Как безопасно родить в России

2.2.4. Внутрибольничные инфекции

В письме Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 02.10.2007 г. № 0100/9938-07-32 «О заболеваемости ВБИ в РФ» указано, что наибольшее количество (34,1%) случаев внутрибольничной инфекцией в 2006 году было зарегистрировано в учреждениях родовспоможения. В частности, в них было зарегистрировано 9149 случаев ВБИ, показатель заболеваемости составил 3,14 на 1000 пациентов против 3,2 в 2005 году. На долю гнойно-септических инфекций (ГСИ) пришлось 8439 случая (92,2%).

Всего в 2006 году было зарегистрировано 4905 случаев внутрибольничных ГСИ новорожденных, в том числе 30 – с летальным исходом. Показатель заболеваемости составил 3,4 на 1000 новорожденных (в 2005 г. – 3,2).

С 2006 года в России введена регистрация внутриутробных инфекций (ВУИ). Всего среди новорожденных было зарегистрировано 19 904 случая ВУИ, в том числе 326 случаев смерти новорожденных по причине ВУИ.

Соотношение ВБИ и ВУИ среди новорожденных в среднем по России составило 1:4. Вместе с тем в ряде территорий этот показатель был значительно выше: в Краснодарском крае – 1:77, Псковской области – 1:24, Новосибирской и Ярославской областях – 1:14, Чувашской Республике – 1:13,7, Тамбовской и Белгородской областях – 1:13, Приморском крае – 1:12.

Приведенные данные свидетельствуют о сохраняющихся недостатках в диагностике ВБИ и ВУИ.

В структуре внутрибольничных ГСИ новорожденных, инфицированных в родильных домах, наибольший удельный вес приходится на конъюнктивиты – 46,7%, инфекции кожных покровов – 21,1%, омфалиты, флебиты пупочной вены – 13,8%. Во всех этих случаях, как правило, преобладает контактно-бытовой путь передачи инфекции (заражение происходит обычно при малоэффективной профилактике конъюнктивитов и нарушении обработки пупочной ранки).

Среди родильниц в 2006 году было зарегистрировано 2816 случаев внутрибольничных ГСИ, показатель заболеваемости составил 1,9 случая на 1000 родильниц (в 2005 г. – 2,2), в том числе 74 случая сепсиса, 1-е летальным исходом.

По-прежнему практически не производилась регистрация случаев ГСИ среди родильниц в Ивановской, Ярославской, Астраханской областях, Республике Алтай, Еврейской автономной области.

Вместе с тем гнойно-септические заболевания у родильниц и достаточно большой удельный вес материнской смертности по причине септических осложнений остаются актуальной проблемой здравоохранения.

На основании приведенной статистики можно с сожалением констатировать, что множество случаев ВБИ просто не попало в официальную статистику как в силу того, что осложнения зачастую списываются на внутриутробную инфекцию, так и в силу того, что данные о ВБИ просто не передаются в службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

Учитывая серьезность проблемы, женщина должна учитывать фактор возможного заражения ВБИ как при выборе родильного дома, так и при нахождении в нем.

Что важно знать

В соответствии с приказом Минздрава России от 26.11.97 г. № 345 «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах» для профилактики возникновения и распространения ВБИ в акушерском стационаре должны, в частности, производиться следующие мероприятия:

• «…Родильный дом (отделение) не менее одного раза в год должен закрываться для проведения плановой дезинфекции, в том числе – при необходимости – для косметического ремонта.

• …В родильном зале и операционных медицинский персонал должен работать в масках.

• …С эпидемиологических позиций оправдан курс на раннюю выписку (на 2–4-е сутки после родов), в том числе до отпадения пуповины. Ранняя выписка из родильного дома способствует снижению заболеваемости ВБИ.

• 3.6. Ранняя выписка (на 2–4-е сутки) после самопроизвольных родов женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (абортами, воспалительными заболеваниями женских половых органов и др.), родами крупным плодом, двойней, многоводием возможна после ультразвукового исследования матки.

Выписка после оперативного родоразрешения, в том числе «кесарева сечения», проводится по клиническим показаниям.

• 3.7. Необходимо осуществлять патронаж ребенка на дому в течение первых суток после выписки из стационара участковым педиатром с последующим патронажем участковой медицинской сестрой.

