Болезни уха, горла, носа. Современный взгляд на причины и лечение

Острый тонзиллофарингит

Да, именно так. Никаких фарингитов и тонзиллитов отдельно. Слизистая глотки – единая система. Она не может в одном месте воспалиться, а в другом – нет. И никакой «ангины», я вас умоляю, от нее и до «сенной лихорадки»[16] недалеко.

Самый частый возбудитель острого тонзиллофарингита – вирус. Да-да, снова. Который? Имя ему – легион. Да и какая, в сущности, разница? Все равно не лечится. Никак. Вообще. Совсем. Даже фурацилином.

Симптомы слишком известны, чтобы их называть. Но я назову. Боль в горле различной интенсивности. Температура и покраснение слизистой оболочки глотки – проявления факультативные. Могут быть, а могут и не быть. Налет на небных миндалинах или других лимфоидных структурах глотки. Да-да, вы не ослышались. Налет на небных миндалинах не следствие бактериального процесса. Особенно этим грешит мононуклеоз (о нем ниже). Причем вся эта бяка не обязательно сопровождается насморком.

Варианты острого тонзиллофарингита

Универсального признака, отличающего бактериальный тонзиллофарингит от вирусного, не существует. В сотый раз повторюсь, что оценивать ситуацию нужно комплексно. Иначе можно, как всегда, накормить антибиотиками без надобности. А это, мягко говоря, неполезно.

Есть модифицированная шкала МАСIsaac или CENTOR, которая позволяет оценить состояние больного в баллах, чтобы в дальнейшем принять решение о происхождении тонзиллофарингита:

• Cough absence (отсутствие кашля);

• Exudate (гнойный налет на небных миндалинах);

• Nodus (увеличение шейных лимфатических узлов);

• Temperature (температура тела выше 38 градусов);

• Young OR adult (3–14 лет – добавляем балл, старше 45 лет – отнимаем балл).

За каждый критерий начисляем по одному баллу. От 0 до 2 баллов – вероятнее вирусная инфекция. От 3 до 5 баллов – напрягаемся, вполне вероятна бактериальная природа недуга.

Хорошим подспорьем в этом вопросе является стрептатест – экспресс-способ определения стрептококковой природы заболевания. Действует быстро, с высокой степенью чувствительности. Одна проблема: бактериальный тонзиллофарингит может вызываться не только стрептококками, но и множеством других бактерий.

Неплохим (но не стопроцентным!) способом верификации будет также общий анализ крови и определение в ней уровня С-реактивного белка (маркера воспалительного процесса). Но, опять же, вне клинической картины он бесполезен.

Ну, и его величество посев. Сеют у нас все кому ни попадя. И даже что-то высевают. И даже это потом лечат. Да, теоретически взять посев из горла можно, есть вероятность – при соблюдении всех правил забора материала (а это происходит очень редко), – что будет идентифицирован именно возбудитель. Но, скорее всего, мы получим просто какую-то из бацилл, что постоянно сидят в нашем горле и особо ни на что не влияют.

Но это все уже докторские заморочки, их этому учили, пускай и разбираются. А наше дело маленькое: попрыскать, пополоскать, чтобы быстрее прошло, а там авось и к врачу очередь подойдет. Глядишь, и послушать можно будет, что он там нажужжит.

Итак, расчехляем наши баночки-коробочки. Фурацилин – есть! Мирамистин – есть! Хлоргексидин, раствор Люголя, каметон, леденцы-пастилки – вот они, родимые. Щас ка-а-ак вдарим по супостату, к завтрему ни вириончика[17] не останется.

Расчехлили? А теперь сгребаем все в одну кучу и с глубоким вздохом и тоской по потраченным сантикам отправляем в мусорный пакет. А вы думали, я к вам тут шутки шутить пришел?

Итак, основная масса пшикалок-полоскалок-рассасывалок – это препараты с антисептиками, веществами, которые при нанесении на какую-либо поверхность должны с достойным лучшего применения хладнокровием причинять страдания и неудобства обитающей там микроживности. Обратите внимание, ключевое слово здесь – «поверхность». Как мы помним, инфекция предполагает проникновение возбудителя под эпителий, то есть под поверхность. Если мы говорим о вирусах, это вообще внутриклеточные паразиты. Антисептики же не проникают ни под эпителий, ни тем более внутрь клетки. Поэтому их применение – исключительно постсоветская традиция, не имеющая под собой ни патофизиологических, ни каких-либо иных рациональных оснований.

Вторую, чуть менее обширную группу составляют препараты с антибиотиками местного действия (самый известный – грамицидин). История та же, что с фрамицетином в носу. Большинство инфекций глотки имеют вирусную природу. Антибиотики им, простите, до фени. А бактериальные инфекции глотки развиваются, как мы сказали, под эпителием. Куда антибиотик из леденца никак не проникнет. Даже если и проникнет, то не сможет создать концентрации, сколь-нибудь чувствительной для мелких интервентов.

А что вы хотели? Да, только что я отсек четыре пятых всех лекарств для «лечения» горла в аптеке. Но, с другой стороны, сколько семейного бюджета вам сэкономил? Берем себя в руки, успокаиваем негодование дыхательной гимнастикой, проходим все стадии принятия с минимальными потерями и продолжаем получать информацию, как действительно одолеть боль в горле.

