Знание-сила, 2006 № 02 (944)

Пациентам о психотерапии

Главная тема декабрьского номер прошлого года была посвящена современной психотерапии. Тексты, публикуемые ниже,продолжают этот разговор. Кому и в чем способна помочь психотерапия? Как потенциальному пациенту ориентироваться на все более обширном рынке психотерапевтических услуг? Как вести себя с терапевтом, чего стоит ждать от него и какой труд придется взять на себя? Свои ответы на эти вопросы предлагают американские психотерапевты Отто и Мириам Эренберг и их российский коллега Сергей Белорусов.

Психотерапия служит вовсе не для того, чтобы делать жизнь беззаботной. Она уместна в случаях, когда трудности возникают внутри личности, как производные характера. Если у вас нет возможности устроиться на ту работу, на которую хотелось бы, психотерапия здесь ни при чем. Но если человек постоянно испытывает страх, что не сможет пройти собеседование перед приемом на работу, или конфликты в коллективе стали обычным делом, специалист может помочь.

Основа подлинной психотерапии — убежденность в том, что каждая личность обладает врожденной способностью к росту, самопознанию и выбору. Рост и самораскрытие — естественное условие жизни и синоним психологического благополучия. Если процесс роста оказывается блокированным или осуществляется в условиях подавления, человек испытывает внутреннее чувство дисгармонии.

Психотерапия может помочь людям избавиться от ограничительных установок, возложенных ими на самих себя, которые препятствуют их личностному росту. Нравственное значение психотерапии в том, что она помогает принять на себя ответственность за свою самореализацию.

Психотерапия — совместная работа, в которой психотерапевт станет проводником в ваш внутренний мир, а вы получите возможность исследовать собственные препятствия к росту. Психотерапевт поможет лучше контролировать себя, реалистичнее оценить свои возможности, но он ничего не должен делать за вас. Когда вы перекладываете ответственность с себя на специалиста — это не настоящая психотерапия.

Психотерапия не может изменить человека полностью. Некоторым специалистам удается временно облегчить такие симптомы, как подавленность, робость, сексуальные проблемы. Но это — лишь передышка, возможность "увильнуть" от того, что действительно мешает в личностном росте. Случается, что, убирая трудности, мы только маскируем их или отдаляем настоящее их решение. Подлинная цель — восстановление возможности справляться с проблемами самостоятельно.

Шансы на успех терапии возрастают, если, обращаясь за помощью, пациент достаточно ясно представляет себе свою конечную цель. Хорошо, если удается почувствовать, что именно этот подход и именно этот специалист наиболее соответствует вашим запросам и вашей ситуации. Вы всегда вправе высказать, чего хотите. Но есть и обязанность перед самим собой: не требовать и не принимать того, что угрожает вашей целостности.

Успех терапии во многом зависит от способности терапевта к эмпатии (пониманию чувств другого) и искренности (открытости и недирективности). Вероятность удачного результата высока в случае, когда терапевт действительно интересуется вашей личностью, а не подгоняет вас под ту или иную теорию, когда он способен понять ваши проблемы. Когда он не боится ваших чувств и не торопится выносить свои суждения. Реагирует естественно, с чувством юмора и признает собственные ошибки, а не отрицает их, претендуя на совершенство. Возражая, хороший психотерапевт не станет делать этого враждебно, завистливо или саркастично. Очень важно, чтобы с ним было комфортно, чтобы можно было легко высказывать свои мысли и задавать вопросы.

В психотерапевтических отношениях очень велика возможность эксплуатации клиента. Это можно почувствовать в процессе терапии. Знаки этого: самоуверенность терапевта, использование специфического жаргона, поспешные интерпретации, самолюбование.

Показное сверхдружелюбие также может оказаться признаком того, что психотерапевт использует пациента для удовлетворения своей потребности в восхищении или интимных отношениях. Слишком формальная и холодная позиция может стать показателем неуверенности в себе или недостаточной возможности установления эффективного контакта.

Согласно устаревшему стереотипу, вы — говорите, а психотерапевт — слушает. На самом деле психотерапевтический процесс к этому не сводится.

Вам действительно придется многое рассказывать: о чувствах, внутренних стремлениях, проблемах жизни, словом, о всем, что привело к психотерапевту. Ваша задача — узнать о себе настолько полно, насколько возможно, предоставляя себе и терапевту материал для совместной проработки, поэтому важно быть честным и искренним, насколько это в ваших силах.

Задача психотерапевта — помочь выразить себя, создав условия для этого: обеспечить открытость и возможность высказать тревожные эмоции. Он внимательно слушает и наблюдает, чтобы высказать суждения о том, какие барьеры препятствуют вам принять знание о себе.

Но усилия терапевта будут напрасны, если вы недостаточно активны. Внутренние реальности, с которыми трудно встретиться лицом к лицу, принимаются и осознаются постепенно. Осознание происходит через повторение одного и того же материала, через взгляд на проблему с разных точек зрения, через рост терпимости к себе и смелости принять новое знание.

