60 лет-не возраст №3-2008

Трансплантология: мифы и реальность

Татьяна Сахарчук, кандидат медицинских наук

Не так давно ушел из жизни академик Валерий Иванович Шумаков, основоположник отечественной клинической трансплантологии. Валерий Иванович первым в нашей стране выполнил пересадку сердца, печени и поджелудочной железы, а также двух-этапную пересадку сердца. Он был одним из немногих хирургов мира, которым в равной степени были подвластны операции пересадки многих внутренних органов. Его уход стал поводом, пусть и печальным, поговорить о развитии этого направления медицины и подвести некоторые итоги.

Об этом мы и разговариваем с хирургом Андреем Вениаминовичем Тарасовым, который знаком с проблемами трансплантации не понаслышке Двадцать четыре года он проработал в НИИ трансплантологии рядом с Валерием Ивановичем Шумаковым, хорошо его знал, неоднократно участвовал в операциях по пересадке органов. Беседуя со мной, Андрей Вениаминович невольно увлекается, глаза загораются. Видно, что человек говорит о любимом деле.

Т.А. Андрей Вениаминович, расскажите, как начиналась трансплантология?

А.В. Позвольте начать немного издалека. В 1951 году у нас была издана книга, рассказывающая о приоритетах российской научной мысли. Оказывается, колоссальное количество идей в разных областях науки и техники впервые выдвинули отечественные ученые. Но из-за того, что запатентовать открытие и тем более внедрить его в нашей стране всегда было чрезвычайно сложно, идеи раскрадывались и внедрялись в других странах раньше, чем у нас. Результаты внедрения мы вынуждены покупать за рубежом. Это касается и трансплантации. Идея пересадки сердца родилась у нас. У истоков стояли В.П.Демихов — хирург, который отрабатывал методику трансплантации в эксперименте еще в конце 40-х-начале 50-х годов, и С.С.Брюхоненко — доктор биологических наук, эрудит, талантливый человек с «технической жилкой». Брюхоненко был создателем первого аппарата искусственного кровообращения, без которого операции на сердце невозможны. В 1925 году он демонстрировал на 2-м съезде патофизиологов СССР оживленную голову собаки. Демихова, между прочим, считал своим учителем южноафриканский хирург Кристиан Барнард, впервые осуществивший удачную пересадку сердца у человека.

Т.А. В нашей стране первую удачную трасплантацию сердца сделал академик Шумаков в 1987 году. А кто-нибудь до него пытался осуществить эту операцию?

А.В. Первую трансплантацию сердца у нас сделал А.А.Вишневский, затем Б.В.Петровский и Г.М.Соловьев. Все три первые попытки были неудачными. Впервые — всегда рискованно. Конечно, брали пациентов абсолютно безнадежных, которые без этого бы быстро погибли.

Валерий Иванович Шумаков (в центре). Герой Социалистического Труда. Академик РАН, РАМН и РАЕН. Лауреат двух Государственных премий СССР, премии Правительства России. Заслуженный изобретатель РСФСР. Был награжден орденами «За заслуги перед Отечеством» II и III степеней, орденом святого апостола Андрея Первозванного, орденам святого Александра Невского, золотой медалью «Выдающемуся хирургу мира» имени Б.В.Петровского

Т.А. Почему так получилось?

А.В. Причин несколько. Чтобы было понятнее, рассмотрим отвлеченный пример. Во время наполеоновских войн российский орудийный расчет состоял из 24 человек. Каждый знал свое место и свои обязанности. Коллектив, участвующий в операции по трансплантации сердца, должен работать с четкостью такого орудийного расчета. При первой трансплантации в операции участвовали 110 специалистов! И не все еще достаточно четко знали свои обязанности. Дальше. Для успешного проведения трансплантаций нужна сильная база — трансплантационная иммунология. А тогда она только создавалась. Очень важна и подготовка к трансплантации

Т.А. Я знаю, что подготовка к любой операции — сложный процесс, тем более подготовка к такой сложной, как пересадка органов.

А.В. Вы совершенно правы. Здесь должен четко действовать особый алгоритм — схема последовательности действий. Сначала необходима работа службы типирования реципиента, то есть того, кому собираются делать пересадку, и создание «Листа ожидания», куда заносятся данные типирования.

Т.А. Поскольку не все наши читатели медики, наверное, стоит объяснить, что такое типирование.

А.В. В любом организме в оболочках клеток и их цитоплазме есть вещества, по которым иммунная система отличает свою клетку от чужой. Они называются антигенами. Эти вещества у разных людей могут быть слегка различными в зависимости от их генотипа. Чем больше различаются они у реципиента и донора, чем более далекие у них генотипы, тем активнее иммунная система реципиента начинает работать против чужих веществ, а значит, и против чужих клеток, в нашем случае — против клеток пересаженного органа. Чем ближе генотипы, а значит, и структура веществ в клетках реципиента и донора, тем меньше реагирует на пересадку иммунная система реципиента. Должна быть и совместимость по крови — по группе, резус-фактору и т. д. Типирование для обеспечения тканевой совместимости идет по трем группам антигенов. Хотя полная совместимость только этими тремя группами не обеспечивается, но трансплантации с их учетом возможны. Важная группа в типировании — HLA. Чтобы понять сложность проблемы, достаточно сказать, что сейчас известно более 20 вариантов только в этой группе.

