Иридодиагностика

Глава 5 АППАРАТУРА ДЛЯ ИРИДОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Иридоскопия доступна для врачей различных специальностей, поскольку радужка хорошо видна в разрезе глазной щели. Находящиеся перед ней роговица и заполненная прозрачной внутриглазной жидкостью передняя камера ни в коей мере не препятствует этому осмотру. Основными условиями для проведения иридоскопии являются яркое освещение и наличие увеличительных луп. Источник света в виде мощной настольной (лучше матовой) лампы с экраном позади нее должен находиться на рабочем столике на расстоянии 50 см, слева и спереди от пациента на уровне его глаз. Исследование производят в затемненном помещении. Врач освещает радужку боковым фокальным светом при помощи луп +13,0 Д или +20,0 Д, имеющихся в каждой офтальмоскопической укладке. Осмотр фокально освещенной радужки производят, пользуясь любой увеличительной системой. Это может быть весьма удобная налобная бинокулярная лупа с козырьком, дающая увеличение в 2¹/₂ раза, или лупы Гортнака, самая сильная из которых может давать 20-кратное увеличение.

Однако такая методика иридоскопии не может идти ни в какое сравнение с теми возможностями, которые открывает биомикроскопическое исследование радужки. Она может служить лишь методическим ориентиром, предшествующим биомикроскопии.

Иридобиомикроскопия осуществляется при помощи специальных офтальмологических приборов — щелевых ламп. Мы ориентируем иридодиагностов и всех интересующихся данным вопросом на отечественные щелевые лампы, выпускаемые в достаточном количестве промышленностью.

Щелевые лампы современных моделей представляют собой комбинацию очень сильного источника света, излучающего световой пучок определенной формы, и бинокулярного стереоскопического микроскопа со значительной разрешающей способностью. Последнее обстоятельство расширяет возможности иридоскопии, поскольку изображение радужки получается не только увеличенным, но и объемным. Из отечественных аппаратов для иридоскопии можно рекомендовать щелевые лампы ЩЛ-56 и ЩЛТ. В последние годы предложено оригинальное приспособление для биомикроскопии в поляризованном свете, сконструировано устройство к щелевой лампе, позволяющее проводить исследование больного в горизонтальном положении.

Щелевая лампа (рис. 24) состоит из осветителя, или собственно щелевой лампы (1), бинокулярного микроскопа (2), лицевого установа (3), координатного (4) и инструментального (5) столиков. Осветитель и микроскоп смонтированы вместе на координатном столике, что обеспечивает в процессе работы их совместное перемещение в разные стороны. В основной части прибора — осветителе — источником света служит электрическая лампа СЦ-69 (6) (6 В, 25 Вт), питающаяся от общей осветительной сети напряжением 127 или 220 В через понижающий трансформатор. Цоколь лампы впаян в специальную центрирующую обойму (7), которая помещается в патроне в таком положении, что нить накала лампы располагается вдоль вертикальной осветительной щели. Это обеспечивает наибольшую освещенность вертикального изображения щели. Патрон в корпусе осветителя закрепляется зажимной гайкой (8). Несколько выше лампы находится конденсор в оправе (9), состоящий из двух линз, обеспечивающих концентрацию светового пучка, излучаемого лампой. Над конденсором расположен механизм щели (10).

Рис. 24. Щелевая лампа ЩЛ—56.

_{а — общий вид, б — осветитель в разрезе (схема)}

Конструкция диафрагмы щели позволяет получить разнообразные варианты длины и ширины щели — от 0,08 до 8 мм. Размер щели регулируют рукоятками (11), одна из которых изменяет ширину щели вертикально, другая — горизонтально. Над каждой рукояткой имеется шкала, по которой можно отсчитать ширину изображения щели. В корпусе осветителя над механизмом щели расположен диск (12) с четырьмя отверстиями: одно из них свободное, в два вмонтированы светофильтры (нейтральный и сине-зеленый), в одно помещено матовое стекло. Таким образом, на пути лучей, идущих от осветителя, поочередно, в зависимости от надобности, могут быть поставлены разные светофильтры, изменяющие интенсивность освещения и окраску изображения щели. На наружной поверхности осветителя видна лишь небольшая часть диска (12). Остальные его отделы скрыты в корпусе осветителя, что обеспечивает защиту светофильтров от механических повреждений и пыли. При поворотах диска, осуществляемых непосредственно рукой, он может быть закреплен в четырех положениях фиксатором.

