Болезни уха, горла, носа. Современный взгляд на причины и лечение

Итак, мы определились, как и с помощью чего можно напасть на след болячки. Теперь составим фотороботы тех гадостей, что мы ищем. Начнем с наиболее распространенного.

Острый риносинусит

Давайте сразу забудем такие термины, как гайморит, фронтит и прочие. Это рудимент той эпохи, когда в диагностике заболеваний околоносовых пазух царствовал его высокопреосвященство Рентген. На нем действительно было видно только четыре пазухи, где-то процесс определялся лучше, где-то хуже – так и работали. Но с появлением КТ врачи (не все, безусловно, но те, кто читает книги) поняли, что при воспалении в носу отек слизистой оболочки распространяется чуть ли не по всем пазухам и может наблюдаться где угодно. Ведь слизистая оболочка, мы говорили ранее, – это единый пласт, функционирующий как слаженная система, поэтому выделять обособленные фрагменты при диагностике нет никакого смысла. Принципы лечения остаются неизменными. Вот и решили все воспалительные проблемы в носу называть риносинуситом.

Если смотреть глобально и академично, то, исходя из всего вышесказанного, риносинусит развивается при любом, даже самом простеньком насморке. А вот лечение конкретного состояния уже зависит от клинических проявлений.

Начнем с того, что большинство риносинуситов имеет ВИРУСНУЮ природу. Подлая бесклеточная миазма, вероломный кусок белка попадает нам в нос и начинает там наводить свои порядки, подтачивать стабильность, раскачивать лодку.

В первую очередь страдают реснички мерцательного эпителия. На фоне воспаления они теряются, паникуют, начинают биться медленно и асинхронно. В носовой полости в это время увеличивается количество вырабатываемой слизи: так нос борется с инфекцией – пытается вытолкнуть возбудителя, смыть его, загнать в желудочную геенну. Слизь заполняет нос, плохо эвакуируется, начинает течь наружу. Привет, сопли. Далее нарастает отек. Возможны два сценария. Первый – насморк проходит, как обычная ОРВИ. Второй – отек в полости носа неумолимо нарастает, приводя к полному или частичному перекрытию одного или нескольких соустий околоносовых пазух. В этом случае в черепе образуется закрытая полость, из которой нет нормального оттока слизи и в которую практически не поступает воздух. Границы закрываются, выезжать микрофлора из пазухи не может, давление в пазухе падает, среда закисляется, возникают условия для роста оппозиционно настроенных микроорганизмов. Слизистая не справляется с напором вражеской агрессии: патогенная микрофлора проникает внутрь. Бастилия взята. Мы получили гнойный процесс.

На первых этапах подобная аннексия сопровождается выраженными болями в лице. Боли появляются не из-за того, что пазуха переполнена гноем, а по причине падения давления, которое ведет к резкому натягиванию надкостницы – самой чувствительной части кости (именно из-за ее разрыва, например, мы чувствуем адскую боль при переломах).

Обычно такие события развиваются с пятого по седьмой день болезни. Если они сопровождаются значительным ухудшением общего состояния, повышением температуры выше 38 градусов, то перед нами классический вариант развития БАКТЕРИАЛЬНОГО РИНОСИНУСИТА. Но на разных этапах этого пути врач или сам организм может мобилизовать определенные механизмы, дабы вернуть стабильность и процветание отдельно взятому носу. В таком случае мы имеем дело с ПОСТВИРУСНЫМ РИНОСИНУСИТОМ.

Как же заподозрить неладное? По критериям EPOS-2020, диагноз острого риносинусита можете смело поставить себе, если ощущаете следующие симптомы, длительностью до восьми недель:

• затруднение носового дыхания;

• выделения из носа;

• лицевую боль;

• снижение обоняния.

Три из четырех? Бинго! Вы выиграли путевку к ближайшему лору.

Ежели вы господин (или дама, мы тут не сексисты) в возрасте, что не дает право на честные выборы, службу на благо родины или хотя бы поступление в заведения начального и среднего образования, то следует обратить внимание на такие симптомы:

• затруднение носового дыхания;

• выделения из носа;

• кашель.

В этом случае берем законного представителя за руку, всеми доступными ему способами коммуникации доносим, что дело пахнет керосином, и, стиснув зубы (те, что в наличии) вокруг пустышки, выдвигаемся к доктору.

Заметьте, нигде в тексте не указан цвет соплей. А все почему? Цвет выделений из носа не имеет никакого значения. Желтые, зеленые, серые, синие – без разницы. Он зависит от разных факторов: возбудителя, длительности нахождения слизи в носу и множества других параметров, не влияющих на постановку диагноза и лечение. Поэтому забываем бабулины сказки о зеленых соплях и перестаем их бояться.

А как же рентген и прочие удовольствия? Не нужны. Диагноз острого риносинусита ставится клинически, то есть по симптомам и анамнезу. Никаких дополнительных методов исследования, как правило, не требуется.

Итак, что же должен предпринять достойный внимания хилер, выявивший у вас подобную хворь?

Терапия первой линии – ТОПИЧЕСКИЕ СТЕРОИДЫ (интраназальные кортикостероиды), а чаще всего мометазон и его производные. Они активно снимают отек с естественных соустий околоносовых пазух, что дает возможность восстановить исконный порядок дел в синусах, исторгнуть из них тлетворное влияние обрюзгшего бактериального меньшинства и привести пазуху к процветанию.

Вторая линия обороны – АНТИБИОТИКИ. Их применение оправдано в случае, если у нас имеются признаки выраженной интоксикации, лихорадка (температура тела выше 38 градусов), общее ухудшение состояния, признаки развития осложнений.

Антибиотики применяются только системно: перорально, внутримышечно или внутривенно. Потому что антибиотики, как вы помните, не работают местно на слизистых оболочках.

Порядок назначения антибиотиков должен быть таков:

• пенициллины (амоксициллин);

• защищенные пенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота);

• фторхинолоны (левофлоксацин);

• макролиды (кларитромицин, азитромицин).

Цефалоспорины (цефиксим, цефуроксим, цефтриаксон и т. д.) – это группа резерва. Они назначаются лишь в крайнем случае (см. принципы антибиотикотерапии AWаRE от ВОЗ). Все остальные варианты – исключительно в стационаре.

