Болезни уха, горла, носа. Современный взгляд на причины и лечение

Начну не с конкретной патологии, а с целой группы заболеваний. Ведь ушная раковина и наружный слуховой проход покрыты кожей, а значит, весь дерматологический бестиарий – псориаз, себорейный дерматит, рожистое воспаление, красный плоский лишай и другие – может проявляться и здесь. Поэтому для врача важно определиться, лечить ли несуществующий грибок или лучше привлечь проверенного дерматолога и прекратить издеваться над пациентом. Вот и пришлось Скотинычу заглянуть в эту бездну медицинского знания, чтобы направлять пациентов, по подбородок залитых всеми видами ушных капель, на путь истинный – к толковому специалисту.

Наружный отит

Воспаление кожи ушной раковины и/или слухового прохода. Занимает вторую после кишечных инфекций строчку в хит-параде летних заболеваний. Предрасполагает к наружному отиту несколько факторов: высокая температура воздуха, частое попадание жидкости (особенно не самой роспотребнадзорной) и, главное, регулярные манипуляции в ушах инородными предметами, основу которых составляют ватные палочки.

Наружный отит

Вернемся к наружному отиту. Проявляется он банально: болью и заложенностью в ухе. Боль может иметь разную интенсивность, вплоть до невыносимой, плохо поддающейся даже обезболивающим препаратам. Кожа слухового прохода красная, зачастую отечная, причем до такой степени, что перекрывается слуховой проход. В отдельных случаях возможны системные реакции: повышение температуры тела (до 38–40 градусов), озноб и прочие прелести инфекционного процесса.

Лечится все это дело довольно просто. Как правило, хватает местной терапии – капель с антибиотиком. Иногда все же приходится и подкормить пациента системными антибиотиками.

Подобные проблемы провоцируются в большинстве случаев бактериальной микрофлорой. Но на фоне общего воспаления пытливый глаз лора сталкивается также с симпатичной порослью самой неожиданной окраски – от черной до блестяще-зеленой. Это уже грибочки.

Дальние родственники волнушек и подосиновиков живут на коже человека всегда и всюду, не причиняя никакого вреда. Но стоит нерадивому пациенту посягнуть на привычный уклад, потревожить их лисичко-опятовые скрепы какими-то инородными телами [ватными палочками, пальцами, булавкой (!)], как незамедлительно вспыхивают грибные восстания, оппозиционная мелюзга проникает под эпителий и устраивает там революционные бесчинства в форме воспаления и погромов кожи.

Грибковая инфекция обычно начинается с зуда. За ним следует боль. А ухо в это время потихоньку забивается павшими в неравной борьбе слоями кожи вперемешку с грибковыми массами.

Лечение предполагает удаление всего этого добра, введение в наружный слуховой проход национальной гвардии с антисептиками и противогрибковыми препаратами наперевес, а также обязательные чистки санации слухового прохода. Очень жизненная патология, если задуматься.

Кстати, наружный грибковый отит – это единственная болезнь, при которой возможно применение борного спирта, что лился и льется в уши пациентов с подачи обремененных знаниями врачей. Он действительно позволяет разрушить пораженные грибком наружные слои кожи вместе с возбудителем.

Микротия

Врожденный порок развития ушной раковины. Наружное ухо не сформировалось должным образом, пока ребенок находился в материнском чреве. Вместо раковины – небольшой кусочек кожи с зачатками хряща. Или ничего вовсе (в таком случае используется термин анотия). Зачастую отсутствует не только ушная раковина, но и наружный слуховой проход. Хотя, если внутренние структуры уха целы, возможно даже наличие какого-то слуха за счет передачи звуковой волны по костям черепа.

Микротия

Патология лечится хирургически. Существует достаточно большой ассортимент протезов ушных раковин, которые изготавливаются индивидуально и фиксируются к височной кости. Внешне их трудно отличить от настоящих, особенно если не приглядываться.

Острый средний отит

Заболевание инфекционно-воспалительного характера, затрагивающее структуры среднего уха.

Возникает в основном как осложнение острой респираторной инфекции, а конкретно – насморка. Как мы помним, ухо сообщается с полостью носа посредством слуховой трубы. Вот через эту бобслейную структуру инфекция способна переползти в среднее ухо и как следует там напакостить. У детей все это происходит намного проще из-за анатомических особенностей. Плюс такому явлению способствует агрессивное сморкание, чрезмерно душевное шмыганье носом (вспоминаем «Эйс Вентура – 2») и промывание носа с чрезмерным рвением (шприцем и другими девайсами, прилагая все ньютоны, имеющиеся в запасе).

Проявляется острый средний отит болью в ухе. Причем чаще всего не болью, а БОЛЬЮ. Также чувством заложенности и часто шумом в ухе. В самом неприятном случае, когда истерзанная грязными посягательствами микробов барабанная перепонка прорывается, начинается гноетечение с примесью крови вследствие поврежденных разрывом кровеносных сосудов. Нередко вся эта гамма ощущений сопровождается повышенной температурой тела, вплоть до рекордных цифр. Особенно этим грешат организмы лиц младшего возраста.

У этой прослойки населения средний отит может проявляться не совсем типично, а именно: рвотой, жидким стулом, отказом от еды (больно сосать/жевать), угнетением сознания, постоянным или приступообразным криком.

При осмотре мы наблюдаем красную барабанную перепонку, признаки наличия жидкости за ней, вполне возможно, отверстие (перфорацию) в ткани перепонки с истекающими из него мерзкого вида массами.

Лечение среднего отита – довольно любопытный процесс с уймой нюансов. Начнем с того, что капли здесь практически совсем и бесповоротно не нужны. Как так? Возвращаемся к разделу с анатомией. Барабанная перепонка – штука довольно толстая, и даже самый лихой и вертлявый антибактериальный препарат никаким образом к очагу воспаления сквозь нее не проникнет. То же самое относится ко всяким псевдообезболивающим препаратам на основе феназона и лидокаина. Возможно, что-то и дотянется до кожных рецепторов вблизи барабанной перепонки, вовлеченных в общую болевую симфонию, но этого явно будет недостаточно для полноценного обезболивания.

Вопрос в том, нужны ли капли, если перепонка не выдержала натиска супостатов и прорвалась, спорный. На территории бывшего СССР капли назначаются очень активно. Но насколько это целесообразно? Какое количество лекарства попадет через перфорацию к очагу воспаления? А какое останется там, не будучи выдворенным потоком слизи и гноя? Непредсказуемо. Антибиотики, как мы знаем, препараты дозозависимые. Вот и думаем. Тем более что наличие перфорации в перепонке сокращает втрое список средств, возможных к применению.

Итак, капли, несмотря на все увещевания жадных до гешефта фармацевтов, твердым и решительным движением отодвигаем в сторону. Что же остается? Как и всегда, надежда.

Все чаще при среднем отите в оториноларингологии применяется выжидательная тактика. Работает это следующим образом.

Если перед вами господин или госпожа (мы тут не сексисты, если что):

• до шести месяцев отроду – антибиотики внутрь безоговорочно;

• от шести месяцев до двух лет:

а) с болью в одном ухе, без выделений из оного и температуре тела ниже 38 градусов – обезболиваем и ждем в течение двух дней. Не прошло или прогрессирует – порцию антибиотиков на наш столик, пожалуйста;

б) задействованы оба уха – антибиотики;

в) выделения из уха либо температура выше 38 градусов – да-да, все правильно – антибиотик;

• возраст старше двух лет:

а) одно или два уха без гноетечения и/или температуры – обезболиваем и ждем два дня;

б) температура и/или гноетечение – антибиотик.

That’s all, folks. Как видите, никаких антигистаминных препаратов, бесконечных капель сомнительного свойства, перекиси водорода и прочих далеких от науки средств. Просто, сердито, действенно. По-скандинавски.

На постсоветском пространстве еще распространено использование сосудосуживающих препаратов в нос (ксило– и оксиметазолина) якобы для снятия отека со слуховой трубы, по которой воздух проходит в среднее ухо. Решение спорное.

Напоследок: если из уха течет, обязательно бережем его от воды.

И, заклинаю вас, ни при каких обстоятельствах, даже под самым суровым прессингом старшего мудрого поколения, не грейте ухо. Это усиливает кровоток в воспаленной зоне, что приводит к росту числа микротромбозов в отводящих мелких венах и серьезно повышает риска развития осложнений. Таких, как…

Мастоидит

А вот тут самое время вызывать Хьюстон, потому что у нас действительно проблемы. Мастоидит – осложнение острого среднего отита, при котором гнойное воспаление распространяется на воздухоносные клетки сосцевидного отростка. Все это может закончиться прорывом гноя ниже – в шею. Но даже без таких последствий мы имеем тяжелое состояние с выраженной интоксикацией.

