(Совместно с М. Ганом, В. Н. Массеном и М. Ненцким)
(Из лабораторий М. Ненцкого и И. П. Павлова в Институте экспериментальной медицины)
B. Н. М а с с е н а и И. П. П а в л о в а
В 1877 г. в Военно-медицинском журнале (т. 131) [78] появилось предварительное сообщение д-ра Н. В. Экка (из лаборатории проф. И. Р. Тарханова) о крайне смелой и остроумной физиологической операции. Дело состояло в отведении крови воротной вены в нижнюю полую вену путем образования искусственрого отверстия между этими венами и перевязки v. portae около печени. Операции было подвергнуто собак. Из них одна не выжила суток, шесть жили после операции от двух до семи суток и одна прожила два с половиной месяца, но убежала из лаборатории. Смерть собак в семи случаях последовала или от воспаления брюшины, или от ущемления кишек и сальника. В двух случаях, где диаметр искусственного отверстия между венами не превышал 1 см, кроме того, найдено было образование сгустков в селезеночной вене, причем в одном случае произошла закупорка вен с увеличением селезенки. При длине разреза в 1.5-2 см закупорки не происходило и отток крови совершался беспрепятственно. Автор как смелый хирург рассчитывал посредством этих опытов подойти к решению вопроса о хирургическом лечении случаев механического асцита. Автору казалось, на основании вышеизложенных результатов, что главную причину сомнения насчет применимости этой операции на человеке следует считать устраненной, так как доказано, что кровь воротной вены может быть, без опасности для организма, отведена непосредственно в общий поток крови и притом путем совершенно надежной операции.
В 1882 г. д-р Я. Я. Стольников в своей статье «Die Stelle v. v. hepaticarum im Leben- und gesammten Kreislaufe" [79] сообщил данные, которые он получил при повторении экковской операции, но, собственно говоря, к фактическому материалу, полученному д-ром Экком, прибавил немного. Его собаки жили 3-6 дней. Относительно причин смерти никаких разъяснений автор не делает. Печень на секционном столе оказывалась нормальной величины, богатой кровью. Макро- и микроскопическое исследование не показывало никаких уклонений от нормы. Желчный пузырь был полон желчи; присутствие желчи констатировалось и в кишках (каловые массы при жизни имели нормальную окраску); ни в одном случае некроза печени не оказалось.
Изложенным исчерпывается все, что имеется в литературе относительно венного свища. Из сообщенного ясно, что экковская операция, действительно, выполнима с хирургической точки эрения и не влечет за собой немедленной смерти животного. Но совместима ли такая операция с продолжительным существованием животного, обусловливает ли она какие-нибудь особенные физиологические явления и т. д. - осталось, конечно, совершенно невыясненным. Единственная собака Экка, прожившая два с половиной месяца, убежала из лаборатории, и, таким образом, правильность операции не могла быть проверена вскрытием. Между тем экковская операция имеет бесспорно выдающееся значение и интерес. Ясно, что в случае полной удачи ее многие важные вопросы физиологии, патологии и фармакологии печени были бы сильно подвинуты к решению. Отсюда достаточно понятно, что мы, располагая в физиологической лаборатории в новоустроенном Институте экспериментальной медицины вполне современной хирургической обстановкой, которой, к сожалению, совершенно не обладали наши предшественники, д-ра Экк и Стольников, остановились на мысли подробно изучить эту многообещающую операцию. Такой выбор оказался очень счастливам, так как экковская операция заинтересовала и другие лаборатории нашего института (химическую и патологоанатомическую), и работа, таким образом, стала коллективной. Мы опишем операцию со всеми мелочными указаниями, так как судьба этой, вообще довольно тонкой, операции очень часто зависит именно от этих мелочей.
Для операции обычно и.бираются собаки средней величины, с невысокой грудью, с запавшим животом и молодые. При очень высокой килевидной груди оперирование в глубокой ране, а особенно проведение ножниц, делается очень трудным. У старых животных эластичность стенок сосудовазывается настолько уменьшенной, что каждый прокол иглою ведет к значительному и долго непрекращающемуся кровотечению. Животное накануне операции вымывается в тепловатой ванне карболовым мылом. В день операции утром собака не получает своей обычной пищи; за два часа до операции ей дается только бутылка (600 куб. см) молока. Нам казалось, что последняя мера делает кровь менее свертываемой, что должно было иметь значение для предотвращения свертков в искусственном свищевом отверстии между венами. Животные наркотизировались смешанно. Сперва в v. saphena magna вводилось грана морфия в 1-2%-м растворе, и затем животное во все время операции поддерживалось в глубоком хлороформенном наркозе. [80] Затем передняя и правая поверхность брюшной стенки сбривалась, обмывалась сулемой и высушивалась эфиром и абсолютным спиртом. Разрез брюшных стенок проводился по наружному краю m. rectus abdominalis, начиная прямо от ребер, и простирался вниз сантиметров на 10--12. Разрез идет через кожу, ряд сухожильных растяжений и в самой глубине рассекает m. transversus abdominalis, на сантиметр кнаружи от его сухожильного растяжения. Брюшина вскрывается по пальцу ножницами. Рукой ассистента кишки отводятся влево и книзу, и прежде всего обнажается hills hepatic для того, чтобы на воротную вену около печени наложить лигатуру (конечно, до поры до времени не затягиваемую). [81] Делается это с самого начала потому, что впоследствии, после сшивания вен, такое наложение делается затруднительным; между тем от правильности наложения этой лигатуры во многом зависит успех дела. Дело в том, что протяжение, на котором должна быть положена лигатура, не превышает 6-7 мм; выше этого места v. portae распадается на свои печеночные ветви, ниже же в нее вступает последняя крупная составляющая ветвь, v. pancreatico-duodenalis. И на этом узком протяжении тоже встречается маленькая составляющая веночка, но мы большею частью ее игнорировали, тем более, что при отсепаровании места для проведения лигатуры она, как очень маленькая, обыкновенно рвалась или перетягивалась препаровочною иглой. Вышеупомянутая вена (pancreatico-duodenalis), около впадения в v. portae несколько замаскированная живой тканью, легко может оказаться выше лигатуры, особенно если это наложение лигатуры делать в конце операции. Это было c нами и случилось с предшествующим нам автором, как это нам известно из устного сообщения. Пункт этот заслуживает особенного внимания, так как при указанном промахе животное сильно разнится от тех, у которых операция сделана правильно.
