Демон полуденный. Анатомия депрессии

Глава IX Бедность

Для депрессии нет классовых границ; для средств против нее — есть. Это значит, что большинство из тех, кто беден и пребывает в депрессии, такими и останутся; собственно говоря, чем дольше они остаются в этом состоянии, тем беднее и депрессивнее становятся. Бедность толкает в депрессию, а депрессия — в бедность, ведя, по своему обыкновению, к саморазрушению и изоляции. Смирение бедности — пассивное отношение к судьбе; подобное состояние у людей, наделенных более очевидной жизненной силой, потребовало бы немедленного лечения. Депрессивные бедняки воспринимают себя в высшей степени беспомощными, настолько беспомощными, что не станут искать помощи и не примут ее. Мир отказывается от депрессивных бедняков; и сами они отделяют себя от мира, теряя главное из человеческих качеств — свободу воли.

Когда депрессия настигает человека, принадлежащего к среднему классу, ее сравнительно легко распознать. Ты живешь своей вполне нормальной жизнью и вдруг тебе становится плохо. Ты не можешь эффективно функционировать; у тебя не хватает силы воли приняться за работу; ты не чувствуешь себя хозяином своей жизни; тебе кажется, что ты никогда ничего не добьешься, что сам опыт и переживания жизни бессмысленны. По мере того как ты все больше замыкаешься в себе, по мере приближения состояния ступора, ты начинаешь привлекать внимание друзей, коллег и родных, которые не могут понять, почему ты отказываешься от столь многого из того, что всегда доставляло тебе удовольствие. Депрессия несовместима с твоей частной реальностью и необъяснима для реальности общественной.

Но если ты находишься на самом низу социальной лестницы, на такие симптомы долго не обращают внимания. Для жалких и угнетенных бедняков жизнь всегда отвратительна, они и раньше не испытывали к ней никаких особенных чувств; они никогда не могли получить и удержать приличную работу; они никогда не собирались совершать ничего выдающегося; им никогда в голову не приходила идея, будто они могут управлять тем, что с ними происходит. Нормальное состояние таких людей имеет много общего с депрессией, и здесь возникают специальные проблемы с определением симптомов. Что считать симптомами? Что рационально, а не симптоматично? Вести трудную жизнь или пребывать в расстройстве душевного состояния — разница огромная, и, хотя принято считать, что депрессия — естественное следствие такой жизни, в действительности часто бывает наоборот. Пораженный выводящей из строя депрессией, ты уже ничего не делаешь из своей жизни и остаешься на мели в самом крайнем эшелоне, подавленный самой мыслью о том, чтобы помочь себе. Лечение депрессии у неимущих часто позволяет им открыть в себе и честолюбие, и способности, и радость.

Депрессия — это обширная область с множеством подразделов, некоторые из которых подробно изучались: депрессия среди женщин; депрессия среди художников; депрессия среди спортсменов; депрессия среди алкоголиков. Список можно продолжать и продолжать. Но — и это характерно — в отношении депрессии среди бедноты сделано мало. Это не совсем понятно: ведь у людей, живущих ниже уровня нищеты, депрессия распространена шире, чем в целом среди населения; так, процент депрессии среди получающих пособие по бедности велфэр (welfare[88]), примерно втрое выше, чем у населения в целом. Давно уже стало модно говорить о депрессии в отрыве от жизненных событий. На деле же большинство депрессивных бедняков подпадают под несколько биографических категорий, характеризующих начальное наступление депрессии. Экономические невзгоды — только начало их проблем. Часто у них плохие отношения с родителями, детьми, друзьями и подругами, мужьями или женами. У них нет хорошего образования. Им нечем отвлечься от своих печалей или страданий, как отвлекаются приносящей удовлетворение работой или интересной поездкой. У них полностью отсутствует ожидание положительных ощущений. В своей страсти излечить депрессию, мы склонны полагать, что «реальная» депрессия наступает независимо от внешних обстоятельств. Но это не так. Многие бедняки в Америке страдают депрессией — не просто чувством забитости и унижения от жизни на дне, а клиническим заболеванием, симптомы которого включают в себя социальное безразличие, неспособность вставать с постели, нарушение аппетита, чрезмерные страхи или беспокойство, повышенную раздражительность, непоследовательную агрессивность, неспособность заботиться о себе и о других. Практически все американские обездоленные — по вполне понятным причинам — недовольны своим положением; но многие из них, кроме того, им парализованы, физиологически не способны придумать или предпринять шаги, чтобы улучшить свою жизнь. В нынешнюю эпоху реформ системы социального обеспечения мы предлагаем бедным самостоятельно вытаскивать себя за шкирку; но у неимущих, страдающих тяжелой депрессией, и шкирки-то уже нет, и вытащить себя они не могут. Как только у них появились симптомы депрессии, им не помогут ни программы профессионального переориентирования, ни патриотически-гражданские инициативы. Им требуется психиатрическая помощь — лекарства и психотерапия. Несколько проведенных по всей стране независимых исследований показали, что такое вмешательство сравнительно недорого и высокоэффективно и что большинство депрессивных неимущих, освободившись от болезни, страстно стремятся улучшить свою жизнь.

Нужда — мощный пусковой механизм депрессии; освобождение от нужды — мощный пусковой механизм выздоровления. Либеральная политика сосредоточена на облегчении внешних ужасов тяжелой жизни в предположении, что это сделает людей счастливее. Эту цель никогда нельзя отбрасывать. Однако порой бывает практически более осуществимо облегчить депрессию, чем устранить нужду. Принято считать, что сначала надо решить проблему безработицы, а уж потом переходить к такому хитрому делу, как психическое здоровье безработных. Довод слабоват; решение проблемы психического здоровья вполне может быть эффективным средством вернуть людей на работу. Тем временем некоторые защитники непривилегированных классов опасаются, что в водопроводную воду станут добавлять прозак, чтобы помочь несчастным терпеть нестерпимое. К сожалению, прозак не делает несчастных счастливыми, поэтому сценарий по-отечески нежного тоталитаризма, набросанный социальными паникерами, не имеет оснований в реальности. Исцеление последствий социальных проблем никогда не заменит собой их решения. Однако же неимущие, получив соответствующий уход, должны работать вместе с либеральными политиками над улучшением своей жизни, а эти изменения могут вызвать сдвиги в обществе в целом.

Гуманистические доводы в пользу лечения депрессии среди неимущих убедительны, экономические — не менее убедительны. Депрессивные люди — огромная обуза для общества: от 85 % до 95 % людей с серьезными психическими заболеваниями в США — безработные. И хотя многие из них стараются вести социально приемлемый образ жизни, большинство предаются злоупотреблениям и саморазрушительному поведению. Иногда они склонны к насилию. Они передают эти проблемы своим детям, и у тех появляется предрасположенность к умственной неполноценности и эмоциональным нарушениям. Когда неимущую мать не лечат от депрессии, ее детям чаще всего предстоит прямая дорога либо в систему социального обеспечения, либо в пенитенциарную систему. Сыновья женщин, которых не лечили от депрессии, имеют гораздо больше шансов стать малолетними преступниками, чем другие дети. Дочери депрессивных матерей проходят период полового созревания раньше других девушек, а это почти всегда связано с распущенностью, ранней беременностью и эмоциональной нестабильностью. Денежные затраты на лечение депрессии в этом слое общества скромны по сравнению с уроном, который приносит игнорирование проблемы.

Найти бедняков, которые бы проходили длительный курс лечения от депрессии, чрезвычайно трудно, потому что в США нет четких программ выявления и лечения депрессии в этих слоях населения. Те, кому положена бесплатная медицинская помощь, имеют право на продолжительный уход, но должны подавать заявку, а находящиеся в депрессии редко пользуются своими правами и претендуют на то, что им положено, даже если им хватает рассудительности распознать свое состояние. Здесь морально оправданы активные программы помощи — такие, которые искали бы людей, нуждающихся в лечении, и предоставляли бы его им, даже если сами эти люди не склонны обращаться за помощью. Подобные программы оправданны потому, что те, кого склоняют к лечению, почти всегда рады такому вниманию; здесь, как нигде, сопротивление оказывается симптомом болезни. Многие штаты предлагают более или менее адекватные программы лечения для тех депрессивных бедняков, которые способны прийти в соответствующее учреждение, заполнить необходимые бланки, выстоять в нужных очередях, предоставить три удостоверяющих личность документа с фотографиями, изучить программы, выбрать из них и прочее. Мало кто из неимущих пациентов на это способен. Социальный статус и серьезные проблемы депрессивных неимущих делают для них функционирование на этом уровне практически невозможным. Этот слой населения можно лечить только путем обращения к болезни прежде обращения к пассивности, с которой они склонны переживать свою болезнь. Говоря о программах психиатрического вмешательства, Стивен Хайман, директор NIMH, говорит: «Это вовсе не КГБ, которое приезжает к тебе в хлебовозке и забирает тебя. Но ведь этих людей надо убедить. Это можно делать в рамках программ социальной помощи, стимулирующих устройство на работу (workfare[89]). Если хочешь добиться эффективного перехода от пособия по безработице к работе, начинать следует именно отсюда. Это может быть беспрецедентным опытом в жизни этих людей: они видят, что кто-то ими интересуется». Поначалу большинству людей этот беспрецедентный опыт не особенно по душе. Отчаявшиеся люди, не желающие, чтобы им помогали, обычно не способны поверить, что помощь освободит их. Их можно спасти только путем насильственного проявления миссионерского усердия.

