Демон полуденный. Анатомия депрессии

Глава I Депрессия

Депрессия указывает на несовершенство любви. Чтобы быть существами любящими, нам необходимо также быть существами, впадающими в отчаяние от потери того, что мы любим, и депрессия — механизм этого отчаяния. Наступая, она приводит к разрушению нашего Я и в конечном итоге к упадку способности дарить и принимать любовь. Депрессия — воплощение идеи о том, что каждый из нас одинок внутри себя, — разрушает не только нашу связь с другими, но и способность пребывать в мире наедине с собой. Любовь, хотя и не служит профилактикой депрессии, смягчает метания нашего ума и защищает его от самого себя. Лекарства и психотерапия могут восстановить механизм этой защиты, отчего становится легче любить и быть любимым, и именно в этом заключается смысл их применения. Находясь в добром расположении духа, люди любят: кто-то — самого себя, кто-то — других, кто-то — работу, кто-то — Бога, но любое из этих страстных чувств сообщает человеку то жизненно важное ощущение осмысленности бытия, которое противоположно депрессии. Временами любовь уходит от нас и мы уходим от любви. В состоянии депрессии становится очевидной бессмысленность любого начинания и любой эмоции, бессмысленность самой жизни. Единственное чувство, которое сохраняется при отсутствии любви, — чувство ничтожности.

Жизнь полна скорби. Что бы мы ни делали, все мы в конце концов умрем; каждый из нас заключен в одиночную камеру автономного тела; время идет, и прошедшее не вернется никогда. Страдание — наш первый опыт не желающего приходить на помощь мира, и оно никогда нас не оставляет. Нам трудно, когда нас вырывают из уюта материнской утробы, а когда эта боль утихает, на смену ей приходит физическое страдание. Даже те, кому их вера обещает, что в ином мире все будет по-другому, не могут избежать мук мира сего; самого Христа называют «Мужем скорбей»[1]. Впрочем, мы живем в такое время, когда появляется множество альтернатив; сейчас, как никогда прежде, легко решать, что ощущать, а чего не ощущать. В жизни остается все меньше и меньше неприятных вещей, которых людям, имеющим для этого средства, невозможно избежать. Но, несмотря на исполненные энтузиазма утверждения фармакологической науки, совсем уничтожить депрессию невозможно, доколе мы остаемся существами, осознающими свое Я. В лучшем случае ее можно подавлять; именно на подавление и нацелено современное обращение с депрессией.

Политизированные, узковедомственные разговоры привели к стиранию различий между депрессией и ее последствиями — между тем, как ты себя чувствуешь, и тем, как под воздействием этого себя ведешь. Отчасти это феномен социальный и медицинский, но также и результат лингвистической путаницы, следующей за путаницей эмоциональной. Пожалуй, лучше всего определить депрессию как душевное страдание, захватывающее нас против нашей воли и затем перестающее зависеть от внешних обстоятельств. Депрессия — не просто сильное страдание, но слишком сильное страдание может перейти в депрессию. Печаль — это депрессия, соразмерная обстоятельствам; депрессия — это печаль, несоизмеримая с ними. Это страдание, похожее на траву перекати-поле, которая питается как бы одним воздухом и растет, хотя и оторвана от питательной почвы. Его можно описать только с помощью метафоры и аллегории. Когда святого Антония-пустынника спросили, как он отличал ангелов, приходивших к нему в смиренном обличье, от бесов, являвшихся в пышности, он отвечал, что различить их можно по тому, что чувствуешь после их ухода. Когда тебя покидает ангел, ты чувствуешь, что его присутствие придало тебе сил, а при уходе беса ощущаешь ужас. Печаль — смиренный ангел, после ухода которого остаешься с крепкими, ясными мыслями, с ощущением собственной глубины. Депрессия — это бес, демон, оставляющий тебя в смятении.

Депрессию условно делят на малую (легкую, или дистимическую[2]) и большую (тяжелую). Легкая депрессия нарастает постепенно и иногда является постоянной; она подрывает человека, как ржавчина разъедает железо. Это слишком глубокая печаль по слишком мелкому поводу, страдание, заимствующее у других эмоций и потом их вытесняющее. Телесное обиталище такой депрессии — веки и мышцы, поддерживающие позвоночник. Она поражает сердце и легкие, заставляя не контролируемые волевым усилием мышцы сокращаться сильнее, чем им положено. Как и физическая боль, переходящая в хроническую форму, она мучительна не столько потому, что невыносима в каждый данный момент, сколько ожиданием: ты знал ее в прошлом и ожидаешь встречи с ней в будущем. Настоящее время легкой депрессии не предусматривает избавления, ибо она для тебя, как знание.

