Павлов И.П. Полное собрание сочинений. Том 2. Часть 1.

Об ограничении деятельности печени [76]

Проф. И. П. Павлов в пространном докладе, касавшемся прежде всего вопроса о результатах ограничения функции печени, объяснил собранию, что, ввиду особенных условий, он взял на себя труд доложить Обществу о работе, произведенной сообща в трех лабораториях Института экспериментальной медицины: химической - проф. Ненцким и д-ром Ганом; патологоанатомической - доц. Усковым; физиологической - самим докладчиком и его ассистентом, д-ром Массеном.

Исходным пунктом исследования было воспроизведение остроумной операции д-ра Экка, выработанной им еще в 1877 г. (Военно-медицинский журнал 1887 г.), имевшей целью отведение крови воротной вены в нижнюю вену. Автору этой операции не пришлось воспользоваться ее плодами, так как все собаки умирали, одна же выжившая сбежала через 2'/2 месяца.

Позднее проф. Стольников пытался также производить эту операцию, но с теми же отрицательными результатами - через 3-6 дней все собаки погибали.

Неудача опытов помянутых экспериментаторов объясняется, очевидно, недостаточной антисептикой при операциях.

Прекрасная обстановка Института экспериментальной медицины дала возможность проф. Павлову добиться благоприятных результатов. В конце концов он имел 10 собак, перенесших эту операцию и живших более или менее долгое время.

Собакам под хлороформенным наркозом производилась лапаротомия. V. portae и v. cava inferior особым образом сшивались вместе на протяжении 2-3 см; между ними особенными ножницами, изобретенными д-ром Экком, проделывалось отверстие; на v. portae выше сшитого места накладывалась лигатура. Таким образом вся кровь, собирающаяся в воротную вену и протекающая в нормальном состоянии через печень, после операции попадала, благодаря прорезанному отверстию между двумя венами, в v. cava inferior, а следовательно в общий кровяной ток, минуя совершенно печень, питание которой совершается теперь только при посредстве art. hepatica.

У животных, оставшихся живыми, наблюдался целый ряд патологических симптомов, частью в области нервной системы. Что касается до пищеварительного канала, то оперированные животные представляли в полном смысле капризный аппетит: собаки ели то одну пищу, то другую (то мясную, то углеводную), то набрасывались на пищу, то прекращали есть и т. д.; вместе с тем наблюдались рвота и поносы.

Поражение нервной системы прежде всего обнаруживалось в крайней раздражительности животных: раньше спокойные, животные делались настолько злыми, что не допускали к себе служителей. Далее, по временам, с собаками случались припадки, начинавшиеся крайним беспокойством (животные метались по клетке, грызли решетку и т. д.), и кончавшиеся клоническими и тоническими судорогами. После судорог собаки оказывались ослабленными, с атактическою походкою, с очень ослабленным зрением (почти слепые) и с полною анестезиею. Иногда после таких припадков собаки скоро помирали, иные же оправлялись и имели несколько таких припадков в продолжение месяца, кончавшихся все-таки смертью при явлениях коматозного состояния и затем тетанических сокращений.

Рядом с этим были сделаны опыты, с одной стороны, с экстирпациею печени, а с другой - с полным обескровливанием ее посредством перевязки, кроме портальной вень, еще и артерии печеночной.

В случае экстирпации животные уже в конце операции впадали в коматозное состояние, а вскоре затем начинались судорожные подергивания отдельных членов, которые, усиливаясь, охватывали все тело, принимали, наконец, клонический характер и убивали животное. Смерть наступала от двух до шести часов после операции.

При обескровливании же печени животные начинали оправляться от наркоза после операции, но спустя 5 часов и более они снова делались сонливыми, впадали все в более и более глубокое коматозное состояние, в каковом и умирали, или же к коматозному состоянию присоединялись судорожные явления, среди которых животное погибало через несколько часов.

