Болезнь Паркинсона. Диагностика, уход, упражнения

Если врач предполагает наличие у пациента болезни Паркинсона, он направляет его на дальнейшее обследование к неврологу, который будет продолжать более детальный и целенаправленный поиск заболевания, ибо не у каждого из пострадавших, в действительности непременно должен быть идиопатический синдром – форма, которая может появляться без видимых предшествующих заболеваний. Если у одной, относительно небольшой, группы пациентов можно сразу определить достаточно очевидные признаки заболевания, то для установления заболевания у другой группы, требуются дополнительные исследования посредством современной диагностической аппаратуры.

Согласно современному представлению необходимо в большинстве случаев по меньшей мере один раз в течение болезни провести магнитно-резонансную томографию (МРТ) или компьютерную томографию (КТ). Отклонения в структуре мозга выявляются этими исследованиями достаточно точно и позволяют врачу поставить правильный диагноз, например, при нарушении кровоснабжения, при нормальной гидроцефалии или при редко встречающихся опухолях мозга. Если возникает подозрение на сужение ведущих к мозгу кровяных сосудов, назначается обследование ультразвуком.

К обследованию ультразвуком черной субстанции относились до недавнего времени скептически. Однако это обследование, которое производят в специальных центрах для больных Паркинсоном, может подтвердить раннюю диагностику идиопатического синдрома Паркинсона.

Все вышеназванные обследования производятся амбулаторно и безболезненны для пациента.

Тест L-Dopa

Для подтверждения предполагаемого диагноза «идиопатический синдром Паркинсона» врач может провести тест на действие L-Dopa. Его суть состоит в приеме суточной терапевтической дозы леводопасодержащего препарата (Madopar или Sinemet) в течение 4–5 дней, после чего регистрируется степень улучшения показателей моторных нарушений с помощью шкалы UPDRS.

Тест может производиться лабораторно у практикующего невролога или в специальной лаборатории для больных Паркинсоном. Как уже упоминалось, L-Dopa – это предшественник действующего в мозге сигнального вещества допамина, который в случае болезни Паркинсона не вырабатывается в достаточной мере. Так как организм пациента еще не привык к действию медикамента, он получает перед приемом L-Dopa для защиты от тошноты или высокого давления препарат Domperidone. Пациент принимает от 150 до 200 миллиграмм L-Dopa в виде растворимой в воде таблетки – это количество немного больше, чем обычно установленная доза. Если симптомы болезни после приема тестовой дозы L-Dopa на короткое время уменьшаются по меньшей мере на 30 %, тогда пациенту прописывают специальные медикаменты против БП, которые приводят к значительному улучшению состояния пациента на длительное время.

В случае, если одноразовое принятие таблетки L-Dopa не действуют, это, однако, еще не исключает БП. Тремор не всегда реагирует на прием L-Dopa, поэтому есть смысл повторить тест через несколько недель. Такие тесты здоровым людям не приносит вреда, однако уточняют диагноз. Если через несколько недель пациент не чувствует улучшения, можно сделать вывод, что в его случае можно исключить идиопатический синдром паркинсонизма. Тогда вместо L-Dopa для уточнения диагноза принимается подобное по действию вещество Apomorfin. В этом случае могут наблюдаться побочные симптомы – тошнота и падение кровяного давления.

Диагностика с помощью леводопа-тест является обязательной на этапе планирования операции глубокой стимуляции головного мозга. Степень реакции на L-Dopa дает представление о возможных результатах глубокой стимуляции.

Апоморфиновый тест. Апоморфин (Апокин) – агонист допамина, применяемый для лечения случайных эпизодов потери подвижности, «заклинивания или застывания» мышц, неспособности подняться с кресла или выполнять повседневную работу, обусловленных болезнью Паркинсона. Апоморфин как и L-Dopa можно использовать в качестве теста для определения чувствительности больного к стимуляторам D-рецепторов. Апоморфин вводится инъекционно под кожу, после чего проводится детальное клинико-неврологическое обследование с помощью шкалы UPDRS. Часто этот тест проводится многократно с увеличением дозы вводимого препарата. По меньшей мере 30 %-ное улучшение моторных симптомов расценивается как положительная реакция на медикамент. У пациентов с атипичным синдромом паркинсонизма заметное улучшение чаще всего не наступает. Подобно леводопа-тесту, недостатком апоморфинового теста является возможное 30 %-ное улучшение моторных симптомов у пациентов с атипичным синдромом паркинсонизма, что и определяет его недостаточную диагностическую значимость.