Не забудем вспомогательные средства: НПВС[3], парацетамол и назальные деконгестанты (сосудосуживающие препараты). Первые (ибупрофен, например) снимают боль, а парацетамол еще и несколько улучшает носовое дыхание.

ДЕКОНГЕСТАНТЫ (ксилометазолин, оксиметазолин, реже – фенилэфрин) призваны облегчать носовое дыхание и, нужно отдать им должное, делают это отменно. Но в очень разумных пределах, ибо есть неиллюзорный шанс поймать передоз, и тогда вы станете друзьями на долгие-долгие годы (подробнее поговорим об этом чуть ниже).

И последнее – СОЛЕВЫЕ РАСТВОРЫ. При острых синуситах имеет смысл орошение (не промывание) полости носа солевыми растворами. Таким образом мы поддерживаем хоть какую-то видимость нормальных условий для работы ресничек эпителия, тем самым снижая риск развития осложнений или усугубления воспалительного процесса.

Хронический ринит

Хронический ринит – не отдельное заболевание. Это целая группа состояний, обусловленных изменениями в регуляции деятельности и структуре непосредственно полости носа, не затрагивающими околоносовые пазухи. Классификаций хронических ринитов уйма, имеется даже посткоитальный ринит (когда нос закладывает после всяких приятных, но неприличных делишек), но суть одна – в процесс не вовлекаются околоносовые пазухи. Поэтому для простоты назовем эти неудобства термином «неаллергическая ринопатия», исключив отсюда атрофический ринит (о нем будет особый разговор).

Основной виновник хронического ринита – нижние носовые раковины (мешочки с кровью, о которых мы говорили в начале книги, описывая анатомию носа). Под воздействием каких-либо факторов – гормонов, нервной регуляции, неба, Аллаха – эти штуки начинают расширяться, во-первых, слишком сильно, а во-вторых, когда им захочется, мешая воздуху полноценно проникать в наши легкие.

Отдельно упомянем СОСУДОСУЖИВАЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ. Это самый коварный триггер для формирования хронического ринита. Казалось бы, все начинается вполне безобидно. Одна маленькая доза – и жизнь налаживается. Мир обретает краски, полноту, трехмерность. Реальность входит в тебя нескончаемым потоком. Но через 8–12 часов сжимается в плотный комок злобы, непонимания, безвкусного вакуума. И тебе требуется новое вливание. А дальше – в среднем через 10–14 дней – промежуток между применениями деконгестанта сужается. И теперь новые 90 микрограммов, а то и больше требуются тебе для того, чтобы хоть как-то задержаться на краешке бытия, ощутить хотя бы малый приток сиюминутных свежих ощущений. Так формируется МЕДИКАМЕНТОЗНЫЙ РИНИТ – зависимость от сосудосуживающих препаратов.

Нередко эта зараза накладывается на другие патологии (о них скажем ниже): неаллергическую ринопатию, аллергический ринит, искривление носовой перегородки, etc. Все это – верный путь подсадки на канюлю, так что, если вам вдруг стали позарез нужны сосудосуживающие, бегом к врачу, чтобы потом не расхлебывать эту кашу.

Еще одна разновидность заболевания – ГИПЕРТРОФИЧЕСКИЙ РИНИТ. При нем структуры полости носа в едином приступе гигантомании начинают наращивать свои костные основы, закрывая накачанными торсами нормальный доступ воздуха. Диагноз ставится при осмотре. Мы видим здоровенные нижние носовые раковины. Можно их помазать, скажем, адреналином[4]. «Подсушились» – значит, ринопатия. Остались на массе – гипертрофический ринит.

КАК ЛЕЧИТЬ ВСЮ ЭТУ ПАКОСТЬ?

Если мы имеем дело с зависимостью, методов тьма. Самый простой и одновременно самый сложный – перетерпеть. Многим помогает, но сила воли – дама непостоянная, особенно когда такой вкусный и родной кислород всячески отказывается поступать в скучающие легкие. Можно пробовать уменьшать дозу препарата, закапывать или прыскать только в одну ноздрю. Зачастую работает.

Ежели нам без алхимии все-таки не обойтись, единственное средство – назальные кортикостероиды: мометазон, флутиказон, будесонид. При достаточно длительном приеме они уменьшают размер нижних носовых раковин, давая больше пространства для дыхания. В случае гипертрофического ринита – пустое.

А дальше – «резать к чертовой матери, не дожидаясь перитонитов». Уменьшаем нижние носовые раковины лазером, УЗ[5]-деструкцией или скальпелем.

Первые два варианта более щадящие, но нередко заканчиваются бесславно. Суть в том, что в нижнюю носовую раковину вводится горячая палочка (лазер или наконечник УЗ-ножа). Под таким бесцеремонным напором раковина спадается изнутри и рубцуется, тем самым уменьшая свой объем. Крови мало, боли нет, но и результат не всегда достойный.

Другое дело – истинная операция. В случае гипертрофического ринита – это единственное, что может возыметь желанный эффект. Хирург разрезает передний конец нижней носовой раковины скальпелем. В разрез вводит элеватор, палочку с плоским концом, и ковыряет ей почем зря, превращая в месиво внутренний мир раковины. Далее костными щипцами уменьшает раковину, после чего надламывает ее в направлении перегородки носа и, наконец, прижимает к боковой стенке (сие действо называется латерализацией). Пространства – дыши не хочу, раковины работают, море крови, зато итог предсказуемо положительный. Операция проводится исключительно в условиях стационара.

Отдельно остановимся на АТРОФИЧЕСКОМ РИНИТЕ. Штука противная, в первую очередь потому, что не лечится. Слизистая иссыхает, становясь раздраженной, тонкой, кровоточивой, покрытой корками и вообще какой-то неродной. Причин такой патологии очень много: сухость воздуха, недостаточность кровообращения, какие-то клебсиеллы[6]. Но посмотрим фактам в лицо – никто точно не знает, что именно запускает развитие атрофического ринита.

Частным случаем такой болячки является ОЗЕНА, или зловонный насморк, – довольно редкая болячка, при которой из носа, простите, несет так, что глаза слезятся. У окружающих. Сам пациент запаха не слышит, ибо у него атрофированы обонятельные рецепторы. Предположительно вызывается палочкой Klebsiella ozoene, однако антибиотикотерапия не всегда дает положительный результат.

