеся в жизни всех людей;
- что у моих пациентов эти беды чаще касаются семейной жизни (90%);
- что мои пациенты, по какой-то закономерности чаще оказываются в целом стечении трудностей, словно «кличут беду».
Возникли вопросы:
- почему под влиянием обычных в жизни невзгод мои пациенты заболевают?
- не являются ли их более частые несчастья следствием их способа жить (определенного жизненного стиля - сценария)? Если это так, то
- чем характеризуется этот способ жить (стиль - сценарий)?
- в чем причины такой частой семейной неустроенности моих пациентов?
Внутренний конфликт и
жизненный стиль, обрекающий
на несчастье и болезнь
В поисках ответов на эти вопросы мы с пациентами выявляли то внутриличностное противоречие - «внутренний конфликт», которое способствовало возникновению жизненных трудностей и делало их для личности неодолимыми (таблица № 10 и рис. 2).
Исследуя преморбидные[94] личностные особенности -акцентуации (4, 15, 16, 21, 30) (таблица № 11), я заметил объединяющую всех моих пациентов жизненную позицию.
Конформистами я считал тех, кто на ранних этапах жизни (пубертат[95], юношество) отказался от поступка, собственного вкуса, ответственности. Не научился выбирать из двух противоречивых тенденций. Любая нешаблонная жизненная задача для них оказывалась неразрешимой.
Эти пациенты реагировали преимущественно обсессивно-фобическим синдромом в рамках невроза навязчивых состояний и неврастении.
Нетворчески гиперсоциальные[96] и с подавленной инициативной тенденцией демонстрировали заученный, принужденный «альтруизм». Они наваливали на себя груз больший, чем хотели и могли нести. Жили с ощущением своей большей, чем у окружающих, доброты и страдали от «неблагодарности» тех, кому «все отдали». Ощущая себя незаменимыми «солдатами на посту», чувствуя, что у них траты преобладают над приобретениями, они обижались на жизнь, страдали неврастенией, часто с артериальной гипертензией[97], кардиальными дисфункциями[98] и фобиями.
Эгоцентрики маскировали отсутствие действительных социальных интересов всяческой показной активностью. Демонстрировали гражданственность, доброту, заботу, гиперсоциальность. Сами уверялись в том, что они такие, каковыми себя предъявляют, путали намерения с результатами и ждали благодарности за благие намерения. Они чаще страдали истерией.
Всех моих пациентов объединяла одна и та же безынициативная, пассивно-потребительская, инфантильная[99] жизненная позиция людей, живущих под чужую ответственность.
Они по-детски, чаще не сознавая того, ждали платы за любую свою активность, так же, как ребенок ждет заботы от воспитателей. Все они оказывались в ситуации обмана ожиданий: в семье, на работе, в обществе. Везде им «за их добро добром не заплатили».
Из таблицы № 11 видно, что определенные преморбидные личностные акцентуации коррелируют[100] с определенными внутренними конфликтами. Эти корреляции кажутся мне закономерными.
Среди мужчин преобладали пациенты с ананкастными, тревожно-мнительными чертами, это конформисты и подавившие инициативную тенденцию. Они склонны к невротической фиксации любого соматического дискомфорта, предрасположены к развитию фобических и ипохондрических синдромов.
Среди женщин преобладают акцентуации по демонстративности.
Демонстрант движим одной потребностью в одобрении. Вместе с одобрением он привык получать заботу о нем, обеспечивающую все другие его нужды без его участия.
Мир всех, кроме врагов, он путает с нарочно приставленной к нему «нянькой».
Среди тех, кого он считает своими, то есть нравственными людьми, он может только претенциозно ждать, доказывать права, обижаться, обвинять в вероломстве.
Таким образом, если обычно одобрение поддерживает и раскрепощает самостоятельную активность, то демонстранта оно парализует, затормаживает всякую полезную для него деятельность.
Поиск одобрения и самоодобрения «вытесняют» почти все его импульсы. Среди «своих» он оказывается «хронически загипнотизированным» (И.П. Павлов).
Свои импульсы демонстрант может осуществлять только по истерически: под защитой ложных мотивов (17, 19, 35), расторможенный алкоголем, наркотиками, или среди врагов, где ему никто ничего не должен и его инициатива раскрепощена. Поэтому он так часто интуитивно стремится к конфликтам, превращает (субъективно и объективно) «своих» во «врагов». Так он обретает свободу. Ему легко быть «против» чего-либо. Он не умеет знать «за» что он. Любая человеческая связь стесняет его свободу.
Существенно, что современный демонстрант часто достаточно независим в своих оценках от актуального окружения и озабочен тем, чтобы понравиться себе, а не другим (как истерики прошлого), но, как и прежде, добившись одобрения (теперь самоодобрения) он всего остального, нужного ему, ждет не от себя.
Демонстративность коррелирует с эгоцентризмом и истерическим неврозом.
Belle indifferentie - прекрасное безразличие (17) - одна из форм демонстративности.
Термин подчеркивает равнодушие, как к чужим, так и к своим переживаниям. Отсюда холодность, черствость в эмоциональных отношениях, сексуальная индифферентность, отказ от выбора, инициативы, в любви предоставление себя в чье-либо распоряжение, всегдашняя неутоленность.
Агрессия «прекрасных безразличных» обычно не осознается ими и выражается непреднамеренным поведением. Поэтому ответная агрессивность воспринимается несправедливостью, ни чем не обоснованной придиркой, обижает.
Потаенное чувство вины за эмоциональную невовлеченность побуждает прекрасно безразличных непроизвольно провоцировать чужую агрессию, якобы оправдывающую эту невовлеченность.
В семьях женщин такого склада оба супруга сексуально не удовлетворены.
Женщины страдают заболеваниями желудка, кишечника, воспалительными и онкологическими болезнями половой сферы.
Мужья этих «святых» женщин чувствуют себя ненужными, несостоятельными. Самоутверждаются неврастенической сверхактивностью на работе. «Покупают» жен услужливостью стариков из «Сказки о рыбаке и рыбке». Ревнуют, спиваются или конфликтуют (см. таблицу № 9: пьянство, разводы и неудовлетворенность в браке составляют 42%).
Инфантилизм проявляется эгоцентризмом, неразвитостью навыков заботы о себе, конформизмом, пассивностью и обидой.
Он коррелирует с ипохондричностью, истерическими, депрессивными и астеническими реакциями.
Субпаранойальные - стеничные демонстранты, с инертным аффектом.
Они боролись «за справедливость» против своих, давали депрессивные, истерические и ипохондрические реакции.
Все акцентуации (и это подтверждает теперь уже принятое многими авторами мнение) - следствие искаженного формирования характера в процессе воспитания, которое пестовало и закрепляло свойства, препятствующие адаптации.
Чувствительность не становилась талантом, помогающим более дифференцировано и глубоко осваивать мир. Она побуждала к самообереганию от необходимого[104], наращиванию ранимости, беспомощности, приводила к отчуждению, отгораживанию себя ото всех в «комплексе различия» (19). Такого рода чувствительность оборачивалась дефектом.
Формирование инициативы, сексуальности, любых новых индивидуальных импульсов, побуждало к сокрытию, подавлению, отчуждению от своего «Я», а не к выработке социально приемлемых способов их осуществления. В результате пациенты задерживались на детских и подростковых стадиях развития.
Общим для всех было, что они «играют» взрослых. Минуя этапы психологического становления (эгоцентрик - индивидуалист - коллективист), они сразу играли коллективистов.
Не зная ни своих, ни чужих нужд они и отношения имитировали.
Отказавшись от «разумного» (Н.Г. Чернышевский), «альтруистического» (Г. Селье, 1979), «человеческого» - обращенного к людям (М.Л. Покрасс, 1979) эгоизма, то есть заботы о самих себе, пациенты везде действовали запрограммировано, машинально, якобы «для других». Для воспитателей - в учебе, для работодателей - на работе, для супруга - в любви, для детей - в материнстве и отцовстве...
В лечении они рассчитывали на заботу о них врачей - людей, к которым сами они были равнодушны.
Не понимая себя, они не умели понимать и другого, приобщиться к опыту врача.
Если психологически зрелый человек активно использует опыт всех, подобных ему, то невротик, страдая «комплексом различия», элементарные вопросы вынужден решать в одиночку, фактически «открывая велосипед». В одиночестве эти вопросы кажутся неразрешимыми.
Тенденция к самообереганию от необходимого
Общей для моих пациентов оказалась и тенденция к самообереганию от необходимого. Она проявлялась двойственно. С одной стороны - обереганием себя от необходимых неприятных переживаний (стремлением «выкинуть из головы», «избежать», «отвлечься»). В результате: субъективно - человек не осваивал своих эмоциональных проблем, объективно - не формировал и необходимых навыков их освоения.
С другой стороны тенденция к самообереганию от необходимого проявлялась личностным неприятием неизбежных трудностей, стремлением их избежать. Это тоже не способствовало приспособлению.
Тенденция к самообереганию от необходимого (далее: самооберегание) очень затрудняла понимание и освоение своих особенностей, психологическое взросление и адаптацию.
Гиперсоциальные пациенты, осваиваясь поведенчески, оставались всегда травмированными внутренне, заболевали от «переутомления».
Последствия самооберегания (из письма P.A. Зачепицкому[105])
Последствия самооберегания - щадящего себя поведения, выражающего тенденцию оберегания себя от необходимых трудных переживаний и от обстоятельств, вызывающих такие переживания, - можно свести к следующим (рис. 3, 4).
1. Из-за оберегания себя от встречи с собственной тревогой («внутреннего» самооберегания) сохраняется и углубляется внутренний конфликт (см. п. 7).
Он обусловливает поведение, неадекватное собственной нужде и реальным обстоятельствам.
2. Из-за оберегания себя от боли столкновения с реальностью («внешнего» самооберегания) сохраняются и усложняются патогенные[106] внешние конфликты.
Они провоцируют, учащают, удлиняют и усиливают эмоционально-вегетативную напряженность, лежащую в основе симптомов невроза.
3. Из-за того и другого самооберегания (внутреннего и внешнего) нарастает сензитивность[107] и соматическая ранимость.
4. В результате эмоциональной и личностной реакций на смутно понимаемую в ее причинах эмоционально-вегетативную напряженность возникает невротическая симптоматика.
5. Невротическая симптоматика усложняется, закрепляется и расширяется в результате:
- тех же эмоциональной и личностной реакций на ее (напряженности или симптоматики) непонятные и тревожащие проявления[108] - из-за возрастания ранимости,
- вследствие ее условно-рефлекторной фиксации,
- из-за расширения круга травмирующих факторов, то есть событий и явлений, вызывающих невротическую симптоматику условно-рефлекторно.
6. Внимание переключается с решения жизненных проблем на невротическую симптоматику.
Это «отвлечение» от патогенных конфликтов, способствует их сохранению и усложнению (см. пп. 1, 2).
7. Нарастает расхождение
- между индивидуально необходимыми потребностями и результатами деятельности,
- между априорными представлениями о себе (претензиями) и теми же результатами деятельности.
