Болезнь Паркинсона. Диагностика, уход, упражнения

Первые звонки тяжелого недуга

Почти всегда болезнь Паркинсона начинается с ухудшения самочувствия, проявления которого порой неоднозначны. Латентные симптомы со временем приобретают все более выраженные контуры, и лишь тогда могут рассматриваться лечащим врачом как симптомы БП.

Зачастую в самом начале заболевания больной жалуется только на часто возникающее чувство усталости и быстрое утомление. Кроме того, эти первоначальные проявления сопровождаются повышенной раздражительностью и ощущением внутренней дрожи. Тревогу у многих больных вызывают тянущие или спазматические боли в мышцах, как при хронической миалгии. Учащаются сбои функций желудочно-кишечного тракта. Родные и близкие больного зачастую раньше, чем он сам, отмечают такие симптомы как подавленность настроения, утрата жизнерадостности, возникновение проблем с принятием решений.

Все эти нарушения, кажущиеся на первый взгляд неопределенными и расплывчатыми, могут оказаться предвестниками грозного заболевания.

Раньше начало болезни всегда рассматривалось как проявление нарушений моторики, таких как дрожание, замедление, мускульное оцепенение. Ученые-нейрологи, однако, в последние годы достигли значительных успехов в диагностике, и сегодня известно, что заболевание начинается задолго, может быть за годы, а может быть, за десятилетия до появления нарушений моторики. В этой ранней стадии установить точный диагноз представляет собой довольно трудную задачу, однако, даже в этой начальной скрытой фазе специалист может разглядеть тревожные симптомы.

Первый визит к врачу

Будущий пациент при первом посещении врача обязательно должен предоставить как можно больше информации. Не следует скрывать от врача даже малейшие отклонения от обычного состояния, которые кажутся пациенту неестественными, но не важными. На приеме врач пытается выявить первые симптомы болезни. Обычно он спрашивает у пациента, являются ли эти необычные явления односторонними, и когда они впервые появились. При этом необходимо принести на прием список всех медикаментов, принимаемых пациентом, ибо некоторые из них вызывают, как упоминалось выше, синдром паркинсонизма. И наконец, для врача очень важно знать, имеются ли среди родственников пациента больные БП.

Вопросник для раннего выявления болезни Паркинсона

Ввиду затруднений постановки диагноза на основании первых отдельных симптомов, необходимо на всех уровнях обследования исходить из той предпосылки, что причиной возникших симптомов может являться IPS. В этой связи, следует отметить усилия Немецкого общества по борьбе с болезнью Паркинсона во главе с профессором Д. Бергом (D. Berg), внесшего неоценимый вклад в разработку и совершенствование методов ранней диагностики IPS. Первым большим и успешным шагом Общества под лозунгом «Hinsehen-Handeln-Helfen» («Увидеть-действовать-помогать») стала кампания 1999–2001 гг., призванная привлечь внимание миллионов граждан к проблеме IPS. С этой целью была разработана анкета, в которой пациенту предлагается ответить на 12 вопросов.

Вопросник зарекомендовал себя настолько успешно, что используется до сегодняшнего дня. Особенным его преимуществом является то, что он позволяет близким пострадавшего активно, но в то же время тактично начать разговор на эту деликатную тему. Ведь зачастую такие детали как отсутствие движения руки в такт походке на пораженной половине тела посторонние замечают раньше, чем сам больной.

Если пациент ответил утвердительно на более чем четыре вопроса, это может указывать на первые симптомы болезни Паркинсона. Ему нужно обратиться к врачу, поскольку, чем раньше будет начато лечение, тем выше шанс, несмотря на наличие заболевания, успешно бороться с его симптомами, поддерживая качество жизни.

Веским основанием для необходимости совершенствования методов ранней диагностики является огромное количество незарегистрированных больных БА. Так, в одной только Германии на 250–300 тыс. известных случаев заболевания приходится около 30 тыс. больных, не подозревающих о своей болезни, и, как следствие, не получающих никакого лечения.

То, что речь при этом идет об общемировой проблеме, сама за себя говорит приведенная Всемирной организацией здравоохранения цифра – 6 миллионов больных IPS. Из них 1,5 миллиона приходятся на США, причем только 500 тыс. получают соответствующее лечение, о чем мы уже упоминали.

В большинстве случаев начало IPS протекает незаметно как для самого больного, так и для окружающих. Первыми симптомами болезни могут оказаться устойчивые, не поддающиеся лечению боли в спине, колебания настроения, изменение почерка. Такой общеизвестный симптом, как дрожание, чаще всего связываемый с болезнью Паркинсона, у почти половины заболевших не отмечается вообще или же проявляется на более поздних стадиях.