Сделать конкретную оценку расходов, связанных с обслуживанием этого слоя населения, трудно, но 13,7 % американцев живут за чертой бедности, и, согласно недавнему исследованию, около 42 % глав семейств, получающих пособие семьям с находящимися на иждивении детьми (Aid to Families with Dependent Children, AFDC), отвечают критериям клинической депрессии — более чем вдвое выше, чем в среднем по стране. Из состоящих на «велфэре» беременных матерей этому критерию отвечают умопомрачительные 53 %. С другой стороны, вероятность «сесть на велфэр» у людей с психическими отклонениями на 38 % выше, чем у людей без отклонений. То, что мы не выявляем и не лечим этих обездоленных, не только жестоко, но и дорого. Mathematica Policy Research, Inc., организация, занимающаяся статистикой по социальным вопросам, подтверждает, что «значительная доля населения существующая на пособие… имеет недиагностированные и/или нелеченные психические отклонения» и что предоставление этим людям медицинских услуг «повысило бы их пригодность к трудоустройству». Федеральное правительство и правительства штатов ежегодно передают около 20 миллиардов долларов наличными бедным непрестарелым взрослым и их детям. Примерно столько же мы платим за талоны на питание для таких семей. Если принять скромную оценку — что 25 % людей, получающих «велфэр», страдают депрессией, что половину из них можно эффективно лечить и что из этой половины две трети могут вернуться к продуктивной работе, пусть даже не на полный день, даже учтя затраты на лечение, это все равно могло бы снизить затраты на «велфэр» на 8 % и сэкономить примерно 3,5 миллиарда долларов в год. Поскольку правительство США предоставляет таким семьям еще и медицинскую помощь и другие услуги, реальная экономия может быть значительно выше. В настоящее время работники социального обеспечения не проводят систематической проверки на наличие депрессии; этими программами руководят, как правило, администраторы, ведущие мало социальной работы. То, что отчеты работников социального обеспечения склонны называть явно намеренным невыполнением правил со стороны своих подопечных, во многих случаях мотивируется причинами психиатрического характера. Тогда как политики-либералы склонны подчеркивать, что несчастная жизнь неимущего класса есть неизбежное следствие политики невмешательства государства в экономику (и потому не поддается исправлению посредством психиатрического вмешательства), правые склонны считать, что это — проблема лени (и потому тоже не поддается исправлению посредством психиатрического вмешательства). На самом же деле для многих бедняков проблема состоит не в отсутствии перспектив трудоустройства или мотивации к нему, а, скорее, в тяжелом психическом дефекте, делающем трудоустройство невозможным.

Сейчас ведется несколько пилотных проектов по исследованию депрессии среди неимущих. Врачи, работающие в государственной системе здравоохранения и привыкшие иметь дело с этим слоем населения, показали, что с проблемами неимущих людей, пребывающих в депрессии, справляться можно. Джин Миранда, психолог из Джорджтаунского университета, двадцать лет добивается пристойного психиатрического лечения для жителей городских трущоб. Недавно она закончила исследование лечения женщин в округе Принца Джорджа штата Мериленд, бедном районе близ Вашингтона. Поскольку услуги клиник по планированию семьи составляют всю медицинскую помощь, доступную неимущему населению Мериленда, то Миранда выбрала одну из них для выборочной проверки на депрессию. Затем она принимала тех, кого сочла депрессивными пациентами, на программу лечения, учитывавшую их психиатрические проблемы. Эмили Хоенстайн из Университета штата Вирджиния недавно провела медицинское исследование среди сельских женщин. Она начала свою работу с неблагополучных детей, а затем перешла к лечению их матерей. Ее исследовательская база располагалась в округе Бэкингем сельской части Вирджинии, где рабочие места сосредоточены в основном в тюрьмах и на нескольких фабриках, где немалая часть населения неграмотны, четверть жителей не имеет доступа к телефону, многие живут в убогих жилищах без отопления, без внутренних туалетов, часто даже без водопровода. И Миранда, и Хоенстайн исключали из своих занятий алкоголиков и наркоманов, отсылая их на реабилитационные программы. Гленн Трейсман из клиники Университета Джонса Хопкинса десятилетиями изучает и лечит депрессию у неимущих ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом в Балтиморе; большинство из них, кроме того, злоупотребляют наркотическими веществами. Он стал не только лечащим врачом, но и горячим защитником этого слоя населения. Все эти врачи использовали методы «навязчивого» ухода, и во всех программах расходы на человека в год далеко не доходили до 1000 долларов.

Результаты этих исследований на удивление хорошо согласуются между собой. Мне предоставили доступ к любым пациентам, и, к моему удивлению, все, с кем я встречался, считали, что их жизнь во время лечения хоть немного, но улучшилась. Все, кто избавился от тяжелой депрессии, какими бы ужасающими ни были их жизненные обстоятельства, начали медленно карабкаться по направлению к содержательной деятельности. Их ощущение жизни улучшилось, и сама жизнь тоже. Их ввели в деятельность, и они начали действовать; даже когда эти люди встречали почти неодолимые препятствия, они быстро прогрессировали. Их страшные повести настолько превзошли мои ожидания, что я сверялся у лечащих врачей, спрашивая, правдивы ли эти истории. Невероятными были и рассказы об их выздоровлении, столь же прелестные, как сказка о Золушке, с каретой из тыквы и хрустальным башмачком. Снова и снова, встречаясь с бедняками, которых лечили от депрессии, я слышал нотки изумления и восхищенного вопрошания: как, после того как все шло под откос, эта поддержка смогла изменить всю их жизнь? «Я просила Господа послать мне ангела, — сказала одна женщина, — и Он услышал мои молитвы».

Когда Лолли Вашингтон, одной из участниц исследования Джин Миранды, было шесть лет, некий инвалид, приятель ее бабушки-алкоголички, изнасиловал девочку. В седьмом классе она «не видела никакого резона продолжать учиться. Я ходила в школу и делала все, что надо, но никакой радости не было вообще». Лолли начала замыкаться в себе. «Я просто оставалась сама с собой. Все какое-то время думали, что я не умею разговаривать, потому что несколько лет в школе я никому ничего не говорила». Как многие жертвы издевательств, Лолли считала себя безобразной и ни на что не годной. Первый ее сожитель был груб и жесток словом и делом, и после рождения ребенка (когда Лолли было 17 лет), девушке удалось «сбежать от него, сама не знаю как». Несколько месяцев спустя она была в гостях с сестрой, с еще одной родственницей и ее ребенком и со старым другом семьи, «который всегда был просто другом, настоящим хорошим другом. Мы все были у него дома, и я знала, что его мама держала у себя на комоде красивые букеты. Я пошла на них посмотреть, потому что люблю цветы. И вдруг как-то оказалось, что в доме никого нет, все ушли, а я и не заметила. Он меня изнасиловал, грубо, а я кричала и звала на помощь, и никто не ответил. Потом мы спустились вниз и сели в машину с сестрой. Я не могла говорить, было так страшно, и кровь текла».

Лолли забеременела и родила ребенка от насильника. Вскоре после этого она познакомилась с еще одним мужчиной и под нажимом семьи вышла за него замуж, хотя и он над ней издевался. «В день свадьбы все было не так, весь день, — рассказала она мне. — Было похоже на похороны. Но из всех вариантов, какие у меня были, этот был наилучшим». В следующие два с половиной года она родила от мужа еще троих детей. «Над детьми он тоже издевался, хотя именно он их хотел, а не я, ругался и кричал без конца… и эти порки, я не могла выносить, за любой пустяк, а я их и защитить не могла».

У Лолли началась тяжелая депрессия. «До этого у меня была работа, но пришлось уйти, потому что я не могла справиться. Мне не хотелось вставать с постели, я не видела смысла вообще что-нибудь делать. Я и так маленькая, а тут все худела и худела. Не могла встать, чтобы поесть или что-нибудь сделать по дому. Было просто все равно. Бывало, сижу и просто плачу, плачу и плачу. Ни о чем. Просто плачу. Просто хотела быть одна. Мама помогала с детьми, даже когда ей ампутировали ногу, после того как ее друг случайно в нее стрелял. Собственным детям мне нечего было сказать. Они уходили из дома, а я лежала в постели за запертыми дверями. Я боялась момента, когда они придут домой, в три часа, и это наступало так быстро… Муж повторял мне, что я дура, что я тупая, что я безобразная. У сестры были проблемы с кокаином, а у нее — шестеро детей, и мне приходилось возиться с двумя маленькими, а один из них родился больным из-за наркотиков. Я устала. Я страшно устала». Лолли начала принимать таблетки, главным образом, обезболивающие. «Это мог быть тайленол или что-нибудь еще против боли, но только помногу, или все, что я могла достать, чтобы заснуть».

Наконец однажды, в необычном приливе энергии, она отправилась в клинику по планированию семьи, чтобы сделать лигатуру труб. В свои 28 лет она несла ответственность за одиннадцать детей, и сама мысль об этом приводила ее в оцепенение. Случилось так, что как раз в это время Джин Миранда отбирала пациентов для своего исследования. «Эта женщина, несомненно, находилась в такой глубокой депрессии, какую я редко встречала в жизни, — вспоминает Миранда. Она тут же направила Лолли на групповую терапию. «Мне сказали, что у меня депрессия, и это было большим облегчением — узнать, что что-то конкретно не так, — говорит Лолли. — Они пригласили меня на встречу, и это было так трудно! Я совсем не могла говорить, когда пришла туда, а только все время плакала». Психиатры знают, что помочь можно только тем, кто хочет помощи и аккуратно ходит на прием, но это вопиющая неправда в отношении низших слоев населения. «Потом они все звонили, велели мне приходить, надоедали и настаивали, и не собирались сдаваться. Один раз даже пришли ко мне и забрали прямо из дома. Первые встречи мне не нравились. Но я слушала других женщин и понимала, что у них такие же проблемы, как у меня, и начала им кое-что рассказывать; раньше я этого никому не рассказывала. Врач все задавала разные вопросы, чтобы изменить наши мысли. И я вдруг почувствовала, что изменяюсь, и начала становиться сильнее. И все стали замечать, что я прихожу уже с другим отношением».