Итак, основная мысль, которую вам необходимо усвоить: боль в горле – это, как бы безумно ни звучало, тоже боль и ее вполне можно снимать обезболивающими. Наиболее предпочтительные варианты:

• парацетамол – 1 г;

• ибупрофен – 400 мг;

• диклофенак – 50–100 мг.

Дозировки указаны для взрослых. У детей рассчитываются по весу. Диклофенак противопоказан до 18 лет.

Да, все элементарно. Ежели душа просит что-нибудь брызнуть или рассосать, есть спреи и леденцы с бензидамином и флурбипрофеном. Обезболивающий эффект менее длительный, не столь выражен, но он хотя бы есть.

В принципе идея с леденцами не так уж и плоха. Рассасывание конфетки позволяет несколько облегчить состояние. Правда, леденец может быть любой – от барбариски до чупа-чупса. А еще лучше (вот сейчас держитесь за воздух) рассосать кубик льда. Или съесть мороженое. Нет, я в своем уме. Холодное никак не вредит горлу, напротив, оно способно избавить вашу ротоглотку от болевых ощущений на какое-то время.

Желание пополоскать можно удовлетворить использованием слабого раствора обычной советской поваренной соли (1/2 чайной ложки на стакан воды). И полощите, сколько душеньке угодно. Облегчение наступит по нескольким причинам.

1. Так называемый принцип доминанты. Сам процесс полоскания – это сложный двигательный акт, задействующий большое число мышц. А значит, и участков в головном мозге. Это возбуждение перетягивает на себя часть импульсов с зон мозга, отвечающих за восприятие боли, тем самым снижая выраженность болевого синдрома.

2. Полоскание дает какое-никакое увлажнение слизистой. А, как мы помним из первой главы, увлажнять слизистую во время воспаления – отличная идея.

Собственно, на этом арсенал борьбы с болью в горле заканчивается. Вопрос в том, а нужно ли больше?

Другое дело, если до нас добрался бактериальный тонзиллофарингит. Тут все однозначно: кушаем антибиотики и выздоравливаем.

Паратонзиллярный абсцесс

Жутко неприятная штука. До недавнего времени считался (да и до сих пор считается большинством схоластически настроенных врачевателей) осложнением стрептококкового тонзиллофарингита. Если вкратце, зловредные миазмы сквозь капсулу небной миндалины проникают в толщу мягких тканей за ней, устраивая там Адъ и Израиль с гноем и воспалением. Просто, но не изящно. Мы же с вами так и любим, правда?

А вот более въедливые западные коллеги говорят, что тут дело в железах Вебера – группе малых слюнных желез, расположенных рядом с небной миндалиной. Воспаление в ее толще может заблокировать отток слюны из выводных протоков этих желез. Тем самым в них создаются условия для активного роста микрофлоры и нагноения. Организм, пытаясь ограничить распространение заразы, создает вокруг сей вакханалии плотную капсулу. А когда у нас имеется капсула с гноем, мы называем ее абсцессом.

Для отдельного индивида это будет означать мучительную одностороннюю боль в горле, проблемы с открыванием рта, глотанием, в запущенных случаях – затрудненное дыхание, лихорадку и прочие, не менее воодушевляющие симптомы.

Паратонзиллярный абсцесс справа

Лечение не самое приятное. Когда абсцесс уже сформирован, мы видим в горле красную плотную шарообразную припухлость с одной стороны. Видим мы ее через еле приоткрытую ротовую щель. Выбора не остается. Скальпель наголо и вскрываем сие безобразие в месте наибольшего выбухания. Самое противное, что нормально обезболить эту зону чаще всего не получается. Но вскрыть – полдела. Затем нужно тонким зажимом раздвинуть края разреза, разрушить возможные перегородки внутри абсцесса, короче говоря, знатно поковыряться в воспаленных тканях. Это занимает считаные секунды, но для пациента будет казаться вечностью.

Дальше назначаем антибиотики и приглашаем мученика науки на разведение краев абсцесса на следующий день. Тем самым мы эвакуируем остатки гноя и прочей воспалительной гадости из полости гнойника.

Но если мы застали этот шабаш в зачаточном периоде и у больного имеется только изолированный отек небной дужки с одной стороны без формирования абсцесса – смело шарашим антибиотиками, пытаясь уберечь пациента от последующей экзекуции. Многим помогает.

Порой абсцесс принимает систематический (рецидивирующий) характер, в этом случае небные миндалины следует удалять. Причем современные зарубежные авторы склоняются к мнению, что можно удалять сразу, не отходя от кассы, вместе с абсцессом без его непосредственного вскрытия. Однако таких взглядов придерживаются не все.

Энтеровирусный тонзиллофарингит (герпангина)

Это что за покемон? Не обманитесь названием, к вирусу герпеса (как любят считать лечащие ее ацикловиром педиатры) не имеет никакого отношения. Это острое респираторное заболевание, вызываемое энтеровирусами[18] (часто – вирусами Коксаки).