Мастоидит

Проявляется мастоидит покраснением, отечностью и резкой болезненностью кожи заушной области. Ушная раковина оттопырена. Из уха может сочиться гной. А может и не сочиться, так как скапливается он в сосцевидном отростке.

Состояние пациента поганенькое: слабость, лихорадка, тошнота, возможна рвота. Все симптомы кричат о том, что все плохо.

Лечение по большей части хирургическое. Нужно вскрывать отросток, удалять поврежденные ткани, иногда производить радикальную чистку барабанной полости.

В легких случаях возможна попытка консервативного лечения антибиотиками.

Тубоотит, экссудативный отит, адгезивный отит

Если острый средний отит – это сын маминой подруги, дерзкий, яркий, опасный, то тубоотит – такой гамма-самец, сычующий где-то на задворках ушной патологии. При этом его скрытная, но активно копящаяся мизантропия в конце концов способна натворить бед похуже гадостей, учиняемых брутальным собратом.

Тубоотит (барабанная перепонка втянута)

Появляется он обычно под прикрытием насморка. Отек в полости носа приводит к частичному или полному перекрытию слуховой трубы. Из-за этого в среднем ухе падает давление, перепонка втягивается, ухудшается ее подвижность. Однако инфекционный процесс в среднем ухе не развивается, так как нет поддержки от кураторов из полости носа.

На нас, несравненных, болезнь отражается ощущением «заложенности», «наполненности» в ухе (ушах), иногда шумом. Симптоматика не всегда ярко выражена, а, как известно, если копье в спине не мешает спать, с ним можно сосуществовать в счастливом симбиозе.

Но свято место пусто не бывает, и в полость среднего уха начинается выпот жидкости, влекомой низким давлением. И тут мы имеем уже ЭКССУДАТИВНЫЙ ОТИТ. По субъективным ощущениям, быть может, разница невелика, но вот момент счастливого исцеления оттягивается на неопределенный срок.

Экссудативный отит (за перепонкой видна жидкость с пузырьками воздуха)

Не болит и ладно. Что может пойти не так? Только вот в скопившейся жидкости довольно много белка. А белок – он экстраверт, не может долго быть один, поэтому начинает активно сцепляться с себе подобными и запускает спаечный процесс. За компанию цепляет к себе слуховые косточки, не задумываясь о том, что они после этого не смогут нормально двигаться. Встречаем АДГЕЗИВНЫЙ ОТИТ. Как мы его лечим? Правильно – никак. Ухо на веки вечные исключено из земной бурной жизни.

При отоскопии все это добро первоначально представлено просто втянутой барабанной перепонкой, на следующем этапе за перепонкой можно увидеть жидкость и пузыри воздуха в ней. А вот адгезивный отит выглядит как изрезанная рубцами барабанная перепонка. На тимпанометрии[26] будет тип Б: барабанная перепонка неподвижна, поэтому давление не меняется, график представляет собой практически прямую линию.

Но давайте о менее грустном. На этапе тубоотита или экссудативного отита лечение вполне себе эффективно. Только лечение носа. Потому что, как мы помним, слуховая труба находится в носоглотке. А следовательно, влиять на нее нужно оттуда.

Именно поэтому ушные капли при такой патологии еще более бесполезны (если это возможно). У вас диагноз «тубоотит» и вам назначили капли? Смело выбрасываем заключение в ближайшую урну и ищем другого врача.

Первое и самое главное – устранить проблемы с носом. Если имеется острый или хронический риносинусит, лечим топическими стероидами. Можно с примесью сосудосуживающих. И не забываем о самом главном – гимнастике для слуховых труб: жевание жвачки, надувание воздушных шариков, мыльных пузырей. Можно пускать пузыри через соломинку в стакан с водой. Можно зажимать нос пальцами и аккуратно им выдыхать. Можно воспользоваться помощью врача и продувать слуховые трубы по Политцеру.

Последнее, к слову, довольно забавное мероприятие. Врач вставляет вам в нос металлическую воронку, к которой прикручена, давайте без обиняков, клизма (с эстетической целью названная баллоном Политцера). Вы произносите слово «пароход», и на ударном «о» врач дует вам клизмой в нос. Столь мудреное действо призвано раздвинуть устье отечной слуховой трубы и запустить воздух в среднее ухо. Преимущества перед указанными выше способами домашнего лечения не то чтобы очевидны.

Баллон Политцера

Есть и более изуверский метод – катетеризация слуховой трубы. Через нижний носовой ход проводится длинная изогнутая металлическая трубка. Нащупывается отверстие слуховой трубы, трубка вставляется внутрь, а к ней прикручивается баллон Политцера. Слуховая труба раздувается. Особо искушенные могут через катетер вводить туда всякие лекарства. Мероприятие не для слабонервных, поэтому лучше делать под эндоскопическим контролем. Целесообразность, опять же, под огромным вопросом.

Катетеризация слуховой трубы

Если все это светопреставление оказывается неэффективным, пора внедряться в носоглотку при помощи эндоскопа. У детей ищем в первую очередь аденоиды. Они могут перекрывать слуховые трубы, стойко нарушая вентиляцию среднего уха. У взрослых, как ни странно, тоже есть смысл поискать аденоиды: случаи их упорного существования у половозрелых граждан отнюдь не редкость. Но можно найти и что-нибудь похуже. То самое страшное слово на «о». Или полипы, что не так серьезно, но тоже весьма неприятно. Безусловно, решать такие проблемы приходится хирургически.

Зияние слуховой трубы (зияющая дисфункция)

Странная, но вполне реальная патология, при которой устье слуховой трубы остается постоянно открытым, в результате чего барабанная полость переполняется воздухом[27]. Почему возникает, однозначного ответа нет. Наиболее распространенной причиной зияющей дисфункции становятся анатомические особенности (в основном приобретенные), при которых происходит опущение мягкого нёба, что оттягивает нижнюю часть устья слуховой трубы, раскрывая ее отверстие.

Проявляется все это счастье периодическим ощущением заложенности в ухе, щелчками, усилением слышимости собственного голоса (аутофония) и дыхания.

Для выявления зияющей дисфункции лучше всего подойдет эндоскопический осмотр носоглотки.

С лечением зияющей дисфункции, скажем прямо, все туго. Легче просто привыкнуть, ну и позевывать при возникновении заложенности в ухе. Есть и хирургические методы, но их эффективность не столь высока.

Хронический гнойный средний отит

А это, брат (или сестра), уже не шутки. Чрезвычайно паршивое как в плане симптоматики, так и в плане лечения заболевание. Развивается в результате некачественного или несвоевременного лечения острого среднего отита либо вследствие рецидивирующего острого среднего отита (три и больше эпизодов за полгода или четыре и больше эпизодов за год). Не исключается также генетическая предрасположенность. Не менее важную роль в развитии болезни играет слуховая труба и то, насколько хорошо с ее помощью вентилируется среднее ухо.

Если вкратце, стойкое или часто повторяющееся воспаление в среднем ухе приводит к необратимым трансформациям его структуры. Меняется активность слизистой оболочки, повреждаются слуховые косточки и барабанная перепонка. Святотатство это поддерживается нескончаемым рейвом патогенной микрофлоры, поскольку защитные функции сильно снижены. Таким образом мы получаем разброд и шатание важнейших структур среднего уха, что повреждает все его важные функции. В первую очередь – слух.

Помимо ПЕРМАНЕНТНОГО СНИЖЕНИЯ СЛУХА, у хронического гнойного среднего отита есть еще два обязательных симптома: постоянное или периодическое ГНОЕТЕЧЕНИЕ ИЗ УХА и наличие СТОЙКОЙ ПЕРФОРАЦИИ в барабанной перепонке. Если три этих коня скачут в одной упряжке дольше шести недель, имеем громадную проблему.

Выделяют две формы хронического гнойного среднего отита: мезотимпанит (туботимпанальный хронический средний отит) и эпитимпанит (эпитимпано-антральный средний отит). Классификация условно строится на том, в какой части барабанной перепонки образовалось отверстие. При мезотимпаните перфорация находится в границах натянутой части, а при эпитимпаните – ненатянутой.

Надо сказать, основание для этой классификации выбрано не совсем верно. Дело в том, что перфорация может затрагивать обе части перепонки. Более значимое отличие касается тяжести заболевания и риска осложнений.

МЕЗОТИМПАНИТ протекает более благополучно, редко приводит к тяжелым осложнениям и непосредственно саму кость не затрагивает. Опасность его кроется в том, что вялотекущий воспалительный процесс в среднем ухе резко повышает вероятность образования рубцов. Тяжи соединительной ткани (вспомните шрамы от заживших ран) при неудачном расположении способны нарушить мобильность слуховых косточек и тем самым еще больше ухудшить слух. Да и отверстие в перепонке снижает ее подвижность, а это сказывается на восприятии звука очень негативно.