Однообразие прижизненных явлений, а также и самой смерти животных само по себе наводило на мысль о существовании в крови какого-то яда, развивавшегося в самом организме благодаря производимой операции. Патологоанатомическое исследование собак, произведенное H. B. Усковым, показало, что они умирают c расширенным сердцем поперечном диаметре, желудочки содержат только несколько капель крови, легкие в спавшемся состоянии, селезенка суха и малокровна, печень не представляет сколько-нибудь резких особенностей, желчный пузырь растянут темною, но не деттеобразною, а скорее жидкою желчью. Почки увеличены, гиперемированы, особенно в корковом слое, с довольно ясных и даже микроскопическими явлениями nephritis parenchimatosa. Общее впечатление от трупа собаки получалось такое, что дело имелось с отравленным животным.

Микроскопическое исследование показало существование в печени во всех случаях простой атрофии, иногда местами с накоплением желчного пигмента.

Почки во всех без исключения случаях представляли в различной степени паренхиматозное набухание. В крайнем развитии процесс доходит до замены почти всего эпителия мелкозернистую массою, в которую внедрены довольно крупные блестящие шарики в большом количестве, - вероятно, жировые капли. Жизнь оперированных собак в общем продолжалась до четырех месяцев. Химический анализ мочи таких собак, сделанный проф. Ненцким, показал следующее: прежде всего констатировано, и притом в значительном количестве, [присутствие] в моче карбаминовой кислоты которая в нормальной моче или совсем отсутствовала, или находилась в незначительном количестве. Кроме того, в моче оперированных животных оказалось увеличенное количество аммиака (в 2-3 раза), а особенности мочевой кислоты (в 10 раз), сравнительно с нормой. Увеличение это тем значительнее, чем животное дольше жило после операции.

Соображая результаты всех изложенных исследований, авторы составили себе гипотезу, что основное отличие оперированных собак заключается в накоплении у них в крови в чрезмерном количестве карбаминовой кислоты, которая, с одной стороны, обусловливает ряд болезненных симптомов у оперированных животных (расстройство в области нервной системы и пищеварительного канала), а с другой стороны, причиняет воспалительное состояние почечной ткани.

Дальнейшее исследование вопроса направлено было к проверке этой гипотезы.

Прежде всего были поставлены опыты относительно фармакологического действия солей карбаминовой кислоты (Na и Са); при этом оказалось следующее: при малых дозах (0.1 на фунт веса животного) наступает рвота, дефекация, мочеиспускание и животные постепенно становятся сонливыми, предпочитают лежать, голова как бы против желания постоянно опускается и животное укладывается спать. Если его заставляют ходить, замечаются атактические явления: животные цепляют нога за ногу, поднимают ногу выше, чем нужно, ударяя затем ею об пол сильнее, чем в нормальном состоянии.

Раз приняв хотя бы неловкое положение, собака остается в нем на долгое время.

При больших дозах на первых порах выступают явления возбуждения, животное бросается из угла в угол с выпученными глазами, издавая резкие звуки, но затем оно может сразу остановиться в какой-либо позе и остаться в ней неопределенно долгое время - впадает в каталептическое состояние; теперь животному можно придать какие угодно положения, и оно остается в нем на долгое время, причем вполне теряет чувствительность, ни на какое раздражение, ни на какой зов не реагирует.

При еще большей дозе сразу наступают отчетливые клонические судороги, которые или постепенно затихают, переходя в коматозное состояние, или, превращаясь в тетантс, могут обусловить смерть.

В известной стадии действия средних и больших доз наблюдаются явления амавроза. Mивотночевидно находящееся в сознании, вместе с тем не замечает ничего происходящего перед его глазами (натыкается на встречающиеся предметы, не отвечает миганием на раздражение роговой оболочки и т. д.).