Два месяца спустя Лолли сказала мужу, что уходит. Она попыталась заставить сестру пойти на реабилитационную программу и, когда та отказалась, порвала отношения с нею. «Я должна была избавиться от этих двоих, что тянули меня вниз. Никаких споров не было, потому что я не отвечала на их крики. Муж постарался забрать меня из группы: ему не нравилось, как я меняюсь. Я просто ему сказала: «Я ушла». Я была такая сильная, такая счастливая! Я вышла пройтись, в первый раз за много лет, просто чтобы побыть счастливой». Еще два месяца ушли на поиски работы, и она устроилась в детский сад военно-морского флота США. На свою новую зарплату Лолли обустроила квартиру для себя и детей, за которых она в ответе — им от двух до пятнадцати лет. «Моим ребятишкам сейчас гораздо лучше. Им все время хочется что-нибудь делать. Мы каждый день часами разговариваем, и они мои лучшие друзья. Я только вхожу в дверь, сниму куртку, положу сумку, и мы достаем книги и читаем, и уроки делаем вместе. И веселимся, и шутим. Мы разговариваем об их карьере, а раньше они даже и не думали ни о чем таком. Старший мечтает об авиации. Один хочет быть пожарным, другой — пастором, а одна из девчонок собирается стать юристом! Я им рассказываю про наркотики, а они сами видели мою сестру, и держатся от них подальше. Они не плачут, как раньше, и больше не ссорятся и не дерутся. Я им объясняю, что они могут говорить со мной совершенно обо всем. Я взяла к себе детей сестры, и тот, у которого проблемы из-за наркотиков, уже потихоньку выправляется. Доктор говорит, не ожидал, что этот мальчик так быстро заговорит и станет проситься на горшок, он все делает раньше, чем они ожидали.

У меня на новом месте есть одна комната для мальчиков, одна для девочек и одна для меня, но они все просто обожают залезать на мою кровать, и мы просиживаем там вечера напролет. Это все, что мне сейчас надо, — мои детишки. Никогда бы не подумала, что дойду до этого. Это так хорошо — быть счастливой! Не знаю, надолго ли это, но уж точно надеюсь, что навсегда. Все постоянно меняется. Как я одеваюсь. Как выгляжу. Как себя веду. Как чувствую себя. Я больше не боюсь. Я могу выйти за дверь и ничего не бояться. Я не думаю, чтобы те ужасные ощущения вернулись». Лолли улыбается и в изумлении качает головой: «А ведь если бы ни доктор Миранда и ее лечение, я так и валялась бы сейчас дома на кровати, если бы вообще была жива».

Лечение, которое проходила Лолли, не включало в себя психофармацевтического вмешательства и не основывалось на когнитивных моделях. Что же сделало такую метаморфозу возможной? Отчасти это было просто тепло заботливого внимания со стороны врачей. Как заметила Фали Нуон из Камбоджи, любовь и доверие могут быть великими врачевателями: знания, что кому-то действительно есть дело до тебя, уже достаточно для глубоких перемен. Меня поразило замечание Лолли о том, что само называние ее состояния — депрессия — уже принесло ей облегчение. Миранда говорила, что Лолли «явно» находится в депрессии, но для самой Лолли это было отнюдь не явно, даже когда ее мучили самые тяжелые симптомы. Что можно назвать и описать, то можно и сдерживать: слово «депрессия» отделило болезнь Лолли от ее личности. Если можно отнести все, что ей в себе не нравилось, к различным аспектам недуга, то все ее остальные, хорошие качества — это «реальная» Лолли, и эту настоящую Лолли ей было гораздо легче любить и направлять в борьбе против осаждавших ее проблем. Получить в дар знание о депрессии — значит овладеть социально мощным лингвистическим инструментом, который выделяет и заряжает энергией лучшее Я, к которому стремятся страдающие люди. Хотя проблема словесного выражения универсальна, для неимущих она стоит особенно остро: они задыхаются без подобного лексикона и для них базовые инструменты, подобные групповой терапии, могут быть в корне преобразующими.

Поскольку бедняки имеют ограниченный словарный запас и не могут сформулировать свои жалобы, связанные с психикой, то в интеллектуальных переживаниях их депрессия обычно не проявляется. Они не склонны испытывать глубокого чувства вины и формулировать для себя ощущение личной неудачи, которое играет такую большую роль в депрессии у среднего класса. Их недомогание часто становится очевидным в физических симптомах — бессоннице и истощении, тошноте, страхе, неспособности общаться с другими. Эти симптомы, в свою очередь, делают их уязвимыми к физическим заболеваниям, а болезнь часто бывает той последней каплей, что переполняет чашу и сталкивает человека, испытывающего легкую депрессию, в пропасть. Депрессивные неимущие люди обращаются в клинику, насколько они вообще склонны туда обращаться, преимущественно по поводу физических недомоганий, многие из которых являются симптомами душевных болезней. «Если бедная латиноамериканка выглядит депрессивной, — говорит Хуан Лопес из Мичиганского университета, много работавший на ниве психиатрии среди бедного испаноязычного населения, — я пробую антидепрессанты. Мы говорим о них как о тонизирующем средстве против ее жалоб общего характера, и, когда они срабатывают, она становится счастлива. Сама она не ощущает своего состояния как психологически обусловленного». Так и Лолли испытывала свои симптомы вне сферы того, что она бы восприняла как помешательство, а помешательство (острый галлюцинаторный психоз) был ее единственным представлением о душевной болезни. Идея изнурительного психического заболевания, которое не лишает разума, находилась вне ее понимания.

Рут-Энн Джейнсон родилась в трейлере, в сельском районе штата Вирджиния и росла толстой девочкой в очках. В семнадцать лет она забеременела от почти неграмотного парня, который учился с ней в школе, но бросил ее; Рут-Энн тоже прервала образование, чтобы выйти за него замуж. Брак был катастрофой; какое-то время она работала, стараясь содержать семью, но после рождения второго ребенка ушла от мужа. Через несколько лет она вышла за рабочего, машиниста подъемного крана. Ей удалось получить права на вождение грузовика, но не прошло и полугода, как муж сказал ей, что ее место дома, а единственное дело — забота о семье и о нем. У них родилось двое детей. Рут-Энн старалась сводить концы с концами, «а это тяжело с семьей из шести человек на двести долларов в неделю, пусть даже и с талонами на питание».

Скоро она начала «тонуть», и к третьему году второго брака уже теряла последние признаки жизнеспособности. «Я тогда решила — ну что, вот я существую, и все. Я была замужем, у меня были дети, но жизни не было, и, в общем-то, мне все время было плохо». Когда у Рут-Энн умер отец, ей стало совсем тяжело. «Это было дно, — говорит она. — Отец нас никогда не бил, дело не в этом… это было что-то душевное. Даже когда ты делал что-нибудь хорошее, тебя никогда не похвалят, а только всегда ругают. Наверно, я так понимала, что если не смогу ему угодить, то и вообще ничего не смогу в жизни. А угодить ему по-настоящему, я чувствовала, мне никогда не удастся, а теперь уже и возможности такой не представится». Пересказывая мне этот период своей жизни, Рут-Энн заплакала, и к концу своей повести извела целую пачку бумажных носовых платков.

Она слегла и почти перестала вставать. «Я понимала, что что-то не так, но с медициной это не связывала. У меня совершенно не было сил. Я начала толстеть. Кое-как передвигалась внутри нашего трейлера, но никогда не выходила и совершенно оборвала всякое общение. Потом я заметила, что забросила собственных детей. Надо было что-то делать». У Рут-Энн оказалась болезнь Крона[90], и, хотя она так почти ничего и не делала, у нее стали появляться симптомы, характерные для стресса. Ее врач, знавший об исследовании Эмили Хоенстайн, посоветовал обратиться туда. Рут-Энн начала принимать паксил и посещать психотерапевта Мариан Кайнер, которая работала с женщинами в рамках программы Эмили Хоенстайн. «Если бы не Мариан, я так, наверное, и торчала бы в этой дыре, пока просто не перестала бы существовать. Если бы не она, меня бы сегодня здесь не было», — говорила мне Рут-Энн, снова заливаясь слезами. «Мариан заставила меня залезть в себя, она хотела, чтобы я проникла в самую глубину, до кончиков пальцев. Я выяснила, кто я такая, и не понравилась себе».