Вслед за подведением лигатуры под v. portae ассистентом отыскиваются участки вен (v. portae и cavum inferior), которые должны быть сшиты; приближение их друг к другу не представляет трудности, так как воротная вена допускает большие смещения. Воротная вена или прямо сшивается с нижней полой в том случае, когда она хорошо видна на большей части своей периферии, или же, в случае покрытия ее жировой клетчаткой, эта последняя ткань разрывается препаровочной иглой и более или менее отсепаровывается. Первый соединяющий вены шов на воротной вене приходится на 7--10 мм ниже впадения v. pancreatico-duodenalis. Стенка нижней полой вены прокалывалась в соответствующем по положению месте. Швом захватывались глубокие пункты наружной стенки воротной вены и внутренней стенки нижней полой вены. Для швов употреблялся тончайший (№ 26), толщины человеческого волоса, шелк и тонкие круглые. изогнутые в полукруг иглы, употребляющиеся при глазных операциях. Иглой захватывалось один-два миллиметра стенок вен в поперечном направлении, причем в воротной вене прокол стенок был полный, в нижней же полой вене игла шла часто в толще стенки, без прокалывания сосуда насквозь. Стягивание лигатур легко сближает сосуды до полного их соприкосновения. Следующий шов кладется на 5-7 мм кзади [82] (по направлению к заднему концу животного), и таких швов накладывается 4-5, причем швы эти по направлению сверху вниз располагаются по дуге, так, чтобы средний шов занимал наиболее глубокое положение. Затем следует введение в сосуд ножниц, относительно которых заметим следующее. Ножницы, которыми пользовался д-р Экг и которые изображены в статье д-ра Стольникова, были тонкими небольшими ножницами с ветвями, согнутыми под известным углом позади шарнира. Каждая ветвь этих ножниц продолжалась в тонкую, гибкую серебряную проволоку, длиною в 45 см, имевшую на конце тонкую дугообразную согнутую иголку. Ножницы эти, как показал нам опыт, имели следующий крупный недостаток. При их тонкости весьма часто случалось, что они гнулись, но не резали венных стенок. По этому случаю мы после нескольких проб остановились на следующей конструкции, представлявшейся нам наилучшей. Дело свелось на полное удаление ручек ножниц; вместе с тем лезвия ножниц были оттоцены наподобие ножичков. На прилагаемом рисунке конструкция нашего инструмента ясна без дальнейшего описания. При употреблении инструмента нужно всякий раз обращать внимание на полную гибкость проволок. Иначе слегка упругие проволоки могут повести к преждевременным разрывам венных стенок. Кроме того, перед опытом весьма полезно проверить прочность шарнира, так как при ослаблении его венные стенки могут быть ущемлены между ножичками, но не разрезаны.
После наложения вышеописанного (нижнего) ряда швов иглодержателем берут, положим, иглу от правой проволоки инструмента и прокалывают стенку воротной вены, миллиметров на 5 вперед от заднего шва и на 2 мм выше этого шва, ведут иголку в полость воротной вены и выкалывают миллиметров на 5 кзади от переднего шва на одной высоте со вколом. То же самое соответственно проделывается с левой иглой инструмента на нижней полой вене. Проволоки протягиваются до середины их длины и поручаются вниманию одного из ассистентов. После этого приступают к наложению второго (верхнего) ряда швов. Первый шов накладывается против первого (переднего) шва нижнего ряда, миллиметра на 2-4 кверху (или кнутри на воротной вене и кнаружи на нижней полой вене) от линии входа и выхода игл ножниц. Таким образом проволоки оказываются заключенными в промежутке между верхним и нижним швами. Пространство это не может быть сделано меньше указанного (4 8 мм) ввиду того, что через него в дальнейшем будут протягиваться ножницы. Чтобы избежать кровотечения через эти отверстия после проведения ножниц, мы дадим еще предохранительную лигатуру. Игла захватывает стенку каждой вены, приблизительно в середине между первыми швами обоих рядов, и при переходе от одной стенки к другой проходит под проволоками. На концы этой лигатуры накладываются зажимы Пеана, чтобы впоследствии, после того как отверстие между венами Зудит прорезано, можно было быстро отыскать эти тонкие нити и сделать узел.
Вслед за этим по порядку, соответственно нижнему ряду, идут швы верхнего ряда, причем опять обращается внимание на го, чтобы линия швов образовала дугу, выпуклостью обращенную на этот раз кверху. После наложения последнего шва соответственно накладывается предохранительная лигатура и на заднем конце швов. Теперь приступают к прорезыванию отверстия. Для этого тащат проволоки из верхнего отверстия обшитого пространства так, что входящие за проволоками в просвет сосудов ветви ножниц режут стенки вен по линии между вколом и выколом. Таким образом, освобождаясь из сосудов, ножницы свободно проскакивают через переднее отверстие. Вслед за этим выливается в большинстве случаев довольно значительное (до 60 куб. см как максимум) количество крови. В этот момент быстро завязываются две вышеупомянутые предохранительные лигатуры. Часто кажется, что кровоизлияние происходит только в короткий момент окончательного протаскивания ножниц и предохранительные лигатуры являются как бы ненужными. В другие же разы отчетливо замечалось медленное просачивание крови сквозь угловые отверстия, если не были затянуты предохранительные лигатуры. Бывали, однако, случаи, когда прорезывание отверстия обходилось совершенно без всякой потери крови. Здесь будет уместно сказать, что у большинства собак как прокалывание стенок для швов, так прокалывание стенок иглами ножниц обходится без малейшего кровотечения, что и понятно, имея в виду тонкость игл и известную эластичность венных стенок.
Таким образом операция венной фистулы закончена. Остается перевязать уже ранее подведенную под воротную вену лигатуру и очистить полость брюха от крови. Рана брюшных стенок обыкновенно зашивалась одним рядом швов, причем обращалось большое внимание на то, чтобы края разрезанной брюшины соприкасались. Брюшная рана дезинфицируется и присыпается иодоформом, а иногда, кроме того, заливается коллодиумом.
Вся операция продолжается всего 1-14/2 часа, на требуя никакой особенной ловкости; она, однако, обязывает операторов к напряженной внимательности и потому достаточно утомительна.
Всего нами с самого начала опытов оперировано около 60 животных; из них около двух третей погибло от случайных причин, остальная же треть служила для наших наблюдений и опытов. Вначале, когда мы еще не пользовались инструментом вышеописанной конструкции, пришлось потерять значительное число животных вследствие неудовлетворительности экковских ножниц; отверстие не прорезывалось вовсе или было очень маленьким, и животные умирали или сейчас же после операции, или спустя некоторое время, когда сверток крови окончательно закрывал небольшое отверстие. Тот же результат, понятие, получался и в том случае, если по недосмотру отверстие разреза бралось небольшое, в 1 см или меньше. Вообще, чем больше делается отверстие между венами, тем во многих отношениях лучше, как об этом будет сказано ниже. В конце концов мы постоянно делали отверстие от 1.5 до 2.5 см. Известное число животных сделалось жертвой нашей неосторожности вследствие того, что иглой или проволокой случайно разрывались стенки вен. Несколько раз операция не удалась потому, что уже по наложении верхнего ряда швов проволока отскакивала от ветвей ножниц. Вообще непрочность спаев проволоки с ветвями и с иглами до конца составляла слабую сторону нашего инструмента, и другое, более прочное соединение этих частей было бы весьма желательным в видах успеха операции и спокойствия операторов.
Наконец частой, поистине горькой и до конца преследовавшей нас, бедою было расхождение краев ран на 6 7-й день после вполне удачной операции. Когда это случалось ночью, то понятно, что по большей части заставали животных мертвыми. Известное число подобных несчастных случаев было, однако, предотвращено своевременным подшиванием ран. Можно надеяться, что будущим исследователям удастся видоизменением способа зашивания ран вполне устранить эту поистине досадную причину неудачи.
На всем этом мы останавливаемся так подробно не без умысла. Мы хотели бы убедить читателя в удобоисполнимости этой операции и гарантировать его от неудач, особенно на первых порах. Мы думаем, что операция считалась в физиологических кругах малонадежной; иначе непонятно, как она при ее неоспоримом научном интересе, будучи известной физиологам, в продолжение десяти лет не обратила на себя должного внимания и никем, сколько мы знаем, не была повторена.
