Как безопасно родить в России

4.1. Материнская смертность

Согласно классификации МКБ-10 (Международная классификация болезней X пересмотра) материнская смерть определяется как «…смерть женщины, наступившая в период беременности или в течение 42 дней после ее окончания независимо от продолжительности и локализации беременности, от какой-либо причины, связанной с беременностью или отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины».

По данным Минздравсоцразвития России, уровень материнской смертности (МС) в РФ в последние годы имеет ярко выраженную тенденцию к снижению, и за последние 7 лет он снизился с 40,3 на 100 000 родов в 2000 году до 22,0 на 100 000 родов в 2007 году (рис. 4). Для сравнения: в Норвегии и Швейцарии этот показатель равен 6, Финляндии – 11, Франции – 15, а в странах Африки – 400–800 смертям на 100 000 родов.

Рис. 4. Показатель материнской смертности в России (на 100 000 живорожденных), по данным Минздравсоцразвития России (2005)

При этом, как и ранее, подавляющее большинство материнских смертей, исключая смерть от абортов, были вызваны 4 основными причинами: кровотечениями, гестозом, экстрагенитальными заболеваниями и гнойно-воспалительными (септическими) осложнениями. Около 70% случаев материнских смертей относится к предотвратимым или условно предотвратимым. По данным главного патологоанатома г. Москвы профессора О.В. Зайратьянца, в Москве ежегодно снижается число материнских смертей (рис. 5). Так же, как и по всей стране, основными причинами смерти (исключая смерть от абортов) были кровотечения, гестозы и экстрагенитальные заболевания (доля последних ежегодно растет и в 2007 г. составила 47%).

Рис. 5. Показатель материнской смертности в Москве (на 100 000 живорожденных), по данным главного патологоанатома г. Москвы

Поздняя материнская смерть

Поздняя материнская смерть определяется как «смерть женщины от непосредственной акушерской причины или причины, косвенно связанной с ней, и наступившая в период более 42 дней, но менее чем через 1 год после родов».

Итак, случаи поздней материнской смертности подразделяют на две группы.

1. Смерть, непосредственно связанная с акушерскими причинами, т.е. смерть в результате акушерских осложнений беременности (т.е. беременности, родов и послеродового периода), а также в результате вмешательств, упущений, неправильного лечения или цепи событий, последовавших за любой из перечисленных причин.

2. Смерть, косвенно связанная с акушерскими причинами, т.е. смерть в результате существовавшей прежде болезни или болезни, возникшей в период беременности вне связи с непосредственной акушерской причиной, но отягощенной физиологическим воздействием беременности [32] .

В среднем, если учитывать данные за различные годы, на первом месте среди причин поздней материнской смерти находятся акушерские кровотечения (22–23%), на втором – токсикозы беременности (17–19%), на третьем – экстрагенитальные заболевания (14–15%), на четвертом – септические осложнения (14–15%), на пятом – анестезиологические осложнения (6–7%), на шестом – эмболия околоплодными водами и воздушная эмболия (6%), на седьмом – разрывы матки (4–5%), на восьмом – тромбоэмболия легочной артерии (3,5–4%), на девятом – другие акушерские осложнения.

По данным Минздравсоцразвития России, причины смерти беременных, рожениц и родильниц (с учетом умерших вне стационара) в 2005 году распределялись следующим образом: всего умерло беременных в сроке свыше 28 недель беременности, рожениц и родильниц – 254 женщины, из них каждая четвертая – от кровотечения (24,0%, или 61 случай), почти каждая пятая – от экстрагенитального заболевания (18,5%, или 47 случаев), каждая шестая – от позднего токсикоза беременности (17,3%, или 44 случая), каждая девятая – от гнойно-септического послеродового осложнения (11,4%, или 29 случаев).

В развитых странах структура материнской смертности сильно отличается от российской, притом что она в несколько раз меньше. На первый план там выходят тромбозы и эмболии, лечение которых представляет значительные сложности для современной медицины, на второй – другие экстрагенитальные заболевания. Это указывает на то, что в развитых странах Европы и Америки в отличие от России более широко применяются современные медицинские технологии, система оказания медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам построена с учетом профилактики возможных осложнений, медицинская помощь оказывается более качественно.

Следует отметить, что при заболеваниях, потенциально опасных для жизни женщины и имевшихся у нее до беременности, женщина, как правило, осознанно идет на риск для своего здоровья. В таких ситуациях действия врача должны быть направлены на профилактику обострений и осложнений имеющихся заболеваний, госпитализацию в специализированный родильный дом (отделение больницы) с учетом имеющегося диагноза.

Что же касается так называемых акушерских причин, то, по мнению авторов, большая часть осложнений и летальных исходов беременных, рожениц и родильниц ложится на совесть врачей, поскольку современная медицина позволяет своевременно диагностировать и лечить практически любые осложнения беременности, родов и послеродового периода.

Исключениями являются случаи экстренного поступления женщины в стационар в тяжелом состоянии с заболеванием, которое послужило причиной смерти, и ряд осложнений, которые представляют сложности в лечении для современной медицины. Так, если роженица поступает в роддом с диагнозом «разрыв матки» и ее не удается спасти, то в ее смерти сложно обвинять врачей, если они сделали все, что было возможно, для спасения ее жизни.

Такая точка зрения подтверждается и данными проведенного в России экспертного анализа [33] предотвратимости материнской смертности, произведенного в начале 1990-х годов: в целом по России материнская смерть в 51, 7% случаев могла быть предотвращена. Есть и более новые данные. «По данным экспертной оценки, ежегодно более 70% (а по данным ряда авторов, до 86%) случаев материнской смерти относятся к предотвратимым и условно предотвратимым. При этом, по данным ряда авторов, свыше 13% летальных исходов в родах и послеродовом периоде обусловлены ятрогенными (возникшими в результате врачебного вмешательства) причинами.

Непредотвратимыми причинами материнской смерти принято считать акушерскую эмболию и некоторые виды экстрагенитальной патологии, а основными предотвратимыми причинами – кровотечения, разрыв матки, токсикоз беременности и сепсис. Таким образом, в основе проблемы снижения материнской смертности лежит предупреждение именно этих патологических состояний.