CRM. Просто о несложном. Настольная книга хорошего пилота - читать бесплатно онлайн полную версию книги автора Денис Окань (Ситуационная осведомленность) #10

Ситуационная осведомленность

История рейса American Airlines 965

Поздним вечером 20 декабря 1995 года самолет Боинг 757 авиакомпании American Airlines, следовавший рейсом 965, снижался с эшелона в простых метеорологических условиях для захода на посадку в аэропорту Кали (Колумбия). С момента вылета до начала захода на посадку полет проходил без каких-либо отклонений от нормы.

До начала снижения экипаж планировал совершить посадку на полосу 01, для чего пилоты выполнили соответствующую подготовку кабины.

Командир, выполнявший роль PM, вышел на связь с диспетчером Кали-Подход и сообщил о снижении до эшелона 200. Диспетчер подтвердил и дал разрешение проследовать к маяку VOR Кали для захода на посадку.

Обратите внимание: проследовать, но не следовать прямо на Кали.

И вслед за этим диспетчер выдал указание: снижаться и сохранять эшелон 150, доложить прохождение маяка VOR Тулуа.

Подтвердив указания диспетчера, КВС полез в FMC, где ввел CALI в первую строчку, будучи уверенным, что они получили разрешение следовать прямо на маяк Кали. И активировал изменение. Из-за этого действия в бортовом компьютере были удалены все ранее введенные точки навигации, включая VOR Тулуа.

Через несколько минут диспетчер спросил, готов ли экипаж выполнить заход с прямой на ВПП 19. У земли стоял штиль и таким образом можно было сократить время в полете.

— Э-э… Да, сэр! — согласился КВС и запросил дальнейшее снижение. Диспетчер разрешил и выдал инструкцию:

— Американ 965, разрешено на маяк VOR/DME для захода на посадку на полосу 19, схема прибытия Розо 1, доложить пролет маяка Тулуа.

Экипаж продолжил снижение, причем снижаться пришлось, как говорят пилоты, активно — с применением интерцепторов, так как из-за смены полосы самолет оказался выше нормального профиля, его пришлось догонять.

Вскоре КВС запросил у диспетчера разрешение взять курс на маяк Розо и получил указание следовать на него и выполнять схему прибытия Розо 1.

В этот день на аэродроме не работала система вторичной радиолокации, поэтому диспетчер не мог контролировать траекторию полета самолета. Разрешив заход по VOR/DME на ВПП 19 по схеме прибытия Розо 1, диспетчер попросил экипаж доложить прохождение удаления 21 миля от маяка Тулуа на высоте 5000 футов. Но так как точка Тулуа была удалена из активного маршрута FMC, у командира возник затык с ее поиском. Ему пришлось отвлечься на то, чтобы достать бумажные схемы и найти на них Тулуа.

В 21:40:40 КВС поделился сомнениями со вторым пилотом:

— Эту… точку Тулуа… я никак не могу выбрать почему-то. Видишь, никак не могу выбрать… Окей, знаешь… нет. Окей, Тулуа нашел…

Подумав, продолжил:

— Я могу ввести Тулуа в FMC, если ты хочешь.

Второй пилот ответил:

— Я не хочу Тулуа. Давай выберем продолженную осевую для… э…

КВС подсказал:

— Для Розо.

В 21:40:56 КВС спросил второго пилота:

— Почему бы тебе тогда не взять курс прямо на Розо? Согласен?

ВП согласился. Затем командир сказал:

— Я собираюсь выбрать эту точку.

Второй пилот кивнул и заметил:

— …пошла высота, мы уже ниже десяти сейчас.

Когда экипаж принял решение лететь на точку Розо, командир нажал на клавишу R пульта управления FMC, чтобы система отобразила все точки пути, начинающиеся на эту букву. И здесь крылся очередной подвох: на схеме прибытия маяк Розо был обозначен одной буквой R — это был позывной радиомаяка, но в базе данных FMC этот маяк был сохранен под полным названием ROZO.

Командир торопился. Не приняв во внимание эту особенность, не определив что маяк ROZO в появившемся списке был, но не первым, он выбрал то, что было на верхней строчке — точку «R», позывной приводного маяка ROMEO… Боготы! Такими были в то время правила кодирования маяков с одинаковыми позывными: для более крупного аэропорта в базе данных указывался позывной (R в данном случае), для обозначения маяков меньших по размеру аэропортов использовалось наименование (ROZO).

Командир активировал изменение. Второй пилот ошибку командира не заметил. Самолет продолжил снижение на неправильном курсе.

Оба пилота были заняты подготовкой к посадке на полосу 19, изучением новой схемы подхода и лишь спустя несколько минут поняли что самолет летит по неправильной траектории.

Осознав ошибку, пилоты решили повернуть на настоящую точку Розо, не приняв во внимание, что между текущей позицией самолета и этой точкой находятся горы. Внесли изменение в FMC. Самолет лег на опасный курс.

Через пару минут в кабиине заверещала система предупреждения об опасном сближении с землей. Угроза столкновения! Менее двух секунд потребовалось на то, чтобы сунуть руды вперед и тут же потянуть штурвал на себя, но…

…В кабине экипажа сработала сигнализация GPWS об опасном сближении с землёй: «TERRAIN! WHOOP WHOOP!». Командир крикнул:

— Вот!.. — и потянул штурвал на себя, отключив автопилот.

Пилоты тянули штурвалы на себя, КВС, обращаясь к самолёту, просил: «Давай вверх, детка!» Набатом в кабине звучала монотонная сигнализация GPWS:

— PULL UP! WHOOP! WHOOP! PULL UP!40

Пилоты увеличили тягу двигателей, задрали угол тангажа, но забыли убрать интерцепторы… Скорость упала до опасной, сработала сигнализация о приближении к сваливанию, на что пилоты отреагировали незначительной отдачей штурвала от себя и затем снова потянули на себя… И снова самолет вышел на сваливание.

Попытка экипажа избежать столкновение была безуспешной. В 21 час 41 минуту 28 секунд запись самописца оборвалась.

Все находившиеся на борту люди погибли.

