Болезнь Паркинсона. Диагностика, уход, упражнения

Сегодняшняя медицина располагает целым рядом действенных медикаментов для лечения БП. К сожалению, современные препараты пока не в состоянии остановить или предотвратить заболевание, но они эффективно снимают проявления болезни, облегчая состояние пациентов и продлевая их жизнь.

L-Dopa

Организм здоровых людей синтезирует допамин в достаточных количествах. В то же время в мозге больных БП образуется дефицит допамина, который должен быть восполнен. При этом он должен проникнуть в ткани мозга, защищенного от «нежелательных» субстанций с помощью гематоэнцефалических барьеров. Сам допамин не может быть использован для этой цели, так как он плохо преодолевает естественный барьер между тканями кровеносных сосудов и мозга. Оказалось, и мы уже неоднократно упоминали, что вместо допамина может быть применён его предшественник – диоксифенилаланин (дола), который при пероральном приеме (лат. per os, oris – через рот) всасывается, проникает в центральную нервную систему, подвергается декарбоксилированию, превращается в допамин и, пополняя его запасы в базальных ганглиях, обеспечивает лечебный эффект. При приеме внутрь препарат быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта (20–30 %), абсорбируясь затем в тонком кишечнике, печени и почках. Только 1–3% вещества попадает в головной мозг. С тем, чтобы L-Dopa преждевременно не преобразовывалась в организме в допамин, а в максимальном количестве достигала тканей мозга, L-Dopa обычно комбинируется с так называемым ингибитором декарбоксилазы (карбидопа). В этом сочетании карбидопа задерживает превращение L-Dopa в допамин, позволяя тем самым значительно уменьшать необходимую дозу L-Dopa. Такие побочные эффекты L-Dopa, как тошнота, рвота, падение давления, от которых так страдали пациенты в начале появления препарата (1960-е годы), сегодня встречаются весьма редко. Эффект от применения препарата наступает уже через несколько дней, иногда недель, смягчая симптомы БП, в особенности такие как акинезия и ригор.

Агонисты допамина замещают сигнальные вещества

Значимой частью терапии БП являются такие группы субстанций как Bromocriptine, Lisurid, Dihidroergocryptin, Cabergoline, Pergolide, Apomorphin. Агонисты допамина имитируют его действие на тех «точках переключений» в мозге, где с помощью допамина происходит передача нервных импульсов от клетки к клетке. Ранее эти препараты назначались на более поздних стадиях БП, дополняя L-Dopa-терапию с целью продления и усиления ее действия. Новые исследования подтвердили целесообразность использования агонистов допамина уже на ранних стадиях болезни. Наиболее успешно эта терапия справляется с дискинезией и другими моторными осложнениями, которые проявляются реже, позже и менее выраженно.

Комбинация агонистов допамина с низкими дозами леводопы особенно показана при лечении более молодых пациентов. Многим из них в начале терапии достаточно приема одних лишь агонистов допамина. Однако подобное лечение требует терпения, поскольку улучшение состояния происходит медленнее, чем при применении L-Dopa и чаще сопровождается различными побочными эффектами.

Приступы тошноты, рвоты и падение давления зачастую требуют применения дополнительных медикаментов. В очень редких случаях может возникать фиброз легких или сердечных клапанов (fibrosis – утолщение и появление рубцовых изменений в соединительной ткани).

Весьма часто возможны расстройства органов чувств, проявляющихся в виде галлюцинаций, бреда, ночных кошмаров, эйфорий, а также нарушений кровообращения в конечностях, которые, однако, исчезают с отменой препарата.

Надежда на дальнейшее улучшение переносимости субстанций агонистов допамина появилась с выпуском препаратов Ropinerole и Pramipexole. У этих препаратов отсутствуют такие серьезные побочные явления как спазмы сосудов и фиброзы, однако участились жалобы пациентов на дневную усталость и неожиданную непреодолимую сонливость (гиперсомния).

Более глубокие исследования показали, что эти симптомы, хотя и реже, но все же могут быть обусловлены приемом других субстанций-заменителей допамина, самим препаратом L-Dopa, а также нелеченной БП. Приступы сонливости представляют особую опасность при управлении транспортным средством. До тех пор, пока это побочное явление не будет устранено, больные не должны садиться за руль.

Значительным облегчением для пациентов, страдающих нарушением глотательного рефлекса или всасывания питательных веществ в желудочно-кишечном тракте явилось включение в терапевтическую схему агониста допамина Rotigotine. Введение действующих субстанций препарата происходит путем накожного пластыря, который ежедневно обновляют. Rotigotin также может вызывать приступы гиперсомнии.

Прамипексол (Pramipexol retard) является полным агонистом рецепторов допамина и применяется для лечения БП в качестве монотерапии или в сочетании с L-Dopa. Абсолютная биодоступность прамипексола превышает 90 %, что обеспечивает хорошее всасывание препарата в желудочно-кишечном тракте и незначительный метаболизм при первом прохождении через печень. Главными показателями эффективности препарата являются абсолютное изменение продолжительности off-периодов и частота ответа на лечение.

В ближайшее время ожидается появление на фармацевтическом рынке retard-формы прамипексола, обеспечивающей более продолжительное действие медикамента. В этой форме прием препарата ограничивается одной дозой ежедневно.

Ингибиторы МАО-В

Данные препараты ингибируют (блокируют) энзим, ответственный за распад допамина в мозге – моноаминную оксидазу В или МАО-В, обеспечивая тем самым обогащение мозга допамином. Эти препараты действуют подобно медикаменту L-Dopa, хотя и менее интенсивно, вызывая присущие L-Dopa побочные явления. Данные препараты не рекомендуется принимать в вечернее время, поскольку они обладают легким возбуждающим действием и могут ухудшать сон.