ЭПИТИМПАНИТ же тот еще подлец. Он действует в лоб, без этого вашего интеллигентского рассусоливания. Данная форма хронического отита разрушает слуховые косточки и в целом повреждает костные структуры барабанной полости, в том числе и ее стенки. Здесь уже создаются благоприятные условия для перехода патологического процесса на внутреннее ухо, лицевой нерв, твердую мозговую оболочку и т. д. А воспаление этого ливера неполезно для здоровья (об этом будет отдельный раздел).

Но и это еще не все. У эпитимпанита есть противная сообщница – холестеатома.

ХОЛЕСТЕАТОМА – чрезмерно вздорного характера мамзель. Это бесформенное нечто, которое образуется из эпидермиса слухового прохода, проросшего в среднее ухо. Проникает оно туда через перфорацию барабанной перепонки и в атмосфере полной безнаказанности превращается в аморфную структуру, крушащую все на своем пути. Если уж эта зараза завелась, она не щадит никого. Скорость разрушения уха и риск развития осложнений возрастают в разы.

Лечение у этой болячки одно – операция. И операция невероятно сложная. Можно сказать, самая сложная в лор-хирургии. Высококлассных специалистов в хирургии уха на постсоветском пространстве от силы наберется пара десятков. Такие вмешательства, во-первых, требуют нехилого технического оснащения (микроскопы, лазеры, качественный, буквально ювелирный инструментарий), а во-вторых, отточенного навыка. Ведь площадь операции составляет не больше пары кубических сантиметров: шаг влево – повреждение лицевого нерва, шаг вправо – мозговых синусов[28]. Да и нюансов в каждом случае имеется столько, что ни одному Чапаеву из анекдота не под силу описать.

ПРИ МЕЗОТИМПАНИТЕ в общих чертах все выглядит так: делается разрез за ухом, ушная раковина откидывается кпереди – перед нами барабанная полость. Оттуда удаляют все лишнее, старясь при этом по максимуму сохранить важные структуры. Если нужно и возможно, заменяют протезами. После чего с фасции височной мышцы, расположенной неподалеку, берется кусочек и укладывается на поврежденную перепонку с целью ее починить. Все ушивается, никаких видимых следов не остается. Операция призвана не только устранить воспалительный процесс, но и улучшить слух.

С ЭПИТИМПАНИТОМ сложнее. Помните, в разделе анатомии мы говорили об антруме – крупной воздухоносной ячейке сосцевидного отростка затылочной кости. При мезотимпаните антрум проходим, то есть среднее ухо вентилируется нормально. В него поступает воздух, и это препятствует активному размножению микрофлоры, так что защитные силы среднего уха воспрянут духом. При эпитимпаните такой вентиляции нет, антрум перекрыт. Открыть его можно, только объединив барабанную полость и сосцевидный отросток в одну структуру. Раньше подобное достигалось беспощадным извлечением из барабанной полости всего, что только можно, и формированием единого экономического пространства (мастоидальной полости). О слухе в таком случае, естественно, говорить не приходится, речь идет лишь о профилактике возможных осложнений.

Современные хирурги пытаются сохранить как можно больше структур, а те, что нельзя, заменить протезами. И даже новую перепонку укладывают, как в варианте выше, чтобы как минимум сделать операцию слухосохраняющей, если не слухоулучшающей. Но тут все непросто. После вмешательства у пациента остается обширная костная рана, которая, хоть и покрывается лоскутом кожи и кучей других всевозможных трансплантатов, но все же заживает неохотно, с нередким развитием рецидивов.

Еще сложнее дела обстоят, когда эпитимпанит спутался с холестеатомой. Эта мерзавка настолько упорна в своей деструктивной парадигме, что, если во время операции оставить хоть парочку ее клеточек, она разрастется вновь, обесценив потраченные нервы и пот хирурга.

Догадываетесь, к чем я веду? Не тянем и вовремя обращаемся к врачу. И без капелек, пожалуйста.

Строение внутреннего уха

Вот мы и подобрались к самой мякотке. Мышцы гортани – дело такое, академическое. Больше для общего развития. А внутреннее ухо – тут значимо все. И это все представляет собой адское нагромождение образований и структур, ответственных за важнейшие для нас функции. Я имею в виду слух и равновесие.

Внутреннее ухо (ВК – волосковые клетки)

Внутреннее ухо за его затейливое анатомическое устройство называют лабиринтом: оно представлено целой системой полостей и каналов, находящихся в причудливых пространственных и функциональных взаимоотношениях. Делится внутреннее ухо на три отдела:

• передний (улитка);

• средний (преддверие),

• задний (полукружные каналы).

Два последних отдела отвечают за равновесие. Улитка и преддверие сообщаются с барабанной полостью отверстиями (окнами). Благодаря им возможна передача звуковой волны к рецепторам.

Внутреннее ухо имеет костный лабиринт, внутри него на соединительнотканных тяжах подвешены перепончатые (мягкотканные) каналы и полости – перепончатый лабиринт.

ЗВУКОВОСПРИНИМАЮЩИЙ АППАРАТ

Улитка – это костный, спирально закрученный канал, в котором расположены слуховые рецепторы. Свое название улитка получила в силу своеобразной формы, действительно напоминающей раковину моллюска. По всей длине костный канал улитки заполнен перилимфой и делится двумя перегородками – вестибулярной и основной (базилярной) мембраной – на три канала, или лестницы: вестибулярный, барабанный и перепончатый.

Перепончатый канал именуется улитковым протоком – как раз в нем и рождается аудиальная магия. Пространство внутри протока заполнено эндолимфой. А, как мы помним из школьного курса физики, жидкость проводит звук намного лучше воздуха.

На основной (базилярной) мембране крепится звукопринимающий аппарат, или кортиев орган, состоящий из опорных и слуховых волосковых клеток (их насчитывается около 30 тысяч). Над клетками по всей длине нависает покровная мембрана – желеобразная пластинка, при передаче звука сгибающая волоски рецепторов.

Звуковая волна, проходя через наружный слуховой проход, ударяется в перепонку. По цепи слуховых косточек в среднем ухе она передается на окно улитки, а далее – жидкой среде внутреннего уха. Колебания эндолимфы и перилимфы в улитке раскачивают покровную мембрану, та давит на волоски рецепторов. Волоски, сгибаясь и разгибаясь, преобразуют акустические сигналы в нервные электрические импульсы. Потенциал от слуховых рецепторов проходит по преддверно-улитковому нерву[29] в слуховые ядра головного мозга, расположенные в продолговатом мозге и на мосту. Причем каждая из слуховых клеток передает по отдельному каналу сигнал об определенной тональности. От слуховых ядер информация поступает в средний мозг и таламус, а оттуда наконец в пункт назначения – в слуховую кору, расположенную в височных долях. Там-то и происходит окончательный анализ, и к нам приходит понимание, что слушать группу Nickelback было плохой идеей.

Строение улитки

ВЕСТИБУЛЯРНЫЙ АППАРАТ

ПРЕДДВЕРИЕ

Центральная часть лабиринта. Представляет собой костную полость неправильной грушевидной формы с двумя карманами: сферическим и эллиптическим.

В них расположены мягкотканные образования: в сферическом – сферический мешочек, а в эллиптическом – эллиптический, или маточка. В их полостях находятся отолитовые рецепторы – клетки с волосками, подобные слуховым, которые отвечают за статическое равновесие нашего тела. Волоски их погружены в желеобразную массу (статоконий[30]) и соседствуют с малюсенькими, но тяжелыми кристаллами карбоната кальция – отолитами. Движение статокония и перемещение в нем кристаллов сдвигает волоски, что создает импульс, который передает в центральную нервную систему информацию о линейном ускорении, испытываемом нашим телом.

Преддверие

ПОЛУКРУЖНЫЕ КАНАЛЫ

Это три петлеобразных костных канала, расположенных во взаимно перпендикулярных плоскостях: горизонтальный, передний и задний. Соединены они с эллиптическим карманом и маточкой. Каждый канал имеет два колена: гладкое и ампулярное (оно расширено, это расширение и называется ампулой).

Полукружные каналы

Внутри костных трубок проходят чуть более тонкие перепончатые каналы, заполненные эндолимфой. В ампуле каждого канала есть чувствительные волосковые клетки. Реснички их покрыты студенистым колпачком – купулой. Купула выступает в просвет канала и смещается при движениях эндолимфы, что приводит к возбуждению волосковых клеток. Ориентация рецепторов внутри каждой ампулы одинакова. Задача их – реагировать на угловое ускорение, возникающее при вращениях головы: эндолимфа сдвигает купулу – волосковые клетки создают импульс – импульс передается в головной мозг.

Диагностика слуха

Кто-то любит Баха, Колтрейна и «Цеппелинов»[31], а кто-то без ума от Сявы, «Вороваек» или Данко. К сожалению, музыкальные предпочтения не являются значимыми для диагностики слуха пациента.