Энтеровирусный тонзиллофарингит

Чертовски отвратительное состояние. Адская боль в горле. Возможна выраженная лихорадка. На мягком нёбе и (реже) слизистой полости рта появляются язвы, что во многих случаях приводит к бездумному назначению антибиотиков.

Не лечится ничем. Обезболиваем и снижаем температуру. Ждем, когда пройдет.

А если эти язвы все появляются и появляются? Буквально каждый месяц? Да еще и с высокой температурой? А педиатр все пичкает и пичкает антибиотиками, даже не вспоминая, что есть.

PFAPA-синдром, или синдром Маршалла

Periodic Fever with Aphtous stomatitis, Pharyngitis and Adenitis – периодическая лихорадка с афтозным стоматитом, фарингитом и лимфаденитом. Переводя с русского на врачебный, это аутовоспалительный синдром, который сопровождается повторяющимися эпизодами лихорадки, распространенным стоматитом (язвами в полости рта), увеличением шейных лимфоузлов, болью в горле. Чаще всего проявляется в возрасте 2–5 лет, но может одолевать и взрослое тело. В основе, предположительно, лежат генетические факторы: врожденное нарушение в работе иммунной системы, связанное с избыточным синтезом медиаторов воспаления.

PFAPA-синдром нужно отличать от периодической болезни, или семейной средиземноморской лихорадки, – неведомого недуга, поражающего многострадальные народы Средиземноморья, евреев-сефардов, армян. Тоже относится к группе аутовоспалительных заболеваний.

Лечится PFAPA-синдром либо глюкокортикостероидами (преднизолон, дексаметазон), либо моноклональными антителами. Также есть данные об эффективности удаления небных миндалин (тонзиллэктомия). Но последнее – под серьезным вопросом.

Хронический фарингит

Проклятье для одних оториноларингологов и благословение для других. Благословение для тех, кто любит лечить. Методов, способов, препаратов и прочих путей к спасению пациента столько, что поток благодарностей льется на врачевателя нескончаемым золотым дождем. До того момента, как пациент начинает подозревать, что все припарки, примочки и промывания почему-то не работают. Вот тогда приходит очередь врача, для которого подобный диагноз – проклятье. Так как он знает: чем больше способов лечения заболевания существует, тем меньше вероятность, что оно хоть как-то лечится. И вообще является заболеванием.

Хронический фарингит, скорее всего, не является. Все больше данных в пользу того, что это просто состояние слизистой оболочки глотки взрослого человека. Существующие классификации, подразделяющие фарингит на атрофический, гранулезный, катаральный и Ктулху-еще знает-какой – псевдоакадемические потуги седеющей профессуры набить себе лайков в резюме. Или на мемориальную табличку, зависит от возраста.

Слизистая глотки – это первый барьер, бесстрашно принимающий на себя как внешние угрозы (микробы, курение, воздушные поллютанты, прочую дрянь), так и внутренние, из недр организма (проблемы с ЖКТ, полостью носа). Все это и порождает условия для «изнашивания» слизистой оболочки, перехода ее в состояние повышенной готовности. Она, как закалившийся в боях паладин, становится суровой, жесткой, плотной, бескомпромиссной.

Горло взрослого человека не может не давать о себе знать. Оно всегда будет где-то першить, где-то колоть, где-то жечься, где-то вызывать ощущение кома. Это живая, активная и меняющаяся система. И сделать с этим вы ничего не можете. Если горло уже перешло в стадию фарингита, обратно его не вернешь, хоть заполощи (последнее, кстати, способно даже усугублять симптомы).

«Чудище это обло, озорно, стозевно и лаяй». Поэтому и симптомы самые разные: боль, першение, покашливание, жжение, зуд, ощущение инородного тела и прочее, и прочее. В самых немыслимых и причудливых сочетаниях. Самой разной интенсивности и продолжительности.

Как я уже говорил, способов лечения масса. Бесконечные полоскания растворами разного уровня химозности, смазывание глотки и близлежащих структур маслами, тинктурами, мазями. Промывание закоулков глотки разномастными девайсами. Не забудем также антибиотики, противогрибковые препараты и прочую фармакологию. Толк? Минимален. И это я еще оптимистично излагаю.

Потому что суть лечения хронического фарингита не в подавлении каких-то вымышленных инфекций, не в попытках восстановить и отштукатурить слизистую. Главное – убрать потенциальные повреждающие факторы как изнутри, так и извне.

Есть заболевания ЖКТ? Лечим. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, или ГЭРБ (заброс желудочного сока в пищевод и в глотку) – одна из основных причин, внимание, всех перечисленных выше симптомов.

Курение? Ну, родимые. Я тут не морализаторством заниматься пришел, так что, если курите, примите как данность, горло покоя вам не даст. Либо бросаем, либо привыкаем. Терциум нон датур[19], как говорят у нас в Кропоткине.

Неврологические, ревматологические, стоматологические проблемы тоже могут вызывать неприятные, снижающие качество жизни симптомы в глотке. Поэтому ищем виновников внутри и снаружи. Разбираемся с ними, и будет вам счастье.