В книге «Комната Джейкоба» Вирджиния Вулф написала о таком состоянии с леденящей душу ясностью: «Джейкоб подошел к окну и стал там, засунув руки в карманы. За окном он увидел трех греков в коротких туниках, мачты кораблей, бездельничающих и занятых простолюдинов, прогуливающихся, или шагающих целеустремленно, или собирающихся в кучки и оживленно жестикулирующих. Им не было до него никакого дела, но не от того происходило его уныние, а от некоего более глубокого убеждения — не в том дело, что ему случилось почувствовать себя одиноко, но в том, что одиноко всем». Далее она описывает, как «в ее душе поднялась какая-то чудная печаль, как будто сквозь юбки и жилеты просвечивали время и вечность, и она увидела, как люди движутся к трагическому концу. Но ведь, Бог свидетель, Джулия не такая уж дура». Вот такое острое сознание преходящести и ограниченности и составляет легкую депрессию. Легкая депрессия, с которой годами просто как-то уживались, все более становится объектом лечения по мере того, как врачи пытаются разобраться с многообразием ее форм.

Большая депрессия причиняет явные разрушения. Если представить себе душу из железа, которая закаляется скорбью и лишь ржавеет от легкой депрессии, то при тяжелой депрессии с грохотом обрушивается все сооружение. Есть две модели описания депрессии: количественная и качественная. Первая постулирует: депрессия находится в той же системе координат, что и печаль, и представляет собой экстремальный случай того, что каждый хоть однажды знал и чувствовал. Вторая модель описывает депрессию как болезнь, совершенно отделенную от остальных эмоций, подобно тому, как желудочно-вирусная инфекция есть нечто совершенно иное, чем несварение желудка. Обе модели верны. Эмоция постепенно нарастает или включается внезапно, и ты вдруг оказываешься в некоем месте, где все уже реально иначе. Чтобы здание, выстроенное на ржавеющем железном каркасе, обрушилось, нужно время, но коррозия неумолимо превращает твердое вещество в порошок, утончает, лишает сущности. Крушение, каким бы внезапным оно ни ощущалось, всегда следствие постепенного накопления распада. Тем не менее это в высшей степени драматичное, явно отличающееся от всех других событие. Долог путь от первой вмятины до момента, когда ржавчина проест железную балку насквозь. Иногда ржавеют такие узловые места, что обвал кажется полным, но чаще бывает иначе: рушится одна секция, задевает другую, общее равновесие резко сдвигается.

Безрадостно чувствовать в себе порчу: ощущать, как в тебе чуть ли не каждый день образуются новые вмятины; знать, что превращаешься в нечто хилое, бессильное; понимать, что значительную часть тебя унесет первым же сильным порывом ветра. Одни накапливают больше эмоциональной «ржавчины», другие меньше. Депрессия начинается с ощущения пресности; она затуманивает день, делая его краски блеклыми; она отнимает силу у повседневных поступков, пока их ясные очертания не затмятся усилиями, которые требуются, чтобы их совершать; ты устал, тебе все надоело, ты зациклен на себе… через это, хотя и с большими издержками, все-таки можно пройти. Но еще никто не сумел определить точку обвала, которой отмечена тяжелая депрессия; когда до нее доходишь, ошибиться трудно.

Тяжелая депрессия — это рождение и смерть: появление чего-то нового и полное исчезновение чего-то старого. Рождение и смерть постепенны, хотя официальные документы и стараются подрезать крылья законам природы, придумывая разнообразные категории, например «официально скончался» и «время рождения». У природы свои причуды, но, несмотря на них, определенно существует мгновение, когда младенца только что не было в этом мире, а сейчас — он уже есть, и момент, когда пенсионер только что был в этом мире, а вот — его уже нет. Да, есть промежуточные стадии: когда головка младенца уже здесь, а тельца еще нет; пока пуповина не обрезана, дитя еще физически соединено с матерью. Да, пенсионер может в последний раз закрыть глаза задолго до того, как фактически умрет, и есть промежуток времени между мигом, когда он перестает дышать, и моментом, когда объявляется, что его мозг мертв. Да, депрессия существует во времени. Пациент может сказать, что он несколько месяцев страдает тяжелой депрессией, но это попытка применить меру к неизмеримому. С уверенностью можно утверждать только одно: к настоящему моменту он познал тяжелую депрессию, а в каждый данный настоящий момент или испытываешь ее, или нет.

