Ну вот мы и в TEM! Если вы видите эти строки, добравшись… нет, — пробравшись к ним через дебри заковыристого текста с кучей опечаток, примите мою искреннюю благодарность! Вы мой лучший читатель!
Я решил окончить эту книгу рассказом про Threat and Error Management (TEM), Управление угрозами и ошибками, потому что…
Современное понимание CRM представляет собой применение всего уже написанного в этой книге с главной целью: уметь распознавать угрозы и ошибки.
К умению распознавать относится и умение ошибки не создавать.
Оба эти умения формируют управление, менеджмент, — слово, которое в нашей стране носит довольно ругательный оттенок.
Модель TEM состоит из трех основных компонентов:
— угрозы;
— ошибки;
— нежелательные состояния ВС (Undesired Aircraft State).
Модель предполагает, что угрозы и ошибки являются частью нашей повседневной работы, и надо со всем этим как-то (желательно, успешно) справляться, поскольку как угрозы, так и ошибки могут привести к возникновению нежелательного состояния ВС.
Пилоты должны уметь справляться и с нежелательными состояниями ВС по понятной без объяснений причине.
Управление нежелательным состоянием является важным компонентом модели TEM, не менее важным, чем управление угрозами и ошибками, так как представляет собой последнюю возможность избежать небезопасных последствий и, таким образом, сохранить запас прочности при выполнении полетов в том случае, когда угрозы и ошибки смогли прорваться сквозь дырки в швейцарском сыре.
Нежелательное состояние воздушного судна — это связанные со снижением запасов безопасности отклонения положения ВС или отклонения скорости, неверное применение органов управления полетом или неверная настройка системы, причиной которых является лётный экипаж.
Спойлер
➢ угрозы окружают со всех сторон;
➢ угрозы бывают ожидаемыми, неожиданными и скрытыми;
➢ главная угроза — мы сами.
Правило 1:
не суй голову туда, где не пролезет зад.
Правило 2:
лучше перебздеть, чем обделаться.
«Что является угрозами при выполнении летной работы?»45
Это любимый вопрос преподавателей CRM. Ответ очень простой: буквально все, что пилота окружает, является угрозой. Самолет, коллеги, техники (ох уж эти техники!), пассажиры…
Важным рассадником угроз является… авиакомпания. И не только извечный заклятый друг всех пилотов, отдел планирования. И даже не коммерсанты.
Наибольшую угрозу безопасности полетов представляют бестолковые летные руководители!
Все остальное является лишь следствием. Даже планирование.
➢ Ожидаемые угрозы
Некоторые угрозы можно предвидеть, поскольку они ожидаемы или известны экипажу. Например, пилот может предвидеть последствия грозы и заранее подготовить план действий, или подготовиться к тому, что аэропорт будет перегружен, следя за другими воздушными судами во время захода на посадку или предполагая задержки, исходя из прошлого опыта.
➢ Неожиданные угрозы
Угрозы могут возникнуть неожиданно, например, неисправность самолета во время полета, которая случается внезапно и без предупреждения. Для управления такими угрозами пилоты применяют навыки и знания, полученные в ходе обучения и на практике.
➢ Скрытые угрозы
Наконец, угрозы могут быть неочевидны для пилотов, погружённых в рабочий процесс. Их обнаружение затруднено.
Выявить такие угрозы возможно с помощью анализа состояния безопасности полетов, исследования статистики отклонений и выявления опасных тенденций.
К сожалению, частым способом выявления скрытых угроз является свершившееся происшествие.
Примерами скрытых угроз являются конструктивные недостатки самолета, недостатки в организации летной работы авиакомпании (привет, руководители!), оптические иллюзии, сокращение времени на разворот самолета, приводящее к спешке персонала.
Контрмеры
Независимо от того, являются угрозы ожидаемыми, неожиданными или скрытыми, важным показателем безопасности пилота считается его умение своевременно распознавать угрозы, что позволяет правильно реагировать с помощью мер, предпринятых заранее (контрмер).
От современного пилота ожидается, что в процессе выполнения полета, равно как и при подготовке к нему, он будет применять целый комплекс мер по поиску и предотвращению угроз, ошибок и неблагоприятных состояний ВС. К числу таких мер относятся:
— SOPs;
— чек-листы;
— брифинги;
— системы предупреждения в кабине ВС;
— индивидуальные стратегии и тактики на основе предыдущего опыта.
И действительно, значительное количество времени и усилий экипажи посвящают реализации контрмер для обеспечения безопасности полета. Анализ, проведенный во время тренировочного процесса, демонстрирует, что до 70% действий экипажа непосредственно связаны с применением мер по выявлению и устранению угроз.
«Лететь впереди самолета» пилоты научились не вчера. Но применение CRM, понимание пилотами важности банальных принципов безопасного поведения здорово укрепили безопасность полетов в последние 20 лет.