При атрофическом рините можно только облегчить состояние увлажнением воздуха, орошением полости носа солевыми растворами.

Аллергический ринит

Если бы за каждого педиатра, который отправляет ребенка с соплями сдавать анализы «на аллергию», мне давали по доллару… Но это все мечты. Реальность намного прозаичнее.

Аллергический ринит – это (удивительно!) аллергическое воспаление в полости носа и околоносовых пазухах, вызванное усиленной реакцией слизистой оболочки на контакт с аллергеном. Аллерген, сам по себе безвредный, не имевший оппозиционных настроений, своим внешним видом провоцирует бурление всяческих субстанций (типа лейкотриенов[7] или гистамина[8]) в слизистой, что и провоцирует характерную симптоматику. Таким агентом может выступать почти любое вещество, вдыхаемое вместе с воздухом.

Чаще всего симптомы проявляются после нескольких контактов с аллергеном, а обусловлено наличие заболевания, прежде всего, генетикой. К примеру, если у одного из родителей есть аллергический ринит или астма, у ребенка вероятность проявления той же патологии составляет до 70 %. Если аллергики оба родителя – сорян, отпрыск, скорее всего, тоже не отмажется. Причем аллергия может проявиться в любом возрасте. И часто индуктором заболевания становится какая-нибудь банальная ОРВИ. За счет сдвигов в разных иммунных реакциях вирусная инфекция провоцирует начало процесса, который остается с индивидом на долгие годы.

Итак, если вы начали ощущать:

• затруднение носового дыхания;

• пароксизмальное чихание (три и более раз за приступ);

• водянистые выделения из носа;

• зуд, покраснение глаз,

новости неутешительные – вы стали счастливым обладателем аллергического ринита. Да, вот так просто. А как же иммуноглобулин Е, эозинофильный катионный белок и прочие общие анализы? Ты в кого такой умный, коновал? В мамочку, кому интересно.

Диагноз аллергического ринита ставится клинически. Никаких анализов в большинстве случаев для постановки диагноза не требуется. Как в старые добрые времена: посмотрел доктор в нос, потрогал сопельки, послушал жалобы с умным лицом – и отправил к аллергологу. Не потому, что лор питает слабость только к гнойным и кровавым выделениям, а прозрачные считает уделом белоручек. Просто аллерголог имеет в своем арсенале очень мощную штуку, которая при определенных условиях способна обеспечить пациенту безбедную жизнь на долгие годы.

Лор, как существо, не слишком обремененное медицинскими знаниями, может дать пациенту возможность задышать носом, избавиться от ручейков над верхней губой и наконец-то немного поспать.

В первую очередь это делается при помощи АНТИГИСТАМИННЫХ ПРЕПАРАТОВ. И давайте мы уже с вами забудем о существовании первого поколения антигистаминов (хлоропирамина, например). Во-первых, их нужно принимать несколько раз в день, во-вторых, побочное действие в виде сонливости превратит вас в лирического героя песни Бориса Борисовича «Мама, я не могу больше пить». Более того, препараты этой группы не рекомендуются к приему детям, так как снижают когнитивную функцию и нарушают концентрацию внимания – иными словами, всячески препятствуют разгрызанию орешка знаний.

Поэтому сразу перенаправляем свой потребительский потенциал на препараты второго поколения (цетиризин, лоратадин). Некоторые фармакологи выделяют и третье поколение антигистаминных препартов (левоцетиризин, дезлоратадин), но нас эта околоакадемическая эквилибристика мало интересует.

Качественный препарат в силах единолично избавить вас от симптомов аллергии, вплоть до среднетяжелых форм, не привлекая других Мстителей. Но, если антигистаминам требуется подкрепление, в ход идут уже набившие нам оскомину НАЗАЛЬНЫЕ СТЕРОИДЫ (мометазон, флутиказон, будесонид). Они не только уменьшают воспалительную реакцию в носу, но избавляют и от глазных симптомов без необходимости отвлекать офтальмологов от высасывания катаракты из хрусталика.

Третьим рубежом обороны (а может, и первым – в принципе, не возбраняется) являются ИНГИБИТОРЫ ЛЕЙКОТРИЕНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ (монтелукаст). Эти товарищи подавляют синтез другого участника провокационных действий – лейкотриенов.

Если же вся эта братия не помогает, а дело начинает попахивать астмой, пускают тяжелую артиллерию – ГЛЮКОКОРТИКОИДНЫЕ ГОРМОНЫ СИСТЕМНОГО ДЕЙСТВИЯ (преднизолон, дексаметазон в таблетках или уколах). Скажем прямо: до такого лучше не доводить.

Это арсенал врача-оториноларинголога. Хитрые аллергологи же обзавелись «вундервафлей» под названием АСИТ – АЛЛЕРГЕН-СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ. По факту это такая «прививка» от аллергии. Курсом с определенной периодичностью пациенту вводится специальный препарат, содержащий в своем составе кусочки аллергена. Организм потихоньку «привыкает» к супостату, переставая обращать на него внимание. Основная проблема в том, что ассортимент препаратов значительно ниже, чем численность иноагентов, поэтому АСИТ применима не всегда. Но когда можно – делать однозначно.

Хронический риносинусит

Еще один камень преткновения между врачом с головой и ремесленником с рентгеном. Как видим, снова звучит этот непонятный термин «риносинусит». Объяснение то же, что и раньше: при хроническом риносинусите поражается вся слизистая оболочка носа и околоносовых пазух. Выраженность патологического процесса в том или ином отделе может быть разной, ниже объясню почему.

Так что сразу забываем о терминах «хронический гайморит», «хронический фронтит» и прочей безграмотной лабуде. Одна пазуха может поражаться только в следующих случаях: травма, опухоль (sic!), инородное тело[9]. И то в подобных ситуациях, как правило, затрагиваются соседние структуры (например, клетки решетчатого лабиринта).

Откуда что берется? Вспоминаем, у околоносовых пазух есть соустья – отверстия, через которые в пазуху поступает воздух. Если соустье функционирует неполноценно, начинается вялотекущее воспаление. Постепенно отек распространяется на всю слизистую, начинает перекрывать и другие соустья, аннексируя все новые и новые территории. Вот так мы и получаем системную проблему. Но это полбеды.