Бывший директор неврологической клиники франкфуртского филиала Goethe-lnstitut, профессор П.-А. Фишер еще в 80-х годах прошлого века указывал на возможность значения болевого синдрома, особенно в плечевом и поясничном поясе, в качестве раннего симптома IPS. Тем не менее, на практике до сегодняшнего дня пострадавшим снова и снова внушают: «Болезнь Паркинсона не болит!» При этом устойчивый болевой синдром может на много лет опережать появление первых клинических признаков заболевания. Очень часто на боль жалуются более молодые пациенты, страдающие к тому же от депрессий и нарушений сна. В этой связи чрезвычайно важно исключение или подтверждение наличия депрессивных заболеваний. Поскольку диффузные боли не реагируют на анальгетики или противовоспалительные медикаменты, желаемый терапевтический эффект в этих случаях может быть достигнут применением трициклических антидепрессантов.

Нельзя оставить без внимания и такой ранний симптом как снижение физической и психической выносливости. К этому «звоночку» вынуждены прислушаться и те пострадавшие, кто пытается как можно дольше не придавать значения первым признакам заболевания или вовсе игнорировать их. И все же рано или поздно им приходится по собственному желанию, или по настоянию близких обратиться к врачу. К сожалению, этот визит чаще всего не приводит к установлению диагноза, а превращается в точку отсчета порой годами длящейся одиссеи сомнений, надежд и страданий.

Чаще всего в такой ситуации оказываются более молодые пациенты. И, несмотря на то, что количество заболевших в возрасте около 40 лет неуклонно увеличивается, в медицинских кругах эта тенденция практически не принимается во внимание. Для пациентов данной возрастной группы сложившаяся ситуация особенно фатальна, так как ожидаемая продолжительность их жизни составляет 30 и более лет, а сегодняшняя медицина располагает такими терапевтическими возможностями, рассчитанными именно на первые годы болезни, о которых несколько лет назад не приходилось даже и мечтать.

Терапевт, к которому обычно в этот период обращаются больные, вначале будет предполагать другие причины и одно за другим исключать такие заболевания как ревматизм, нарушение функций щитовидной железы или депрессия. Но, в этот период времени уже можно заметить первые признаки ограничений в движениях, наводящие на мысль о нарушениях функций нервной системы. Поскольку на начальной стадии изменения нейронов в Substantia nigra (черной субстанции) нередко бывают асимметричными или односторонними (со временем приобретая двусторонний характер), нарушения движений отмечаются вначале только на одной половине тела. Так, например, бросается в глаза, что во время ходьбы больной размахивает одной рукой меньше, чем другой, или же «тянет» одну ногу. В момент волнения может дрожать только одна рука. Операции, выученные с детства, доведенные прошлым опытом до автоматизма, например, завязывание шнурков или застегивание пуговиц, начинают даваться с трудом. Могут внезапно возникать нарушения обоняния. И в конце концов, застывшая мимика, тихий голос, мелкий шрифт выдают начинающееся заболевание. К перечисленным симптомам присоединяются нарушения сна, сопровождаемые разговорами во сне или мышечными судорогами (миоклонией).

До настоящего времени не существует объективных методов, например, лабораторных тестов для установления диагноза БП. На начальных этапах лечащий врач может полагаться только на клинические проявления, возникновения и протекания заболевания. При этом доктор основывает свои выводы на фактах, вытекающих из беседы с пациентом и на результатах нейрологической картины клинического осмотра.

Учитывая медленный, как бы «крадущийся» характер развития болезни, а также ее многосторонность на начальном этапе, особенно важно удерживать в поле зрения конкретные результаты обследований, находящиеся в пограничной фазе. И как из фрагментов мозаики из определенных симптомов складывается картина, позволяющая лечащему врачу найти верное направление в постановке диагноза.

После беседы, в ходе которой врач внимательно наблюдает за мимикой, голосом, манерой говорить, он предлагает предполагаемому больному сделать несколько шагов по кабинету. Доктор отмечает, идет ли больной короткими шажками, движется ли одна его рука меньше другой в ритм шагов, заплетаются ли его ноги во время поворота. Проверяя чувство равновесия, врач слегка толкает пациента из положении стоя. Письменный тест показывает, стал ли почерк более мелким или дрожащим. Для оценки степени ритора мышц больной должен как можно больше расслабиться и улечься на кушетке. Чтобы проверить силу противодействия мышц, врач двигает конечности больного, выявляя характерные для БП феномены, при которых повышение мышечного тонуса проявляется прерывистым (феномен «зубчатого колеса») или монотонным (феномен «восковой куклы») сопротивлением пассивным движениям. В ходе дальнейшего клинического обследования больному предлагается произвести кистью руки движение, напоминающее закручивание электрической лампочки. У больных БП эти движения замедлены или прерывисты. В случае, если врач подозревает нарушения мелкой моторики, он просит больного в быстром темпе постучать большим пальцем по указательному.