Лучи света после прохождения через механизм щели и диск попадают на объектив (13) и головную призму (14), находящуюся в верхней части корпуса осветителя. Призма отражает падающие лучи и придает им горизонтальное направление. Головная призма может быть отклонена на 10° в боковые стороны. Это обеспечивает возможность дополнительного изменения угла биомикроскопии. Выйдя из осветителя, горизонтальный пучок света попадает на глаз исследуемого.

На корпус головной призмы осветителя может быть надета цилиндрическая линза в оправе, при помощи которой можно увеличить длину вертикальной щели до 16 мм, что имеет важное значение для качественной иридоскопии.

Бинокулярный микроскоп щелевых ламп состоит из объектива (15) и двух раздвижных окуляров (16). Предел изменения расстояния между окулярами — от 52 до 77 мм. В корпусе микроскопа находится оптическое приспособление — так называемый барабан. Основной частью его являются 2 пары телескопических трубок, обеспечивающих различные варианты увеличений микроскопа. Степень увеличения изображения изменяют вращением маховиков (17), расположенных по бокам корпуса осветителя. Это вызывает перемещение барабана и смену телескопических трубок. Каждая пара телескопических трубок дает 2 увеличения в зависимости от того, какой частью она обращена к объективу. В барабане имеются 2 свободных отверстия, которые тоже могут быть поставлены в рабочее положение. Такая конструкция бинокулярного микроскопа позволяет, не отрывая глаза от окуляра, получить 5 вариантов увеличений — в 5, 10, 18, 35 и 60 раз. Степень увеличения изображения в каждый момент исследования узнают по той цифре на маховике, которая устанавливается при его вращении против фиксационной точки, обозначенной на корпусе микроскопа с правой стороны.

Исследователь имеет возможность при работе с микроскопом корригировать в случае надобности собственную анизометрию выдвижением окуляров из тубусов микроскопа на определенное расстояние. Ниже маховика (17) находится винт (18), при помощи которого обеспечивают четкость изображения биомикроскопической картины. Винт можно перемещать по горизонтали в пределах 35 мм. Лупа (19) применяется для биомикроофтальмоскопии.

Взаимный разворот осветителя и бинокулярного микроскопа (угол биомикроскопии) колеблется в пределах ±60°; отсчитывается угол биомикроскопии на круглой шкале (20), вращающейся вместе с осветителем. Тут же расположены 2 винта, при помощи которых осветитель и микроскоп закрепляют под данным углом биомикроскоппи. При угле биомикроскопии, равном нулю, осветитель находится перед микроскопом в среднем положении и закрепляется фиксационным устройством (21); в этом положении бинокулярный микроскоп и осветитель вращаются вокруг колонки штатива одновременно. Это перемещение осуществляют рукой. Движения осветителя и микроскопа в вертикальном направлении производят вращением маховика (22). Координатный столик состоит из неподвижного основания и верхней подвижной части — верхнего плато, перемещаемого во всех направлениях движением рукоятки (23). Перемещение плато, а вместе с ним осветителя и микроскопа в передне-заднем направлении составляет 40 мм, в боковых направлениях — 105 мм.

Лицевой установ для фиксации головы пациента состоит из подбородочной части (24) и налобника (25), которые снабжены гигиеническими отрывными бумажными салфетками. Подбородочная часть установа подвижна в вертикальном направлении (до 99 мм), что позволяет добиться хорошего упора головы как у взрослых, так и у детей. Подбородочную часть перемещают вращением маховика (26).

На лицевом установе с каждой стороны имеется приспособление (27) для фиксации взора пациента в нужном направлении. Оно представляет собой колпачок с точечным отверстием, освещенным изнутри электрической лампой МН—14 (6,3 В, 0,28 А), питающейся от сети переменного тока через понижающий трансформатор. На пути света помещен красный светофильтр, что обеспечивает яркую (красную) окраску светящихся фиксационных точек, которые в зависимости от надобности могут быть установлены в различных положениях.

Инструментальный столик очень удобен в эксплуатации, поскольку он мал и имеет винтовое устройство, обеспечивающее его перемещение по вертикали. Снизу к инструментальному столику прикреплен понижающий трансформатор, внизу также размещены некоторые элементы электромонтажа прибора, выключатель.