Снижение слуха может проходить по трем путям: кондуктивному, нейросенсорному (или сенсоневральному) и смешанному. В случае кондуктивной тугоухости мы говорим о нарушении проведения звуковой волны к рецепторам улитки по структурам наружного и среднего уха. При нейросенсорном варианте сбой происходит на уровне слуховых рецепторов и дальнейших отделов слухового анализатора (головной мозг). Смешанная тугоухость предполагает сочетание двух предыдущих патологий – иными словами, тут нарушено и проведение, и восприятие звуковых сигналов.

Методы оценки слуха делятся на субъективные и объективные.

СУБЪЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ ОЦЕНКИ СЛУХА

Особенность субъективных методов оценки слуха состоит в том, что пациент может непосредственно влиять на результат исследования. Не понять, что надо делать, саботировать или даже бессовестно манипулировать врачом.

Самый примитивный способ – оценка восприятия шепотной речи. Ставим испытуемого на расстоянии шести метров от нас, поворачиваем его исследуемым ухом к себе, противоположное командуем закрыть надавливанием пальца на козелок. Еще и рекомендуем потихоньку козелок этим пальцем потирать, дабы создать шум, призванный окончательно отрезать второе ухо от процесса познания.

Мы же, особь в белом халате, начинаем томно, «с помощью воздуха, оставшегося в легких после нефорсированного выдоха» (только оцените патетичность формулировки!), нашептывать пациенту различные слова. Сначала с низкими звуками (туман, голод, окно), затем с высокими (туча, лещ, чучундра). Не слышит? Подходим на метр ближе. И так до тех пор, пока не добьемся четкого повторения произнесенных слов. А можем и не добиться, всякое бывает.

Думаю, недостатки метода видны невооруженным глазом. Теоретически соблюсти все формальности, конечно, можно и даже отрегулировать «остаток воздуха в легких», но вот на практике это получается так себе. Короче говоря, диагностировать подобным образом получится лишь довольно грубые нарушения слуха.

Дальше расчехляем девайсы. Самые простые – КАМЕРТОНЫ. Металлические дуги, концы (бранши) которых способны колебаться в одной частоте, создавая постоянный высокий или низкий звук. Если вы знакомы с музыкальной теорией, то точно видели такие штуки – с их помощью настраивают музыкальные инструменты. Чаще всего для аудиологических тестов используют камертоны С128 и С2048[32].

Начинают с исследования воздушной проводимости. Камертон раздражают (шарахают им по ладони или, в случае с высокочастотным, щелкают по нему пальцем), подносят к отверстию наружного слухового прохода на расстояние примерно 0,5 см. Когда пациент перестает слышать звук, камертон отдаляют, а затем приближают снова. Происходит магия, и пациент вновь слышит звук: рецепторы отдохнули. Когда ухо перестает воспринимать звук во второй раз, фиксируем время. Если по воздуху хуже слышен низкочастотный камертон, можно предположить нарушение звукопроведения, высокочастотный – звуковосприятия.

Набор камертонов

Следом изучаем костную проводимость. Тут нам нужен низкочастотный камертон. Раздражаем его, ставим на площадку сосцевидного отростка (кость за ухом), ждем, пока пациент перестанет слышать гудение, фиксируем время. В норме костная проводимость в 1,5–2 раза меньше воздушной.

Также существуют камертональные тесты, позволяющие точнее определить, на каком уровне происходит нарушение слуха.

ОПЫТ РИННЕ

Сравнивают воздушную и костную проводимость. Камертон С128 ставят на кость за ухо. Когда пациент перестает слышать звук, камертон подносят к отверстию наружного слухового прохода. Слышит – опыт положительный, не слышит – отрицательный. Негативный результат может говорить о кондуктивной тугоухости.

ОПЫТ ВЕБЕРА

Камертон С128 ставят на темя ровно посередине головы. Если пациент одинаково слышит звук обоими ушами, все в норме. Если имеется нарушение звукопроведения, звук лучше слышим больным ухом (или хуже слышащем, при наличии проблем с двумя ушами); звуковосприятия – в здоровом (лучше слышащем).

ОПЫТ ЖЕЛЛЕ

Камертон устанавливается на темя пациента. В то же время грушей, соединенной резиновой трубкой с металлической воронкой, в ухе нагнетается давление. Если с ухом все в порядке, звук в нем станет тише. Если звук не меняется, вероятно, стремечко неподвижно. В этом случае предполагается кондуктивная тугоухость (в частности, обусловленная отосклерозом).

ОПЫТ ФЕДЕРИЧИ

Сравнение костной и хрящевой проводимости. Сопоставляют длительность звучания С128 с сосцевидного отростка и с козелка, который загибают, закрывая им отверстие наружного слухового прохода. В норме и при нейросенсорном нарушении слуха камертон звучит дольше на козелке, при кондуктивной тугоухости звук дольше с кости.

Все это нагромождение исследований занимает кучу времени, а вероятность ошибки при выполнении того или иного теста далеко не иллюзорна. Так что, если есть возможность отправить пациента к сурдологу, целесообразность описанных методов диагностики весьма и весьма сомнительна.

ТОНАЛЬНАЯ ПОРОГОВАЯ АУДИОМЕТРИЯ

Теперь поговорим о более современных аудиологических исследованиях. Тональная пороговая аудиометрия предполагает измерение порога слышимости звуковых волн различной частоты. Что это такое?

Здоровое человеческое ухо в среднем регистрирует частоты от 20 до 20 000 Гц. Не менее важна также громкость, на которой конкретную частоту человек способен воспринимать. Иными словами, нужно знать границу, минимальную интенсивность звука, на которой он становится слышен. Как мы помним из курса школьной физики, громкость измеряется в децибелах. Они-то нам и интересны.

Пациенту выдаются наушники и красная кнопка. Слышишь звук – жми. Довольно увлекательное занятие первые несколько минут. Нажатия регистрируются специальной шайтан-машиной – аудиометром.

Аудиометр

Итогом слаженной работы пациента и машины является аудиограмма – график, по оси Х которого расположены частоты, по оси У – громкость. Соотношение уровня громкости и частоты на графике обозначается точкой. Соединив точки, мы получаем две линии – костную и воздушную проводимость. У человека со здоровым слухом линии практически прямые, располагаются на всех участках в пределах от 0 до 15–25 дБ. Пороги воздушного и костного звукопроведения совпадают.

Аудиограмма при нормальном слухе

Если у пациента нарушено звуковосприятие, будет повышен порог (требуется бо́льшая громкость для того, чтобы человек услышал звук) как костной, так и воздушной проводимости. На графике это выглядит как уход линий вниз. Да, в медицине все через…не так, как у людей. Но важно, что сами линии при этом будут находиться рядом друг с другом.

Аудиограмма нарушении звуковосприятия

При проблемах со звукопроведением между линиями образуется заметное пространство, гордо именуемое костно-воздушным разрывом.

Аудиограмма при нарушении звукопроведения (на графике виден костно-воздушный разрыв)

Резюмируем. Аудиограмма отображает проблему в целом: врач видит нарушение звуковосприятия, звукопроведения или комплексную беду. Да, вполне однозначно, но все же общо́. Установить, на какой участок слухового анализатора забрел пушной зверек, тональная пороговая аудиометрия, к сожалению, не может. Только навести на определенные размышления.

ТОНАЛЬНАЯ НАДПОРОГОВАЯ АУДИОМЕТРИЯ

Таким методом слуховой диагностики выявляют ФУНГ – феномен ускоренного нарастания громкости. Он характеризуется повышенной чувствительностью к громким звукам на фоне снижения слуха. Пациент с подобной патологией может плохо воспринимать (или не воспринимать вовсе) шепотную речь, а вот разговорную слышать даже на большом расстоянии. Кроме того, у человека с ФУНГ возникает резкое неприятие или непереносимость интенсивных звуков.

Тестов, определяющих эту беду, – вагон и маленькая тележка. Но наиболее распространенным является метод с игривым названием SISI-тест (в наших широтах его стыдливо эвфемизировали в ИМПИ). Кстати, SISI – это не то, о чем вы подумали, а Short Incriment Sensivity Index (ИМПИ) – индекс малых приростов интенсивности.

Цимес: на фоне нудящей мелодии, превышающей пороговую слышимость на 20 дБ, раз в 3–5 секунд пациента шарашат звуком, усиленным на 1 дБ. Если подопытный улавливает прирост громкости, он жмет кнопочку. На основании количества нажатий высчитывается, извиняюсь, SISI-индекс. В норме человек определяет не больше 20–30 % таких издевательств. Если же пациент вычленил больше 50 % провокаций, имеем проблему; от 70 до 100 % – можем твердо заявлять, что коллапс произошел во внутреннем ухе, а именно в улитке.

РЕЧЕВАЯ АУДИОМЕТРИЯ

Определение того, насколько хорошо пациент разбирает звучащие слова. В наушники транслируется запись речи (песни Кипелова прошу не рассматривать, мне кажется, он сам не всегда понимает, что поет). Пациент повторяет услышанное, врач фиксирует результат. Важен процент верно понятых слов и громкость, на которой они были правильно восприняты пациентом.