Фотография с места крушения

В отчете о расследовании, подготовленном управлением гражданской авиации Колумбии, указаны следующие возможные причины авиакатастрофы:

— Пилотам не удалось, используя системы автоматического управления самолетом, должным образом спланировать и выполнить заход на посадку на ВПП 19 аэропорта Кали.

— Пилоты не прекратили заход на посадку в Кали, несмотря на то что многое указывало на опасность его продолжения.

— В работе экипажа отмечен недостаток ситуационной осведомленности относительно высоты полета, вертикальной скорости, расположения самолета относительно радионавигационных средств и опасного сближения с землей.

— Неспособность членов экипажа воспользоваться другими радионавигационным средствами, когда навигационные данные FMC стали вводить в заблуждение, увеличивая нагрузку на пилотов на критическом этапе полета.

Пилоты потерялись — вследствие пары ошибок перестали понимать, где самолет летит сейчас и куда направляется. В горной местности это особенно опасно!

Катастрофа в Кали стала важным триггером скорого появления систем раннего предупреждения столкновения с землей (TAWS, или Enhanced GPWS), которая сегодня является обязательной на турбовинтовых и турбореактивных самолетах с количеством пассажиров более девяти и взлетным весом более 5700 кг.

Что это такое — SA?

Ситуационная осведомленность (SA)41 — ключевой аспект в организации работы экипажа, способствующий безопасности полета и эффективному управлению воздушным судном (Salas & Dietz, 2011).

• Это важнейший компонент безопасной и эффективной работы не только экипажа, но и специалистов по техническому обслуживанию воздушных судов, а также авиадиспетчеров (Kanki, Anca, & Chidester, 2019).

• Почти 85% отчетов о расследованиях авиакатастроф и инцидентов содержат упоминание о потере SA пилотами (Skybrary, 2016).

• Недостаток SA был назван главной причиной около 200 рассмотренных авиационных происшествий (Stanton, Chambers, & Piggott, 2001).

• Потеря SA часто является ключевым фактором в авиакатастрофах по причине столкновения исправного воздушного судна с землей в управляемом полете (CFIT) (Kelly & Efthymiou, 2019)…

Да что же это, черт возьми, такое — ситуационная осведомленность, и как бороться с неосведомленностью?

Ситуационная осведомленность — это восприятие элементов окружающей среды в определенном объеме времени и пространства, понимание их значения и проецирование их статуса на ближайшее будущее.

Говоря простым языком, ситуационная осведомленность пилота означает необходимое понимание, что происходит вокруг и внутри самолета, и пилот имеет представление о том, как ситуация будет развиваться в ближайшем и отдаленном будущем.

Надежная SA — это все вышенаписанное, но без оставшихся неразрешенных сомнений, вопросов и неясностей.

Более конкретно, в контексте сложных и разнообразных условий выполнения полетов, SA подразумевает знание событий и явлений, связанных с выполнением специфической задачи.

Например, для летчика-истребителя SA означает знание угроз и намерений сил противника, а также состояния его/ее собственного самолета. Для авиадиспетчера SA означает (по крайней мере, частично) знание текущего положения подконтрольных ему ВС, планов полета этих ВС, а также прогнозирование их движения с целью выявления возможных конфликтов.

Таким образом, с точки зрения полетов, SA означает:

понимание текущего состояния системы («где мы находимся и как обстоят дела?»);

понимание динамики («ага, вот куда это все идет!»);

способность предвидеть будущие изменения и развитие событий («Мы ждем вот это и вот то…»).

Непрерывная SA включает в себя следующие четыре процесса:

— извлечение информации из окружающей среды;

— объединение этой информации с соответствующими знаниями (и опытом) для создания мысленной картины текущей ситуации;

— использование созданной картины для дальнейшего изучения в непрерывном цикле восприятия обстановки; и

— прогнозирование будущих событий.

Короче говоря!

SA пилота — это непрерывный процесс:

получения информации отовсюду;

совмещения этой информацией с собственными знаниями для создания «картинки полета»;

применения ее для прогнозирования развития событий.

Говоря еще короче:

Надо стараться всегда лететь впереди самолета.

Все просто, не правда ли? Не ленись осматриваться, думать и прогнозировать — и надежная ситуационная осведомленность в кармане.

Неправда. Не все так просто.

Что негативно влияет на SA?

➢ Недостатки в подготовке пилота

Фактор подготовки пилота — один из самых значимых.

Например, недостаточность знаний (или опыта) может помешать правильно интерпретировать полученную информацию. Даже, возможно, помешать заметить эту информацию — просто потому, что пилот еще не знает, что данная информация важна, или не понимает ее важности.

Невнимательность (по любой причине) — фактор, который даже при наличии знаний не позволяет получить необходимую информацию.

➢ Утомление и стресс

Пилоты, которые накопили значительное утомление и/или стресс, имеют трудности с обработкой информации и принятием решений.

➢ Отвлечение

Помехи (шум в кабине, просьбы пассажиров или использование личных гаджетов) могут отвлекать внимание пилота.

➢ Самоуспокоение, самонадеянность, самоуверенность

«Да я сто раз туда летал!»

При регулярном повторении одной и той же рутины (например, тридцатый раз за два месяца слетать из Москвы в Питер), можно излишне расслабиться, начать уделять меньшее внимание фактам и, как следствие, не заметить угрозу.

То же самое можно сказать о выполнении стандартных процедур.

➢ Зависимость от автоматизации

Пилоты, привыкшие 99% полетного времени использовать самые высокие уровни автоматизации и не имеющие надежного навыка управления самолетом в базовых режимах, могут столкнуться со значительным стрессом и перегрузкой внимания, если по какой-то причине автоматика откажет или будет работать неправильно, непонятно.

Примеров — пруд пруди.

➢ Информационная перегрузка

Если у пилота слишком много информации, одновременно или с высокой частотой поступающей из разных источников, он может иметь трудности с фильтрацией и приоритезацией данных.

➢ Рабочая нагрузка

Даже самые умные и внимательные пилоты подвержены угрозе потери SA. На любую хитрую гайку, как известно, найдется свой болт с резьбой, и в роли болта здесь выступает рабочая нагрузка.

