Павлов И.П. Полное собрание сочинений. Том 2. Часть 1.

К хирургической методике исследования секреторных явлений желудка [96]

Я озаглавил свое сообщение - «К хирургической методике исследования секреторных явлений желудка», и не без основания: мне хотелось специально выдвинуть то обстоятельство, что между различными приемами физиологического исследования хирургический метод занимает весьма существенное место. Дело в том, что, когда я говорю о хирургическом методе, я разумею такие операции, когда физиолог рассчитывает, чтобы животное жило после удаления части ортанов, после нарушения связи между ними, установления новой связи и т. д. Здесь имеется чисто хирургическая задача, и надо известным образом сделать ранение и провести его, чтобы дело оказалось в том виде, как это желательно. Нет сомнения, что, если я буду иметь в виду такой взгляд, это заставит меня сосредоточить мысль над изобретением операций, познакомиться с приемами, выработать методы, и в конце концов должны быть изменены самый тип и характер физиологических институтов; в них несомненно должно быть оперативное отделение, отвечающее требованиям, предъявляемым к операционным комнатам вообще. Как это будет видно из дальнейшего изложения, хирургическая методика имеет громадное значение для получения благоприятных физиологических результатов. Нет сомнения, что обыкновенная вивисекционная методика имеет одно существенное зло. Когда ради разъяснения предмета, данного условия я режу животное, то я ввожу ряд побочных условий, наркотизму, режу другие места, делаю искусственное дыхание, и полученный результат может быть отнесен на счет побочных условий. Следовательно, для вполне доказательных результатов необходимо такое состояние животного, когда ничто побочное не вмешивается. Поэтому думается, что чем дальше мы будем идти в физиологических исследованиях, тем больше будем настаивать, чтобы приготовлять животных хирургически и таким образом исследовать условия, полученные не случайно. Имеются данные, что вивисекционная методика дала грубые ошибки и во многих отрицательных результатах виновата она, так как замаскировала положение дела. Между тем до сих пор систематического, более или менее чисто хирургического приема третирования животных почти нет, или это - дело личного вкуса и отдельных случаев, а между тем можно указать прямо в истории физиологии, как многими чрезвычайно важными фактами она обязана хирургии. Хирурги, с целью решения вопроса о применимости данной операции, сами вступают в роль физиологов и делают ряд чисто хирурго-физиологических исследований. Это, конечно, хорошо - взаимный обмен услуг между представителями различных специальностей медицины, но всетаки это не нормально. Я сейчас перейду к хирургической методике в одной области, где очевидно, что весь успех физиологии находится в связи с развитием хирургической методики, - это именно в вопросе о секреторной деятельности желудка.

Как вам известно, впервые этот вопрос поднимается тогда, когда два хирурга - у нас Басов и за границей Блондло - сделали искусственный свищ у собаки, опираясь на пример канадского охотника. Следовательно, первый мотив к исследованию секреторной деятельности желудка дан хирургом Басовым, он первый (хотя за границей это не признается) сделал эту дыру у собаки. Этот хирургический метод, конечно, повел к накоплению большого количества данных и встречи был восторженно. Но скоро убедились, что метод хорош, да не совсем: имея огромные недостатки, он не содержит элементов для отчетливого изучения дела; что можно было достать из него - достали, и наступило разочарование. Получен был хороший доступ к желудку, но что же можно взять? Открываете пробку, течет содержимое, но какое? Если в желудке ничего нет, то ничего не течет; если же есть пища и желудок работает, то течет содержимое желудка, а не чистый сок. Следовательно, о свойстве желудочного сока, о ходе секреции ничего нельзя было сказать.