Ценность речевой аудиометрии в том, что она позволяет заподозрить проблемы в центральном отделе слухового анализатора – том, что находится в головном мозге. Иными словами, не просто диагностировать снижение слуха, а навести специалиста на мысль, что пациент не понимает значения слов.

ИГРОВАЯ АУДИОМЕТРИЯ

А тут мы переходим к высшим сословиям. Повелителям и вершителям судеб бесправных родителей. В зависимости от возраста и оснащения клиники, вся эта вакханалия может происходить в разных формах. Ребенку в наушник транслируется слово, которое он должен показать на картинке. Или, если ребенок слышит звук, он должен совершить какое-то действие: собрать пирамидку, запустить машинку, спроектировать ядерный реактор. Дети разные.

ВИЗУАЛЬНО ОПРЕДЕЛЕННАЯ АУДИОМЕТРИЯ

По бокам от пациента установлены светоиндикационные панели: они загораются при подаче звука с одной из сторон. Ребенок поворачивается в сторону соответствующей панели. И так несколько раз. Затем звук подается без включения панели. Ребенок должен поворачиваться только на звук.

Светоиндикационная панель

ОБЪЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ ОЦЕНКИ СЛУХА

Аудиологические исследования, результаты которых нельзя исказить. Они основаны на бессознательных реакциях испытуемого на звук. Зрачки, веки, потоотделение, сокращение отдельных мышц, электрическая активность головного мозга – ничто не скроется от датчика, наложенного на правильное место. Это является основой самых современных методов объективной диагностики слуха, особенно у категорий граждан, которые по той или иной причине не могут принять правила игры в субъектные методы. По сути, у пациента регистрируется электрическая активность коры головного мозга.

Колебания электрического напряжения, возникающие в восходящих слуховых путях в ответ на звуковой стимул, называются слуховыми вызванными потенциалами (СВП). Они появляются практически мгновенно после подачи звукового стимула и продолжаются около одной секунды, проходя за это время путь от волосковых клеток улитки до слуховой коры головного мозга. Генерирует акустические сигналы и считывает потенциалы с электродов, прикрепленных к коже головы, специальный прибор – анализатор СВП.

Для оценки СВП важен такой параметр, как латентность. Латентность – это время от начала раздражения звуковым стимулом до максимального значения ответного импульса, измеряемое в миллисекундах. Соответственно, СВП подразделяются на следующие:

• коротколатентные (до 10–30 мс). Происходят из улитки внутреннего уха, слухового нерва и ствола головного мозга. Позволяют определить проблемы на уровне до коры головного мозга;

• длиннолатентные (50–80 мс). Рождаются из подкорковых структур и слуховой коры головного мозга. По ним можно понять реакцию на звуки определенной частоты. Тут мы можем понять, есть ли беда на самом высшем уровне регистрации звука.

ИМПЕДАНСНАЯ АУДИОМЕТРИЯ

Акустический импеданс – это сопротивление, оказываемое звукопроводящей системой распространению колебаний. С помощью импедансометра (тимпанометра) мы пытаемся оценить степень податливости отдельных структур среднего уха (слуховых косточек и барабанной перепонки) и ее влияние на слух. Повышенная сопротивляемость говорит о снижении слуха.

Импедансометр

Наружный слуховой проход пациента затыкают заглушкой, через которую проходят три трубки: через первую подается тестовый тон, вторая соединена с регулятором давления, а третья присоединяется к микрофону, которым можно измерять звуковое давление, создаваемое тестовым тоном.

Есть два вида импедансной аудиометрии: тимпанометрия и акустическая рефлексометрия.

ТИМПАНОМЕТРИЯ

Распространенный вариант исследования. Тимпанометром врач нагнетает давление воздуха в слуховом канале и подает звук, а микрофон регистрирует параметры отраженной звуковой волны. Это позволяет оценить уровень подвижности барабанной перепонки и проводимости слуховых косточек. Результатом исследования является график.

АКУСТИЧЕСКАЯ РЕФЛЕКСОМЕТРИЯ

Тут уже несколько сложнее. С помощью импедансометра врач регистрирует рефлекторные сокращения стременной мышцы в ответ на звуковое воздействие (это явление называется акустическим рефлексом).

Сухожилие стременной мышцы прикреплено к головке стремечка. Сокращаясь, мышца смещает стремечко назад, что приводит к повышению жесткости слуховых косточек и барабанной перепонки. Проводимость звука ухудшается. Акустический рефлекс двусторонний: он наблюдается в обоих ушах, даже если сигнал подается только в одно ухо.

Минимальная интенсивность звука, вызывающая сокращение стременной мышцы, называется порогом акустического рефлекса. У человека со здоровым слухом порог акустического рефлекса находится на уровне 60–90 дБ. Отклонения от нормы в данном случае могут говорить о поражении слуховых ядер в головном мозге, нарушении звукопроведения или звуковосприятия, сопровождающегося ФУНГ.

Слуховые беды

Нейросенсорная (сенсоневральная) тугоухость (НСТ)

При НСТ звуковая волна прекрасно проводится во внутреннее ухо, а вот дальше начинаются проблемы. Они могут носить периферический характер (затрагивать сенсорные структуры внутреннего уха) или центральный (поражение преддверно-улиткового нерва, проводящих путей в стволе мозга, слуховой коры). Могут быть одно– или двухсторонними, врожденными и приобретенными. В основе патологии лежит повреждение структур, отвечающих за принятие, передачу и распознавание звуковых импульсов. Иными словами, речь здесь идет о звуковосприятии.

Можно выделить два основных процесса, обусловливающих развитие НСТ:

• гибель рецепторов внутреннего уха (атеросклероз, тромбозы сосудов, питающих улитку, инфаркт улитки, акустическая травма[33], опухоли и прочая р(г)адость);

• гибель нейронов в головном мозге (инсульт, опухоль).

Симптомы просты до безобразия: снижение слуха, сопровождающееся ненавязчивым (или навязчивым) шумом в ушах.

Диагноз в основном ставится по данным аудиометрии. Более продвинутые сурдологические клиники могут даже примерно установить, на каком уровне произошло повреждение и нужны ли дополнительные исследования (консультация невролога, МРТ). В случае детской тугоухости нередко приходится прибегать к услугам генетика.

Степень тяжести нейросенсорной тугоухости также определяется по результатам аудиометрии. Самыми важными здесь являются речевые частоты: 500 Гц, 1000 Гц, 2000 Гц и 4000 Гц. Чем большая громкость звука требуется для того, чтобы испытуемый его услышал, тем большая степень тугоухости у него имеется.

По длительности течения выделяют следующие типы тугоухости:

• острую (снижение слуха меньше месяца);

• подострую (снижение слуха от месяца до трех);

• хроническую (дольше трех месяцев).

Эта классификация полезна в плане показаний к конкретному виду лечения и прогноза.

С ОСТРОЙ НСТ имеет смысл побороться лекарствами. Единственное, что способно как минимум улучшить слух, а при хорошем стечении обстоятельств даже вернуть его, – глюкокортикоидные гормоны (преднизолон, дексаметазон), поначалу внутривенно, а потом пациент догоняется уже таблеточками.

При ПОДОСТРОЙ НСТ можно прибегнуть к интратимпанальной инъекции или, выражаясь простым языком, воткнуть шприц с гормональным препаратом непосредственно в барабанную перепонку пациента. Лекарство попадает прямиком в среднее ухо, а оттуда – во внутреннее. Вроде помогает.

В случае ХРОНИЧЕСКОЙ НСТ фармакология опускает ручки, на сцену выходит кибернетика с ее обширным ассортиментом слуховых аппаратов. Иных методов лечения хронической нейросенсорной тугоухости не существует. Хоть залейте пациента ноотропами с витамином В по самую макушку – ничего не изменится.

Поэтому главное в лечении тугоухости – молниеносная реакция. Любое снижение слуха должно быть продемонстрировано врачу в ближайшие дни, а лучше часы от начала возникновения. Эффективность лечения гормонами с увеличением длительности заболевания снижается в геометрической прогрессии.

Предположим, пациент, как это сплошь и рядом бывает, полгода ходит с плохо слышащим ухом, уверенный, что там серная пробка, от которой можно избавиться в любой момент. И вот, выбравшись наконец на прием, он узнает от врача «счастливую» новость: слух его подлежит восстановлению только аугментацией в стиле киберпанк, то есть слуховым аппаратом. Что ждет пациента?

Слуховые аппараты делятся на два типа: аналоговые и цифровые.

АНАЛОГОВЫЕ работают максимально просто: они преобразуют звуковой сигнал в электрический импульс, который подается на усилитель и идет в ухо. При этом усиливаются абсолютно все акустические сигналы, которые устройство способно уловить. Аудиофилам и фанатам теплого лампового звука посвящается. Работает по принципу дискового телефона.