• 3.8. Аналогично патронажу на дому новорожденных врач акушер-гинеколог женской консультации (в зоне обслуживания ФАП – акушерка) осуществляет двукратный активный патронаж на дому родильниц (на 2–3-е и 7-е сутки после выписки), а после оперативного родоразрешения – по показаниям. С этой целью из роддома в женскую консультацию передается телефонограмма, аналогичная телефонограмме, передаваемой в детскую поликлинику.

• …Во всех отделениях акушерского стационара ежедневно проводят влажную уборку с применением моющих и не менее одного раза в сутки – дезинфицирующих средств. Уборочный инвентарь после обработки помещения обеззараживают.

• 4.1.2. После уборки или дезинфекции для обеззараживания воздуха применяют ультрафиолетовое облучение с последующим проветриванием помещения.

• …При поступлении роженицы проводят медицинский осмотр и санитарную обработку, каждой роженице выдают индивидуальный стерильный комплект (рубашку, полотенце, подкладную пеленку, халат, мочалку), ей разрешается пользоваться собственными новыми тапочками и предметами личной гигиены.

Перед переводом в родильный зал роженицу переодевают в стерильное белье (рубашку, косынку, бахилы).

• …Акушерка (врач) перед приемом родов готовится как для хирургической операции.

• 4.3.9. Новорожденного принимают в обеззараженный, согретый и покрытый стерильной пеленкой лоток. Для первичной обработки новорожденного используют стерильный индивидуальный комплект.

• 4.3.13. В родильном зале в течение первого получаса после рождения новорожденного необходимо прикладывать к груди матери (при отсутствии противопоказаний).

Раннее прикладывание к груди и грудное вскармливание способствуют более быстрому становлению нормальной микрофлоры кишечника, повышению широкого комплекса факторов неспецифической защиты организма.

• 4.4.3. Для совместного пребывания матери и ребенка предназначаются одно– или двухместные боксированные или полубоксированные палаты. Заполнение палаты происходит в течение одних суток.

• 4.5.2. Постельное белье меняются каждые 3 дня, рубашку и полотенце – ежедневно, подкладные пеленки для родильницы в первые 3 дня – 4 раза, в последующем – 2 раза в сутки. Используемые при кормлении новорожденных подкладные из клеенки меняют два раза в день, при использовании для этих целей пеленок их меняют перед каждым кормлением.

• 4.6.2. В отделениях (палатах) совместного пребывания матери и ребенка и при наличии небольшого количества детей в отделении (палате) новорожденных при раздельном пребывании рекомендуется грудное вскармливание по «требованию» младенца.

• …Вне зависимости от условий пребывания новорожденного (совместно или раздельно с матерью) следует по возможности не использовать в рационе новорожденных иную пишу или питье, кроме грудного молока, за исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями.

• 4.6.3. Перед обработкой и пеленанием каждого новорожденного персонал должен мыть руки с двукратным намыливанием.

Как уберечься от внутрибольничной инфекции

Во-первых, правильно выбирать родильный дом (отделение) – с совместным пребыванием матери и ребенка и хорошими статистическими показателями; во-вторых, контролировать любые процедуры, которые производят вашему ребенку – будь то обработка пупочной раны или пеленание, требовать от медперсонала соблюдения санитарно-эпидемиологических правил, если вы видите, что они нарушаются.

Так, ультрафиолетовое облучение помещений в родильных домах производят крайне редко. Совершенно здоровых детей, особенно в ночное время, докармливают смесями. Зная это заранее, стоит позаботиться о том, чтобы ребенок находился с вами постоянно.

Конечно, персонал родильного дома, предлагая на ночь забрать ребенка в детскую, заботится о вашем отдыхе, справедливо полагая, что сразу после выписки домой покой вам будет только сниться, но… Первые дни после рождения особенно важны как для формирования иммунитета ребенка, что в большой степени обеспечивается кормлением «по требованию» и личным контактом, так и с психологической точки зрения. Важно это и с точки зрения безопасности: необходимо понимать, что в детской палате дежурная медсестра присутствует не постоянно, врачебные обходы не производятся ежечасно, и в случае возникновения ситуации, в которой вашему ребенку потребуется помощь (например, он срыгнул и его необходимо вытереть или ему нужно внимание), рядом может никого не оказаться.

