CRM. Просто о несложном. Настольная книга хорошего пилота

Все люди совершают ошибки. Ошибка — это естественное свойство человеческой природы, о чем было известно даже древним людям.

Да, может. Ведь он, как любой human несовершенен и ошибается.

Далекому от кабины самолета обывателю пилот видится мужественным героем со стальными нервами и каменными тестикулами — спасибо режиссерам фильмов об авиации, пестующими именно такой образ пилота-героя. Только вот в реальной жизни пилоты, такие как в фильме «Экипаж» с Машковым и Козловским, попросту… небезопасны. Оба они являют собой примеры исключительно плохого CRM, что, с другой стороны, позволяет использовать данный фильм в качестве учебного пособия на курсах.

Отвечая на вопрос о праве пилота на ошибку, простые пассажиры, конечно же, сразу представляют себе горы искореженного горящего металла и в ужасе кричат: «Не имеет! Это ответственная работа! Он знал, на что шел!» — и тому подобное.

Пассажиры попросту не задумываются о том, что ошибки бывают разными, а не только фатальными, которые зачастую относятся к нарушениям, и при видимой схожести их нельзя путать с ошибками.

Исследования специалистов Airbus показали, что даже высококвалифицированные экипажи в среднем допускают 3—7 ошибок за час обычного, нормального полета, при этом… выполняя его абсолютно безопасно. Это такие рутинные ошибки, как:

— пропуск пункта процедуры или чек-листа;

— нестандартные или неправильные доклады;

— ошибки в радиосвязи;

— другие подобные ошибки.

Все эти ошибки пилотами «ловились» и исправлялись, поэтому полет и шел абсолютно безопасно. Забегая вперед, заявлю, что своевременно выявленная и исправленная ошибка ошибкой не считается.

Тем не менее: является ли ошибка нарушением?

Намеренное ошибочное действие вразрез требований — это нарушение. Непреднамеренное — ошибка.

ICAO Doc 9859. Руководство по управлению безопасностью полетов

Ошибки имеют разную природу и разные причины. Ошибки могут быть связаны (в скобках указано процентное соотношение всех ошибок):

— С навыками (62%).

— Со знаниями (27%).

— С правилами (11%).

По данной статистике, ошибки, связанные с навыками, составляют значительно большую часть. Но если мы посмотрим на вероятность совершения ошибок, то порядок изменится. Люди выполняют гораздо больше задач, основанных на применении навыков, чем на правилах. И значительно больше задач, основанных на использовании правил, чем задач, в которых необходимо опираться на знания.

Задача, основанная на необходимости применения знаний в отсутствии правил и навыков, с большей вероятностью приведет к ошибке, чем задача на основе навыков или существующих правил.

Ошибки, связанные с навыками

Такие ошибки зависят от полученных или неполученных навыков. Например, навык полетов на одном типе самолетов может провоцировать ошибки на другом.

Самолет Ту-134

Пример

На Ту-134 для подъема передней ноги требуется достаточно глубокое взятие штурвала на себя, при этом риск касания ВПП7 хвостом практически отсутствует. На Б-737 картина иная: взятие незначительно, а на длинных модификациях риск тейлстрайка при неправильном движении весьма высок.

При переучивании пилота с большим опытом полетов на Ту-134 возникает риск проявления старых привычек, что может привести к удару хвостом о полосу.

Ошибки, связанные со знаниями

Зависят от полученных или неполученных знаний.

В отличие от привычных действий, связанных с навыками, при которых участие сознания минимально, действия, связанные со знаниями, требуют большего внимания и участия мозга.

Напрягая мозг, утомляя себя анализом ситуации и перебором имеющихся знаний, пилотом могут быть упущены некоторые детали, что может привести к ошибке.

Пример

Если пилот не имеет навыка и не знает, как правильно выполнять торможение после посадки с неисправной антиюзовой автоматикой, обычная манера торможения вкупе с неиспользованием на заходе бо́льшего отклонения закрылков (для уменьшения скорости) почти гарантированно приведет к тому, что самолет останется без шин к концу пробега.

Ошибки, связанные с недостатком знаний, и нарушения очень близко расположены в системе классификации, принятой на курсах CRM. Далее в разделе «Нарушения», вы увидите, что причиной нарушений могут быть недостатки знаний — что, вероятно, вызовет удивление у внимательного читателя. Разница лишь в определении. Ошибки — действие непреднамеренное. Ну а нарушение, вызванное недостатком обязательных знаний, можно расценить как нарушение со стороны Системы, а не конкретного экипажа.

Ошибки, связанные с правилами

Мы работаем по правилам. Мы должны работать по правилам.

Но и выбор неправильного правила может привести к ошибке, как и неправильное применение верного правила. Например, неправильный учет погодных условий может привести к ненужной трате топлива. Или, что еще хуже — к его нехватке.

А если для ситуации вообще нет правил?

В этом случае мы применяем свои знания и опыт для того чтобы справиться со сложной проблемой. Мы начинаем опираться на знания, опыт, интуицию, пытаясь за короткий промежуток придумать действия для решения ситуации, для которой нет правил, либо правила небезопасны. И это чревато ошибками.

Но иногда все заканчивается благополучно и как раз такие случаи становятся примером для обсуждения на занятиях по CRM.

Фотография после успешной посадки в Багдаде

Слипы и ляпсусы

На английском языке это звучит как slip and lapse errors. С трудом, но можно это перевести как «путаница и пропуски».

Выполняя обычные действия в привычной и прогнозируемой ситуации, пилот, работая «не задумываясь» (без значительного участия сознания или, как говорят, «на автомате»), может совершать ошибки.

Например, перед началом предполетного осмотра самолета пилот прочитал в листе дефектов, что надо обратить на что-то внимание. Он помнит об этом, но, приступив к осмотру, увлекшись выполнением рутинных операций, попросту забывает о том, что хотел что-то проверить дополнительно.

Другой пример. В условиях высокой температуры на рулении экипаж Б-737 выполняет специальную процедуру FCOM — Hot Weather Operations, используя отбор от APU и режим HIGH системы кондиционирования. В итоге так и взлетает, после длительного руления забыв выполнить процедуру до конца (она предусматривает реконфигурацию перед взлетом). Это «ляпсус» или lapse error.

Другие примеры: забыть выпустить закрылки или шасси при заходе на посадку, забыть выполнить чеклист.

Можно привести множество примеров слипов. Часто в шутку я говорю, что пилот Боинга 737 не может назвать себя состоявшимся, пока он не совершил следующее:

1) Выключил гидросистему B вместо противообледенительной системы двигателей (одинаковые переключатели расположены на соседних рядах).

2) Нажал TOGA вместо отключения автомата тяги. Кнопки находятся на РУД8 близко, хотя и по-разному расположены. Иногда люди путают действия, работая «на автомате» — наше свойство, человеческое!

А если пилот еще и рычаг шасси махнет ниже нейтрального положения, тем самым выпустив шасси после их уборки, а потом тут же опомнившись, но не подумав, поставит его на уборку — то это мегасостоявшийся пилот Б-737, которому пора вводиться в командиры.

Почему я говорю «состоявшийся»? Потому что теперь, имея на лбу три больших шишки, он наконец начинает понимать важность соблюдения правил, приведенных далее.

Как избежать слипы?

Однажды умный пилот сказал, а Марк Галлай за ним записал, что «работать быстро… значит, делать медленные движения без перерывов между ними».

Я прочитал эти слова еще в детстве, запомнил и использую в своей работе. У меня есть склонность «разгоняться», я знаю это, поэтому борюсь с «разгоном», используя данный совет в качестве правила. И другие, которые напрашиваются:

1. Не суетись!

Не делай беспорядочных и хаотичных движений руками в кабине, когда выполняешь процедуры. Все они подчинены логике и системе и выполняются в определенном порядке. В таком же порядке их выполняешь и ты. Изо дня в день. Не торопясь!

2. Прежде чем сделать, подумай!

Мы не на спринте. Выполняя действие или последовательность действий, веди рукой по маршруту выполнения процедуры. Обнаружив под рукой выключатель, переключатель, рычаг — подумай: а его ли тебе надо двигать? Тот ли это рычаг, выключатель и переключатель, которые тебе нужен?

Он? Значит, делай действие.

Как избежать пропуски?

Здесь дать однозначные рекомендации будет посложнее. Человек склонен забывать сделать важные вещи по разным причинам: отвлечение внимания, переключение на другую задачу и концентрация на ней, давление стресса, переутомление и так далее.