Рождение и смерть, составляющие депрессию, происходят одновременно. Не так давно я вновь посетил лес, в котором любил бывать в детстве, и увидел дуб столетнего достоинства, в сени которого играли мы с братом. За двадцать лет моего отсутствия к этому горделивому дереву присосалось какое-то огромное вьющееся растение и почти задушило его. Трудно было сказать, где кончался дуб, а где начиналась лиана. Она так полно обвила собою всю структуру ветвей, что ее листья издали казались листьями дуба, и только вблизи можно было увидеть, как мало оставалось у дерева живых листьев и как несколько отчаянно цепляющихся за жизнь побегов отпочковывались от массивного ствола, похожие на ряд торчащих больших пальцев, с листочками, машинально производящими фотосинтез согласно ничего не желающим знать законам биологии.

Недавно, выйдя из тяжелой депрессии, в которой мне было не до проблем других людей, я проникся чувствами этого дерева. Моя депрессия нарастала во мне, как лиана завоевывала дуб; эта высасывающая тварь обвивалась вокруг меня, отвратительная, но более живая, чем я сам. Она обладала собственной жизнью, которая капля за каплей всасывала в себя мою. На худших стадиях тяжелой депрессии у меня бывали состояния духа, о которых я точно знал — они не мои: они принадлежали депрессии, и это так же несомненно, как то, что листья на верхних ветвях дуба принадлежали вьющейся твари. Когда я старался это осмыслить, то чувствовал, что мой разум словно скован и не может двигаться ни в каком направлении. Я знал, что солнце всходит и заходит, но его свет почти не достигал меня. Я чувствовал, что сминаюсь под чем-то, что гораздо сильнее меня; сначала мои ноги ослабели в щиколотках, потом я потерял способность контролировать колени, затем от напряжения стала разламываться поясница, наконец, впали в спячку плечи, и кончилось тем, что я свернулся, как эмбрион, напрочь опустошенный этой тварью, которая сокрушала меня, никак не поддерживая. Ее щупальца грозили разрушить мой разум, мое мужество, мой желудок, раздробить мои кости, иссушить мой организм. Она обжиралась мною, даже когда мне уже, казалось, нечем было ее кормить.

У меня не хватало даже сил перестать дышать. Я знал, что никогда не смогу убить эту лиану депрессии, и единственное, чего от нее хотел, чтобы она позволила мне умереть. Но она отняла всю энергию, которая понадобилась бы мне, чтобы убить себя, а сама убивать меня не собиралась. Если мой ствол прогнил, то эта тварь, им питавшаяся, была уже слишком крепка, чтобы дать ему упасть, — она стала альтернативной опорой тому, что сама уничтожила. Вжавшись в самый угол своей постели, рассеченный на части и вздернутый на дыбу этой тварью, которую вроде бы никто другой не видит, я молился некоему Богу, в которого никогда до конца не верил, и молил об избавлении. Я был бы рад умереть самой мучительной смертью, хотя находился в таком парализующем отупении, что не мог помыслить о самоубийстве. Каждая секунда пребывания живым причиняла страдания. Эта тварь выпила из меня все соки, так что жидкости не хватало даже на слезы. Рот пересох и запекся. Раньше я думал, что когда чувствуешь себя как нельзя хуже, слезы текут ручьем, но самая тяжелая мука — это сухая мука тотального осквернения, наступающая, когда все слезы уже иссякли; это страдание затыкает все отдушины, через которые ты раньше познавал мир, а мир тебя — таково присутствие тяжелой депрессии.

Я сказал, что депрессия — это и рождение, и смерть. То, что рождается, — это лиана. Смерть — это твой собственный распад, когда ломаются ветви, еще поддерживающие твое несчастное существование. Первой уходит радость жизни, и ты перестаешь черпать удовольствие в чем бы то ни было. Это «ангедония»[3] — всем известный кардинальный симптом тяжелой депрессии. Но скоро вслед за радостью жизни уходят в небытие и другие эмоции: грусть, которая вроде бы и привела тебя в это состояние; чувство юмора; вера в любовь и способность любить. Рассудок выхолащивается, и уже даже самому себе начинаешь казаться недоумком. Если у тебя редкие волосы, они кажутся еще реже; если у тебя грубая кожа, она становится еще грубее. Ты ощущаешь исходящий от тебя кислый запах. Ты теряешь способность кому-либо доверять, быть чем-либо тронутым, горевать. Кончается тем, что ты просто отсутствуешь в себе самом.