Тремор, который неспециалисты часто считают неоспоримым признаком БП, подлежит более тщательному изучению. Задачей врача является исключение других причин, зачастую вызывающих эссенциальный тремор. Типичный для БП тремор проявляется в руке или ноге в расслабленном состоянии и исчезает в процессе движения, например, при захвате предмета рукой. Как и другие формы тремора, он усиливается при волнении.

В поисках диагноза

Во время поисков диагноза для пострадавших наступает очень тяжелое и трудное время. Многие сначала не хотят принимать предполагаемый диагноз и идентифицировать себя с ним, а также с нарушениями и отклонениями, якобы происходящими у них в организме. Часто даже возникает мысль, что они напрасно направились к врачу. Во многих случаях к этому призывают члены семьи и друзья, обращая внимание страдающего на аномалии в его поведении, что вызывает в нем страх неизвестности. Ему кажется, что лучше пребывать в этой неизвестности, прибегая к страусиной политике – пряча голову в песок.

Многие страдающие БП в своих заметках описывают все увеличивающееся беспокойство, так как они замечают, что изменения, которые они ощущают, не исчезают, а наоборот, становятся все более заметными. Именно в это время следует серьезно обратить внимание на это угнетающее состояние организма и активно, по существу попытаться разобраться в нем. Проблемы, в том числе и связанные со здоровьем, могут быть объяснены и решены только тогда, когда они не откладываются в дальний ящик. Иначе пациент обрекает себя на безнадежность, неуверенность, пассивность и возникающее при этом ожидание роковой неизвестности. К сожалению, для пациента поиск причин заболевания, несмотря на все желания и устремления, может закончиться неудачно. Многие отзывы пациентов свидетельствуют о том, что они кочуют от одного врача к другому, от одной безрезультатной терапии к другой, вовлекая себя в так называемый «врачебный туризм», при котором пытаются лечить такие недомогания как депрессия, боли в суставах плеча, рук и др. В конце концов, все же приходится услышать и принять определенный окончательный диагноз о наличии неврологического заболевания – болезни Паркинсона, который объясняет все возникшие ранее симптомы.

Трудно себе представить всю драматичность пути: от первого визита к врачу с жалобами на ранние симптомы нераспознанного заболевания, до окончательной постановки диагноза – пути, которым вынуждены пройти и сам пациент, и его близкие.

При этом анализ многочисленных воспоминаний, приведенных ниже, показывает не только весь комплекс чувств, владеющих пациентами, но и позволяет сделать определенные выводы. Приведем одно из воспоминаний:

«…Противоречивые и неопределенные диагнозы вынуждали к очередным врачебным консультациям и приводили в состояние безнадежности. «Непосвященному» трудно представить себе мое угнетенное состояние и нарастающую депрессию. Прогрессирующее ухудшение состояния вселяло страх за будущее. Никому из моих коллег я не решался рассказать о своем несчастье, так как сам не знал, что будет дальше, какие перспективы ожидают меня… Все усиливающаяся дезориентация доводила до отчаяния. Я чувствовал себя преданным и проданным, покинутым и непонятым, и не находя никакого выхода, цеплялся за любую соломинку… Признаюсь, что в те дни я был на грани моих психических возможностей» (Weitenhagen, 1999).

Вот история другого пациента: «Я был преподавателем высшей школы и имел большой круг друзей, знакомых, коллег… Обычные дела и повседневные обязанности – вождение автомобиля, преподавание и особенно лекции перед студенческой аудиторией стали источником постоянного, изнуряющего и мучительного страха. Многие годы такие физические недомогания как боли в желудке, дрожь в коленях, склонность к диарее и частое сердцебиение я принимал за следствие состояний страха и паники. И лишь со временем, когда все эти симптомы усложнились перманентной усталостью и диффузными болями в конечностях, мне стало ясно, что со мной что-то не так» (Dubiel, 2006).

Эти истории среди огромного количества им подобных достаточно полно показывают два аспекта проблематики: Первый – это слишком долгий промежуток времени для каждого пострадавшего между появлением первых симптомов и постановкой диагноза. При этом не только врачи и другие работники систем здравоохранения и социальных структур, но и каждый – действительно каждый из нас – должны понять и прочувствовать тот факт, что в среднем два года поисков диагноза – слишком долгий срок для человека, терзаемого страданиями и неизвестностью.

Второй аспект касается взаимоотношений окружения с «новоиспеченным» пациентом, который уже как минимум два года живет с более или менее выраженными явными симптомами – акинезией, ритором и тремором. За спиной этих людей бесконечная череда походов по кабинетам терапевтов, специалистов по внутренним органам, ортопедов, пока один из них – чаще всего невролог – не подведет черту под всеми этими хождениями: «У Вас идиопатический синдром Паркинсона».

