Народная республика Walmart

5 июля 1948 года в Великобритании вступил в силу Закон о Национальной Службе Здравоохранения, создавший первую в мире универсальную, общественную и бесплатную систему здравоохранения*.

* прим. переводчика: При всём уважении к авторам, британская система здравоохранения всё-таки не была первой: советская система бесплатного общественного здравоохранения, также известная как «система Семашко», начала развиваться ещё задолго до войны.

Хотя этот закон был принят правительством лейбористов еще за два года до этого, формальное создание НСЗ оставалось под сомнением и до самого последнего момента вызывало бурные споры. В своём выступлении в парламенте 9 февраля 1948 года министр здравоохранения Аневрин Беван призывал своих коллег:

Меня печалит мысль, что это великое деяние, в которое все стороны внесли свой вклад, и в котором жизненно заинтересована каждая часть общества, рождается в таких муках... Мы должны гордиться тем, что, несмотря на наши финансовые и экономические опасения, мы всё ещё можем совершить самый цивилизованный поступок в мире — поставить благополучие больных выше всего остального.

Однако история британской Национальной системы здравоохранения -- гораздо больше, чем просто история об уходе за больными. Это — растянувшаяся на целый век сага о борьбе за ту или иную форму демократического планирования в условиях капитализма -- что и было главной причиной её непростой судьбы и тех конфликтов, что она порождает и по сей день. Довольно радикальная, хотя и не революционная, НСЗ обозначила возможность постепенного отказа от рыночных принципов в одной из важнейших сфер жизни. Она подняла вопрос о возможности демократического планирования, которое вначале сосуществует с капитализмом — словно зародыш нового мира, развивающийся внутри нашего, старого и отжившего.

Но так же как оказалось недостаточно просто ввести планирование (даже в тех огромных масштабах, как это сделали Walmart и Amazon) — оказалось, что просто отдать планирование в руки государства — тоже недостаточно для того, чтобы этот зародыш действительно развивался...

«Най» Беван (так ласково называли харизматичного лидера левого крыла лейбористов его сторонники), которому было поручено создать НСЗ после внушительной победы на выборах в июле 1945 года, как известно, говорил: «НСЗ — это социализм». И на протяжении всей истории НСЗ, и даже до её создания, многие её противники тоже так считали — и действовали соответственно. Хотя НСЗ сегодня является четвертым по величине работодателем в мире, имея в штате 1.4 миллиона сотрудников, и обходя все другие учреждения (включая даже монархию!) по популярности среди британцев — одновременно она стала живым примером того, как мечта о всеобщей общественной службе здравоохранения была сведена к мешанине из государственных и частных учреждений, перемешанных рынками — и этим изрядно дискредитирована. Это ещё и пример того, как огромный потенциал может быть загублен и спущен в никуда. Ибо даже в лучших своих проявлениях — даже при всех жизнях, которые она улучшила или спасла, и всей доброте, которую она в себе воплощает, — НСЗ и близко не достигает всей полноты заложенных в неё возможностей.

И краткая история того, как рождалось это несовершенное организационное выражение человеческого достоинства, как создавалась эта подлинная, но незавершённая демократия, — и как она осуществляла планирование, — способна дать левой мысли куда больше, чем весь тот абстрактный интеллектуальный бадминтон, в который любят играть социалисты-либералы и социалисты-государственники…

Откуда есть пошла НСЗ?

История НСЗ началась не в залах британского парламента, не в лондонском Вестминстере, а в шахтёрских деревнях и рабочих посёлках, выросших из человеческого пота, который питал Индустриальную революцию. До НСЗ здравоохранение было в основном роскошью. Богатые нанимали личных врачей; остальные просто обходились без медицинской помощи — или уповали на мизерную помощь со стороны церкви и государства. Местные органы власти создали зачатки больниц для бедных, но в лучшем случае их было просто недостаточно, а в худшем — они больше походили на тюрьмы. Часто они просто держали больных и немощных отдельно от общества — вместо того, чтобы лечить их — заметая безработных и нетрудоспособных под грязный, вонючий ковёр и называя это благотворительностью.

В поисках средства от этой несправедливости, самые разные рабочие организации начали экспериментировать со взаимопомощью. Рабочие создавали «общества взаимопомощи», складывая небольшие ежемесячные взносы отдельных работников, чтобы платить врачам и кое-где открывать бесплатные клиники. Со временем некоторые общества уже могли нанимать врачей на полную ставку и даже строить свои собственные клиники, предоставляя помощь целым семьям, а не только работникам (в основном мужчинам). Лучше всего такое народное здравоохранение было развито в угольных долинах Южного Уэльса, где рабочая культура вообще процветала. Так к началу ХХ века рядом с чёрными ямами шахт стали вырастать и небольшие домики больничек.

Именно дух взаимопомощи помогал подобным общинам переживать экономические спады. Безработных шахтёров привлекали к административным задачам: например, к сбору взносов, которые в такое время тоже снижались. Врачам тоже приходилось работать за меньшую зарплату — сниженную пропорционально доходам общества. Эта простая солидарность помогала оказывать медицинскую помощь даже когда денег не хватало.

