Итоги № 5 (2012)

Проклятьем заклейменный / Общество и наука / Общество

Социальное неравенство нас убивает. Причем в буквальном смысле слова. Эта мысль сегодня не сходит со страниц американских и европейских газет. Никто не скрывает: волна обсуждения поднялась в связи с протестным движением на Уолл-стрит. Впрочем, в основе дискуссии лежат строгие факты. Количество научных публикаций на эту тему нарастает как снежный ком. Давно было известно: долгожители и самые здоровые люди живут отнюдь не в богатых странах, а там, где в отношениях между людьми больше доверия. Ученые наконец-то нашли объяснение этому феномену.

Люди с улицы

Вначале тоже была улица. Только лондонская, Уайтхолл — ее название стало нарицательным обозначением британского правительства. Именно среди госслужащих Великобритании отобрали в 1967 году 18 тысяч участников первого эксперимента. В течение десятка лет ученые скрупулезно регистрировали заболеваемость и смертность в этой группе, надеясь найти подтверждение гипотезе о том, что хронический стресс вызывает болезни. В принципе так и оказалось, однако исследователей ждал сюрприз. «Сначала мы предполагали: чем выше социальный статус служащего, тем больше у него стресс и выше смертность, — говорит директор Международного института общества и здоровья профессор эпидемиологии и здравоохранения Лондонского университетского колледжа (UCL) сэр Майкл Мармот, которому исследование «Уайтхолл» принесло не только научную славу, но и звание рыцаря. — Однако, ко всеобщему изумлению, мы увидели данные, которые поначалу сочли просто невероятными». Все оказалось ровно наоборот. Подчиненные умирали чаще, чем начальники! Чем ниже был статус служащего, тем выше для него оказывался риск заболеваний сердца и многих других болезней. Разница в уровне смертности между чиновниками, занимавшими верхние и нижние ступени карьерной лестницы, оказалась троекратной. И это было не только различие между верхушкой и низами, как многие могли бы подумать. Выяснилось, что дело вовсе не в том, что богатым доступна хорошая медицина, а бедным нет. Речь шла о государственных служащих, имеющих доступ к одинаковым страховкам. Важно другое: существование так называемого социального градиента — постепенного, пошагового изменения показателей здоровья и длительности жизни в зависимости от статуса человека.

Открытие было настолько поразительным, что работы в этой области решили продолжить. Сегодня проделана целая серия уайтхолловских исследований не только в Великобритании, но и за ее пределами — в Финляндии и Японии. Идут разговоры о том, чтобы провести «Уайтхолл» в Вашингтоне. «Изучая здоровье людей, мы можем кое-что узнать об устройстве общества, а изучая устройство общества, можем что-то узнать о здоровье», — считает сэр Мармот. Пока основные выводы исследователей таковы: чем выше социальные контрасты в определенной стране, тем больше разница в уровне смертности между верхушкой и низами. Например, в шотландском Глазго ожидаемая продолжительность жизни тех, кто находится внизу социальной лестницы, сейчас составляет 54 года, в то время как у представителей элиты есть все шансы дожить до 82 лет. А вот в Финляндии, где различия в положении высокопоставленных и рядовых служащих не такие большие, разница в смертности между верхами и низами меньше — не в три, как в Великобритании, а только в два раза.

Но самое удивительное заключается в другом. Ученые выяснили, что в тех странах, где общий уровень социально-экономического неравенства самый низкий, дольше живут все — и низы, и верхи. И общее здоровье населения там значительно лучше. Это хорошо заметно, если сравнить страны, приблизительно равные по доходам на душу населения. Так, в странах Скандинавии и в Японии, где население в основном однородное, общая заболеваемость сердечно-сосудистыми и психическими заболеваниями, количество случаев ожирения, распространенность вредных привычек гораздо меньше, чем в США и Великобритании, где доходы на душу населения не меньше, но социальные контрасты разительнее. То есть неравенство плохо влияет не только на «низших», но и на «высших». Почему? Ученые смогли догадаться о причине, когда поближе присмотрелись к природе социального доминирования.