А полоскать, мазать, мыть не надо. Во-первых, бесполезно. Во-вторых, полоскание антисептиками – это не только высушивание слизистой (что в отдаленной перспективе грозит усугублением симптоматики), но и нарушение стабильности в составе микрофлоры ротовой полости. Все помнят, что происходит, если стабильность нарушена? Из всех углов выползают всякие патогенные маргиналы и начинают активно раскачивать лодку. Возникает риск повреждения зубной эмали. А стоматология нынче штука недешевая.

В-третьих, горло и так неспокойно. Зачем в его слизистую инородными телами тыкать? Это травма. А травма провоцирует воспаление.

Хронический тонзиллит

Уф. Тут нужна отдельная книга. Ибо у нас в стране опасность хронического тонзиллита возведена в ранг поистине хтонического ужаса. Нет ни волоска, ни клеточки в организме, которых не коснулась бы данная зараза. Из-за нее и почки не работают, и сердце останавливается, и беременность прерывается, и прыщи вылезают, и сифилис развивается. И это лишь ничтожная часть приписываемых хроническому тонзиллиту последствий. А учитывая, что в границах СНГ трудно найти человека, которому не штамповали бы данный диагноз, странным кажется сам факт высокой выживаемости населения указанных территорий. То ли советский дух еще не сломлен, то ли что-то нечисто.

Сомнения закрадываются в тот момент, когда узнаешь, что западная медицина диагноз этот, мягко говоря, игнорирует. А если уж откровенно, и вовсе считает, что такой болезни нет. И знаете, здравый смысл и качество имеющихся исследований почему-то склоняют автора сего труда к аналогичной точке зрения.

Итак, в первую очередь, романоязычные супостаты не признают православного термина «хронический тонзиллит», подменяя его богомерзким «рецидивирующий бактериальный тонзиллофарингит». Как мы видим, новое наименование не указывает на хронический характер воспаления. Давайте разбираться.

Что вообще подразумевается под хроническим тонзиллитом с точки зрения ортодоксальной медицины? Это хронический инфекционно-аллергический воспалительный процесс в небных миндалинах, приводящий к поражению других систем и органов. Людским языком, небные миндалины считаются рассадником инфекции, которая благополучно путешествует по организму, наводя суету и всячески дебоширя.

По мнению отечественных мыслителей, отрава может заползти куда угодно. Вызвать аритмию, пиелонефрит, ревматоидный артрит, прыщи (сейчас не шучу, есть исследования), гинекологические заболевания, хронический простатит и т. д. Проблема в том, что никакого адекватного механизма воздействия миндалин на простату (это я условно, экстраполируйте на любую патологию) не описано. Какие-то «токсины», какая-то мифическая «инфекция» – принимайте как данность и не выпендривайтесь.

Определение и трактовка, кстати, крайне удобные. Хронический тонзиллит в итоге можно подвести под какую угодно болезнь. Так как его признаки – куча эпонимических симптомов[20], доводящих до истерики студентов медицинских вузов, – при должном упорстве можно найти у абсолютно любого человека. Я практически уверен, что и вам, да-да, вот вам, в детстве тоже его «диагностировали».

Обратимся же теперь к информации от необразованных потомков англосаксов и прочих вестготов. Мало того что они совершенно русофобским образом не признают существование хронического тонзиллита, так еще современные исследователи дерзко постулируют факт, что хроническое воспаление есть нормальное состояние небных миндалин – видите ли, работают они так. Варвары, что с них взять.

Но если ненадолго завязать с балагурством, подобная трактовка кажется более рациональной. Термин «хронический тонзиллит» неспроста вытеснен «рецидивирующим бактериальным тонзиллофарингитом». Уже в самом названии заключена суть проблемы: дело не в воображаемой хронической инфекции, а в реакции организма на череду острых инфекций. Становится интереснее, не правда ли?

Сейчас мы рассмотрим довольно сложный патогенетический механизм, приготовьтесь.

Есть такая бацилла – β-гемолитический стрептококк группы А. Обычный среднепоганистый зверек, живет у всех людей во рту, при благоприятных для него условиях может вызывать бактериальные осложнения вирусных инфекций. Тот самый бактериальный тонзиллофарингит («ангину»), например. Лечится антибиотиками, прекрасно ко всему чувствителен – казалось бы, есть букашки и повреднее.

Но природа выкинула презабавный фортель: в клеточной стенке β-гемолитического стрептококка имеются участки, по своему белковому составу сходные с таковым в эндокарде (внутренняя выстилка сердца, из складок которой образованы сердечные клапаны) и почечных клубочках (один из важнейших элементов системы очистки крови – там образуется первичная моча). Следовательно, когда организм регулярно сталкивается с данным возбудителем, антитела, вырабатывающиеся против него, вдруг начинают атаковать жизненно важные структуры, вызывая два заболевания: острую ревматическую лихорадку (поражение клапанного аппарата сердца) и гломерулонефрит (воспаление почечных клубочков). Третье, реактивный артрит, – инфекционное поражение крупного сустава[21], которое, по сути, может развиться при любой бактериальной инфекции.

Получается, суть не в какой-то хронической инфекции, а в том, что при определенной частоте стрептококковых тонзиллофарингитов концентрация антител в крови достигает опасного порога, что, в свою очередь, грозит развитием аутоиммунного процесса – поедания организмом собственных тканей.