Рабочие клиники в Уэльсе и по всему Соединённому Королевству были одной из первых систем медицинского страхования, опередивших и частное страхование (как в Соединённых Штатах), и государственное (как в Канаде или Франции). Рабочий класс организовывался, чтобы вместе решать проблему, которая касалась каждого, но с которой никто не мог справиться в одиночку. Это была общественная медицина в самом её зародыше.

По мере того, как рабочие становились более организованными, таких клиник становилось всё больше, да и сами они тоже росли. В общества стали принимать не только шахтёров и членов их семей, но вообще всех, кто проживал в этой местности. В свою очередь, рабочие через профсоюзы выдвигали требования: не только к хозяевам, об улучшении условий труда, но и к правительству, о радикальном перераспределении ресурсов, включая введение права на здравоохранение. По сути, они требовали ввести систему всеобщего здравоохранения: распространить явление взаимопомощи на всё общество, и, что крайне важно, потребовать от тех, у кого больше денег, вносить больше в общий котёл.

Вынужденное что-то делать чтобы сдержать такие требования (как и распространение социалистических идей в целом), в 1911 году правительство Великобритании создаёт ограниченную национальную систему медицинского страхования. Однако эта первая попытка государственного финансирования медицины была далеко не всеобъемлющей: даже через два десятилетия эта система охватывала лишь 43% населения, причём большинство составляли мужчины трудоспособного возраста.

Сегодня среди врачей немало самых горячих сторонников общественного здравоохранения: так, именно они дали нам понять, что коллективный иммунитет не возникнет, если не будет привито всё общество в целом. Но в те времена не только богатые слои общества (кто бы сомневался!), но и большинство врачей выступали против создания общественного здравоохранения. И если богачи не хотели брать на себя новые налоги и платить за то, что в основном принесёт пользу малоимущим и работающему большинству; то врачи опасались, что государственная система не только приведёт к снижению их доходов, но и лишит их всякого контроля над тем, как будет выглядеть медицинская помощь*.

ПРИМЕЧАНИЯ ПЕРЕВОДЧИКА:

* Кстати, в современной России и в частном секторе, безо всякого государства, отдельные врачи, ведущие частную практику, и даже мелкие частные клиники, успешно вытесняются частными же сетями клиник, где отдельные врачи — не более, чем винтики. Так что наши врачи могут не бояться утраты контроля: нельзя утратить то, что у тебя уже отняли = )

Оба опасения были оправданными. По мере своего развития, медицинские программы, управляемые рабочими, действительно стали бросать вызов абсолютной власти врачей над медициной. Рабочих не слишком интересовали отдельные врачебные решения — скорее, все чаще они хотели иметь право голоса при планировании и распределении ресурсов. Например, над тем, куда пойдут новые деньги: на строительство клиник и найм медсестер — или на сберегательные счета врачей? Самые продвинутые общества выступали за то, чтобы врачи сами стали наёмными работниками, а не подрядчиками: в конце концов, люди выкладывали свои денежки за то, чтобы расширить медицинскую практику в целом, а не за то, чтобы помочь кому-то из врачей прийти к успеху и сколотить себе капитал.

Как и любая другая сфера деятельности, медицина имеет свои логистические особенности. Нужно принимать решения о том, где расположить клиники, как разделить задачи между медсёстрами и врачами, какие проблемы считать главными — и так далее. Иметь голос по этим вопросам значит больше, чем просто перераспределить ресурсы: по сути, британские рабочие требовали, чтобы целый сектор экономики был переведен на демократические рельсы.

Доктору виднее!

На пути перемен лежали огромные препятствия. Медицина во многом была (и часто остаётся) патерналистской: доктору виднее, что делать, а пациенты должны слушаться и поступать как им говорят. К тому же, обычно тогдашние врачи были мелкими предпринимателями (и, кстати, так было не только в Великобритании). Они решали гораздо больше, чем то, какое лекарство прописать: они они влияли на то, где будут расположены клиники, какие медицинские технологии будут использоваться, и что при лечении считается обоснованной потребностью — а что нет.

Конечно, в стенах операционной или перевязочной, доктор по праву считается главным. Благодаря многолетнему обучению, он обладает специальными навыками и знаниями. Вопреки утверждениям современных шарлатанов, появление медицины как науки бесспорно представляло собой огромный шаг вперёд: за пределы магического мышления и легковерия, которые ей предшествовали.

Средневековое представление о том, что болезни вызывает дисбаланс между четыремя телесными жидкостями, не может соперничать с бактериальной теорией заболеваний. Как гласят слова «Интернационала»: «В бунте разум теперь звучит громом, / И кончается время ханжей наконец! / Суевериям нет больше места, /Вставайте, забитые массы, вставайте!»*.

* прим. переводчика: 3-6 строки английского текста «Интернационала», даны в нашем переводе

Тем не менее, врачи — не единственные медицинские эксперты. Так, хотя роль медсестёр в оказании медицинской помощи была очень важна, в Великобритании начала XX века их работа ценилась меньше, поскольку считалась женской и низкоквалифицированной. Занимая подчиненное место в обществе как женщины, медсёстры долго играли подчиненную роль и в больницах, почти не влияя на облик системы, которая быстро остановилась бы без них. Если уж говорить о демократизации, она по крайней мере должна охватывать всех работников, занятых в оказании медицинской помощи.