Может быть, присутствующее захватывает то, что теперь отсутствует, а может быть, оно всего лишь становится явным, поскольку исчезают факторы, обычно затемняющие картину. Как бы то ни было, ты становишься меньше, чем есть, и попадаешь в тиски чего-то чуждого. Попытки излечения слишком часто направлены лишь на один аспект проблемы: они сосредоточены только на присутствии или только на отсутствии. Но необходимо еще срезать сотни фунтов лианы, и заново обучиться технике фотосинтеза и пользованию корневой системой. Медикаментозная терапия «прогрызает» захватчика. Ты чувствуешь, как это происходит, как лекарство отравляет паразита, и он вянет, вянет, вянет. Ты ощущаешь, как спадает груз, как ветвям удается во многом вернуть свою естественную осанку. Пока ты не избавился от лианы, думать о том, что потеряно, невозможно. Но и когда она уничтожена, у тебя может оставаться слишком мало листьев и слишком истонченные корни, а заново выстроить себя с помощью ныне существующих лекарств очень трудно. Когда гнет растения-паразита сброшен, те немногие листья, что разбросаны по скелету дерева, начинают требовать серьезной подкормки, но это — не самое главное. Перестройка себя во время и после депрессии требует любви, глубокого видения, трудов и, более всего, времени.

Диагностика так же сложна, как и сама болезнь. Пациенты спрашивают врача: «У меня депрессия?» — как если бы спрашивали о результате анализа крови. Единственный способ узнать, находишься ли ты в депрессии, — слушать и наблюдать самого себя, осознать свои чувства и потом продумать их. Если большую часть времени вам плохо без причины — вы, скорее всего, в депрессии. Если большую часть времени вам плохо по какой-либо причине, вы тоже в депрессии, но в этом случае устранение причины может оказаться лучшим способом двигаться вперед, чем оставить обстоятельства неизменными и вести наступление на депрессию. Если депрессия делает вас инвалидом — это тяжелая депрессия, если лишь слегка беспокоит — не тяжелая. Настольная книга психиатров — «Руководство по диагностике и статистике» (Diagnostic and Statistical Manual), издание четвертое (в дальнейшем — DSM-IV), маловразумительно определяет депрессию как наличие пяти или более симптомов из девяти, список которых приводится. Проблема с этим определением в том, что оно абсолютно произвольно. Нет никакой конкретной причины квалифицировать наличие пяти симптомов как признак депрессии, четыре симптома тоже считать более или менее депрессией, а присутствие шести симптомов расценивать как случай менее тяжелый, чем когда их семь. Даже один симптом — крайне неприятная вещь. Иметь все симптомы в легкой форме может оказаться меньшей проблемой, чем два — в тяжелом варианте. Пройдя диагностику, большинство людей ищут причину заболевания, хотя знание причины болезни мало отражается на лечении.

Болезнь души — реальная болезнь и может иметь тяжелые последствия для организма. Людям, приходящим к врачу с жалобой на спазмы в желудке, часто говорят: «Да ну, у вас нет никаких особенных нарушений, просто вы в депрессии». Депрессия, если она настолько сильна, что может вызвать желудочные спазмы, на самом деле реальное и весьма серьезное нарушение, и ее надо лечить. Если вы придете к врачу с жалобой на затрудненное дыхание, вам никто не скажет: «Да ну, здесь нет никаких нарушений, просто у вас эмфизема». Психосоматические недуги для испытывающих их людей столь же реальны, как и желудочные колики для человека с пищевым отравлением. Они существуют в бессознательной области мозга, который шлет искаженные сигналы в желудок, так что они существуют и в желудке. Диагностика — определение того, что у вас не в порядке: в желудке, или в аппендиксе, или в мозге; она важна для назначения лечения и отнюдь не проста. Мозг — тоже весьма важный орган, и на его дисфункцию надо обращать соответствующее внимание.