Важно!

Пожалуй, самым мощным негативным фактором в нашей с вами работе является рабочая нагрузка!

У каждого пилота свой предельный уровень рабочей нагрузки (WM), достигнув которого, он гарантированно — к комэске не ходи! — начнет сбоить. Применительно к SA — перестанет замечать важную информацию или потеряет способность ее правильно интерпретировать, что в свою очередь… снова увеличивает рабочую нагрузку. И далее как снежный ком.

О рабочей нагрузке и управлении ею мы поговорим в следующей главе. Забегая вперед, замечу: это именно тот самый случай, когда основополагающая идея CRM — работа в команде, направленная на минимизацию ошибок — важна как никогда!

Вот такой вот замкнутый круг, который необходимо суметь разорвать.

Что из происходящего мы постоянно держим «в понимании»?

— Условия полета и окружающую обстановку

Погода, рельеф, другие самолеты вокруг.

— Показания пилотажных и навигационных приборов

Используем карты и схемы для подтверждения принимаемой информации.

— Работу систем самолета и их текущий статус.

— Имеющееся в запасе время для выполнения той или иной задачи.

Для обеспечения надежной SA требуются хорошие знания и опыт. И если приобретение опыта требует времени и мало зависит лично от вас, то хорошие знания — это именно то, что может помочь вам повысить свою надежность.

Не ленитесь! Ищите знания!

Как не допускать создания «замкнутого круга SA — WM — SA — WM…», а если все же допустили, — как его разорвать?

Построение SA

➢ Ставьте конкретные задачи

Определяйте цели для каждого этапа полета. Собирайте данные, необходимые для оценки ситуации и принятия решений.

➢ Оценивайте риски

Задавайте вопросы (себе и коллеге): «Что, если…?»

➢ Готовьтесь к аномалиям

Предполагайте возможность визуальных иллюзий, недостаточность информации и так далее.

➢ Устанавливайте приоритеты

Следуйте стандартным операционным процедурам. Определяйте важные и второстепенные задачи.

➢ Управляйте рабочей нагрузкой

Прогнозируйте возрастание нагрузки. Разбивайте большие задачи на компоненты. Если какую-то задачу (или ее часть) можно выполнить в период пониженной нагрузки — выполняйте! Не дожидайтесь, когда дефицит времени начнет давить и подталкивать.

Пример

Вам предстоит выполнение захода на посадку в непростом аэропорту. Например, Шамбери или Катманду. Вы знаете (или предполагаете), что снижение с эшелона может начаться раньше, чем вы планируете. Подготовьте кабину к заходу. Проведите брифинг заранее — в спокойной обстановке.

Если вы не этого не сделаете — вас гарантированно задолбают частыми инструкциями: то на ступенчатое снижение, то на изменение курса, то на смену частоты.

Распределяйте роли, делегируйте задачи. Не берите все на себя и не сваливайте все на своего коллегу. Информируйте своего коллегу о действиях, планах и сомнениях — возможно, тем самым вы понизите его уровень рабочей нагрузки, ведь коллеге не придется «тупить», пытаясь понять, что вы сейчас делаете.

Поддержание SA

➢ Разговаривайте

Информируйте всех членов экипажа и, если необходимо, экипажи других бортов и диспетчера.

Обратили на что-то внимание? Появилось сомнение? Не держите в себе — поделитесь с коллегой!

➢ Управляйте вниманием

Устанавливайте приоритеты, избегайте отвлекающих факторов, корректируйте степень мониторинга в соответствии с потребностью в нем на данном этапе полета.

Усиленно искать подвохи во время спокойного многочасового полета на эшелоне? Хм. На этом этапе нет практического смысла в усилении мозговой деятельности в отличие от просчитывания ситуации на несколько ходов вперед во время снижения для захода на посадку в непростых погодных условиях.

➢ Ищите информацию

Используйте свои чувства для поиска информации (зрение, слух и даже нюх).

Знайте, ЧТО именно важно, ГДЕ это находится и КОГДА это искать.

Проверяйте имеющиеся данные:

— применяйте перекрестный контроль — используйте несколько источников информации, когда они доступны;

— используйте здравый смысл и разум — когда информация недоступна или недостаточна.

➢ Думайте наперед

— сообщайте коллегам, что именно вы ожидаете;

— сравнивайте прогнозируемую ситуацию с целями;

— заранее установите маркеры для подтверждения имеющейся информации и получения новой;

— сравнивайте фактическую ситуацию с ожиданиями и целями;

— при необходимости скорректируйте план действий.

➢ Ставьте под сомнение свое понимание происходящего

— Нет ли противоречий в том, что вы наблюдаете?

— Применяйте опыт и уроки прошлого.

Предвзятость подтверждения

Немало пилотов покинуло этот мир потому, что не отнеслись критически к противоречивой информации. Мы человеки. Мы несовершенны. Нам свойственен confirmation bias (предвзятость подтверждения) — тенденция человека искать и интерпретировать такую информацию или отдавать предпочтение такой информации, которая согласуется с его точкой зрения, убеждением или гипотезой.

Все, что с нашей верой не согласуется, мы склонны отбрасывать.

Катастрофа в Шереметьево

5 мая 2019 года в аэропорту Шереметьево после неудачной посадки загорелся «Суперджет».

После вылета из этого же аэропорта самолет зацепил грозу и был поражен молнией, в результате чего случилась перезагрузка электроники, что привело к выдаче на экраны множества сообщений о неисправностях.

Увидев большое количество сообщений, КВС, вероятно, уверил себя42 в том, что отказали генераторы и самолет теперь питается от аккумулятора. Возможно, свою роль сыграл прошлый опыт полетов на Б-737, на котором россыпь сигнализаций однозначно говорила об отказе системы питания переменным током. В любом случае, гирлянда сообщений резко подняло стресс у командира.

«Почему все-таки вы решили вернуться, а не продолжили полет до Мурманска?