Таким образом карбаминовая кислота обусловливала вообще подобные же явления, какие наблюдались у оперированных собак сами по себе. Дальнейшую проверкою гипотезы были опыты введения карбаминовой кислоты в желудок животного. Очевидно, если печень разрушает кислоту при нормальных условиях, превращая ее в мочевину, то между животными нормальными и оперированными должна оказаться существенная разница в отношении карбаминовой кислоты, вводимой животному в желудок. В то время как оперированное будет отравляться подобно отравлению карбаминовой кислотою из крови, нормальное животное должно не отвечать совсем или слабо на такое отравление.

Опыт вполне подтвердил такой расчет. Авторам ни разу не удалось отравить карбаминовой кислотой нормальное животное через желудок, между тем как оперированное отравляется с легкостью. Анализ мочи оперированных животных открывает резкое увеличение как аммиака, так и карбаминовой кислоты, в моче же нормальных не оказалось ничего подобного.

Для полного подтверждения гипотезы оставался еще один опыт. Если оперированное животное течением времени представляло явление отравления и именно карбаминовой кислотой, то, очевидно, она могла браться из белковых частей пищи, а потому насильственное введение мяса оперированным животным должно было бы в скором времени вызвать явления, наступающие при отравлении карбаминовой кислотой, введеной в организм, и этот опыт вполне подтвердился.

Введение собаке, весом в 1 пуд, только по 200 г мясного порошка и двух бутылок молока в сутки было достаточно для того, чтобы на второй день утром появились первые явления отравления, а к вечеру развилась полная картина отравления с приступами возбуждения, слепотою, анестезиею и т. п. Таким образом уяснился каприз аппетита таких собак. Всякий раз после обильной еды мяса собаки подпадали первым последствиям отравления. Руководимые инстинктом, отказывалмяса на некоторое время, довольствуясь овсянкою - углеводной пищей. Когда явления отравления проходили совершенно, собаки снова ненадолго принимались за белковую пищу.

Докладчик, набросав краткий очерк развития вопроса о выработке печенью мочевины из различных продуктов белкового распада, заявил о том, что изложенные факты далеко не исчерпывают всех сторон дела и исследования продолжаются в различных направлениях.

В заключение проф. И. П. Павлов в коротких словах указал на значение полученных уже фактов для разъяснения клинической симптомологии различных страданий, сопровождающих болезни печени и почек, для лечения этих страданий, а также для диететики. Доклад был выслушан с большим интересом. Дружные аплодисменты присутствовавших яснее всего говорили о впечатлении, произведеном докладом на слушателей.

В следующем заседании Общества русских врачей, происходившем 9 апреля, товарищ председателя, д-р Н. И. Соколов, говоря по поводу доклада, сделанного в предыдущем заседании проф. И. П. Павловым, и упомянув прежде всего о том высоком интересе, который доклад этот имеет для клинициста, просил у докладчика разъяснений по трем пунктам;

1) какое место занимает карбаминовая кислота в ряду других продуктов азотистого метаморфоза?

2) определялось ли количество мочевины у экспериментируемых собак?

3) какое значение придает докладчик анатомическим изменениям почек и считает ли он причиной уремических припадков, наблюдавшихся у животных, карбаминовую кислоту, вызывающую прямо отравление, или же уремические явления происходят здесь вследствие анатомических изменений в почках, развивающихся вследствие интоксикации?

На первый вопрос докладчик сообщил, что еще Дрексель указал на гликоколь, лейцин и тирозин (уже давно известные продукты распада белков) как на такие, из которых при дальнейшем окислении между другими продуктами может получиться и карбаминовая кислота, соли которой, распадаясь, дают мочевину и соли угольной кислоты по следующей формуле:

Две частицы натронной соли карбаминовой кислоты, распадаясь, дают частицу мочевины и частицу средней угленатровой соли. Из всего этого явствует, что карбаминовая кислота может образоваться из белковых веществ и сама затем перейти в мочевину.

Относительно второго вопроса проф. Павлов доложил, что точного анализа мочевины с установлением азотистого равновесия не удалось пока произвести, так как собаки, у которых производился этот анализ, после операции умирали, и, таким образом, труд нескольких недель погибал. У собак же с острым опыгом при экстирпации печени анализ мочи показал вместе с накоплением в моче большого количества карбаминовой кислоты сильное уменьшение количества мочевины. Вообще же более тонкая разработка этого вопроса остается впереди.