Но здоровье и болезни выходят далеко за пределы клиник и больниц, да и за пределы медицинских знаний тоже: они — часть нашей жизни, а не её изолированный отсек. Например, заболевания легких могут не меньше зависеть от экологии, чем от реакции системы здравоохранения, о чем вам первыми напомнят эпидемиологи. Хронические заболевания в пожилом возрасте зависят от всей истории жизни, начиная с качества социализации во взрослой жизни и заканчивая качеством питания в детстве и начальным образованием*. Производственные травмы во многом зависят от того, какую работу мы делаем, и от того, какие меры предосторожности приняты на производстве (например, правила, ограничивающие использование асбеста), а они, в свою очередь, зависят от до готовности профсоюзов бороться за них. Сегодня ученые называют это «социальными детерминантами здоровья».

* прим. переводчика: всех, кто интересуется подробностями, можем переадресовать к статье ”How Economic Inequality Inflicts Real Biological Harm” биолога Роберт Сапольски. В ней показывается, как хронические заболевания коррелируют с низким социальным статусом человека (socio-economic status, SES).

Может быть, медицина — узкая область знаний, но здравоохранение охватывает буквально всё, что мы делаем. Наше здоровье — это не только наше личное дело под нашу личную ответственность. На него сильно влияет устройство нашего общества — и то, насколько осмысленные коллективные решения оно принимает.

Что, например, считается законной заботой о здоровье, а что может быть отклонено? Вы в депрессии из-за того, что это вы такой бракованный — или потому, что вы работаете на двух глупых работах с нищенской зарплатой? В чём из своих проблем виновен ты сам — а в чём капитализм?

Эти вопросы — не только о здравоохранении, но и о чем-то большем: как демократическое планирование должно осуществляться во всех сферах жизни, а не только в здравоохранении.

Так, если мы хотим построить более справедливую систему, чтобы применять лучшие технические знания человечества самым эффективным образом — и при этом не тратить всё время на бесконечные встречи и голосования — то нам придётся отказаться от некоторых полномочий по принятию решений, отдавая их кому-то другому: например, экспертам, (выборным) менеджерам или другим своим представителям. Но в то же время, хотя здравоохранением и должны заниматься специалисты, им должны управлять не только они. Вопрос о том, должны ли люди быть пассивными потребителями медицинской помощи, или же её активными заказчиками, оставался общей темой на протяжении всей истории общественного здравоохранения, где бы она ни возникала.

Вот как британский врач-ветеран Джулиан Тюдор-Харт описывает зачатки тех изменений, позже развитых в НСЗ:

«Этот зародыш новой экономики зависит от роста того элемента, который он всегда содержал, и который был признан лишь недавно и очень неохотно: от того, что пациентам неизбежно предстоит из потребителей услуг стать со-творцами. Однажды выйдя на сцену, общественные ожидания становятся непреодолимой силой, обеспечивая первые шаги к демократической подотчётности, которые можно сохранить — и быстро расширить».

Это был призыв к созданию новой системы — основанной на взаимной подотчетности, демократическом контроле над ресурсами и участия всех причастных лиц в принятии решений. Это был призыв продолжить ту борьбу которую уже начали британские рабочие в начале ХХ века.

Вторая мировая война изменила всё, и не в последнюю очередь — перспективы настоящего общественного здравоохранения. Когда война охватила Европу, британское правительство ввело планирование в ключевых секторах экономики. Были введены ограничения на рынках, в том числе на рынке здравоохранения. Прибыль, хотя она и присутствовала в ограниченных пределах, временно стала второстепенной целью по сравнению с целью победы в войне. В это мрачнейшее время — в эту «полночь века», как описал этот период социалист-либертарианец Виктор Серж — тихий шёпот новых, более демократически планируемых общественных институтов был сигналом о том, что ранее невозможное теперь становилось возможным.

Например, государственная служба скорой помощи (EMS) показала простым людям, что медицинская помощь может быть распределена в соответствии с потребностями человека — пусть и со всеми перекосами и ограничениями, продиктованными войной, — а не для личной выгоды.

Британский рабочий класс вышел из войны ободрённым: планирование сработало. Капиталистов заставили пожертвовать прибылью, чтобы выиграть войну — и система не рухнула. Страну надо было восстанавливать, и война также показала, что, при достаточном вмешательстве в экономику, каждый, кому была нужна работа, мог её получить. Такое чутьё на новые возможности привело Лейбористскую партию к полной победе в ходе выборов в конце войны.

Программа лейбористов будет считаться реформистской, но масштабной: институты нового государства всеобщего благосостояния будут ограничивать стихию рынка. И хотя официальное создание новой Национальной Службы Здравоохранения (НСЗ) затянулось до 1948 года, это стало самым большим достижением послевоенного правительства.

Здравоохранение было оплачено за счет налогообложения, сделано бесплатным для конечного потребителя и стало доступно для всех. В отличие от некоторых других систем государственного здравоохранения, больницы не просто финансировались государством, а были национализированы.

Врачи, возглавляемые Британской Медицинской Ассоциацией (БМА), яростно протестовали против новой государственной системы, опасаясь потерять свои привилегии. Они называли Бевана «медицинским фюрером», а НСЗ — «ползучим нацизмом». Они угрожали парализовать эту систему. Но с учетом того, что медицина оставалась прибыльной профессией, а общественное мнение было решительно против них, врачей в основном ограничились пустыми угрозами. Най Беван, который из первых рук испытал систему медицинской взаимопомощи в Тредегаре, валлийском шахтерском поселке, где он родился, заявил: «Мы собираемся вас тредегаризировать».