Эти расхождения являют себя во внешних конфликтах. Они рождают и поддерживают нарастающую тревогу неосознанного в причинах недовольства миром и собой.
8. Тревога недовольства собой рождает и подхлестывает ДЕМОНСТРАТИВНОЕ ПОВЕДЕНИЕ и соответствующее ему, оторванное от мира реальности мышление и симптомообразование при истерии.
То же демонстративное поведение ведет в свою очередь к истерическому симптомообразованию и при других неврозах.
9. Названные в пунктах 8 и 6 демонстративное поведение и «отвлечение от проблем» защищают от краха осознанной самооценки. Отдаляют его. Но вместе с тем и они же (демонстративное поведение и «отвлечение от проблем») и подготавливают этот крах. Оставляя проблемы нерешенными и накапливающимися, увеличивают его угрозу и размеры.
10. Вызывая опеку и щадящее поведение окружающих, самооберегание нередко приводит к смягчению или даже разрешению внешних конфликтов помимо активности самого претерпевающего эти конфликты. Оно фактически становится для берегущегося привычным средством решения трудных проблем.
В результате систематического подкрепления «поощрением» переживание, поведение и симптоматика, вызывающие это щадящее поведение опекающих, закрепляются. Формируется так называемая «рентная установка» со всеми ее результатами.
Рисунок 4. Самооберегание и изменение жизненного стиля в неврозе (развернутая схема).
Получая все необходимое даром - за каприз, за болезнь, за демонстрацию страдания - берегущийся навсегда оставляет, себя без осознанного удовлетворения полученным и без благодарности тем, кто его бережет. Навсегда остается беспомощным, как младенец, и, как младенец, зависимым от опекунов.
11. У человека, берегущего себя от боли столкновения с реальностью, лежащая в основе творчества потребность в беспокойстве, новизне впечатлений, остроте чувствования -потребность в напряженности[109] не удовлетворяется.
Действительное удовлетворение этой потребности (потребности в напряженности) подменяется острыми невротическими переживаниями. Пусть - мучительными, но зато отвлекающими от более невыносимого для берегущегося ощущения неудовлетворенности.
Этих заменяющих живую тревогу переживаний требуется все больше.
Человек разучивается насыщаться впечатлениями реального мира.
Наедине с реальностью и с собой он ощущает себя опустошенным. Нет чувства остроты жизни. «Скучно!»
Не имея ощущения остроты реального, невротик с готовностью реагирует на любое проявление своего страдания. Этой своей эмоциональной реакцией многократно усиливает его.
Потом борется с усиленным им же самим переживанием.
Демонстрируя отзывчивость и на чужое страдание, он и с другими проделывает то же, что и с собой - показным состраданием растравляет и распаляет их муку.
Испытывая, когда страдания нет, самое тягостное переживание деперсонализации-дереализации[110] он как бы «хватается» за переживание страдания как за ощущение, что он еще жив.
В остроте экзальтированных невротических переживаний одна из глубоких ловушек невроза!
12. В конце концов, самооберегание обусловливает деградацию во всех сферах взаимоотношений с действительностью: в профессии, в семье, в быту, в любви, в широте восприятия мира.
Избегая необходимого, берегущийся лишил себя всего. И, во-первых, навыка одолевать внешние и внутренние трудности, опыта, что эти трудности преодолимы и всего, что их преодоление приносит. Превратил себе жизнь в сплошную цепь им же вызываемых и нарастающих бед - в кромешную муку!
13. Все вышеперечисленное приводит к такому изменению стиля жизни, когда невроз становится ее содержанием и способом жить, то есть к вторичной психопатизации[111].
Отношения в семьях родителей моих пациентов
Явная (осуществляемая) и скрытая (как личностное неприятие трудностей) тенденция к самообереганию от необходимого выявляется и как свойство подхода к жизни воспитателей моих пациентов.
Результаты исследования ситуации, в которой формировались характеры пациентов - отношения в родительской семье приведены в таблице № 12.
Из таблицы ясно, что отдельные характеристики отношений часто сочетаются.
И здесь «прекрасное безразличие» женщин сочетается с пьянством мужей или разводами.
В семьях родителей, как и в семьях самих пациентов, «прекрасная безразличная» часто выходит замуж за пьющего («я его перевоспитаю»). Она любит одолжать и «мстить» заботой. Во многих случаях мужу «прекрасных безразличных» запивает через 1,5-2 года, когда первенцу уже более полугода, когда мама «восходя на крест материнства», забывает и о себе и о муже.
У таких мам часто болеют ими же «взвинчиваемые» дети.
Мои пациенты росли в атмосфере явной или скрытой вражды родителей, без одного из родителей. Здесь формировали они свои характеры.
Частой оказалась ситуация, где мать - «лидер» и «мягкий» отец - ведомый. Условно я назвал эти отношения ситуацией «старика из сказки о рыбаке и рыбке» (A.C. Пушкин).
Во всех этих обстоятельствах формируются не признающие себя, женоподобные мальчики и прячущие за псевдомас-кулинным[112] поведением женскую неуверенность непризнанные девочки.
В ситуациях «безоблачного» детства, воплощавших в семейной традиции тенденцию к самообереганию от необходимого, последний или единственный ребенок в защищающейся от мира семье вырастает неприспособленным, и пугается жизненного «хаоса».
Невротизм «заразителен»!
Сведения об отношениях в родительских семьях, сопоставленные с характеристикой преморбидных особенностей пациентов и характером их «внешних конфликтов» (76% -семейных) показывают, что невротизм «заразителен» и для взрослых и для детей.
Хроническое пребывание невротика в состоянии дистресса[113] (31), скрытой депрессии (8) «заразительно» для всех, кто с ними эмоционально связан.
Невротизм передается как жизненный стиль, но его последствия для детей видны чаще, когда те уже вырастают и сами не умеют успешно построить свои жизненно важные отношения.
Выводы
1. Таким образом, в исследуемой группе направленных с НЦД все пациенты страдали неврозом.
2. Преобладающими невротическими синдромами были истерический (преимущественно у женщин) и фобический (чаще у мужчин).
3. Микросоциальные условия, в которых формировали себя мои пациенты, характеризовались извращением ролевых отношений родителей.
4. Матери имитировали мужскую роль. Отцы соглашались на безответственную роль слуг.
Женщины оставались «прекрасными безразличными», не обнаруживающими своей инициативы, позволяющими себя любить и выбирать. Мужчины спивались.
Семьи оставлялись без отца.
5. Преморбидные особенности моих пациентов характеризовались демонстративностью у женщин и тревожной мнительностью у мужчин.
6. Все акцентуации проявлялись безынициативной, эгоцентрической, нетворческой, пассивно-потребительской жизненной позицией инфанта, неосознанно рассчитывающего на опеку, заботу о нем всех и вся.
7. Такая позиция обусловливала конфликты во всех значимых сферах жизни, неудовлетворенность везде.
8. Неудовлетворенность накапливаясь, рождала скрытую депрессию (рис. 2).
Депрессивность возникла чаще, становилась интенсивнее, сохранялась дольше (рис. 2).
9. Тенденция к самообереганию от необходимого (стремление отвлечься от проблем и оберечься от необходимых трудностей) оставляла конфликты неразрешенными, приводила к игнорированию их (рис. 3, 4)
10. Под воздействием провоцирующих и оформляющих факторов манифестировал невроз с его психическими, эмоциональными, вегетосоматическими проявлениями (рис. 2).
11. Эти проявления в свою очередь вызывали определенную реакцию личности. Искажался весь ее жизненный стиль (рис. 2-4).
12. Нейроциркуляторная дистония оказалась только симптомокомплексом в этом развитии.
13. Естественно, что устранение этого комплекса без разрушения всего невроза оказалось задачей неразрешимой. Это требовало психотерапии, как системы мер, направленных на коррекцию всего многообразия отношений пациента с самим собой и миром.
Необходимым условием такой коррекции я считал личностное раскрепощение - растормаживание инициативы.
ЭТАПЫ ПСИХОТЕРАПИИ
Суть терапии поведением
Основополагающий факт
Психотерапия невроза сочеталась с общепринятым комплексом терапии нейроциркуляторной дистонии.
Методом я избрал разработанную мной в процессе лечения неврозов с обсессивно-фобической симптоматикой в 1969 - 1972 годах систему с условным названием «Терапия поведением» (23).
В основу этой системы лег факт, что при психогенных и психосоматических заболеваниях обнаруживаются конкретные свойства поведения, которые закономерно приводят к конкретному заболеванию и без которых возникновение, становление и развитие этого заболевания затруднительно или невозможно.
Суть терапии поведением
Суть Терапии поведением в выявлении и ликвидации тех свойств поведения, которые обуславливают болезнь и без которых она излечивается или становится доступной обычной терапии.
Главной задачей терапии было растормаживание инициативы, приобщение пациентов к активной жизненной позиции.
На отдельных этапах терапии последовательно вставало множество конкретных задач.
На симптоматических этапах терапии использовались любые помогающие психотерапевтические приемы и методики: от рациональной психотерапии, гипноза, АТ, наркопсихотерапии, музыко- и библиотерапии до физических тренировок, йоговских асан и туристических многокилометровых пеших походов под врачебным контролем.
Подготовительный этап терапии (доврачебный)
Проводится медсестрой и пациентом самостоятельно, до встречи пациента с врачом[114].
Пациент сталкивается с обстановкой психотерапевтического кабинета, где к нему внимательны, но его не жалеют, не опекают.
Ему приходится самому подготовиться к встрече с врачом, написав «записку».
В записке: 1. Жалобы; 2. История болезни; 3. История Жизни и условия, в которых человек живет.
Рисунок 5. Памятка пациента
Задачи подготовительного этапа:
- ослабить эгоцентрические ожидания пациента;
- вынудить внести предварительный вклад в будущее сотрудничество;
- побудить пережить травму (!) от актуализации части своих проблем в отсутствии врача;
- вызвать некоторую эмоциональную разрядку;
- подготовить к обсуждению «больных» проблем;
- создать эмоцию ожидания.
I. Этап. Этап мотивирования - формирования саногенной установки[115]
Этап мотивирования проводится психотерапевтом. Обычно осуществляется в присутствии нескольких, уже участвующих в терапии пациентов и демонстративно записывается на магнитофон.
Врач без халата.
Задачи первого этапа
Задачи первого этапа работы с пациентом:
- уберечь от исповеди перед незнакомым человеком - врачом;
- сохранить личностную независимость пациента от врача;
- установление контакта (оптимальной дистанции) пациента с врачом и группой;
- ввод в группу;
- побудить пациента «искать подход» к врачу и другим участникам психотерапевтического сотрудничества;
- поколебать потребительскую установку;
- диагностика болезни, установок, направленностей, мотивов пациента, знакомство с концепцией болезни пациента;
- ознакомление пациента с концепцией врача, обоснованной изучением биографии пациента;
- мотивирование терапии: мобилизация воли пациента на сотрудничество в излечении.