Дальнейшее выполнение рейса до Мурманска было невозможно, так как в режиме Direct mode полет можно выполнять только на небольших высотах, что ведет к увеличению расхода топлива. Необходимого дополнительного запаса в том полете не было. Многочисленные отказы, индицируемые на дисплее воздушного судна, тоже не позволяли принять решение о продолжении полета до аэропорта назначения, так как установить степень неисправности самолета именно в полете не представлялось возможным».

(из статьи на Лента.ру от 5 мая 2020 г.)

КВС начал торопиться с выполнением посадки — возможно, он считал, что аккумуляторной батареи хватит лишь на полчаса полета43.

Все дальнейшие действия командира были направлены на выполнение скорейшей посадки в базовом для «Аэрофлота» аэропорту «Шереметьево». Погодные условия (грозы в районе аэродрома, сильный порывистый встречно-боковой ветер) не способствовали легкому пилотированию, которое к тому же осуществлялось в непривычном режиме прямого управления (direct mode) с отключенным автоматом тяги и без использования подсказок директорной системы — очень необычные условия пилотирования для среднестатистического современного пилота.

Командир торопился. Ему хотелось приземлиться как можно быстрее. Нужные чек-листы были скороговоркой прочитаны, но толком выполнены не были. Брифинг перед посадкой не проводился, угрозы не обсуждались. Варианты с посадкой в другом аэропорту — с лучшей погодой и при меньшем посадочном весе — не рассматривались.

Триммирование в продольном канале, обязательное при пилотировании в direct mode, КВС практически не осуществлял, что значительно усложняло понимание того, как самолет управляется — лайнер постоянно «гулял» по тангажу, а пилот не понимал причину. Это выглядит странным — ведь у КВС был приличный опыт полетов — причем, командиром! — на Ил-76 и Б-737, на которых триммирование является обычным делом.

«Устойчивых навыков балансировки самолета при изменении скорости полета и/или изменении работы двигателей пилоты авиакомпании, включая КВС, не имели».

(из окончательного отчета МАК)

Командир спешил. Не рассматривался вариант с вырабатыванием топлива (посадочная масса превышала ограничение), не было попытки немного полетать, чтобы привыкнуть к управлению самолетом. Да просто отдышаться и понять, что происходит.

Применительно к нашей теме, не было ни одной попытки восстановить SA.

«Комиссия отмечает, что на данном этапе, возможно, КВС следовало передать управление самолетом второму пилоту, чтобы „успокоиться“, осмыслить ситуацию и разработать план дальнейших действий. Никаких новых проблем с авиационной техникой не возникало. Радиосвязь была восстановлена. Так как решение на возврат принималось в „пожарном“ режиме при существенной неопределенности с состоянием авиационной техники, на данном этапе грамотным решением КВС было бы провести полноценную предпосадочную подготовку (брифинг), четко распределить обязанности, определить план дальнейших действий, в том числе и при возможном уходе на второй круг. Ничего этого сделано не было».

(из окончательного отчета МАК)

При этом КВС сообщил проводникам, что ситуация штатная, подготовка к аварийной посадке не требуется. То же самое было доложено диспетчеру.

После удара молнии отказала первая станция УКВ, что тоже добавило сумбура и непонимания. Поняв, наконец, что УКВ1 не работает, пилоты вели связь на аварийной частоте 121,5, установленной на УКВ2, а диспетчер несколько раз отвечал на основной частоте, которая пилотами так и не была настроена. Соответственно, они не слышали ответы диспетчера, что добавляло ступора и поднимало стресс в кабине.

Второй пилот (молодой и малоопытный), хоть периодически и пытался помочь, но фактически был в этом полете статистом и никак на решение ситуации не влиял.

Результатом спешки и неготовности экипажа к возникшей сложной ситуации стало грубое, размашистое пилотирование на несбалансированном по тангажу самолете, абсолютно противопоказанное в режиме прямого управления, о чем говорится в чек-листе, который требовалось выполнить и который зачитан был, но толком выполнен не был.

Так уж работает электродистанционная система управления в прямом режиме — максимальная скорость отклонения рулей специально ограничена неким универсальным значением, дабы сохранить приемлемую управляемость в широком диапазоне скоростей. За быстрыми перемещениями ручки управления рули не поспевают. В прямом режиме управления нельзя допускать резких и глубоких перемещений ручки — в том числе и потому, что у пилота может случиться потеря понимания, как управляется самолет.

Есть такое понятие, особенно характерное для самолетов с электродистанционной системой управления — Pilot-Induced Oscillations — вызванные пилотом колебания. Очень и очень опасный режим полета, когда самолет болтается не потому, что сломался, а потому что его разбалтывает вышедший из контура понимания происходящего пилот.

Что и произошло.

Первая попытка была неудачной — самолет оказался слишком высоко для продолжения захода, поэтому КВС увел лайнер на второй круг. Со второй попытки удалось прорваться через порывистый ветер и болтанку и вывести самолет на предпосадочную прямую.

Сработала сигнализация системы предупреждения о сдвиге ветра, которая была расценена командирам как ложная. Якобы, это частый случай на «Суперджетах». Заход был продолжен.

Да, сигнализация о возможном сдвиге ветра может быть ложной — при маневрировании в горах, например. Но когда вокруг тебя грозы, было бы разумным поверить сигнализации.

Скорость гуляла в пределах более широких, чем то, что принято считать стабилизированным заходом, но у авиакомпании в РПП были свои идеи на этот счет. К выравниванию самолет долетел на значительно повышенной скорости, что увеличивало управляемость самолета.

«Результаты моделирования показывают, что в режиме „DIRECT MODE“ реакция самолета на одно и то же отклонение БРУ тем энергичнее, чем больше приборная скорость. В режиме „NORMAL MODE“ реакция самолета от приборной скорости не зависит».

(из окончательного отчета МАК)

В отчете есть интересное исследование манеры пилотирования КВС в прошлых, обычных, полетах. Было отмечено, что и в обычных полетах он любил махать ручкой, но так как NORMAL MODE нивелирует подобное пилотирование, то у КВС могло сформироваться ощущение нормальности такого дерганого управления. А так как в авиакомпаниях (не только «Аэрофлот», а вообще всех эксплуатантов «Суперджета») не уделяли никакого внимания тренировкам в DIRECT MODE, и более того — нигде толком не было написано обо всех особенностях пилотирования в данном режиме, риск того, что случится нечто плохое, был недопустимо велик.