Для устранения разлада между душой и телом часто призывают химию. Облегчение, которое люди испытывают, когда врач сообщает им, что их депрессия «химического характера», базируется на убеждении, что есть некое неразрывное Я, существующее во времени, и на фиктивном водоразделе между причинно обусловленной тоской и возникшей совершенно случайно. Слово «химический» как бы снимает чувство ответственности за доведенное до стрессового состояния недовольство, вызванное тем, что люди не любят свою работу, боятся приближающейся старости, терпят провал в любви, ненавидят своих родных. С «химическим» связано сладкое чувство свободы. Если ваш мозг предрасположен к депрессии, вам не надо винить в этом себя. Ну, что ж, не вините себя, вините эволюцию, но помните, что чувство вины тоже можно рассматривать как химический процесс и что ощущение счастья тоже носит химический характер. Химия и биология не посягают на «подлинное» Я; депрессию нельзя отделить от человека, который ею страдает. Лечение не занимается устранением расслоения вашего целого на составляющие, приводя вас обратно к какой бы то ни было норме; оно производит настройку многочисленных составляющих этого целого, чуть-чуть изменяя того, кем вы являетесь.

Всякий, кто изучал в школе естественные науки, знает, что человеческие существа состоят из химических веществ и что изучение этих веществ и структур, которые они формируют, называется биологией. Все, что происходит в мозге, имеет химические проявления и химические источники. Если вы закроете глаза и начнете сосредоточенно думать о белых медведях, это произведет в вашем мозге некий химический эффект. Если вы сторонник политики отказа от налоговых льгот на доходы от прироста капитала, это производит в вашем мозге химический эффект. Вспоминая эпизод из прошлого, вы проделываете это с помощью сложного химического процесса памяти. Пережитые в детстве травмы и последующие жизненные трудности изменяют химию мозга. Тысячи химических реакций происходят в вашем мозге, когда вы решаете прочесть эту книгу, берете ее в руки, смотрите на форму букв на странице, извлекаете из этой формы смысл и реагируете интеллектуально и эмоционально на то, что они вам сообщают. Если время позволяет вам дождаться окончания цикла и выйти из депрессии, химические изменения не менее конкретны и сложны, чем те, что вызываются антидепрессантами. Внешнее определяет внутреннее, равно как и внутреннее строит внешнее. С этим трудно смириться: мало того, что все вообще очертания размыты, так еще и границы того, что делает нас самими собою, тоже несколько расплывчаты. Нет такого сущностного Я, которое лежало бы чистое, как золотая жила, под хаосом внешнего восприятия и химии. Изменяется все, и мы должны понимать организацию человеческого существа как последовательность множественных Я, растворяющихся друг в друге или выбирающих друг друга. Но язык науки, используемый при обучении практических врачей, а также в научных разговорах и публикациях, до странности извращен.

Совокупные результаты химических процессов в мозге не очень понятны. Так, в классическом учебнике психиатрии Comprehensive Textbook of Psychiatry, изданном в 1989 году, находим полезную формулу: степень депрессии эквивалентна содержанию 3-метокси-4-гидроксифенилгликоля (вещества, находящегося в моче всех людей и неизвестно каким образом зависящего от депрессии) минус содержание 3-метокси-4-гидроксиминдальной кислоты плюс содержание норэпинефрина минус содержание норметанефрина плюс уровень метанефрина, и все это поделенное на содержание 3-метокси-4-гидроксиминдальной кислоты плюс неопределенный коэффициент преобразования; иными словами, как напечатано в учебнике, «степень Д-типа = Q (MHPG) − C₂ (VMA) + C₃ (NE) − C₄ (NMN + MN)/VMA + C₀». Должна получиться определенная величина между единицей для пациентов с униполярной[4] депрессией и нулем для больных биполярным расстройством, так что если у вас получается что-то другое, вы ошиблись в расчетах. Много ли вам поможет понять такая формула? Как можно ее вообще применять к такой туманной вещи, как душевное состояние? Даже определить, в какой мере данные переживания привели к конкретному депрессивному состоянию, и то трудно; тем более мы не можем сказать, посредством каких химических процессов человек начинает реагировать на внешние обстоятельства депрессией, и не можем вычислить, что именно делает его склонным к этому недугу.