Три минуты крика

На этот раз пригодились удивительные вести из мира животных. Уайтхолловские исследования уже шли полным ходом, когда профессор биологических наук, неврологии и неврологических наук Стэнфордского университета Роберт Сапольски начал изучать поведение близких родственников человека — африканских бабуинов. Эти животные имеют очень жесткую социальную структуру стаи. Самцы, занимающие низшие ступени иерархии, испытывают хронический стресс из-за постоянной агрессии соплеменников, принадлежащих к верхушке стаи. Неудивительно, что в крови самцов, не попавших в элиту, гораздо больше гормонов стресса: постоянный подъем их уровня увеличивает риск заболеваний. Сапольски связывает стресс с нарушением гомеостатического баланса — координации физиологических процессов, поддерживающих устойчивое состояние организма. Однако у большинства животных это состояние кратковременное. «Для 99 процентов зверей на планете стресс — это три минуты крика, после которых или ты с кем-нибудь покончишь, или с тобой покончат», — объясняет Роберт Сапольски. Однако в стае бабуинов возникают другие возможности. Находясь в ней, можно потратить только три часа в день на поиски пищи и не особо бояться хищников. Что это значит? «У тебя появляется девять свободных часов в день, чтобы создавать психологический стресс для других животных из стаи, — объясняет Сапольски. — В этом бабуины похожи на людей. Они совсем как мы. Им угрожают не голод и хищники. Они угрожают друг другу».

Целых 30 лет Роберт Сапольски с коллегами собирал образцы крови и тканей, электрокардиограммы бабуинов. Оказалось, что подверженность хроническому стрессу вызывает у них болезни, которые обычно не встречаются у других млекопитающих. Примерно так же происходит и у человека, только у нас все гораздо серьезнее. «Когда люди изобрели неравенство и социально-экономический статус, они пришли к иерархии доминантности и подчинения, невиданной доселе у приматов», — считает Роберт Сапольски.

Впрочем, те, кто добрался до самой вершины власти, тоже не обходятся без стресса. Исследование показало, что в крови альфа-самцов, находящихся на самой верхушке иерархии, гормонов стресса не меньше, чем у тех, кто занимает самую низкую ее ступень. Влияет ли это на продолжительность жизни? Вопрос в том, обладают ли они способностью контролировать ситуацию. Американский психолог Мартин Селигман провел множество опытов на разных животных — их разбивали по парам и подвергали действию электрического шока. Только одно из животных узнавало об этом заранее и могло приготовиться, а для другого действие тока всегда было неожиданным. В результате разнообразными болезнями, в том числе и раком, заболевали последние.

Недавнее исследование, опубликованное в Journal of American Medical Association, показывает, что даже хронический стресс не так разрушителен для здоровья, если чувствуешь себя хозяином положения. Ученые проследили среднюю продолжительность жизни американских президентов и оскаровских лауреатов. Оказалось, что практически все президенты, умершие от естественных причин, на десятки лет обогнали среднюю продолжительность жизни в США, а актеры, получившие «Оскара», живут в среднем на четыре года дольше, чем просто вошедшие в число номинантов. При этом жизнь нервная и у лауреатов, и у президентов. Но они чувствуют, что владеют ситуацией. А как же остальные люди?

Исследователи установили: там, где общество более однородно в социальном отношении, у всех его членов, как правило, больше возможностей контролировать и прогнозировать собственную жизнь. Там же, где, как в стае бабуинов с особенно агрессивной верхушкой иерархии, мир воцарился лишь после того, как альфа-самец объелся несвежим мясом и умер, спокойным не может быть никто. «Правила социального взаимодействия должны быть понятными для всех и осознаваться как справедливые, — комментирует руководитель отдела клинической психологии Научного центра психического здоровья РАМН Сергей Ениколопов. — Должны существовать определенные правила игры: даже в традиционных обществах с довольно сильным имущественным расслоением есть представление о количестве затраченных усилий и поведении, которое вознаграждается. Вспомним Золушку: очень вредно не идти на бал, если ты этого заслуживаешь. Однако представим общество, в котором абсолютно все — и низы, и верхушка — воспринимают сложившийся порядок вещей как несправедливый, нечестный. Или не понимают, существуют ли правила игры вообще». В этой ситуации разрушительный для здоровья стресс гарантирован практически всем звеньям иерархии, и средним, и низшим, и высшим. А вспухающие показатели общенациональной смертности — лишь отражение такого состояния дел.