В каких-то неясных до конца случаях (часто ассоциированных с астмой или аллергическим ринитом) слизистая оболочка решает косплеить Халка и мутирует в аморфное нечто, именуемое полипом. Количество полипов может быть разным, но суть в том, что они перекрывают носовые ходы, мешая человеку дышать, а соустьям пазух – вентилировать (подобно гражданам в маршрутке, которым отовсюду дует), чем создают благоприятные условия для усугубления ситуации. Основная проблема с полипами кроется в том, что, если уж они появились, избавиться от них до конца невозможно. Полипы все равно продолжат образовываться с непредсказуемой частотой и скоростью.

Полипы в полости носа

Отметим также, что развитие хронического риносинусита коррелирует со всякими анатомическими метаморфозами в носовой полости: искривленной носовой перегородкой, увеличением средних носовых раковин и т. п.

Патофизиологические хитросплетения и биохимические основы бытия – это все, конечно, интересно, но больше в качестве средства от бессонницы. Обсудим лучше, как заподозрить неладное.

Один гайморит в жизни еще не хронический риносинусит. И даже пять насморков в год не хронический риносинусит.

Ежели имеем:

• затруднение носового дыхания;

• выделения из носа;

• лицевую боль;

• снижение обоняния

дольше 12 недель – красные флаги по всем берегам. Ищем лора.

Чего ждать от этого господинчика? Краеугольный камень диагностики – КТ придаточных пазух носа. Покажет все, что надо и чего не надо: локализацию проблемы, состояние соустий, характер содержимого пазух (причем абсолютно всех), наличие повреждений соседних структур. Кладезь, а не исследование.

Типичная КТ-картина хронического риносинусита. В кружочках – характерные изменения околоносовых пазух (отек)

Собственно, на этом все. Никаких анализов крови, аллергопроб и прочей обмениваемой на ваши же деньги ерунды, от результатов которой при хроническом риносинусите не зависит ровным счетом ничего.

Отдельно пройдусь по рентгену. Как я уже негодовал выше, в диагностике хронического риносинусита он абсолютно бесполезен. Более того, отсюда проистекает мания диагностировать всем подряд «хронический гайморит»: других структур полости носа рентгенография попросту не визуализирует.

И разумеется, святой для лора вопрос: «А чем попшикать?»

Сравнение рентгенограммы (a, b, d, e, g, h) и томограммы (c, f, i) при хроническом риносинусите. Кружком выделены участки слизистой, отек которых не определяется на рентгенограмме, но отлично виден на томограмме

Если дело еще не дошло до привлечения колюще-режущих девайсов, помочь могут следующие варева.

ТОПИЧЕСКИЕ СТЕРОИДЫ. Как бы они вам ни надоели, никуда не деться. Назальные стероиды – терапия первой линии при хроническом риносинусите, что с полипами, что без. В последнем случае эти препараты снимают отек с естественных соустий, несколько стабилизируют работу слизистой, тем самым облегчая состояние страждущего.

В случае полипозного процесса стероиды уменьшают размер полипов, несколько замедляют их рост, отодвигая момент укладки на операционный стол. Но в данной ситуации мы говорим, по сути, о пожизненном приеме препаратов.

АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ хронического риносинусита – вопрос чрезвычайно спорный. Простым языком – черт его поймет, помогают антибиотики или нет. Есть схемы длительных курсов антибиотикотерапии: например, прием до полугода амоксициллина с клавулановой кислотой (представляете, предложить такой курс в нашей стране, особенно ребенку. Вынесут вперед ногами еще до конца фразы). При полипозе применяются схемы лечения длительными курсами низких доз кларитромицина (250 мг в сутки, до полугода). Вроде как эффект имеется. Но тут снова велик шанс наткнуться на непонимание (мягко говоря).

Также при полипах мы можем использовать так называемую МЕДИКАМЕНТОЗНУЮ ХИРУРГИЮ – пероральный прием коротких курсов глюкокортикоидных гормонов. Понятно, что от слова «гормон» амплитуда дрожи пациента в пару раз шире, чем от слова «антибиотики», но обычно их воздействие не наносит вреда организму, а результат достигается быстро и довольно заметный. Но как же яйцеголовым и тут не поумничать? Есть данные, что в долгосрочной перспективе подобные курсы могут провоцировать ускоренный рост полипов.

Вот мы и исчерпали запас чудодейственных снадобий. А если врач не справляется, по всем законам партийных RPG на авансцене появляются паладины с мечами наперевес. В контексте оториноларингологии мечи мы перекуем на скальпели и эндоскопы.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ в данном случае преследует следующие цели: дать дышать, дать пазухам вентилироваться, дать более широкий доступ препаратам.

Известная еще с XIX века операция по Колдуэллу – Люку. Берется пациент. Его верхняя губа оттягивается кверху, под ней делается разрез, освобождается кость, которую трепанируют нежными прикосновениями молотка и долота. Через получившееся отверстие из пазухи удаляется все ненужное (гной, полипозно-измененная слизистая, инородное тело), а в ее медиальной стенке (она одновременно выступает боковой стенкой носа) делается соустье для сообщения с носовой полостью. Таким образом устраняется проблема с перекрытым естественным соустьем пазухи: мы просто создаем новое – и вся недолга. Идеальный план. Надежный как швейцарские часы.

Операция Колдуэлла – Люка

Но, как говорил Василий Иванович, есть нюанс. Первое: мы можем проникнуть и навести подобие порядка только в верхнечелюстной пазухе. Да, есть методики доступа через нее к решетчатому лабиринту, однако это работа практически вслепую, что сопряжено с неиллюзорным риском задеть какой-нибудь крупный сосуд и нарваться на серьезное кровотечение.