Животные, благополучно миновавшие ряд перечисленных выше случайностей, подвергались затем разным наблюдениям и опытам. Уже с самого начала нашей работы особый интерес и внимание привлекли явления нервного характера, обнаруживающиеся у оперированных животных. Довольно значительное число животных сейчас же после операции свища или спустя некоторое время резко изменяют свой характер на более или менее продолжительный срок; из покорных и ласковых животных они превращаются в очень строптивых и злых. Этот факт тем резче бросался в глаза, что обыкновенно в лабораториях наблюдается обратное. Кто делал разные хронические операции над собаками, тот знает, до какой степени ручными делаются животные после них. В этом отношении особенно замечательна истсрия одной из наших собак. Эта собака более полугода имела хроническую фистулу мочевого пузыря и служила одному доктору для продолжительных фармакологических исследований. Кроме того, она не раз демонстрировалась студентам на лекциях. И вот это совершенно ручное животное подвергается операции венного свища. Операция была перенесена животным превосходно; животное на другой же день после операции стояло на ногах и с аппетитом ела. Но вместе тем животное стало совершенно другим; теперь оно до такой степени было ослаблено, что не допускало к себе в клетку даже служителей, которые обыкновенно за ним ходили, так что пришлось отменить ежедневное измерение температуры. Это озлобление иногда постепенно выравнивается, животное снова становится спокойным и ласковым, но довольно часто оно является предвестником резкого двигательного возбуждения. Животное приходит в клетке в постоянное движение: оно кружится по клетке, лезет на стены, грызет, что попадется под зубы - кормушку, прутья клетки, вертится через голову; дело доходит, наконец, до судорог клонического и тетанического характера. Вместе с тем большею частью замечается чрезвычайно учащенное дыхание. Но рядом с этими явлениями возбуждения идут и разнообразные симптомы угнетения. Много раз приходилось замечать, что как психическому, так и двигательному возбуждению животного предшествует известная сонливость, как бы слабость животного. Животное больше лежит, неохотно встает на зов и большею частью спит или дремлет. Когда его заставляют стоять, оно слегка покачивается, скоро задние ноги постепенно подгибаются, и собака опускается на зад, сперва еще опираясь на передние ноги, но и эти, скользя постепенно, вытягиваются вперед, так что животное, наконец, опускается на пол всем туловищем. Когда его заставляют идти, Сросается в глаза атактичность походки, ноги при этом поднимаются выше, чем следует, опускаются с большою силой на пол, как бы ударяются о него, часто зацепляются друг за друга и т. д. Животное часто и подолгу останавливается в крайне неудобных положениях. Если осторожно раздвинуть ноги или перекрестить их, то животное в течение целый минут удерживает такую уродливую позу. Эта же атаксия отчетливо выступает и потом во время уже самого двигательного возбуждения. Мивотное теперь само, по внутреннему побуждению, постоянно движется, но эти движения неточны, неловки и часто исключительно уродливы. В то же время наблюдается угнетение и в других областях. Животное делается слепо и теряет чувство боли, но при этом, очевидно, еще сохраняет сознание и слух. Если его зовет служитель, то оно поворачивается и идет к нему и на доpore натыкается на попадающиеся препятствия, например носом упирается в ножку стола или стула. Точно так же, если отворяют резко, с шумом, дверь, то оно бежит из комнаты в свое обычное помещение, но опять не обходит препятствий. Такое животное на ходу часто натыкается на другую, ему незнакомую собаку. Если приближать палец к глазу животноео, избегая прикосновения, то оно нисколько не реагирует, не отворачивается, не моргает глазом; при прикосновении же к шерсти около глаза тотчас наступает мигание. С другой стороны, такому животному можно давить всем весом тела на ногу, хвост и оно ничем не дает знать, что чувствует это. Можно глубоко вколоть в нос или губу толстую иглу, и оно побежит из комнаты вон через отворенную с шумом дверь, нисколько не озабочиваясь иглою и оставляя ее на неопределенное время на своем месте.
Впоследствии, при дальнейшем возбуждении и особенно в периоде судорог, надо думать, происходит и потеря сознания; по крайней мере оно не обнаруживаетсколько-нибудь заметно. За судорогами идет стадия комы. Животное лежит в пассивной позе, только иногда охватывается судорогами. Это состояние или переходит в смерть, или происходит возврат животного к норме, часто полный. Здесь следует отметить следующее интересное обстоятельство. Если животное, которое только что оправилось от перенесенного им припадка, подвергнется какому-нибудь новому раздражению (физическому или психическому), то может повториться весь комплекс симтомов припадка. Так, например, одна собака (сука), совершенно оправившаяся от припадка, снова получила его тотчас после неудачной попытки катетеризовать мочевой пузырь.
Симптомы припадков часто наступают неожиданно и следуют с такой быстротой один за другим, что улавливается только часть картины. Сплошь и рядом вся серия описанных явлений не развивается до конца, а в ранней или поздней стадии припадки прекращаются и обнаруживается поворот к норме. Иногда симптомы начинаются как бы с середины, например с судорог. У нескольких животных наблюдалось повторение припадков, разделенных неделями друг от друга. Самые ранние припадки были замечены около 10-го дня после операции.
Иные животные умирали уже при первом припадке, который иногда, как сказано выше, случается уже на 10-й день после операции, чаще же гораздо позже - месяца полтора после нее. Другие животные первые припадки, и даже сильные (с судорогами), переживали и умирали толькот последующих. Наконец некоторые оправились совершенно впоследствии и жили неопределенно долгое время вполне здоровыми. Это были те животные, у которых припадки уже с самого начала их появления не представляли значительной интенсивности. Были, например, такие, у которых припадок ограничивался только временной вялостью и потом озлоблением.
Кроме того, опытные животные изо дня в день подвергались наблюдению со стороны температуры, веса и питания. Измерение внутренней температуры (in recto) у наших животных констатировало постоянное изменение ее в связи с операцией. У всех без исключения животных после обычного падения температуры в день операции и на другой день наступает повышение ее выше нормы на 0.5-1.0°, которое и остается на 10--15 дней (см. приложенную кривую температуры). Что значит это повышение, ссталось для нас неразъясненным: было ли оно легкой послеоперационной реакцией со стороны брюшины или представляло результат физиологических изменении, обусловленных отведением воротной крови в нижнюю полую вену. Против первого предположения говорило бы то, что при нашей операционной обстановке и гораздо более грубая и продолжительная операция изолирования дна желудка, по Гейденгайну, обходилась без малейшей лихорадки. Окончательного решения этого вопроса можно было бы достичь контрольным опытом, в котором была бы воспроизведена экковская операция, только без проделывания отверстия между венами. Во всяком случае это повышение ничем не дает себя заметить в поведении животных; в частности, вышеописанные нервные явления не находятся в заметной связи с температурой.
Кроме измерения температуры, животные также ежедневно были взвешиваемы; при этом как общий факт наблюдалось падение их веса. Известное число животных прогрессивно худеет, доходит до потери 30-40% [83] первоначального их веса, пока смерть во время одного из припадков не прекратит их существования. Другие с известного времени снова начинают прибывать в весе и возвращаются к первоначальной величине и даже превосходят ее.
В согласии с падением веса замечалась недостаточность и неправильность в еде животных. Животные, которые до операции на обычном режиме (овсянка с мясом) пользовались превосходным аппетитом и отличным питанием (большею частью полнели и имели чистую, блестящую шерсть), после операции по временам начинали есть вяло, не доедали своей порции и даже иногда целый день совсем отказывались от пищи. Когда еда разнообразилась (молоком, белым хлебом, мясом - то вареным, то сырым), животные накидывались на известную пищу, но затем скоро получали к ней отвращение. Таким образом животные характеризовались капризным аппетитом. Те, которые до конца оставались худыми, обыкновенно довольствовались подолгу уменьшенным количеством пищи. Другие же, оправляющиеся, начинали снова с большим аппетитом есть всякую пищу и таким образом получали первоначальный вес и даже сильно жирели. В периоде недостаточного питания наблюдались и некоторые расстройства со стороны пищеварительного канала: случались рвоты, являлись то поносы, то запоры. В целом, однако, это было не частым осложнением.