Аналоговый слуховой аппарат

ЦИФРОВОЙ слуховой аппарат – это мини-компьютер в ухе. Он кодирует звуковые колебания в цифровой сигнал, который поступает в процессор и только потом подается на динамик. Соответственно, функционал подобного устройства гораздо, гораздо шире. В цифровых слуховых аппаратах можно использовать кучу дополнительных «плюшек» вроде шумоподавления, вычленения речевых частот из окружающего шума и т. п. Они крайне удобны в настройке: для этого существует специальные компьютерные программы, позволяющие оптимально подогнать устройство под индивидуальные потребности пациента. Более того, такие аппараты позволяют сохранять пользовательские варианты настроек, подходящие для различных акустических ситуаций, и переключать их нажатием одной клавиши.

По форме аппараты могут быть внутриушными, заушными, очковыми (встраиваемые в дужки очков), карманными. Правда, последние два – это скорее экзотика.

Но что делать, если слуховой аппарат не дает уровня слуха, необходимого человеку для нормального качества жизни? Если степень падения слуха не может быть скорректирована аппаратом? Если пациенту при этом еще не продают сигареты и пивко? А тем более когда он из-за тяжелой степени тугоухости не способен формировать речевые навыки? Вот тут мы забираемся в дебри высокотехнологичной оториноларингологии – кохлеарную имплантацию.

КОХЛЕАРНАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ предполагает замену поврежденных слуховых рецепторов искусственными. Самый киберпанковый киберпанк из возможных. Непосредственно в улитку вводится массив электродов (кохлеарный имплант), позволяющий, минуя разрушенные рецепторы, передавать сигнал на слуховую зону преддверно-улиткового нерва. В заушной области к коже крепятся микрофон, процессор и передатчик. Проходя сквозь них, звуковой сигнал преобразуется в цифровой код и отправляется на имплантированный под кожу приемник, там проходит через дешифратор и бежит к нерву.

Кохлеарная имплантация

Сами понимаете, стоимость импланта – где-то в границах стратосферы, поэтому, чтобы государство и фонд ОМС выдало вам квоту на операцию, нужно соответствовать куче критериев. Во-первых, нужно быть младше 18 лет. Дальше идет сухая медицинская канцелярщина:

• двусторонняя тяжелая сенсоневральная глухота (>95 дБ на речевых частотах);

• отсутствие выраженного улучшения восприятия речи и речевых частот при филигранно подобранных слуховых аппаратах в течение 3–6 месяцев;

• отсутствие проблем с когнитивными, поведенческими функциями, психических расстройств;

• отсутствие тяжелой общей патологии.

Почему я выделил одну строку? Воткнуть ребенку в микроскопический канал пучок электродов и заставить все это работать, несомненно, высший пилотаж и сюжет для книг Хайнлайна. Но самое сложное начинается после операции. Впереди долгий и тяжелый процесс реабилитации, настройки, доводки импланта, обучения ребенка существованию в мире звуков. Как бы жестоко и цинично это ни звучало, нет смысла протезировать детей, которые в дальнейшем не смогут полноценно использовать такое устройство. Или родители которых не будут со всей ответственностью подходить к их слуховой реабилитации.

И здесь мы вступаем на весьма тонкий лед. Зачастую врожденная глухота генетически предопределена (до 85 % случаев!). Одно дело, что она может сопутствовать какой-либо общей патологии (аутизм, синдром Дауна, etc.), где, кроме слуха, повреждаются другие органы и системы. Но бывает и так, что наследственностью детерминировано именно нарушение слуха. Вот где проходит водораздел. Когда малышу действительно можно помочь, буквально за руку ввести его в мир звуков и речи, но слабослышащие родители противятся этому, боясь потерять связь с ребенком. Есть у меня хороший друг-сурдолог, категорический противник изучения языка жестов, считающий его инструментом когнитивного апартеида, а не альтернативным способом коммуникации. И знаете, его позиция не лишена здравого смысла.

Тут же кроется и проблема кохлеарной имплантации у взрослых. Помимо стоимости в районе двух миллионов вечнодеревянных, не каждый половозрелый гражданин готов на мытарства, связанные со слуховой реабилитацией. Что еще печальнее, кохлеарная имплантация неэффективна для тех, кто достаточно долго жил в тишине. Как известно, если органом не пользоваться, он жухнет. С рецепторами внутреннего уха та же история: чем реже их стимулируют (больной не носит слуховой аппарат или носит его от случая к случаю), тем меньше в них надобность и тем активнее они отмирают.

Кохлеарная имплантация не принесет желаемого результата также в тех случаях, когда ухудшение слуха обусловлено не гибелью волосковых клеток, а повреждением самого преддверно-улиткового нерва или структур головного мозга, ответственных за звуковосприятие.

Отосклероз

Чрезвычайно противное заболевание, проявляющееся разрастанием костной ткани во внутреннем ухе, что приводит к нарушению подвижности или полной фиксации слуховой косточки – стремечка – в его отверстии. Из-за дисфункции стремечка звуковая волна не может передаваться в достаточной мере жидкости внутри улитки и волосковым клеткам – так развивается кондуктивная тугоухость. Важно, что рецепторы внутреннего уха при этом не повреждаются. Но не спешите радоваться: в запущенных случаях процесс бессмысленного и беспощадного окостенения может захватывать участки внутреннего уха, уничтожая уже и сами волосковые клетки. Как правило, отосклероз затрагивает оба уха.

Отосклероз

Откуда что берется, естественно, не ясно. Есть довольно убедительные данные о генетической предрасположенности к развитию отосклероза. В 80–85 % случаев страдает прекрасная половина человечества, причем в самом расцвете сил и возможностей.

Проявляется это добро просто снижением слуха. Никаких тебе болей, температур и прочей тревожной симптоматики. Но процесс неумолимо прогрессирует, вплоть до плачевных степеней тугоухости. А поймать его изначально можно при аудиометрии.

На обследовании мы увидим тугоухость по кондуктивному или смешанному типу. В придачу к повышению порога слышимости, у пациента будет значительный костно-воздушный разрыв.

Окончательный приговор может вынести компьютерная томография височных костей, где зоркий глаз толкового рентгенолога приметит нагло выпятившееся окостенение.

Избавиться от разросшейся кости можно только хирургически. Снова мы погружаемся в область тонких материй. Колдовство происходит под микроскопом, преимущественно под местной анестезией. Окостеневшее стремечко заменяется протезом, который по всем параметрам соответствует пострадавшей косточке. Слух пациента улучшается прямо на операционном столе. Успешность операции можно прогнозировать по той самой разнице между костной и воздушной проводимостью на аудиограмме (так называемый «резерв улитки»).

Стапедопластика (стремечко заменено протезом)

Стапедопластика в первую очередь проводится на хуже слышащем ухе. При благоприятном исходе через 4–6 месяцев можно заняться вторым. В послеоперационном периоде есть важный момент: первые двое суток нужно соблюдать строгий постельный режим, так как любое движение может привести к смещению протеза и/или жутчайшему головокружению.

Диагностика вестибулярных нарушений

Перейдем к другому отделу внутреннего уха, отвечающему за равновесие, – вестибулярному аппарату. С ним, собственно говоря, ни капельки не проще, так что, дорогие читатели, будьте готовы к новой порции мозгодробительных фактов.

Начнем с того, что основной симптом, сигнализирующий о проблемах с полукружными каналами и преддверием, – это головокружение. И лоры парадоксальным образом обязаны разбираться с данной патологией чуть ли не лучше неврологов. В идеальном мире с розовыми пони, какающими радугой и мыльными пузырями.

Почему так? Среди причин головокружения болезни внутреннего уха, занимают, внимание, до 50 %! А теперь вдумайтесь в эту цифру. Половина случаев головокружения должна быть интерпретирована лором. И вылечена им (насколько оно вообще возможно). А как часто пациенты, вместо кормления ноотропилом и витаминками, направляются к нам посидеть на кресле Барани[34]? То-то же.

А вот вам для затравки списочек неврологических причин головокружения, не связанных с внутренним ухом (10–30 % от общего числа):

1. Инсульт или транзиторная ишемическая атака.

2. Мигрень (до 10 % неврологических головокружений!).

3. Возрастное отмирание рецепторов, отвечающих за восприятие положения тела в пространстве (а теперь все вместе: мультисенсорный дизэквилибриум).

4. Цервикальное головокружение (возникает, как правило, вместе с болью в шее в результате травмы, грыжи или суставных проблем).

5. Низкое давление ликвора (после пункции или образования спинальной фистулы – отверстия в спинномозговом канале).

6. Рассеянный склероз.

7. Болезнь Паркинсона.

Итак, как же разобраться, что порождает головокружение? Объективным симптомом, на который врач обращает внимание, пытаясь докопаться до истины, является нистагм.