Играть по правилам

Имеет ли это отношение к той картине высочайшей смертности среди трудоспособного населения, которую мы наблюдаем в России? Масштабных исследований, подобных британскому «Уайтхоллу», у нас никогда не проводилось. А между тем они могли бы приоткрыть существующую завесу неопределенности. Ведь причин загадочного «русского креста» по большому счету не знает никто. Обычно принято ссылаться на существующее в нашей стране имущественное неравенство. Однако если сравнить ситуацию в нашей стране с другими с помощью традиционного коэффициента Джини, показывающего уровень расслоения общества, то Россия окажется среди крепких середнячков. Значение коэффициента 1 свидетельствует об абсолютном неравенстве, 0 соответствует полной социальной справедливости. В России этот показатель чуть выше 0,4. Есть страны, в которых он чуть ниже, как, например, в Израиле, или выше, как в Китае или США. Но редко в какой другой стране мужчины трудоспособного возраста умирают так рано и в таком количестве, как у нас.

В чем же дело? Специалисты лишь догадываются: в пресловутом нарушении правил игры, установленных в обществе. Это и создает источник стресса. «Проблема в том, что у нас нарушены социальные связи, — считает Сергей Ениколопов, — а установки, определяющие регламент взаимодействий, размыты. Провозглашена свобода передвижения, однако существует регистрация. Вроде бы все равны перед законом, однако без взятки дела не сделаешь. Общество призывает людей работать много и с душой, однако по телевизору те самые труженики смотрят в основном сериалы из жизни богатых бездельников, а о той среде, в которой сами существуют, узнают лишь из новостей, когда где-нибудь прорвет трубу с паровым отоплением. При этом культуры рабочих взаимоотношений у нас зачастую просто нет — никто не выстраивает систему стимулов. Вот и получается, что человек постоянно «спотыкается», когда пытается планировать свою деятельность, — он не понимает, по каким правилам действовать. Неудивительно, что у людей постепенно накапливается кумулятивный стресс». От него не избавлены даже те, кто находится на самом верху социальной пирамиды. В этом смысле «богатые тоже плачут». Они, как и все остальные, являются заложниками ситуации, которая в любой момент может выйти из-под контроля.

Что в результате? Повышенная смертность? Не только. «В таких случаях люди подсознательно начинают искать разные способы справиться со стрессом и взять собственную жизнь под контроль, — говорит Сергей Ениколопов. — Кто-то с головой погружается в домашние дела, кто-то с ностальгией вспоминает прошлое, кто-то придумывает инновации, кто-то уезжает в Гоа, а кто-то готовится к революции». Последних может со временем стать ощутимо больше, если в общественных правилах игры не навести хоть какой-то порядок. Однако пока, судя по всему, нет представления о том, как это сделать. «Во всяком случае, нынешняя логика развития такой чувствительной социальной области, как здравоохранение, свидетельствует об отсутствии понимания проблемы, — говорит президент российского Общества доказательной медицины профессор Первого МГМУ им. И. М. Сеченова и Высшей школы экономики Василий Власов. — Неравенство в этой системе только возрастает. Известно, например, что состоятельные люди являются в нашей стране рекордсменами по уровню потребления ресурсов бесплатной медицины. Конечно, это создает стресс для рядовых пациентов. Однако верхушка тоже вряд ли счастлива в такой ситуации — она попросту не доверяет врачам». А президент Лиги защитников пациентов Александр Саверский возмущен тем, что в соответствии с недавно принятым Законом «Об охране здоровья граждан» в России теперь легализовано оказание государственными лечебными учреждениями услуг пациентам за деньги. Правозащитник считает, что, размывая рамки между платной и бесплатной медициной, государство делает неясными правила игры на этом, последнем поле боя за здоровье и жизнь. Что получит пациент, обратившись в такое учреждение и не ведая, за что он должен платить, а за что нет? Мы уже знаем — стресс, который или станет для него губительным, или заставит мечтать о том, чтобы те, кто это придумал, наелись несвежего мяса. Но стоит ли до этого доводить?

Алла Астахова