Мотивирование. Саногенная установка
Мотивирование достигается выявлением всего необходимого, что пациенту ДАЕТ БОЛЕЗНЬ! Чем поэтому ему ГРОЗИТ ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ?
Что у пациента БОЛЕЗНЬ ОТНИМАЕТ? И что поэтому ему СУЛИТ ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ?
Мотивирование проникает всю терапию и приводит к формированию саногенной установки.
Саногенная установка оказывается сформированной, когда положительные перспективы, получаемые с выздоровлением, становятся и ощущаются пациентом существеннее Потерь, приносимых утратой болезни.
Существенно, что и перспективы и потери важны, во-первых, моральные, а только потом физические. То есть и те, и другие чаще представляются в виде социально-психологических факторов.
Само страдание не является достаточным, мотивом Для достижения выздоровления! Оно мотивирует деятельность пациента только до облегчения, за которым следует самоуспокоение и срыв.
II. Этап. Освоение нового поведения
Изменение внутреннего поведения
- сосредоточение на навязчивости
На этом этапе пациент осваивает внутреннее и внешнее поведение, необходимое для выздоровления (обучается такому поведению).
Пациенты сначала учатся быть «свидетелями» своих переживаний.
Потом учатся тягостные переживания удерживать. Это снижает остроту нежелательных переживаний (прекращая бесполезную борьбу с ними). Этот прием я называю «сосредоточением на навязчивом переживании».
Изменение внешнего поведения: создание себе
утяжеленных обстоятельств, поощрение и наказание
Далее «тренируются» в создании себе тех необходимых ситуаций, которых они избегали в период болезни, в которых симптоматика усиливалась или возникла, и тренируются в пребывании в этих ситуациях.
Ухудшение состояния «наказывалось» увеличением и удлинением нагрузок.
Улучшение «поощрялось» их облегчением или укорочением.
Завершение этапа
Этот этап завершался, когда пациент переживал яркое чувство освобождения от невротического симптома, независимости от него - «выздоровления».
III. Этап. Актуализация и разрешение внешнего конфликта
Актуализация «беспричинного» состояния
Необходимость этого этапа обуславливалась состоянием немотивированной тревоги, смятения, беспокойства, тоски (рис. 2. «Беспричинное» состояние).
Состояние иногда переживалось, как беспокойство от отсутствия привычной болезни («Сердца не чувствую!», «Не болит ничего - страшно!»). Иногда - как тоска по поводу «бесполезно потраченных на болезнь лет» и чувство вины за это. Иногда - как страх, что болезнь вернется или неизлечима (чаще при наличии «рентной установки»),
В этот период бывали рецидивы симптоматики, с возникновением которых тревога и тоска проходили.
Актуализация внешнего конфликта, «безнадежности» и новое поведение
При последовательном поведении пациента по системе «поощрения: - наказания» (без самооберегания от необходимых проблем) тоска, наконец, приводила к актуализации внешнего конфликта.
Эта актуализация проявлялась пониманием, что тоска -следствие ощущения невозможности разрешения своего конфликта, безнадежности. Актуализация конфликта вела к регрессу тоски.
Пациент, используя уже освоенные на втором этапе навыки поведения, приспосабливался к той жизненной ситуации, непродуктивное отношение к которой сделало его больным.
Завершение этапа. Разрешение внешнего конфликта
Завершение этого этапа определялось освоением своих обстоятельств. Оно заключалось либо в принятии их необходимости, либо в необходимом изменении этих обстоятельств. Такое приспособление и есть разрешение внешнего конфликта.
IV. Этап. Актуализация и разрешение внутреннего конфликта
Задачи этапа
На этапе актуализации и разрешения внутреннего конфликта последовательно ставились и разрешались следующие задачи.
1. Признание и приятие собственных индивидуальных особенностей.
2. Освоение умения оптимально свои личностные особенности реализовать (в отличие от борьбы с ними), свойства, прежде принимаемые за «недостатки», продуктивно использовать как достоинства.
3. Освоение активной жизненной позиции.
4. Последовательное освоение сначала индивидуалистического, а затем личностного поведения, отличающегося естественностью, внутренней непротиворечивостью.
Уже индивидуалистическое, а тем более, личностное поведение легко признается окружающими, даже когда противоречит их интересам, так как наиболее соответствует осуществлению себя данным человеком в данных условиях.
Мотивация четвертого этапа
Заинтересованность пациента в этом этапе лечения определяется не наличием манифестных симптомов, но тем, что жизнь его оказывается цепью трудностей, которые проистекают не из особенностей условий, а являются следствием его индивидуального жизненного стиля (он об этом уже догадывается).
Обстоятельства этапа разрешения внутреннего конфликта
Этот этап проводится в психотерапевтической группе, в процессе разрешения возникающих здесь конфликтов.
Длительность и время проведения последнего этапа психотерапии определялись актуальными обстоятельствами пациента.
Этот этап иногда отстоял от второго и третьего на месяцы и даже годы. У одних он длился недели, у других - несколько лет!
Думаю, что неограниченность сроков личностно ориентированной работы - необходимое условие любого несимптоматического психотерапевтического подхода и шанс для самых искалечивших себя жизнью пациентов.
Особенности ведения этого этапа при истерии
При истерии этот этап превращался из последнего в первый.
Отсутствие саногенной установки у эгоцентрика делало терапию на этапе перестройки поведения малоэффективной, либо невозможной.
Создание такой установки требовало глубокой личностной перестройки демонстранта, овладения демонстративностью как талантом.
Редко это происходило как стремительный, растормаживающий инициативу шок. Чаще длилось долгие месяцы.
Динамика изменения отношений в группе
Психотерапевтическая группа при этом проделывала развитие от эгоцентрического этапа к подлинно коллективистскому (23, 24).
Соответственно эгоцентрик, ждущий ото всех заботы, огульно навязывающий всем свою «слепую» - недифференцированную, обязывающую услужливость, обнаруживал, что он ничего ни от кого не получает.
Под чужую ответственность группы он прекращал свои бессмысленные траты, ощущал необходимость самому заботиться о себе.
Он становился индивидуалистом. Строил свои отношения в группе на основе выгоды и пользы, но становился зрячим, учился понимать другого, терял претензии.
Приобщаясь к чужим интересам, он начинал ощущать группу и ее участников как предмет своих забот - начинал вести себя включенной в коллектив личностью. Осуществлял свой эгоизм человека - существа, чьей первой необходимостью является мир людей и другой человек в нем.
Разрешение внутреннего конфликта уже на индивидуалистическом этапе превращало депрессию в активную[116], восстанавливало будущее и снимало депрессию. Вело к рассыпанию невротической, в том числе и вегетосоматической симптоматики.
НЕКОТОРЫЕ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ КОРРЕЛЯЦИИ
В ходе поэтапной терапии обратили на себя внимание некоторые особенности поведения, коррелирующие с определенными симптомокомплексами.
Склонные к гипертензии чаще не позволяли себе выражать необходимую и адекватную агрессию. Свою агрессивность они прятали за принужденной терпеливостью, педантизмом. Срываясь, пугались себя и с еще большей силой сдерживались до нового срыва или гипертонического криза.
Жалующиеся «на сердце» постоянно «жертвовали собой ради других», сами же не умели ни о себе заботиться, ни принять чужих забот о них, стремились «расплатиться сторицей». Не умея оставаться благодарными, неоплатными должниками, они жили в мире, который все у них берет и ничего не возвращает, то есть менее добр, чем они. В таком мире у них «жмет сердце».
Среди жалующихся на дыхательные дисфункции часто «прекрасные безразличные», но с сильными биологическими импульсами. Они не умели внутренне довериться другому человеку и своим биологическим импульсам. Чем больше нуждались в ком-либо, тем становились более настороженными с ним, особенно в сексуальных отношениях. Они рвали с теми, в ком нуждались, а навязывали себе тех, кто им безразличен, кого не страшно потерять. Они играли чувства, когда те прошли и «подавляли» чувства необходимые. «Задыхающимся» свойственны сексуальная неудовлетворенность, желание, подавляемое страхом, игнорирование своих проблем.
Успешно лечившиеся у меня пациентки с бесплодием за деловитостью и кокетливостью скрывали сензитивность. Они не умели мужчину считать человеком, верить в его поддержку. Мир ощущали крайне враждебным. Материнство им сулило ужас зависимости, одиночество и беспомощность. Это были женщины, в раннем детстве привязанные к отцу, но оставшиеся без него (ранняя смерть, уход из семьи, подавление отца матерью).
ДИНАМИКА СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТОВ
Динамика состояния пациентов в процессе терапии представлена в таблице № 13.
Динамика невротических проявлений коррелировала с изменением вегетосоматического состояния.
Менее эффективной оказалась терапия у части истериков с «рентной установкой». Некоторые из них прерывали лечение.
Низка эффективность и при ипохондрическом синдроме в неврастении.
Мои наблюдения говорят и о необходимости специальной организации условий, побуждающих пациента учиться активно пользоваться благоприятными условиями и создавать себе нужные условия самостоятельно.
Динамика уровня социальной адаптации моих пациентов в таблице № 14.
Приведенные сведения говорят о том, что примененная мной психотерапевтическая система лечения страдающих неврозом с синдромом НЦД достаточно эффективна, повышает их работоспособность и уровень социальной адаптации.
ВЫВОДЫ
1. Жизненный стиль страдающих НЦД характеризовался инфантильной, по сути пассивно потребительской жизненной позицией людей, живущих под чужую ответственность.
2. Всех отличала тенденция оберечься от необходимых жизненных трудностей и необходимых переживаний. В результате - и жизненные трудности оставались хронически неразрешенными, и собственная эмоциональность нереализованной. Это рождало постоянную неотреагированную напряженность («беспричинное» состояние) и болезнь.
3. Условия воспитания в родительской семье страдающих НЦД отличались искажением ролевых отношений родителей, «прекрасным безразличием» матерей, пьянством отцов, потерей одного из родителей. В этих условиях свойства характера, которые могли стать талантом, превращались в помеху приспособлению и дефект.
4. Обращение внимания врачей интернистов на условия воспитания в детстве и актуальную ситуацию пациентов с НЦД помогло бы выявить группу нуждающихся в консультировании и лечении у психотерапевта, то есть способствовало бы ранней психодиагностике этой группы пациентов.
5. Психопрофилактика здесь должна сводиться, в конечном счете, к пропаганде активной жизненной позиции не на словах, а на деле, на всех уровнях переживания и поведения.
6. Необходимо не только создание благоприятных условий для людей, но как можно более раннее научение использовать такие условия и создавать их себе и другим самостоятельно!
7. Необходимо не побуждать эгоцентрика «играть коллективиста», а способствовать его нравственно-психологическому росту до уровня включившейся в свою среду (в коллектив) и созидающей эту среду ответственной личности.
8. Психотерапия по методу «Терапия поведением» является эффективным средством лечения НЦД у страдающих неврозами.