Регулировка осветителя лампы производится легко, поскольку нить накала благодаря специальной центрирующей обойме, в которой укреплена электрическая лампа, уже центрирована относительно изображения щели. Если регулировка осветителя производится впервые, ее необходимо начинать с установки трансформатора на нужное напряжение. Клеммы его установлены для включения в электросеть напряжением 220 В. Для перевода на напряжение 127 В надо вывернуть контактный винт из гнезда 220 В и ввернуть его в гнездо 127 В. Включив прибор в осветительную сеть, приступают к регулировке самого осветителя. Это необходимо не только в процессе монтажа вновь полученной щелевой лампы, но и при смене электрической лампы, при налаживании осветительной щели. Патрон с горящей электрической лампой вставляют в круглое отверстие корпуса осветителя. Для того, чтобы свободно вставить и перемещать патрон лампы, необходимо ослабить зажимную гайку (8), повернув ее влево. Полностью открывают диафрагму вертикальной и горизонтальной щелей, для чего рукоятки (11) выводят в крайние положения, ставя их против обозначенной на шкале цифры 8. На пути лучей света поворотом диска (12) помещают свободное отверстие диафрагмы. Патрон с лампой осторожно продвигают вверх до тех пор, пока на наружной поверхности головной призмы не появится изображение спирали. Оно должно быть четким, вертикальным и занимать центральное положение. Спираль становится лучше видимой, если ее рассматривать на фоне экрана — обычной белой или лучше папиросной бумаги, приложенной вплотную к призме. При косом расположении спираль необходимо выровнять, придав ей вертикальное положение поворотом патрона электрической лампы вокруг ее вертикальной оси.

В процессе работы иногда не удается получить изображения спирали в середине освещенной щели; она упорно размещается сбоку, и в просвете щели видна лишь ее половина или треть. Это связано с дефектом заводской центрировки нити накала лампы в центрирующей обойме. В таких случаях следует самим центрировать лампу, а вместе с ней и спираль, подкручивая или ослабляя шурупы на наружной поверхности обоймы. После получения качественного изображения центрально расположенной спирали патрон лампы нужно закрепить в корпусе осветителя зажимной гайкой. Белый экран необходимо перенести в место предполагаемого положения глаза больного, после чего движением рычага, при помощи которого изменяется ширина щели, получить на экране наиболее узкую щель [Шулышна Н. Б., 1966, 1974].

В практической работе бывают ситуации, когда иридоскопию приходится производить у лежачего больного. Для этого можно использовать специальное устройство к щелевой лампе, позволяющее производить биомикроскопическое исследование радужки при горизонтальном положении пациента. Это приспособление используют и при работе с детьми. Устройство смонтировано на подъемно-поворотном столике для офтальмологических приборов. В устройстве применен шарнир, соединяющий щелевую лампу с поворотным столиком в различных рабочих положениях: горизонтальном вертикальном и с поворотом в горизонтальной плоскости радиусом 60–80 см.

Лицевой установ как ненужный для работы конструктивный элемент в данном устройстве исключен (рис. 25).

Рис. 25. Устройство для иридоскопии при горизонтальном положении пациента.

В настоящее время открываются новые возможности иридобиомикроскопии в поляризованном свете. Поляризованный свет представляет собой электромагнитные колебания, происходящие преимущественно в одном направлении, что отличает его от обычного света, волны которого имеют всевозможные направления колебаний. С помощью поляризованного света можно выявить тканевые структуры, не видимые при другом освещении. Превращение обычного света в поляризованный достигается с помощью поляризационных фильтров. Поляризационное приспособление к щелевой лампе состоит из двух поляризационных фильтров типа ПФ (они выпускаются оптической промышленностью для фотоаппаратов). Перед головной призмой осветителя помещается фильтр ПФ-35, который служит поляризатором. Он может вращаться в стороны, что меняет плоскость пропускания световой волны. Роль анализатора выполняет фильтр ПФ-42, прикрепленный винтом к корпусу бинокулярного микроскопа (рис. 26).

Рис. 26. Приспособление для иридоскопии в поляризованном свете.

Иридоскопия должна производиться обязательно в затемненном помещении, но не в полной темноте. Целесообразно помещать сзади наблюдателя на некотором расстоянии от него, обычную настольную лампу. Чтобы освещение не было ярким, рекомендуется повернуть ее к стене или опустить книзу. Падающий сзади умеренный свет не мешает работе врача: он может наблюдать за больным и руководить им в процессе обследования.