Как и леводопа-тест, апоморфиновый тест проводится преоперативно при имплантации стимуляторов мозга с целью достижения максимального эффекта операции.

Специальные исследования, проводимые в редких случаях

Если установление диагноза представляет собой трудную задачу для врача, производятся исследования, которые обеспечивают возможность наблюдения за процессами обмена веществ внутри мозга. Если существует подозрение на атипичный синдром паркинсонизма, производят исследования SPECT (Single-Proton-Emmission-Computer-Tomographie – однофотонная эмиссионная компьютерная томография ОФЭКТ). Так называемый DAT-Scan (Dopamin-Transporter-Scan – допаминовое сканирование мозга) применяется для разграничения эссенциального тремора от Паркинсон-тремора и ведет к ясности, действительно ли мы имеем дело с болезнью, причиной которой является недостаток допамина.

Для широких научных целей применяются исследования с переносом изображения Fluor-Dopa-PET (флюоро-допа-ПЭТ) и Racloprid-PET (раклоприда-ПЭТ). (РЕТ – Positionen-Emissions-Thomograhie – позитронно-эмиссионная томография). Fluor-Dopa-PET позволяет определить способность мозга накапливать допамин и дает изображение этого процесса. Такая накопительная способность у пациентов с идиопатическим синдромом паркинсонизма вследствие потери нервных клеток в черной субстанции значительно снижена, а при помощи Racloprid-PET можно увидеть связи допаминовых рецепторов.

Компьютерная томография (КТ) представляет собой специальное рентгеновское обследование – послойное изучение внутренней структуры мозга, основанное на разнице ослабления рентгеновского излучения различными по плотности тканями. Этот метод сопряжен с определенной лучевой нагрузкой на организм пациента, хотя за время существования КТ её удалось значительно снизить. Современная аппаратура позволяет также сократить продолжительность процедуры до нескольких минут.

У пациентов с БП компьютерно-томографическое обследование не выявляет каких-либо отклонений, однако его проведение необходимо для исключения других причин появления симптомов, например, опухоли лобной доли мозга или инсульта. Кроме того, данное обследование позволяет оценить возможные изменения во внутримозговой ликворной системе, являющиеся признаками нормотензивной гидроцефалии.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет визуально исследовать головной мозг с качеством, недоступным для рентгеновского обследования или компьютерной томографии. Кроме того, с помощью МРТ удается более точно оценить состояние отдельных ареалов, таких, например, как ствол мозга. В отличие от КТ и традиционного рентгена, при магнитно-резонансной томографии используется не ионизирующие излучение, которое может привести к образованию свободных радикалов, вызывающих массовую гибель клеток организма, а магнитные волны.

В основе МРТ лежит эффект резонансного поглощения атомами электромагнитных волн. Пациента помещают в магнитное поле, которое образует МР-томограф. За долю секунды аппарат выделяет радиочастотный импульс, и молекулы тканей человека вступают в резонанс, разворачиваясь согласно направлению магнитного поля. Изменение состояния молекул фиксирует специальная матрица и передает на экран компьютера изображение среза тканей и органов в различных плоскостях.

Продолжительность обследования составляет от 15 до 45 минут, в течение которых пациент должен сохранять неподвижность, Процедура проходит в довольно узком пространстве, что может вызвать чувство дискомфорта у некоторых людей, склонных к боязни тесного замкнутого пространства (клаустрофобия). Сегодня существуют так называемые «открытые» аппараты МРТ, а время проведения процедуры резко сокращено.

У большинства БП-пациентов МРТ не выявляет отклонений. В некоторых случаях специальные МРТ-исследования позволяют обнаружить различия между БП и другими синдромами паркинсонизма. К сожалению, выявить эти различия на ранних стадиях заболевания удается крайне редко. По этой причине МРТ мозга служит в основном для исключения других заболеваний, таких как опухоль в лобной доле мозга, инсульт или нормотензивная гидроцефалия.