Действенность этого препарата на ранних стадиях заболевания засвидетельствована, однако как единственный медикамент при лечении БП он применяется на ранней стадии с легкими симптомами болезни. Довольно скоро его приходится дополнять препаратом L-Dopa. Исследования показали, что применение этих препаратов позволяет отсрочить основанную на L-Dopa терапию на год или более. В случае совместного приема с L-Dopa данные препараты продлевают реакцию на L-Dopa.

С созданием МАО-В препаратов ученые связывали большие надежды на достижение эффекта защиты нервных клеток (нейропротекция), а также замедление прогрессирования БП. Однако современные исследования подвергают это предположение сомнениям. На сегодняшний день получены положительные результаты в этом направлении, но пока только в опытах с животными. Единственным препаратом, допущенным к применению и уже много лет используемым в терапии, является Selegiline. В настоящее время исследуется эффект нового препарата Rasagilin.

Амантадины

Препарат был первоначально предложен в 1967 г. в качестве противовирусного средства. Его эффективность при паркинсонизме была обнаружена, когда заболевшая гриппом пациентка, получив этот препарат, неожиданно почувствовала себя намного подвижнее. Значение этого давно известного и хорошо зарекомендовавшего себя противопаркинсонического средства в последнее время было как бы вновь открыто группой исследователей из Израиля и Италии, которые представили убедительное подтверждение нейропротективного (защитного) действия амантадина. Благодаря выявленным уникальным молекулярным механизмам действия этого препарата его применение способствует задержке появления симптомов деменции у пациентов с БП, а также уменьшает тяжесть заболевания. Механизм лечебного действия амантадинов основан на ингибировании сигнального вещества глутамата, в результате чего уравновешивается содержание сигнальных веществ в мозге. Побочными действиями препарата являются периферические отеки, затруднения при опорожнении мочевого пузыря, зрительные галлюцинации, а также весьма безобидное появление голубоватой (мраморной) окраски кожи верхних и нижних конечностей.

Препарат назначается как при стартовой терапии БП, так и на более поздних стадиях заболевания. В тех случаях, когда прием препарата в форме таблеток становится для пациентов затруднительным, например, в связи с затруднением глотания, его назначают в форме внутривенных инфузий.

Антихолинергические препараты

Это старейший класс лекарственных средств, для лечения БП. В комплексной терапии они применяются с высокой долей предосторожности и в низкой дозировке. Это обусловлено довольно тяжелыми побочными эффектами медикаментов, такими как сухость во рту, задержка мочеиспускания, запоры, повышение внутриглазного давления, нарушения сердечного ритма, ослабление памяти и концентрации, галлюцинации. Холинолитики уравновешивают содержание сигнального вещества ацетилхолина, повышенное содержание которого в мозге обусловлено недостатком допамина. Показаниями к применению являются такие специфические симптомы как сильная потливость, затруднения глотания с избыточным слюнотечением. Наиболее эффективно холинолитики воздействуют на тремор, незначительно на ригидность и брадикинезию.

В любом случае при назначении этих препаратов следует хорошо взвесить соотношение пользы и возможных рисков его применения. К наиболее известным медикаментам этой группы относятся Biperiden, Metixene, Trihexiphenidyl и Bornaprin.

Будипин

Будипин был разработан более 20 лет назад как субстанция, влияющая на различные нейротрансмиттерные системы – антагонист возбуждающих аминокислот, ингибирующий, в основном глутамат, и усиливающий действие допамина. Так же, как и амантадин, будипин приобрел новое значение благодаря осознанию того, что процессы, протекающие в мозге при БП обусловлены не только недостатком допамина, но и дестабилизацией равновесия других сигнальных веществ.

Будипин ослабляет типичный для БП тремор покоя, смягчает акинезию и ригор. Побочные явления проявляются в форме тошноты, головокружения, расстройства органов чувств. В редких случаях могут появляться нарушения сердечного ритма, которые, впрочем могут быть весьма интенсивными. В связи с этим необходим ЭКГ-контроль и сопутствующая кардиологическая терапия.

Ингибиторы СОМТ

Исследователи заблаговременно занялись изучением схемы блокирования ещё одного пути разрушения допамина и L-Dopa, обусловленного действием энзима катехол-О-метилтрансфераза – СОМТ. Решающее совершенствование лечения БП последних лет позволило включить в схему терапии препараты-ингибиторы СОМТ Entacapone и Tolkapone, которые способствуют равномерному распределению допамина в мозге.

Оправдано ли применение СОМТ-ингибиторов в начале терапии, однозначно пока не установлено. Препарат назначают в тех случаях, когда наблюдается ослабление действия L-Dopa. Зарекомендовавшим себя новшеством считается комбинация L-Dopa, Entacapone и Carbidopa в одной таблетке, уменьшая тем самым количество принимаемых таблеток, что имеет немалое преимущество при нарушениях глотательного рефлекса.

Ингибиторы СОМТ, как правило, хорошо переносимы, их побочные действия сходны с L-Dopa. Цвет таблеток может придавать урине оранжевый оттенок. Диарея, зачастую возникающая спустя недели после начала приема препарата, нередко влечет за собой необходимость отмены препарата. Интенсивно действующий Tolkapon был некоторое время запрещен к применению в ЕС из-за тяжелых патологических изменений печени. С 2005 г. он снова появился в аптеках и назначается под строгим контролем.