Прошло порядочное число годов, когда Гейденгайн, преследуя, правда, другие цели, применил способ, который, казалось, более развязывал физиологам руки и заключался в следующем. Он проводит через переднюю и заднюю стенки желудка два поперечных разреза, сводя на середине стенок желудка, так что получается ромб, т. е. в сущности он делает частичную резекцию желудка; остальная часть сшивается, а вырезанный кусок зашивают по краям и оставляют только отверстие вверху, которое вшивают в рану, и получают изолированный желудок, содержимое которого изливается наружу. Операция эта удалась на известном количестве животных и дала впервые несомненно чистый сок, секрет стенок этого куска. На этом соке можно было убедиться, что до того никто чистого сока не имел и о кислотности желудочного сока не было настоящего понятия, так как получилось в содержимом 0.6% 0/ соляной кислоты, а при опытах с басовской фистулой, даже при принятии разных вер против примешивания слюны, кислотность не была выпе 0.3%. 3 0/ Работа эта была интересна, методика казалась идеальной, трудности операции были временные и объяснялись отсутствием антисептики. Но тогда же возникли следующие сомнения: какие есть гарантии за то, что секреторная деятельность этомо куска есть точное отражение того, что делается в остальном желудке? Нельзя не обратить внимания на то, что анатомически, - а в то время об анатомии только и могла идти речь, так как функции нервной системы были мало изучены, - нервы желудка происходят от двух систем: с одной стороны, от симпатической чрез брыжейку, а с другой стороны, от большого мозга в виде блуждающего нерва, идущего вдоль желудка. Следовательно, при этой операдии несомненно эти нервы перерезались, а потому надо было думать, что дело не совсем нормально. Таким образом, с одной стороны, методика была улучшена, имелся чистый секрет, но не было убеждения, что здесь существуют нормальные отношения. Что действительно эти сомнения имели основание, оказалось впоследствии, именно в 1879 г., когда мы с д-ром Е. О. Симановскою поставили несколько особенные опыты. Наша методика состояла в следующем.

Сделав собаке желудочный свищ, мы прорезывали пищевод, причем концы его вшивались в шейную рану, так что сообщение ротовой полости с желудком было прервано. При этом оказалось, что, когда эти собаки едят, понятно все вываливается, но из пустого желудка, ничего раньше не отделявшего, начинает течь желудочный сок. Пред опытом мы промывали желудок, и если в нем оставались крупинки, то пропускали литра два тепловатой воды. Таким образом мы опять получили методы для добывания чистого сока, и против нормальности его было трудно возражать, так как желудок был цельный. При сравнении этого сока с соком, получаемым при частичной резекции, оказалась разница: последний не нормален как по отношению своего состава, переваривающей силе, так и по ходу отделения. Хотя кислотность в обоих случаях одинакова (0.6%), но переваривающая сила различна: по приблизительному расчету раз в 10-20 сок из резецированного желудка слабее, чем нормальный. Теперь можно было думать, что относительно добывания сока дело было решено, но являлся вопрос о том, как следить за секреторной деятельностью желудка, и для решения таких вопросов надо было повернуть в сторону частичной резекции, так как прельщала идея, что тут можно получить полное отражение секреторной деятельности желудка. Но, с другой стороны, имелся дефицит - это нарушение иннервации и, кроме того, самый ход секреции был извращен. В нашем способе, если животное ест мясо, то через 5 минут течет сок; по способу Гейденгайна, собака, съевшая обильную пищу с огромным аппетитом, только через четверть часа-полчаса давала сок. Это ясно показывало, что ход секреторной деятельности изменен, что перерезка блуждающего нерва изменяет отделение. Вот как стояло дело пред тем, как мы начали свои попытки, о которых сейчас скажу.