Второе. Мы создаем новое соустье у пазухи – казалось бы, что может пойти не так? Записываем свежий постулат: ньютоновская механика к медицине часто неприменима. Да, под действием силы тяжести слизь из пазухи должна вытекать из новообразованного отверстия. Но вот тамошние реснички эпителия работают в направлении естественного соустья, и их упрямство легко противопоставляется ленивой гравитации. Отток слизи и вентиляция через новое отверстие остаются, как и были, недостаточными – воспаление никуда не девается. Более того, лоры, научившись ковырять в людских носах эндоскопом, обнаружили интересную вещь: слизь, стекая из естественного соустья, захватывается эпителием искусственного и засасывается обратно в пазуху. Назвали это явление рециркуляцией слизи. Иными словами, пазуха в результате радикальной гайморотомии оказывается полностью сломанной. Стало понятно, что оперировать ее нужно как-то иначе. Правда, понятно не всем. Но это уже другая история.

Схожая ситуация и с лобной пазухой. Там все еще веселее, так как разрез тканей и выдалбливание кости происходит непосредственно на лбу. Плюс, если надо добраться до решетчатого лабиринта, под раздачу попадает еще и скат носа. Эстетики минимум, эффект сомнительный. Сейчас экстраназальная фронтотомия (так и перелом языка заработать можно, понимаю) применяется только при подозрении на опухоль или при внутричерепных осложнениях.

Вскрытие лобной пазухи (фронтотомия)

Думали, думали и придумали. За это нужно сказать спасибо оптоволокну. При помощи эндоскопов мы можем крайне нежно, с безмерным почтением к лицу пациента добраться до любой пазухи непосредственно изнутри, через полость носа, и навести там порядок, не попортив товарный вид. Мы говорим о FESS (Functional Endoscopic Sinus Surgery) – функциональной эндоскопической хирургии носа и околоносовых пазух.

Что это за процедура? В нос вводится эндоскоп, изображение с которого транслируется на специальный экран. Сам процесс напоминает не что иное, как элитарное ковыряние в носу. Но таким малоинвазивным способом мы можем расширить естественные соустья любых пазух, открыть дорогу препаратам, аккуратно удалить из пазух содержимое, подкорректировать отдельные структуры полости носа, восстановить нормальное носовое дыхание пациенту. В принципе можем даже носовую перегородку слегка подправить, кто нам запретит?

Сплошные плюсы, не находите? Отличная визуализация, минимум травм, замечательная переносимость, низкий риск осложнений (при условии роста рук хирурга в соответствии с божьим замыслом), относительно легкий (в зависимости от объема вмешательства) послеоперационный период. Так что же всем направо и налево не делаем?

Все как всегда. Во-первых, оборудование и обучение стоят серьезных тенге. Во-вторых, для успешного выполнения операций нужен серьезный скил, а это время. Зачем его тратить, когда долото не подводило ни разу? Да и что это за операция такая? Ни разрезов, ни крови, ни задора. Думаете, я шучу? Лично встречал врачей с такими убеждениями.

А вот наука и ее главное проклятие и благословение, статистика, говорят об обратном. Подобные операции (в цивилизованном мире) – золотой стандарт хирургии хронических риносинуситов. Кроме того, эндоскопические методики постепенно начинают применяться даже при осложнениях риносинуситов, где раньше применялась только «большая», карательная хирургия. Мельчает Запад, мельчает. Совсем умер в них дух авантюризма.

Однако с прискорбием должен вам сообщить, что хирургия все равно не решает проблему полностью. Она улучшает качество жизни, снижает частоту обострений, создает условия для более эффективного доступа медикаментов в пазуху, но вот обеспечить полное излечение не может. Такие дела.

Аденоиды

Если бы мы знали, что это такое, но мы не знаем, что это такое. Но, как говорил один из светлейших умов ХХ века, профессор Дамблдор: «Страх перед именем лишь усиливает страх перед тем, кто его носит». Врага нужно знать в лицо, так что попробуем все-таки разобраться.

Аденоиды – это орган. Да-да, не страшная опухоль, не стигмат бесчестия, не родовое проклятье, а всего лишь скопление лимфоидной ткани в носоглотке. Лимфоидная (лимфоэпителиальная) ткань, как можно догадаться из названия, вырабатывает и хранит лимфоциты – клетки нашей иммунной системы, способные производить антитела. Из этой ткани состоят миндалины глоточного кольца Вальдейера[10]: две небные, две трубные, носоглоточная и язычная (подробнее об этом кольце мы поговорим во второй главе). Собственно, аденоидами называют НОСОГЛОТОЧНУЮ МИНДАЛИНУ. Расположена она на задней и задне-верхней стенке носоглотки, в подслизистом слое.

Основная роль носоглоточной миндалины, как ни странно, не безжалостная расправа над возбудителем, а разведка. Аденоиды тщательно изучают гуляющую по ним бациллу и передают информацию о засланце в центральный отдел иммунной системы ребенка – тимус. Это железа, которая находится у человека в верхней части грудной клетки и которая годам к пяти полностью теряет свою функцию, превращаясь в кусок соединительной ткани. Именно тимус берет на себя основную ответственность за выживание среднестатистического детеныша в условиях пытающейся всячески его извести среды[11]. Поэтому вводим очень важный тезис: потеря аденоидной ткани не критична для иммунитета ребенка.

Тимус

И вдогонку: аденоиды увеличены у всех детей. Обширная поверхность лимфоидной ткани необходима «необученной» иммунной системе ребенка для того, чтобы получить как можно больше информации о потенциальных возбудителях. Можно сказать, она создает своеобразную базу данных – приобретает иммунный опыт, дабы ее юный хозяин меньше болел и лучше справлялся с разнообразными биологическими агрессорами.

Такое свойство носоглоточной миндалины способно сыграть с человеком злую шутку. Учитывая, что она расположена на границе между полостью носа и нижележащими дыхательными путями, разрастание лимфоидной ткани миндалины может препятствовать их полноценному сообщению друг с другом. Проще говоря, воздух будет проходить хуже или в отдельных случаях не проходить через полость носа вообще. Тогда ребенок переключается на ротовое дыхание. Нет, это не вызывает «кислородное голодание» и уж тем более гипоксию головного мозга. Недостаточное поступление кислорода к мозгу – это инсульт. Все остальное – не более чем безграмотные инсинуации прогулявших патофизиологию «специалистов». Ротовое дыхание полностью покрывает потребность организма в кислороде. Проблема намного глубже и сложнее. В чем же она заключается?