Литература к разделу:
1. Авербах Е.С. Психика и гипертоническая болезнь. - Л., Медицина, 1965, с. 47-49.
2. Беляев В.H., Клиника и лечение астенического невроза в соматическом санатории: Автореферат дисс. канд. н. Уфа, 1972, с. 4
3. Буль П.И. Гипноз и внушение в клинике внутренних болезней. -Л., Медгиз, 1958, с. 169
4. Буртянский Д.Л. Современные формы неврозов с затяжным течением. - Харьков, 1979, с. 15, 29-36, 40, 51-53.
5. Вейн А.М. Гиперсомнический синдром. М.: Медицина, 1968, с. 66-67, 79-82.
6. Вейн А.М., Колосова O.A. - Вегетативно-сосудистые пароксизмы, 1971.
7. Виленский Б.С. Диагностика вегетативной дистонии (Методические рекомендации). Л., 1978
8. Десятников В.Ф. Маскированная депрессия (Методические рекомендации). Куйбышев. 1976.
9. Зурабашвили А.Д. Актуальные проблемы персонологии и клинической психиатрии. - Тбилиси, Медниереба, 1970, с. 118.
10. Зурабашвили А.Д. Проблемные вопросы клинической па-топерсонологии шизофрении. В кн. Шестой Всесоюзный съезд невропатологов и психиатров, том 3. Москва. 1975.
11. Зурабашвили А.Д. Теоретические и клинические искания в психиатрии. Тбилиси, 1976, с. 90-95.
12. Иванов А.И., Сатакова Т.В. Некоторые особенности ранней диагностики нейроциркуляторной дистонии, в кн. Ранняя диагностика и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний. Тезисы доклада Всесоюзной конференции «Гипертоническая болезнь», Новосибирск, 1983, с. 73-75.
13. Каган М.С. Мир общения. М.: Политиздат, 1988.
14. Карвасарский Б.Д. Головные боли при неврозах и пограничных состояниях, Л.: Медицина, 1968, с. 116.
15. Карвасарский Б.Д. Неврозы: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1980, с 25.
16. Карвасарский Б.Д. Психотерапия. М.: Медицина, 1985, с. 202-217.
17. Кемпински А. Психопатология неврозов. - Варшава, 1975, с. 56.
18. Ланг Г.Ф. Болезни системы кровообращения. - М., 1957, с. 441.
19. Обуховский К. Психология влечений человека. М.: Прогресс, 1971, с. 51-60, 177-181.
20. Ольбинская Л.П., Голяков В.И. Ранняя диагностика гипертонической болезни среди больных нейроциркуляторной дистонией по гипертоническому типу, - там же, с. 132-133.
21. Оэднеску-Позяну А. Трудные больные. - Бухарест: Медицинское издательство, 1974, с. 273-285.
22. Панов А.П., Беляев Г.С., Лобзин B.C., Копылова И.А. Аутогенная тренировка. - Л.: Медицина, 1973, с. 162-166.
23. /Покрасс М.Л./ Pokrass М. «Therapie durch Verhalten «(Pokrass) in: Lauterbach W. «Psychotherapie in der Sowjetunion». München, Wien, Baltimore: Urban und Schwarzenberg, 1978.
24. Покрасс М.Л. Социально-психологические проблемы заикающегося и логопеда. В кн.: Использование комплексной системы устойчивой нормализации речи заикающихся. Материалы конференции, проходившей в Куйбышеве 19-20 июня 1990 г. Куйбышевский пед. ин-т, Куйбышев, 1990.
25. Покрасс М.Л. «Методика психотерапевтической работы с подростками с творческой направленностью». В сб. «Учебно-методические материалы по курсу «Развитие творческих способностей». Куйбышев, 1990.
26. Покрасс М.Л. Залог возможности существования. /Четвертая категория психологии./- Самара: Издательский Дом «Бахрах», 1997,-456 с.
27. Пришвин М., «О творческом поведении». М., «Советская Россия», 1969.
28. Роль психического фактора в возникновении, течении и лечении заболеваний внутренних органов, Материалы симпозиума. -М., 1972.
29. Русецкий И.И. Клиническая нейровегетология, - М.: Мед-гиз, 1950, с. 213, 270.
30. Свядощ А.М. Неврозы. М.: Медицина, 1982, стр. 43-45.
31. Селье Г. Стресс без дистресса. - М., 1979, 124 с.
32. Семичев С.Б. Предболезненные психические расстройства. -Л.: Медицина, 1987, с. 4, 94.
33. Тополянский В.Д., Струковский М.В. Психосоматические расстройства. - М.: Медицина, 1986, с. 5-9
34. Филатов А.Т., Макаров В.П. Психопрофилактика и психогигиена на предприятиях с монотонным характером трудовой деятельности. Методические рекомендации. М., 1985, с. 8,14.
35. Черток Л. Гипноз. - М.: Медицина, 1972, с. 92.
36. Четвериков И.С. Заболевания вегетативной нервной системы. - М.: Медицина, 1968, с.243.
37. Шенкман Н.И. К дифференциальной диагностике между вегетоневрозами и легкими формами тиреотоксикоза у детей в период полового созревания. В кн.: Вопросы профилактики и лечения заболеваний щитовидной железы. Челябинск, 1968, с. 160.
ВВЕДЕНИЕ
Больной человек, вынужденный сколь-нибудь долго обследоваться и лечиться без пользы, не только сам заболевает ощущением неизлечимости и страхом беспомощности медицины, он заражает недоверием к врачам и отчаяньем и тех, кто лечится с ним рядом и всех и в его окружении - в семье, на работе, в быту, среди друзей. Если вспомнить, что таких пациентов среди посещающих поликлиники и стационары не менее 30%, а, по мнению большинства авторов не менее 50%, то станет ясно, какой моральный ущерб это положение наносит больным, здоровым, здравоохранению - всем (2, 3, 8, 32, 33, 37).
Теперь все больше авторов утверждают, что эти «больные с пухлыми карточками» страдают в действительности психосоматическими заболеваниями (18,28), скрытой депрессией, неврозами и патологическими реакциями на болезнь (2,5,8,9,37), то есть нуждаются не в традиционном лечении органов и систем организма, а в коррекции эмоционального состояния.
По мнению А.Д. Зурабашвили «неосознанная депрессивная реакция», лежащая в основе этих заболеваний, оказывается теперь «наиболее типичной для человека» (11).
По данным 16 доклада ВОЗ по охране психического здоровья (1976) психические (прежде всего аффективные) расстройства - причина 1/3 всех случаев нетрудоспособности на производстве.
Стоимость моральных, человеческих, материальных затрат на бесполезное обследование и лечение этих пациентов так велика, что несвоевременное их распознавание должно рассматриваться теперь как неправомерная нагрузка на государственный бюджет и социально-экономическая проблема государственного значения.
Профилактика, ранняя диагностика и правильная терапия болезней «на нервной почве», в основе которых лежат личностно-психологические, эмоциональные причины, становятся проблемой номер 1 в современной медицине и здравоохранении страны.
Пациенты, которым интернисты ставят диагноз нейроциркуляторная дистония, являются типичными представителями только что охарактеризованной группы обреченных на «хождении по мукам» (5, 14).
ЗАДАЧИ
Я поставил перед собой следующие задачи.
1. Изучать структуру психогении и жизненный стиль, страдающих неврозами пациентов, направленных к нам с диагнозом нейроциркуляторная дистония (далее НЦД).
2. Изучить микросоциальные условия (отношения в родительской семье), в которых формировался жизненный стиль страдающих НЦД.
В. Разработать рекомендации по психопрофилактике, психодиагностике этой группы пациентов.
4. Изучить эффективность «Терапии поведением» у пациентов с НЦД.
Ниже приведены результаты работы со 100 пациентами психоневрологического диспансера г. Куйбышева, направленными в психотерапевтический кабинет в период с 1985 по 1987 гг. с диагнозом НЦД, у которых был выявлен невроз.
Прежде всем ставились самые разнообразные диагнозы: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, «нарушение мозгового кровообращения», остаточные явления нейроинфекции[80], гипоталамический, диэнцефальный синдромы[81], остеохондроз, климакс, астеническое состояние, вегетососудистая дистония и прочие.
ХАРАКТЕРИСТИКА ИЗУЧАЕМОЙ ГРУППЫ
В изучаемой группе было 27 мужчин и 73 женщины.
Их возрастной состав - в таблице № 1.
Из мужчин 41% - в возрасте 26 - 35 лет. Из женщин 30% -в возрасте от 36 до 45 лет.
Преобладали работники умственного труда - 66 из 100. Длительность заболевания от начала всех обследований и лечения до обращения к психотерапевту - в таблице № 4.
Большинство пациентов направлено к нам с давностью бесполезного лечения более 3 лет - 52%, из них 14% - более 10 лет.
Если у части пациентов заболевание манифестировало вегетосоматическими расстройствами (32), то у большинства (68) невротические симптомы появились первыми, но только 24 из них были направлены к психотерапевту в течение I первого года заболевания.
Несвоевременное распознавание невроза, приводящее к . его хроническому течению, было связано не только с недостаточной психологической осведомленностью интернистов, но и с невозможностью своевременного квалифицированного консультирования из-за отсутствия психотерапевтов в поликлиниках.
Сами пациенты стеснялись направления к психотерапевту, как и к психиатру. Не видя перспектив в решении своих личных проблем, они предпочитали оставить их неприкосновенными. Так решается здесь диалектическое противоречие между двумя личностными модусами[82]«тайной» и «доверием» (9, 11).
Это диктует необходимость пропаганды психотерапевтических подходов, как среди медиков, так и среди населения.
Проведенное клинико-психологическое обследование выявило следующие невротические синдромы: (см. таблицу № 5).
Критериями диагностики невроза были:
- клиническое течение заболевания,
- специфика невротического конфликта,
- психогенез,
- особенности личности пациента.
Частота различных форм невроза в таблице № 6.
Преобладание пациентов с истерией (женщин) - 41 объясняется по моему мнению рядом причин. Например, тем, что
- мужчины, страдающие истерией, чаще «лечатся» спиртным, чем идут к врачу, или
- мужчины больше женщин чураются вывески психиатрического учреждения, или тем, что
- истерики более претенциозны и легче выявляются.
Большое число пациентов с фобическим синдромом - 30 - обусловлено тем, что у большинства из них выражен страх опасного заболевания: сердца, «инсульта», злокачественной «опухоли» - этот синдром легче диагностируется интернистами.
Остальные синдромы, как и синдром депрессии, в последнее время чаще соматизируются[85] и оказываются труднее для диагностики. По этой же причине страдающие неврастенией чаще принимаются за соматических больных. Кроме того, «неврастеники» менее притязательны, и в силу их наглядной гиперсоциальности[86] вызывают больше сострадания у врача, отчего реже направляются к психиатру, психотерапевту. Этим объясняется их меньший в сравнении с данными литературы - 34,1% и более (Карвасарский Б.Д. 1980) кудельный вес в изучаемой группе.
Большинство пациентов направлялись врачами-интернистами.