Например, кто из пилотов Б-737, выравнивая топливо по бакам, не забывал о том, что он это делает? Да никто! Все забывали. Процесс этот неспешный, ты не концентрируешься на том, как топливо постепенно вырабатывается из одного бака, выравниваясь по весу с другим. Ты болтаешь о том, о сем или просто сидишь, молча думая о великом…

А потом внезапно обнаруживаешь, что теперь уже в этом баке топлива на 400 кэгэ меньше. И надо переключать насосы на другой бак, чтобы расходовать топливо уже из него, выравнивая разницу в крыльях.

Пожалуй, каждому пилоту Б-737 известны лайфхаки для того, чтобы не сесть в лужу: кладут чек-лист между рудами, либо вешают перед собой айдишку, чтобы она, болтаясь перед глазами, играла роль напоминалки.

Да, эти методы хорошо работают для данной процедуры. Но как поступать в случаях, когда ты, к примеру, концентрируешься на выполнении сложного чек-листа в нештатной ситуации? Оба пилота могут так увлечься решением проблемы, что не заметят, как самолет влетит в грозу или в землю!

Помогут принципы CRM: распределение обязанностей (task sharing) и расстановка задач по приоритету (task prioritizing).

О способах минимизации ошибок мы еще поговорим в других разделах, а сейчас коротко обсудим три кита приоритетов, известных каждому современному пилоту.

Aviate — Navigate — Communicate. И Manage

Пилотирование самолета (Aviate) является первым приоритетом. Мы не даем самолету перевернуться или потерять скорость, один пилот всегда управляет самолетом руками-ногами или посредством автопилота — последнее в большинстве нештатных ситуаций бесспорно предпочтительнее.

Второй приоритет — навигируй (Navigate)! Не позволяй самолету лететь в пространстве неизвестно куда (например, в грозы или в горы).

В третью очередь обеспечивай коммуникацию (взаимодействие) как внутри кабины, так и с диспетчером.

И лишь после всего этого — Manage, то есть решай проблему.

Решение проблем не должно замещать собой Aviate и Navigate.

Чтобы избежать ошибок вроде упомянутого выше пропуска дополнительного пункта предполетного осмотра самолета, скажите пару дополнительных слов на брифинге, делая упор на нестандартных действиях. Чтобы не забыть про наличие горы впереди и плохой погоды слева — озвучьте вслух эти факторы, даже если в данный момент они еще не представляют угрозу.

Еще на этапе подготовки к полету не стесняйтесь обсудить пункты MEL и что потребуется для вылета с данным дефектом. Попросите коллегу напомнить по прибытии на самолет, что на предполетном осмотре вы должны сделать что-то новое, отличающееся от рутины.

Если на рулении вы используете процедуру из FCOM — Hot Weather Operations, отдельно обсудите ее и договоритесь, что не будете читать чек-лист BEFORE TAKEOFF, пока система не будет реконфигурирована. Даже если вы забудете вернуть переключатели системы кондиционирования на место, при команде на выполнение этого чек-листа, возможно, сработает ключевое слово и вызовет в памяти воспоминание из брифинга.

Ошибка — ненамеренное отклонение

Общим признаком ошибки является то, что ошибка — это ненамеренное действие. Пилот не имел злого умысла совершить ошибку, тем не менее отклонение случилось.

Важно знать, что ошибка не наносит вреда безопасности полета, если она своевременно распознана и исправлена.

Наперекор мнению далеких от авиации обывателей и недалеких летных начальников сами по себе ошибки чаще всего не страшны. Опасность заключается в несвоевременном распознании ошибки, в ее позднем исправлении и в том, что они могут накапливаться. Одна непреднамеренная ошибка может породить цепь, которая каждым своим звеном будет приближать вас к неприятностям.

Например, забыть выпустить закрылки или выпустить их не в посадочное положение и так и приземлиться — это ошибка?

Если это было сделано непреднамеренно, то фактически это ошибка. Но если разобраться, то посадка стала следствием цепи ошибок: сначала мы забыли их выпустить, потом забыли прочитать чек-лист. А если при этом еще и проигнорировали обязательно прозвучавшую систему предупреждения и приземлились с неправильным положением закрылков, то это уже не ошибка, друг мой, а нарушение.

А если не проигнорировали, а не распознали? Если не поняли?

Что ж, это тот случай, когда туши свет и сливай масло — система напрочь сломалась. С одной стороны — да, ошибка (по определению), с другой — явное нарушение, а фактически — даже не нарушение, а трагедия — потому что система подготовки авиакомпании очевидно продемонстрировала свою слабость.

Давайте разберем два реальных примера.

Пример 1

После длительного полета экипаж выполнял заход в Москве. Пилотировал второй пилот, но командиром было принято решение о выполнении автоматической посадки (мол, устали). Погода — миллион на миллион, дневные условия.

Расшифровка показала, что на высоте примерно 150 футов был произведен довыпуск закрылков в положение 30. До этого весь заход выполнялся с закрылками 15, при этом:

a) Скорость была установлена и выдерживалась как для закрылков 30.

b) Неоднократно срабатывало визуальное предупреждение о малой скорости.

c) Значение тангажа в глиссаде было в два раза более обычного.

d) Неоднократно сработала сигнализация «TOO LOW, FLAPS!»10

Все это экипажем игнорировалось (или не замечалось) длительное время.

На высоте менее 200 футов командир «проснулся», сунул рычаг закрылков в положение 30. Закрылки пошли на выпуск, самолет получил прирост сопротивления, двигатели значительно увеличили режим, дестабилизируя самолет. Тем не менее «Боинг» справился и успешно совершил автоматическую посадку.

Второй пилот был малоопытным — всего месяц пролетал самостоятельно после окончания программы ввода в строй. По характеру — спокойный, абсолютно неконфликтный парень. Командир — пилот возрастом за 40, авторитарный человек.

Экипаж не выполнил карту контрольной проверки LANDING Checklist. Необычное положение самолета в глиссаде и скорость, ныряющая в желтый сектор, пилотов тоже не насторожила. Слава конструкторам, последний рубеж — сигнализация GPWS — сработал. Пусть не с первого раза, но КВС понял, что закрылки не выпущены в посадочное положение.

Все предыдущее было цепью ошибок по причине невнимательности, усталости и — очевидно — пробелов в подготовке. Ну а далее командир допустил явное нарушение, а второй пилот постеснялся его остановить.

Достаточно было нажать кнопку TOGA и самолет выполнил бы уход на второй круг в автоматическом режиме. Это было правильным и грамотным решением.

На вопрос, почему КВС не выполнил уход на второй круг, последовал ответ: «Мы прошли ВПР11, я уже принял решение на посадку».

Пример 2

Экипаж выполнял заход в Варне в условиях грозовой деятельности. После возвращения в Москву командир позвонил руководителю и сообщил: «Что-то в Варне система не так работала, верещала, что спойлеры не вышли».

Расшифровка показала, что посадка была выполнена с непосадочным положением закрылков 25. И вещала система не о спойлерах, а ясно и громко мужским голосом объявляла все то же: «TOO LOW, FLAPS! TOO LOW, FLAPS!»

Разбирательство показало, что экипаж создал себе цейтнот, попытавшись выполнить заход с прямой с хорошим избытком высоты. Для гашения скорости они использовали положение 25 — это распространенная на 737-х практика. В спешке и запарке пилоты не выполнили карту контрольных проверок и не обратили внимание на то, что положение закрылков непосадочное. Оба пилота слышали сигнализацию, но будучи нацеленными на посадку, не придали ей значения, не сумели распознать, что означает данный сигнал системы GPWS (ошибка, основанная на знаниях).

КВС — 55 лет, инструктор. Очень большой опыт полетов на советской технике командиром и инструктором. Очень авторитарный.

Второй пилот лишь недавно ввелся в строй, до этого много лет прослужил в армии.

Существует множество методик борьбы с ошибками. Стандартные процедуры, применение карт контрольных проверок, разработка и внедрение различных систем самолета — все это направлено на минимизацию или распознание ошибок, на борьбу с их последствиями.

Во втором примере, приземлившись, экипаж пробил те самые ломтики пресловутого швейцарского сыра. То есть сумел обойти вообще все степени защиты, кроме последнего — самолет сконструирован так, что может безопасно совершить посадку и с закрылками 25 (и любым другим), благо что скорость в глиссаде была изначально завышена и экипажу, с точки зрения простого пилотирования, не пришлось делать ничего, что отличалось бы от повседневного кручения штурвалом.

Может ли такое произойти в такой овеянной героическими мифами отрасли как гражданская авиация? Увы, да. Ведь произошло же.