Рут-Энн взяла себя в руки и успокоилась. «И тогда начались изменения, — продолжала она. — Мне сказали, что у меня большое сердце. Я-то считала, что у меня вообще нет сердца, а теперь знаю, что оно есть, и со временем найду его окончательно». Рут-Энн снова начала работать, временно и на неполный день, в агентстве по трудоустройству At Work Personnel Service. Скоро она стала руководителем конторы и постепенно прекратила прием антидепрессантов. В январе 1998 года она вместе с подругой выкупила бизнес — франчайзинг по лицензии крупной национальной компании. Рут-Энн пошла на вечерние бухгалтерские курсы, чтобы научиться правильно вести книги, а вскоре записала собственную рекламу на кабельном телевидении. «Мы работаем с бюро по безработице, — рассказывает она, — ищем места в частном секторе для людей, потерявших работу. Мы обучаем их в нашей собственной конторе, они нам помогают, и потом мы посылаем их на работу уже квалифицированными. У нас сейчас охвачено семнадцать округов». В самом своем тучном состоянии Рут-Энн весила 95 кг. Теперь она регулярно ходит в тренажерный зал, сидит на строгой диете и сбросила вес до 61 кг.

Она ушла от мужа, который хотел, чтобы она сидела на кухне и ждала его, но дает ему время приспособиться к ее новому Я; когда я виделся с нею последний раз, она все надеялась на примирение. Рут-Энн сияла. «Иногда меня охватывает какое-то новое чувство, — сказала она, — и мне становится страшно. Мне нужно несколько дней, чтобы разобраться, что это такое. Но я хотя бы знаю, что у меня есть чувства, что они вообще существуют». У Рут-Энн появились глубокие новые отношения с детьми. «Вечерами я помогаю им в школьных делах, а мой старший сын решил, что знать компьютер — это замечательно, и теперь учит меня на нем работать. Это пошло на пользу его вере в себя. Мы взяли его к себе в фирму на лето, и он прекрасно справился. А ведь еще совсем недавно он жаловался на утомление, часто пропускал школу, а единственным его занятием было валяться на диване да смотреть телевизор». В течение дня она оставляет младших детей с матерью — та инвалид, но для ухода за детьми достаточно мобильна. Скоро Рут-Энн взяла ипотеку на новый дом. «Теперь у меня есть свой бизнес и недвижимость», — улыбается она. Наша беседа подходила к концу, и Рут-Энн достала что-то из кармана. «Боже правый, — выдохнула она, нажимая кнопки на пейджере. — Шестнадцать звонков, а я тут сижу». Я пожелал ей удачи, и она рванулась через двор к машине. «А ведь у нас получилось, слышите, — крикнула она, забираясь внутрь. — До самых кончиков пальцев и обратно!» Мотор взревел, и она исчезла.

Депрессия и сама по себе страшный гнет, но для людей с физическими заболеваниями она еще более травматична. Большинство неимущих депрессивных людей страдают соматическими недугами с признаками истощения иммунной системы. Если трудно помочь человеку в депрессии поверить, что несчастная жизнь и депрессия разделяемы, еще труднее убедить человека со смертельной болезнью в том, что его подавленность излечима. На самом деле, клубок, состоящий из страдания от боли, страдания от мрачных жизненных обстоятельств и страдания иррационального, можно распутать, и улучшение на одном фронте вызывает, в свою очередь, облегчение на других.

Когда Шейла Хернандес поступила в клинику Джонса Хопкинса, она была, по словам ее врача, «практически мертва». У нее были ВИЧ, эндокардит и пневмония. Постоянное употребление героина и кокаина настолько расстроили ее кровообращение, что у нее отнялись ноги. Врачи ввели ей катетер Хикмана, надеясь внутривенным питанием придать ей физических сил, чтобы она смогла выдержать лечение всех своих инфекционных заболеваний. «Я им велела вынуть из меня эту штуку, поскольку не собиралась там оставаться, — рассказывала она мне при нашей встрече. — Я говорю: «Ладно, если так надо, я оставлю в себе эту штуку, но буду через нее впрыскивать наркоту». Тут ее и навестил Гленн Трейсман. Она сказала, что не хочет с ним говорить, потому что скоро умрет, а из больницы выйдет еще скорее. «Ничего подобного вы не сделаете, — отвечал Трейсман. — Вы не уйдете отсюда, чтобы умереть на улице дурацкой, бессмысленной смертью. Это безумная идея. В жизни не слыхал такого бреда. Нет, вы останетесь здесь, слезете с наркотиков и переживете все эти ваши инфекции, а если единственный способ удержать вас здесь — это объявить опасно помешанной, то я именно так и поступлю».

Шейла осталась. «Я легла в больницу 15 апреля 1994 года, — рассказывает она, иронически покашливая. — Я себя тогда и за человека-то не считала. С самого детства я себя ощущала совершенно одинокой. Наркотики пошли в дело, когда я старалась избавиться от этой внутренней боли. Мне было три с половиной года, когда мать отдала меня чужим людям, мужчине с дамой, и этот мужик ко мне пристал лет в четырнадцать. Много всякого со мной случилось, и я просто хотела забыть весь этот ужас. Проснусь, бывало, утром и злюсь, что проснулась. У меня такое было ощущение, что помощи ждать нечего, потому что я зря землю топчу. Я жила, чтобы принимать наркотики, и принимала наркотики, чтобы жить, а поскольку наркотики меня угнетали еще больше, мне хотелось умереть».

Шейла Хернандес провела в больнице тридцать два дня, пройдя курс физической реабилитации и лечения от наркотической зависимости. Ей давали антидепрессанты. «Оказалось, все, что я чувствовала до больницы, — не то. Врачи мне говорили: ты можешь поделиться с людьми этим и этим, и уверяли, что я чего-то стою. Это было вроде как заново родиться, — Шейла понизила голос. — Я человек не религиозный, никогда такой не была, но это — Воскресение, как то, что случилось с Иисусом Христом. Я ожила, впервые в жизни. В тот день, когда я выписывалась, я услышала, как поют птицы, — вы поверите, что я никогда раньше не слышала птиц? Я до того дня и не знала, что птицы поют. Первый раз я слышала запах травы и цветов, и даже небо было новое. Понимаете, я никогда не обращала внимания на облака».

Младшая дочь Шейлы, в шестнадцать лет уже родившая первого ребенка, за несколько лет до того бросила школу. «Я видела, что она идет по той же страшной дорожке, которую я сама прошла, — говорит Шейла. — Но теперь я ее спасла. Она получила GED[91], сейчас учится на втором курсе, и еще у нее лицензия помощника медсестры, она работает в больнице имени Черчилля. Со старшей было труднее, ей уже было тогда двадцать, но и она теперь в колледже». Шейла Хернандес больше не притрагивалась к наркотикам. Не прошло и нескольких месяцев, как она вернулась в больницу — уже как больничный администратор. В программе клинических исследований туберкулеза она занималась пропагандой среди пациентов и искала для участников программы постоянное жилье. «Моя жизнь изменилась. Я делаю все это, чтобы помогать людям, и, поверьте, мне это нравится». Шейла в прекрасном физическом состоянии. Она по-прежнему ВИЧ-инфицирована, но уровень Т-лимфоцитов у нее удвоился, а вирусный фон отсутствует. У нее остаточная эмфизема, но после года на кислороде она может справляться самостоятельно. «Я не чувствую в себе ничего плохого, — радостно объявляет она. — Мне сорок шесть, и я собираюсь еще надолго тут задержаться. Жизнь есть жизнь, конечно, но я могу сказать, что, по крайней мере, большую часть времени мне хорошо, и я каждый день благодарю Бога и доктора Трейсмана, что жива».

После встречи с Шейлой Хернандес я поднялся с Гленном Трейсманом наверх, чтобы взглянуть на его записи при ее поступлении: «Множественные нарушения, травмирована, саморазрушительна, суицидальна, депрессия или биполярная болезнь, физически — полная развалина. Вряд ли проживет долго; крайне укорененные проблемы могут блокировать реакцию на существующие методы лечения». Написанное им тогда никак не сочеталось с женщиной, с которой я только что встречался. «Тогда это выглядело совершенно безнадежным, — сказал он, — но я решил, что попробовать необходимо».

Несмотря на все дебаты последнего десятилетия о причинах депрессии, представляется достаточно ясным, что обычно это следствие генетической уязвимости, активизируемой давлением извне. Искать и лечить депрессию среди неимущих — то же, что искать и лечить эмфизему среди шахтеров. «Травмы в этой среде столь ужасны и столь часты, — объясняет Джин Миранда, — что даже самая незначительная из них дает высокую вероятность включения депрессии. Эти люди часто испытывают вмешательство в свою жизнь, встречаются с неожиданной, внезапной жестокостью, а возможности справиться с ней у них ограничены. Когда изучаешь жизнь, настолько исполненную факторов психологического риска, удивляться приходится тому, что по меньшей мере четверть этого слоя населения не депрессивны». The New England Journal of Medicine признал связь между «продолжительным экономическим неблагополучием» и депрессией; уровень депрессии среди неимущих выше, чем в любом другом классе США. Люди, у которых нет ресурсов, менее способны оправиться после тяжелых жизненных событий. «Депрессия родственна социальной оппозиции, — говорит Джордж Браун, занимающийся социальными факторами, которые определяют психическое состояние. — Лишения и нищета доконают кого угодно». Депрессия настолько распространена в неимущих слоях, что многие не замечают ее и даже не поднимают этого вопроса. «Если все твои друзья такие, — говорит Миранда, — то этому приписывается некая страшная нормальность, и ты относишь все свои страдания на счет чего-то внешнего. В уверенности, что это внешнее изменить нельзя, ты полагаешь, что внутреннее тоже неизменно». Как и у всех прочих людей, у бедняков по мере повторения депрессивных эпизодов развивается органическое расстройство, которое дальше действует по собственным законам и идет собственным путем. Лечение, при котором не учитывается реальная жизнь этих людей, имеет мало шансов на успех; попытки вывести кого-то из биологического хаоса, возникшего в результате повторяющихся травм, принесут мало пользы, если этого человека так и будут всю жизнь заново травмировать. Тогда как люди, не находящиеся в депрессии, иногда способны мобилизовать скудные ресурсы и изменить свое положение, избежать некоторой части трудностей, характерных для их жизни, людям депрессивным трудно не то что улучшить, а даже удерживать свое положение в социуме. Именно поэтому к беднякам требуются новаторские подходы.