С самого начала нельзя было не заметить известной связи между питанием животных и интенсивностью тех нервных припадков, которые описаны выше животные, которые ели очень мало, рано или поздно подпадали очень сильным припадкам, до судорог включительно, и кончали большею частью смертью вследствие этих припадков. Одно истощение, само по себе, едва ли было когда причиною смерти. Одно из животных умерло без судорог, по словам служителей (так как животное было вне лаборатории, в собачнике). Однаяо остается возможность, что припадок прошел быстро и служители видели только конец его, т. е. кому. Животные, которые не особенно упадали в весе и только временами плохо ели, обыкновенно имели сокращенные припадки: дело ограничивалось сначала сонливостью и атаксией, а затем свирепостью и беспокойством.
Дальнейшее наблюдение открыло более определенные отношения между пищевым режимом и нервными припадками животных. Замечено было несколько раз, что, как только оперироданное животное набрасывалась с жадностью на мясо, оно расплачивалось за него в скором времени более или менее сильными припадками, нередко приводившими к смерти. Выживающие после припадков затем долгое время не прикасаются к мясу, хотя малоазотистую пищу едят с аппетитом и вообще чувствуют себя отлично. В отношении этого пункта оперированных животных можно бы поделить на две группы. Одни из них периодически то едят мясо, то отказываются от него, Испытав после масной пищи те или другие неприятности, животные воздерживаются от мяса некоторое время. Но затем, совершенно оправившись, они как бы не могут противостоять новому соблазну мясной пищи. Таким образом начинается старая история. Другие же животные с самого начала послеоперационного периода получали отвращение к мясу раз навсегда и исключительно довольствовались малоазотистою пищей, да и тут соблюдали умеренность. Этих часто нельзя было никакими способами заставить прикоснуться к мясу; они предпочитали голодать, чем есть его.
Это соотношение между мясной пищей и нервными припадками легко было установить окончательно путем опыта. Вот примеры таких опытов.
Случай I. Бурая сука, [84] весом в 23 кг 674 г, оперирована 23 января 1892 г. Типичная операция свища вен. Послеоперационное состояние протекало правильно. В продолжение февраля и первых чисел марта собака не имела никаких нервных припадков. От мяса она упорно отказывалась со дня операции; молоко с хлебом ела с аппетитом и, несмотря на постепенное и медленное похудание (с 23 кг 674 г 11 марта она упала в весе до 14 кг 741 г), отличалась подвижностью и игривостью. 11 марта влито через желудочный зонд, в несколько приемов, 900 куб. см молока с размешанными в нем 150 г мясного порошка (причем рвотою было выведено обратьо около 400 куб. см молочно-мясной смеси). 12 марта влито в четыре приема 1200 куб. см молока с 200 г мясного порошка, Уже после третьего приема замечено появление мышечной слабости и сонливость. Собака предпочитала лежать; поставленная на ноги, раскачивала задом, плохо владела задними конечностями. В тот же день вечером появился припадок возбуждения: собака кружилась, лезла на стену, грызла с остервенением попадающиеся предметы, Вместе с тем обнаружилась слепота. 13 марта собака не получает более мясного порошка. Слепота, шаткость и неправильность походки, слабость мышечной системы продолжаются. Кроме того, оказалось, что собака не чувствует боли при очень сильном давлении на хвост или лапу. К вечеру того же дня все описанные явления стали исчезать и в течение следующих трех дней исчезли окончательно. Сама начала есть свою обычную пищу только с 15 марта. В течение следующих двух недель животное сделалось таким же веселым и подвижным, каким было до питания мясным порошком.
Та же собака 30 марта вновь стала получать через зонд молоко с мясным порошком. В течение дня введено 150 г мясного порошка и 900 куб. см молока. К вечеру замечена уже атактичность походки и слабость задних конечностей. На следующий день (31 марта) она получила 140 г мясного порошка и 900 куб. см молока. К 9 часам вечера разыгралась полная картина припадка (атаксия, возбужденность, слепота). Собака все время ходит, пролезая под стол и стулья, натыкаясь на предметы, утыкается носом в стену и долго машет хвостом, грызет с остервенением попавшийся ей на пуги проводник от электрической лампы и пр. Утром 4 апреля собака была найдена в глубокой коме, дыхание 60--100, пульс 180 в 1 минуту, порядочной силы; сильное слюнотечение, зрачки крайне сужены и скошены вниз (sirabismus). Кома временами прерывается припадками рвоты и судорожными сокращениями в различных группах мышц. Dyspnoe становится все значительнее, пульс делается маленьким. Три раза выделяется незначительное количество мочи, сильно щелочной, с обильным количеством белка. Смерть. Наличие трупа раствором берлинской лазури показало, что в печень из воротной системы не может попасть ни капли крови и что отверстие между венами было широко.
С лучай II. Черный кобель, дворняга, весом в 24 кг 7 г, оперирован 8 июля 1892 г. Типичная операция венного свища. Течение послеоперационного периода обычное. 23 июля влито в желудок 70 г мясного порошка в 300 куб. см молока, а вторая такая же порция съедена самой собакой. К вечеру того же дня обнаружились патологические явления, состоявшие в вялости и сонливости, качании головой, мутности глаз, атактичности походки и, наконец, потери зрения; кроме того, слюнотечение и жажда. В течение 24 и 25 июля, когда собака более не получала уже мясного порошка, упомянутые явления сталисчезать, и собака была переведена из помещения лаборатории в собачник, где кормилась овсянкой. 10 августа вновь была замечена слепота, и оказалось, что собака во время пребывания в собачнике случайно получила овсянку с мясом. Слепота скоро исчезла, как только пища была строго ограничена одною овсянкой. 20 августа после трехкратной дачи мясного порошка в молоке (210 г порошка и 1000 куб. см молока) вновь обнаружилась характерная картина припадка. Явления исчезли, как скоро было прекращено введение мясного порошка. Впоследствии собака, питавшаяся овсянкой с незначительным количеством мяса, снова проявляла не раз припадки сильнейшего возбуждения (металась по клетке, грызла прутья, лаяла и бросалась на служителей). Ввиду этого она была посажена исключительно на молочную пищу, и явления отравления прекратились окончательно и надолго.
26 сентября она стала получать вновь мясо (500 г) и мясной порошок (175 г) в молоке. 27 сентября попытка ввести через зонд порошок с молоком не удалась, так как собака с силой стискивала зубы. Но она накинулась с страшной жадностью на мясо и съела в течение 27 и 28 сентября 1785 г. Уже утром 28-го замечено возбужденное состояние (лает на служителей). Выпущенная из клетки, беспокойно бегает, причем обнаружилась мышечная слабость задних конечностей и некоторая атактичность походки; зрение, однако, представлялось еще нормальным. течение дня собака чувствовала себя хорошо. Ночью рвота мясом. 29 сентября, в 10 часов утра, ходит правильно и съела с аппетитом 400 г мяса. Через 2 часа началось возбужденное состояние: собака начала бросаться в клетке и лаяла на служителей. После трехчасового возбуждения развилась слабость; при стоянии валится, обнаружились явления слепоты. Ночью рвота мясом. В 6 часов утра 30 сентября пульса почти нет, коматозное состояние, перешедшее в 7 часов 30 минут
Таким образом получается несомненный и крайне резкий факт: собаки, у которых кровь пищеварительного канала отводится посредством экковской операции прямо в нижнюю полую вену, следовательно минует печень, не могут питаться мясом без наступления крупных расстройств нервной системы и опасности смерти.