Т.А. Ну вот «Лист ожидания» есть. Данные проведенного типирования в него внесены. Каков следующий этап?

А.В. Быстрое тонирование донора, если он появился. По тем же трем группам, естественно. Должно пройти не более 2 часов после изъятия сердца. И, конечно, операция должна быть технически отработана. Сейчас с этим все в порядке. Кстати, методика аккадемика Шумакова по пересадке сердца отличается от зарубежной. И, по моему мнению, имеет серьезные преимущества. Однако каждый пациент настолько индивидуален, что в технических деталях операции заранее планировались различия.

Т.А. А как это решалось?

А.В. У нас в институте перед операцией было принято обсуждать каждого пациента. Сначала выступали ближайшие помощники Валерия Ивановича, профессора, затем другие специалисты, рангом ниже. Но свое мнение могли высказать все. После обсуждения Шумаков объявлял решение.

Т.А. Ну, а если кто-то был не согласен с директором института? По своему опыту знаю, что полемизировать с некоторыми китами от науки, если это твое начальство, бесполезно и небезопасно.

А.В. Могу сказать совершенно искренне: Валерий Иванович умел слушать других и соглашаться, если доводы были убедительными. Он анализировал всю сумму данных по пациенту и все мнения. Кстати, он никогда не пытался скрыть, если чего-то не знал. Ну, невозможно помнить все названия, допустим, наследственных редких синдромов, да еще из других отраслей медицины! Кстати, у него была очень развитая интуиция. При какой-то неясности, колебаниях он интуитивно выбирал правильное решение.

Т.А. Да, врачевание — это все-таки не только наука, но и искусство, конечно, на хорошем теоретическом базисе и с достаточный опытом. Но вернемся к детству нашей российской трансплантологии. Орган пересажен, а дальше?

А.В. Опубликованных протоколов (в данном случае — рекомендаций по ведению оперированных. — Т.А.) тогда не было. За рубежом, правда, уже существовал некоторый опыт, но надо было набирать свой. Кстати, в период конфронтации многие совместные с западными учеными программы были закрыты. А вот в вопросах трансплантации сердца сотрудничество не прекращалось.

Т.А. Видимо, наших специалистов в мире заслуженно уважали. А что же после операции, какие тут возникают проблемы?

А.В. Даже если донор хорошо подобран по генотипу, иммунная система обязательно реагирует и может вызвать реакцию отторжения. Она проявляется по-разному, но в той или иной степени возникает всегда. Существуют лекарственные препараты, которые тормозят реакцию отторжения, подавляя иммунитет. Но тут есть свои сложности. К примеру, если в транспорте кто-то чихнул, для вас это не опасно, а больной, получающий подобные препараты, обязательно заболеет. Снижаются противовирусный, противобактериальный, противоопухолевый иммунитеты. Поэтому при назначении иммуносупрессивных препаратов приходится все время учитывать баланс вреда и пользы, степень того и другого рисков. Нужно было отработать оптимальные дозы, показания для их снижения или повышения. Короче, нужно было создать наш протокол ведения таких больных.

Т.А. Насколько я понимаю, раз трансплантации в нашей стране идут, и идут успешно, значит, эти сложные задачи были решены. А как обстоят дела сейчас?

А.В. В НИИ трансплантологии прекрасно отработана техника трансплантаций сердца, печени и почек. Есть протокол. Есть мощная лабораторно-экспериментальная база. Трансплантации делаются. Они, безусловно, нужны. При некоторых заболеваниях, таких как, например, хроническая почечная недостаточность или цирроз печени, спасти может только пересадка. Больным ишемической болезнью сердца (ИБС), не диагностированной вовремя, плохо леченной, больным с миокардитами (воспалительными заболеваниями мышцы сердца), кардиомиопатиями (пока недостаточно изученной тяжелой патологией сердца) иногда тоже может помочь только пересадка сердца. У нас есть очень хорошие результаты и счастливые истории. Безнадежная пациентка, которой пересадили почку, смогла создать семью, даже родить. Другая, Алла Гриднева (она выступала в телевизионных передачах), которой пересадили сердце, вышла замуж, работает журналисткой по связи с общественностью при НИИ трансплантологии.

Т.А. Как я понимаю, у нас есть великолепные специалисты, накоплен большой опыт, все отработано. Но почему же так много людей гибнет, не дождавшись помощи?

А.В. В отечественной трансплантологии остаются серьезные проблемы. Первая из них, конечно, недостаточное финансирование. Трансплантации обходятся очень дорого, а медицина у нас вообще недостаточно финансируется. Губит и черный пиар. Врачей обвиняют во всех смертных грехах. В результате не очень компетентные люди решают судьбу целого направления в медицине, закрывают перспективные программы.