Ноздри намного уже рта (очередная глубокая авторская мысль). Когда мы вдыхаем через нос, сопротивление току воздуха намного выше – вспоминаем дедушку Бернулли[12], – чем при вдохе ртом. Кроме того, в процессе дыхания у нас также задействуется диафрагма – куполообразная мышечная перегородка, отделяющая грудную полость от брюшной. При носовом дыхании амплитуда ее движений выше, чем при дыхании ртом. А движения диафрагмы за счет создания отрицательного давления в грудной полости способствуют ВЕНОЗНОМУ ОТТОКУ ОТ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПО ШЕЙНЫМ ВЕНАМ. То есть чем больше амплитуда движений диафрагмы, тем активнее венозная кровь покидает полость черепа и тем лучше головной мозг очищается от продуктов собственной жизнедеятельности. А так как при ротовом дыхании диафрагма ведет себя гораздо пассивнее, то в мозге начинают накапливаться его собственные отходы (метаболиты): начиная от углекислого газа и заканчивая тормозными медиаторами, замедляющими функции центральной нервной системы. При хронизации данного процесса мы можем иметь у ребенка снижение активности, когнитивных функций, отставание в ментальном развитии.

Более тяжелым последствием гипертрофии аденоидной ткани может стать возникновение ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА – остановок дыхания во сне. Нет, при этой патологии задохнуться ребенок, конечно, не может. Но данный синдром усугубляет описанные выше процессы, ребенок не высыпается, возможны эпизоды ночного недержания мочи. Короче говоря, картина нерадужная.

Схематическое и эндоскопическое изображение аденоидов

Да и сами по себе храп и дыхание ртом во время сна не добавляют ребенку комфорта. При храпе, например, из-за вибрации дыхательных путей остатки пищи из межзубных промежутков порой попадают в нижние отделы респираторного тракта, вызывая вялотекущее воспаление.

Еще один важный момент. Рядом с аденоидами в носоглотке расположены устья слуховых труб. Слуховая, или евстахиева, труба регулирует давление в среднем ухе, что необходимо для правильного колебания барабанной перепонки. Если разросшаяся носоглоточная миндалина перекроет отверстие слуховой трубы, то в среднем ухе упадет давление, перепонка втянется, и у ребенка заметно снизится слух. В раннем возрасте это довольно серьезная проблема, поскольку дети, как правило, не обращают внимания на подобное состояние, а недостаточность слуха впоследствии может негативно отразиться на речевом развитии малыша. К тому же длительное снижение давления в среднем ухе приводит к накоплению межклеточной жидкости, что еще сильнее затрудняет проведение звуковой волны.

Справа устье слуховой трубы относительно свободно, слева – перекрыто аденоидной тканью. Воздух не поступает в среднее ухо, у ребенка снижается слух

Важно понять: вся эта симптоматика зачастую не зависит от размера аденоидов. Более важную роль играет расположение носоглоточной миндалины относительно других структур носоглотки и полости носа. Поэтому раз и навсегда забываем квадратно-гнездовую классификацию аденоидов по степеням. Она ни о чем не говорит нам и только становится причиной роста общего уровня тревожности в родительских рядах: те не спят ночами и прислушиваются, не переходит ли их «вторая степень» в «третью». Есть дети с третьей степенью аденоидов, которых мы никак не лечим. Есть дети с первой степенью, которых мы оперируем. Все зависит от клинической ситуации.

Полноценно оценить состояние, размер и геолокацию аденоидной ткани можно исключительно эндоскопом. Никаких рентгенов, а тем более пальпации мозжечка ребенка через рот (см. раздел «Диагностика»).

ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ АДЕНОИДОВ: затрудненное носовое дыхание, гнусавость голоса, храп, остановки дыхания во сне, рецидивирующие средние отиты (три эпизода острого среднего отита за полгода или четыре эпизода за год), снижение слуха. Все. Остальные ужасы, приписываемые аденоидам, никакого отношения к ним не имеют. Изменение формы лица, нарушение прикуса – это следствие постоянного опущения нижней челюсти при ротовом дыхании, аденоиды же играют здесь опосредованную роль (или никакой вовсе). Частые респираторные инфекции не обусловлены увеличенной носоглоточной миндалиной, они, наоборот, могут стать причиной ее активного роста.

Как же лечится эта напасть? Успокою сразу: в большинстве случаев лечат консервативными методами, то есть препаратами. Есть две группы средств с доказанной эффективностью.

Первая (вы не поверите!) – топические стероиды. Они не столько уменьшают объем самой аденоидной ткани, сколько «поджимают» окружающие структуры полости носа, освобождая ребенку больше пространства для дыхания.

Вторая – ингибиторы лейкотриеновых рецепторов. Эти товарищи неожиданно показали себя знатными борцами с аденоидами.

С таким тандемом мы очень часто можем «дотянуть» пациента до возраста, когда аденоидная ткань самостоятельно зачахнет (а происходит это примерно в 10–12 лет). А при благоприятном стечении обстоятельств и вовсе решить проблему за один-два курса.

Никаких других средств медикаментозной терапии при аденоидах не существует. И немедикаментозной тоже. Забываем об электрофорезах, куфах и прочей мишуре, отбирающей время беззаботного детства у детей. Если два указанных средства не помогли, путь только один.

Хирургическое лечение. Так, не хватаемся сразу за голову. Да, операция. Но все не так мрачно.

Во-первых, у любой операции есть показания. Для АДЕНОТОМИИ: три месяца ротового дыхания, три месяца экссудативного отита (рассмотрим дальше), остановки дыхания во сне в здоровом состоянии. Все! Обратите внимание, нигде не фигурируют частые насморки, бронхиты и прочее. Нигде нет указания на степень аденоидов. Почему? А потому, что, как я говорил ранее, советская классификация, основанная на размере гипертрофированной носоглоточной миндалины, неинформативна. Имеет значение характер влияния увеличенной носоглоточной миндалины на организм и жизнедеятельность конкретного ребенка. Не ведитесь на экивоки и домыслы малограмотных земских докторов.

Итак, ежели у нас имеются перечисленные выше симптомы, а святые стероиды не помогают – время скрепить сердце. Не малюйте черта страшнее, чем он есть: аденотомия – простейшая хирургическая манипуляция. Проще в лор-практике, пожалуй, и придумать сложно. Ваш покорный сделал ее на второй неделе ординатуры.