ШАГ 1. ВЫЯВЛЕНИЕ НИСТАГМА

Нистагм – это непроизвольные колебательные движения глазных яблок, вызванные поражением внутреннего уха или преддверно-улиткового нерва (вестибулярный или периферический нистагм) либо различных отделов центральной нервной системы, управляющих микродвижениями глаз (нейрогенный, или центральный нистагм).

В нистагме выделяют две фазы – быструю и медленную. Как ни странно, здесь все просто: в медленную фазу глаз плавно отклоняется в сторону, в быструю – резко возвращается обратно. Направление нистагма определяют по быстрой фазе.

Такая реакция глазных яблок обусловлена движением эндолимфы в полукружных каналах. В медленной фазе происходит раздражение волосковых клеток во внутреннем ухе и вестибулярных ядер в головном мозге. Быстрая фаза – это попытка коры и подкорки (более продвинутых отделов) головного мозга вернуть все на место, компенсировав движение.

Для того чтобы хоть как-то систематизировать информацию о взаимосвязи между движением эндолимфы в полукружных каналах и трепыханием глазных яблок, господин по фамилии Эвальд в 1892 году путем всяческих издевательств над голубями вывел три закона, приводящих к очередной, уже такой привычной, истерике у студентов-медиков.

ПЕРВЫЙ ЗАКОН ЭВАЛЬДА

Нистагм возникает в плоскости раздражаемого полукружного канала. Человек не так уж часто наклоняет голову, поэтому у нас преимущественно функционирует горизонтальный канал. Он-то нас и интересует. Вдобавок он теснее других каналов связан со средним ухом, а потому нередко становится жертвой тамошних воспалительных процессов.

ВТОРОЙ ЗАКОН ЭВАЛЬДА

Движение эндолимфы в горизонтальном полукружном канале к ампуле вызывает более выраженную реакцию, чем ее ток от ампулы. В других каналах все наоборот.

Допустим, вы повернули голову в правую сторону. Жидкость в правом горизонтальном канале медленно потечет влево, к ампуле, где сместит вестибулярные рецепторы. В левом горизонтальном канале эндолимфа двинется в противоположном направлении – от ампулы. Волосковые клетки в этом полукружном канале ничто не потревожит. Так мозг воспринимает вращения головы (угловое ускорение).

ТРЕТИЙ ЗАКОН ЭВАЛЬДА

Направление тока эндолимфы соответствует медленному компоненту нистагма, отклонению конечностей и головы.

Вот тут мы наблюдаем непосредственную связь вестибулярного анализатора с движением глаз. Поворачиваем голову вправо, эндолимфа течет влево. Согласно закону, глазные яблоки тоже поворачиваются влево, чтобы сохранить фокус на интересующем объекте. Таким образом, мы имеем возможность фокусировать взгляд на привлекательных дамах (или господах) при ходьбе.

Вестибулярные структуры также связаны со спинным мозгом, корой головного мозга, вегетативными структурами (органами и системами, не подвластными нашему безграничному сознанию). Так что при возбуждении вестибулярных рецепторов происходят различные реакции: при внезапных изменениях положения тела напрягаются отдельные мышцы, появляются различные умозаключения, связанные с движениями головы, а также тошнота, потливость, учащается сердцебиение.

По направлению, в котором двигаются глазные яблоки, различают горизонтальный, вертикальный, ротаторный (круговой и диагональный) нистагм. Последние три варианта – признак явления полнейшего пушного зверька (опухоли, травмы, гематома, инсульты, etc.).

Виды нистагма

По амплитуде нистагм может быть мелко-, средне– и крупноразмашистым.

Кроме того, выделяют степени нистагма. По сути, так можно описать и степени возбуждения лабиринта.

Первая степень: в состоянии покоя симптомы отсутствуют, нистагм возникает при отведении глаз в сторону быстрого компонента (то есть противостояние между лабиринтом и корой головного мозга создается искусственно).

Вторая степень: нистагм сохраняется еще при взгляде прямо.

Третья степень: нистагм появляется и при взгляде в сторону медленного компонента (иными словами, лабиринту не нужно никаких провокаций, чтобы заявить врачу о беде).

Но определять проблему по глазам – это высший пилотаж, доступный только Боткину (в легендах и мифах о нем) и доктору Хаусу. Нам же, людям простым, приземленным и не отягощенным гениальностью, требуются специальные девайсы. Как минимум очки Френзеля. Они напоминают водолазную маску (часто, кстати, из нее и изготавливаются), в которую вставлены очень толстые линзы оптической силой в +20 положительных диоптрий.

Очки Френзеля

Такие мощные стекла нужны для того, чтобы пациент не мог сфокусировать взгляд и подавить нистагм или как-то повлиять на его характеристики. Более того, линзы с плюсовыми диоптриями (такие используются для корректировки дальнозоркости) визуально увеличивают размер глаз пациента, и врачу проще заметить их подергивание. В прекрасной медицине будущего все очки Френзеля будут оснащены специальными датчиками, позволяющими производить видеонистагмографию – цифровую регистрацию нистагма с описанием всех параметров. Пока такая услуга доступна только в специализированных или крупных и богатых медицинских центрах.

ШАГ 2. СБОР АНАМНЕЗА

Выявить нистагм – это всего лишь полдела. Без жалоб и анамнеза сам диагноз мало что значит. И здесь мы сталкиваемся с некоторыми трудностями. Кроются они в самом термине «головокружение». Спектр ощущений, описываемый этим словом, может занять отдельную главу в работах товарища Розенталя. Шаткость походки, потемнение в глазах, невозможность принять статичную позу – все это и многое другое пациенты могут определять словом «головокружение». Поэтому в разговоре с врачом желательно его избегать: так специалист сможет полнее проникнуться вашей историей и точнее определить, где болит.

Например, если четко описывается вращение предметов вокруг пациента, а тем более может быть указано направление движения, мы говорим о системном головокружении – том самом, настоящем.

Если речь идет о прыгающем зрении, когда человек не может сфокусировать взгляд при ходьбе, имеется в виду осциллопсия.

Под головокружением человек может также подразумевать ощущение толчка в сторону (тут все очень плохо – затронут ствол мозга), потемнение в глазах, появление «мушек» перед глазами, чувство провала и так далее и тому подобное.

Дальше важно определиться, имеют ли симптомы приступообразный или постоянный характер, как долго длится «приступ».

Следующий этап – понять, есть ли какие-то провокаторы симптомов, или триггеры (резкие движения, звуки, обстоятельства, etc.), и сопровождается ли «головокружение» какими-то еще неприятными ощущениями (головная боль, тошнота, рвота, шум в ушах). И разумеется, необходимо зафиксировать важную сопутствующую патологию: мигрени, перенесенные инсульты, гипертоническую болезнь, диабет и подобное.

Правильно собранные данные позволяют значительно сузить круг поиска.

Но для того чтобы наконец задержать правонарушителя, нам не обойтись без дополнительных методов обследования.

ШАГ 3. ДООБСЛЕДОВАНИЕ

Описанные ниже методы во многом пересекаются с неврологическим обследованием.

Начинаем с поиска спонтанного нистагма. Пациент смотрит на палец врача (желательно указательный, дабы не вызывать спонтанных эмоциональный реакций) на расстоянии 30–40 см. Глазки бегают – есть проблема.

Дальше нистагм, провоцируемый взглядом. Пациент смотрит на 20–30º в сторону 20 секунд. Опять ждем бегающих глазок.

А теперь выясним, могут ли глаза пациента плавно следить за объектом. Для этого медленно маячим пальцем у него перед глазами. При патологии можем заметить появление саккад – резких быстрых движений глаз после остановки взгляда для сохранения фокуса. Саккады тоже нужно оценить по времени возникновения, синхронности.

Head-thrust test: упорно смотрим на докторскую переносицу и расслабляемся. Доктор вращает вашу голову в разные стороны. При патологии человек не способен нормально фиксировать взгляд.

Head-shake test: врач трясет наклоенную пациентом голову влево-вправо. Появился нистагм? Есть проблема.

Исследование динамической остроты зрения. Помните табличку с буквами в кабинете офтальмолога? Читаем такую же, а врач в этот момент трясет вашу голову. Чем меньше строк вы можете прочесть, тем хуже.

Проба Дикса – Холлпайка. Пациент сидит на кушетке, поворачиваем его голову на 45º влево или вправо, а потом легким движением роняем так, чтобы голова свисала с изголовья (стараясь при этом не повредить пациента), затем возвращаем в исходное положение. Смотрим, есть ли нистагм.

Проба Дикса – Холлпайка

Шейный нистагм. Поворачиваем голову пациента на 90º в сторону (стараемся не переборщить и не перепутать 90 и 180), просим сидеть так 20 секунд. Появился нистагм? Значит, передавили позвоночную артерию. Еще и грыжу шейного отдела позвоночника можно заподозрить.