Но БМА всё-таки вырвала у НСЗ одно очко. Лейбористы возродили старое требование обществ взаимопомощи — чтобы врачи становились наёмными государственными служащими, а не независимыми малыми предпринимателями, хотя бы и заключившими какой-то договор с государством. Но БМА настаивала на том, чтобы врачи оставались независимой силой, формально не подчиненной непосредственному демократическому управлению. Столкнувшись с упорным сопротивлением БМА, Беван в итоге согласился, что семейные врачи, в отличие от тех, кто находится в национализированных больницах, останутся независимыми подрядчиками — по его словам, «набивая рот золотом». Через несколько месяцев после создания НСЗ подавляющее большинство врачей, хотя и неохотно, подписались работать на государство. Так государственное планирование одержало победу над частными интересами.

Как планировали в НСЗ?

Первая задача, вставшая перед НСЗ в самом начале, заключалась в том, чтобы превратить безумный зоопарк клиник, больниц и других служб, доставшийся ей в наследство, в объединённую, универсальную и правильно работающую систему общественного здравоохранения.

При этом раннее планирование было очень примитивным. В 1948 году, когда Великобритания, как и большая часть Европы, всё ещё восстанавливалась после немецких бомбёжек и послевоенной разрухи, подробных статистических данных почти не было. Первая в мире универсальная ЭВМ, т.н. Маломасштабная Экспериментальная Машина (SSEM), созданная в Манчестерском университете, выполнила свою первую программу 21 июня 1948 года. К концу 1949-го во всём мире было лишь 4 подобных устройства, да и те ещё находились в опытной эксплуатации. До широкого распространения компьютеров оставались целые десятилетия.

Так что министерство здравоохранения устанавливало бюджеты и приоритеты, но кроме этого почти ничего и не планировало. Годовые бюджеты для больниц поначалу составлялись очень просто: возьмите цифры за предыдущий год и увеличивайте их пропорционально росту бюджета всего НСЗ. НСЗ действительно росла, но его метод ежегодного пропорционального увеличения бюджетов лишь закреплял и увековечивал то неравенство, которое существовало до его создания.

Как и сегодня, когда менее населенные регионы страдают от нехватки широкополосного интернета, потому что телекоммуникационные компании собирают сливки с более выгодных районов, оставляя остальные территории на произвол судьбы, целые области Британии вошли в эпоху НСЗ либо без больниц, либо, в лучшем случае с очень плохими больницами — и эта ситуация продлилась многие годы.

Первый шаг в крупномасштабное планирование будет сделан лишь в 60-е. И целью его было как раз устранить это неравенство путём строительства новых (и лучших!) больниц, особенно в бедных районах. В 1962 году так называемый «больничный план» тогдашнего правительства консерваторов много обещал, но почти сразу столкнулся с хроническим недофинансированием, как будто предвосхищая дальнейшую историю НСЗ.

Однако десять лет спустя, при другом правительстве, уже лейбористском, серьёзное планирование вновь замаячило на горизонте. В программных документах цель НСЗ теперь задавалась так: «разумно сбалансировать потребности и приоритеты; планировать и обеспечивать правильное сочетание услуг в интересах общества».

На практике три изменения указывали на возможность более тщательного, демократического планирования.

Во-первых, НСЗ расширила горизонты здравоохранения. В результате реорганизации 1974 года были созданы районные органы здравоохранения (РОЗ), чьи границы точно совпадали с границами местных органов власти. РОЗы предназначались для того, чтобы лучше интегрировать здравоохранение в местное планирование других видов, будь то канализация, дороги, культурно-досуговые центры или школы. Такой подход, в принципе, имел огромный потенциал: здравоохранение могло стать чем-то большим, чем просто реакцией на болезни, и начать влиять на весь тот набор «социальных детерминант здоровья», о которых мы говорили выше.

Во-вторых, реформа 1974 года изменила и порядок управления здравоохранением. Новые местные управленческие команды объединили три части НСЗ, которые функционировали независимо с 1948 года: больницы, семейные медицинские клиники и общественные медицинские центры для престарелых и лиц с серьёзными психическими расстройствами. Хорошо это или плохо, но эти команды принимали решения на основе консенсуса (расширяя ту практику, что была частью НСЗ с момента её основания, когда ключевые решения вырабатывались в советах консенсуса из трех человек: главного врача, директора и главной медсестры, которые управляли отдельными больницами). Совместно с этими командами работали «Советы по здравоохранению общин».

Местным организациям, представляющим пожилых людей или инвалидов, предоставляется право избирать одну треть членов каждого такого совета. В момент своего создания эти советы не имели прямых полномочий по принятию решений, но сам факт их появления показывал путь к демократическому преобразованию НСЗ. Представительство общин в СЗО показало, что всё-таки можно открыть непрозрачную иерархию НСЗ для голосов самих пациентов и граждан, для демократии, работающей снизу вверх.