Все контрмеры обязательно включают в себя активные действия со стороны экипажа. Некоторые из этих мер основаны на использовании «базовых» ресурсов, предоставляемых авиационной системой. Такие ресурсы интегрированы в систему до начала работы экипажа и классифицируются как системные контрмеры.
Примеры «базовых» ресурсов:
— Traffic Collision Avoidance System (TCAS);
— Ground Proximity Warning System (GPWS);
— SOPs;
— чек-листы;
— брифинги;
— система подготовки;
— и другое.
Я намеренно выделил систему подготовки (в источнике упора на тренинг нет), так как от эффективности системы подготовки во многом зависит все остальное в данном списке.
А вот другие контрмеры непосредственно связаны с вкладом человека в обеспечение безопасности полетов. Это личные стратегии и тактики, индивидуальные и командные меры противодействия, которые обычно включают в себя применение навыков, знаний и моделей поведения, выработанных в процессе обучения, — в первую очередь, в процессе обучения CRM.
Три категории индивидуальных и командных мер противодействия:
➢ планирование контрмер: важно для управления ожидаемыми и неожиданными угрозами;
➢ применение контрмер: необходима для обнаружения угроз или ошибок и реагирования на них;
➢ проверка на соответствие: необходима для подстраивания под изменяющиеся условия полета.
Обсудите с коллегой варианты для создания общего понимания того, чего в сегодняшнем рейсе надо «бояться», и как вы будете работать.
Кто, кроме пилотов, лучше осведомлен об угрозах, которые могут привести к нехорошим событиям? Ожидается, что они будут сообщать о замеченных рисках, о выявленных недостатках в организации летной работы. Это особенно важно, если речь идет о скрытых, неочевидных угрозах.
К сожалению, в реальности не всегда авиакомпания открыта для обратной связи. А если открыта, то не всегда принимает во внимание сомнения, высказанные пилотом. Вас — хорошего пилота — это не должно останавливать.
Предполагайте наличие угроз!
Вертите головой по сторонам. Думайте! Летите впереди самолета.
Общайтесь!
Предлагайте помощь. Не держите сомнения в себе.
Не плодите угрозы сами!
Никогда не суйте голову туда, где не пролезет зад.
Лучше быть неизвестным пенсионером, чем «героем» в заголовках газет.
Большинство современных «героев в заголовках» стали таковыми после череды собственных незамеченных и неисправленных ошибок.
Работая над текстом выше, я не раз впадал в ступор. Я терялся! Уже после перечисления категорий контрмер не знал, что следует написать. Заново рассказать о том, что Земля круглая, перечислив все базовые принципы, уже приведенные (некоторые — не по одному разу) в этой книге?
А смысл?
Все, о чем мы говорили — стандартизация, коммуникация, взаимный контроль, понимание природы ошибок и нарушений, стресс, усталость, рабочая нагрузка и так далее — все это направлено на то, чтобы помочь пилоту справляться с угрозами, распознавать ошибки, исправлять ошибки и минимизировать их влияние на полет.
Все уже было написано.
Не думаю, что надо увеличивать и без того приличный объем книжки, которая изначально планировалась быть простой.
Позвольте сказать напутственное слово.
Главная причина, по которой я много лет назад задался целью делиться мыслями в Сети, заключалась в наличии очевидных проблем в системе подготовке на всех ее уровнях, которые я не мог решить способом иным, кроме как попыткой заронить искру сомнения в неравнодушные сердца и ждать, когда мои вредные идеи начнут распространяться. Я встречал очень сильное противодействие в летном отряде, было максимально непросто продвигать идеи CRM на практике, но никто не мог запретить писать статьи в свободное время.
Из этих статей родилась эта книга.
Очень многие угрозы создаются самими пилотами. Одной из главных причин негативного человеческого фактора, бесспорно, являются недостатки в системе подготовки. По классификации, приведенной выше, их следует отнести к скрытым.
Изучив эту книгу, возможно, вы получили знания и мотивацию, даже смелость, необходимые для более успешного выявления и устранения скрытых угроз, созданных недостатками в организации летной работы. А значит, наша многострадальная авиация стала немножко безопаснее.
Пожалуйста, умейте отличать черное от белого! Будьте критичны к тому, что вам говорят, будьте самокритичны.
Ищите информацию. Не стесняйтесь развиваться как профессионал!
Не создавайте угрозы собственными руками.
Боритесь с угрозами, которые создают летные руководители!
Когда станете руководителями… пожалуйста, не плодите угрозы!
Творчество автора в социальных сетях:
канал «Небесные истории» на Дзенe
https://dzen.ru/denokan
канал YouTube Sky Stories
https://www.youtube.com/c/DenisOkan
подпишитесь на новинки творчества: www.boosty.to/sky_stories
e-mail: denokan@yandex.ru