Стресс у командира зашкаливал, и наличие посадочных знаков родной полосы прямо перед глазами несомненно повлиял на его готовность уйти на второй круг. Командир к уходу готов не был, второй пилот промолчал. Но что удивительно, несмотря на завышенную скорость, несмотря на уход значительно ниже глиссады, заход продолжал оставаться в рамках… стабилизированного — по критериям, установленным в РПП авиакомпании «Аэрофлот». Критерии шли вразрез с документами производителя, но авиакомпания не согласовывала с ними свои изменения.

На эту тему в сентябре 2019 был у меня весьма жаркий телефонный диспут с коллегой, пилотом «Аэрофлота». Я пытался добиться понимания, что так просто — внесением от балды новых критериев — РПП не пишется. Он же обвинял меня в том, что я возомнил себя слишком умным, но «в „Аэрофлоте“ еще умнее сидят, и они все правильно в РПП написали».

После публикации окончательного отчета, в котором черным по белому внесена позиция, аналогичная моей, извинений от коллеги я так и не дождался.

Перед самой полосой КВС, размахивая ручкой управления, окончательно перестал понимать поведение самолета — для него оно стало обратным: сунет ручку вперед, на пикирование, а самолет, отрабатывая предыдущую команду, все еще задирает нос, а потом, «опомнившись», ухает вниз. КВС тут же резко тянет ручку «на себя», самолет исправно продолжает уменьшать тангаж, отрабатывая старую команду, и лезет в небо.

Из окончательного отчета комиссии по расследованию

В результате случился очень грубый удар о полосу, затем отскок — ручка от себя, ручка на себя, попытка включить реверс (рычаг интерцепторов так и остался нетронут) — и еще одно грубое приземление, снова ручка туда-сюда — отскок, попытка уйти на второй круг, сунув руды максимально вперед и мощный удар о полосу, который самолет, уже поломанный после второго удара о планету, не выдержал. Стойки сложились, топливо потекло из поврежденного кессона, воспламенилось…

На второй круг после второго отскока уйти не получилось, так как до этого была попытка включить реверс. Обороты попросту не вышли на режим.

41 человек (1 член экипажа и 40 пассажиров) погибли.

Генераторы самолета все это время исправно работали. Топлива было в достатке. До момента, когда КВС начал пилотировать резкими размашистыми движениями, самолет оставался вполне управляемым. Была возможность безопасного прекращения захода и ухода на второй круг.

Соответствие поведения самолета (как и тренажеров, использовавшихся для тренировок пилотов) было подтверждено различными экспертизами и летчиками испытателями.

Необходимости торопиться с посадкой не было.

На момент происшествия КВС проходил подготовку для получения инструкторского допуска. То есть был выбран авиакомпанией, как незаурядный командир, достойный стать инструктором.

Я не знаю, были ли следствием заданы правильные вопросы ответственному за подготовку пилотов руководителю. На мой взгляд, фактор некачественной организации подготовки неприкрыто проглядывается на протяжении всего аварийного полета. КВС очевидно не демонстрировал навыков, необходимых для оценки ситуации и принятия решений — пресловутый CRM (лидерство, решение проблем, коммуникация) отсутствовал. Молодой второй пилот нужные навыки (коммуникация, командная работа, решение проблем) также не проявил.

В окончательном отчете комиссии по расследованию, как обычно, целый букет бардака в документах, во всей организации летной работы. Тем не менее суд определил виновником единственное лицо — командир был осужден на шесть лет в колонии-поселении.

Ветки срубили — корни остались целы?

Вопрос риторический.

Из окончательного отчета комиссии по расследованию

Выявление потери SA

Расслабленность пилотов во время вроде бы спокойного полета не раз становилась причиной больших сюрпризов и неприятностей на работе. И доложить о пролете точки забывали, и улетали совсем не туда… История авиации знает большое количество ситуаций, в которых экипажу пришлось проявить мастерство, граничащее с героизмом, по причине собственной расслабленности.

Не все из этих случаев попали в заголовки газет, к счастью.

Даже если вам кажется, что все идет хорошо — ищите признаки ухудшения ситуационной осведомленности. Регулярно проверяйте себя с целью выявления признаков потери SA.

Признаки потери SA

➢ Увлеченность

Все сосредоточены на нелетной деятельности (один спит, другой смотрит фильм) … Кто управляет самолетом? Куда летит самолет?

➢ Двусмысленность

Не понятные однозначно инструкции диспетчера.

Не уверены в информации диспетчера? Переспросите! Стоимость аэронавигационного обслуживания от этого не увеличится.

➢ Замешательство

Неопределенность или непонимание ситуации или информации.

➢ Фиксация

Сосредоточение внимания на чем-то одном, исключая все остальное.

➢ Не достигнуты цели в контрольных точках

Признаком потери SA могут быть несоответствия, например:

в расходе топлива — повышенный расход керосина должен насторожить.

в профиле полета. Если на снижении самолет летит значительно выше или быстрее — сможем ли мы обеспечить необходимые параметры к следующей контрольной точке? Сможем ли обеспечить стабилизированной заход на посадку?

во времени пролета точек.

➢ Плохая коммуникация

Непонятные или неполные доклады (как с коллегой по кабине, так и с диспетчером).

Не поняли коллегу? Переспросите!

Если вы что-то доложили коллеге, но не уверены в том, что он вас услышал или правильно понял — доложите еще раз.

Соответственно, если уже коллега вам что-то сообщил, дайте знать, что вы информацию поняли — таким образом, чтобы у того не было сомнений.

➢ Неразрешенные разногласия

Противоречивые данные. Личные конфликты.

Конфликт в кабине самолета — признак высочайшего непрофессионализма!

➢ Нарушение правил

Ограничений, минимумов, нормативных требований, несоблюдение SOPs.

Без комментариев.

➢ Появление дефицита времени

Чувство «отставания от самолета» чаще всего является причиной перегрузки пилота.