Популярные издания и фармацевтическая промышленность говорят о депрессии так, как если бы она была болезнью с одним эффектом, по типу диабета; но это не верно. Более того, депрессия поразительно не похожа на диабет. У диабетиков производится недостаточное количество инсулина, и поэтому диабет лечат повышением и стабилизацией содержания инсулина в крови. Депрессия же не является следствием пониженного уровня чего бы то ни было такого, что мы умеем на сегодняшний день измерять. Повышение уровня серотонина в мозге включает процесс, который по прошествии времени позволяет многим находящимся в депрессии чувствовать себя лучше, но это не потому, что у них пониженный уровень серотонина. Более того, серотонин не оказывает немедленного благотворного эффекта. Можно вкачать в мозг депрессивного пациента галлон серотонина, и от этого он не почувствует себя ни на йоту лучше, хотя долговременное устойчивое повышение уровня серотонина оказывает известное воздействие, смягчая симптомы депрессии. Сказать: «Я депрессивен, но это всего лишь химия» — то же самое, что сообщить: «Я кровожаден, но это всего лишь химия» или «Я умен, но это всего лишь химия». Если уж предпочитать разговор в этих терминах, то в человеке все «только» химия. «Можете сколько угодно повторять «это всего лишь химия», — говорит Мэгги Роббинс, страдающая маниакально-депрессивным расстройством, — а я утверждаю, что химия — это отнюдь не «всего лишь». Солнце сияет, и это тоже — химия; химия в том, что камни — твердые, а море — соленое и что иные весенние вечера приносят со своим ласковым ветерком нечто бередящее душу, некую ностальгию, смутные желания и образы, дотоле спавшие под снегами долгой зимы. «Этот фокус с серотонином, — говорит Дэвид Макдауэлл из Колумбийского университета, — часть современной нейромифологии». А это очень сильная система мифов.

Внутренняя и внешняя реальности существуют в одной системе координат. Что именно случилось, и как вы понимаете, что случилось, и как реагируете на то, что это произошло, — все это обычно взаимосвязано, но здесь ни одно не в состоянии предсказать другое. Если сама реальность часто относительна, а личность пребывает в состоянии перманентного изменения, то переход от легкой меланхолии к крайне тяжелой — это глиссандо[5]. Болезнь, следственно, есть экстремальное состояние эмоции, и можно не без оснований назвать эмоцию вообще легкой формой болезни. Постоянно пребывая в приподнятом настроении и чувствуя себя великолепно (но только без маниакальных эксцессов), мы могли бы делать гораздо больше; возможно, отпущенное нам на земле время было бы более счастливым, но от этой мысли становится не по себе и даже немного жутко (впрочем, если бы мы постоянно были в приподнятом настроении и чувствовали себя великолепно, мы могли бы благополучно забыть о всяческих «не по себе» и «жутко»).

С гриппом все просто: сегодня у вас в организме нет вызывающего его вируса, а завтра есть. ВИЧ передается от одного человека к другому в некую поддающуюся определению долю секунды. А депрессия? Это подобно попытке сформулировать клинические показания чувства голода, который преследует нас несколько раз в день, но в своем экстремальном варианте являет трагедию с человеческими жертвами. Одним людям нужно больше пищи, другим меньше; одни могут функционировать в условиях сурового недоедания; другие быстро слабеют и прямо на улице падают в обморок. Так же и депрессия: она поражает разных людей по-разному — одни расположены сопротивляться ей или бороться с ней весь период атаки, другие, попадая в ее тиски, становятся беспомощными. Гордость и упрямство в одном человеке могут позволить ему выдержать такую депрессию, которая свалит другого, с более мягким и уступчивым характером.

Депрессия по-разному взаимодействует с нашей индивидуальностью. Одни люди мужественны перед лицом депрессии (во время нее и после), другие слабы. Поскольку у индивидуальности тоже нет четко определяемых рамок, а ее химия уму непостижима, можно все списать на генетику, но и это будет упрощение. «Гена душевного состояния не существует, — говорит Стивен Хайман, директор Национального института психического здоровья (National Institute of Mental Health, NIMH). — Это просто условное обозначение очень сложного взаимодействия между генами и окружением». Если каждый способен в какой-то мере испытывать депрессию в определенных обстоятельствах, то каждый до некоторой степени способен и бороться с ней в определенных обстоятельствах. Часто борьба принимает форму поисков лечения, которое было бы наиболее эффективным против недуга: это и обращение за помощью, пока у тебя еще есть для этого силы, и усилия жить как можно более полной жизнью в промежутках между самыми тяжелыми приступами. Бывают люди с ужасающими симптомами, способные добиваться настоящего жизненного успеха; других уничтожает самая легкая форма болезни.