И, наконец, в-третьих: в 1976 году НСЗ обязалась распределять ресурсы в соответствии с потребностями здравоохранения — что тоже было заявкой на радикальные преобразования. Принимая во внимание региональные различия в возрасте и заболеваемости, Рабочая группа по распределению ресурсов (RAWP) значительно расширила фронт работ по сравнению с прошлыми неудачными попытками сгладить неравенство, унаследованное от периода, предшествовавшего НСЗ. Регионы с большими потребностями (которые зачастую беднее) теперь смогли бы получить более крупные бюджеты.

Программный документ «Приоритеты в области социального здравоохранения и социального обслуживания», опубликованный в том же году, включил принцип нормирования и приоритетов в бюджеты, установленные центральным НСЗ. Определив ключевые области расходов, политики и менеджеры, которые управляли службой, смогли, наконец, заставить врачей работать не там, где им хочется и выгодно, а там, где это нужно, о чём Най Беван мог только мечтать.

Реформы 1970-х годов сохраняли наивную веру в технократию сверху вниз, закрепляя патерналистское представление о том, что опыт может заменить демократию — общее для лейбористов и консерваторов и отчасти вдохновившее создание НСЗ. Во многом, эти реформы просто создали новые слои недодемократической бюрократии, боящейся собственных граждан. Но в то же время они несли в себе семена более радикальной перестройки НСЗ.

Вместо того, чтобы планировать только то, сколько будет здравоохранения и где — это, безусловно, важные вопросы, которые плановики 1960-х годов должны были решить прежде всего, — эти реформы могли заложить основу для планирования того, как вообще будет организовано здравоохранение, и, самое главное, кто имеет голос, когда принимаются решения.

Увы, вместо того, чтобы укрепить демократию в системе, большинство реформ 70-х потерпели фиаско перед лицом разразившегося экономического кризиса. Нефтяной шок начала 1970-х годов принёс одновременно и рост цен, и рост безработицы — чего, по словам всех мейнстримных экономистов, не может быть просто потому, что не может быть никогда, ибо предполагалось, что кейнсианство не только принесло послевоенный компромисс между трудом и капиталом, но и разгадало причины экономических подъёмов и спадов.

В ответ на новый кризис в 1970-х и начале 1980-х элиты Великобритании (как и в США, и в большей части Запада) пошли в наступление на послевоенные экономические договорённости, которые гарантировали более высокую зарплату и расширение государственных услуг для трудящихся в обмен на высокие темпы роста и высокую прибыль для бизнеса.

Когда прибыли оказались под угрозой, более высокая заработная плата и расширение государственных услуг первыми попали под атаку правых — в Великобритании и по всему Глобальному Северу. Профсоюзы Великобритании начали последнюю крупную волну стачек, которая достигла своего пика в 1979 году. Увы, этого было недостаточно.

Все ожидания рабочих отправились на помойку, когда в том же году к власти пришло самое правительство Маргарет Тэтчер: самое правое и консервативное правительство со времён войны. Прилив сменился отливом: капитал решил, что пора разорвать свой послевоенный договор с рабочими — и свернуть государство всеобщего благосостояния.

Одна за другой, все реформы 1970-х годов, были отменены или ужаты до того минимума, который правое правительство хотело видеть в области здравоохранения.

Норман Фаулер, госссекретарь по вопросам здравоохранения в правительстве Тэтчер, в 1982 году распустил районные органы здравоохранения одним росчерком пера, не дав им даже шанса интегрироваться в местные органы власти. Год спустя Фаулер устранил консенсусное управление, о котором мы говорили, и возвратил менеджерам право лично принимать решения, назвав эту политику «обычным управлением».

Общественные советы по здравоохранению протянули на два десятилетия дольше и были упразднены в Англии только в 2003 году, — но хоть им и позволяли как-то существовать, они так и остались непонятным органом, говорильней с размытыми функциями.

RAWP (рабочие группы по распределению ресурсов) сохранили букву уставов, но фактические принципы, лежащие в их основе, вскоре были изменены — на этот раз уже Новыми лейбористами, а не консерваторами. Под руководством премьера-лейбориста Тони Блэра те показатели, которые раньше помогали в планировании, постепенно мутировали в целевые показатели эффективности для руководства.

В течение 80-х годов НСЗ постепенно пропитывалась духом бизнеса. Он не пришёл из ниоткуда: некогда маргинальные идеологи правых давно объясняли все недостатки НСЗ неправильным расходованием бюджетов и отсутствием «выбора» у пациентов. Но, хотя проблемы плохого обслуживания и долгого ожидания и были реальными, опасения по поводу «выходящих из-под контроля» бюджетов были в основном сфабрикованы. Напротив, НСЗ была сильно недофинансирована.

В 1948 году расходы на здравоохранение составляли жалких 3% ВВП, а к 80-м годам они увеличились лишь до 6%. В то же время Франция тратила на здравоохранение около 9% ВВП, а Германия — 8%. Таким образом, британская НСЗ была и остается сравнительно дешёвой. Даже в 2014 году Великобритания потратила на здравоохранение лишь чуть более 9% ВВП, что всё ещё ниже среднего показателя по странам Глобального Севера. Для сравнения, рыночная система здравоохранения в США потребляет почти вдвое больше, 17% ВВП. И при этом по-прежнему оставляет без внимания миллионы людей. Казалось бы, это ли не образец экономической неэффективности?