Управление SA

➢ Старайтесь распределять задачи до достижения периодов высокой рабочей нагрузки. Не берите все на себя и не взваливайте все на коллегу.

➢ Имейте план действий, корректируйте его по необходимости.

➢ Не гнушайтесь помощи со стороны членов экипажа, диспетчера, инженеров, авиакомпании и так далее.

➢ Собирайте информацию о происходящем и проецируйте ее в будущее, прогнозируя развитие ситуации.

➢ Не концентрируйтесь на чем -то одном. Регулярно перемещайте внимание между системами ВС, его движением и людьми в самолете.

➢ Используйте подсказки и напоминалки, если какая-то задача растянута во времени или прервана по какой-то причине.

Идеальный пример: устранение дисбаланса топлива в крыльевых баках на Б-737. Многие пилоты вешают бейджик перед глазами или ставят бумажный чек-лист между РУД.

➢ Старайтесь обнаружить признаки потери SA на ранней стадии.

Важно!

Если вы ощущаете признаки непонимания происходящего, не держите в себе — озвучьте сомнения!

Восстановление SA

1. Вернитесь к ближайшей безопасной, простой и стабильной ситуации.

Простой и очевидный пример

Если вы летите в «капкан» грозовой деятельности — не ждите момента, когда вам придется играть в героя, мужественно продираясь через узкие лазейки на экране радара, стараясь не обращать на светопреставление за окнами кабины. Развернитесь на 180 градусов и попробуйте заново.

Менее очевидны ситуации, в которых царит неопределенность. Но если неопределенность очевидно вам не по душе — вернитесь туда, где уверенность присутствовала. Это не обязательно означает маневрирование. Это может быть и возвращение к пункту чек-листа, после которого у вас возникла неуверенность в правильности действий.

2. Следуйте правилам, процедурам и рекомендациям.

Работать вне правил, процедур и рекомендаций означает вступить в неизвестность, которая может привести к потере SA. В подавляющем большинстве ситуаций самодеятельность не требуется.

3. Не бойтесь изменить уровень автоматизации.

Повышение может помочь снизить рабочую нагрузку. Но если ситуация усложнилась непониманием как ведет себя автопилот — используйте прямые режимы (HDG SEL, LEVEL CHANGE и т.п.) вплоть до перехода на ручное управление без использования директорной системы.

Старайтесь создавать запас времени. Если на заходе на посадку вы чувствуете, что не успеваете — запросите у диспетчера увеличение дистанции захода. Попросите вираж, например.

Героизм в непосредственной близости твердой поверхности не является признаком мастерства пилота гражданской авиации.

Общайтесь — просьба о помощи не является признаком слабости в кабине самолета!

Восстановление общей картины полета

Вернитесь к тому, в чем вы были достоверно уверены (пример выше с грозовым «капканом).

Оцените ситуацию с разных точек зрения, используя разные источники информации.

Увеличьте поле зрения, чтобы избежать зацикленности и туннельного видения.

Управляйте стрессом и вниманием. Не позволяйте какому-то одному, пусть даже важному факту полностью отвлечь себя от наблюдения за картиной полета.

Найдите время подумать. Используйте это время с пользой. Будьте готовы перенести свои планы: отложить время вылета, подождать со взлетом, задержаться с заходом на посадку.

Теперь, когда вы ближе познакомились с SA, понимаете, что это такое, как можно определить проблемы с ее поддержанием и как восстановить, попробуйте самостоятельно разложить по полочкам полет American Airlines 965 и ответьте на вопросы:

— Какие факторы негативно повлияли на потерю SA?

— В чем конкретно проявилась потеря SA?

— Как можно было вырваться из состояния неопределенности?

Пилот восстанавливает картину полета

Практические советы

Тренажер

Всем нам приходится регулярно проходить тренировки и проверки на тренажере. Сложно полюбить эту процедуру, являющуюся очевидной угрозой зыбкому пилотскому счастью, но я стараюсь настроить себя на это.

Каким образом?

Я убеждаю себя относиться к тренажерной подготовке не как к досадной необходимости, а как к возможности проверить себя, свое умение справляться со стрессом (в виде экзаменатора за спиной, например) в условиях давления времени и каверз, подкинутых сзади. Чего-чего, а рабочей нагрузки во время выполнения различных сценариев хватает — особенно в эпоху модного «и-би-ти», где нагрузка и разного сюрпризы являются важными составляющими метода оценки и развития компетенций.

Когда на тебя со всех сторон давят, очень легко поддаться и увлечься — чтением заковыристого чек-листа QRH, например. Зачитаешься — и профукаешь важное событие, улетишь в гору, как вариант. Или в грозу.

Именно таким вот образом мы чуть было не облажались во время «чек-райда» в 2005 году на переучивании на Боинг-737 в учебном центре авиакомпании United. Не вспомню, что за каверзу решали мы с командиром сразу после взлета, но едва не вляпались в виртуальную грозу. Да, «чуть-чуть» не считается, мы в нее не вляпались и проверку в итоге прошли, но были близки к неприятностям.

Будучи и сам когда-то генератором стресса, свидетельствую: потеря понимания, куда летит самолет во время тренажерных сессий, из-за чтения QRH весьма характерное явление даже у опытных зубров. Например, потому, что пилот держит книжку таким образом, что она закрывает приборы. Прилежно выполняя пункт за пунктом (или пытаясь понять значение очередного пункта), не отвлекается от чтения, даже если другой пилот творит невероятную дичь с управлением самолета и его траекторией.

Советы очень простые:

1. Не держите QRH или чек-лист между глазами и приборами.

Сидя в левом кресле, я располагаю книжку примерно перед правым коленом. Таким образом я имею возможность периодически посматривать на приборы и на действия своего коллеги.

Кстати, это касается и обычного чек-листа (при заходе на посадку, например).

В российских авиакомпаниях летные руководители отчего-то не уважают чек-лист, наклеенный на штурвале, считая, что требуется чье-то высочайшее позволение его использовать. И обязывают пилотов доставать и читать LANDING CHECKLIST с заламинированного (иногда довольно плохо) листа бумаги формата А4, который потом еще и засунуть обратно надо суметь.