Что интересно, если в первом случае КВС намеренно пошел на нарушение (а второй пилот в силу своего опыта и характера не смог противостоять), то во втором примере экипаж допустил череду всего лишь… ошибок — ненамеренных отклонений. Сначала не смог качественно рассчитать и выполнить снижение, создав избыток высоты и скорости, а также дефицит времени, что привело к повышению нагрузки, почему экипаж и забыл выполнить чек-лист. Затем, когда все уже вроде устаканилось, экипаж не распознал, что ему верещит система — ошибка, основанная на знаниях. Не знал командир и того, что такой заход по определению считается нестабилизированным и требует ухода на второй круг — тоже ошибка, связанная со знанием. Второй пилот — опять же, не очень опытный, — знал, пробовал, но не смог донести до авторитарного, командира. Он еще со времен службы в армии усвоил, что командир всегда прав.

Имеет ли пилот право на такие ошибки?

Без вариантов — нет!

Такие ошибки — признак недоученности. Для авиакомпании это звоночек, причем очень громкий!

В прошлой части мы уже говорили о том, что CRM — это не демократия. Если экипаж демонстрирует подобные пробелы в знаниях, как в этом полете, и такое поведение, как КВС первого экипажа, то это однозначно говорит о том, что в системе что-то идет не так. Экипаж от полетов должен быть отстранен для доведения пилотов до соответствия, ну а большие руководители должны задуматься: как же так получилось, что данный КВС стал инструктором, и почему второй пилот продемонстрировал недостаточные технические и нетехнические навыки.

Поведение КВС в первом случае тянуло на увольнение — и он оказался бы за бортом с волчьим билетом, будь то серьезная зарубежная авиакомпания. В условиях российской душевности этот случай был ему… прощен. В качестве мер последовали лишь беседа с командиром летного отряда и лишение премии (незначительное снижение заработной платы) по совершенно другому поводу. Он продолжил работу командиром и вскоре привез еще несколько удивительных, непонятных, малообъяснимых с точки зрения разума инцидентов. И лишь потом авиакомпания смогла с ним расстаться. И то суд его дважды восстанавливал, прежде чем он после очередного (!) происшествия ушел по собственному желанию.

Что касается второго КВС — он был переведен из штатных пилотов-инструкторов в рядовые, а после очередного удивительного события был уволен по собственному желанию. В дальнейшем он немного еще полетал, затем вышел на пенсию и продолжил работать инструктором на тренажере в одном из учебных центров. Мне доводилось работать с пилотами, у которых он преподавал.

Да, CRM — не демократия. К сожалению, умеющие рычать по пустякам летные руководители, становятся «добряками», когда событие тянет на серьезный инцидент. Объяснение этому простое — за инцидент обязаны спросить с руководителя, поэтому он мотивирован не выносить подобный мусор из избы. К еще большему сожалению — увольнение не означает каких-либо качественных изменений. Во всех случаях пилоты не сделали никаких выводов, кроме того, что они молодцы, а все вокруг негодяи.

Что позволяет избегать ошибки?

Важным и отлично зарекомендовавшим себя инструментом, позволяющим на ранних стадиях минимизировать или быстро исправить возникающие в каждом полете рутинные ошибки, является соблюдение принципов CRM: Стандартизации, Коммуникации и Взаимного контроля.

Об этом мы поговорим в будущих частях.

«Спасибо, друг!»

На границе между ошибками и нарушениями позвольте мне чуть-чуть отвлечься и дать замечательно работающий совет по правильному поведению.

Вы, ваш коллега по кабине, ваши общие знания, навыки и опыт, ваш самолет, его системы, установленные процедуры, правила, чек-листы и прочее — это ваши ресурсы, которыми вы управляете для того, чтобы избе-гать ошибки, находить их и исправлять — то есть обеспечивать безопасное выполнение полета.

Но самый главный ваш ресурс — коллега по кабине.

Вернемся к теме «доброго/строгого». Представьте, что вы командир. Если вы рычите на своего второго пилота, подавляя его инициативу, когда он пытается что-то подсказать, раздраженно бросая: «Да я сам знаю!», «Я вижу!», «Не мешай!», — если считаете себя уязвленным за то, что он докладывает о пропуске вами того или иного действия, будьте уверены — его мотивация работать в команде с вами стремится к нулю, а вы потеряли весьма полезный ресурс в лице второго пилота.

Будьте открытым, проявляйте интерес к действиям своего коллеги! Если он вам подсказал, исправил вашу ошибку, то просто скажите: «Спасибо, друг!» — даже если вы «сами знаете» и «сами видите».

Просто скажите «спасибо!»

Вежливое и уважительное отношение — это норма жизни.

Нарушение — это противоречащие установленным правилам и нормам действия, которые человек делает осознанно, намеренно.

Причинами нарушений могут быть:

a) недоученность пилота;

b) традиции и конформизм;

c) сложность или непонятность процедуры;

d) сложная ситуация, для которой нет правил.

Недоученность пилота

Недоученность (сбой учебного процесса) — человек не знает, как (и почему) надо работать правильно по различным причинам, в том числе и по причине плохого инструкторства. Последнее, на мой взгляд, основная причина и есть. Такое нарушение — это нарушение со стороны Системы, а не конкретного пилота или экипажа.

Как работают инструкторы — так работают все пилоты. Можно иметь прекрасно написанные инструкции, но если инструкторы допускают вольное отношение к ним и вместо процедур применяют практики, то с большой вероятностью пилоты будут работать так же.

Эту проблему необходимо решать на уровне организации управления обучением авиакомпании.

На уровне Системы.

Традиции и конформизм

Если все вокруг привычно нарушают какое-либо правило, то нарушение в сознании человека превращается в норму, которая это правило замещает. Пилот, будучи участником устоявшегося коллектива, имеющего свои писаные и неписаные устои, не является исключением из этого правила. Новичок может вообще не знать о существовании правила и спокойно нарушать, потому что его так научили.

Подобная причина нарушений особенно характерна для замкнутых групп (закрепленных экипажей, эскадрилий и т.п.). В каждой замкнутой группе рождаются свои привычки, методики и мировоззрения, при этом чем больше в авиакомпании подобных замкнутых групп, тем больше пространства для отклонений от норм.

Более того, даже если отдельный пилот понимает, что он совершает отклонение от процедур или правил, но видит, что все вокруг делают именно так, он, скорее всего, предпочтет не выделяться и вместе со всеми будет нарушать правила.

Кадр из видео «Тест белая и черная пирамидки»

В авиации конформизм очень распространен, что неудивительно — ведь как ни хотели бы нас заменить роботами, мы все еще люди, со всеми характерными особенностями и слабостями.

Пример

Светоотражающие жилеты. Если вы выходите на перрон, вы обязаны его надевать поверх одежды.

Я прекрасно помню время, когда считалось совершенно «не по-пацански» следовать этому правилу — причем знали, что такое правило существует. Над тем, кто решался надеть жилет, откровенно смеялись. Но сегодня едва ли не все соблюдают это правило и ходят в жилетах, это уже никого не смущает, а белой вороной выглядит тот, кто жилет по какой-то причине не надел.

Увы, этому способствовало не внезапное повышение сознательности, а штрафы за нарушение формы одежды на перроне.

Я начал надевать жилет, пожалуй, одним из первых в зеленом «Глобусе» — и да, надо мной смеялись.

Почему я начал это делать?

Был у меня случай в далеком 2008 году. Прилетели в Шарм эль Шейх, а на соседней стоянке стоит Ту-204. Я никогда не был в его кабине и решил сбегать посмотреть.

Сбегал, посмотрел, а когда спустился на перрон, то меня остановил местный сотрудник службы авиационной безопасности и очень вежливо отчитал:

— Сэр, почему вы не надели жилет?

Я начал в ответ оправдываться, что-то невразумительное болтать, мол, на соседних же стоянках стоим. Араб послушал, кивнул и продолжил:

— Я сейчас должен вас оштрафовать, но на первый раз ограничусь просьбой: пожалуйста, впредь не допускайте такое нарушение.

И я больше не допускал. Признаюсь честно, мне стало очень стыдно: как же так, ведь стараюсь быть правильным, про важность соблюдения правил втираю коллегам, но разве можно быть где-то супер правильным, а где-то чуточку нет?

В итоге я стал надевать жилет еще в штурманской перед выходом на перрон. Надо мной посмеивались, но…

Теперь так делают все.

Проблему плохих традиций можно и нужно решить на инструкторском уровне авиакомпании.

Как? Довольно просто. Для этого есть все условия, более того, они давно уже формализованы, не я их придумал. Если каждый инструктор примет за основу принцип здорового педантизма при выполнении полетов, если каждый экзаменатор будет педантично контролировать соблюдение пилотами правил и процедур, то через некоторое время в коллективе появятся новые традиции — уважения правил.

Как работают инструкторы — так работают все пилоты!