Конечно, это откровение должно сопровождаться обстоятельной беседой с врачом, так как, несмотря на весь печально богатый опыт поиска диагноза, подобный вердикт каждый раз застает больного врасплох. К сожалению, сегодняшняя реальность порой выглядит иначе, и врач часто в силу своей профессиональной неподготовленности к такому разговору выглядит еще более подавленным, чем пациент.

Установленный наконец диагноз приносит сначала даже определенное облегчение: «Наконец-то мне все ясно, теперь мои новые жалобы будут приняты во внимание, и мне можно будет помочь». Однако, вскоре завершившийся период неизвестности и неопределенности сменяется шоковым состоянием: «У меня неизлечимое прогрессирующее неврологическое заболевание! Почему это случилось именно со мной? Все кончено!» Подобная реакция типична для всех людей.

БП имеет перед другими неврологическими заболеваниями те преимущества, что, по большему счету, существует большое количество медикаментов против БП и, еще, огромные возможности самовнушения. Каждый человек, принимая медикаменты, прописанные врачом, которому он доверяет, сразу чувствует себя немного лучше. Возможность позитивного самовнушения многим не известна, и многих сначала смущает ответственность, накладываемая на самих себя в собственных возможностях управлять собой, но это чувство быстро проходит.

Когда мы здоровы, мы не думаем о болезнях и не стремимся побольше узнать о всем многообразии физических и психических заболеваний. Не мудрено, что подобный неожиданный и бескомпромиссный диагноз застает врасплох, делая нас в этой ситуации беспомощными и бессильными. Многие не желают делиться своими чувствами ни с кем, кроме своего партнера, не могут без отчаяния и слез даже думать о своем будущем.

В первой фазе конфронтации с диагнозом IPS следует отдельно отметить значимость важнейшего фактора – коммуникации! Еще под первым впечатлением подтвержденного, но пока еще не «переваренного» диагноза начинаются размышления на тему «кто должен быть проинформирован о заболевании?» Разумеется, в первую очередь эта проблема затрагивает всех, кто входит в социальную сеть пострадавшего. В первую очередь – это члены семьи, близкие друзья, часто коллеги и члены общественных организаций, созданных на основе общих интересов.

Решающая установка по отношению к общественности – ни в коем случае не стыдиться своей болезни – она может настичь каждого! У пациента с БП бывают свои хорошие и плохие дни, как, впрочем, и у любого здорового человека. Отчего же не оставаться верным себе и не говорить о своем состоянии? Окружение, удивленное и ошарашенное внезапной замкнутостью и самоизоляцией больного, наверняка с пониманием отреагирует на его откровения и сможет помочь ему лучше справиться с ситуацией.

Ничуть не менее важен контакт с лечащим врачом. Нередко больные выстраивают довольно тесные отношения со своим неврологом, которые базируются на взаимном доверии и могут длиться годами.

Нижеперечисленные правила общения призваны помочь пациентам обстоятельно и конкретно побеседовать о волнующих проблемах, не злоупотребляя ни своим, ни врача временем.

– Для очередной консультации постарайтесь получить время до или после обычных часов приема.

– Записывайте вопросы к врачу, и по окончании разговора проконтролируйте, получили ли вы исчерпывающие ответы на все вопросы.

– Задавайте вопросы до тех пор, пока не поймете значение всех терминов, употребляемых в беседе.

– Не бойтесь сменить врача, если считаете, что он недостаточно квалифицирован, недостаточно компетентен или не воспринимает Вас серьезно как критичного партнера.

– Иногда новый опыт может сыграть положительную роль, чтобы по достоинству оценить своего бывшего врача. В конце концов, никто не совершенен.

Чтобы продемонстрировать различные формы взаимоотношений между врачом и пациентом в различных регионах Европы, стоит привести результаты исследований, проведенных в Норвегии, в которых были проанализированы, как тревожность и робость пациентов влияют на коммуникацию с лечащим врачом. Выяснилось, что менее мнительным и боязливым больным врачи предоставляют более профессиональную и объективную информацию о болезни.

Итак, чем скорее мы преодолеваем фазу «окаменения» и растерянности, тем лучше шансы для конструктивного отношения к болезни. Именно в это время неоценимую помощь могут нам оказать действительно близкие люди и друзья.

Первым шагом по преодолению страха перед болезнью может стать накопление информации о ней, в которой наряду с обозначением проблем, связанных с заболеванием, будут представлены и пути их преодоления. Эти знания помогут нам лучше понять и поддержать усилия и назначения лечащего врача, укрепить организм, справиться с чувствами страха, паники и стресса.