При иридобиомикроскопии и больной, и врач находятся в некотором напряжении, так как какой-то промежуток времени они должны быть очень сосредоточены и совершенно неподвижны. Учитывая это, необходимо перед проведением исследования создать определенные удобства для больного и врача. Больного усаживают на вращающийся стул перед инструментальным столиком, на котором установлена щелевая лампа. Столик должен быть поднят вверх или опущен вниз в соответствии с ростом больного. Нельзя допускать, чтобы больной, помещая голову в головной упор, резко вытягивал шею. В этом случае контакт лба с налобником головного упора будет неполным, что отразится на качестве исследования. При низком расположении головного упора больной вынужден сгибаться, что вызывает, особенно у пожилых людей, затруднение дыхания и быструю утомляемость. После фиксации головы больному предлагают спокойно положить согнутые в локтях руки на инструментальный столик и опереться на него. Врач садится по другую сторону инструментального столика на подвижный и соответствующий высоте расположения прибора стул. В процессе обследования во избежание переутомления пациента, а также перекала лампы необходимо делать перерывы. После 3—4-минутного осмотра больному предлагают убрать голову с лицевого установа и выпрямиться. Осветитель щелевой лампы при этом выключают из электрической сети. После короткого отдыха исследование можно продолжить. Врачам, мало знакомым с техникой иридобиомикроскопии, в процессе освоения методики исследования целесообразно использовать определенное, предпочтительно малое увеличение микроскопа. Лишь по мере появления навыков в работе можно более широко варьировать степень увеличения микроскопа.

В начале исследования со щелевой лампой ЩЛ—56 голову пациента удобно фиксируют на лицевом установе, подбородочная часть которого должна быть поставлена в среднее положение. Основание координатного столика необходимо придвинуть вплотную к лицевому установу. Наличие хотя бы небольшой щели между ними крайне затрудняет исследование. Надо проследить также за тем, чтобы координатный столик располагался посередине инструментального. После этого подвижную часть координатного столика ставят в среднее положение движением рукоятки, которая устанавливается при этом вертикально. Осветитель размещают с наружной стороны исследуемого глаза под тем или иным углом биомикроскопии. Необходимо проследить за тем, чтобы головка осветителя (головная призма) находилась в среднем положении и располагалась на уровне глаза больного. Перемещая верхнее плато координатного столика, устанавливают четкое изображение осветительной щели на том участке радужки, который необходимо исследовать. После этого находят под микроскопом изображение освещенного участка. Вращая фокусный винт микроскопа, добиваются максимальной четкости биомикроскопической картины. Иногда изображение щели не совпадает с полем зрения и через микроскоп видна неосвещенная часть глаза. В таком случае необходимо слегка повернуть головную призму осветителя вправо или влево. При этом пучок света попадает в поле зрения, т. е. совмещается с ним.

В повседневной практической работе предпочтительны увеличения малой и средней степени — в 10, 18 и 35 раз. Осмотр следует начинать при меньшем увеличении, переходя по мере надобности на большее. Некоторые врачи при работе с микроскопом щелевой лампы отмечают упорное двоение в глазах, невозможность слить изображения, видимые раздельно правым и левым глазом. В таких случаях нужно тщательно установить окуляры микроскопа соответственно своему расстоянию между центрами зрачков. Это достигается путем сведения или разведения тубусов окуляров. Если указанным приемом не удается добиться четкого стереоскопического изображения, можно применить другой прием.

Окуляры устанавливают в строгом соответствии с расстоянием между центрами своих зрачков. После этого, перемещая верхнее плато координатного столика, устанавливают резкость изображения освещенной щели на радужке. Фокусный винт микроскопа переводят до отказа вперед, а потом постепенно (уже под контролем зрения через микроскоп) перемещают его назад, к себе, до тех пор, пока в поле зрения не появится четкое одиночное изображение исследуемой радужки.

При иридобиомикроскопии применяют несколько вариантов освещения. Это связано с разными видами проекции света на глаз и различными свойствами его оптических сред и оболочек. Однако необходимо подчеркнуть, что все применяемые в настоящее время при биомикроскопии способы освещения возникли и развились на основе метода бокового фокального освещения [Шульпина Н. Б., Алиева 3. А., Мошетова Л. К., 1982].

Диффузное освещение — самый простой метод освещения при биомикроскопии. Это тот же боковой фокальный свет, который используется при обычном исследовании больного, но более интенсивный и гомогенный, лишенный сферической и хроматической аберрации. Диффузное освещение создается наведением изображения светящейся щели на радужку. Щель при этом должна быть достаточно широкой, что достигается максимальным раскрытием диафрагмы щели. Возможности исследования в диффузном свете расширяются благодаря наличию бинокулярного микроскопа. Этот вид освещения позволяет осмотреть, особенно при небольшом увеличении микроскопа, одновременно почти всю поверхность радужки.

Это дает возможность ориентироваться в расположении патологических знаков радужки, с тем, чтобы приступить к более тщательному их исследованию при помощи других видов освещения. Угол биомикроскопии при диффузном освещении можно широко варьировать.

Прямое фокальное освещение является при иридобиомикроскопии основным. При данном методическом варианте изображение светящейся щели фокусируют на радужке, которая вследствие этого четко выделяется, как бы отграничивается от окружающих затемненных тканей. В эту фокально освещенную зону направляют и ось микроскопа. Таким образом, при прямом фокальном освещении фокусы осветителя и микроскопа совпадают (рис. 27, а).