Основанием была малая эффективность традиционного лечения, а иногда очевидное «звучание» психотравмы.
* Соматогения - заболевание, изначально возникшее вследствие соматических - телесных, физических причин, (физических травм, инфекций, интоксикаций). Здесь термин соматогения используется в противовес психогениям - психогенным расстройствам, вызванным психическими, эмоциональными причинами (см. Психогенез - сноска2).
ПСИХОГЕНЕЗ
Содержание психогении выяснилось на основании анамнестического метода[88], сбора, обсуждения с пациентами и анализа автобиографических письменных сведений, и в процессе поэтапной «Терапии поведением» в психотерапевтической группе.
Провоцирующие факторы[89]
Выяснилось, что большинство пациентов и многие врачи причиной болезни считают события, болезни, вредности, непосредственно предшествовавшие заболеванию. И те, и другие, путая принцип «после того» и «вследствие того», строили ложную, обычно соматогенную концепцию страдания.
В действительности такие события только обращали внимание пациента на прежде не замечаемое, но уже сформировавшееся болезненное состояние. Они способствовали включению механизмов эмоционального самоусиления функциональных расстройств[90], являлись пусковыми, провоцирующими факторами (рис. 2)
Ведущие провоцирующие факторы приведены в таблице № 7.
Наиболее частыми провоцирующими факторами оказываются соматические болезни (простуда, травма, интоксикации) - 44, болезни и смерть близких - 9, измена супруга и развод - 10; пугающие происшествия - 8; ятрогения - 7.
Оформляющие факторы[91]
Вслед за провоцирующими выявилась группа факторов, которую считают причиной болезни медики, а пациенты (именно поэтому) иногда скрывают («чтобы врач не подумал, что это самовнушение»). Часто действие этих факторов И вовсе не сознается пациентами или забывается.
Я называю эти факторы «оформляющими» (рис. 2). Оформляющие факторы, задавая направленность тревожного внимания, определяют «выбор» симптома.
Оформляющие факторы в большинстве предшествуют манифестации невроза на дни, месяцы и годы. А формируя систему ценностей будущего пациента, - и на десятилетия, оставаясь в раннем детстве.
Лишь истерические оформляющие факторы (см. «рентная установка»[92]) отнесены в будущее, суля за болезнь моральные или вещественные льготы.
Наиболее частые из оформляющих факторов приведены в таблице № 8.
Только сведения о болезни и смерти оказались одинаково частыми оформляющими факторами у женщин и мужчин.
У женщин они занимают первое место - 47%. У мужчин -второе - 44%.
На втором месте у женщин, так называемая, рентная установка - 45%. У них она - в два раза чаще, чем у мужчин - 22%.
На третьем месте у женщин соматические болезни - 30%. Они у них в 1,5 раза реже являются оформляющими факторами, чем у мужчин - 48%.
На первом месте у мужчин оказываются соматические болезни - 48%.
На втором - алкогольная интоксикация - 44% и уже названные сообщения о болезни и смерти - 44%.
На третьем месте - повышенные требования к той или иной деятельности - 26%.
А рентная установка только на четвертом месте - 22%.
У мужчин 15% составляют сведения о вреде онанизма. И столько же - сексуальные неудачи.
Таким образом, стало очевидным, что влияние оформляющих факторов зависит не от силы воздействия, но от их личностной и социальной значимости.
В изучаемой группе значимыми для всех оказались сообщения о болезни и смерти.
На мужчин большее влияние оказывают собственная болезнь, повышенные профессиональные требования и сексуальные травмы.
Женщинам болезнь сулила больше социальных и моральных льгот, чем мужчинам, чаще способствуя формированию рентной установки.
«Беспричинное» состояние
Реакция, провоцируемая провоцирующими факторами и направляемая оформляющими факторами, не адекватна по значимости, силе, длительности и значению этих факторов для пациента. То есть ни те, ни другие не могут быть действительной причиной болезни.
Возник вопрос: чем обусловлена такая неадекватная реакция или в чем черпается энергия для такого реагирования?
Ответ был получен в процессе первых двух («симптоматических») этапов «Терапии поведением».
После устранения актуальной для пациента симптоматики невроза актуализировалось «беспричинное» депрессивное или субдепрессивное состояние[93] (на рис. 2. «Напряженность»).
Внешние конфликты
Поиск причин этого «беспричинного» состояния обнаруживал, приводил к осознанию самим пациентом и делал для него значимыми прежде не устраненные и ощущаемые неодолимыми жизненные трудности (в семье, на работе, в быту и так далее) - так называемые «внешние конфликты» (рис. 2).
Оказывалось, что эти неодолимые для пациента трудности существовали задолго до манифестации болезни.
Обычно пациенты отвергают связь своих психосоматических расстройств с внешними конфликтами.
Сложность в том, что «неразрешимые» трудности пациент «старается» не помнить, скрыть даже от себя. Избегает беседы о них, как бесполезной и мучительной.
Вызванное у пациента интуитивное предчувствие, что у психотерапевта есть «ключи» к решению его «неразрешимых» проблем, помогает ему (пациенту) осознать эти проблемы и вернуться к поиску путей их разрешения.
Таким образом, создаются новые жизненные перспективы - то самое будущее, отсутствие которого рождало явную и скрытую депрессию.
Позже оказалось, что внешние конфликты можно вылить и при тщательном знакомстве с жизненной ситуацией пациента уже при первой встрече.
Теперь с диагностической целью сфера конфликта выявляется врачом в беседе, ведущейся, как ассоциативный эксперимент, по эмоциональным реакциям и задержкам пациента в ответ на затрагиваемые темы.
Наиболее частые внешние конфликты приведены в таблице № 9.
Изучение содержания и особенностей внешних конфликтов обнаруживает:
- что это трудности, трагедии и несчастья, встречающиеся в жизни всех людей;
- что у моих пациентов эти беды чаще касаются семейной жизни (90%);
- что мои пациенты, по какой-то закономерности чаще оказываются в целом стечении трудностей, словно «кличут беду».
Возникли вопросы:
- почему под влиянием обычных в жизни невзгод мои пациенты заболевают?
- не являются ли их более частые несчастья следствием их способа жить (определенного жизненного стиля - сценария)? Если это так, то
- чем характеризуется этот способ жить (стиль - сценарий)?
- в чем причины такой частой семейной неустроенности моих пациентов?
Внутренний конфликт и жизненный стиль, обрекающий на несчастье и болезнь
В поисках ответов на эти вопросы мы с пациентами выявляли то внутриличностное противоречие - «внутренний конфликт», которое способствовало возникновению жизненных трудностей и делало их для личности неодолимыми (таблица № 10 и рис. 2).
Исследуя преморбидные[94] личностные особенности -акцентуации (4, 15, 16, 21, 30) (таблица № 11), я заметил объединяющую всех моих пациентов жизненную позицию.
Конформистами я считал тех, кто на ранних этапах жизни (пубертат[95], юношество) отказался от поступка, собственного вкуса, ответственности. Не научился выбирать из двух противоречивых тенденций. Любая нешаблонная жизненная задача для них оказывалась неразрешимой.
Эти пациенты реагировали преимущественно обсессивно-фобическим синдромом в рамках невроза навязчивых состояний и неврастении.
Нетворчески гиперсоциальные[96] и с подавленной инициативной тенденцией демонстрировали заученный, принужденный «альтруизм». Они наваливали на себя груз больший, чем хотели и могли нести. Жили с ощущением своей большей, чем у окружающих, доброты и страдали от «неблагодарности» тех, кому «все отдали». Ощущая себя незаменимыми «солдатами на посту», чувствуя, что у них траты преобладают над приобретениями, они обижались на жизнь, страдали неврастенией, часто с артериальной гипертензией[97], кардиальными дисфункциями[98] и фобиями.
Эгоцентрики маскировали отсутствие действительных социальных интересов всяческой показной активностью. Демонстрировали гражданственность, доброту, заботу, гиперсоциальность. Сами уверялись в том, что они такие, каковыми себя предъявляют, путали намерения с результатами и ждали благодарности за благие намерения. Они чаще страдали истерией.
Всех моих пациентов объединяла одна и та же безынициативная, пассивно-потребительская, инфантильная[99] жизненная позиция людей, живущих под чужую ответственность.
Они по-детски, чаще не сознавая того, ждали платы за любую свою активность, так же, как ребенок ждет заботы от воспитателей. Все они оказывались в ситуации обмана ожиданий: в семье, на работе, в обществе. Везде им «за их добро добром не заплатили».
Из таблицы № 11 видно, что определенные преморбидные личностные акцентуации коррелируют[100] с определенными внутренними конфликтами. Эти корреляции кажутся мне закономерными.
Среди мужчин преобладали пациенты с ананкастными, тревожно-мнительными чертами, это конформисты и подавившие инициативную тенденцию. Они склонны к невротической фиксации любого соматического дискомфорта, предрасположены к развитию фобических и ипохондрических синдромов.
Среди женщин преобладают акцентуации по демонстративности.
Демонстрант движим одной потребностью в одобрении. Вместе с одобрением он привык получать заботу о нем, обеспечивающую все другие его нужды без его участия.
Мир всех, кроме врагов, он путает с нарочно приставленной к нему «нянькой».
Среди тех, кого он считает своими, то есть нравственными людьми, он может только претенциозно ждать, доказывать права, обижаться, обвинять в вероломстве.
Таким образом, если обычно одобрение поддерживает и раскрепощает самостоятельную активность, то демонстранта оно парализует, затормаживает всякую полезную для него деятельность.
Поиск одобрения и самоодобрения «вытесняют» почти все его импульсы. Среди «своих» он оказывается «хронически загипнотизированным» (И.П. Павлов).
Свои импульсы демонстрант может осуществлять только по истерически: под защитой ложных мотивов (17, 19, 35), расторможенный алкоголем, наркотиками, или среди врагов, где ему никто ничего не должен и его инициатива раскрепощена. Поэтому он так часто интуитивно стремится к конфликтам, превращает (субъективно и объективно) «своих» во «врагов». Так он обретает свободу. Ему легко быть «против» чего-либо. Он не умеет знать «за» что он. Любая человеческая связь стесняет его свободу.
Существенно, что современный демонстрант часто достаточно независим в своих оценках от актуального окружения и озабочен тем, чтобы понравиться себе, а не другим (как истерики прошлого), но, как и прежде, добившись одобрения (теперь самоодобрения) он всего остального, нужного ему, ждет не от себя.
Демонстративность коррелирует с эгоцентризмом и истерическим неврозом.
Belle indifferentie - прекрасное безразличие (17) - одна из форм демонстративности.
Термин подчеркивает равнодушие, как к чужим, так и к своим переживаниям. Отсюда холодность, черствость в эмоциональных отношениях, сексуальная индифферентность, отказ от выбора, инициативы, в любви предоставление себя в чье-либо распоряжение, всегдашняя неутоленность.
Агрессия «прекрасных безразличных» обычно не осознается ими и выражается непреднамеренным поведением. Поэтому ответная агрессивность воспринимается несправедливостью, ни чем не обоснованной придиркой, обижает.