Удивительно, смешно и одновременно грустно — то, что я написал выше — это сухая констатация заявленных требований, предъявляемых к организации летной работы, а не мое изобретение.

Следует, пожалуй, добавить, что я собственными глазами наблюдал, как менялось сознание коллектива упомянутого выше зеленого «Глобуса». «Глобус» образца 2017 года и 2008 — это две абсолютно разные авиакомпании. Конечно, совершенству нет предела, но то, что многие старые плохие традиции были побеждены — факт, которому я свидетель.

Сложность или непонятность процедуры

Пилот сознательно не выполняет правило или выполняет его не так, иным образом, считая правило абсурдным, неудобным или невыполнимым.

Излюбленным оправданием пилота, когда его спрашивают, почему он не выполняет процедуры должным образом, является заявление: «Да там что попало написано! Правила пишут адвокаты, далекие от кабины!»

Что ж, не понаслышке зная, как создаются SOP в российских реалиях12, это действительно имеет место быть. Тем не менее приличная авиакомпания должна решить эту проблему. В авиакомпании должен быть налажен открытый непрерывный процесс взаимодействия между лицами, ответственными за SOP, и теми, кто их ежедневно исполняет. Первые должны прислушиваться к мнению последних и, если требуется, разъяснять почему та или иная процедура написана именно таким образом и требует именно такого выполнения. Эти же самые ребята должны исправлять, и даже упрощать процедуры, если такое становится очевидным.

Сложная ситуация, для которой нет правил

Либо правила есть, но они очевидно не работают.

В таких ситуациях человек осознанно идет на нарушение действующих норм, считая такое действие единственно верным. Это, наверное, единственная причина нарушений, после которой, как говорят, «победителей не судят»… если они, конечно, сумеют доказать, что иных вариантов не было.

В предыдущей части в разговоре об ошибках я уже упоминал вызывающий исключительное уважение случай, когда пилотам пришлось управлять самолетом разнотягой двигателей для того, чтобы спастись. Такой нормы не было, нет и вряд ли она будет, и экипажу ничего не оставалось делать, кроме как адаптироваться к ситуации.

В любом случае, сам я предпочту пройти через семь кругов ада, встречаясь с начальниками и прокурорами, доказывая правильность своего решения, нежели убиться самому вместе с пассажирами, слепо следуя процедуре или правилу, в данных условиях не работающим.

К счастью, такие ситуации в наше время чрезвычайно редки.

Ну а все остальное время мы должны соблюдать правила, как бы соблазнительно не было их перешагнуть, даже если «никто не видит».

Каждый инструктор должен проникнуться этой идеей вдвойне и показывать положительный пример изо дня в день, из полета в полет.

Краткий итог

1. Человек подвержен ошибкам. Не признав возможность совершения ошибки, невозможно ими «управлять».

2. Ошибка — ненамеренное действие. Ошибка не нанесет угрозы, если своевременно распознана и исправлена. Нераспознание ошибки ведет к цепи ошибок, которые могут иметь негативное влияние.

3. Нарушение — это ошибка, совершаемая намеренно.

4. CRM направлен на минимизацию ошибок и нарушений посредством обучения правильному поведению: взаимодействию, расстановке приоритетов, управлению рабочей нагрузкой, принятию грамотных решений и так далее.

Итак, теперь мы понимаем, что без ошибок в нашей работе обойтись не получится. Не надо ошибок бояться, но надо с ними бороться — этому мы будем учиться на протяжении всей книги.

Но без рассказа о том, откуда в нашей стране произрастают корни неправильного отношения к проблеме человеческого фактора и почему традиционный подход негативно влияет на безопасность полетов, наш разговор будет, пожалуй, неполным.

Прошу запастись терпением и осилить мое исследование этой проблемы.

Однажды под одной из публикаций в моем тогда еще Живом журнале читательница задала интересный вопрос, и я решил, что тема стоит отдельного рассказа.

Вопрос у читательницы появился после прочтения моего рассказа о памятном полете в Казань в начале моей командирской карьеры13. Этот полет заставил меня задуматься о наказании за отклонение, как негативный фактор, влияющий на успешный исход сложной ситуации.

«…были сделаны кое-какие важные выводы. На собственной шкуре я ощутил наличие слабых мест и в себе, и в окружающем мире. Испытал туннельный эффект — явление в психологии, когда так соблазнительно поддаться зажимающему сознание в тиски дефициту времени и отключить восприятие, нацеливая себя на решение конкретной одной задачи. В нашем случае — во что бы то ни стало сесть на аэродроме в условиях приближающейся грозы.

Увидел, что мы с Димой вместе оказались способны пробить стену в этом «туннеле» и в итоге справились, использовав время и расстояние, которое все еще имелось в запасе.

Познал, как под влиянием внешних факторов (в данном случае — отвлечение диспетчером) можно «махнуть» важную высоту… Если бы подобное случилось не на равнинном аэродроме Казани, а где-то в горах, ситуация вполне могла бы стать критической.

Почувствовал давление ситуации, когда в голове роятся мысли, наползая одна на другую. В том числе мысли абсолютно деструктивные, которые, что неприятно, первыми лезли в голову, мешая сосредоточиться на работе, — о возможном наказании за оплошность. «Спасибо» заместителю командира эскадрильи, чьи напутственные слова «залетишь — мигом во вторых пилотах окажешься!» я постоянно держал в голове в первый год работы в должности командира. Эти мысли нервировали, добавляя стресс в и без того непростых обстоятельствах. Я дергался, становился резким…

Нет ничего более неправильного при встрече со сложной ситуацией, чем тратить мозговые ресурсы на мысли о грядущем наказании!

В общем, мое поведение в том полете было не лучшим примером уверенного и спокойного командира. Но, благодаря этому опыту, я сделал правильные выводы и постарался исправиться, а в будущем, став руководителем, как мог боролся с описанными выше существенными недочетами, являющимися наследием старой школы. Как мог, учился на собственных ошибках и пытался обратить их во что-то полезное для других».

О проблеме человеческого фактора в авиации умные люди задумались давно. Ведь техника становится все совершеннее и современнее, надежнее, отказы крайне-крайне редки…

А катастрофы продолжают случаться.

Примерно в 80% случаях виной всех катастроф и инцидентов является человеческий фактор, хотя, если копнуть глубоко, то будут все 99,9% — потому что так или иначе всё завязано на человеке и его недостатках.

Дабы попытаться снизить число авиапроисшествий, умные люди полезли в душу человеческую. В нашей стране в эпоху СССР этим занимались специалисты по авиационной медицине, в которую включали понятия авиационной психологии и психофизиологии. Они покопались очень даже глубоко, много чего было найдено и открыто, однако дальше исследований дело не пошло и к практическому применению не привело.

За рубежом подобными исследованиями тоже занимались и итогом изысканий стал тот самый CRM.

В данном случае нам интересен раздел CRM, касающийся управления угрозами и ошибками, Threat and Error Management. Точнее говоря, интересно то, каким был взгляд на ошибки раньше, какой он сейчас, и каким должен быть.

Традиционный подход

Красноярский пилот, известный бард отечественной гражданской авиации Василий Васильевич Ершов в своих «Раздумьях (а потом и „Записках“) ездового пса» описывал свою карьеру пилота, начатую в СССР и закончившуюся в самый дикий постсоветский период. И там написано все — имеющий глаза да прочитает! Для меня тем и ценны его рассказы, что они позволяют познать историю важных проблем отечественной авиации, а не просто вещают о том, как автор красиво (или не очень) летал.

В своих записках Ершов раскрыл подноготную сложившейся системы, как он ее называл, «обтекателей». В этой системе пилот не имеет права на ошибку. И тем более не имеет право нарушать.

Для большинства обывателей понятие «ошибка пилота» ассоциируется с катастрофой. Мол, ошибся пилот — самолет разбился.

Круто!

И слишком просто. Знаете ли, было бы, пожалуй страшно по улице ходить — от падающих самолетов пришлось бы уворачиваться. Реальность куда сложнее и скучнее.

Профессия пилота гражданской авиации очень зарегламентированная. Мы жестко связаны множеством правил, как по управлению самолетом, его системами, так и по выдерживанию различных параметров при пилотировании. Существует огромное количество рамок, пересечение которых является ошибкой. Или нарушением — смотря что этому предшествовало.

Современные бортовые самописцы беспристрастно регистрируют множество параметров, а программы, которые занимаются их анализом, определяют «события, подлежащие расследованию и анализу». Эти события могут быть как фактами выхода за эксплуатационные ограничения самолета, так и просто превышение некоторых значений, кем-то или чем-то рекомендованными или даже просто высосанными из пальца.