Контраргумент правых — что бюджета, даже очень большого, никогда не хватает на всё — прямо скажем, не впечатляет. Среди государств, входящих в Организацию экономического сотрудничества и развития (ОЭСР), бюджеты на здравоохранение оставались относительно стабильными у всех стран — за исключением одной, которая поддерживает преимущественно частную систему.

Но даже 6% ВВП, по мнению правых, были слишком большим и жирным куском экономики, который давал слишком мало возможностей для получения прибыли… Вопли правых о контроле за расходами были только прикрытием для действий медицинских корпораций, которые выигрывали от любой приватизации, даже если в частные руки будут проданы лишь отдельные части НСЗ.

Правда, на пути к открытой приватизации НСЗ стояло серьёзное препятствие: НСЗ регулярно возглавляла списки самых уважаемых общественных институтов по мнению британских избирателей. Даже неолиберальной революционерке Маргарет Тэтчер, выступая на съезде собственной (sic!) Консервативной партии в 1983 году. пришлось пообещать, что «в наших руках НСЗ в безопасности». Но все понимали, что это пустые слова: упорная идеологическая борьба против государства всеобщего благосостояния, дополненная крайне правым правлением Тэтчер, не оставляли людям особых иллюзий — и к 1988 году, когда она объявила, что намерена всерьез заняться НСЗ, всем уже было всё ясно.

Три года спустя Джон Мейджор, преемник Тэтчер на посту премьер-министра, представил самую большую реформу в истории НСЗ: «внутренний рынок». Консерваторы не могли выставить НСЗ на продажу — и они нашли способ внедрить рынок в саму НСЗ. Результат предсказуем: ни рыба ни мясо.

Главное изменение было названо «разделением покупателя и поставщика». До этой реформы для любого дальнейшего лечения — от анализа крови до замены тазобедренного сустава или пересадки печени — врач направлял пациента в местную больницу или клинику. НСЗ платила врачу и финансировала больницу, так что деньги между ними в явном виде не передавались. Теперь же больницы и клиники стали «продавать» услуги на своеобразном «внутреннем рынке», почти как Sears во второй главе. Они стали поставщиками. Врачи, местные органы здравоохранения и другие учреждения НСЗ, в свою очередь, стали покупателями, которые «покупают» эти услуги от имени своих пациентов.

В 90-е годы на смену послевоенному согласию между лейбористами и консерваторами, сложившемуся вокруг полезности планирования и общественных служб, пришел новый межпартийный консенсус — построенный на идее эффективности рынка в качестве средства распределения ресурсов*

* прим. переводчика: Как видно, наши перестроечные публицисты с их «невидимой рукой рынка» были далеко не оригинальны...

Говорят, что Маргарет Тэтчер называла Тони Блэра «своим самым большим достижением» (Блэр был избран премьер-министром в 1997 году и был первым премьером-лейбористом с 1970-х годов). Номинально левоцентристское, на деле это было правительство рыночников, ориентированных на союз с бизнесом. Неудивительно, что оно работало над углублением рыночной реформы, начатой консерваторами (правда, на тот момент — только в Англии, поскольку в Шотландии, Уэльсе и Северной Ирландии НСЗ имела большую самостоятельность и во многом от рыночной реформы отказалась).

В английской НСЗ «покупатели», которые теперь назывались «комиссионерами», стали полностью независимыми от НСЗ, тем самым снимая с правительства ответственность перед избирателями за всё, что происходит внутри НСЗ.

Наряду с введением новых рынков внутри НСЗ, новые лейбористы создали ряд новых учреждений, таких как «Монитор» и Комиссия по качеству ухода, которые должны были выступать регуляторами на этих рынках.

Почти всегда такие независимые «экспертные» структуры формально были государственными органами, а не рыночными агентами, и напоминали в этом независимые центральные банки различных государств или Европейскую комиссию. Тем не менее, их возникновение существенно ослабляло обязанности государства перед избирателями — несмотря на то, что формально они были частью государства.

Но «государственные организации» и «демократически управляемые организации» — эти множества совпадают далеко не всегда. Государственная собственность сама по себе не равна демократической собственности; и, как показывают рыночные реформы НСЗ, государственная собственность может даже не значить, что здравоохранение не будет продаваться как товар. Система, которой управляло государство, теперь выглядела совсем не так, как задумывалось: она стала раздробленной, фрагментарной.

Дверь, ведущая к полной рыночной трансформации НСЗ, был открыта. Но сложившаяся после 2010 года коалиция консерваторов и либеральных демократов под руководством Дэвида Кэмерона распахнула её настежь. Закон о здравоохранении и социальной помощи, проведенный ими в 2012 году, разрешил доступ на «внутренний рынок» НСЗ чисто коммерческим «поставщикам» и внедрил конкуренцию в подписание контрактов на само «комиссионирование» — то есть, на то, кто будет подписывать другие контракты.

К этому времени даже Британская медицинская ассоциация — та самая организация врачей, которая изначально боролась с Беваном, чтобы сохранить пространство для частного бизнеса и профессиональных привилегий — встала на путь реформ, которые стали бы точкой входа для медицинских корпораций, чтобы сначала выбрать наиболее прибыльные секторы НСЗ, а затем подмять их под себя.

Уже в первые годы после такого капремонта, более 10% от общего объема расходов НСЗ пошло на контракты с коммерческими поставщиками.