В настоящее время проводится она исключительно под наркозом. Никаких «но». Это ребенок. Он не должен ничего чувствовать и помнить. Воскресите в памяти ваши непередаваемые литературным языком ощущения от выдергивания аденоидов без анестезии (а местно обезболить эту зону нельзя). Готов поспорить, только что перед вашим мысленным взором проплыл товарищ с зеркалом на лбу и железная плошка, полная кровавых ошметков. Да, допускать такого нельзя.

Ребенок спит. Ничего не видит и не слышит. Современные средства для наркоза способны обеспечить кратковременный и безвредный отдых маленького пациента от объективной реальности для осуществления всех наших богоугодных замыслов.

Удаляются аденоиды двумя путями. Классический – с помощью АДЕНОТОМА, специальной бритвы, которой лор парой отточенных движений срезает разросшуюся ткань. Затем зона операции прижигается электрокаутером (штука, напоминающая паяльник) во избежание кровотечения. Все мероприятие занимает 20–30 минут, после чего ребенка перемещают в палату. Если все складывается нормально, вечером в сопровождении бледноватой маман пациент отправляется домой.

Удаление аденоидов (аденотомия)

Второй способ (более прогрессивный) – ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ШЕЙВЕРНАЯ АДЕНОТОМИЯ. Выполняется при помощи своеобразной «газонокосилки», шейвера – вращающейся полой трубки с лезвиями на конце и электроотсосом. Правда, данный вариант процедуры более медленный и лишает врача возможности показать родителям фото отковыренной ткани. Зато шейвером можно с ювелирной точностью отделить аденоидную ткань, эффективно убрать ее из области слуховых труб при экссудативном отите.

Есть также ХОЛОДНАЯ ПЛАЗМА (коблация аденоидов), но это чистой воды маркетинг. Глобальных преимуществ не имеет, стоит дорого, позволяя частным клиникам поднимать ценник операции до невообразимых величин. Причем пациенту могут удалить аденоиды обычным аденотомом, а на бумаге представить его уберсовременным мегадевайсом. Не ведитесь.

И последнее – ЛАЗЕР. Никто в здравом уме не будет убирать аденоиды лазером. Раневая поверхность после таких манипуляций заживает крайне долго и неохотно, оставляя ребенку не самые лучшие впечатления о бесцельно прожитых днях.

Атрезия хоан

А вот об этой хвори, скорее всего, знают только те, кому «посчастливилось» непосредственно с ней столкнуться. Атрезия хоан – это врожденная аномалия развития. Хоаны представляют собой отверстия, сообщающие носовую полость с глоткой. Изначально, во время внутриутробного развития, они закрыты плотной пластинкой. В процессе роста плода эта пластинка уходит. Но может не уйти. Тогда ребенок попросту лишается возможности дышать носом, потому что полость носа и нижележащие дыхательные пути банально разобщены. Полностью или частично, с обеих сторон или с одной.

Атрезия хоан. А) – односторонняя (справа), Б) – двусторонняя

Диагностируется аномалия только в ходе эндоскопического осмотра носоглотки. Лечится исключительно хирургическим путем: специальными инструментами врач восстанавливает просветы хоан. Проще говоря, проделывает искусственные отверстия.

Так что, уважаемые родители, если ваше чадо изначально плохо дышит, лучше заблаговременно отправиться на разведку к лору с тоненьким эндоскопом, дабы не пропустить хоть и редкую, но опасную патологию[13].

Искривление носовой перегородки

Как только в народе не представляют это полусакральное анатомическое образование. То перегородок несколько и все они искривлены, то наружу перегородка выпирает, то, если верить отдельным слухам, ее вообще нет. Давайте определимся раз и навсегда.

Перегородка в носу одна (см. раздел анатомии в начале главы), она делит носовую полость пополам. У взрослых перегородка состоит из двух частей: передняя треть – хрящевая, задние две трети – костные. При рождении она преимущественно включает хрящевую ткань, которая с течением времени постепенно замещается костью. Вот тут и кроется подноготная.

Хрящи у ребенка имеют большое количество зон роста – участков ткани, где клетки, хондроциты, находятся в состоянии боевой готовности, но пока не делятся. Ждут команды от организма. Но хондроциты – народ нервный и дерганый. Они могут воспринять какое-нибудь внешнее воздействие как отмашку. Например, травму. Нет, речь не обязательно идет о сломанном носе. Ну кто из нас не ударялся носом в детстве? Поревел, сопли утер и помчался дальше скакать по крышам гаражей. Вот только в хрящевом микромире начинается паника. Там проходят невидимые нам разрывы сосудов, возникают крошечные кровоизлияния. И покоившиеся до этого момента хондроциты начинают с остервенением устранять последствия катастрофы. Однако стахановские темпы приводят к тому, что хрящевая пластинка перестает быть ровной и красивой, перекашивается и разрастается. Искривленная перегородка нередко затрудняет прохождение воздуха и приводит к нарушению носового дыхания.

Искривление носовой перегородки

Стоит сказать, что идеально прямых перегородок практически не бывает по причинам, озвученным выше. Вопрос, как и с аденоидами: мешает или нет. Если не мешает, пусть хоть горизонтально лежит, никаких проблем нет. А вот если мешает, думаем.

Если речь идет только о качестве жизни (трудно спать, несимметричное дыхание заставляет нервничать, необходимо применение сосудосуживающих препаратов), оцениваем, насколько пациента бесит вся ситуация, и принимаем решение о лечении. При наличии в анамнезе рецидивирующих и/или хронических риносинуситов ставим галочку «за». В публикациях последних лет все чаще мелькают исследования, выявляющие корреляцию между искривлением носовой перегородки и развитием этих заболеваний. Точных причин пока не называют, но склоняются к мнению, что неправильный ток воздуха вызывает недоумение и растерянность у ресничек эпителия, те начинают хуже работать, что и приводит к систематическим нарушениям.

Диагностируем мы это состояние очень просто – посмотрев в нос. Никаких лучевых исследований не требуется. Особенно забавными выглядят попытки ставить диагноз «искривление носовой перегородки» по рентгену. На рентгенограмме носовая перегородка представляет собой кучу наложенных друг на друга теней, и вердикт зависит только от фантазии рентгенолога.