Как уже было замечено несколько раз выше, послеоперационное состояние у различных наших животных далеко не одинаково: иные поправляются и вполне возвращаются к норме, дру- byгие кончают смертью при сильных припадках. Естественно думать, что нарушение, производимое операциий, у одних выравнивается с течением времени, у других же остается неустраненным надолго или навсегда. Скорее всего это выравнивание могло бы происходить путем развития коллатерального кровообращения через печень. Это действительно и оказывается, судя по тем случаям, где после смерти производилась инъекция в воротные сосуды. Инъицировалась желатинаc берлинской лазурью. Инъекционная масса вливалась под сильным давлением в три вены: селезеночную, главную брыжеечную и поджелудочно-двенадцатиперстную. Для избежания возможного попадания инъекционной массы в печень через печеночные вены на нижнюю полую вену накладывалась лигатура между печеночными венами и фистульным отверстием. У животных, у которых питание мясом переставало оказывать вредное действие, которые начали отъедаться и ничем не отличались от нормальных, печень из указанных воротных сосудов наливалась с легкостью. Наоборот, у животных, представлявших типичную картину нервного заболевания и умерших во время припадков, в печень или абсолютно не попадало краски, или крайне незначительное количество. Восстановление кровообращения через печень помимо путей, уже давно указанных Шиффом [85] (побочные веточки воротной вены), очевидно, происходило в нашем случае и на счет сращения печени с различными участками кишек, брыжейки и сальника. Но такие же сращения были замечены, однако, и у собак, у которых коллатеральное кровообращение тем не менее отсутствовало. Объяснение этому обстоятельству надо было искать в свойствах свищевого отверстия. Осмотр свищевого отверстия у различных животных при вскрытии убеждал, во-первых, в том, что цель операции - установить сообщение между венами - достигалась как нельзя лучше: отверстие обладало ровным и непрерывным краем, как будто бы существовало натурально; во-вторых, оно, как и следовало ожидать, оказывалось далеко не одинаковой величины. Бросалось глаза, что у совершенно выправившихся после экковской операции животных оно было очень сужено, так что пропускала только стеклянную палочку 3-4 мм диаметра; у животных же, умерших в припадках, через свищевое отверстие свободно проходит даже мизинец взрослого человека.
Мы заключали из этого, что повышение напора в системе воротной вены и было причиной образования и развития коллатеральных путей в случае уменьшения свищевого отверстия.
Что значит наш основной факт: своеобразные нервные симптомы, наступающие после экковской операции при значительном употреблении мясной пищи? Естественнее всего, конечно, искать ответа в работах Шредера и Минковского относительно роли печени в деле превращения промежуточных стадий белкового метаморфоза до степени экскреторных веществ: мочевины и мочевой кислоты. По этим представлениям, мы у наших собак имели бы пред собою картину отравления этими промежуточными веществами. Воротная кровь, насыщенная ими, в особенности после мясной еды, вместо того чтобы проходить по печени и в ней обезвреживаться, поступает в общих поток крови, достигает таким образом нервной системы приводит ее в патологическое состояние. Конечно, возможны и другие объяснения начего факта: можно было бы думать, и о расстройстве пищеварительного канала, и о нарушении почечной деятельности, и т. д. Мы, однако, благодаря коллективному характеру работы и результату химического исследования мочи таких животных (см. химическую часть этой работы), могли не останавливаться сейчас одинаково на всех этих возможностях, а сосредоточить главное внимание на разработке первобъяснения.
Химический анализ мочи собак с экковским свищом вен обнаружил, между прочим, как особенность этих животных, появление или значительное накопление в моче карбаминовой кислоты. В основание дальнейшего нашего исследования легло, таким образом, предположение: не карбаминовая ли кислота и есть тот агент, на счет которого разыгрывается описанная картина
Отсюда возник ряд фармакологических опытов с карбаминовой кислотой. Употреблявшийся для опытов на животных карбаминовокислый натрий приготовлялся проф. М. В. Ненцким точно по предписанию Дрекселя [86] чистого углекислого аммиака. С этой целью в охлаждаемый абсолютный алкоголь проводились сухой аммиак и углекислота. Кашицеобразная кристаллическая масса вместе с алкоголем нагревалась в запаянных трубках в течение трех часов при температуре 110-120°, и выкристаллизованный, при охлаждении, в трубках карбаминовокислый аммиак отфильтровывался и высушивался между листами фильтровальной бумаги. С другой стороны, металлический натрий растворялся в абсолютном алкоголе и прибавлялся к концентрированному раствору NH2 CO2NH4 в водном аммиаке, в эквивалентном этой соли количестве. Карбаминовокислый натрий, выкристаллизовавшийся после прибавления абсолютного алкоголя, отмывался алкоголем, содержавшим аммиак, и высушивался многократным отжиманием в пропускной бумаге. Соль для каждого опыта готовилась свежая. Точно так же и кальциевая соль карбаминовой кислоты 2(NH,CO2)2Ca - H. приготовлялась сообразно с указаниями Дрекселя 2 [87] путем проведения угольной кислоты в водный аммиак и одновременного приготовления свежеприготовленного известкового молока.
Кальциевая или натровая соль карбаминовой кислоты в 5%-м растворе вводилась в кровь или желудок. Опыты исключительно производились на собаках. Соль растворялась в 0.5 -м растворе поваренной соли только тогда, когда все было приготовлено к впрыскиванию. При нечистоте препаратов и крайне быстрой разлагаемости их в растворе дозировка могла быть, конечно, только приблизительной. Затем, здесь более чем при каких-нибудь других веществах, действие зависит от быстроты, с которою производится впрыскивание, что опять вполне понятно ввиду быстрой изменяемости вещества. Первое действие солей карбаминовой кислоты обнаруживаетсонливостью. Самое оживленное животное, без устали скакавшие до впрыскивания, тотчас после него предпочитает лежать. Сначала оно еще держит голову прямо, но затем голова начинает постепенно опускаться; когда падение совершается быстро, животное приободривается на секунду, снова поднимает голову, - и опять старая история. Животное дремлет, как будто борется со сном, но, наконец, укладывается совсем, кладет голову на передние ноги и закрывает глаза. Но сон этот легкий. Животное и само часто подвимает голову и переменяет положение, и всякий стук, крик сейчас же заставляют его очнуться. Рядом с сонливостью замечается атактичность походки. Животное очевидно распоряжается ногами, и особенно задними, не с обычной ловкостью. Ноги часто подвертываются, цепляются друг за друга и т. д. Действие это наблюдается приблизительно от дозы около 0.25 на 1 кг веса животного. [88] При этой же дозе тотчас после впрыскивания довольно часто наступает рвота, мочеиспускание и испражнения с тенезмами. При несколько большей дозе, 0.3 на 1 кг, востояние животного обратное. Теперь оно движется как бы по какому-то внутреннему импульсу, хотя движется неловко, зацепляясь и спотыжаясь. Кроме того, очевидно, что оно начинает плохо видеть, потому что придерживается стены и натыкается носом в упор в углы. Сознание, однако, еще не потеряно: животное стремится уйти через отворенную с шумом дверь. В других случаях возбуждение животного достигает высшей степени. Случается, что собака стремительно бегает из конца в конец комнаты, лает, бросается в окна. И вот такое животное иногда в самом стремительном движении как бы мгновенно окаменевает, удерживая на продолжительное время эту позу движения. Эффектный случай мгновенно возникающего каталептического состояния! Это, впрочем, случается редко. Чаще каталептическое состояние овладевает животным постепенно. Теперь животному можно придавать всевозможные позы, и оно их точно удерживает. Вместе с тем животное совершенно индифферентно ко всевозможным раздражениям. Можно громко звать, делать угрожающие жесты перед глазами животного, давить, резать, колоть, не вызывая ни следа реакции. Через 10-15---20 минут оно начинает произвольно двигаться и, очевидно, понимает зов. Через следующие 5 минут животное, повидимому, совершенно оправилось, но это только кажется; способность чувствовать боль потеряна теперь надолго. При еще большей дозе, 0.6 г на 1 кг, наступают судороги, в легких случаях клонические. Животное испытывает чистый эпилептический припадок: клонические судороги, обильное слюнотечение, расширение зрачков. В тяжелых случаях при еще больших отравлениях наступают судороги тетанические с опистотонусом и остановкою дыхания. B В последнем случае животное большею частью умирает, сразу или постепенно, вследствие остановки дыхания при еще бьющемся сердце. В случае эпилептического припадка животное большею частью оправляется, причем возврат к норме совершается через каталептическое состояние. Если схематизировать сложную симптопологию отравления карбаминовой кислотаю, то можно различать пять последовательных состояний: 1) сонливость (с атаксией), 2) возбуждение (также с атаксией и с слепотою), 3) каталепсию (с анестезией), 4) эпилепсию и 5) тетанус.