Против рынка

История НСЗ с 1990-х годов — не только про конфликт между планированием и рынками. Это ещё и напоминание, что для того чтобы рынки существовали, их нужно сначала создать, а потом поддерживать — и это хорошо понимают неолибералы, которые именно это и делают. Рынки — творение рук человеческих. В самом деле, рассказанная Адамом Смитом предыстория о том, как смелые неолитические люди занимались бартером, настолько же точна, насколько миф о райском саде, где люди жили вместе с динозаврами. Рынки далеко не всегда естественны и неизбежны. Зачастую рынки — это запланированные учреждения.

НСЗ — прекрасный пример того, как это бывает. Потребовались большие и сознательные усилия, чтобы сделать его таким недемократичным: системой, где сила твоего голоса зависит только от размера твоего кошелька. Не говоря уж о хаосе и нерациональности, порождаемой рынками...

Три десятилетия спустя НСЗ стала похожа на неуправляемую машину для раздачи денег — и чем меньше в нём остаётся системного планирование, тем сильнее это сходство.

Конкуренция должна была сделать НСЗ эффективнее, а услуги — качественнее, и дать пациентам голос. По всем этим пунктам реформаторы сделали очень мало, зато подорвали установку, лежащую в основе НСЗ: что здравоохранение должно быть доступным людям, всеобщим и бесплатным.

Рыночные реформы принесли и множество новых затрат. Якобы призванные уменьшить государственную бюрократию, густые джунгли контрактов между «поставщиками» и «покупателями» на самом деле требуют целую армию дополнительных бюрократов. Уже к 1994 году, спустя всего три года после введения внутреннего рынка, НСЗ наняла 10 000 новых менеджеров. В 80-х годах административные расходы составляли лишь 5% бюджета НСЗ, а к 2005 году они почти утроились, составив 14% от общего объёма. По этому простому показателю планирование было в несколько раз эффективнее рынка. В отчете Центра здравоохранения и общественных интересов за 2014 год расходы только на управление самим внутренним рынком оцениваются в 4,5 миллиарда фунтов в год — этого бы хватило, чтобы построить десятки новых больниц*.

* прим. переводчика: Трудно не вспомнить российскую систему закупок. Интересно, сколько стоит содержание отдела закупок в каждом государственном учреждении…

Всеобщее общественное медицинское обслуживание может снизить расходы за счет объединения. В этой системе больницам не придётся взимать плату за отдельные процедуры (или даже за их отдельные компоненты, вроде анестезии): вместо этого расходы покрываются за счёт общего бюджета, из которого нанимаются врачи и закупаются предметы снабжения. Контроль ресурсов тоже можно осуществлять без посредничества внутреннего ценообразования: например, с помощью простой приоритизации услуг.

Сложность современной медицины (и увеличение доли профилактической помощи) означает, что изолировать расходы на отдельные услуги — не просто сложно, но в значительной степени это разделение будет произвольным. Но хоть и трудно провести прямую связь между результатами работы здравоохранения и мелкими порциями, на которые дробятся расходы при разделении их на отдельные услуги, внутренний рынок требует, чтобы медицинская помощь была разделена на такие «продукты», за каждый из которых назначается своя цена. Получившаяся сеть контрактов не просто требует больших административных расходов — она ещё и сводит на нет социализирующие тенденции, свойственные общественному здравоохранению.

Рынки в здравоохранении не только стоят дорого. Они ещё и далеки от простых моделей, описанных в учебниках по экономике. «Стоимость входа на рынок» в этой сфере очень высока: новые больницы может себе позволить лишь государство и немногие крупные корпорации. В отсутствии государства эти корпорации доминируют на рынке. Конкуренция в итоге почти отсутствует — зато деньги повсеместно выбрасываются на ветер за счёт дублирования и непроизводительных расходов.

Например, на внутреннем рынке НСЗ процветают консультанты и маркетологи. Социалисты давно отмечают, что маркетинг — это пустая трата ресурсов и человеческих сил, неизбежная при капитализме. Но это особенно раздражает в здравоохранении: ресурсы, которые могли пойти на то, чтоб лечить больных и спасать жизни, тратятся на то, чтобы побудить врачей направлять больных в одну больницу, а не в другую.

Может быть, все эти дополнительные расходы принесли какие-то преимущества? В лучшем случае — трудно такое сказать… Пациент всегда приходит к врачу со своей историей, часть которой — все социальные факторы, влияющие на его здоровье, что очень затрудняет сравнение. Напомним, что пока Англия двигалась дальше по рыночному пути, Шотландия в конце 90-х решила вернуться к более общественной системе НСЗ, где пациенты — не только потребители, но и совладельцы самой медицинской службы. С тех пор шотландская НСЗ продвигалась быстрее по таким важным показателям как время ожидания больничной койки или скорой помощи.

Что же касается других показателей, таких как ожидаемая продолжительность жизни, то разрыв между относительно бедной Шотландией и ее южным собратом тоже остаётся неизменным. По крайней мере, хуже не стало...

Но, хотя измерить качество медицинской помощи очень сложно, пропагандисты рынка всё время делают вид, что это очень просто. В рамках своих реформ новые лейбористы даже создали трёхзвездочную рейтинговую систему — как рейтинг водителей в Uber, только для больниц.