Но въедливые яйцеголовые западники на этом не остановились и выявили генетический дефект, обусловливающий такие состояния. То есть далеко не у всех людей частый контакт со стрептококком может вызывать перечисленные проблемы. Вот вам и простатит.

Однако при чем здесь небные миндалины? На них есть рецепторы, вожделенные стрептококком. Там он и околачивается, а при определенных условиях проникает в ткань небных миндалин, вызывая БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ТОНЗИЛЛОФАРИНГИТ. Не боль, не першение, не ощущение «кома в горле». Хороший, мощный тонзиллофарингит с гноем на миндалинах, температурой и адской болью в горле.

Это и есть главный симптом «хронического тонзиллита». Более того, единственный симптом. Хронический тонзиллит (для удобства используем этот устаревший термин) не проявляется болью, дискомфортом, першением и прочими покалываниями в горле. Хронический тонзиллит не проявляется болью в суставах, субфебрилитетом (постоянно повышенной температурой тела) и «пробками» в миндалинах. Хронический тонзиллит – это вообще не болезнь горла и миндалин. Как мы с вами выяснили, вполне правомерно назвать хронический тонзиллит системным, по сути, аутоиммунным заболеванием. Небные миндалины в его механизме играют всего лишь роль спускового крючка. Дальше все гадости организм творит с собой сам.

Сколько же бактериальных тонзиллофарингитов нужно перенести, чтобы прозападный ухо-горло-нос сжалился и заподозрил у вас «хронический тонзиллит»? Есть критерии Paradise[22]:

• семь эпизодов бактериального тонзиллофарингита за один год;

• пять эпизодов бактериального тонзиллофарингита в год два года подряд;

• три эпизода бактериального тонзиллофарингита в год три года подряд.

Вот так все, оказывается, просто. В этом случае у вас, товарищ, проблема, которую нужно лечить. А лечится хронический тонзиллит всего одним способом – тонзиллэктомией. Миндалины надо удалить. Насовсем. Да, родненькие, вот так. А что вы хотели? Это вам не это! Тут туда-сюда не получится. Доказательная медицина, туды ее в качель.

В каких еще ситуациях лор грозит пациенту скальпелем? Рецидивирующие паратонзиллярные абсцессы, фактическое поражение органов-мишеней с анамнезом частых ангин (развитие острой ревматической лихорадки, гломерулонефрита, реактивных артритов на фоне частых бактериальных тонзиллофарингитов), выраженная гипертрофия небных миндалин (их увеличение) с развитием затруднения глотания или нарушений дыхания во сне (синдром обструктивного апноэ сна). И – внимание! – стойкий неприятный запах изо рта. Да-да, вы не очитались. О запахе поговорим чуть ниже.

Главное, на этом остановиться. Периодическая боль, ощущение кома, першения в горле, частые ОРВИ, родильная горячка, мигрень и прочие гастриты не являются показанием к удалению небных миндалин.

Цель тонзиллэктомии состоит прежде всего в повышении качества жизни пациента. Нет, реже болеть респираторными инфекциями он не станет. Но он будет избавлен от бактериальных тонзиллофарингитов (если миндалины, конечно, удалят качественно). А это редукция тяжелого течения заболевания и уменьшение количества съедаемых антибиотиков. Во-вторых, иммунная система перестает стахановски продуцировать антитела к стрептококку, в связи с чем снижается их концентрация в крови и, как следствие, риск развития осложнений. Разумеется, также уходит неприятный запах изо рта, остановки дыхания во сне, etc.

Как проводится операция? Пациенту дается наркоз. При огромном желании пациента или его нахождении в захудалой тьмутараканской ЦРБ, где из анестезиологического пособия только первач Архипыча и три ампулы дореволюционного новокаина, могут удалить миндалины и под местной анестезией. Но удовольствие это ниже среднего что для пациента, что для врача.

Дальше определяемся с девайсом, которым будем отнимать у пациента самое дорогое. Обычно выбор стоит между скальпелем, электрокаутером и плазма-ножом. Разница будет заметна только вашему кошельку. Принцип простой: чем врач лучше владеет, тем пусть и режет. В глобальном плане лишь от этого хоть немного зависит вероятность осложнений и результат операции.

Итак, с инструментом для экзекуции разобрались. С помощью него делаем разрез по передней небной дужке. Глазами хирурга открывается капсула миндалины – плотная полупрозрачная оболочка из соединительной ткани. Это очень важный этап операции: миндалину следует удалить вместе с капсулой, иначе останутся ее куски. Они могут взять на себя роль целой миндалины, что сведет на нет все усилия хирурга и мучения пациента.

Теперь хватаем зажимом миндалину за верхний полюс и отточенными движениями отрезаем капсулу от ложа. Самое противное, что здесь хирург рискует повредить снабжающие миндалину кровеносные сосуды и спровоцировать кровотечение. Быстренько такие сосуды замечаем и прижигаем. Если все плохо, прошиваем. Совсем плохо – сшиваем небные дужки вместе, механически сдавливая поврежденный сосуд, плюс создавая условия, чтобы образовывавшийся под дужками сгусток также сдавил кровоточащий участок.