Компьютерная томография применяется с целью исключить другие причины затруднения носового дыхания (синуситов в основном). Да, она хорошо визуализирует носовую перегородку, но вот оценить степень ее влияния на качество носового дыхания по КТ, увы, нельзя.

Итак, мы определились, что в вашем состоянии виновата именно перегородка. Лечение одно – операция. Проводится она сейчас преимущественно под наркозом. Да, особо боязливым или, напротив, склонным к БДСМ-тематике можно предложить местную анестезию, но ощущения от этой процедуры, скажем прямо, ниже среднего.

Как проходит операция? Внутри полости носа делается маленький разрез, проходящий по границе кожи и слизистой оболочки. Через этот разрез слизистая вместе с надкостницей и надхрящницей (эти ткани покрывают, питают и иннервируют соответствующие структуры) отслаивают от перегородки, хрящевой отдел частично изымают, дробят в специальной чеснокодавке и вставляют на место. Искривленные участки костного отдела выламываются почти полностью. На рану накладывают один-два шва. Как видите, никаких разрезов и следов на лице нет. Сама пирамида носа не затрагивается, внешний вид его никак не меняется. Единственное неудобство – сутки после операции ваш нос забит тампонами. Они не позволяют крови скапливаться и поддерживают перегородку в новом положении.

Болит нос после операции не слишком сильно, послеоперационный отек сходит примерно в течение месяца. За это время восстанавливается и носовое дыхание.

И напоследок скажу про лазер. Слово, которое будоражит разум современного пациента (спасибо Джорджу Лукасу, наверное). Действительно, попытки оперировать перегородки лазером были, но применение его возможно только в хрящевом отделе. А результаты, скажем так, неудовлетворительные. Лазерная травма всегда заживает долго и склонна к рубцовым процессам. Вот и получается не ровная перегородка, а месиво из рубцов и хряща. Поэтому предложение прооперировать вам перегородку лазером смело расценивайте как жульничество и спекуляцию футуристичной терминологией.

Ринофима

Видели импозантных мужчин с огромными носами, испещренными рытвинами, выбоинами и колдобинами? Вот это оно и есть. Гипертрофия кожного покрова. Откуда берется, никто точно не знает. Придает лицу вид измученного нарзаном, но в действительности к дружбе с зеленым змием отношения не имеет. Часто описывается как последствие нелеченой розацеа – хронического заболевания кожи, которое локализуется преимущественно в области носа и щек и сопровождается покраснением, сыпью, появлением сосудистых «звездочек».

Ринофима

Лечится исключительно хирургическим путем. Манипуляция довольно медитативная: специальной петлей аккуратно полосками срезают измененную кожу, приводя нос в более-менее подобающий вид.

Носовое кровотечение

Как мы знаем, появление крови откуда бы то ни было чаще всего является признаком не самых приятных событий, происходящих с нашим телом. Особенно если тому не было каких-то особых предпосылок: конфликта интересов, расхождения в философских доктринах или просто конфронтации на житейской и эстетической почве.

Пожалуй, чаще всего виновником подобных конфузов является нос. Казалось бы, ничего не предвещало, а ка-а-ак потекло. Внезапно, непонятно, страшно.

Система кровоснабжения носа – мощная и запутанная, с тучей крупных сосудов. Проблема с ними может привести к довольно неблагоприятным последствиям. Мы не будем рассматривать травму, тут все очевидно: шарахнули, сосуд порвался. Если пострадал крупный сосуд, дело может закончиться и переливанием крови.

Между тем источником кровотечения в обычной ситуации, как правило, становится носовая перегородка. В переднем отделе перегородки, по обе ее стороны, располагается сосудистое сплетение, названное в честь немецкого оториноларинголога зоной Киссельбаха. Сосуды там нежные, ранимые, склонные к беспричинному плачу. Почти как айтишники. Ковырнуть их ничего не стоит, особенно ребенку (у себя или родителя – дети, как известно, народ любознательный). И полилось.

В большинстве своем подобные кровотечения неопасны: останавливаются либо самостоятельно, либо после того, как пострадавший зажмет пальцем соответствующую ноздрю. Можно еще что-нибудь сосудосуживающее капнуть, для пикантности.

Сплетение Киссельбаха

Однако носовые кровотечения могут стать систематическими. В этом случае требуется околохирургическая помощь. Зловредное сплетение Киссельбаха можно прижечь лазером, серебром или чем еще душа пожелает.

Хуже дела обстоят, когда кровь идет из более серьезных сосудов. Тут причины самые разные: от анатомических особенностей до сердечно-сосудистых заболеваний и нарушений свертывающей системы крови. Тяжелым считается кровотечение продолжительностью более 30 минут в течение суток. Без врачебной помощи оно уже вряд ли остановится.

Первое, что можно сделать, – провести переднюю тампонаду полости носа. Чрезвычайно неприятное мероприятие. В нос пациента вводится марлевый тампон длиной около метра. Да, поместится, не сомневайтесь.

Передняя тампонада полости носа

Если же кровотечение возникло из задних отделов полости носа или не купируется передней тампонадой, изуверские способы спасения пополняются задней тампонадой. Для этого врач использует специальную подушечку с ниточками. В нос пациента вводится эластичный проводник (катетер) таким образом, чтобы он показался в горле, в районе мягкого неба. Там его захватывают щипцами и протягивают вперед, в ротовую полость. К катетеру привязывают тампон-подушечку и аккуратно тянут за другой его конец, торчащий из носа. Подушечку бережно, пальцами пропихивают и фиксируют в носоглотке. Катетер отвязывают. Получаем одну нитку, свисающую из носа, одну – изо рта. Связываем их.

Задняя тампонада полости носа

Тампон укоренен, пациент обеспечен эмоциями на всю оставшуюся жизнь.

Если же после всех этих сатурналий кровотечение продолжается или рецидивирует, лезем в нос эндоскопом, ищем сосуд и жжем его напалмом. Можем найти опухоль, кстати. И наконец отправляем страдальца к терапевту: не исключено, что во всем замешано скрытое системное заболевание.

В отношении носовых кровотечений, кстати, очень важен семейный анамнез. Мало ли, древо куда-нибудь к Романовым уходит или в иную ветвь, где патологии свертывающей системы крови были не редкостью.