Традиционный подход заключается в том, чтобы карать пилота за любое событие, которое слепая «расшифровка» посчитала отклонением. Неважно, что ему предшествовало, намеренное или ненамеренное деяние — в нашей стране это привычно называют нарушением: ограничений или рекомендаций. Не делают разницы между ошибкой — непреднамеренным действием, и, собственно, нарушением — действием намеренным.

Слово «нарушение» приобрело чересчур специфический смысл, что очень мешает отделить мух от котлет.

И, традиционно, провинившихся принято карать. Зачастую не очень-то и разбираясь в деталях.

Обтекатели

Василий Васильевич в красках описал главный принцип, которым руководствуются все причастные к авиапроисшествию: главное — успеть «наставить обтекатели», чтобы себя формально выгородить и не быть признанным виновным как в событиях уже случившихся, так и в тех, которые могут случиться. То есть заранее подстелить соломку в тех случаях, когда, как это ни странно звучит, экипаж намеренно идет на нарушение.

Иначе — как пить дать накажут.

Как накажут?

Способов достаточно. Например, у пилотов в СССР (и до определенного времени в России) существовала система «талонов нарушений». За выявленные проступки талоны «гасили». Совершил два «нарушения» — все, ты больше не пилот. Если совершил одно, но в течение года нарушений не совершал, то потерянный талон восстанавливали.

При этом все зависело от того, под каким углом проведут расследование, и главное — кто успеет поставить более эффективный «обтекатель», то есть грамотно свалит вину на другого.

Например, приземлился самолет, а на послеполетном осмотре на лопатках двигателя обнаружили забоины, требующие ремонта. Все, приплыли — это «событие». Снимается расшифровка, и если выясняется, что пилот на 1 км/ч дольше, чем РЛЭ положено, держал реверс включенным, ему впаяют по полной.

Однако пилот тоже не лыком шит. После обнаружения забоин он требовал провести осмотр полосы. И грамотный (по принципам того времени) пилот или бортинженер в кармане держал пару камешков или гаек, которые сможет «подобрать» с полосы и продемонстрировать, что на самом-то деле случившееся — это целиком вина наземной службы, которая содержит полосу в ужасном состоянии — вон, смотрите, гайки здесь у вас в беспорядке валяются!

А представителю наземной службы требовалось неусыпно, не мигая смотреть за действиями пилота и фиксировать все камешки, появившиеся из его кармана.

Получить наказание можно было не только за повреждение самолета. Это, к слову, случалось довольно редко, а вот наказания за некачественное (по мнению отдела расшифровки) пилотирование сыпались налево и направо. Например, на красавце-лайнере Ту-154 одним из «бичей» было донесение службы анализа полетной информации о том, что при заходе на посадку была превышена высота пролета дальнего или ближнего привода.

Красавец Ту-154М

Существовали определенные критерии «выше/ниже», и если обнаруживалось превышение, то приходило «событие». И дипломатичный комэска часто использовал это как средство давления на слишком гоношистого командира.

А соль в том, что подобные события приходили даже тогда, когда выполнялся заход по точной системе посадки ИЛС. При этом самолет летел строго по «крестам», то есть идеально по курсу и по глиссаде. Для выполнения захода по ИЛС не требуются приводные радиостанции, они не являются необходимым наземным оборудованием, но расшифровке это неинтересно, да и комэске тоже.

«Расшифровка — это нормативный документ!» — так утверждали некоторые динозавры, чему я лично свидетель.

Как наказывали в подобных случаях? Ну, не ремнем, конечно же. И даже не талоном — вес у события не тот. Но сам факт «угрозы пальчиком», плюс объяснительные со всего экипажа, плюс явка в летный отряд в выходной день для «душеспасительной беседы» на начальственном ковре — это уже сильно подрывает мотивацию к нормальной работе и как наказание вполне даже ничего.

А некоторые особо одаренные комэски даже не давали экипажу отдохнуть после ночного рейса, звонили, визжали и требовали предоставить объяснительные в письменном виде «здесь и сейчас». И попробуй откажись — память у таких руководителей была очень хорошей.

Но бывало и такое, что расшифровка показывала правду — экипаж выполнил заход действительно неидеально. Допустил отклонение и продолжил заход. И очень замечательно то, что и тут у экипажа был обтекатель!

Если они заходили по ИЛС (!), косячили, но продолжали заход, то обтекатель ставился весьма просто: в специальной справке, которая прилагалась к рейсу, писали следующее: «умер. болт, умер. сдвиг, виз. зах.» — умеренная болтанка, умеренный сдвиг ветра, визуальный заход» — и тем самым себя оправдывали перед лицом «расшифровки». Почему-то считалось, что болтанка, сдвиг ветра и визуальный заход дают индульгенцию от всего.

Что удивительно, это устраивало и отдел расшифровки, и комэсок, при том что ни болтанки, ни сдвига ветра, ни визуального захода на самом деле не было!

Обтекатель был настолько эффективным, что второй пилот всегда, после каждой посадки делал пометку: «умер. болт, умер. сдвиг».

Болт умер. На всякий случай.

И даже на иномарках до сих пор кое-где такое пишут, хотя бессмысленно — современные программные комплексы расшифровки полетных данных не обманешь. Там видно все.

В Союзе была развита система «допросов в штурманской». Некоторые особо ретивые инспекторы могли запросто отстранить экипаж от полета, если он им не понравился своим внешним видом, либо не ответил на какой-либо каверзный вопрос. Ходила шутка юмора, что готовность экипажа к полету следует подтверждать сообщением вроде: «Командир Иванов, члены экипажа гладко выбриты, пуговицы пришиты, носки черные — к полету готовы!»

Существовала стройная система, подразумевавшая, что пилот не имеет право на отклонение. А если это отклонение было зафиксировано, то если пилот не успел поставить обтекатель, его должна ждать кара — от банального «мозговыедания» до потери работы. Чаще всего, конечно же, ограничивались первым. Это было очень удобно лётному начальству — как инструмент для того, чтобы держать под колпаком весь личный состав.

Не было особой стандартизации в отношении к событиям. Начальники могли одного наказать за синие носки (нарушение формы одежды), а другому спустить на тормозах превышение какого-либо летного ограничения. Таким образом «лечили» особо неугодных подданных и поддерживали приближенных.

Следует особо подчеркнуть: очень многие события никакой реальной угрозы для безопасности не несли и чаще всего были продиктованы обстоятельствами. Ну не роботы же люди! Более того, многие «нарушения» де факто и де юре таковыми не являлись, но у местных царьков, летных руководителей, было личное понимание того, что такое ошибка, а что нарушение, поэтому, при необходимости, пороли за любое «событие» практически так же, как за превышение ограничений руководства по летной эксплуатации.

К слову, все те ограничения, что записаны в РЛЭ, имеют необходимый запас для того, чтобы при их превышении самолет мог продолжать безопасно летать. Для того эти ограничения и существуют, чтобы создать задел для безопасности.

Некоторые ограничения находились очень близко. Например, на Ту-154Б и М при заходе с закрылками 45 ограничение по скорости 300 километров в час. На очень старых Ту-154 было и того ниже — 280. В глиссаде, особенно при заходе в условиях болтанки или бокового ветра, пилоты держали повышенную, по сравнению с расчетом, скорость — около 270—280, то есть запас до ограничения составлял жалкие 20—30 километров в час (или 0—10 на старых Ту-154).

В болтанку скорость скачет вверх и вниз, и иногда пилот не успевает противостоять Стихии — «привозит» превышение. И здесь, помимо «умер. болт, умер. сдвиг и виз. зах», был еще один вполне логичный обтекатель — «правило трех секунд», которые давались экипажу на исправление. Но событие-то все равно приходило, и если пилот был комэске не люб, неприятный разговор вполне мог воспоследовать.

«Ложечки нашлись, а осадочек остался».

Давайте подискутируем.

Приведу несколько примеров, с которыми мне приходилось не раз иметь дело, занимая соответствующие позиции в качестве лица командно-руководящего состава.

Грубые посадки

Традиционно, в СССР (и в России тоже) под особый контроль была взята мягкость посадки, что в итоге стало чуть ли не главной оценкой мастерства пилота, а для кое-кого и единственной. Конструктивно, самолет может выдержать посадку со значительной перегрузкой, однако были внедрены критерии оценки качества посадки, и мерилом служило зафиксированное в момент приземления значение вертикальной перегрузки, весьма условной с точки зрения нагрузки на конструкцию.