При введении в желудок голодающей собаки карбаминовой соли мы вливаем предварительно раствор соды, чтобы предотвратить освобождение карбаминовой кислоты. Результат этих опытов вполне отрицательный. Нам ни разу не удавалось из желудка отравить нормальную собаку карбаминовой солью, как много мы ни вливали ее. У многих собак, не взирая на резкие раздражаюшие свойства раствора нашей соли, не наступало даже рвоты. Чаще же всего рвота бывала, что, однако, нельзя было рассматривать как первый симптом общего отравления, так как эта рвота наступала сейчас же после вливания.
После этого особенный интерес представляют опыты с введением нашей соли в желудок собакам, у которых была исполнена экковская операция.
Различие оказалось поразительным. Оперированные животные отравлялись крайне легко, почти теми же дозами, как и из крови. Но что особенно производило впечатление, это то, что картина отравления теперь была полнейшею копиею той, которая наблюдается при насильственном введении мяса этим животным и которая описана выше: сперва сонливость с атаксиею, затем возбуждение со слепотой и анестезией. Примером может служить опыт введения карбаминовокислого натрия в желудок той бурой суки, протокол которой приведен выше (стр. 225). Опыт этот заключался в следующем. В 3 часа 45 минут дня собаке было введено в желудок (после предварительной нейтра)изации содой) 4.75 г карбаминовокислого натрия. Через 10 минут появилась рвота, сопровождавшаяся сильными судорожными движениями. Рвотная масса собрана и вновь влита в 4 часа 17 минут дня. Вскоре обнаружилась слабость задних конечностей, появилась неуверенная, заплетающаяся походка. В 4 часа 51 минуту дня вновь введено 4.75 г кислоты. В 5 часов 20 минут обнаружились признаки слепоты и потери болевой чувствительности. Собака в возбуждении ходит все время по комнате по прямой линии, натыкаясь на стену и предметы, и, уткнувшись носом в угол или стену, стоит и долго машет хвостом. Затем появились признаки сильного возбуждения: собака стонет, визжит, лает; зрачки расширены, на раздражение светом реагируют, при приближении руки к глазу мигания не происходит. Пульс 110, дыхание 72. В 6 часов вечера визг и лай прекратились, слепота, атаксия и анестезия еще остаются. В 6 часов 35 минут собака лежит спокоино; поднятая с места, ходит удовлетворительно, слепота исчезла. До судорог в сделанных до сих пор опытах дело не доходило, потому что, из опасения потерять животных, не увеличивали более доз.
Совокупность произведенных опытов, казалось, давала достаточное основание признать как в клинической картине, наблюдаемой на оперированных животных, так и в фармакологических опытах один и тот же действующий агент. Все симптомы, которые можно видеть в клинической картине, повторяются и при впрыскивании карбаминовокислых солей в кровь, и, обратно, все явления отравления этими солями, за исключением каталептического состояния, воспроизводятся в клинической картине. Мы, однако, не теряем надежды восполнить сходство и в этом последнем пункте. Дело в том, что при насильственном введении мяса явления развиваются чрезвычайно постепенно, и нам ни разу до сих пор не удалось проследить ход явлений с начала до конца. Наблюдения прерывались ночью. Мы наблюдали или начало явлений: сонливость, атаксию, возбуждение, или конец: судорожный период с комой. Та именно фаза, когда наступает каталептическое состояние, и не попадала до сих пор под наблюдение. Однако и в имеющемся материале есть намеки на каталепсию у оперированных животных. Нам приходилось видеть, что животное, находищееся в коме, без малейшего произвольного движения, тем не менее, при попытке его поставить, посадить, не падало так быстро и бессильно, как этого надо было бы ожидать по его состоянию; чувствовалась некоторая ригидность мышечной системы.
На основании вышеизложенного мы считали себя вправе думать, что во всех наших случаях имел место один и тот же агент. Конечно, для окончательной убедительности желательно сравнительное сопоставление не только общих картин, но и изменений в специальных функциях (давление крови, пульс, температура и т. д.) животных, представлявших нервные припадки после экковской операции и подвергающихся фармакологическим опытам с карбаминовой кислотой. Этот пробел мы надеемся пополнить в дальнейших наших опытах.
Сравнительный результат бведения карбаминовой соли в желудок нормальным и оперированным животным несомненно показывал, что этот агент нейтрализуется печенью, превращается ею в безвредное вещество.
Мы с намерением употребляли до сих пор неопределенное выражение «действующий агент». Правда, мы вводили карбаминовокислую соль, но, как известно, она крайне быстро разлагается, и мыслимо, что действие ее есть действие продукта ее разложения, именно аммиачной соли. Однако Дрексель и Абель утверждают, что карбаминовую кислоту можно констатировать и в крови и в моче.
Это показание вполне подтверждают наши товарищи по работе Ненцкий и Ган. И мы, с своей стороны, сопоставляя картину отравления карбаминовою кислотой с картиной действия аммиака и аммиачной соли, как она описана другими и как мы ее сами воспроизводили много раз для сравнения, убеждаемся, что в крови карбаминовая кислота действует своеобразно, далеко не так, как аммиачные соли. Характерным в действии аммиака является, как известно, повышение рефлекторной возбудимости, которое держится от начала действия почти до конца. Некоторыми авторами (опыт Гейденгайна и Шпигельберга),1 [89] правда, выставляются в особенности депрессия и коматозное состояние животных при аммиачном отравлении, но, во-первых, это наступает только после судорожных явлений, а во-вторых, нужно иметь в виду, что в продажном углекислом аммиаке, по Дрекселю,2 2 [90] имеется всегда примесь карбаминовокислого аммиака. В действии карбаминовой кислоты если и замечается повышение рефлекторной возбудимости, то лишь на короткое время, и еще можно сомневаться, не обусловливается ли оно или примесью с самого начала аммиака, или развитием аммиака при частичном разложении карбаминовой кислоты. Во всяком случае длиннейшую и характерную стадию исследуемого нами отравления занимает обратное состояние животного, когда оно совершенно бесчувственно, без всякой реакции, как во время каталептического состояния, или представляет явление резкой анестезии при прочем нормальном состоянии, как это наблюдается после каталепсии. И это не есть результат предшествующего сильнейшего раздражения нервной системы, так как часто оно наступает без предшествующих судорог, только после кратковременного общего возбуждения, обнаруживавшегося в бегании и лае.