Исследование в прямом фокальном освещении начинают при ширине щели 2–3 мм, чтобы составить общее представление о ткани, подлежащей биомикроскопии. После ориентировочного осмотра щель суживают в некоторых случаях до 1 мм. Это обеспечивает еще более яркое освещение, необходимое для исследования какого-то определенного участка радужки и более рельефного его выделения.

Иридодиагносты в работе должны пользоваться также непрямым освещением радужки (исследование в темном поле). Если сконцентрировать свет на каком-либо участке радужки, то этот ярко освещенный участок сам становится источником освещения, хотя и более слабого. Отраженные от фокальной зоны рассеянные лучи света падают на лежащую рядом ткань и освещают ее. Эта ткань находится в зоне парафокального освещения или затемненного поля. Сюда направляют и ось микроскопа. При непрямом освещении фокусы осветителя и микроскопа не совпадают: фокус осветителя направлен в зону фокального освещения, фокус микроскопа— в зону затемненного поля (рис. 27, б).

Рис. 27. Принципиальная схема иридобиомикроскопии при прямом фокальном освещении (а), непрямом (парафокальном) освещении (б) и в скользящем свете (в).

_{М — микроскоп, О — осветитель.}

Поскольку лучи света от фокально освещенного участка распространяются не только по поверхности, но и в глубину, метод непрямого освещения иногда называют диафаноскопическим. Этот метод имеет ряд преимуществ перед другими. Например, в темном поле на светлоокрашенных радужках хорошо видны сфинктер зрачка, его сокращения. Хорошо видна проекционная топография сосудистого дерева, токсические и пигментные пятна.

Непрямое освещение — незаменимый метод исследования для обнаружения атрофических участков в ткани радужки. Места, лишенные заднего пигментного эпителия, просвечивают в темном поле в виде полупрозрачных щелей и отверстий. При резко выраженной атрофии радужка при биомикроскопии в темном поле напоминает по виду решето.

Переменное, колеблющееся или осцилляторное освещение представляет собой комбинацию (чередование) прямого фокального освещения радужки с непрямым. Исследуемый участок то ярко освещают, то затемняют. Смена освещения должна быть достаточно быстрой. Наблюдение за переменно освещаемой тканью ведется через бинокулярный микроскоп.

Переменное освещение создают смещением всего осветителя щелевой лампы или только его головной призмы. Переменное освещение можно также получить независимо от модели лампы, изменяя степень раскрытия диафрагмы щели. В процессе работы микроскоп должен неизменно находиться против исследуемой ткани. Переменное освещение при биомикроскопии применяют для определения реакции зрачка на свет. Такое исследование имеет несомненное значение при наличии у больного гемианопической неподвижности зрачка. Узкий пучок света позволяет изолированно освещать одну из половин сетчатки, чего нельзя добиться при исследовании с помощью обычной лупы. Для получения точных данных необходимо использовать очень узкую щель, иногда превращая ее в точечное отверстие. Последнее бывает необходимо при наличии квадрантной гемианопсии. При исследовании больных с гемианопсией источник света помещают в зависимости от необходимости с височной или носовой стороны исследуемого глаза. Наблюдение за реакцией зрачка на свет целесообразно проводить при малом увеличении микроскопа.

Трудно переоценить исследование радужки с применением скользящего луча. Сущность метода состоит в том, что свет от щелевой лампы направляют на исследуемый глаз перпендикулярно его зрительной линии (рис. 27, в). Для этого осветитель необходимо отвести максимально в сторону, к виску исследуемого. Целесообразно широко открыть диафрагму осветительной щели. Пациент должен смотреть прямо вперед. При этом создается возможность почти параллельного скольжения лучей света по поверхности глазного яблока. Если параллельного направления лучей света не возникает, голову больного слегка поворачивают в сторону, противоположную падающим лучам. Ось микроскопа при исследовании с этим видом освещения может быть направлена в любую зону. Освещение скользящим лучом применяют для осмотра рельефа радужки. Луч света, скользящий по передней поверхности радужки, освещает все ее выступающие части и оставляет затемненными углубления. Поэтому при помощи такого освещения хорошо выявляются мельчайшие изменения рельефных структур: зон раздела радужки на зрачковый и цилиарный пояса, контракционных борозд, трабекул, пигментной каймы зрачка.

Подводя итог сказанному, мы рекомендуем всем специалистам, интересующимся иридодиагностикой, соблюдать определенную методическую последовательность при использовании всех видов биомикроскопического освещения.