Травма среди американских обездоленных обычно напрямую не связана с отсутствием наличности. Голодающих среди американских бедняков сравнительно немного, а многие страдают приобретенной беспомощностью — состоянием, предшествующим депрессии. Приобретенная беспомощность, изученная в животном мире, возникает в том случае, если животное подвергается болевому раздражению в ситуации, когда невозможно ни бороться, ни бежать. Животное впадает в покорное безразличие, очень напоминающее депрессию у человека. То же случается у людей с ослабленной волей; в положении американской бедноты более всего тревожит именно пассивность. Джойс Чанг, в качестве директора службы стационарных больных клиники Университета Джорджтауна, тесно сотрудничала с Мирандой. Чанг уже тогда наблюдала жизнь бедняков. «Люди, с которыми я обычно имею дело, могут хотя бы записаться и явиться на прием. Они понимают, что им нужна помощь, и обращаются за ней. Но женщины, участвующие в нашем исследовании, никогда по своей воле не придут в мой кабинет». Мы с Чанг обсуждали этот феномен в лифте клиники округа Принца Джорджа, где проводится лечение. Спустившись вниз, мы обнаружили одну из пациенток Чанг, стоявшую между стеклянными дверями клиники в ожидании такси, которое вызвали для нее три часа тому назад. Ей не приходило в голову, что машина не придет; ей не приходило в голову позвонить в компанию такси; ей не приходило в голову злиться или расстраиваться. Мы с Чанг подвезли ее до дому. «Она живет с отцом, который ее неоднократно насиловал, — рассказывает Чанг, — ей приходится жить там, потому что нужно как-то сводить концы с концами. Когда имеешь дело с такими родственничками, рано или поздно теряешь волю бороться за какие-нибудь перемены. Мы ничего не можем сделать, чтобы найти ей другое жилье; мы вообще ничего не можем сделать в отношении обстоятельств ее жизни».

Самые простые практические детали представляют для неимущих людей неимоверные трудности. Эмили Хоенстайн рассказывала: «Одна женщина объяснила мне, что, когда ей надо приходить в клинику в понедельник, она просит свою родственницу Сейди, а та — своего брата, чтобы тот захватил ее и отвез в клинику, а за детьми в это время смотрит сестра ее невестки, если только у нее на данной неделе нет работы, в противном же случае может помочь ее тетка, если она не в отъезде. Потом должен быть кто-то, кто ее заберет, потому что брат Сейди, как только привозит пациентку, сразу едет на работу. Если мы встречаемся в четверг, весь состав действующих лиц меняется. Тем не менее в 75 % случаев они не могут помочь и ей приходится что-то придумывать в последнюю минуту». В городах тоже не лучше. Лолли Вашингтон пропустила прием в день, когда шел сильный дождь, потому что после того, как она пристроила одиннадцать детей, высвободила время в своем графике и организовала все остальное, выяснилось, что у нее нет зонта. Она прошла пять кварталов под проливным дождем, десять минут прождала автобуса, промокла насквозь, продрогла, повернулась и пошла домой. Миранда и ее психотерапевты иногда привозили пациенток на занятия группы на своих машинах, а Мариан Кайнер приезжала к женщинам домой, чтобы освободить их от трудной обязанности ехать к ней. «Иногда не знаешь, что это — сопротивление лечению, которое естественно предположить у пациентов из среднего класса, — говорит Кайнер, — или просто в их жизни слишком много всяких забот, и они не могут аккуратно приходить на прием».

Одной пациентке, рассказывает Джойс Чанг, «становилось гораздо лучше, когда я ей звонила — я проводила с ней нечто вроде телефонной психотерапии. А когда я спросила, позвонит ли она сама, она ответила «нет». Дозвониться до нее, заставить перезвонить — очень трудно, и я не раз уже была готова махнуть рукой. У нее кончается лекарство, а она и ухом не поведет. Приходилось самой приносить ей новые запасы по рецептам. Я очень нескоро поняла, что ее поведение не означает, будто она не хочет приходить. Такая пассивность вполне типична для человека, пережившего в детстве многократные издевательства».

Пациентка, о которой идет речь, Карлита Льюис, — совершенно израненный человек. По-видимому, в свои тридцать лет она уже не может кардинально изменить свою жизнь; лечение фактически улучшило только ее восприятие жизни, хотя это изменение чувств существенно влияет на окружающих ее людей. В детстве и подростковом возрасте у нее были страшные отношения с отцом, пока она не выросла настолько, чтобы сопротивляться. Забеременев, она бросила школу; ее дочь Жасмин родилась с тяжелым заболеванием — серповидноклеточной анемией. У Карлиты, вероятно, с детства было расстройство душевного состояния. «Самая незначительная мелочь меня страшно раздражала! И я срывалась, — рассказывала она мне. — Я ко всем задиралась. Иногда просто плакала, и плакала, и плакала, пока голова не начинала болеть, и потом она так дико болела, что хотелось себя убить». Ее настроения легко переходили в буйство; однажды за обедом она чуть не убила одного из братьев, пырнув его вилкой в голову. Несколько раз она принимала чрезмерные дозы лекарств. Как-то раз, много позже, лучшая подруга обнаружила ее после попытки самоубийства и сказала: «Ты знаешь, как тебя любит дочь. У Жасмин нет отца, а теперь в ее жизни не будет и матери. И каково, по-твоему, ей будет? Если ты себя убьешь, она станет такой, как ты».

Джин Миранда сочла проблемы Карлиты уже далеко не ситуационными и прописала ей паксил. С тех пор Карлита обсуждала с сестрой, что проделывал с ними отец: ни одна не знала, что и другая испытала то же. «Моя сестра с отцом вообще не имеет никакого дела, — рассказывает Карлита, и сама она никогда не позволяет дочери оставаться в доме наедине с дедом. — Я раньше избегала видеться с дочерью, иногда целыми днями, потому что боялась, что начну на нее свою злость изливать. Я не хотела, чтобы ей делали больно, а уж тем более — я сама, а тогда я в любой момент могла ее ударить».

Теперь, когда наступает тоска, Карлита может с нею справляться. «Жасмин спросит: «В чем дело, мам?» — а я говорю: «Ни в чем, просто устала». И она сначала старается из тебя это вытянуть, а потом скажет: «Мам, все будет нормально, не бойся», — и обнимет, и поцелует, и по спине погладит. Между нами теперь все время такая любовь». Учитывая, что у Жасмин проглядывают естественные склонности, напоминающие материнские, эта способность питать привязанность без злобы сигнализирует о большом скачке вперед. «Жасмин говорит: «Я буду как моя мамочка», а я ей: «Надеюсь, не будешь», и думаю, что у нее все будет хорошо».

Механизмы, с помощью которых человек достигает позитивных изменений в жизни, на изумление элементарны, и большинство из нас усваивает их еще в младенчестве на материальных взаимодействиях, демонстрирующих связь между причиной и следствием. Я наблюдаю моих пятерых крестников — им от трех недель до девяти лет. Самый младший плачет, чтобы добиться внимания и пищи. Двухгодовалый нарушает правила, чтобы узнать, что он может делать, а чего не может. Пятилетней девочке сказали, что ей разрешат покрасить свою комнату в зеленый цвет, если она полгода будет содержать ее в порядке. Семилетний собирает автомобильные журналы и накопил энциклопедические знания о машинах. Девятилетний мальчик объявил, что не хочет уезжать в школу-интернат, как его отец, воззвал к родительским чувствам и разуму и теперь ходит в местную школу. У каждого из них есть воля, и все они вырастут с чувством собственной силы. Это раннее утверждение собственной силы будет иметь большее значение для их жизни, чем относительный достаток и интеллект этих детей. Отсутствие человека, который может отозваться на такое самоутверждение, пусть даже отрицательно, катастрофично. Мариан Кайнер говорит: «Нам приходилось давать иным пациентам списки чувств и помогать им понять, что такое чувство, чтобы они знали, а не просто подавляли свою эмоциональную жизнь. Затем мы должны были убеждать их, что эти чувства можно изменить. Дальше мы переходили к постановке целей. Для некоторых из этих людей сама идея — понять, чего ты хочешь, и сформулировать это для себя — уже революционна». Я тогда подумал о Фали Нуон, которая в Камбодже учила людей чувствовать после паралича при режиме красных кхмеров. Я подумал о том, как трудно иметь дело с нераспознанными чувствами. Я подумал об этой миссии — настраивать людей на волну собственной души.

«У меня иногда такое чувство, что мы занимаемся с популярными в 60-х годах группами пробуждения сознания, но только в новом тысячелетии», — говорит Миранда, которая и сама росла среди «работающих бедняков» в сельской местности штата Айдахо, хотя и не прошла через «долговременную деморализацию», какую она теперь ежедневно встречает у людей «без работы и без гордости».