Разумеется, никакое высочайшее разрешение не требуется, если чек-листы, наклеенные на штурвале, не отличаются от установленных в вашей авиакомпании. А если не соответствуют? Тогда возникает вопрос к вашим руководителям: а какого, простите, лешего, в кабине самолета присутствует несоответствующий чек-лист?

2. Периодически приостанавливайте чтение QRH, чтобы бросить взгляд на приборы и задаться вопросы: «как летим?», «где и куда летим?», «а что у нас с топливом (остаток, дисбаланс)?»

Неплохим подспорьем будет периодически озвучивать вслух эти соображения.

3. Прекратите чтение чек-листа, если коллега работает с диспетчером.

Мнение «Боинга» по поводу чек-листа на штурвале

— Убедитесь, что вы оба приняли информацию правильно.

— Выполните необходимые изменения в соответствии с инструкцией диспетчера.

— Продолжите чтение чек-листа, не забывая периодически бросать взгляд на приборы.

4. Заранее готовьтесь к тому, что предстоит выполнить в ближайшем будущем.

Простой пример, который вы наверняка знаете. При заходе на посадку по неточной системе, например, по VOR/DME, общепринятым правилом взаимодействия в экипаже считается контроль высоты пролета опубликованных на схеме удалений.

Общепринятым-то считается, но почему-то под нагрузкой пилоты иногда забывают про это «ежу понятное» правило.

Как постараться не забыть?

Обсудите взаимодействие на предпосадочном брифинге:

— На заходе, пожалуйста, сообщай каждую следующую дистанцию и высоту на ней. Во время пролета доложи удаление и фактический статус: столько-то выше, ниже или на профиле. Хорошо?

5. Не фиксируйтесь на чем-то одном. Находите возможность для того, чтобы оглянуться.

Если я пилотирую, а коллега мониторит, то во время повышенной рабочей нагрузки, будучи сконцентрированным на пилотировании, нахожу паузу, дабы самому себе «рассказать», как летим, где и куда, что происходит и чего ждать в будущем.

Иногда я озвучиваю это вслух, примерно так:

— Так… (пальцем указываю на PFD) скорость 250, подходим к удалению 20 (палец на ND), MSA две тысячи. Гуд! Топливо… (палец на верхний дисплей) 3 тонны. Нормально! Через пять миль будем «выпускаться».

Подобная методика «вытаскивания» себя из состояния чрезмерной фиксации на какой-то одной задаче здорово помогает в поддержании SA, снижает рабочую нагрузку и очень нравится угрозе, сидящей сзади.

Разумеется, это прекрасно работает и в реальных полетах тоже.

Реальные полеты

Что касается грозовых капканов… Мне приходилось не раз и не два круто разворачиваться, в том числе и на 180 градусов, когда издали облачность казалось проходимой, но по мере приближения картинка рисовалась все менее и менее оптимистичной.

Один из таких случаев услужливо подкинула память, когда я работал над этой главой.

Давно это было…

«В грозу умный не пойдет…»

Лететь предстояло из Домодедово в Калининград. Короткий рейс, а топлива в баках, спасибо щедрости авиакомпании, в достатке — хватит на «туда-сюда». Всегда приятнее лететь, зная, что топлива более чем много.

Перед полетом я не поленился зайти в комнату синоптиков, дабы взглянуть на картинку с радара, отображавшую в разных цветах различные пакости в московском небе. Обратил внимание на грозовой фронт, который проходил через Москву и направлялся далее на северо-восток и поэтому представлял для нас очевидный интерес — маршрут Домодедово-Калининград огибал Москву с востока против часовой стрелки и далее уходил на запад.

Лето и грозы в Москве — обычное дело. В здешнем в небе они чуть реже, чем постоянно. Юг выглядел чистым, и это вселяло оптимизм: на обратном пути, скорее всего, ковыряться нам с Сережей44, вторым пилотом, не придется.

Мы вылетели на восток и, выполнив привычную схему SID, наконец увидели впереди по трассе россыпь «засветок» на радаре, формой образующих что-то вроде подковы. Или ворот, приглашающих войти. Ничего устрашающего не углядели, поэтому смело двинулись по маршруту, бодро набирая высоту.

Вскоре нас, как это в московском небе водится, на каком-то эшелоне попридержали. А за «воротами» на дисплее начали проявляться новые красные пятна. Они все еще выглядели проходимыми, хотя некоторые сомнения уже начали лезть в голову — ведь, кроме грозового фактора, была еще и Москва, полеты над которой на нашей высоте не допускались. Значит, влево обходить не получится, хотя именно там небо было куда чище.

Еще через несколько минут засветки впереди и справа начали наливаться красным совсем уж угрожающе. Да и визуально ничего хорошего в той стороне видно не было — лишь хмурый свинцовый цвет туч от земли и до высоты явно большей, чем та, на которой нас остановил диспетчер.

Сомнения в моей голове начали укрепляться, и я поделился ими со вторым пилотом. На что Сережа — из тех оптимистов, что по жизни не придают большого значения трудностям (интересный такой типаж пилота, не правда ли?) — предложил подлететь поближе и там попытать счастья:

— Да найдем, поди, проходик!

А вот мне совсем не хотелось туда лезть. Засветки набухали буквально на глазах, делая лазейки все менее соблазнительными. Да, они все еще оставались, но…

— Сереж, сейчас три часа дня. Самое то для развития гроз. Да и хрен его знает, что там за засветками прячется в «тени».

«Тенью» называют пространство сразу позади засветки на радаре. Так как засветка возвращает обратно почти все лучи, то радар не может определить, есть ли за ней угрозы или отсутствуют. Держать подобный риск в голове — святая обязанность каждого пилота, решившего поискать Фортуну в узких лазейках.

Сережа пожал плечами: мол, ну да, командир, ну да, — хрен его знает, но на то ты и командир, чтобы принимать решения. И сидит дальше, ничего не предлагая, излучая оптимизм на фоне хмурого свинцового неба с правой стороны.