Ядерная медицинская томография предназначена для распознавания патологических процессов в органах и тканях с помощью радиоактивных молекул или содержащихся в них атомов, позволяя получать объемное изображение распределения радионуклидов.

Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) или БРЕСТ (Single-photon emission computed tomography) одиночных фотонов является сложным диагностическим методом ядерной медицины. С помощью этого обследования изучается кровоток и метаболическая активность мозга. В вену пациента вводится контрастное вещество – радиоактивный изотоп, которое распределяется в различных тканях организма. Процесс радиоактивного распада этой субстанции, ядра которой испускают лишь один фотон, фиксируется во временном и пространственном разрешении. В качестве радиофармпрепарата могут быть использованы различные соединения, позволяющие привязать локализацию изотопа к конкретной анатомической области человеческого тела, например, DAT-SPECT или Beta-CIT-SPECT, которые связываются в основном с транспортерами допамина в области базальных ганглий мозга. Таким образом можно установить недостаток переносчика допамина – допаминергических клеток, что является главным и определяющим критерием болезни Паркинсона. SPECT позволяет исключить неврологические заболевания, вызывающие симптомы, аналогичные симптомам БП. Считается, что технология DaTSCAN позволяет в 97 % случаев отличить БП от эссенциального тремора.

С помощью другой методики например, IBZM, используя другие tracer (меченые атомы), стало возможным получить изображение допаминовых рецепторов D2. У пациентов с атипичными формами синдрома паркинсонизма, например, мультисистемной атрофией или прогрессирующим супрануклеарным парезом, наблюдается сниженная концентрация этого рецептора в мозге, в то время как у пациентов с БП данное обследование не выявляет никаких изменений. К сожалению, результаты подобных исследований не являются однозначными.

Другой метод исследования – позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), (РЕТ). Его преимущество – возможность не только получать изображения внутренних органов, но и оценивать их функции. При помощи позитронной томографии удается выявлять болезнь еще до проявления клинических симптомов.

В системе ускорения, так называемом циклотроне, электроны «бомбардируются» позитронами (позитивно заряженными элементарными частицами). При их столкновении образуются два фотона высокой активности. Их одновременная регистрация позволяет установить место расположения изотопа.

Принцип диагностики РЕТ схож со SPECT и заключается в высокоэффективном слежении за локализацией радиоактивного вещества, помеченного изотопом. Перед процедурой пациенту внутривенно вводится особое радиоактивное соединение с помеченными частицами, переносящимися с током крови по организму и скапливающихся в области изучаемого органа, где они начинают «светиться». Позитронно-эмисионная томография обладает более высоким пространственным и временным разрешением, чем однофотонная эмиссионная томография.

Такие высокоточные диагностические обследования как РЕТ или SPECT применяются в основном в исследовательских целях и в большинстве случаев не обязательны, поскольку при постановке диагноза БП определяющим является все-таки детальный клинический анамнез болезни. Вышеуказанные обследования назначаются в тех случаях, когда постановка диагноза вызывает затруднения или сомнения. Кроме того, ядерная медицинская томография не позволяет с абсолютной точностью дифференцировать БП и атипичные заболевания с подобными симптомами. Эти методы позволяют установить факт наличия заболевания с атипичным паркинсонизмом, не давая, однако, ответа, о каком именно нейродегенеративном заболевании идет речь в конкретном случае. С другой стороны, нуклеарно-медицинские обследования позволяют с весьма высокой точностью определить, является ли симптом дрожания рук следствием эссенциального тремора или же одним из заболеваний, относящихся к синдрому паркинсоизма. По этой причине значение этих дополнительных исследований в постановке диагноза БП довольно ограничено и для большинства пациентов не является необходимым.