Иридоскопию надо начинать, пользуясь диффузным освещением. Этот вид освещения применяют для общего обзора радужки, суждения о ее цвете, рельефе, ширине и форме зрачка. Основным видом освещения, применяемым для детальной биомикроскопии радужки, служит прямое фокальное освещение. Угол биомикроскопии при этом должен быть достаточно широким (40–50°). Осветительную щель не рекомендуется делать узкой. Биомикроскопия в прямом фокальном освещении хорошо выявляет структуру радужки.

При исследовании в прямом фокальном освещении малопигментированной радужки при узкой осветительной щели можно получить оптический срез ее ткани. Луч света, проникающий в глубину рыхлой стромы радужки, выявляет отдельные трабекулы с центрально расположенными сосудами.

Осмотр радужки методом непрямого освещения (в темном поле) следует производить почти одновременно с осмотром при прямом фокальном освещении. Для этого ось микроскопа, направленную при прямом освещении в зону наиболее яркого фокального света, перемещают на участок, расположенный рядом с этой зоной. Угол падения света при осмотре в темном поле должен быть несколько большим, чем при биомикроскопии в прямом фокальном освещении. В темном поле легко выявляются сфинктер зрачка, кистозные полости в ткани радужки, зоны атрофии.

Исследование в проходящем свете нормальной радужки почти невозможно. Однако при осмотре патологически измененной радужки, когда ткань ее разрежена или в ней есть дефекты, а также при исследовании радужки у альбиносов, может быть использован проходящий свет. Для создания указанного вида освещения необходим вторичный источник света позади радужки. С этой целью луч света от осветителя под возможно большим углом направляют в зрачковую область. Чем шире зрачок, тем больший угол падения светового пучка может быть применен. Свет должен быть сфокусирован на хрусталике. Это особенно хорошо удается, когда хрусталик мутный и отражает много света. Однако и прозрачный хрусталик, особенно у пожилых людей, достаточно интенсивно отражает падающие на него лучи и служит экраном при осмотре радужки в проходящем свете. Для осмотра внутренней половины радужки свет на хрусталик должен быть направлен с наружной (височной) стороны. Фокус микроскопа при этом наводят на осматриваемую внутреннюю часть радужки. При исследовании наружной половины радужки свет на хрусталик направляют с внутренней (носовой) стороны, а ось микроскопа устанавливают на наружную половину радужки.

Исследование в проходящем свете показано в основном для выявления изменений заднего пигментного листка радужки. Пользуясь этим видом освещения, можно увидеть атрофию пигментной каймы зрачка и заднего пигментного листка радужки на всем его протяжении. Места атрофии в проходящем свете имеют вид сероватых или слегка желтоватых просвечивающих пятен и полос, резко контрастирующих с окружающей неосвещенной тканью радужки. Их цвет зависит от цвета светового пучка, отраженного хрусталиком.

С помощью исследования в проходящем свете также легко выявляют кисты, возникающие из заднего пигментного эпителия и локализующиеся обычно в области зрачкового края.

Для детального изучения сложного рельефа радужки требуется освещение скользящим лучом. Если прямой фокальный свет, проникающий в губчатую ткань радужки, позволяет оценить ее структуру на глубине, то скользящий луч помогает выявить рельеф поверхности радужки. Направленный на радужку перпендикулярно зрительной оси скользящий луч выявляет мельчайшие неровности на поверхности ткани. При помощи этого вида освещения можно обнаружить стертость и сглаженность ткани, а также выступающие в переднюю камеру элементы, задерживающие скользящий луч.

В скользящем луче, в частности, резко выступают темные бородавчатые участки ткани при меланозе радужки, структуры остаточной зрачковой мембраны и другие, как врожденные, так и приобретенные изменения.

Помимо иридоскопии, в процессе иридодиагностики используется иридография (иридофотографирование).

В своих исследованиях мы пользовались щелевой лампой с фотоприставкой фирмы «Карл Цейс» (Иена, ГДР). Фотографирование производится на цветной позитивной пленке «??? — 18». Прежде всего устанавливается лучший режим работы фотолампы. Регулирующей ручкой переключатели яркости лампы накаливания и энергии вспышки выводятся на показатель 3-й ступени. Для биомикроскопического осмотра радужки регулятор увеличения ставится на деление 1, что соответствует нормальному размеру глаза и позволяет делать общий осмотр радужки. Для детального изучения отдельных ее участков регулятор увеличения переводится на деление 1,6. Более сильное увеличение по шкале 2,5, 4,0, 6,4 дает смазанную картину, мало пригодную для точного изучения радужки. Для иридофотографии необходимо, чтобы отверстие диафрагмы, регулируемое нижним рычажком, было установлено на деление 3. Верхний рычажок должен находиться в положении упора в левую сторону — для снимков с плоским изображением и в положении упора в правую сторону — для стереоснимков.