На советских типах это более-менее работало, но на западных, в силу конструкции самих датчиков и места их расположения, перегрузка на посадке показывается с погрешностью «плюс-минус километр» — датчики предназначены для точного фиксирования полетной перегрузки, а не наземной. Для полетной перегрузки в РЛЭ указаны конкретные ограничения, и они не могут быть применимы к наземной — силы ведь прикладываются совершенно иначе. Это факт, понятный обычному школьнику, не прогуливавшему уроки физики, давно выяснен, подтвержден у производителя, доложен наверх, в ФАВТ, которое, к слову, сегодня уже и не особо спорит, но…

Местечковым инспекторам той самой ФАВТ, а следом за ними скучающим дядькам из транспортной прокуратуры это не интересно. Первые всё так же требуют (хоть и права не имеют) дотошно разбирать каждое событие, связанное с фиксированием перегрузки выше 1,8 и обязывают «применять меры по недопущению повторения». А транспортная прокуратура с удовольствием подключится, если перегрузка на посадке превысила 2,1, причем может потребовать покарать гораздо серьезнее, нежели дача объяснительной командиром. Прокурор может и административный штраф наложить по решению суда, проведенного без участия представителей авиакомпании и здравого смысла.

Важная вставка

Одна и та же посадка (по ощущению) может зафиксировать разную перегрузку. Например, очень мягкая посадка может показать перегрузку 1,4—1,6, а весьма жесткая — 1,4… 1,3 и даже меньше. Я много занимался этой проблемой и даже получил от представителя компании «Боинг» значение погрешности датчиков при измерении этой самой перегрузки при посадке: 0,4.

Напомню, что датчики предназначены для точного измерения маневренной перегрузки в полете. Не на земле.

«Однако, может быть, это правильно? Пускай пилоты сажают самолеты мягко, не пугают пассажиров?»

Ни один пилот в мире не будет намеренно со всей дури долбить самолет о землю. Даже в летном училище курсанты это делают не намеренно.

Каждый пилот, независимо от опыта, может пустить «пенку» — так уж сложились звезды. Инструктор, тренируя молодого пилота, вчерашнего выпускника, испытывает значительный риск того, что его подопечный «присадит» лайнер на радость командиру эскадрильи. В подавляющем большинстве случаев так называемых жестких посадок, за которые пилоты в нашей стране были тем или иным образом наказаны, самолет не получил никаких — даже малейших! — повреждений.

Даже малейших!

Соответственно, будучи наказанным, или просто осведомленным о том, как недавно наказали коллег, пилот будет стремиться избежать кары. Боязнь наказания за «грубую» посадку приводит к тому, что пилот начнет применять методики мягкой посадки, ставить мягкость посадки во главу угла… в ущерб безопасности, о которой так мечтают пассажиры и за которую якобы борется государственный регулятор.

Что пилот будет делать?

Первое. Пилот будет стремиться длительно выдерживать самолет над ВПП, «мягчить», чрезмерно отклоняя штурвал на себя, чтобы максимально уменьшить скорость сближения колес и бетона.

Риск: перелет ВПП, выкатывание. Отделение от полосы, с последующим ударом хвостом о ВПП из-за большого угла тангажа.

Количество случаев: много.

На YouTube можно найти видео «Boeing 737—400 EI-CZK Грубая посадка а/п Домодедово 17.07.2009». В результате попытки досадить самолет после повторного отделения из-за взятия излишнего штурвала на себя, самолет ударился хвостом о полосу.

Второе. Является следствием первого: чтобы избежать перелета, пилот будет намеренно уходить ниже глиссады, то есть намерено дестабилизирует заход

Риск: посадка до ВПП… и, как ни странно — грубая посадка.

Количество случаев: много.

Третье. Будет стремиться к заходу на повышенных скоростях, чтобы избежать «проваливания» перед землей.

Риск: посадка на повышенной скорости увеличивает посадочную дистанцию.

Количество случаев: Происходит сплошь и рядом. Во многих авиакатастрофах это стало одним из важных факторов.

Пример: катастрофа Ту-204 во Внуково 29 декабря 2012 года.

В данной катастрофе вообще много несуразного. Просто квинтэссенция ошибок и нарушений! Но больше всего меня поразил следующий факт.

Во всех предыдущих полетах КВС этого злополучного рейса была отмечена завышенная скорость на посадке — с целью смягчения оной. Это было отмечено и при выполнении квалификационной проверки — благо расшифровка помнит все.

Цитата из окончательного отчета МАК:

«По нормативам оценок техники пилотирования при проведении квалификационной проверки КВС выполнил заход и посадку на оценку ниже «трех», тем не менее КВС-инструктор оценил квалификационную проверку КВС на «пять».

(Обратили внимание, как толерантно в отчете написали про оценку «два»? )

Из объяснительной записки КВС-инструктора:

«…поскольку КВС имел большой опыт работы и правильно реагировал на замечания, я поставил общую оценку 5 (пять) с рекомендацией продолжать полёты на Ту-204 линейным пилотом в качестве КВС».

Комментарии придумайте сами.

Четвертое. Чтобы избежать «просадку» в момент уборки рычагов управления двигателями на малый газ, пилот будет держать их не на малом до самого касания.

Риск: для того, чтобы автоматически выпустились интерцепторы (они обеспечивают «прижатие» самолета к бетону для улучшения торможения), требуется установить РУД в малый газ. И обжать стойки весом самолета. Если этого не произошло, то увеличивается посадочная дистанция, возникает риск «козления» и повторной грубой посадки.

В упомянутой выше случае грубой посадки с ударом хвостом о полосу самолета «Трансаэро» это тоже отмечено.

А если пилот выполняет все четыре пункта, что, к сожалению, встречается часто, то риски a) выкатывания и b) как ни странно, грубой посадки — значительно повышаются.

На четвертом пункте остановлюсь подробнее. Это очень характерный сценарий грубой посадки и удара хвостом о полосу на Боинг-737.

Если самолет летит с большей, чем необходимо, скоростью, то у него сохраняется значительная подъемная сила, которая препятствует нагружению колес после касания полосы. Если в момент посадки РУД были не на малом газе, то от касания с полосой (и/или излишнего взятия штурвала «на себя») происходит отделение самолета от земли. Колеса в этот момент раскручиваются, и если РУД поставить на малый газ, то на верхней поверхности крыла отклонятся интерцепторы, которые резко погасят подъемную силу, и самолет грузно пойдет вниз.

Бывает, что пилот усугубляет ситуацию своими собственными действиями: машинально, после отскока, отклоняет штурвал от себя, что в совокупности с выпуском интерцепторов приводит к особенно грубой посадке, в том числе и на носовую стойку шасси.

Но и если пилот пытается предотвратить грубое приземление взятием штурвала на себя — несоразмерным — самолет может удариться хвостом о полосу, что намного хуже, чем просто не очень мягкая или пусть даже жесткая посадка, которая могла бы случиться, не начни пилот применять дедовские методики во имя выполнения мягкой посадки.

И теперь вишенка. Случаев таких грубых посадок и ударов хвостом не то что бы много… Их полно! Почти все «грубые» посадки на В737 произошли по этому сценарию.

За что боролись, на то и напоролись. Боялся грубой посадки и наказания — теперь докажи, что ты не верблюд.

Кроме всего вышесказанного, есть ситуации, в которых «уверенная» посадка предпочтительнее, чем мягкая. Например, посадка на скользкие и мокрые полосы.

Уверенная и точная посадка позволяет предотвратить ненужный никогда, а в этих условиях особенно, перелет и гарантировать своевременный выпуск интерцепторов, которые прижмут лайнер к ВПП. Тем самым увеличится самым нагрузку на шасси, повысится сцепление колес с поверхностью, даже немного вырастет аэродинамическое сопротивление. Все это поспособствует торможению. Запоздалый выпуск интерцепторов может значительно увеличить дистанцию пробега, а полосы, как известно, имеют свойство заканчиваться.

Надеюсь, теперь мой читатель вполне осознаёт возможные последствия страха наказания за грубую посадку.

И ладно бы грубые посадки. Наказывают ведь и за… правильные действия.

Позднее выключение реверса

Например, в «Глобусе» много лет фактором страха было наказание за позднее выключение реверса на посадке. Сколько раз я был свидетелем диалогов, в которых руководители, размахивая расшифровкой, требовали пилотов объяснить, почему на 59 узлах реверс все еще был включен? Сколько раз я переучивал пилотов, обученных начинать выключать реверс на 80 узлах так, чтобы к 60 он был выключен…

Несмотря на то, что в процедурах написано начинать плавное выключение реверса на скорости дословно «около 60 узлов», динозавры учили абсолютно неправильному. Учили нарушать!

А мне приходилось переучивать, учить работать так, как написано в документах по эксплуатации самолета. Но тем самым я шел поперек традиций, устоявшихся в коллективе… И несмотря на документы, переучивание шло с большим трудом — явление конформизма проявило себя в полную силу.