Многие психотерапевты заимствуют для своей работы техники и методики из разных школ и подходов: из психодрамы, гештальт-терапии, поведенческой терапии и других. Например, ролевая игра — широко распространенная методика, имеющая множество вариаций, — используется для помощи клиентам, чтобы те успешнее справлялись с ситуациями, вызывающими тревогу Допустим, жена боится упреков и жестокости со стороны мужа, и терапевт играет роль мужа, в то время как она пробует различные формы повеления в этой ситуации.

Модификация этой техники — смена ролей, когда жене предлагается выступить в роли мужа, тогда как терапевт постарается изобразить поведение жены. Такая техника позволяет прочувствовать стрессовую ситуацию в безопасной обстановке и выработать адекватные способы реагирования. Из гештальт-терапии взято упражнение с пересаживанием на разные стулья: это символизирует диалог между разными обличиями одной и той же личности. Некоторые упражнения, связанные с телесной сферой, используются для тренировки уверенности в себе.

Робкому клиенту может быть предложено такое упражнение: выпрямиться, громким и ясным голосом утвердительно сказать: "Я!" и ударить себя в грудь. Стыдливые и застенчивые люди после этого чувствуют себя увереннее. Для преодоления гнева и агрессии терапевт может посоветовать изо всех бить подушку, крича: "Получай, я ненавижу тебя!"

Другая группа упражнений направлена на расширение восприятия. Клиенту предлагается оглядеться вокруг и выразить свое отношение к окружающим предметам так, чтобы он подмечал детали и высказывал свои чувства: "Мне нравится это, но я не часть этого" или "Я чувствую сейчас упругую поддержку спинки кресла". Для осознания тела предлагается упражнение "путешествия по организму", когда клиент, лежа, представляет себя внутри собственного тела

Телесные упражнения могут включать тренировку принятия поз, выражающих эмоции: покорность, гнев, уверенное спокойствие и другие. Часто используются методы на расслабление мышц: релаксация, дыхательные упражнения. Упражнения на воображение применяются в ситуациях неуверенности или конфликта. Известен метод управляемых грез, когда предлагается живо представить и осознать себя в фантастической ситуации и рассказать о своих переживаниях.

В рамках бихевиоральной (поведенческой) терапии широко используются методы регламентированных контрактов, когда, например, ссорящиеся члены семьи составляют список раздражающих их черт и манер поведения и договариваются о штрафах, которые могут быть применены в случаях нежелательного поведения. Таким штрафом может быть, например, внеочередное мытье посуды. Здесь также возможны разнообразные поощрения. Некоторые стратегии разработаны в структуре диалога между терапевтом и клиентом.

Терапевт может применить метод карикатурного преувеличения жалоб клиента. Например, клиент говорит: <Я даже не знаю, идти ли мне на эту встречу с друзьями. Наверное, я стал уже старым, скучным, им со мной неинтересно". Психотерапевт: "Это уж точно. Ну, посудите сами, такой занудный и утомительный, с вами просто не о чем поговорить". Здесь неожиданное согласие может вызвать у клиента чувство гнева, которое позволит разорвать отождествление себя с заниженным образом ценности.

Не стоит отказываться от экспериментов: они могут расширить возможности в познании себя.

Типичный психотерапевтический процесс включает ряд стадий, которые отличаются различным фоном настроения клиента. В начале терапии, если вы сделали хороший выбор, почувствуете, как спало напряжение. Станет легче уже хотя бы от того, что вы приняли решение и приступили к занятиям. Однако по мере терапевтического процесса вы испытаете разочарование от того, что эффект не наступает так быстро, как вам бы этого хотелось.

Проблемы не разрешаются просто и легко, и может показаться, что терапевт недостаточно настойчив в своем внимании к конкретным трудностям вашей жизни.

Несмотря на дружеские и теплые взаимоотношениям между клиентом и психотерапевтом, терапевтические отношения — не дружба. Прежде всего здесь нет взаимности. В структуре терапии потребности клиента всегда выше, как и ответственность терапевта за них. Дружба многогранна, здесь общение фокусировано на проблемной сфере личности клиента. Тем не менее в процессе психотерапии пациент оказывается вовлечен в тесные взаимоотношения с терапевтом и, скорее всего, испытывает по отношению к нему сильные чувства. Они могут возникать как в связи с психотерапевтическим процессом, так и независимо от него. Признание и понимание этого — ключевой момент терапии.

Терапевтические отношения построены так, чтобы пациенту предоставлялась возможность приблизиться к своим чувствам и выразить их. Хороший психотерапевт не ответит гневом на гнев и не воспользуется симпатией к нему в своих целях.

Клиенты часто говорят, что психотерапевтические отношения между людьми нельзя назвать "настоящими". Это правда в том смысле, что профессиональная позиция терапевта ограничивает его личную вовлеченность. А клиент должен быть защищен от необходимости отвечать потребностям психотерапевта. И все-таки это настоящие отношения, поскольку двое людей испытывают подлинные чувства по отношению друг к другу.