Удаление левой небной миндалины (тонзиллэктомия)

Повторяем все с противоположной стороны, выдыхаем и отправляем пациента в палату. Потому что теперь для него начинается самое интересное.

Послеоперационный период тонзиллэктомии жутко болезненный. Достаточно интенсивная боль в горле может ощущаться до трех недель. Самый выраженный отек тканей, а следовательно, и пик болевых ощущений наблюдаются примерно с 7 по 10 день после вмешательства. Эти же дни довольно опасны в плане вторичных послеоперационных кровотечений.

КРОВОТЕЧЕНИЕ – наиболее распространенное и самое серьезное осложнение после тонзиллэктомии. Чертова миндалина, мелкий кусочек лимфоидной ткани, кровоснабжается из бассейна внутренней сонной артерии, а это охренеть какой крупный сосуд. И невероятно важный. Чтобы вам было понятнее, он обеспечивает кровью бо́льшую часть нашей головушки. И да, лежит он в каких-то нескольких миллиметрах от миндалины.

Но слишком переживать не стоит. Частота послеоперационных кровотечений составляет в среднем 5,1–6,8 %, да и корригируются они достаточно быстро. Короче, овчинка стоит выделки. Но теперь вы понимаете, насколько важно осуществлять тонзиллэктомию строго по показаниям, без сомнительной самодеятельности со стороны врачей.

А если гланды большие? На заунывно-медицинском это называется ГИПЕРТРОФИЕЙ НЕБНЫХ МИНДАЛИН. Даже классификация есть. Первая степень – миндалина на треть выступает из-за небной дужки, вторая степень – на две трети, третья – небные миндалины касаются друг друга. Польза от такой классификации схожа с пользой от классификации аденоидов.

Размер небных миндалин в целом не имеет значения для организма человека. Все зависит от соотношения размеров гланд и окружающих тканей. В некоторых случаях (особенно у детей в сочетании с гипертрофией аденоидной ткани) увеличенные небные миндалины могут вызывать храп, а что еще серьезнее – остановки дыхания во сне. А это уже красные флаги по все берегам.

Ситуация двоякая. С одной стороны, крупные небные миндалины у большинства людей не создают никаких проблем, вне зависимости от возраста. Для тех, кому все-таки создают, предусмотрено только радикальное решение. Уменьшить гланды лекарствами нельзя. Остается хирургическое вмешательство. Здесь возможны два варианта: ТОНЗИЛЛОТОМИЯ (частичное удаление миндалин) и уже рассмотренная нами ТОНЗИЛЛЭКТОМИЯ (полное удаление).

Как ни странно, второй вариант предпочтительнее. Полное удаление небной миндалины сопряжено с меньшим риском кровотечения, так как «вгрызание» в ее ткань повреждает больше сосудов, в том числе крупных. Также следует помнить, что гланды – это орган, склонный к активной регенерации. И если мы оставим половину миндалины нетронутой, вполне возможно, что она со временем вернет себе прежний размер.

И нет, потеря небных миндалин никак не повлияет на здоровье пациента. Никакая инфекция «вниз» не пойдет, никаких бесконечных бронхитов мы не заработаем (см. «Что такое инфекция?»). И не забываем о глоточном кольце Вальдейера. Там достаточно миндалин, готовых взять на себя функции утраченных.

Пробки в небных миндалинах

Вторая выдуманная проблема, идущая под ручку с мифическим хроническим тонзиллитом, – пробки в небных миндалинах. Адепты старорежимных доктрин связывают их с дьявольским гноем, что изничтожает организм, жует сердце, кусает суставы. Даже простату покусывает исподтишка. Вроде бы все логично: белое, дурнопахнущее – безобидные вещи такими не бывают.

Но вот беда, непривлекательные комочки в гландах никакого отношения к самому органу не имеют. Это просто остатки пищи. Вот так новость, да? При глотании они забиваются в лакуны миндалин и там под действием ферментов слюны приобретают творожистую консистенцию и гнилостный запах. Пробки не наносят ни малейшего вреда человеческому организму. По сути, это как грязь, забившаяся под ногти. Неэстетично, правда, но от такого не умирают. Обычно пробки самоликвидируются из лакун в процессе разговора, глотания или кашля.

Пробки в небных миндалинах

В редких случаях они, правда, могут создавать некоторые проблемы, не связанные напрямую с соматическим здоровьем, а скорее лежащие в плоскости качества жизни. В первую очередь, речь идет о неприятном запахе изо рта. Из глубоких лакун в миндалинах пища эвакуируется медленнее, что может порождать соответствующее амбре. Кроме того, большое количество пищевых остатков, осевших на гландах, может начать давить на окружающие ткани, вызывая ощущение инородного тела и дискомфорта в горле. И наконец, иногда (довольно редко) пробки пропитываются солями кальция и превращаются в структуру вполне себе каменистой плотности.

Бороться с этим можно. Первый способ до смешного прост, но оптимален в большинстве случаев. Полощем горло после еды. Водой. Самой обыкновенной. Никаких антисептиков, иначе наживете проблемы с зубами, нарушая состав микрофлоры полости рта. Сокращения мышц вокруг небной миндалины приводят к выдавливанию из нее остатков пищи – ПРОФИТ!