Ну а дальше лоры пытаются играть в настоящую медицину, воруя методы обследования у неврологов.

Пальценосовая проба. Пациент с закрытыми глазами пробует дотронуться до кончика носа указательным пальцем.

Пяточно-коленная проба. Извращенная вариация предыдущей. Пяткой одной ноги провести по голени другой.

Адиадохокинез. Выявление способности синхронно выполнять действия (например, быстро имитировать вкручивание лампочки). Смотрим, когда руки рассинхронизируются. И способен ли человек вообще действовать ими синхронно.

Дисметрия. Неспособность с первого раза оценить расстояние до объекта и необходимый объем движений для того, чтобы этот объект схватить. Кладем перед пациентом всяческие штуковины на стол и просим брать по одной. Наблюдаем, насколько успешно справляется.

Поза Ромберга. Ее вы знаете: стоим, ножки вместе, ручки вперед, глаза закрыты. Заваливаемся в сторону – плохо.

Походка по прямой линии. Пять шагов вперед (громко и не на пальцах), пять шагов назад. Смотрим, насколько пациент промахнулся относительно первоначального положения и как вообще ходит.

Тест Фукуды (Унтербергера). Делаем 20 шагов на месте с закрытыми глазами и вытянутыми вперед руками. Врач смотрит, насколько вы повернулись вокруг своей оси.

Фланговая походка. Делаем пять приставных шагов в одну сторону, потом обратно. Отклоняемся, падаем, не можем совершить приставной шаг – плохо.

Весь перечисленный комплекс издевательств позволяет определить, в результате чего развилась симптоматика: повреждения лабиринта (вестибулярного аппарата) или мозжечка.

Гипервентиляционная проба. Замечали, что, если мы часто дышим, может закружиться голова? На этом и основана проба. Делаем 20 быстрых и глубоких вдохов-выдохов. Появился нистагм? Можно заподозрить серьезную проблему с преддверно-улитковым нервом (опухоль, разрушение его оболочки и т. д.).

Вибрационная проба. Ставим на сосцевидный отросток низкочастотный камертон (помним такой из слухового раздела). Обнаружился нистагм – беда. Вибрационную пробу принято проводить сразу после гипервентиляционной.

Нередко проблемы с равновесием развиваются в результате разрушения костной стенки лабиринта и образования в нем отверстия – фистулы. Для ее обнаружения имеется целый арсенал.

Надавливание на козелок. В результате этой нехитрой экзекуции может появляться нистагм или даже головокружение.

Феномен Туллио. К уху подносится высокочастотный камертон. Может появиться нистагм, головокружение, тошнота.

Проба Вальсальвы. Делаем глубокий вдох, задерживаем дыхание, закрываем нос и пробуем им подуть. Может вызвать нистагм или головокружение.

Еще имеем пару тестов для выявления именно проблемы с мозжечком.

Асинергия Бабинского:

• лежа: просим пациента сесть без помощи рук. Если имеются проблемы с мозжечком, поднимаются ноги;

• стоя: пристраиваемся к пациенту сзади, просим посмотреть в потолок. При наличии патологии мозжечка, пациент выкажет явное намерение упасть. Тут-то мы его и подхватываем.

Выявление ортостатической гипотензии – падения артериального давления при подъеме тела. Хватаем тонометр, мерим пациенту давление. Принуждаем пациента встать (да, понимаю, это верх садизма, но медицина – наука бескомпромиссная), измеряем давление повторно. Если давление упало больше чем на 15 единиц, подозреваем гипотензию.

ТЕСТ СУБЪЕКТИВНОЙ ВЕРТИКАЛИ. Даем пациенту карандаш, просим закрыть глаза и держать карандаш вертикально. Оцениваем, насколько карандаш отклоняется от врачебного понятия вертикали (поэтому «субъективной»). Отклонение от единственно верного мнения врача больше чем на пять градусов – подозреваем захворавшие мешочки преддверия. Очень тоталитарная проба, не находите?

ВРАЩАТЕЛЬНАЯ ПРОБА. Есть одно приспособление в кабинете лора, над которым любят поглумиться пациенты, – кресло Барани. Своим видом оно и правда может отсылать к мрачным застенкам инквизиции, пропитанных духом средневековой борьбы с ересью. Но в действительности оно скорее ближе к детским каруселькам, так как призвано кружить и кружить пациента.

Кружить испытуемого нужно 10 раз с частотой один оборот за две секунды. Затем резко останавливаем кресло и смотрим на нистагм. Он будет в норме (помним, что эндолимфа в полукружных каналах движется вместе с пациентом, тем самым вызывая движение глазных яблок). Но при патологии нистагм будет наблюдаться дольше и может проявляться несимметрично, выдавая нам поврежденный лабиринт. После короткой паузы повторяем экзекуцию в обратном направлении, дабы закрепить успех.

Кресло Барани

КАЛОРИЧЕСКАЯ ПРОБА. Вершина оториноларингологических перверсий. Пациент лежит с приподнятой на 30º головой (таким образом мы подставляем под удар горизонтальный полукружный канал, выставляя его вертикально). Огромным шприцем пациенту в ухо льют воду. Сначала тепленькую, около 45°. По законам физики эндолимфа в канале (она холоднее – 37°) начнет нагреваться и станет двигаться вверх, к ампуле. А, как мы теперь знаем из второго закона Эвальда (кого я обманываю!), ток жидкости по направлению к ампуле вызывает более выраженную реакцию, то есть исследуемое ухо доминирует. Получаем нистагм в его сторону, параметры фиксируем.

Но это только начало. Дальше мы льем пациенту в ухо холодную воду (где-то 30°).

Эндолимфа, соответственно, течет вниз, исследуемое ухо превращается из доминанта в сабмиссива (ой, да ладно вам, как минимум обзор Баженова на «Пятьдесят оттенков…» вы точно смотрели). Нистагм теперь направлен в сторону другого уха, его параметры тоже записываем на бумажку. Сравнив результаты по нудным формулам, можем определить, в каком лабиринте засела болезнь и как дальше ее оттуда выковыривать.

Вестибулярные беды

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение

Помните, мы говорили, что в эллиптическом мешочке есть кристаллики, отолиты, которые плавают в желеобразной массе? В результате инфекции, травмы или мистического стечения обстоятельств отолиты могут выпасть со своего насиженного места в вертикальный полукружный канал. Попав в новую обстановку, эти товарищи без должного контроля со стороны родного окружения начинают вести себя как типичные российские туристы из лихих девяностых – носиться по незнакомой локации, всюду сея раздор и хаос. Тем самым они раздражают местные рецепторы и вызывают явное недоумение со стороны головного мозга, а следовательно, головокружение.

ТРИГГЕРОМ является резкое движение головы или изменение положения тела (поворот в кровати, например). Приступ длится от нескольких секунд до пяти минут. Выявить болезнь можно проведением пробы Дикса – Холлпайка.

«Головокружение. Основы вестибулологии». М. С. Вартанян

Лечится доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение без лекарств: никакого бетагистина, как сладко бы ни пели о нем медицинские представители! В первую очередь ждем. В течение двух месяцев кристалликам может порядком поднадоесть разгульный образ жизни, и они, потрепанные, уставшие, чумазые, вернутся домой. Или, что более вероятно, растворятся в эндолимфе. В «выжидательный» период лучше спать с высоким изголовьем, не лежать на «больном» ухе, воздерживаться от активных движений головой (категорически противопоказаны концерты группы Cannibal corpse и подобных).

Вот такая незавидная судьба у дебоширов, не уважающих чужой культуры.

Если же разбуянившиеся отолиты самостоятельно утихомириться не хотят, в ход идут насильственные методы выдворения, называемые лечебными маневрами.

Маневр Эпли. Пациент сидит прямо. Поворачиваем его голову на 45º в сторону, откуда пришла беда. Кладем на спину. Не даем вставать две минуты, чего бы нам это ни стоило. Поворачиваем голову на 90º в другую сторону. Опять две минуты покоя. Разворачиваем туловище пациента в направлении наклона головы, нос должен уткнуться в подушку. И снова две минуты тишины и блаженства. Возвращаем его в сидячее положение и ждем 30 секунд. Повторяем еще пару раз.

Маневр Эпли

Маневр Семонта. То же самое, только без поворота головы на 90º. Да и манипуляции с пациентом менее нежные.

Маневры направлены на то, чтобы вытряхнуть загулявшие отолиты в привычный для них студенистый статоконий. Весь этот сюрреалистический танец можно дополнять нежными постукиваниями по голове пациента, дабы ускорить процесс. Если «выздоровления» не произошло прямо на приеме, обучаем пациента делать маневр Эпли в домашних условиях.

Ежели при добросовестном выполнении врачебных рекомендаций состояние так и не улучшается, достаем микроскоп и другие высокие технологии: полукружный канал, в который так стремятся попасть отолиты, нужно закрывать хирургически.