Далее, при аммиачном отравлении не описывается сонная стадия, явления каталепсии и слепоты - все такие факты, которые образуют резкую разницу между действием карбаминовой кислоты и действием аммиака. Дальнейшим подтверждением действия карбаминовой кислоты как целого может служить характерное сходство его с действием уретана. Во-первых, начало действия в обоих случаях одинаково: та же сонливость и та же шаткая походка; во-вторых, - и это, конечно, главное, - каталептическое состояние, вообще столь редко встречающееся в экспериментальной фармакологии, образует внушительную черту сходства.
В приведенном мы находим достаточное основание высказать. что печень, между прочим, имеет своею задачею превращать в мочевину накопляющуюся постоянно в крови при нормальных условиях карбаминовую кислоту.
Нам остается еще несколько добавочных сообщений. Мы поставили также несколько опытов с возможно полным исключением функций печени. Достигнуть этого мы старались или возможно большим удалением ткани печени, или прекращением к ней притока крови. В обоих случаях предварительно посредством экковской операции кровь воротной вены отводилась в нижнюю полую вену. Обыкновенно эти операции делались вместе, иногда же врозь. Что касается опытов с вырезыванием печени, то мы наблюдали то же, что и другие авторы. После наложения экковской фистулы и перевязки печеночной артерии мы приступали к удалению одной за другою долей печени, перетягивали их у основания крепкой лигатурой и затем отрезали. Раздавливая печеночную культю пальцами, мы накладывали новую лигатуру еще ближе к стенке нижней полой вены, с которой сращены различные доли печени. Таким образом в удачном случае удалялось 11 12 печени, остальная "/12 часть состояла из приросшего к стенке вены достаточно уже размятого куска печеночной ткани. Чаще, однако, удалялось только 5 или всей печени. В самом благоприятном случае оперированное животное жило 6 часов, обыкновенно же только 2-3 часа. Характерно состояние животного после такой операции: уже сейчас же после конца экстирпации, когда идет осмотр культей, их вторичная перевязка и т. д., обращает на себя внимание следующее обстоятельство. Ранее, до экстирпации, от времени до времени приходится прибавлять хлороформу, чтобы углубить наркоз, так как животное сокращает те или иные мышцы. Теперь, после экстирпации печение животное начинает все более и более успокаиваться без всякого наркоза, пока, наконец, в конце операции не впадает в такое глубокое коматозное состояние, что никакое раздражение, уколы, зов, хлопанье в ладоши не вызывают ни малейшей реакции. Скоро за этим у животного, лежащего как пласт, начинает замечаться самопроизвольное подергивание различных членов. Эти подергивания все учащаются и захватывают все большую область мышц, пока, наконец, животное не подпадет сильнейшему тетаническому припадку. Затем наступает истощение с прекращением дыхания и смерть; сердцебиение еще продолжается несколько минут после того, как дыхание остановилось.
Прекращение кровообращения достигалось экковской операцией и перевязкою артерии. Перевязывалась art. hepatica около выхода ее из art. caeliaca, а не печеночные артериики, так как их несколько (до пяти и даже больше) и перевязка их представляет большие затруднения. В такое виде операцию можно, по степени травматизма, считать тождественной с одной только экковской операциею, между тем результат ее крайне отличный. Животное после операции обыкновенно начинает скоро оправляться от наркоза, уже порядочно ходит и отвечает на зов, но через несколько часов делается заметным явление угнетения. Животное впадает в коматозное состояние, в котором и умирает, причем иногда перед смертью появляются судороги. Самая поздняя смерть, которую мы наблюдали после этой операции, - это 40 часов. Обыкновенно же смерть наступает спустя 12--15 часов. В целом, таким образом, наши собаки вполне напоминают гусей Минковского после экстирпации печени. 1 [91]
Мы пытались, наконец, вызвать нарушение функции печени, так сказать, среднего размера между экковской операцией и комбинацией ее с перевязкою артерии. Для этого после окончания экковской операции на печеночной артерии накладывался зажим с длинной ручкой, высовывающейся из разы, зашитой, кроме небольшого отверстия, соответствующего ручке инструмента. Зажим оставался лежать на артерии самое большее до двух часов. Все такие случаи представляли, однако, лишь незначительное отличие от простой экковской операции. Казалось много раз, что животные в первом случае несколько дней после операции остаются сонливыми, вялыми, чего не замечалось, по крайней мере в такой степени, после простой экковской операции.
Чт Что касается патологоанатомических исследовании животных, подвергавшихся экковской операции, то они были ведены Н. В. Усковым, заведующим Патологоанатомическим отделением нашего института, но по различным внешним обстоятельствам до сих пор не могли быть закончены.
Мы уполномочены товарищем заявить только следующее. Печень наших собак большею частью представляла различные степени простой атрофии, а в некоторых случаях сильную жировую инфильтрацию. В почках замечается мутное набухание, в большей или меньшей степени, то повсеместно, то участками. В отдельных случаях мочевые канальцы во всей почке набиты мелкими гиалиновыми и жировыми шарами.
Наличный патологоанатомический материал не доставил вполне удовлетворительных данных для того, чтобы и степени замеченных патологоанатомических изменений можно было привести в точную связь с прижизненными явлениями.
Что касается значения патологоанатомических находок, то для изменений в печени объяснение нетрудно. Суть экковской операции, очевидно, состоит в ограничении деятельности печени и, следовательно, с течением времени в известном атрофировании ее. Другое дело с почкой. Здесь возможно несколько предположений. С одной стороны, можно думать о ненормальном раздражении почечной ткани продуктами метаморфоза, накопляющимися теперь в крови в большем, против нормы, количестве. С другой нельзя упускать из виду того, что экковская операция может образовать известный застой в почечной вене и таким образом повести к патологическому процесссу в почках.
Сопоставление имеющихся у нас наблюдений, как нам кажется, делает более вероятным первый способ происхождения патологического процесса в почках. Мы никогда не изели случая заметить уменьшенного мочеотделения у собак, подвергшихся экковской операции; между тем при отравлении их мясом замечалась задержка мочеотделения, свидетельствующая об остро возникающем процессе в почках. К этому нужно еще прибавить, что в моче, полученной при таких условиях, оказывался и белок, хотя до отравления мясом в течение значительного времени после экковской операции моча не содержала белка. Мы проектируем в будущем выяснить этот пункт специальным опытом, в котором после проделывания свища между воротной и нижней полой венами будет перевязана не воротная, а нижняя полая.
В заключение мы не можем не обратить внимания на поразительное сходство клинической картины наших животных с симптомокомплексом уремии людей. Все, что перечисляется в описании уремии, имеется и у наших собак. Невольно напрашивается предположение: не карбаминовая ли кислота есть действующий агент и при уремии людей?