Если же лакуны столь глубоки, что подобные манипуляции не помогают, теоретически небные миндалины можно однократно промыть. Вообще промывание гланд процедура максимально антинаучная. Единственный ее теоретический положительный эффект состоит в том, что вам действительно удалят остатки пищи из потаенных уголков. На время может помочь.

Ну и последний рубеж обороны. Если запах изо рта стоек да нечист – миндалины нужно удалить. Радикальное решение проблемы, которое в действительности вполне оправдывает средства. Помним, что качество жизни не менее значимо, чем соматическое здоровье. Да и одно без другого в принципе немыслимо.

Острый ларингит

Вирусная хвороба. Проявляется внезапной осиплостью голоса. Может сопровождаться другими симптомами ОРВИ: насморком, кашлем, болью в горле.

Острый ларингит

Лечится так же, как и любая другая вирусная инфекция, – никак. Пьем водичку и бережем голосовые складки. А значит, не кричим и не шепчем. Именно. Шепот вызывает выраженное напряжение голосовых складок, что может усугублять отек и оттягивать момент вожделенного выздоровления.

Ложный круп

Более серьезный вариант острого ларингита, распространенный среди детей. У этих товарищей в подскладочном пространстве куча всякой рыхлой клетчатки, которая чрезмерно реагирует на воспаление выраженным отеком, перекрывающим голосовую щель.

Проявляется ложный круп шумным дыханием, одышкой, лающим кашлем, вплоть до жизнеугрожающего состояния.

Подходы к лечению сильно разнятся. На постсоветском пространстве принято ингалировать гормонами (будесонидом). Скорая помощь может ввести гормоны (преднизолон или дексаметазон) внутримышечно.

Цитадель зла, больше известная как Соединенные Штаты Америки, рекомендует введение гормонов в первую очередь. Еще и в суспензиях эти гормоны продают. Вот поэтому у них такие слабые дети, не познавшие истинного упоения страданием через внутримышечную инъекцию. Если гормоны не помогают, рекомендуют провести ингаляцию. Но с адреналином. Страны Содружества наций также поддерживают ингаляции с адреналином и гормонами при неэффективности системных препаратов (тех, что вводятся перорально или внутримышечно). Все они сходятся во мнении, что при ложном крупе бесполезны антигистаминные препараты, увлажнение воздуха и нахождение в теплом помещении.

Немедикаментозная терапия в этом случае направлена на создание максимально комфортных условий для ребенка и минимизации его стресса. Так как психоэмоциональное состояние пациента прямо коррелирует со степенью стеноза (сужения) гортани. Все иноязычные источники в один голос вопят: «Сохраняйте спокойствие!» Как бы это банально и невыполнимо ни звучало. Чем спокойнее вы, тем спокойнее ребенок и тем проще ему пережить ситуацию. Возьмите себя за выступающие места. Предаться истерике и самобичеванию сможете позже, когда приступ закончится.

Хронический ларингит

Возвращаемся в раздел про хронический фарингит и копируем инфу. Непонятный комплекс изменений гортани, который вызывает самую разнообразную симптоматику, чаще всего связанную с изменением голоса и кашлем. Провоцируется какими-либо воздействиями извне, проблемами с желудочно-кишечным трактом (ГЭРБ), курением, голосовыми нагрузками. Как правило, лечение хронического ларингита подразумевает избавление от повреждающего фактора и не требует каких-либо воздействий на саму гортань.

Исключением является возникновение «узелков». Это доброкачественные новообразования на голосовых складках, формирующиеся в зоне их соприкосновения. Такие уплотнения еще называют певческими или вокальными. Они уже никуда не денутся без хирургического удаления.

Прямая опорная ларингоскопия

Операция быстрая и простая, но требует наркоза. Спящему пациенту в горло вводится металлическая труба, с помощью которой визуализируются голосовые структуры (прямая опорная ларингоскопия). Далее новообразования удаляются длинными щипцами и отправляются на гистологическое исследование. Теоретически пациент может идти домой сразу после операции. Голосовая функция восстанавливается буквально «на столе».

Таким же образом обходятся с папилломами, полипами и прочими доброкачественными новообразованиями голосовых складок, не имеющими склонности к пожиранию всего человеческого организма.

Папилломатоз гортани

Вообще, ПАПИЛЛОМАТОЗ ГОРТАНИ довольно серьезная проблема, порой даже доводящая до трахеостомии (создание искусственного отверстия в трахее). Вызывается, как ясно из названия, вирусом папилломы человека. Новообразования на голосовых складках могут быть единичными, а могут заполонить всю гортань, вызывая стойкое нарушение голоса или дыхания. Это уже опасное состояние, способное закончиться СТЕНОЗОМ ГОРТАНИ. Лечения от папилломавируса, к сожалению, не существует. Помочь может исключительно вакцинация. Или, если заболевание уже получило развитие, хирургия.