Потаенное чувство вины за эмоциональную невовлеченность побуждает прекрасно безразличных непроизвольно провоцировать чужую агрессию, якобы оправдывающую эту невовлеченность.
В семьях женщин такого склада оба супруга сексуально не удовлетворены.
Женщины страдают заболеваниями желудка, кишечника, воспалительными и онкологическими болезнями половой сферы.
Мужья этих «святых» женщин чувствуют себя ненужными, несостоятельными. Самоутверждаются неврастенической сверхактивностью на работе. «Покупают» жен услужливостью стариков из «Сказки о рыбаке и рыбке». Ревнуют, спиваются или конфликтуют (см. таблицу № 9: пьянство, разводы и неудовлетворенность в браке составляют 42%).
Инфантилизм проявляется эгоцентризмом, неразвитостью навыков заботы о себе, конформизмом, пассивностью и обидой.
Он коррелирует с ипохондричностью, истерическими, депрессивными и астеническими реакциями.
Субпаранойальные - стеничные демонстранты, с инертным аффектом.
Они боролись «за справедливость» против своих, давали депрессивные, истерические и ипохондрические реакции.
Все акцентуации (и это подтверждает теперь уже принятое многими авторами мнение) - следствие искаженного формирования характера в процессе воспитания, которое пестовало и закрепляло свойства, препятствующие адаптации.
Чувствительность не становилась талантом, помогающим более дифференцировано и глубоко осваивать мир. Она побуждала к самообереганию от необходимого[104], наращиванию ранимости, беспомощности, приводила к отчуждению, отгораживанию себя ото всех в «комплексе различия» (19). Такого рода чувствительность оборачивалась дефектом.
Формирование инициативы, сексуальности, любых новых индивидуальных импульсов, побуждало к сокрытию, подавлению, отчуждению от своего «Я», а не к выработке социально приемлемых способов их осуществления. В результате пациенты задерживались на детских и подростковых стадиях развития.
Общим для всех было, что они «играют» взрослых. Минуя этапы психологического становления (эгоцентрик - индивидуалист - коллективист), они сразу играли коллективистов.
Не зная ни своих, ни чужих нужд они и отношения имитировали.
Отказавшись от «разумного» (Н.Г. Чернышевский), «альтруистического» (Г. Селье, 1979), «человеческого» - обращенного к людям (М.Л. Покрасс, 1979) эгоизма, то есть заботы о самих себе, пациенты везде действовали запрограммировано, машинально, якобы «для других». Для воспитателей - в учебе, для работодателей - на работе, для супруга - в любви, для детей - в материнстве и отцовстве...
В лечении они рассчитывали на заботу о них врачей - людей, к которым сами они были равнодушны.
Не понимая себя, они не умели понимать и другого, приобщиться к опыту врача.
Если психологически зрелый человек активно использует опыт всех, подобных ему, то невротик, страдая «комплексом различия», элементарные вопросы вынужден решать в одиночку, фактически «открывая велосипед». В одиночестве эти вопросы кажутся неразрешимыми.
Тенденция к самообереганию от необходимого
Общей для моих пациентов оказалась и тенденция к самообереганию от необходимого. Она проявлялась двойственно. С одной стороны - обереганием себя от необходимых неприятных переживаний (стремлением «выкинуть из головы», «избежать», «отвлечься»). В результате: субъективно - человек не осваивал своих эмоциональных проблем, объективно - не формировал и необходимых навыков их освоения.
С другой стороны тенденция к самообереганию от необходимого проявлялась личностным неприятием неизбежных трудностей, стремлением их избежать. Это тоже не способствовало приспособлению.
Тенденция к самообереганию от необходимого (далее: самооберегание) очень затрудняла понимание и освоение своих особенностей, психологическое взросление и адаптацию.
Гиперсоциальные пациенты, осваиваясь поведенчески, оставались всегда травмированными внутренне, заболевали от «переутомления».
Последствия самооберегания (из письма P.A. Зачепицкому[105])
Последствия самооберегания - щадящего себя поведения, выражающего тенденцию оберегания себя от необходимых трудных переживаний и от обстоятельств, вызывающих такие переживания, - можно свести к следующим (рис. 3, 4).
1. Из-за оберегания себя от встречи с собственной тревогой («внутреннего» самооберегания) сохраняется и углубляется внутренний конфликт (см. п. 7).
Он обусловливает поведение, неадекватное собственной нужде и реальным обстоятельствам.
2. Из-за оберегания себя от боли столкновения с реальностью («внешнего» самооберегания) сохраняются и усложняются патогенные[106] внешние конфликты.
Они провоцируют, учащают, удлиняют и усиливают эмоционально-вегетативную напряженность, лежащую в основе симптомов невроза.
3. Из-за того и другого самооберегания (внутреннего и внешнего) нарастает сензитивность[107] и соматическая ранимость.
4. В результате эмоциональной и личностной реакций на смутно понимаемую в ее причинах эмоционально-вегетативную напряженность возникает невротическая симптоматика.
5. Невротическая симптоматика усложняется, закрепляется и расширяется в результате:
- тех же эмоциональной и личностной реакций на ее (напряженности или симптоматики) непонятные и тревожащие проявления[108] - из-за возрастания ранимости,
- вследствие ее условно-рефлекторной фиксации,
- из-за расширения круга травмирующих факторов, то есть событий и явлений, вызывающих невротическую симптоматику условно-рефлекторно.
6. Внимание переключается с решения жизненных проблем на невротическую симптоматику.
Это «отвлечение» от патогенных конфликтов, способствует их сохранению и усложнению (см. пп. 1, 2).
7. Нарастает расхождение
- между индивидуально необходимыми потребностями и результатами деятельности,
- между априорными представлениями о себе (претензиями) и теми же результатами деятельности.
Эти расхождения являют себя во внешних конфликтах. Они рождают и поддерживают нарастающую тревогу неосознанного в причинах недовольства миром и собой.
8. Тревога недовольства собой рождает и подхлестывает ДЕМОНСТРАТИВНОЕ ПОВЕДЕНИЕ и соответствующее ему, оторванное от мира реальности мышление и симптомообразование при истерии.
То же демонстративное поведение ведет в свою очередь к истерическому симптомообразованию и при других неврозах.
9. Названные в пунктах 8 и 6 демонстративное поведение и «отвлечение от проблем» защищают от краха осознанной самооценки. Отдаляют его. Но вместе с тем и они же (демонстративное поведение и «отвлечение от проблем») и подготавливают этот крах. Оставляя проблемы нерешенными и накапливающимися, увеличивают его угрозу и размеры.
10. Вызывая опеку и щадящее поведение окружающих, самооберегание нередко приводит к смягчению или даже разрешению внешних конфликтов помимо активности самого претерпевающего эти конфликты. Оно фактически становится для берегущегося привычным средством решения трудных проблем.
В результате систематического подкрепления «поощрением» переживание, поведение и симптоматика, вызывающие это щадящее поведение опекающих, закрепляются. Формируется так называемая «рентная установка» со всеми ее результатами.
Рисунок 4. Самооберегание и изменение жизненного стиля в неврозе (развернутая схема).
Получая все необходимое даром - за каприз, за болезнь, за демонстрацию страдания - берегущийся навсегда оставляет, себя без осознанного удовлетворения полученным и без благодарности тем, кто его бережет. Навсегда остается беспомощным, как младенец, и, как младенец, зависимым от опекунов.
11. У человека, берегущего себя от боли столкновения с реальностью, лежащая в основе творчества потребность в беспокойстве, новизне впечатлений, остроте чувствования -потребность в напряженности[109] не удовлетворяется.
Действительное удовлетворение этой потребности (потребности в напряженности) подменяется острыми невротическими переживаниями. Пусть - мучительными, но зато отвлекающими от более невыносимого для берегущегося ощущения неудовлетворенности.
Этих заменяющих живую тревогу переживаний требуется все больше.
Человек разучивается насыщаться впечатлениями реального мира.
Наедине с реальностью и с собой он ощущает себя опустошенным. Нет чувства остроты жизни. «Скучно!»
Не имея ощущения остроты реального, невротик с готовностью реагирует на любое проявление своего страдания. Этой своей эмоциональной реакцией многократно усиливает его.
Потом борется с усиленным им же самим переживанием.
Демонстрируя отзывчивость и на чужое страдание, он и с другими проделывает то же, что и с собой - показным состраданием растравляет и распаляет их муку.
Испытывая, когда страдания нет, самое тягостное переживание деперсонализации-дереализации[110] он как бы «хватается» за переживание страдания как за ощущение, что он еще жив.
В остроте экзальтированных невротических переживаний одна из глубоких ловушек невроза!
12. В конце концов, самооберегание обусловливает деградацию во всех сферах взаимоотношений с действительностью: в профессии, в семье, в быту, в любви, в широте восприятия мира.
Избегая необходимого, берегущийся лишил себя всего. И, во-первых, навыка одолевать внешние и внутренние трудности, опыта, что эти трудности преодолимы и всего, что их преодоление приносит. Превратил себе жизнь в сплошную цепь им же вызываемых и нарастающих бед - в кромешную муку!
13. Все вышеперечисленное приводит к такому изменению стиля жизни, когда невроз становится ее содержанием и способом жить, то есть к вторичной психопатизации[111].
Отношения в семьях родителей моих пациентов
Явная (осуществляемая) и скрытая (как личностное неприятие трудностей) тенденция к самообереганию от необходимого выявляется и как свойство подхода к жизни воспитателей моих пациентов.
Результаты исследования ситуации, в которой формировались характеры пациентов - отношения в родительской семье приведены в таблице № 12.
Из таблицы ясно, что отдельные характеристики отношений часто сочетаются.
И здесь «прекрасное безразличие» женщин сочетается с пьянством мужей или разводами.
В семьях родителей, как и в семьях самих пациентов, «прекрасная безразличная» часто выходит замуж за пьющего («я его перевоспитаю»). Она любит одолжать и «мстить» заботой. Во многих случаях мужу «прекрасных безразличных» запивает через 1,5-2 года, когда первенцу уже более полугода, когда мама «восходя на крест материнства», забывает и о себе и о муже.
У таких мам часто болеют ими же «взвинчиваемые» дети.
Мои пациенты росли в атмосфере явной или скрытой вражды родителей, без одного из родителей. Здесь формировали они свои характеры.
Частой оказалась ситуация, где мать - «лидер» и «мягкий» отец - ведомый. Условно я назвал эти отношения ситуацией «старика из сказки о рыбаке и рыбке» (A.C. Пушкин).
Во всех этих обстоятельствах формируются не признающие себя, женоподобные мальчики и прячущие за псевдомас-кулинным[112] поведением женскую неуверенность непризнанные девочки.
В ситуациях «безоблачного» детства, воплощавших в семейной традиции тенденцию к самообереганию от необходимого, последний или единственный ребенок в защищающейся от мира семье вырастает неприспособленным, и пугается жизненного «хаоса».