Что Что касается третьего вопроса, то И. П. Павлов не находит основания связывать клинические явления всецело с патологоанатомическими изменениями почек, так как, исследуя почки в различных фазах, было замечено наступление резких клинических явлений еще вначале, когда в почках усматривались очень слабые патологоанатомические изменения. Ввиду этого описанные явления нужно несомненно отнести к результатам ограничения деятельности печени, а не почек.

Докладчик признает, однако, что симптомы отравления карбаминовой кислотой, какими они наблюдались на животных с фистулою вен, вполне воспроизводят уремическую картину. Выясняя себе причины этого сходства клинической картины при отравлении карбаминовой кислотой, с одной стороны, а с другой - при таких состояниях, как уремия и ахолия, он думает, что причина может быть общей и во всех случаях заключаться в конце концов в отравлении карбаминовой кислотой.

В таком случае ход явлений мог бы быть следующим.

Поражение секреторной деятельности почек обусловливало бы чрезмерное накопление мочевины в клетках печени, и это накопление мешало бы дальнейшему превращению карбаминовой кислоты печеночными клетками в мочевину, подобно тому как накопляющиеся пептоны мешают дальнейшему превращению белковых вешеств посредством пепсина. Таким образом, с теоретической точки зрения, мыслима совершенно тождественная картина уремии, имеющей различное основание: раз происходящая от поражения почек, другой раз первично обусловленная поражением печеночных клеток.

Д-р Енько предложил также докладчику вопрос, формулируя его следующим образом.

Определение азотистого обмена основывается на предположении, что съеденный белок всасывается в кровь и соки как белок, разлагается в них и превращается так или иначе в мочевину. Из работ очевидно, что значительная часть продуктов распадения белков приносится из желудка, кишек воротной веной. Спрашивается, не могут ли они происходить от распадения съеденных белков в кишках, всасывания продуктов распадения и превращения их в мочевину печени? Если это так, то можно ли думать что такая бесследно распадающаяся часть белков пищи относи тельно велика и что, следовательно, основания общепринятого метода определения азотистого обмена не удовлетворяют цели!

Возражая, проф. Павлов указал, что нет основания полагать что продукты распада белков образуются в кишках, всасываютс: и направляются к печени. Скорее всего они суть отбросы усилен ной химической деятельности желез пищеварительного канала в время процесса пищеварения; эти деривать белка посредство! брюшных вен через портальную вену направляются в печень превращаются в мочевину. Следовательно, посредством портала ной вены собираются продукты азотистого метаморфоза брюп ных органов. Что же касается продуктов метаморфоза в друге частях организма, то они, также попадая в кровь, приносятся п средством печеночной артерии к печени и здесь превращают( в свою очередь в мочевину. Таким образом белок не погибает без пользы для организма как таковой, а служит источником де тельности, с одной стороны, брюшных желез, а с другой всего организма.

Усиленное накопление карбаминовой кислоты происходит не распадения белка в кишках, а оттого, что усиленное введен белка ведет за собою усиленную же деятельность желез, а сл довательно усиленное накопление химического отброса, из кот того, как было выше сказано, образуется карбаминовая кисло

Ввиду этого понятно, что этим самым нисколько не поде вается основание общепринятого метода определения азотист( обмена.

В заключение автор добавил к предыдущему своему докла что одна из его собак, оперированная по способу Экка, уме при ясных явлениях отравления карбаминовой кислотой после того, как ей введено было 300 г мясного порошка и две бутылки молока.

Инъекция берлинской лазури через кишечные и селезеночные вены показала полное отсутствие коллатерального кровообращения, чего нельзя было сказать о предыдущих собаках. Этой полной изоляцией печени со стороны портальной вены и можно объяснить такое быстрое и сильное действие сравнительно небольшого количества мясного порошка.