Больной располагается напротив врача, голова фиксируется за счет подбородка и неподвижного налобника. Зажимная клавиша дает возможность легко и быстро установить нужную для осмотра высоту. Больной широко раскрывает глаза и направляет свой взгляд на фиксирующую лампу (рис. 28).

Рис. 28. Проведение иридофотографии с помощью щелевой фотолампы.

Фотографирование проводят в затемненной комнате. Необходимо стремиться выдерживать одинаковые условия съемки и работы лампы. Все фотопленки обрабатываются в одной и той же лаборатории одним лаборантом. Соблюдение строгого режима работы необходимо для объективной оценки результатов лечения и динамического наблюдения за больными, так как изменения структуры и цвета радужки являются очень важными признаками интерпретации иридофотограмм.

В иридодиагностике используют не только иридобиомикроскопию и иридофотографию, но также и другие современные аппараты и методики.

К ним относится ряд оптико-электронных приборов, разработанных во ВНИИ медицинского приборостроения [Ананин В. Ф. и др., 1965–1983]. Они предназначены для объективной оценки 2 основных блоков радужки: нервно-мышечного, управляющего зрачком, и сосудистого, осуществляющего питание радужки. Остановимся на кратком описании этих приборов.

Фотоэлектронный пупиллограф (рис. 29) предназначен для исследования биорегуляции пупилломоторной системы, эффекторное звено которой на радужке представлено в виде кольцевой гладкой мышцы — сфинктера и радиальной — дилататора.

Рис. 29. Фотоэлектронный пупиллограф

В основе прибора заложен фотоэлектронный принцип. Изображение зрачка глаза, подсвечиваемого невидимым пучком света, с помощью оптической системы проецируется на чувствительный слой фотоприемника. Изменение размера зрачка, вызванное световой диффузной вспышкой или другим видом стимуляции, сопровождается изменением его изображения и, как следствие этого, колебанием величины светового потока. В результате с выхода фотоприемника снимается электрический сигнал аналоговой формы, который усиливается и фиксируется на регистрирующем устройстве в виде пупиллограммы.

На рис. 30 представлены образцы кривых зрачкового рефлекса, полученных при различных условиях записи.

Рис. 30. Образцы записи пупилллограмм при световой вспышке для разных индивидуумов.

_{С — стимул; НСДГ — непроизвольные саккадические движения глаз.}

Согласно анализу биорегуляции пупилломоторной системы, фаза I кривой характеризует функциональное состояние сфинктера, связанного с фазическим контуром и иннервируемого парасимпатической нервной системой. Фаза II отражает функциональное состояние дилататора, связанного с тоническим контуром и иннервируемого симпатической нервной системой. Таким образом, пупиллограмма отражает взаимодействие обеих составляющих автономной нервной системы и тем самым позволяет в объективной форме судить о состоянии каждой из них. Более того, форма пупиллограммы дает возможность в известной степени осуществлять классификацию индивидуумов по реактивности, силе и типу нервной системы.

Автоматизированная обработка пупиллограмм на ЭВМ проводится по 10 информативным признакам: латентному периоду сужения и расширения, отношению времени расширения к времени сужения и др.

Интрапупиллограф (рис. 31) — фотоэлектронный прибор, предназначенный для исследования реакции зрачка на локальные световые вспышки. В этом случае с помощью специального устройства стимуляции на разные участки сетчатки попеременно подаются световые вспышки с угловым разрешением 15–20 угл. мин., а оптикоэлектронным каналом фиксируются ответные реакции зрачка.

Рис. 31. Интрапупиллограф

Поскольку возбуждение, создаваемое отдельной световой вспышкой, формируется ограниченным участком сетчатки, связанным со своими единичными пупилломоторными волокнами, то представляется возможность дифференцированного исследования пупилломоторного тракта на уровне отдельных групп волокон и, возможно, отдельных групп сегментов сфинктера. На рис. 32 представлены образцы пупиллограмм с разных участков сетчатки при сканировании ее световой вспышкой с частотой 1 Гц по горизонтальному меридиану.

Рис. 32. Образцы записи пупиллограмм при локальной стимуляции по горизонтальному меридиану сетчатки.

_{С — стимул. ЗР — зрачковый рефлекс}.

Сканирующий пупиллограф (рис. 33), построенный по фотоэлектронному принципу, позволяет регистрировать размер зрачка в покое и его изменения при стимуляции в абсолютных значениях.