Неправильная методика использования реверса на скользких ВПП приводит к увеличению дистанции пробега и к риску выкатывания, что и случилось однажды в Ростове-на-Дону с самолетом «Глобуса». Случилось это у командира, которому незадолго до этого я выписал замечание по неправильному использованию реверса. Более того, случилось это в авиаэскадрилье, с руководителем которой я имел диспут по данной теме буквально за пару дней до происшествия.

А вот еще один анекдотичный до маразматичности пример.

«Выруливание, закрылки не установлены во взлетное положение»

В российской авиации полно разнообразных страхов, в том числе и наказание за оплошности, экипажем допущенные, но своевременно распознанные и исправленные, и никак на безопасность не повлиявшие.

В «Глобусе» некоторое (относительно продолжительное) время существовало правило признавать отклонением (то есть с возможным снижением премиальной надбавки к зарплате по итогам месяца и, далее, года) следующее событие: «Выруливание, закрылки не установлены во взлетное положение».

В процедурах нормальной эксплуатации Боинга 737 закрылки экипаж выпускает еще на стоянке, до выруливания. Есть два способа вырулить без закрылков:

1. Экипаж забывает это сделать; или

2. Экипаж это делает намеренно, как того требуют процедуры руления в условиях наличия осадков, снега, слякоти, воды и прочего безобразия на перроне и рулежных дорожках. Чего, как вы понимаете, у нас бывает в достатке.

Какая бы причина не была, придет расшифровка с грифом «Событие, подлежащее анализу».

Первоначально динозавры не разбирались и одинаково драли командира за оба варианта. Мотивация была простая: «Ведь расшифровка пришла! Расшифровка — это нормативный документ!» Именно после одного из таких событий я и услышал эту фразу от большого во всех смыслах руководителя.

Потом, после долгих моих хождений по самым высоким начальникам, решили, что за соблюдение правил драть все же не следует. Достаточно только погрозить пальчиком (что, замечу, тоже вполне сойдет за наказание). Но вот за забывчивость — без сомнений, драть следует, ведь это же…

— Нарушение SOP! Нарушение! — такими словами оборвал мои попытки достучаться до разума командир летного отряда на одном из разборов.

«Пилоты, негодяи, забыли! А вдруг они завтра взлетят без закрылков? Накажем — забывать перестанут!»

А может, и правда, стоит данный экипаж поучить уму-разуму? Вдруг действительно взлетят без закрылков?

Но и «Боинг» ведь все же не такой дурак, каким пытается представить его СМИ последнее время. Он включил пункт проверки выпуска закрылков не в чек-лист BEFORE TAXI («Перед выруливанием»), а в чек-лист BEFORE TAKEOFF («Перед взлетом»).

Да, возможна такая ситуация, что экипаж забудет прочитать чек-лист «Перед взлетом», и такое редко, но бывало. В этом случае сработает звуковая сигнализация, при которой экипаж не будет взлетать. Он будет обязан прекратить взлет.

Так все же — экипаж ведь нарушил SOP? Они же не выпустили закрылки по процедуре?

Или, может, что-то повлияло, какие-то внешние факторы?

Давайте разберем, как это обычно происходит.

Уставший после сложного ночного перелета экипаж (после менее чем часа «отдыха» на стоянке), на которого давит расписание, рабочее время и подгоняющий диспетчер, торопится с выруливанием и забывает выпустить закрылки. Защитного куска сыра на этот случай нет — потому что «Боинг» включил пункт проверки положения закрылков на чек-лист «Перед взлетом», логично посчитав, что там ему и место. Сигнализации о невыпуске на этапе руления не предусмотрено по понятным причинам.

Начав движение, в один момент экипаж свой промах обнаруживает. Естественно, тут же закрылки выпускает…

И далее весь полет пилоты переживают из-за того, что теперь их накажут, и думу-думают, какие оправдания найти и как расставить обтекатели.

Свалить на усталость? Вряд ли получится — командир помнит, как на недавнем разборе выступал начальник инспекции на тему усталости как якобы фактора ошибок…

— Кто причиной ошибки назовет усталость, того отправлю к врачам, — такими были мотивирующие слова начальника-балбеса14.

Так что пилотам хорошо известно: усталость оправданием не считается, за нее на ВЛЭК отправляют!

А теперь, пожалуйста, задумайтесь: насколько такой экипаж будет готов к внезапной сложной ситуации? К пожару на взлете, например. У него и так уже уровень стресса на максималках, все мысли о том, какой обтекатель в объяснительной поставить. А тут еще и пожар некстати.

Да и в обычной ситуации, без пожара — насколько его внимание будет сосредоточено на выполнении полета, а не на мыслях, как «замазать» событие, как «отписаться» в объяснительной?

Есть и другой вариант этого же события. Представьте, что полоса короткая, скользкая. Взлет с традиционным положением закрылков «5» по расчету невозможен. Экипаж решает использовать закрылки «15».

Грамотное решение!

Однако КВС «на автомате» командует «FLAPS 5» и второй пилот так же «на автомате» устанавливает рычаг на «5». Ведь 99% взлетов выполняются с закрылками 5! Ты привыкаешь к этому! Отсюда и автоматизм — особенно при спешке, когда на тебя со всех сторон давят.

На рулении экипаж свою оплошность замечает… Командир еще немного седеет и… предпочитает рискнуть, взлетев с закрылками 5 с нарушением ограничения по массе. Ведь скорее всего двигатель не откажет… зато и расшифровка не придет! Не будет звонков из эскадрильи, не будет порки. А если выпустишь на 15, к гадалке не ходи — жди звонка и вызова на ковер.

Таким образом, безобидная ошибка, которую легко можно было исправить выпуском закрылков в правильное положение на рулении, превращается в очень опасное сознательное нарушение!

По причине страха наказания за ошибку.

И это еще не все. Истории с наказаниями, как правило, получают продолжение. Однажды наказанный «за забывчивость» пилот теперь будет всегда выпускать закрылки на стоянке — даже тогда, когда из-за условий погоды это надо делать позже. «Расшифровка не придет» — и это создает ложное, опасное ощущение спокойствия.

Удивительно, но далекий командир эскадрильи пилоту представляется значительно большей угрозой, чем наличие снега и слякоти на рулежных дорожках и риск замерзания влаги на механизмах выпуска закрылков.

Круговорот преступного идиотизма в летной работе

На примере страха грубой посадки позвольте мне подвести невеселый итог:

1. В каком-то авиационном коллективе существует страх наказания за нормальную в общем-то посадку.

2. Как следствие, пилотам соблазнительно смягчить приземление, так как риск выкатывания им кажется не очень высоким. Боязнь выкатывания затмевается боязнью жесткой посадки, за которую пилот будет гарантированно наказан с проворотом.

3. Пилот применяет методики, из-за которых значительно увеличивается риск выкатывания и, как ни странно, жесткой посадки.

4. За которую он снова будет выпорот.

Производитель самолета выпускает множество документов (в том числе и тех, которые используются пилотами в работе), в которых черным по белому пишет о негативных последствиях стремления к мягкой посадке, о том, что мягкая посадка не является синонимом безопасной посадки (FCTM в помощь)…

Однако прокуратуре, инспекции, и, как следствие, летным начальникам рекомендации производителя неинтересны. Первые требуют, а вторым проще взять под козырек, нежели спорить. Кожаное кресло ведь куда дороже, чем какой-то там пилот.

А если пилот вздумает на отца-начальника обидеться, то последнему легче лёгкого наставить обтекателей и перевести стрелки на прокурора или инспектора. Мол, «это не я плохой, это с нас требуют. А мы все понимаем — мы же сами пилоты… Ты не обижайся! Но, смотри у меня, чтобы не было повторений!»

Это же так соблазнительно — «подружиться» с подчиненным на фоне общего врага — прокурора там, или «злобного проверяющего» в лице Дениса Оканя, как вариант.

Имея за плечами опыт руководителя, я все же могу понять летных начальников — они действительно находятся между молотом и наковальней. Некоторые из них даже бывают вменяемыми, ну, или готовыми такими быть… Но победить замшелость современной инспекции государственного регулятора и, тем более, транспортной прокуратуры…

Боюсь, при моей жизни это вряд ли возможно. Тем более при наличии орды летных руководителей, не готовых идти на конфликт ради правды.

Потому что кресло дороже.

В моем послужном списке есть такой вот памятный случай.

Однажды, во время очередной инспекторской проверки авиакомпании, я сказал в лицо начальнику инспекции Западно-Сибирского управления гражданской авиации слова:

— Вы ничего не понимаете в западных самолетах!

Собственно, я не погрешил против истины. Этот заслуженный дуболом никогда не имел отношения к западной технике.