Надо было выбрать среднее положение, и вследствие этого я решился, сохранив идею частичной резекции, исключить перерезку нервов. Но как ни хитрил, единственный выход был такой: я, делая разрез через желудок не поперечно, а продольно, перерезываю стенку и режу обе стенки через все слои; затем под острым углом провожу второй разрез только чрез слизистую оболочку, не перерезывая мышечного и серозного слов, где идут нервы. После разреза слизистой оболочки получаю два края; эти края отпрепаровываю кругом от мышечной ткани и получаю бахрому; снаружи все остается благополучно. Отпрепаровав таким образом каждый край, я складываю и сшиваю двумя рядами швов, так что в конце концов получается изолированный кусок желудочного слоя, ограниченный с одной стороны всеми слоями, а с другой - только слизистой оболочкой остального желудка. Следовательно, цель достигнута - получен изолированный кусок желудка, и иннервация сохранена. Теперь остается убедиться, что это так. Доктор, который занимается этим, собрал уже данные, не оставляющие сомнения, что цель достигается, что получаемый сок по свойствам гораздо ближе подходит к соку, который получается при мнимом кормлении, так что его переваривающая сила равняется тои, и, следовательно, чрезвычайно отклоняется от того, который находится в резецированном по способу Гейденгайна куске. Что оне равняется вполне нормальному соку, это понятно: он разбавлен, так как ближайшие участки слизистой оболочки представляют параличные явления; только дальнейшие части слизистой оболочки функционируют совершенно правильно. Затем ход секреции здесь отвечает нормальному, так как наблюдение за моментом наступления отделения сока в этом изолированном куске показывает, что он совершенно одинаков, как при мнимом кормлении, т. e. через 5-6 минут после введения пищи. Мы также имеем основание утверждать, что получается возможность по этому куску удобно и часто следить за секреторной деятельностью желудка.

Теперь отрицательная сторона дела. Конечно, операция эта довольно длинна, иногда она продолжается 3-4 часа, так как слизистая оболочка пронизана сосудами, которые приходится отпрепаровывать, делать массу перевязок, между тем желательно, чтобы животное служило надолго. В этом-то отношении нам хотелось услышать мнение людей компетентных. Дело в том, что 3 собаки у нас выжили, но у первой собаки мы не приспособились к условиям местности и плохо сшили, так что швы разошлись; у другой собаки мы взяли два ряда швов, и дело дошло до того, что собака служила две половиной недели, и только на третьей неделе оказалось сообщение с остальным желудком; у третьей собаки это несчастье случилось на четвертой неделе. Как только это случалось, весь опыт пропадал; неудачи ясно от чего зависят. Так как слизистая оболочка тонка, то приходится шить насквозь; следовательно, швы на этой слизистой оболочке оголены, лежат пред глазами. Раз это так, то дается огромная возможность, что шов инфицируется и получается гнойный ход, который и дает повод к сообщению. настоящее время я думаю ноступить так, чтобы продольный разрез протянуть выше, отпрепаровать слизистую оболочку шире и стенку образовать из нерезанной части слизистой оболочки, так что в сторону большого желудка будет обращена цельная слизистая оболочка без швов. Нет сомнения, что когда достигается полная удача в этом методе, то получится возможность точнейшим образом изучить процесс отделения желудочного сока. Что касается до значения этого, я позволяю сказать, что это имеет громаднейший практический интерес. Получение данных о секреторных явлениях трудно, между тем все вопросы диэтетики, фармакологии должны предварительно найти свое решение в безупречном физиологическом наблюдении; вопросы о секреторной деятельности должны быть решены физиологически. Между тем, теперь очень ходко идущий, способ суждения о работе организма по отношению к перевариванию веществ стоит на хрупкой почве. Представлялось до сих пор, что самая безупречная форма исследования есть изучение усвоения: вы определяете прямо остаток и по нему судите, на норме ли пищеварение или ниже нормы. Нет сомнения, что, конечно, известный ряд данных имеет цену, но если вдуматься в этот прием, так окажется, что он допускает много неопределенного. Ведь когда вы даете пищеварительную работу организму, то интересно знать те усилия, которые организм употребил для работы, а не то, что в конце концов имеется. Поэтому, только имея пред собою верное отражение деятельности секреторных органов, мы можем сказать, чего стоит каждый сорт еды, что дает каждое лекарство. Я был бы заинтересован услышать от хирургов, что можно сделать, какую форму швов применить, - ведь есть же техника для трудных случаев! Я должен признаться в огромной ошибке, которую я допустил. Она очень поучительна. Ясно, что вся неудача в том, что шелковые нити торчат внутрь полостей, внося инфекцию и давая ходы; беря же кетгут, мы подвергали его действию кислой среды, вследствие чего он растворялся и давал возможность образования дыр.