Так, в наглей практике был случай, когда ребенка в тяжелом состоянии (с аспирационной пневмонией [9] ) врач обнаружил случайно во время планового обхода. Результатом такого «ухода» стали отек легких и последующая смерть малыша.

Кроме того, вы должны знать, что зачастую перевод женщины и ребенка после родов в обсервационное (инфекционное) отделение производится без должных на то показаний – на всякий случай, а иногда и для сокрытия врачебной ошибки. При этом риск заражения ВБИ в обсервационном отделении, естественно, значительно выше, чем в обычной послеродовой палате. Поэтому, если вам предлагают перевод в обсервационное отделение, необходимо выяснить, насколько это обоснованно и чем угрожает вам и вашему ребенку. Если же выставляемые диагнозы действительно указывают на имеющуюся инфекцию, то такой перевод производится как в интересах ваших и вашего ребенка, так и в интересах остальных пациентов роддома – во избежание распространения инфекции, – и вы должны отнестись к этому ответственно.

«Наиболее распространенными ВБИ в нашей стране часто называют гепатиты В и С и ВИЧ-инфекцию, что указывает на грубые нарушения санитарно-гигиенических норм или несовершенство учета внутрибольничной заболеваемости» [10] . Понятно, что случаи ВИЧ-инфекции, а также гепатитов регистрируются, а потому о них становится известно. Однако реальный масштаб заражения населения другими инфекциями, по оценкам ряда авторов, занижен примерно в 20 раз. Понятно также, что зараженные госпитальными инфекциями пациенты могут узнать о наличии своего заболевания спустя значительное время, и ни в какие статистические сводки такое заболевание не будет занесено как ВБИ.

Какие же внутрибольничные инфекции являются наиболее распространенными в России?

Традиционно таковыми считаются Escherichia coli (эшерихия) и Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк), реже Clostridium Difficile (клостридии), различные виды Enterococcus (энтерококков) и Enterobacter (энтеробактерии), Candida Albicans (грибок Кандида), Klebsiellapneumoniae (клебсиелла), грамположительные анаэробы, Proteus rnirabili s (протей), Streptococcus (стрептококки), а также вирусные гепатиты В, С, D.

Можно выделить четыре группы ВБИ:

• бактерии;

• вирусы;

• простейшие;

• грибы.

Что важно знать

Основные механизмы передачи бактериальных инфекций:

• контактно-бытовой – через руки медперсонала, предметы ухода за пациентами, продукты питания;

• воздушно-капельный – большая часть бактерий, как, например, Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк), передается также и этим путем;

• фекально-оральный – через зараженные питье, продукты питания и отчасти – грязные руки, предметы ухода (такой путь характерен, например, для энтеробактерий, сальмонеллеза) ;

• артифициальный – связанный с инвазивными [11] процедурами.

Новорожденные, прежде всего недоношенные и с черепно-мозговой травмой, всегда относятся к группе риска по заражению ВБИ.

Инкубационный период [12] бактериальных инфекций обычно очень короткий. Так, для золотистого стафилококка он составляет от 1–2 часов до 4–5 дней, изредка до 1–2 недель.

Источниками инфекции являются обычно больные и носители.

Осложнения при заражении бактериальной инфекцией различны – воспаление может локализоваться в разных органах и тканях, иметь генерализованную форму. У родильниц наиболее частым инфекционным осложнением является энцометрит, у новорожденных инфекция может проявляться конъюктивитом, воспалением пупочной ранки (омфалитом), пневмонией, менингитом, тяжелым течением заболевания (вплоть до сепсиса), особенно у ослабленных.

По-прежнему актуальной проблемой является заболеваемость новорожденных кандидозом. Несмотря на то что инфицирование обычно происходит при прохождении через родовые пути матери и контактно-бытовым путем, кандидоз зачастую является следствием нерационального применения в родильных домах антибактериальных препаратов. Учитывая, что это заболевание может приобретать генерализованную форму, необходима его ранняя диагностика. Важно знать: появление молочницы на слизистой оболочке полости рта или сыпи на теле ребенка может говорить о кандидозе и требует врачебного осмотра.