От меня дуболом требовал ни много ни мало переписать заключение о проведенном месяц назад расследовании немягкой посадки таким образом, чтобы выставить экипаж, допустивший перегрузку, виновным в нарушении.

Я отказался, высказав вслух уверенность в отсутствии у данного инспектора необходимых компетенций. Он обиделся, да так сильно, что для улаживания конфликта пришлось заместителю генерального директора авиакомпании лететь в Новосибирск.

Думаю, не стоит говорить о том, что маститые коллеги по офисным креслам меня в той ситуации не поддержали. Конечно, нет — ведь они лебезили перед краснолицым неопрятным дуболомом, праведно возмущаясь и гневаясь на неуважительное поведения мальчишки-Оканя.

Замечу, что разговор мой с данным инспектором был несколько объемнее одной фразы «Вы ничего не понимаете». Нет, я делал попытку достучаться, аргументированно ссылался на официальное мнение производителя самолета, показывал переписку… На все эти попытки получил ответ в грубой безапелляционной форме, вкратце сводившийся к тому, что здесь, в России, свои законы. Как он, В. Шатров, начальник инспекции, скажет, так и будет правильно.

И вот после этого я и не сдержался.

Я могу много историй рассказать, в которых неуклюжесть руководителя становилась миной замедленного действия, нанесшей угрозу безопасности полетов. Не буду занимать ваше время.

В эпоху пилота Ершова признаком профессионализма пилота стало не «научиться все делать грамотно и уметь отстаивать свою правоту», а «грамотно отписаться» или же «договориться с расшифровкой», то есть «замазать» событие… как будто его и не было. За бутылку, например.

До сих пор встречаются отголоски этой «школы обтекателей» — ведь поколение, взращенное на обтекателях, еще здравствует, да и учеников «достойных» оно, увы, тоже за собой оставило. И сегодня эти «достойные» прекрасно показывают преемственность.

В коллективах, управляемых такими вот бездаря… неуклюжими руководителями, не делается дифференциации. Командир может годы летать и ни разу не «присадить» самолет, но однажды его второй пилот это сделает, и… командира вызовут на ковер и применят все те же меры, что и к тому, кто перегрузки «привозит» регулярно.

Так вот, дорогой мой читатель. Современный подход однозначно запрещает применение подхода старого! Человек — имеет право на ошибку!

На этом постулате строится применение CRM.

Ошибка — это отклонение, совершенное неосознанно. Причины могут быть разными. Нарушение — это действие намеренное. То есть человек знал, что нарушает, но все равно нарушил. И здесь тоже причины могут быть разными — и самую гнилую мы только что разобрали.

Одна из причин, толкающих пилота именно на нарушение — это культура выполнения полетов, точнее, бескультурье, десятилетиями насаждаемое руководителями от сохи. Теми, кто наказывают пилотов за цвет носков и за неправильно поставленную запятую в задании на полет. Теми, кто сами без зазрения совести нарушают — легко и непринужденно, и даже с юмором: мол, у них с расшифровкой все на мази.

В авиакомпании должна быть создана такая культура, при которой её работник — не важно, совершил он ошибку или считает, что ошибка, по причине каких-либо недостатков в ситуации, в которой он побывал, возможна — мотивирован доложить о ней!

Особенно важно сообщить во втором случае, ведь это скрытая угроза безопасности полетов. Благодаря развитой «расшифровке», факт ошибки с большой вероятностью будет вскрыт, и добровольное сообщение мало что изменит, разве что продемонстрирует готовность содействовать, а вот о тех угрозах, что на расшифровку не пишутся — авиакомпании очень важно знать.

Именно пилот, сам, лично, был в той ситуации, и именно он может описать ее подробно, в результате чего могут быть выработаны способы избежать ошибку другими пилотами.

И не только пилотами — правильная система управления качеством, краеугольный камень в основании СУБП, должна быть выстроена в каждом подразделении авиакомпании. Ведь качество — это не проверка размеров колонтитулов со шрифтами в стандартах предприятия, как убеждены даже современные, увы, динозавры. Качество — это постоянный аудит и совершенствование всех производственных процессов.

Ни в коем случае написанное выше не означает, что пилот может спокойно нарушать и ему ничего за это не будет.

Нет, к тому, кто нарушает (действует намеренно) — толерантность должна быть нулевой. Система должна быть выстроена таким способом, чтобы специалисты не лезли на рожон, не плодили риски без оснований для этого.

Обеспечить качество!

Очень важным считаю обеспечить качество:

качественный отбор кандидатов на любую должность, и — особенно! — на должности руководителей, инструкторов и экзаменаторов. Как работают инструкторы — так работает вся авиакомпания. У бездарных руководителей — такие же инструкторы.

качественное обучение: первоначальное, периодическое, внедрить систему беспристрастных проверок и регулярного аудита качества работы подразделений.

Да, возможно появление одного «гения от рождения», пусть даже двух — но набрать полноценную команду компетентных специалистов без проведения должной подготовки — это утопия, так не бывает.

В наши дни у руководителей авиакомпаний очень модно стало упоминать слово «команда» по любому поводу. Без зазрения совести, вместо улучшения материального благополучия коллектива, в качестве мотивации регулярно объявлять работникам, что они — лучшая команда профессионалов едва ли не во всем мире… продолжая совершать все те же традиционные ошибки, о которых я рассказал выше, нисколько не вкладываясь в совершенствование организации летной работы (ОЛР).

Команда — это коллектив компетентных специалистов, работающих совместно для достижения поставленных целей, под руководством компетентного лидера.

Просто сказать «мы — команда, мы — лучшие», подчеркивать это в каждом послании коллективу — да, можно, но для достижения результата этого будет недостаточно. Если долго убеждать дуб, что он яблоня, он, возможно, поверит в избранность, но плодоносить не начнет. Пилот, которого вчера авансом назвали лучшим профессионалом, а сегодня пропесочивают за совершенную по причине недостатков в ОЛР ошибку, очевидно придет в некоторое смятение.

От руководителей должен идти положительный пример уважения правил. Нельзя ждать от экипажа следование принципам CRM, если руководство авиакомпании подталкивает на нарушения!

Должна существовать нацеленность каждого члена коллектива на то, что «если мы можем в данной ситуации не нарушать, то мы обязаны не нарушать».

К слову, все это является фундаментом СУБП — системы управления безопасностью полетов в авиакомпании. Без этой основы все остальное — филькина грамотна и напрасная порча бумаги.

Формальное требование «к понедельнику» создать СУБП в авиакомпаниях давно в нашей стране издано. И за этот «понедельник» авиакомпании сто лет назад отчитались, и с той поры случились серьезные инциденты, даже катастрофы — и каждый раз воспоследовавшие инспекторские проверки находили у допустивших авиационные происшествия авиакомпаний кучу несоответствий в организации летной работы.

Что замечательно, до авиапроисшествий те же авиакомпании точно такие же инспекторские проверки проходили успешно.

Так вот, дорогие мои читатели, особенно молодые — на вас я возлагаю особые надежды. Мое поколение, мои коллеги, друзья очень старались, чтобы подход, доказавший эффективность в мировой авиации, сместил традиционный отечественный. Кое-какие результаты имеются, но работы еще поле непаханое. Грустно признавать, но наш КПД оказался недостаточным. За старым поколением динозавров пришло новое, едва ли не более опасное. Они крепко держат позиции, умело не допуская светлые головы к управлению ОЛР. Серость притягивает серость.

Пожалуйста, не позволяйте динозаврам засрать свои мозги. Правильно то, что правильно. Черное — всегда черное, даже если уважаемый начальник говорит, что оно белое.

Сила, как известно, в правде.

Нельзя летать и бояться летать — бояться получить наказание, везде видеть подвох и подоплеку, жить между расставленными обтекателями в постоянном напряжении. Такие условия работы крайне негативно сказываются на безопасности полетов, тем более в условиях очевидных недостатков в системе подготовки, которые современные динозавры, достигшие небывалых высот в изготовлении красивых презентаций и отчетов, отрицают.

Многие инструкторы таковыми являются лишь формально — допуск имеют, но доверять обучаемому и, как следствие, научить, не могут, так как боятся наказания за ошибки своего ученика. Они не уверены в своей способности увидеть отклонение и своевременно его исправить — опять же, потому что нет надежной системы подготовки инструкторских кадров в нашей стране. У нас и документа-то нет, который бы четко регламентировал требования к подготовке инструктора и к поддержанию его компетентности. Нет ничего путного и в отношении экзаменатора.

Никто нам не поможет, кроме нас самих. Давайте меняться сами и менять российскую авиацию, делая её чуть более безопасной от полета к полету!