Ультразвуковые обследования. В последние годы все чаще применяется относительно новый способ диагностики церебральных заболеваний – так называемое транскраниальное ультразвуковое сканирование (ТДС), которое позволяет визуализировать сосудистую систему и вещество головного мозга. С помощью специального ультразвукового прибора, принцип которого основан на отражении волн от неоднородных структур, обладающих различным акустическим сопротивлением, выявляются характерные изменения допаминсодержащих структур в области среднего мозга – черной субстанции и полосатого тела.

В большинстве отделов мозга кости черепа имеют значительную толщину и непроницаемы даже для ультразвуковых волн с низкими частотными характеристиками. В связи с этим при ТДС используют определённые зоны с более тонкими костями черепа, например, в области височной кости, называемые «ультразвуковыми окнами».

Преимуществами этого метода являются его полная безопасность и связанная с этим возможность проведения неограниченного количества обследований без риска для здоровья пациента. Кроме того, транскраниальное сканирование не зависит от двигательной активности пациентов, что особенно важно для больных с кинетическими расстройствами.

Насколько эффективным окажется этот метод в плане дифференциальной диагностики БП покажут широко развернутые научные исследования. Имеющиеся на сегодняшний день данные об использовании транскраниального ультразвукового сканирования вещества мозга у больных БП пока немногочисленны и неоднозначны.

Небезынтересными для ранней диагностики БП являются и результаты транскраниальной сонографии, отражающие эхогенность (характеристика ультразвуковой диагностики), структур мозга. Ряд исследований, проведенных в одной из университетских клиник Германии, продемонстрировал возможность значимости фактора susceptibility (восприимчивости) для возникновения БП. У 90 % пациентов с БП в ходе сонографического обследования была выявлена повышенная эхогенность черной субстанции мозга. При обследовании 400 здоровых участников эксперимента сонографические картины, типичные для IPS, были обнаружены у 8 % из них. Вполне вероятно, что данная сонографическая особенность приобретает особое значение для некоторых ее обладателей:

1. По сравнению с контрольной группой, у 8,6 % здоровых испытуемых с эхогенной черной субстанцией мозга при РЕТ обследовании было выявлено 90-процентильное уменьшение 18F-фтордопа в полосатом теле мозга, что указывает на доклиническое повреждение нигростриатальных нейронов (процентиль – любая из 99 пронумерованных точек, которые делят упорядоченный набор значений на 100 частей, каждая из которых содержит 1/100-ую от общего значения).

2. У пациентов с психиатрическими заболеваниями с эхогенной черной субстанцией мозга, принимающих сильнодействующие нейролептики, чаще и более выражено развивается акинетический синдром, по сравнению с пациентами без этой сонологической особенности. Это означает, что нейролептики, блокирующие допаминовые рецепторы, раньше и отчетливее демаскируют нигростриатальные нарушения у пациентов с эхогенной черной субстанцией, чем у пациентов с психиатрическими заболеваниями без этого характерного признака.

3. У пожилых людей с эхогенной черной субстанцией мозга, не имеющих каких-либо диагностических критериев для подозрения на заболевание БП, чаще и более выражено проявляется брадикинезия (замедленность движений), чем у контрольной группы, не имеющей вышеуказанной сонологической особенности.

Эти исследования указывают на то, что повышенная эхогенность черной субстанции мозга может с высокой долей вероятности ассоциироваться с разрушением нигростриатальных нейронов. Причины, ведущие к повышению эхогенности черной субстанции, могут оказаться вульнерабельными (уязвимыми) факторами, которые в совокупности с другими факторами (эндо– или экзотоксинами) ведут к деградации нигральных нейронов.

Эксперименты на животных и постмортальных тканях человека указывают на то, что причиной эффекта усиления эхогенности черной субстанции и разрушения допаминергических нейронов может служить повышенная концентрация железа. Так, например, результаты исследования постмортального материала продемонстрировали узкую корреляцию степени эхогенности черного вещества мозга с содержанием в нем не меди, марганца или цинка, а именно железа.

Кроме того, установлена положительная корреляция между эхогенностью substantia nigra и содержанием в нем железа и L-феритина (протеин, аккумулирующий железо), а также негативная корреляция между эхогенностью substantia nigra и концентрацией в ней нейромеланина, который поглощает ионы железа и других металлов, защищая нейроны.

