Как безопасно родить в России

2.2.9. Послеродовой период

А. Новорожденные

Зачастую в родильных домах нарушаются права родителей . Так, пациентка С. вечером благополучно родила вполне здорового ребенка, а наутро ей сообщили, что новорожденный переведен в другую больницу в связи с произошедшим ночью ухудшением состояния. И такой случай не единичен.

То, что родителям новорожденного не сообщают об ухудшении состояния его здоровья, является нарушением ст. 31 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан», где сказано, что «…информация о состоянии здоровья гражданина предоставляется ему, а в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, – их законным представителям лечащим врачом, заведующим отделением лечебно-профилактического учреждения или другими специалистами, принимающими непосредственное участие в обследовании и лечении», а также приказа Минздрава СССР от 08.04.1980 г. № 360 «Об утверждении положений о работниках родильных домов и женских консультаций (отделений)», согласно которому лечащий врач должен сообщать родителям ребенка об ухудшении состояния здоровья новорожденного.

Если состояние новорожденного ухудшается, ему обычно производят медицинские манипуляции без согласия его законных представителей, что является нарушением ст. 32 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан», согласно которой «…необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина. Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители после сообщения им сведений, предусмотренных частью первой статьи 31» этого же документа.

Кроме того, если у родителей есть основания сомневаться в качественном оказании медицинской помощи их ребенку в данном медицинском учреждении, они на основании ст. 30 «Основ законодательства об охране здоровья граждан» имеют право на выбор другого лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования. Не сообщая родителям об ухудшении состояния их ребенка, врачи нарушают и это право – организовать перевод ребенка в другое ЛПУ, поменять или пригласить другого врача, организовать консилиум или предпринять иные действия.

Конечно, доказать, что мать своим участием может помочь ребенку при возникших проблемах, невозможно, однако нельзя доказать и обратного. В любом случае помните, что вы являетесь законным представителем своего ребенка, и вам не только должны давать справки о состоянии здоровья новорожденного, находящегося под наблюдением, но не могут запретить вам доступ к вашему ребенку, не могут предпринимать никаких действий медицинского характера без вашего согласия.

Зачастую детям без должных на то показаний назначают антибиотики, так, на всякий случай. Необходимо знать, что назначение антибиотиков приводит к снижению иммунитета ребенка, что может вызвать рост микрофлоры, на которую данный антибиотик не действует, и потому назначать их следует только при наличии серьезных оснований.

Прививки. В соответствии с национальным календарем профилактических прививок [24] новорожденным в родильном доме проводится вакцинация против вирусного гепатита в первые 12 часов жизни и вакцинация против туберкулеза (на 3–7-й день жизни). Противопоказаниями [25] к вакцинации новорожденных против туберкулеза являются:

• недоношенность II–IV степени, вес ребенка менее 2000 г;

• внутриутробная гипотрофия III–IV степени ;

• внутриутробная инфекция;

• гнойно-септические заболевания;

• гемолитическая болезнь новорожденных (среднетяжелая и тяжелая формы);

• тяжелые поражения центральной нервной системы с выраженной неврологической симптоматикой;

• генерализованные кожные поражения;

• острые заболевания;

• генерализованная БЦЖ-инфекция, выявленная у других детей в семье;

• наличие ВИЧ-инфекции у матери.

Кроме того, согласно Методическим указаниям «Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок препаратами национального календаря прививок» (МУ 3.3.1.1095-02), утвержденным Министерством здравоохранения РФ 09.01. 2002 г., существуют следующие противопоказания к вакцинированию (табл. 2).

Таблица 2 Перечень медицинских противопоказаний к проведению профилактических прививок

Примечания

* Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний являются временными противопоказаниями для проведения прививок. Плановые прививки проводятся через 2– 4 недели после выздоровления или в период реконвалесценции или ремиссии. При нетяжелых ОРВИ, острых кишечных заболеваниях и др. прививки проводятся сразу после нормализации температуры.

** См. пункт 4.

В случае возникновения у вашего ребенка поствакцинального осложнения вы имеете право в соответствии со ст. 18–21 Федерального закона «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» на получение единовременных денежных пособий и ежемесячных денежных компенсаций.