Дэнкуил Стетсон — часть суровой криминальной культуры деревенского Юга. Она — афро-американка, помещенная в среду расовых предрассудков, и чувствует угрозу со всех сторон. Она носит пистолет. Она практически неграмотна. Жилище Дэнкуил, в котором мы беседуем, — старый, побитый трейлер, окна в котором заколочены, а каждый предмет мебели дышит распадом. Единственный источник света — это телевизор, во все время нашего разговора показывающий «Планету обезьян». Впрочем, помещение прибрано и не лишено приятности.

«Это как рана, — произносит она, как только я вхожу, без всяких предисловий. — Как будто у тебя сердце выковыривают из груди, и это никогда не кончается, как будто кто-то хватает нож и пыряет тебя без конца». Дэнкуил в детстве подверглась сексуальному нападению со стороны собственного деда и рассказала родителям. «Им было фактически все равно, и они замяли дело», — говорит она, и издевательства продолжались еще годы.

Бывает трудно сказать, что в ее душе и уме есть работа Мариан Кайнер, что — действие паксила, а что — самого Господа. «По мне — это близость с Господом, — говорит она. — Он ввел меня в депрессию, и Он же из нее вывел. Я молилась Господу о помощи, и Он послал мне доктора Мариан, а она мне велела думать позитивно и принимать вот эти таблетки, и оказалось, что меня можно спасти». Сдерживание негативного мышления как способ осуществлять поведенческие изменения — сущность когнитивной терапии. «Я не знаю, почему мой муж всегда меня бил, — говорит Дэнкуил и при этом колотит себя по руке, — но после него я бегаю от мужчины к мужчине, все ищу любви, и все не там».

Ее детям сейчас двадцать четыре, девятнадцать и тринадцать. Самым большим откровением во время лечения для нее оказалось нечто совершенно фундаментальное. «Я поняла: то, что делают родители, влияет на детей. Понимаете? А я и не знала, и многое делала неправильно. Я моему сыну устроила сущий ад, моему ребеночку. Если б я побольше понимала, но я тогда знать не знала. Ну теперь я усадила всех моих детишек и говорю: «Если кто-нибудь к вам придет и скажет, мол, ваша мама делала то и ваша мама делала се, так я вам прямо сейчас говорю, — это правда. Не делайте то, что делала я». И я им сказала: «Ничего нет такого плохого, чтобы вы не могли прийти и мне сказать». И это все потому, что если бы у меня кто-то был, чтобы меня слушал и подбадривал, что, мол, все будет о’кей, вот тогда бы у меня все пошло совсем по-другому, это я теперь вижу. Родители не знают, что много проблем идет от них, это они виноваты, когда ищешь любви, и все не там. Я знаю, один мой хороший друг, я за него внесла залог, когда он взялся стрелять в своего племянника, — так он видел мать с разными мужиками, они занимались любовью в машине прямо у него на глазах, и это повлияло на его жизнь. А его мама так до сего дня и не знает. Что в темноте делаешь, рано или поздно вылезет на свет».

Дэнкуил теперь стала чем-то вроде местного «общественного ресурса» — она обучает знакомых и незнакомых своим методам борьбы с депрессией. «Меня многие спрашивают: «Как ты так изменилась?» Раз я мыслю позитивно, то я все время смеюсь, все время улыбаюсь. А теперь Господь начал мне посылать людей за помощью. Я сказала: «Господи, можешь дать мне то, что им надо услышать, и помочь мне слушать?» Дэнкуил теперь слушает своих детей, слушает людей, которых она знает по церкви. Когда один из них сделался суицидальным, она сказала ему: «Ты не в себе. Я тоже была такая. Но у меня получилось. Ничего не бывает на свете такого, чтобы нельзя было пережить». Я сказала: «Начни думать позитивно, и я тебе точно говорю, эта девчонка, что сейчас от тебя уходит, она тебе позвонит». А вчера он мне говорит: «Если б не ты, я бы уже был труп». Дэнкуил заняла новое место в своей семье. «Я стараюсь ломать привычное. Мои племянницы приходят поговорить не к своим родителям, а ко мне, и привычка к тому, что тебя не слушают, ломается. Они мне говорят: «С тех пор как я с тобой разговариваю, мне жить хочется». И я говорю всем: у тебя проблема — иди за помощью. А для чего же еще Бог сделал всех этих докторов — чтобы тебе помогали. Я говорю это вслух всем этим людям — они же прямо волки какие-то. А спасти любого можно. Вот эта, была одна, пила, курила, и с моим мужем была, и даже не извинилась сроду, а потом еще с моим новым дружком, но когда она придет, я ей помогу, потому что хочу, чтобы ей стало лучше; надо, чтобы был кто-то, кто ей поможет».

Погрязшие в нищете депрессивные пациенты не представлены в статистике по депрессии, потому что исследования, которые собирают эту статистику, базируются в первую очередь на работе с людьми, имеющими тот или иной вид действующей медицинской страховки, а это средний класс или, во всяком случае, люди работающие. Сеять несбыточные надежды в среде обездоленных — дело непростое; внедрять в людские умы ложные цели еще и опасно. «Я никогда не перестану ходить к доктору Чанг», — доверительно сообщила мне одна женщина, хотя ей снова и снова объясняли, как будет проходить исследование. Больно подумать, что, случись у нее в жизни новое крушение, и она, скорее всего, не сможет получить такого рода помощь, которая вытащила ее из депрессии, хотя все психотерапевты, участвующие в этих исследованиях, считают своим моральным долгом и дальше предоставлять базовые услуги своим пациентам, независимо от их возможности платить. «Лишать лечения остро страдающих людей просто потому, что это посеет в них несбыточные надежды, — говорит Хоенстайн, — значит подменять важный нравственный вопрос ложными сентенциями. Мы стараемся дать людям определенный набор навыков, которыми они смогут воспользоваться в другой ситуации, чтобы помочь им держаться на плаву». Затраты на лекарства во время длительного лечения представляют огромную проблему. Частично ее решают отраслевые программы, распределяющие антидепрессанты среди бедных, но этого более чем недостаточно. Врач из Пенсильвании рассказала мне, что получила от торговых представителей фармацевтических компаний «целые самосвалы образцов» для неимущих пациентов. «Я им говорю, что буду использовать их продукцию как первоочередные лекарства для больных, которые способны платить и, скорее всего, будут и дальше возобновлять рецепты, — сказала она. — За это, говорю я им, мне понадобятся более или менее неограниченные поставки препарата, чтобы я могла лечить им своих малоимущих пациентов бесплатно. Я выписываю очень много рецептов. Умные сбытовики всегда соглашаются».

Шизофрения среди малоимущих слоев населения встречается вдвое чаще, чем в среднем классе. Поначалу ученые предполагали, что житейские трудности каким-то образом провоцируют шизофрению; более поздние исследования показали, что именно болезнь ведет к трудностям: психическая болезнь стоит дорого и вносит в жизнь хаос, а хроническая болезнь, которая снижает продуктивность и наступает в юности, отбрасывает всю семью больного на одну-две ступени вниз по социальной лестнице. Эта «гипотеза сползания» похожа на правду и в отношении депрессии. Гленн Трейсман говорит о ВИЧ-инфицированном неимущем населении: «У многих из этих людей ни разу в жизни не было успешной ситуации. Они не могут иметь любовные отношения, не могут долго посвящать себя одной работе». Люди считают депрессию следствием ВИЧ, а на самом деле она часто предшествует инфекции. «Если у вас расстройство душевного состояния, вы гораздо более небрежны в отношении сексуальных связей и игл для инъекций, — продолжает Трейсман. — Мало кто получает ВИЧ от порванного презерватива. Со многими это происходит, когда они не могут мобилизовать энергию для того, чтобы чем-либо интересоваться. Это люди, жизнь которых предельно деморализована, и они не видят в ней смысла. Если бы лечение депрессии стало у нас более доступно, я бы сказал, исходя из своего клинического опыта, что уровень ВИЧ-инфекции в нашей стране снизился бы минимум вдвое, а это дало бы гигантскую экономию государственной системе здравоохранения». Болезнь, помогающая распространению ВИЧ-инфекции, а потом мешающая людям достойно заботиться о себе (и о других), обходится системе государственного здравоохранения в поистине гигантские суммы. «ВИЧ отнимает все твои деньги и имущество, а часто и друзей, и родных. Общество тебя отвергает. Поэтому люди и опускаются на самое дно». Все знакомые мне исследователи подчеркивают необходимость лечения, но говорят также и о необходимости хорошего лечения. «В действительности существует совсем немного людей, которым бы я доверила заботу об этих людях», — говорит Хоенстайн. Уровень психиатрической помощи для тех неимущих, которые достаточно серьезно больны, чтобы их лечить, — вне рамок упомянутых исследований, — ужасающе низок.

Из депрессивных неимущих мужчин я беседовал только с ВИЧ-инфицированными. Они из числа тех немногих, кого заставили противостоять реальности своей болезни: депрессия у неимущих мужчин проявляется в таких формах, которые ведут их скорее в тюрьму или в морг, чем на курс лечения от нее. Мужчины, когда у них замечают расстройства душевного состояния, безусловно, противятся терапии сильнее женщин. Я спрашивал женщин, с которыми беседовал, об их мужьях или сожителях — нет ли у них симптомов депрессии, и многие отвечали утвердительно и, кроме того, рассказывали о своих депрессивных сыновьях. Одна из женщин, проходившая обследование у Миранды сказала, что ее мужчина, украсивший ее несколькими «фонарями», признавался, что и хотел бы найти какую-нибудь группу, чтобы позаниматься, но решил, что «проходить через все это будет слишком неловко».