Сведения об отношениях в родительских семьях, сопоставленные с характеристикой преморбидных особенностей пациентов и характером их «внешних конфликтов» (76% -семейных) показывают, что невротизм «заразителен» и для взрослых и для детей.
Хроническое пребывание невротика в состоянии дистресса[113] (31), скрытой депрессии (8) «заразительно» для всех, кто с ними эмоционально связан.
Невротизм передается как жизненный стиль, но его последствия для детей видны чаще, когда те уже вырастают и сами не умеют успешно построить свои жизненно важные отношения.
Выводы
1. Таким образом, в исследуемой группе направленных с НЦД все пациенты страдали неврозом.
2. Преобладающими невротическими синдромами были истерический (преимущественно у женщин) и фобический (чаще у мужчин).
3. Микросоциальные условия, в которых формировали себя мои пациенты, характеризовались извращением ролевых отношений родителей.
4. Матери имитировали мужскую роль. Отцы соглашались на безответственную роль слуг.
Женщины оставались «прекрасными безразличными», не обнаруживающими своей инициативы, позволяющими себя любить и выбирать. Мужчины спивались.
Семьи оставлялись без отца.
5. Преморбидные особенности моих пациентов характеризовались демонстративностью у женщин и тревожной мнительностью у мужчин.
6. Все акцентуации проявлялись безынициативной, эгоцентрической, нетворческой, пассивно-потребительской жизненной позицией инфанта, неосознанно рассчитывающего на опеку, заботу о нем всех и вся.
7. Такая позиция обусловливала конфликты во всех значимых сферах жизни, неудовлетворенность везде.
8. Неудовлетворенность накапливаясь, рождала скрытую депрессию (рис. 2).
Депрессивность возникла чаще, становилась интенсивнее, сохранялась дольше (рис. 2).
9. Тенденция к самообереганию от необходимого (стремление отвлечься от проблем и оберечься от необходимых трудностей) оставляла конфликты неразрешенными, приводила к игнорированию их (рис. 3, 4)
10. Под воздействием провоцирующих и оформляющих факторов манифестировал невроз с его психическими, эмоциональными, вегетосоматическими проявлениями (рис. 2).
11. Эти проявления в свою очередь вызывали определенную реакцию личности. Искажался весь ее жизненный стиль (рис. 2-4).
12. Нейроциркуляторная дистония оказалась только симптомокомплексом в этом развитии.
13. Естественно, что устранение этого комплекса без разрушения всего невроза оказалось задачей неразрешимой. Это требовало психотерапии, как системы мер, направленных на коррекцию всего многообразия отношений пациента с самим собой и миром.
Необходимым условием такой коррекции я считал личностное раскрепощение - растормаживание инициативы.
ЭТАПЫ ПСИХОТЕРАПИИ
Суть терапии поведением
Основополагающий факт
Психотерапия невроза сочеталась с общепринятым комплексом терапии нейроциркуляторной дистонии.
Методом я избрал разработанную мной в процессе лечения неврозов с обсессивно-фобической симптоматикой в 1969 - 1972 годах систему с условным названием «Терапия поведением» (23).
В основу этой системы лег факт, что при психогенных и психосоматических заболеваниях обнаруживаются конкретные свойства поведения, которые закономерно приводят к конкретному заболеванию и без которых возникновение, становление и развитие этого заболевания затруднительно или невозможно.
Суть Терапии поведением в выявлении и ликвидации тех свойств поведения, которые обуславливают болезнь и без которых она излечивается или становится доступной обычной терапии.
Главной задачей терапии было растормаживание инициативы, приобщение пациентов к активной жизненной позиции.
На отдельных этапах терапии последовательно вставало множество конкретных задач.
На симптоматических этапах терапии использовались любые помогающие психотерапевтические приемы и методики: от рациональной психотерапии, гипноза, АТ, наркопсихотерапии, музыко- и библиотерапии до физических тренировок, йоговских асан и туристических многокилометровых пеших походов под врачебным контролем.
Подготовительный этап терапии (доврачебный)
Проводится медсестрой и пациентом самостоятельно, до встречи пациента с врачом[114].
Пациент сталкивается с обстановкой психотерапевтического кабинета, где к нему внимательны, но его не жалеют, не опекают.
Ему приходится самому подготовиться к встрече с врачом, написав «записку».
В записке: 1. Жалобы; 2. История болезни; 3. История Жизни и условия, в которых человек живет.
Рисунок 5. Памятка пациента
- ослабить эгоцентрические ожидания пациента;
- вынудить внести предварительный вклад в будущее сотрудничество;
- побудить пережить травму (!) от актуализации части своих проблем в отсутствии врача;
- вызвать некоторую эмоциональную разрядку;
- подготовить к обсуждению «больных» проблем;
- создать эмоцию ожидания.
I. Этап. Этап мотивирования - формирования саногенной установки[115]
Этап мотивирования проводится психотерапевтом. Обычно осуществляется в присутствии нескольких, уже участвующих в терапии пациентов и демонстративно записывается на магнитофон.
Врач без халата.
Задачи первого этапа работы с пациентом:
- уберечь от исповеди перед незнакомым человеком - врачом;
- сохранить личностную независимость пациента от врача;
- установление контакта (оптимальной дистанции) пациента с врачом и группой;
- ввод в группу;
- побудить пациента «искать подход» к врачу и другим участникам психотерапевтического сотрудничества;
- поколебать потребительскую установку;
- диагностика болезни, установок, направленностей, мотивов пациента, знакомство с концепцией болезни пациента;
- ознакомление пациента с концепцией врача, обоснованной изучением биографии пациента;
- мотивирование терапии: мобилизация воли пациента на сотрудничество в излечении.
Мотивирование достигается выявлением всего необходимого, что пациенту ДАЕТ БОЛЕЗНЬ! Чем поэтому ему ГРОЗИТ ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ?
Что у пациента БОЛЕЗНЬ ОТНИМАЕТ? И что поэтому ему СУЛИТ ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ?
Мотивирование проникает всю терапию и приводит к формированию саногенной установки.
Саногенная установка оказывается сформированной, когда положительные перспективы, получаемые с выздоровлением, становятся и ощущаются пациентом существеннее Потерь, приносимых утратой болезни.
Существенно, что и перспективы и потери важны, во-первых, моральные, а только потом физические. То есть и те, и другие чаще представляются в виде социально-психологических факторов.
Само страдание не является достаточным, мотивом Для достижения выздоровления! Оно мотивирует деятельность пациента только до облегчения, за которым следует самоуспокоение и срыв.
II. Этап. Освоение нового поведения
Изменение внутреннего поведения
- сосредоточение на навязчивости
На этом этапе пациент осваивает внутреннее и внешнее поведение, необходимое для выздоровления (обучается такому поведению).
Пациенты сначала учатся быть «свидетелями» своих переживаний.
Потом учатся тягостные переживания удерживать. Это снижает остроту нежелательных переживаний (прекращая бесполезную борьбу с ними). Этот прием я называю «сосредоточением на навязчивом переживании».
Далее «тренируются» в создании себе тех необходимых ситуаций, которых они избегали в период болезни, в которых симптоматика усиливалась или возникла, и тренируются в пребывании в этих ситуациях.
Ухудшение состояния «наказывалось» увеличением и удлинением нагрузок.
Улучшение «поощрялось» их облегчением или укорочением.
Этот этап завершался, когда пациент переживал яркое чувство освобождения от невротического симптома, независимости от него - «выздоровления».
III. Этап. Актуализация и разрешение внешнего конфликта
Актуализация «беспричинного» состояния
Необходимость этого этапа обуславливалась состоянием немотивированной тревоги, смятения, беспокойства, тоски (рис. 2. «Беспричинное» состояние).
Состояние иногда переживалось, как беспокойство от отсутствия привычной болезни («Сердца не чувствую!», «Не болит ничего - страшно!»). Иногда - как тоска по поводу «бесполезно потраченных на болезнь лет» и чувство вины за это. Иногда - как страх, что болезнь вернется или неизлечима (чаще при наличии «рентной установки»),
В этот период бывали рецидивы симптоматики, с возникновением которых тревога и тоска проходили.
При последовательном поведении пациента по системе «поощрения: - наказания» (без самооберегания от необходимых проблем) тоска, наконец, приводила к актуализации внешнего конфликта.
Эта актуализация проявлялась пониманием, что тоска -следствие ощущения невозможности разрешения своего конфликта, безнадежности. Актуализация конфликта вела к регрессу тоски.
Пациент, используя уже освоенные на втором этапе навыки поведения, приспосабливался к той жизненной ситуации, непродуктивное отношение к которой сделало его больным.
Завершение этого этапа определялось освоением своих обстоятельств. Оно заключалось либо в принятии их необходимости, либо в необходимом изменении этих обстоятельств. Такое приспособление и есть разрешение внешнего конфликта.
IV. Этап. Актуализация и разрешение внутреннего конфликта
Задачи этапа
На этапе актуализации и разрешения внутреннего конфликта последовательно ставились и разрешались следующие задачи.
1. Признание и приятие собственных индивидуальных особенностей.
2. Освоение умения оптимально свои личностные особенности реализовать (в отличие от борьбы с ними), свойства, прежде принимаемые за «недостатки», продуктивно использовать как достоинства.
3. Освоение активной жизненной позиции.
4. Последовательное освоение сначала индивидуалистического, а затем личностного поведения, отличающегося естественностью, внутренней непротиворечивостью.
Уже индивидуалистическое, а тем более, личностное поведение легко признается окружающими, даже когда противоречит их интересам, так как наиболее соответствует осуществлению себя данным человеком в данных условиях.
Заинтересованность пациента в этом этапе лечения определяется не наличием манифестных симптомов, но тем, что жизнь его оказывается цепью трудностей, которые проистекают не из особенностей условий, а являются следствием его индивидуального жизненного стиля (он об этом уже догадывается).
Этот этап проводится в психотерапевтической группе, в процессе разрешения возникающих здесь конфликтов.
Длительность и время проведения последнего этапа психотерапии определялись актуальными обстоятельствами пациента.
Этот этап иногда отстоял от второго и третьего на месяцы и даже годы. У одних он длился недели, у других - несколько лет!
Думаю, что неограниченность сроков личностно ориентированной работы - необходимое условие любого несимптоматического психотерапевтического подхода и шанс для самых искалечивших себя жизнью пациентов.
При истерии этот этап превращался из последнего в первый.
Отсутствие саногенной установки у эгоцентрика делало терапию на этапе перестройки поведения малоэффективной, либо невозможной.
Создание такой установки требовало глубокой личностной перестройки демонстранта, овладения демонстративностью как талантом.
Редко это происходило как стремительный, растормаживающий инициативу шок. Чаще длилось долгие месяцы.
Психотерапевтическая группа при этом проделывала развитие от эгоцентрического этапа к подлинно коллективистскому (23, 24).
Соответственно эгоцентрик, ждущий ото всех заботы, огульно навязывающий всем свою «слепую» - недифференцированную, обязывающую услужливость, обнаруживал, что он ничего ни от кого не получает.