«Частота поствакцинальных осложнений при первичной вакцинации вакциной БЦЖ на число привитых (по данным созданного при Минздраве России Республиканского центра по осложнениям после прививок против туберкулеза) составляет 0,031% (30,7 на 100 000 привитых).

Среди новорожденных, вакцинированных против туберкулеза в акушерских стационарах, в структуре поствакцинальных осложнений преобладают лимфадениты, на долю которых приходится 71,4% от всех поствакцинальных осложнений, в то время как на долю холодных абсцессов – 17,8%, инфильтратов – 5,6%, язв – 3,8%, келоидных рубцов – 0,9%, оститов – 0,5%.

Абсолютное большинство осложнений связано с нарушением методики ее проведения. Наиболее распространенными ошибками являлись технические погрешности при проведении иммунизации (использование вакцины с истекшим сроком годности, плохое перемешивание вакцины при разведении и заборе в шприц, подкожное введение вакцины).

Осложнения чаще встречаются при использовании вакцины БЦЖ. При применении вакцины БЦЖ-М риск возникновения осложнений снижается в 2 раза» [26] .

В отношении необходимости проведения профилактических прививок мнения в обществе различны: существует как позиция необходимости проведения всех прививок, так и прямо противоположная, основывающаяся на том, что нельзя испытывать иммунитет ребенка, заражая его даже в малой мере различными заболеваниями. Какого бы мнения вы ни придерживались, необходимо знать, что в соответствии с Семейным кодексом и ст. 5 Федерального закона «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» вы вправе отказаться от проведения профилактической прививки вашему ребенку.

Перед проведением вакцинации, если вы даете на нее согласие, необходимо проконсультироваться с врачом-педиатром на предмет наличия у вашего ребенка противопоказаний к проведению прививки и с ней связанных рисков. Кроме того, вы вправе потребовать показать вам инструкцию к вакцине с указанием срока ее годности и, учитывая меньший риск при проведении прививки против туберкулеза вакциной БЦЖ-М, настаивать на ее использовании. Лучше изначально подойти к вопросу формально и убедиться в том, что прививка сделана с минимальным риском для вашего ребенка, нежели впоследствии разбираться, виновата ли в развившемся осложнении медсестра, некачественно сделавшая укол, или совершил ошибку врач, который не учел имевшихся противопоказаний.

В родильных домах с раздельным пребыванием матери и ребенка в течение первых суток после родов иногда отсутствует постоянное наблюдение за новорожденными, что зачастую является причиной запоздалой диагностики ряда заболеваний и состояний у детей. Некоторые заболевания проявляются у новорожденных лишь спустя несколько часов после рождения. Это усложняет их диагностику и требует постоянного наблюдения за ребенком и тщательного изучения анамнеза матери с целью отнесения ребенка к группе риска по возможности появления тех или иных осложнений.

Б. Родильницы

В 2003 году количество больных, пролеченных в дневных стационарах по поводу осложнений беременности, родов и послеродового периода, составило 447 767 человек, а количество заболеваний, осложнивших течение родов и послеродового периода, составило 910 126 случаев, не считая осложнений у детей, притом что всего было принято 1 427 353 родов [27] , т.е. 64% всех родов, случившихся в 2003 году, сопровождались осложнениями у рожениц во время самих родов или в послеродовом периоде, при этом в стационарах было пролечено не менее 462 000 женщин. Учитывая, что, по данным Минздравсоцразвития России, здоровье беременных ухудшается от года к году и немалая часть указанных осложнений приходится именно на беременность, число осложнений в родах и послеродовом периоде (почти 1 млн женщин в год!) огромно для страны в целом.

С чем связано такое колоссальное число осложнений?

Здесь можно перечислить несколько основных причин:

• состояние здоровья женщины;

• врачебные ошибки при наблюдении беременной, а также отказ самой беременной от наблюдения во время беременности;

• врачебные ошибки или сложности, связанные с экстренностью ситуации при родовспоможении;

• врачебные ошибки при родовспоможении, в частности неправильно выбранные тактика ведения родов и метод родовспоможения;

• врачебные упущения при наблюдении в послеродовом периоде.

Наиболее частыми осложнениями после родов являются кровотечения и инфекционные осложнения. Особенно важной является ранняя диагностика этих осложнений. Однако в большинстве родильных домов за женщинами, у которых было более или менее нормальное течение родов, впоследствии наблюдение не ведется.