2.2.5. Родовозбуждение и стимуляция родовой деятельности [13]

Сами по себе родовозбуждение, как и родостимуляция, проводимые по показаниям опытным врачом разрешенными препаратами в разумных дозировках и с учетом состояния и имеющихся у пациентки заболеваний, не представляют опасности для матери и ребенка. Показаниями к стимуляции и родовозбуждению являются, например, слабость родовой деятельности и переношенная беременность. Однако на практике родовозбуждение и стимуляцию проводят значительно чаще: как для вызывания схваток, так и для ускорения родов.

Если вы заранее договорились с конкретным врачом на ведение родов, вам следует понимать, что к моменту родов может быть не его смена (дежурство), и все ваши договоренности просто невозможно будет выполнить: не будет же врач объяснять главврачу, что у него платная пациентка. Как правило, речь идет о том, что вы должны подъехать в роддом во время дежурства вашего врача к концу срока беременности без родовой деятельности, и вам будет произведено родовозбуждение. В карте при этом наверняка будет написано, что вы поступили с родовой деятельностью. В чем опасность такой договоренности?

Фактически речь идет о запланированных родах, отношение к которым у акушеров-гинекологов различно. Право женщин на «запланированные роды» у нас пока не оговорено: как бы все должны рожать сами, хотя в ряде европейских стран запланированные роды практикуются уже не один год. Разница заключается в том, что официальное проведение запланированных родов осуществляется по добровольному желанию женщины, при этом учитываются все показания и противопоказания, а женщина психологически готовится ко дню родов. Впоследствии ведется статистика осложнений.

Какие осложнения могут быть при стимуляции?

Если женщине стимулировали схватки, а у нее в процессе родов выявляется клинически узкий таз [14] , то возникает опасность разрыва матки и асфиксии и родовой травмы у новорожденного. Впрочем, прогнозировать клинически узкий таз заранее можно и нужно. Делают это, определяя массу плода (при помощи УЗ-исследования и расчетов) и размеры таза женщины.

Кроме того, при проведении родовозбуждения и родостимуляции возникает вероятность развития различных аномалий родовой деятельности, ведь организм женщины к родам не подготовлен. Поэтому необходимо учитывать наличие в предыдущих родах (если они были) аномалий родовой деятельности и психологически подготовить женщину к предстоящим искусственно вызванным родах.

Но если при наличии договоренности с врачом женщина осознанно идет на родовозбуждение и стимуляцию, то, к сожалению, встречаются случаи, когда беременную родовозбуждают и стимулируют, не информируя ее об этом и не получив на то ее согласия. К примеру, у врача заканчивается смена или ожидаются выходные дни, и потому он хочет все провести побыстрее. В этом случае возникновение любой неординарной ситуации будет для роженицы неожиданным и, возможно, для медицинского персонала, принявшего уже простимулированную роженицу, тоже.

Практикуется также и другой сценарий: если вы с родовой деятельностью поступили в роддом вечером или в праздники (выходные дни), то вам могут применить препараты, задерживающие родовую деятельность, чтобы не принимать роды ночью.

Напомним еще раз: любое медицинское вмешательство в соответствии с законом требует вашего предварительного информированного согласия, а применение любого лекарственного препарата является медицинским вмешательством, поэтому всегда спрашивайте, для чего вам применяют тот или иной препарат или проводят ту или иную процедуру.

Рис. 1. Сведения о родившихся по дням недели [15]

Как видно из приведенного рисунка, число родов в выходные дни «удивительным образом» на 10–30% ниже, чем в будние.

2.2.6. Осложнения анестезии

Ошибки при подготовке к анестезии

При предварительном осмотре перед операцией (например, плановым «кесаревым сечением») анестезиолог-реаниматолог в первую очередь должен оценить состояние суставов шеи и челюстей. Делается это с целью выявления аномалий, при которых невозможно проведение интубации трахеи. Кроме того, он должен выяснить список перенесенных роженицей заболеваний, чтобы выявить противопоказания к проведению анестезии. К анатомическим особенностям, которые могут вести к трудностям при интубации трахеи, относят: выступающие резцы верхней челюсти, маленькую нижнюю челюсть, плохо функционирующее позвоночно-затылочное сочленение, недостаточно открывающийся рот, короткую шею и др.