Работала она, как можно догадаться, паршиво. Например, при трёхзвездочной системе кардиохирурги в лондонских больницах неохотно соглашались на сложные, рискованные операции — которые обычно как раз и спасают жизнь пациенту — потому что такие операции могли повредить рейтингу их больницы. Фанатики свободного рынка, которые стенали о том, что при планировании из-за извращённой системы поощрений не растёт качество, сами создали такое извращение, что дальше некуда.

Раз конкуренция не даёт ни эффективности, ни качества, то, может быть, она хотя бы даёт пациентам тот самый неуловимый «голос»?

На деле оказывается, что право выбирать медицинского «поставщика услуг» людям не так уж важно. В недавнем опросе, проведенном в Великобритании, 63% людей оценили справедливость как самую важную ценность в здравоохранении. А вот возможность выбирать услуги и поставщиков была на последнем месте. Больше того, когда угроза жизни становится выше, а лечение — более технологичным, у пациентов остаётся еще меньше желания участвовать в принятии медицинских решений. Опросы также показали, что люди хотели бы иметь выбор скорее в том, какое лечение они получают, чем в том, кто именно его предоставит.

Люди явно хотят иметь право голоса в вопросах, касающихся медицины, но это требует иной, и более глубокой демократизации, чем то, что предлагает поверхностный рыночный вариант.

Рассматривать пациентов как потребителей, выбирающих шампунь в аптеке — совсем не то же самое, что дать им возможность по-настоящему принимать решения, о том, как поддерживать их здоровье, обеспечив их для этого всей информацией.

Демократическое планирование как альтернатива

Сегодня, после почти трёх десятилетий рыночной реформы, НСЗ с каждым годом всё меньше управляет здравоохранением и всё больше занимается конкурсными процедурами. Планирование тоже отдано на аутсорсинг. Уменьшение роли стратегического планирования означает, что решения принимают более мелкие независимые подразделения, опутанные постоянно растущей сетью контрактов.

Конечно и раньше, до 90-х годов, планирование в НСЗ было и недостаточно развитым, и недостаточно демократичным. А ещё она страдала от хронического недофинансирования.

Но медленное расширение внутреннего рынка — согласно вердикту Тэтчер о том, что «иного не дано»* для здравоохранения было лишь одним выходом из тупика конца 70-х — антидемократическим, неэффективным и таким же тупиковым — зато очень выгодным для частных поставщиков. При этом капиталисты, на словах кляня всякое планирование, тоже планировали, и гораздо больше, чем нам кажется...

* прим. переводчика: Заклинания, что «иного не дано», также печально известны всем, кто успел застать Перестройку. Только мы слышали их не от Тэтчер, а от наших местных идеологов рынка вроде Гайдара или Чубайса...

А ведь другие выходы тоже были. И есть. На месте сегодняшних «комиссионеров» или прежних технократов из министерства можно представить себе общественные советы по здравоохранению, в которые входят представители широкой общественности, члены местных инициативных групп, медицинские эксперты, а также представители самих медицинских работников. Лица, избранные из общины, могли бы проходить базовую подготовку по вопросам организации здравоохранения и медицинской науки.

Можно представить себе совет советов, который занимается вопросами приоритетов, профилактики, нормирования и распределения ресурсов. В тех случаях, когда технические знания более важны, голоса могут иметь разный вес. Пациент в кабинете врача тоже сможет участвовать в принятии решений.

Результаты упомянутого опроса показывают, что люди просто хотят быть здоровыми — а не получать конкретные медицинские услуги от конкретных поставщиков. Если ресурсов достаточно и они справедливо распределены, система здравоохранения может начать этот путь просто позволив врачам больше времени тратить на каждого пациента. Это одно может сделать отношения доктора и больного менее патерналистскими. Кроме того, забота о здоровье может быть включена в планирование вне самой медицинской системы (в планы для районов и организаций), соединяя то, что формально является медициной, с демократическим планированием, охватывающим социальные факторы, от которых зависит здоровье граждан.

Более глубокое, демократическое планирование объединило бы медицинских работников с пациентами — и общины в целом — как активных сопроизводителей заботы о здоровье и коллективных владельцев системы здравоохранения.

Сама идея НСЗ, хоть она и подорвана, и частично ликвидирована, олицетворяет возможность этой новой экономики. Всеобщая общественная система — бесплатная для пациента и оплаченная за счёт налогов (как и хотел Беван), но воплощающая гуманистическую, идущую снизу вверх демократию, а не патерналистскую, технократическую государственную благотворительность — это ещё и система, которая воспитывает другой тип человека: более готового к сотрудничеству и объединению усилий. Так она создаёт свою социальную базу группу — из людей, привыкших видеть свою жизнь связанной с жизнью других общим делом.

При этом пример НСЗ показывает нам, что даже планирование якобы государственной деятельности не всегда до конца демократично — и даже то планирование, которое есть у государства, всё время находится под угрозой внедрения рынка.

Поэтому, декоммодификация (устранение практики предоставления благ в виде товаров или услуг при помощи рынков) — лишь необходимое условие демократизации экономики, но не достаточное.

Освободительные семена рациональных, демократических, и планируемых государственных служб, безусловно, были посеяны в НСЗ. Но для здравоохранения, как для любого другого сектора, национализации недостаточно.