Рис. 33. Сканирующий пупиллограф

Принцип действия прибора заключается в следующем. Изображение зрачка глаза, подсвечиваемого невидимым пучком света, с помощью проекционной оптической системы сканируется относительно чувствительного слоя фотоприемника по синусоидальному закону. В результате с выхода фотоприемника снимаются электрические импульсы, длительность которых пропорциональна размеру диаметра зрачка. Последние усиливаются и на регистрирующем устройстве фиксируются в виде серии импульсов (рис. 34).

Рис. 34. Образцы записи электрических импульсов, пропорциональных диаметру (d₃) зрачка, полученные при сканирующей пупиллографии.

Автоматизированная обработка результатов на ЭВМ сводится к построению пупиллограммы в абсолютных значениях диаметра зрачка и тех информативных признаков, которые указаны в фотоэлектронном пупиллографе. С помощью этого прибора исследуется гиппус зрачка, отражающий интегральную картину флюктуаций всей пупилломоторной системы.

Биокалиброметр, или фотоэлектронный сканирующий микрофотометр (рис. 35), предназначенный для измерения в абсолютных значениях калибра сосудов, пигментных пятен, лакун и других информативных знаков с наружной поверхности глаза радужки и глазного дна.

Рис. 35. Биокалиброметр

Принцип действия прибора заключается в следующем. Негативный или позитивный снимок радужки или другого участка глаза устанавливается в специальное устройство. С помощью видоискателя определяется участок снимка для исследования и на него направляется сканирующий световой луч. При прохождении луча через измеряемый микроучасток снимка происходит изменение светового потока, которое фиксируется фотоумножителем, установленным за пленкой. На рис. 36, а и 36, б приведены записи, полученные при «калиброметрии сосудов и микрофотометрическом анализе микроучастка снимка.

Рис. 36. Образцы записи при биокалиброметрии сосудов (а) и микрозон (б) с негативных снимков глазного дна.

_{k — калибр сосудов.}

Сканирующий калиброметр (рис. 37) предназначен для измерения калибра сосудов с наружной поверхности глаза непосредственно у пациента.

Рис. 37. Сканирующий калиброметр

Прибор работает следующим образом. Сосуд или группа сосудов, выбранные для измерения, оптической системой проецируются в плоскость фотоприемника. Специальная сканирующая система в виде зеркала, установленного на оси электромагнитной головки, смещает изображение сосуда относительно фотоприемника по синусоидальному закону. В результате с выхода последнего снимается электрический импульс, длительность которого пропорциональна калибру сосуда, а его форма отражает внутреннюю структуру сосуда. При этом по форме импульсов измеряются наружный калибр сосуда, его пульсация, размер русла кровотока и изменения его величины (пульсация), толщина сосудистой стенки в сечении, по которому осуществляется сканирование сосуда (рис. 38).

Рис. 38. Образцы записи электрических импульсов, получаемых про калиброметрии сосудов склеры (а), и кривая изменения калибра сосуда (пульсация) во времени (б).

_{dн — наружный калибр сосуда, dр — калибр русла кровотока.}

С помощью перечисленных приборов проведены экспериментальные исследования для оценки состояния биорегуляции мышечного и сосудистого блоков радужки, которые вместе с результатами клинических исследований рассматриваются в качестве научной основы иридодиагностики [Ананин В. Ф., 1982; Вельховер Е. С. и др., 1982 и др.].

Особо важную роль в автоматизированной иридопупиллографии может сыграть комплекс цифровой обработки изображений СВИТ [Чесалин Л. Ф., и др., 1982].

Общий вид комплекса представлен на рис. 39.

Рис. 39. Комплекс цифровой обработки изображении СВИТ.

С его помощью можно производить широкий круг операций:

1) вводить изображение радужки глаза для цифровой обработки с телевизионной камеры или магнитных носителей;

2) переносить изображение радужки на магнитные носители для долговременного хранения;

3) наблюдать на экране цветного монитора вводимое изображение радужки и результаты его обработки;

4) получать количественные характеристики отдельных элементов радужки;

5) детально просматривать изображение радужки;

6) моделировать изображение радужки;

7) проводить препарирование и различные преобразования участков и знаков радужки;

8) выводить результаты обработки на внешние носители.

На рис. 40 показан пример выделения контуров пигментных пятен на радужке с помощью градиентного оператора СВИТ.

Рис. 40. Контуры пигментных пятен на правой радужке больного бронхиальной астмой, выделенные с помощью градиентного оператора СВИТ.

В перспективе на основе комплекса СВИТ предполагается проводить автоматизированную постановку предварительного топического диагноза при массовых профилактических осмотрах населения и диспансеризации больных по многопрофильной медицинской программе.