Под чужую ответственность группы он прекращал свои бессмысленные траты, ощущал необходимость самому заботиться о себе.
Он становился индивидуалистом. Строил свои отношения в группе на основе выгоды и пользы, но становился зрячим, учился понимать другого, терял претензии.
Приобщаясь к чужим интересам, он начинал ощущать группу и ее участников как предмет своих забот - начинал вести себя включенной в коллектив личностью. Осуществлял свой эгоизм человека - существа, чьей первой необходимостью является мир людей и другой человек в нем.
Разрешение внутреннего конфликта уже на индивидуалистическом этапе превращало депрессию в активную[116], восстанавливало будущее и снимало депрессию. Вело к рассыпанию невротической, в том числе и вегетосоматической симптоматики.
НЕКОТОРЫЕ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ КОРРЕЛЯЦИИ
В ходе поэтапной терапии обратили на себя внимание некоторые особенности поведения, коррелирующие с определенными симптомокомплексами.
Склонные к гипертензии чаще не позволяли себе выражать необходимую и адекватную агрессию. Свою агрессивность они прятали за принужденной терпеливостью, педантизмом. Срываясь, пугались себя и с еще большей силой сдерживались до нового срыва или гипертонического криза.
Жалующиеся «на сердце» постоянно «жертвовали собой ради других», сами же не умели ни о себе заботиться, ни принять чужих забот о них, стремились «расплатиться сторицей». Не умея оставаться благодарными, неоплатными должниками, они жили в мире, который все у них берет и ничего не возвращает, то есть менее добр, чем они. В таком мире у них «жмет сердце».
Среди жалующихся на дыхательные дисфункции часто «прекрасные безразличные», но с сильными биологическими импульсами. Они не умели внутренне довериться другому человеку и своим биологическим импульсам. Чем больше нуждались в ком-либо, тем становились более настороженными с ним, особенно в сексуальных отношениях. Они рвали с теми, в ком нуждались, а навязывали себе тех, кто им безразличен, кого не страшно потерять. Они играли чувства, когда те прошли и «подавляли» чувства необходимые. «Задыхающимся» свойственны сексуальная неудовлетворенность, желание, подавляемое страхом, игнорирование своих проблем.
Успешно лечившиеся у меня пациентки с бесплодием за деловитостью и кокетливостью скрывали сензитивность. Они не умели мужчину считать человеком, верить в его поддержку. Мир ощущали крайне враждебным. Материнство им сулило ужас зависимости, одиночество и беспомощность. Это были женщины, в раннем детстве привязанные к отцу, но оставшиеся без него (ранняя смерть, уход из семьи, подавление отца матерью).
ДИНАМИКА СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТОВ
Динамика состояния пациентов в процессе терапии представлена в таблице № 13.
Динамика невротических проявлений коррелировала с изменением вегетосоматического состояния.
Менее эффективной оказалась терапия у части истериков с «рентной установкой». Некоторые из них прерывали лечение.
Низка эффективность и при ипохондрическом синдроме в неврастении.
Мои наблюдения говорят и о необходимости специальной организации условий, побуждающих пациента учиться активно пользоваться благоприятными условиями и создавать себе нужные условия самостоятельно.
Динамика уровня социальной адаптации моих пациентов в таблице № 14.
Приведенные сведения говорят о том, что примененная мной психотерапевтическая система лечения страдающих неврозом с синдромом НЦД достаточно эффективна, повышает их работоспособность и уровень социальной адаптации.
ВЫВОДЫ
1. Жизненный стиль страдающих НЦД характеризовался инфантильной, по сути пассивно потребительской жизненной позицией людей, живущих под чужую ответственность.
2. Всех отличала тенденция оберечься от необходимых жизненных трудностей и необходимых переживаний. В результате - и жизненные трудности оставались хронически неразрешенными, и собственная эмоциональность нереализованной. Это рождало постоянную неотреагированную напряженность («беспричинное» состояние) и болезнь.
3. Условия воспитания в родительской семье страдающих НЦД отличались искажением ролевых отношений родителей, «прекрасным безразличием» матерей, пьянством отцов, потерей одного из родителей. В этих условиях свойства характера, которые могли стать талантом, превращались в помеху приспособлению и дефект.
4. Обращение внимания врачей интернистов на условия воспитания в детстве и актуальную ситуацию пациентов с НЦД помогло бы выявить группу нуждающихся в консультировании и лечении у психотерапевта, то есть способствовало бы ранней психодиагностике этой группы пациентов.
5. Психопрофилактика здесь должна сводиться, в конечном счете, к пропаганде активной жизненной позиции не на словах, а на деле, на всех уровнях переживания и поведения.
6. Необходимо не только создание благоприятных условий для людей, но как можно более раннее научение использовать такие условия и создавать их себе и другим самостоятельно!
7. Необходимо не побуждать эгоцентрика «играть коллективиста», а способствовать его нравственно-психологическому росту до уровня включившейся в свою среду (в коллектив) и созидающей эту среду ответственной личности.
8. Психотерапия по методу «Терапия поведением» является эффективным средством лечения НЦД у страдающих неврозами.
Литература к разделу:
1. Авербах Е.С. Психика и гипертоническая болезнь. - Л., Медицина, 1965, с. 47-49.
2. Беляев В.H., Клиника и лечение астенического невроза в соматическом санатории: Автореферат дисс. канд. н. Уфа, 1972, с. 4
3. Буль П.И. Гипноз и внушение в клинике внутренних болезней. -Л., Медгиз, 1958, с. 169
4. Буртянский Д.Л. Современные формы неврозов с затяжным течением. - Харьков, 1979, с. 15, 29-36, 40, 51-53.
5. Вейн А.М. Гиперсомнический синдром. М.: Медицина, 1968, с. 66-67, 79-82.
6. Вейн А.М., Колосова O.A. - Вегетативно-сосудистые пароксизмы, 1971.
7. Виленский Б.С. Диагностика вегетативной дистонии (Методические рекомендации). Л., 1978
8. Десятников В.Ф. Маскированная депрессия (Методические рекомендации). Куйбышев. 1976.
9. Зурабашвили А.Д. Актуальные проблемы персонологии и клинической психиатрии. - Тбилиси, Медниереба, 1970, с. 118.
10. Зурабашвили А.Д. Проблемные вопросы клинической па-топерсонологии шизофрении. В кн. Шестой Всесоюзный съезд невропатологов и психиатров, том 3. Москва. 1975.
11. Зурабашвили А.Д. Теоретические и клинические искания в психиатрии. Тбилиси, 1976, с. 90-95.
12. Иванов А.И., Сатакова Т.В. Некоторые особенности ранней диагностики нейроциркуляторной дистонии, в кн. Ранняя диагностика и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний. Тезисы доклада Всесоюзной конференции «Гипертоническая болезнь», Новосибирск, 1983, с. 73-75.
13. Каган М.С. Мир общения. М.: Политиздат, 1988.
14. Карвасарский Б.Д. Головные боли при неврозах и пограничных состояниях, Л.: Медицина, 1968, с. 116.
15. Карвасарский Б.Д. Неврозы: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1980, с 25.
16. Карвасарский Б.Д. Психотерапия. М.: Медицина, 1985, с. 202-217.
17. Кемпински А. Психопатология неврозов. - Варшава, 1975, с. 56.
18. Ланг Г.Ф. Болезни системы кровообращения. - М., 1957, с. 441.
19. Обуховский К. Психология влечений человека. М.: Прогресс, 1971, с. 51-60, 177-181.
20. Ольбинская Л.П., Голяков В.И. Ранняя диагностика гипертонической болезни среди больных нейроциркуляторной дистонией по гипертоническому типу, - там же, с. 132-133.
21. Оэднеску-Позяну А. Трудные больные. - Бухарест: Медицинское издательство, 1974, с. 273-285.
22. Панов А.П., Беляев Г.С., Лобзин B.C., Копылова И.А. Аутогенная тренировка. - Л.: Медицина, 1973, с. 162-166.
23. /Покрасс М.Л./ Pokrass М. «Therapie durch Verhalten «(Pokrass) in: Lauterbach W. «Psychotherapie in der Sowjetunion». München, Wien, Baltimore: Urban und Schwarzenberg, 1978.
24. Покрасс М.Л. Социально-психологические проблемы заикающегося и логопеда. В кн.: Использование комплексной системы устойчивой нормализации речи заикающихся. Материалы конференции, проходившей в Куйбышеве 19-20 июня 1990 г. Куйбышевский пед. ин-т, Куйбышев, 1990.
25. Покрасс М.Л. «Методика психотерапевтической работы с подростками с творческой направленностью». В сб. «Учебно-методические материалы по курсу «Развитие творческих способностей». Куйбышев, 1990.
26. Покрасс М.Л. Залог возможности существования. /Четвертая категория психологии./- Самара: Издательский Дом «Бахрах», 1997,-456 с.
27. Пришвин М., «О творческом поведении». М., «Советская Россия», 1969.
28. Роль психического фактора в возникновении, течении и лечении заболеваний внутренних органов, Материалы симпозиума. -М., 1972.
29. Русецкий И.И. Клиническая нейровегетология, - М.: Мед-гиз, 1950, с. 213, 270.
30. Свядощ А.М. Неврозы. М.: Медицина, 1982, стр. 43-45.
31. Селье Г. Стресс без дистресса. - М., 1979, 124 с.
32. Семичев С.Б. Предболезненные психические расстройства. -Л.: Медицина, 1987, с. 4, 94.
33. Тополянский В.Д., Струковский М.В. Психосоматические расстройства. - М.: Медицина, 1986, с. 5-9
34. Филатов А.Т., Макаров В.П. Психопрофилактика и психогигиена на предприятиях с монотонным характером трудовой деятельности. Методические рекомендации. М., 1985, с. 8,14.
35. Черток Л. Гипноз. - М.: Медицина, 1972, с. 92.
36. Четвериков И.С. Заболевания вегетативной нервной системы. - М.: Медицина, 1968, с.243.
37. Шенкман Н.И. К дифференциальной диагностике между вегетоневрозами и легкими формами тиреотоксикоза у детей в период полового созревания. В кн.: Вопросы профилактики и лечения заболеваний щитовидной железы. Челябинск, 1968, с. 160.
ТЕЛЕГРАМКанал с обзорами, анонсами новинок и книжными подборками
Книжный Вестник
Бот для удобного поиска книг (если не нашлось на сайте)
Поиск книг
Свежие любовные романы в удобных форматах
Любовные романы
О психологии, саморазвитии и личностном росте
Саморазвитие
Детективы и триллеры, все новинки
Детективы
Фантастика и фэнтези, все новинки
Фантастика
Отборные классические книги
Классика
ВКОНТАКТЕБиблиотека с любовными романами, которая наверняка придётся по вкусу женской части аудитории
Любовные романы
Библиотека с фантастикой и фэнтези, а также смежных жанров
Фантастика
Самые популярные книги в формате фб2
Топ фб2
книги