(Из Физиологического отделения Института экспериментальной медицины)
В коллективной работе (см. : Архив биолог. наук, т. 1) о выставленном в заглавии свище, в физиологической ее части, оставлено в стороне, без опытной проверки, одно, как казалось бы, очень немаловажное обстоятельство, именно - возможность застоя крови во всей задней половине тела, вследствие соединения двух потоков крови в одном ложе, и вытекающих из этого застоя последствий. Было мыслимо, что часть симптомов и патологоанатомических находок у оперированных животных могла бы зависеть от указанного обстоятельства. В вышеприведенной статье указан и способ, каким образом можно было бы определить степень участия затронутого момента в послеоперационной картине экковских собак, бесспорно главным образом страдающих от ограничения мочевинообразовательной функции печени. Если бы после образования свища перевязать не воротную вену, как это имеет место в экковской операции, а нижнюю полую, то столкновение струй крови произошло бы и теперь, и даже в более значительной степени, так как кровь нижней полой вены должна была бы проходить через капиллярную сеть печени; обратно, мочевинообразовательная деятельность печени имела бы основание скорее возрасти, чем умалиться.
Настоящая заметка и посвящается описанию результатов этого видоизменения экковской операции.
В хирургическом отношении наше видоизменение, как очевидно, тождественно с самою операциею, потому что затягивание, в конце концов, лигатуры на нижней полой вене вместо воротной не вносит, конечно, никакой разницы в операционную сторону дела. [92] Однако послеоперационное течение у наших собак резко отличается от экковских. Беда, так преследовавшая нас при экковской операции, именно - расхождение краев раны, теперь встречается редко. Несомненно, что при нашей модификации заживление и рубцевание раны идет гораздо лучше. Становится очевидным, что при чистой экковской операции расхождение раны есть специфическая особенность, по всей вероятности, обусловленная пониженной жизнеспособностью тканей вследствие самоотравления, подобно тому, что Минковский 2 [93] заявляет относительно течения раны после экстирпации поджелудочной железы. Отсюда является понятной неизбежность щепетильной чистоты при выполнении типической экковской операции и еще раз подтверждается справедливость высказанного в ранней работе объяснения неудачи как автора операции, так и д-ра Стольникова. И в остальном наши собаки ничем не напоминают экковских, хотя у некоторых из них и оказались особые болезненные симптомы. Несколько дней спустя после операции иные животные начинают плохо управлять задней половиной тела, неловко садятся на зад, плохо ходят задними ногами, а то и совсем возят зад по полу, опираясь только на передние ноги. У одной собаки такое состояние продолжалось 3-5 дней и затем исчезло без следа. У другой же паралич постепенно распространился на переднюю часть тела, и животное, тяжело дыша и издавая жалобные крики, умерло в таком параличном состоянии. На этом единственном умершем животном нам не удалось выяснить сущности патологического процесса. Остальные наши животные решительно ни в чем не показали уклонения от нормы; они ели все с аппетитом и без каких бы то ни было расстройств. Многократное испытание мочи на белок давало отрицательные результаты. В таком положении животные остаются около года.
Теперь, после нашего видоизменения экковской операции как контрольного опыта, мы имеем полное право утверждать, что все симптомы, описанные в вышеупомянутой коллективной работе, зависят только от того, что кровь воротной вены не подвергается, как в норме, переработке печенью, а идет прямо в общее кровообращение, и что патологоанатомические изменения в почке есть чисто интоксикационного происхождения.
Нетрудно видеть, что обе описанные операции, - как чистая экковская, так и наше небольшое видоизменение ее, - представляют большие выгоды для изучения вообще задерживающего или нейтрализующего влияния печени как в отношении различных веществ, так и в отношении микроорганизмов. Ввиду этого мною и предложено д-ру Е. П. Котляру воспользоваться нашими животными для соответствующего исследования.
Мы были приглашены в комиссию высказаться о сравнительной мучительности практикуемых на петербургской скотобойне способов убоя крупного скота: так называемого русского, состояшего в уколе кинжалом в спинной мозг с последовательным (через 20 секунд после укола) вонзанием кинжала в область верхнего отверстия грудной клетки, и еврейского, состоящего, кроме повала быка при помощи подтягивания веревки, привязанной к задней ноге быка, в перерезывании острым и сильным ножом мягких частей передней стороны шеи.
Предстояло решить вопрос о моменте исчезания сознания и чувства боли в обоих указанных способах.
Мои ранние многолетние впечатления и наблюдения убедили меня в том, что даже полная перерезка спинного мозга прямо под продолговатым не отнимает у животного сейчас же сознания. Наблюдения комиссии на бойне и новые нарочитые опыты в моей лаборатории еще более утвердили меня в этом. Поваленный уколом в спинной мозг бык сейчас же отвечал закрыванием глаз на угрожающие жесты руки, двигавшейся перед его глазами, лизал кусок хлеба с солью и даже ловил его, когда отодвигались с ним на некоторое расстояние от рта животного.
Чтобы сделать сознательный характер этих движений бесспорным, я подносил в лаборатории к голове собаки, у которой головной мозг только что был отделен от спинного, кошку, - и голова приходила в очевидное и своеобразное возбуждение: глаза фиксировали кошку, ноздри начинали сильно двигаться, заметно шевелились уши.
Решающего значения, как мне кажется, оказался следующий опыт. Если перерезывался мозг у ласковой к вам собаки, которая до операции брала у вас из рук еду, то и голова такой собаки после операции наверное обнюхивала и лизала предлагаемое ей мясо. Голова враждебного к вам животного, не желавшего вступать с вами в мирные отношения, после операции нималейше не реагировала на всякие маневры с куском мяса около ее носа и рта. Если после операции дают себя знать симпатия и антипатия к вам животного, то едва ли можно иметь хоть какие-нибудь сомнения в наличности сознания и чувства боли в голове такого животного.
Мы приходим, таким образом, к заключению, что при русском способе убоя потеря сознания и чувства боли могли произойти только некоторое время спустя после вонзания кинжала в нижнюю часть шеи, т. е. путем кровопускания. Следовательно, укол в мозг является только приемом повала, крайне жестоким и совсем ненужным. Если сама мозговая масса малочувствительна, то твердая мозговая оболочка - одна из чувствительных тканей тела, а она при уколе подвергается сильному и довольно продолжительному травматизму, так как быкобоец одним взмахом кинжала никогда не достигает цели, а несколько секунд с усердием ерзает в ране. Кроме твердой мозговой оболочки, затрагиваются, как очень чувствительные части, и задние корешки. Но мучения, причиняемые животному, этим не ограничиваются. ?животное, наверное (при посредстве блуждающего нерва), чувствует боль вонзания кинжала по направлению к грудной полости, вонзания, также не моментального, но соединенного со многими движениями кинжала в ране. Наконец, вероятно, всегда сдирание кожи с головы производится еще тогда, когда голова может вполне чувствовать боль, так как вонзание кинжала в грудь и сдирание кожи производятся почти одновременно, потому что исполняются различными лицами. Возможно, что при существующем взгляде на животное, поваленное ударом в мозг, как на мертвое иногда при спешке сдирание кожи начинается и раньше кровопускания.
И это все из-за повала, который, конечно, всегда можно было устроить вполне безобидно для животного и удобно для быкобойцев, как это и оказалось при первой же пробе указанного господином ветеринаром Петерсеном способа повала.
При еврейском же способе убоя потеря сознания и чувства боли обусловливается тем же кровопусканием, что и при русском способе, но только практикуемом сразу, без предшествующих кровавых процедур и по строгим правилам, точно исполняемым резаком.