По причине того, что вышеописанные обследования отчасти весьма недешевы и требуют применения редкой и дорогостоящей аппаратуры, остается надеяться, что в обозримом будущем будут разработаны конкретизирующие лабораторные параметры или более простые обследования, позволяющие диагностировать раннюю форму БП. По мнению специалистов, правильно составленная схема медикаментозной терапии может привести к замедлению гибели нигростриатальных нейронов.

Анализ крови

Определенную надежду в этой связи вселяет биохимический тест, призванный установить факт дегенерации допаминергических нейронов с помощью анализа крови, разработанный при участии М. Герлаха (М. Gerlach) и П. Ридерера (Р. Riederer) – профессоров одной из старейших университетских клиник г. Вюрцбурга (Германия). Этот тест базируется на полученных нейропатологических данных, суть которых состоит в том, что интенсивно пигментированные, содержащие нейромеланин допаминергические нейроны пациентов с синдромом Паркинсонизма дегенерируют, высвобождая нейромеланин. Против этого освобожденного нейромеланина выделяются антитела, присутствие которых в сыворотке крови пациентов с БА можно установить с помощью специального иммуноферментного анализа (ИФА, англ. ELISA – enzyme-linked immunosorbent assay) – метода качественного или количественного определения различных соединений, макромолекул, вирусов и т. д. В основе метода лежит специфическая реакция «антиген-антитело».

Первые обследования австралийских и немецких пациентов продемонстрировали весьма существенную гуморальную иммунную реакцию, по сравнению с контрольной здоровой группой (в случае гуморального иммунитета защитные функции выполняют не клеточные элементы, а молекулы, находящиеся в плазме крови). В подтверждение предположения, что в начале заболевания происходит усиленная дегенерация допаминергических нейронов, ученые обнаружили большее количество антител именно на ранней стадии болезни. В настоящее время исследователи университетской клиники немецкого города Вюрцбурга пытаются подтвердить специфичность этого теста, накапливая результаты анализов крови пациентов с вторичным синдромом паркинсонизма и с другими нейродегенеративными заболеваниями, например, такими как болезнь Альцгеймера или хорея Гентингтона (Хантингтона).

Диагностика по пробам кожи

Немецкая газета «Die Welt», ссылаясь на Вюрцбургский университет им. Юлиуса-Максимилиана, сообщает о новых исследованиях этого научного центра. В будущем болезнь Паркинсона можно будет распознать по пробе кожи на ранних стадиях, по крайней мере, у некоторых пациентов. Ученые из Вюрцбурга обнаружили в нервных волокнах кожи у половины пациентов с ПБ отложения белка альфа-синуклеина. При заболевании Паркинсона сгустки белка накапливаются в клетках мозга. Однако подтвердить это можно только после смерти. Поэтому врачи до сих пор ставят диагноз по симптомам, которые возникают только в прогрессирующей стадии.

По словам председателя Немецкого общество по борьбе с болезнью Паркинсона, профессора Даниэлы Берг, уже давно известно, что нервные клетки разных областей организма страдают от отложений. Она считает исследование вюрцбургских ученых очень важным для клинического диагноза, поскольку такие исследования также могут помочь точнее исследовать развитие заболевания.

«Правда, наличие отложений альфа-синуклеина получилось подтвердить лишь примерно у половины всех пациентов, и на каждого пришлось по несколько биопсий», – говорит профессор. Однако и это уже большое достижение.

Тест на обоняние

Одним из ранних и значимых немоторных нарушений при болезни Паркинсона, как уже отмечалось, является нарушение обоняния – так называемая гипосмия. Эта дисфункция, которая возникает на начальном этапе заболевания и на много лет опережает появление моторных симптомов, зачастую оставаясь незамеченной самим пациентом.

Диагностика гипосмии проводится в ходе несложных тестов при помощи наборов пахучих веществ. При этом именно у пациентов с БП регистрируется снижение восприятия запахов, в то время как пациенты с эссенциальным тремором или васкулярным синдромом Паркинсона не страдают расстройством обоняния. Таким образом, тест на обоняние может служить лишь дополнительной информацией для постановки диагноза.