Мое желание лететь вперед приблизилось к отрицательному значению. И я сказал:

— Сереж, да ну его нафиг. Попроси курс назад, на сто восемьдесят, пожалуйста.

— Что?.. — не сразу понял второй пилот.

— На сто восемьдесят назад попроси… Вернемся, с юга Москву облетим, там чисто было.

— Э…

Мое предложение явно вогнало Сережу в ступор, а я уже и ерзать начал — ведь пока доношу мысль, грозы становятся ближе. А нам еще пространство для разворота нужно — самолет не вертолет, на месте не крутится.

В итоге Сережа все же передал мое решение диспетчеру… и тот тоже удивился, ушам не поверил и переспросил. Пришлось мне самому выйти в эфир, чтобы объяснить наши дальнейшие планы: развернуться и облететь Москву с юга.

— До вас два борта нормально пролетели, обходили восточнее, — поделился информацией диспетчер из самых лучших побуждений.

«До вас пролетели»… Диспетчер, возможно, не задумывался, но иногда такая информация может оказаться для пилотов медвежьей услугой (и подтолкнуть к неприятностям). То, что с земли видится как «нормально пролетели», совершенно не означает «нормальность» с точки зрения сидящих в самолете. «Летчик жив — полет удался!», как бы круто это не звучало, не является характеристикой нормального полета.

— Спасибо за информацию, но мы бы хотели взять курс на юг, — не поддался я на уговоры. — Похоже, что интенсивность растет, нам проще будет с юга обойти.

— Ну раз вы так хотите, разрешаю, — смилостивился диспетчер.

Получили разрешение. Спокойно облетели столицу, долетели до Калининграда и вернулись обратно. Даже дозаправляться не пришлось. К моменту возвращения в Домодедово фронтик ушел громыхать на северо-восток и никаких приключений в этот вечер больше не было.

И кто ж его знает — может, и смогли бы к востоку от Москвы пробиться, нашлись бы лазейки. Скорее всего, да, нашлись бы. Но и вероятность попадания в неприятную болтанку была бы высокой. Молнии, град — ничего исключать нельзя. Пусть редко, но случаются подобные неприятности, и вид у «пробившихся» пилотов перед лицом командира отряда совсем не героический. Ну вот летели бы мы, распространяя по кабине флюиды героизма, придерживаясь за задницы, кляня себя за то, что не выбрали, когда это было возможно, более спокойный вариант…

Для чего? Во имя какой цели?

В зарплатной ведомости нет графы «доплата за героизм».

В одном из полетов заслуженного летчика-испытателя СССР Марка Галлая второй пилот, Л. В. Чистяков (тоже летчик-испытатель), поддерживая решение командира, сказал замечательную фразу, перефразировав слова известной в ту пору советской песни:

— В грозу умный не пойдет, грозу умный обойдет!

Мне очень нравится это выражение. Придерживаюсь его в работе и вам тоже советую. Если есть возможность выбрать вариант поспокойнее — выбирайте его. Приберегите нервы для ситуации, в которой они действительно потребуются.

Применительно к разговору о ситуационной осведомленности — какая она была в тот день в кабине нашего самолета?

Во-первых, мы ознакомились с метеообстановкой до вылета. К слову, ничего удивительного в этом, разумеется, нет — изучить «погоду» является святой обязанностью пилота. Только обязанность обязанностью, но в каморку синоптиков не каждый заглядывал — это был как раз тот период, когда пилоты перестали лично ходить на «Метео» за сводками прогнозов (их приносил диспатчер сразу в комнату для брифинга), и почему-то стало лень лишний раз напрячься — не всем, разумеется, но некоторым индивидуумам. Таким же неисправимым оптимистам, как Сережа.

Еще в дороге на рейс я ждал грозы по маршруту. В комнате синоптиков обратил внимание на то, что юг чистый, и хоть и не для того чтобы наметить пути обхода, а дабы успокоить себя насчет планов на вечер, тем не менее отметил этот факт в голове.

Во-вторых, после взлета из Домодедово, когда самолет выписывал глубокий правый разворот в сторону Москвы (в ясном небе), я не поленился включить радар и так и эдак покрутить антенной, чтобы убедиться — юг действительно был чистым.

В-третьих, топлива в баках было предостаточно. Какой бы крюк мы не запланировали, керосина все равно хватило бы с лихвой, поэтому не были ограничены в маневрах.

Собственно, этих трех фактов вкупе с картинкой на радаре было вполне достаточно, чтобы иметь необходимую осведомленность о происходящем и спроецировать информацию на ближайшее будущее. И, учитывая самое подходящее для развития гроз время суток, принять решение (как выяснилось, весьма необычное для несколько более возрастного, но все еще молодого, коллеги) — развернуться на 180 и полететь назад.

Отступили? Струсили? Что ж, пусть так.

Один убеленный сединой пилот однажды сказал, а я услышал и взял на вооружение:

— Пилот гражданской авиации должен быть разумным трусом.

Разумеется, большое спасибо и книге Марка Лазаревича Галлая за доходчивый пример из практики. До конца летной карьеры будет всплывать в моей памяти фраза Чистякова об «умных» каждый раз, когда буду видеть красные пятна на дисплее. В 1950-е годы не знали премудростей CRM, но небо-то другим не было, базовые принципы были все те же:

— не суй голову туда, куда, вероятно, не пролезет твой зад;

— прислушивайся к мнению коллеги по кабине;

— лети впереди самолета!

Разумеется, в практике любого более-менее полетавшего пилота есть свои примеры, и не всегда настолько позитивные, как в только что разобранной ситуации. Да и у меня бывали такие полеты, которые хочется «переслетать». Разумеется, такое невозможно, но вот выучить урок, полученный в полете, — очень даже можно. И нужно — если пилот хочет быть хорошим.

За три года до описанного выше полета с Сережей случился у меня памятный, тоже грозовой, рейс в Казань, заставивший серьезно задуматься и очень хорошо помогший в будущем. В подробностях я изложил детали этого полета в рассказе «Казанский треугольник» в книге «Когда все только начинается», первой из серии «Небесные истории».

Если еще не читали — рекомендую!