На ранних стадиях психотерапии вы, скорее всего, будете идеализировать своего терапевта. Увы, многие психотерапевты считают необходимым поддерживать восхищение клиентов вместо того, чтобы выявить искажение их восприятия.

Не удивляйтесь, если обнаружите в себе желание нравиться терапевту (в том числе и сексуально), но к этому желанию стоит отнестись критически.

Нереалистичные ожидания приведут к разочарованиям, из-за которых дальнейшая работа может оказаться невозможной. Однако испытать негативные чувства придется, вероятно, в любом случае.

В числе самого трудного — принятие неустойчивого темпа процесса с его замедлениями, ускорениями, остановками. Даже добросовестная совместная работа будет отличаться непостоянством результатов. Вас может раздражать и утомлять, что "прорабатывается" один и тот же материал снова и снова. Но помните: часто самые большие прорывы вперед случаются именно тогда, когда их меньше всего ожидаешь.

Коша лечение начинает приносить плоды, может показаться, что вы чувствуете себя хуже, чем до того, как приступили к терапии. Так будет, когда перед вами откроются проблемы, о которых вы раньше не подозревали, и теперь они MOiyr вызвать паническую реакцию. Вы начнете сомневаться в своей способности справиться с ними. Даже если у вас не возникнет страха, то исчезнут иллюзии.

Когда вы поймете, что предстоит измениться, отбросить прежний стиль жизни, то почувствуете тревогу — потеря привычного, даже если с ним было связано много страданий, может испугать. Тогда вы начнете противодействовать психотерапии. Эго называется "сопротивлением". Таких периодов в процессе успешной работы не избежать: они — признак того, что вы на пороге чего-то важного.

Чувства, связанные с сопротивлением, тягостны и для клиента, и для терапевта. Клиент может чувствовать себя виноватым, терапевт — не оправдавшим надежд. Важно понять, что стало источником этих чувств: ведь личность психотерапевта может быть действительно несовместимой с личностью клиента, наконец, психотерапевт может быть просто некомпетентен. Вы можете попытаться определить, в чем именно дело, по следующим признакам.

Признаки сопротивления:

— терапевтический процесс протекает успешно, но внезапно становится трудно и неприятно посещать встречи;

— вы пробовали начинать курсы терапии с несколькими специалистами и заканчивали их, сталкиваясь с одними и теми же проблемами;

— ваше разочарование в психотерапевте похоже на разочарование другими значимыми личностями в вашей жизни;

— терапия внезапно начинает казаться слишком дорогостоящей или неэффективной;

— из-за поглощенности другими занятиями вы отменяете встречи с терапевтом или забываете о них;

— не хочется рассказывать терапевту о важных событиях в жизни;

— без всяких причин начинаете думать о том, чтобы закончить терапию раньше, чем было обусловлено соглашением.

Признаки несовместимости:

— терапевт чем бы то ни было (одеждой, словоупотреблением, манерами...) раздражает вас;

— конфликт убеждений: если точка зрения терапевта не устраивает вас или вы решительно не разделяете его ценностей, нет смысла продолжать встречи;

— терапевт претендует на роль наставника, стремится поддерживать контроль над вами, настаивает на буквальном выполнении своих предписаний, воспринимая любое проявление самостоятельности как "сопротивление";

— терапевт "застревает" на обсуждении несущественных подробностей, не затрагивая проблем, которые вас серьезно беспокоят;

— терапевт обнаруживает сексуальную заинтересованность или шантажирует фразами вроде: "Вы снова начнете пить, если не будете приходить ко мне";

— вы оба ведете себя неконструктивно, встречи превращаются в споры, выяснения отношений, взаимные упреки;

— терапевт невнимателен: укорачивает время встреч, распечатывает письма в вашем присутствии или засыпает, отказывается отвечать по телефону, не проявляет гибкости в обсуждении оплаты пропущенных встреч, не желает учитывать серьезные обстоятельства (потерю работы, семейные трудности, болезни), беспричинно завышает размер оплаты или частоту встреч;

— терапевт отказывается обсуждать ваши сомнения и впечатления от терапии.

Если вы пришли для того, чтобы справиться с конкретными проблемами, ответ ясен: тогда, когда цель достигнута.

Если же вы приступили к терапии ради внутреннего роста или обретения личностной свободы, решение принять сложнее, ведь личностное развитие — процесс бесконечный. В этом случае терапия заканчивается, когда обретаешь способность расти, опираясь лишь на собственные ресурсы.

Признаки этого таковы: вы научились принимать себя позитивно, видеть вещи ясно, ваши чувства стали более открытыми. Вы стали отпускать то, что прежде ранило вас, и относиться к жизни более терпимо, понимая, что тревога — часть открытого и доверительного отношения к жизни. Вы начинаете понимать, что отныне можете обходиться без терапевта.

И тоща пора договориться с терапевтом о дате последней встречи. А оставшееся время лучше всего провести в обсуждении достигнутого и интеграции результатов.

Перевод Сергея Белорусова

Сергей Белорусов