Меня поразил Фред Уилсон, пришедший однажды поговорить со мной в Хопкинсе. Он был высоким мужчиной, метр девяносто восемь росту, и носил золотые кольца, большой золотой медальон и темные очки; голова его была чуть ли не выбрита, мускулатура очень впечатляла, и он занимал, наверно, раз в пять больше места, чем я. Завидев человека такого типа на улице, я на всякий случай перехожу на другую сторону — и правильно делаю, как подтвердилось из нашего разговора. Раньше у него была глубокая наркотическая зависимость, и, подчиняясь ей, он нападал на людей, вламывался в магазины и квартиры, сбивал с ног старушек, отнимая сумочки. Долгое время он был бездомным; это был бандит. Заслуженно вызывая праведный гнев, этот страшный человек тем не менее имел вид крайнего отчаяния и одиночества.

Желание лечиться возникло у Фреда тогда, когда он понял, что у него расстройство душевного состояния, которое, возможно, и привело его к наркотикам, а не просто настроение, называемое «жизнь задолбала». Когда я с ним встречался, он подыскивал антидепрессант, который бы ему помог. У Фреда была своя харизма и ухмылка бывалого человека; он знавал, что значит быть на вершине мира. «У меня всегда была способность иметь все, что захочу. А когда у тебя есть такая способность, тебе не надо реально работать — ты просто идешь и берешь. Я никогда не знал, что такое терпение. Я не знал границ, — говорит он. — Я не знал осторожности, понимаешь? Просто взять, что хочу, и получить кайф. Кайф, понимаешь? Это мне давало вроде как признание. Стыди меня, вини — все мимо». Фред сдал анализ на ВИЧ после того, как его «забрали прямо с улицы», а вскоре узнал, что и его мать тоже инфицирована. С тех пор как она умерла от СПИДа, «я никогда не считал, что ничто не имеет никакого значения, потому что, мол, конечный итог жизни — всегда смерть. Я достигаю своих целей, и сам выбираю, чем заняться, понимаешь? Но все равно, я начинаю еще больше себя ненавидеть. Потом в один из тех разов, что меня арестовали, когда я жил на улице, я понял, что живу вот так, как живу, потому что сам выбираю. Я изменился, чтобы это признать, понимаешь, в чем дело? Потому что я вечно был один. А ведь никто тебе не даст лекарств, когда тебе надо, а только если тебе есть чем заплатить».

Фреду назначили курс терапии от ВИЧ, но некоторое время назад он перестал принимать лекарства, потому что они не приносили ему приятных ощущений. Побочные эффекты были у него слабые, и неудобства от приема препаратов тоже незначительные, но, как сказал он мне, «прежде чем уйти, я уж лучше порадуюсь жизни». Огорченные врачи, лечащие Фреда от ВИЧ, уговорили его продолжать принимать антидепрессанты; они надеются, что эти лекарства разбудят в нем волю к жизни, и он согласится принимать ингибиторы протеазы.

Сила воли часто служит лучшим оплотом против депрессии, а в этом слое населения воля продолжать жить и справляться с травмами часто бывает неимоверной. Личность многих других неимущих депрессивных настолько пассивна, что они совершенно не имеют устремлений, и помочь таким людям труднее всего. Иные же сохраняют вкус к жизни даже во время депрессии.

Тереза Морган, одна из пациенток Эмили Хоестайн и Мариан Кайнер, — чудесная женщина, картина жизни которой испещрена сюрреалистическими мазками кошмаров. Она живет в домике размером с удвоенный по ширине трейлер в самом центре округа Бэкингем штата Вирджиния, в пяти милях к югу от прихода «Путь веры» и в пяти милях к северу от баптистской церкви «Золотой прииск». Когда мы встретились, она рассказала мне свою историю с такой доскональностью, будто всю жизнь вела записи.

Ее мать забеременела в пятнадцать лет, родила дочь в шестнадцать, а когда ей было семнадцать, отец Терезы избил ее так, что она едва выползла из дома. Дед велел матери скрыться с глаз, пообещав, что если ее хоть раз увидят в этом округе или если она попытается увидеться с Терезой, он обеспечит ей тюрьму. «Моему папашке было тогда двадцать два, так что это он — главный хмырь, но мне постоянно твердили, что моя мать — шлюха и что я тоже буду шлюхой, как она. А папашка постоянно говорил, что я погубила его жизнь своим рождением», — рассказывала мне Тереза.

Довольно рано у Терезы нашли незлокачественную опухоль — гемангиому, выросшую между прямой кишкой и влагалищем. Каждую ночь близкие родственники ее насиловали — начиная с пятого дня рождения и до девяти лет, когда один из преступников женился и уехал из дома. Бабушка внушала ей, что мужчины в семье — главные, а ей надо держать рот на замке. Тереза ходила в церковь и в школу — этим и ограничивалась ее жизнь. Бабушка была сторонницей строгой дисциплины, что означало ежедневные пытки с помощью первых попавшихся под руку предметов домашнего обихода: порка удлинителем, избиение шваброй или сковородой. Дед работал дезинсектором, и начиная с семи лет Тереза проводила много времени под домами, ловя черных змей. В восьмом классе девушка приняла большую дозу бабушкиных сердечных лекарств. Врачи в клинике промыли ей желудок и посоветовали психотерапию, но дедушка сказал, что в его семье никто не нуждается в помощи.

В одиннадцатом классе Тереза отправилась на первое свидание с парнем по имени Лестер — «он вроде как тронул мою душу, потому что мы могли откровенно разговаривать». Лестер проводил ее домой, и в этот момент вернулся отец — и впал в неистовство. Росту в нем было всего метр пятьдесят четыре, но весил он больше ста пятидесяти килограммов; он уселся верхом на Терезу (в которой всего метр сорок пять, а весила она тогда пятьдесят килограммов) и стал бить ее головой об землю, и бил долго, пока кровь не потекла у него между пальцев. У Терезы на лбу и скальпе до сих пор такие глубокие и частые шрамы, какие бывают от ожогов. В тот вечер он сломал ей два ребра, челюсть, правую руку и четыре пальца на ногах.

Пока Тереза рассказывала мне свою историю, ее девятилетняя дочь Лесли играла со своей таксой. Все эти подробности казались для нее такими же привычными, как страсти Христовы набожному христианину. Но она их отмечала: при упоминании настоящего кошмара она начинала задираться к собаке. Впрочем, она ни разу не заплакала и ни разу не перебила.

После этого избиения Лестер пригласил Терезу переехать к нему и жить с его семьей. «Три года все шло прекрасно. А потом он стал настаивать, чтобы я была, как его мать, не работала, даже не водила машину, а сидела бы дома да стирала его подштанники. А я не хотела». Тереза забеременела, и они поженились. Лестер доказывал свою независимость, «бегая налево», пока Тереза занималась ребенком. «Раньше я нравилась Лестеру, потому что у меня есть кое-что в голове, — рассказывала Тереза. — Ему нравилось, когда я ему что-нибудь рассказывала. Я научила его слушать хороший джаз вместо всей этой белиберды. Я ему говорила о живописи, о поэзии. И вот теперь он захотел, чтобы я сидела дома, причем с его матерью, потому что это ее дом».

Год спустя, когда родилась Лесли, у Лестера случился обширный инсульт, разрушивший большую часть левого полушария мозга. Ему было 22 года, он работал машинистом тяжелого дорожно-строительного оборудования — и вот парализован и не может говорить. За несколько последующих месяцев, пока врачи не обнаружили болезнь, ставшую причиной инсульта, — особый вид волчанки, вызывающий образование тромбов, — еще одна закупорка уничтожила его ногу, которую впоследствии ампутировали, затем тромбы повредили его легкие. «Я могла бы уйти», — сказала Тереза.

Лесли прервала игру и посмотрела на нее — пустой, любопытствующий взгляд.

«Но я любила Лестера, пусть даже у нас были плохие времена, и я не очень-то легко сдаюсь. Я навестила его в больнице, у него один глаз был открыт, другой закрыт. Лицо у него начало распухать и перекосилось на сторону. Они удалили левую сторону его головы, потому что уж очень сильно распухала, просто взяли и отпилили полчерепа. Но ему было приятно меня видеть». Тереза осталась с ним в больнице, учила его пользоваться судном, помогала ему мочиться, начала учить жестам, с помощью которых они теперь объяснялись.

Тереза помолчала. Подошла Лесли, протянула мне фотографию.

— Это твой второй день рождения, да, дочка? — нежно спросила Тереза.

На фотографии огромный, красивый мужчина, весь забинтованный, как мумия, притягивал к себе крохотную девочку.

— Это было через пять месяцев после инсульта, — сказала Тереза, и Лесли с серьезным видом убрала фотографию.

Лестер вернулся домой почти через шесть месяцев. Тереза устроилась на полный день на фабрику, закройщицей детской одежды. Она должна была работать поблизости от дома, чтобы иметь возможность каждые несколько часов навещать Лестера. В тот день, когда она получила водительские права, она показала их Лестеру, и тот заплакал. «Теперь ты можешь меня бросить», — жестами сказал он. Тереза смеется, вспоминая это. «Но ему пришлось убедиться, что ошибался».