Вторая проблема трансплантации смыкается с проблемой создания искусственных органов. Был, например, проест создания искусственного сердца с изотопным источником питания После чернобыльской аварии перестраховались — на всякий случай закрыли. А если бы эта программа продолжала развиваться, да с использованием современных микрочипов, медицина, может быть, получила бы нечто очень ценное. Сейчас, например, уже созданы кардиостимуляторы с системой обратной связи, которые могут менять частоту сокращений сердца в зависимости от физической нагрузки, частоты дыхания, наличия или отсутствия отеков. Просто фантастика!

Еще одна проблема — не хватает донорских органов для пересадок. У нас, в отличие от других стран, не проводится работа с общественным мнением по поводу донорства. Во время командировки в Италию в одной церкви в Риме я видел плакат, на котором было написано: «Не забирай с собой на небо все свои органы, оставь их нуждающимся на земле». А впервые такие плакаты появились в Испании. В этих странах приветствуется подобная своеобразная благотворительность после смерти, люди сочувствуют обреченным, считают своим долгом помочь кого-то спасти. (Кстати, Испания, не самая богатая страна, сейчас занимает первое место в мире по уровню здравоохранения. Раньше на первом месте была Канада.)

Идеально было бы, конечно, выращивать органы из стволовых клеток Но надеяться на это пока не стоит До сих пор не получена даже чистая культура стволовых клеток. В периферической крови их 3 на 1 миллиард клеток. В костном мозге стволовые клетки пока невозможно отделить от жировой ткани. Сейчас получены не действительно стволовые, а чуть более дифференцированные стромальные клетки. В освещении этого вопрос а больше пустой погони за сенсациями, чем разговора о реальных достижений. Так что хотя трансплантация необходима, но у нас в стране она пока на низком уровне. А научный потенциал у нас есть.

Т.А. Расскажите, пожалуйста, еще что-нибудь о Валерии Ивановиче Шумакове. Интересно, что он был за человек?

А.В. Впервые мы встретились в 1982 году на операции: он, директор института, и я молодой ординатор. Сейчас аспирантам в нашем институте сложнее — пока-то их допустят до операции, до больного. А тогда в НИИ было всего около 400 человек. Оперировать ставили тут же. У Валерия Ивановича были очень хорошие руки: небольшие, чуткие, с длинными пальцами, несмотря на его комплекцию. Да она у него и не всегда была такая, как в последние годы жизни. В молодости он, говорят, был очень спортивным. С успехом занимался толканием ядра. Делал он на операции все быстро, четко. (Это важно: чем меньше травмируются хирургом на операции ткани, тем они быстрее заживают, тем меньше вероятность инфицирования. — Т.А.)

Валерий Иванович был очень доступным человеком. Хотя на двери его кабинета висела табличка: «Прием по личным вопросам по четвергам с 16 до 17», никто этого не соблюдал, даже пациенты. Народ шел к нему со всеми вопросами. Со временем институт разросся — до 2 тысяч человек, но он практически всех знал лично и всегда старался помочь. Валерия Ивановича любили. Если знали, что он идет в отделение, радовались, высыпали навстречу. Некоторые пациенты, которые до нас лежали в других крупных клиниках, и в отечественных, и в лучших зарубежных, говорили, что в нашем институте особая аура, душевные, почти домашние отношения как между сотрудниками, так и между сотрудниками и больными. У нас, например, не было принято, как иногда у хирургов бывает, грубоватое, панибратское обращение к пациентам. Конечно, это заслуга Шумакова. Дружный коллектив, товарищеская взаимопомощь — его стиль отношений. Если на дежурстве возникали проблемы с больным, которого он оперировал, можно было позвонить ему домой в любое время, даже в 2 часа ночи. Не сердился. У него была врачебная семья: жена — анестезиолог, сын — талантливый хирург.

Однако Валерий Иванович при всей доброжелательности был очень разборчив в знакомствах, любил общество проверенных временем соратников. Он обладал даром увлекать своими идеями людей. Ему верили. Сначала в институте, как уже говорилось, было всего 400 человек. Сейчас около 2 тысяч. А коек всего 150. Большинство работают не клиницистами с больными, а в лабораториях, в эксперименте. Они и сейчас немного получают, а в период перестройки работали просто бесплатно. Подрабатывать где-то клиницистами они не могут — не та специализация. Их смог удержать только Шумаков. При другом директоре они бы ушли.

Т.А. Были ли у него какие-нибудь увлечения?

A.В. Не знаю. Но, думается, это был человек такой увлеченности своим делом, что оно занимало все его время. Мне известно, что он очень любил читать, и читал много художественной литературы. Кажется, любил ходить в книжные магазины, покупал много новых книг. Конечно, мы будем помнить его не только как большого ученого и организатора, но и просто как хорошего человека.