Папилломатоз гортани

Острый эпиглоттит

Вот тут все плохо. Острый эпиглоттит предпочитает поражать детские организмы. Вызывается в большинстве случаев гемофильной палочкой, атакующей надгортанный хрящ и близлежащие ткани и структуры. Надгортанник воспаляется, из-за чего его корежит, раздувает, выворачивает. Так на пути воздушной струи возникает механическая преграда, просвет гортани сужается. Все это приводит к жуткой боли, интоксикации, высокой температуре и, что самое опасное, выраженному затруднению дыхания, вплоть до интубации (введение трубки в трахею) или трахеостомии.

Острый эпиглоттит (раздутая фасолина – надгортанник)

Лечится бактериальная инфекция, естественно, антибиотиками. Нередко в реанимационном отделении.

У взрослых острый эпиглоттит может проявляться абсцессом надгортанника – гнойником на хряще, который, помимо антибиотикотерапии, требует вскрытия специальным ножом. Поверьте, выглядит так же жутко, как и звучит.

В наше неспокойное время такая патология встречается довольно редко. А все почему? Спасибо вакцинации. Пентаксим и инфанрикс творят чудеса.

Парез или паралич голосовых складок

Ограничение двигательной функции (парез) либо полная ее утрата (паралич) одной или обеих голосовых складок. Причин много. Когда задеты периферические нервы, а не сам мозг, говорят о периферическом параличе; когда под раздачу попадает главный обитатель черепной коробки – о центральном. Периферические могут развиваться из-за врачебных манипуляций (пересечение возвратного гортанного нерва при операциях на щитовидной железе), системных заболеваний нервной ткани, опухолей, травм или вовсе иметь неизвестную этиологию[25]. Центральный паралич возникает вследствие заболеваний, затрагивающих головной мозг: опухолей, инсультов и прочих радостей жизни.

Тяжесть симптоматики зависит от того, в каком положении застряли голосовые складки. Если одна или обе плохо двигаются, но не дотягиваются до центральной линии голосовой полости, имеем проблемы только с фонацией (сипим, хрипим, негодуем). Если же они застыли в центральной позиции или близкой к ней, получаем нарушение дыхания – стеноз гортани.

Паралич гортани

Стеноз гортани

Это сужение просвета гортани (и/или трахеи), вызванное какой-либо патологией: воспалением, опухолью, физическими повреждениями, посттравматическими или послеоперационными изменениями в тканях. У гортани есть пренеприятнейшее свойство: на любые травмы, в том числе обусловленные хирургическим вмешательством или длительной интубацией, она отвечает агрессивным рубцовым процессом, способным нарушать ее анатомию, а следовательно, ограничивать функциональные возможности.

Стеноз может быть острым (развившимся внезапно, за короткое время) и хроническим (развивающимся постепенно). Различают четыре стадии стеноза.

1. Компенсация.

2. Субкомпенсация.

3. Декомпенсация.

4. Асфиксия.

На первых двух организм худо-бедно, но справляется со снабжением себя кислородом при помощи компенсаторных механизмов: углубления дыхательных движений и увеличения их частоты, включения в дыхание вспомогательных мышц (раздувание крыльев носа, втяжение над– и подключичных ямок, межреберных промежутков) и прочей экстренной истеричной деятельности. На стадии декомпенсации тело начинает бить тревогу и в первую очередь пытается сохранить главные свои органы – головной мозг, сердце и легкие. Второстепенные, периферийные органы и ткани «выключаются» из циркуляции крови – у человека холодеют конечности, бледнеет кожа, лицо приобретает синюшный оттенок, выступает ледяной пот. Это называется централизацией кровообращения. В этот момент следует действовать радикально и сурово – проводить ТРАХЕОСТОМИЮ.

В трахее, ниже уровня перекрытия дыхания, создается отверстие (стома). Его проделывают либо выше, либо ниже перешейка щитовидной железы. Можно и сквозь перешеек, но это в исключительных случаях – слишком много крови. Первым делом рассекаем кожу, подкожную клетчатку и фасцию. Далее, раздвинув пальцем мышцы, обнажаем хрящи трахеи, разрезаем их и в получившееся отверстие вставляем трахеостомическую трубочку. Можно выдохнуть. А пациенту вдохнуть. Трубка эта может стоять сколь угодно долго, пока мы не разберемся с причиной стеноза. Или остаться у пациента навсегда, если причину стеноза устранить не получится.

Трахеостомия

При парезе голосовых складок, приводящем к стенозу I–II степени, существует более щадящая операция под названием «хордопексия», или «латерализация голосовой складки». Суть ее состоит в том, чтобы подтянуть голосовую складку к боковой стенке гортани и таким образом расширить голосовую щель. Можно проводить как с одной стороны, так и с двух. На шее делается маленький надрез в проекции голосовой складки. Устанавливается ларингоскоп, чтобы визуализировать гортань. Над и под голосовой складкой вкалываются инъекционные иглы крупного диаметра. Через полость нижней иглы проводится нитка из интактного материала (такого, на который организм не будет реагировать). Показавшийся конец нити мы захватывается щипцами, вдеваем просвет верхней иглы и ловим снаружи. Вуаля! Получилась петелька. Затягиваем ее, завязываем узелок и зашиваем рану. Голосовую функцию, разумеется, такая процедура не восстановит, но дышать пациенту станет гораздо легче.