Личность Лестера разрушалась. Он не спал ночами, каждый час призывая Терезу, чтобы та помогла ему испражниться. «Я приду домой, приготовлю ужин, помою посуду, загружу пару машин стирки, уберусь в доме — и засыпаю, иногда просто падаю без сил прямо на кухне. Тогда Лестер звонит своей маме, она слышит в трубке его дыхание, звонит обратно, и телефон будит меня. За ужином он ничего не ел, а теперь хочет, чтобы я сделала ему сандвич. Я старалась все время выглядеть сияющей и бодрой, чтобы он не чувствовал себя виноватым». Лестер и Лесли много боролись за внимание Терезы, даже дрались, царапались, таскали друг друга за волосы. «У меня начала «ехать крыша», — говорит Тереза. — Лестер даже не пытался делать упражнения, и все терял и терял подвижность, и стал огромный, растолстел. Наверное, у меня был какой-то период эгоизма, потому что я не могла ему сочувствовать, как надо».

Под влиянием стресса, гемангиома, которую Тереза ухитрялась до сих пор игнорировать, начала расти, появились сильные кровотечения из прямой кишки. Тереза уже была бригадиром, но все равно работа требовала ежедневных восьми-десяти часов на ногах. «Это, и кровотечения, и уход за Лестером и Лесли — что говорить, наверно, я должна уметь справляться с таким давлением, но я стала как сумасшедшая. У нас есть пистолет, двадцатидвухдюймовый «ремингтон» с девятидюймовым стволом. Я села на пол в спальне, крутанула барабан, вставила дуло в рот и щелкнула. Потом опять. Это было так хорошо — пистолет во рту. И тогда в дверь постучалась Лесли и сказала: «Мамочка, не уходи от меня, пожалуйста, не уходи». Я положила пистолет и пообещала, что никогда никуда без нее не уйду».

— Мне было четыре, — гордо сказала Лесли. — После этого я приходила и спала с тобой каждую ночь.

Тереза позвонила по горячей линии для самоубийц и четыре часа говорила по телефону. «Я просто ревела в голос. У Лестера была стафилококковая инфекция. Потом у меня появились камни в почке. Это была такая дикая боль, что я сказала врачу, что расцарапаю ему лицо, если он мне не поможет. Когда тело отказывает, душа тоже хочет взять тайм-аут. Я не могла есть; я, наверно, месяц не спала, я была как накачанная наркотиками, вся измученная, да еще эти кровотечения — плюс ко всему у меня была страшная анемия. Я была прямо ходячая ненависть». Ее врач привел ее к Мариан Кайнер. «Мариан спасла мне жизнь, тут и говорить нечего. Она снова научила меня думать».

Тереза начала с паксила и ксанакса. Кайнер сказала Терезе, что нет на свете силы, которая могла бы заставить ее делать то, что она делала, — значит, ей это было необходимо. Вскоре после этого, когда однажды вечером дела с Лестером пошли уже совсем из рук вон плохо, Тереза спокойно поставила сковородку.

— Давай, Лесли, — сказала она, — собери кое-что из одежды, мы уезжаем.

Тут Лестер вспомнил, что во власти Терезы его оставить; он повалился на пол, стал плакать, умолять. Тереза взяла Лесли, и они три часа просто ездили, «чтобы немного проучить папу». Когда они вернулись, Лестер был само раскаяние, и у них началась новая жизнь. Она нашла для него прозак. Она объяснила ему, как расплачивается за такую их жизнь. Врачи сказали Терезе, что для предотвращения дальнейших кровотечений из гемангиомы ей нельзя сверх необходимости ходить, делать упражнения и вообще двигаться. «Но я по-прежнему вытаскиваю Лестера из машины, поднимаю его кресло-каталку. Я так же убираю в доме. Но и Лестеру пришлось быстренько научиться самостоятельности». К сожалению, из-за болезни Терезе пришлось уйти с работы.

Сейчас у Лестера есть работа — складывать фартуки в прачечной. Его возит туда специальный автобус для инвалидов, и он работает каждый день. Дома он моет посуду и иногда даже помогает с пылесосом. Вместе с пособием по инвалидности он приносит домой 250 долларов в неделю, и на это они живут.

«Я его не оставила, — говорит Тереза, и вдруг к ней возвращается гордость. — Мне говорили, что я сгорю, а мы сейчас такие сильные. Мы можем говорить о чем угодно. Раньше он был такой закоренелый консерватор, а теперь стал очень либеральным. Я разгребла часть предрассудков и ненависти, с которыми он рос». Лестер научился сам мочиться и умеет почти самостоятельно одеваться одной рукой. «Мы беседуем каждый день и каждый вечер, — говорит Тереза. — И знаете что? Он — настоящая любовь моей жизни, и пусть я сожалею о многом, что случилось, я бы не отказалась ни от чего, что есть у нас, у нашей семьи. Но если бы не Мариан, я бы истекла кровью, и на том бы все и закончилось».

При этом заявлении Лесли вскарабкалась к Терезе на колени. Та покачала ее взад-вперед. «А в этом году, — Тереза вдруг просияла, — я нашла, свою маму. Я высмотрела ее фамилию в телефонной книге и после примерно пятидесяти звонков нашла одну родственницу и проделала кое-какую детективную работу, и когда мама ответила на мой звонок, она сказала, что все эти годы ждала и надеялась, что я позвоню. Теперь она моя лучшая подруга. Мы с ней все время видимся».

— Мы любим бабу, — объявила Лесли.

— Конечно, любим, — подтвердила Тереза. — Нам с ней одинаково досталось от моего папаши и его семейки, так что у нас много общего.

Тереза говорит, что у нее мало шансов вернуться на фабричную работу, где необходимо целый день проводить на ногах. «Когда-нибудь, когда Лесли сможет по вечерам ходить за Лестером, и если мне позволят побольше двигаться и сумеют стабилизировать мою гемангиому, я окончу вечернюю школу. Я много узнала о живописи, поэзии и музыке у черной учительницы в старших классах, мисс Уилсон. Я вернусь в школу и узнаю больше про своих самых любимых писателей — это Китс, Байрон и Эдгар Аллан По. На той неделе я прочитала Лесли «Ворона» и «Аннабель Ли», правда, дочка? — мы взяли книгу в библиотеке». Я оглянулся на репродукции, висевшие на стенах. «Я люблю Ренуара, — сказала она. — Не подумайте, я не выпендриваюсь, я правда люблю все это, и еще лошадь, английского художника, забыла имя… И музыку люблю, люблю слушать Паваротти, когда его передают.

Я, знаете, чего хотела, когда была маленькой в этом кошмарном доме? Я хотела стать археологом и уехать в Египет и в Грецию. Разговоры с Мариан помогли мне перестать сходить с ума и начать снова думать. Я так давно не пользовалась мозгами, даже соскучилась. Мариан — такая умница, и после всех этих лет с одной только Лесли и с мужем, который девяти классов не окончил и не может говорить… — на миг ее унесло прочь. — Эх, сколько есть на свете прекрасного… И мы все это найдем, Лесли, правда? Как мы нашли эти стихи». Я начал декламировать «Аннабель Ли», Тереза подхватила. Лесли внимательно смотрела на мать, пока мы вместе с ней читали несколько первых строк. «Мы любили любовью, что больше любви…» — сказала Тереза, как бы описывая свой собственный путь.

Одна из трудностей с предоставлением более качественных медицинских услуг этим людям — блокада недоверия. У меня был написан более ранний вариант этой главы для публикации в крупном общественно-политическом журнале, и мне сказали, что я должен ее переписать по двум причинам. Во-первых, мои жизнеописания неправдоподобно ужасны. «Это доходит до смешного, — сказал один редактор. — Я имею в виду, что ни с кем не может происходить подобного, а если и может, то неудивительно, что они в депрессии». Другая проблема состояла в том, что выздоровление происходило слишком быстро и слишком драматично. «Все эти байки о суицидальных бездомных женщинах, становящихся чуть ли не менеджерами инвестиционных компаний… — несколько едко сказал редактор, — получается довольно смешно». Я пытался объяснить, что на самом деле это — сильная сторона материала, что люди в подлинно отчаянных ситуациях изменяют свою жизнь до неузнаваемости, но ничего не добился. Истина, которую я открыл, была невыносимо странной, хуже фантазий.

Когда ученые впервые обнаружили над Антарктидой дыру в озоновом слое, они решили, что их наблюдательные приборы барахлят, потому что дыра была такой огромной, что в это невозможно было поверить. Оказалось, что она настоящая. «Дыра» депрессии среди неимущих в Соединенных Штатах тоже настоящая и огромная, но, в отличие от дыры в озоновом слое, эту можно закрыть. Я не могу вообразить себя на месте Лолли Вашингтон, Рут-Энн Джейнсон, Шейлы Харнандес, Карлиты Льюис, Дэнкуил Стетсон, Фреда Уилсона, Терезы Морган и десятков других людей из числа неимущих депрессивных, с которыми имел долгие беседы. Но я знаю одно: мы пытаемся решить проблему нищеты с помощью материальной помощи как минимум с библейских времен, и в последнее десятилетие устали от таких вложений, поняв, что деньги — антидот не достаточный. Теперь мы перестроили систему социального обеспечения («велфэр») с благодушным замыслом: если мы не будем поддерживать бедных, они станут больше работать. Не стоит ли предоставить им еще и поддержку медицинскую и психиатрическую, которая позволила бы им функционировать и дала бы свободу прожить жизнь с пользой? Не так легко найти социальных работников, способных изменить жизнь этих людей; но без программ пробуждения сознания и направленного финансирования те, у кого есть талант и преданность, чтобы работать с такими людьми, сильно ограничены в средствах, и поэтому ужасные, губительные, навевающие тоску страдания продолжаются.