В том, чтобы пройти через легкую форму депрессии без лекарств, есть определенные преимущества. Возникает чувство, что ты можешь корректировать свой химический дисбаланс усилием «химической воли». Научиться ходить босиком по раскаленным углям — это тоже торжество психики над тем, что кажется неизбежной химией физической боли, и захватывающий способ открыть для себя чистую силу разума. «Самостоятельное» прохождение через депрессию позволяет избежать социального дискомфорта, связанного с психиатрическими препаратами. Этот путь связан с идеей о том, что мы принимаем себя такими, какими были сотворены, и перестраиваем себя с помощью исключительно наших внутренних механизмов, без помощи извне. Постепенный, шаг за шагом, выход из тяжелого положения придает смысл и значимость самому недугу.

Однако мобилизовать внутренние механизмы трудно, и часто они бывают недостаточны. Депрессия нередко разрушает власть разума над душевным состоянием. Иногда сложная химия тоски приходит в движение из-за того, что теряешь любимого человека, и тогда химия утраты и любви может включить химию депрессии. Когда человек влюбляется, эта специфическая химия приходит в движение по вполне очевидным внешним причинам или же по причинам, о которых сердце не сообщает разуму. Если бы мы захотели излечить это безумие эмоции, нам бы, пожалуй, удалось. Когда подростки ненавидят своих родителей, которые стараются ради них изо всех сил, это с их стороны тоже безумие, но безумие общепринятое, всегда более или менее одинаковое, и мы принимаем его без особых вопросов. Иногда та же химия приходит в движение в силу причин тоже внешних, но, согласно общепринятым меркам, недостаточно веских, чтобы ими объяснить отчаяние: вас слегка толкают в переполненном автобусе — и вам хочется заплакать, или вы читаете о перенаселенности в мире — и ваша жизнь становится невыносимой. Каждому случалось испытывать несоразмерные эмоции по ничтожному поводу, или эмоции, источник которых неясен, или эмоции вообще безо всякого источника. Нередко химия приходит в движение без видимой внешней причины. У большинства людей бывали моменты необъяснимого отчаяния, часто среди ночи или поутру, перед звонком будильника. Если такие чувства продолжаются десять минут, то это странное, но краткое душевное состояние. Если они длятся десять часов — это тревожный симптом мозгового расстройства, а если в течение десяти лет — это сокрушительная болезнь.

Состояние счастья часто — слишком часто! — сопровождается ощущением его хрупкости, тогда как депрессия, когда в нее входишь, кажется состоянием, которое никогда не кончится. Даже зная, что настроение может меняться и, что бы ты ни чувствовал сегодня, завтра все будет по-другому, — не можешь отдаться радости так, как отдаешься печали. Печаль для меня всегда была и остается более сильным чувством; может быть, так бывает не у всех, но это, вероятно, почва, на которой вырастает депрессия. Я терпеть не могу быть в депрессии, но именно в этом состоянии познавал, сколько во мне пространства, каков размах моей души… Когда я счастлив, это состояние меня смущает, как будто при этом не используется некая часть моей души и мозга, нуждающаяся в упражнениях. Депрессия же требует действий. Обладание становится крепче и ощущается острее в момент потери: я во всей полноте вижу красоту стеклянной вазы в тот момент, когда она выскальзывает из моих рук и падает на пол. «Мы находим удовольствие гораздо менее приятным, а страдание гораздо более болезненным, чем ожидали, — писал Шопенгауэр. — Нам постоянно нужно некоторое количество забот, или печалей, или нужды, как кораблю необходим балласт, чтобы держаться прямого курса».

У русских есть такое выражение: если ты проснулся, а у тебя ничего не болит, знай, что ты уже умер. Пусть в жизни есть не одно только страдание, но ощущение страдания, которое выделяется из всех ощущений своей интенсивностью, — один из самых безошибочных признаков присутствия жизненной силы. Шопенгауэр сказал: «Вообразите род сей перемещенным в некую Утопию, где все растет само по себе, а кругом летают жареные индюшки, где люди находят себе любимых без малейших затрат времени и удерживают без всякого труда: в таком месте люди будут умирать от скуки или вешаться, а некоторые начнут драться и убивать друг друга и так станут создавать себе большие неприятности, чем те, которыми без того наделила их природа… полярная противоположность страданию есть скука». Я считаю, что страдание надо преобразовывать, но не забывать; отрицать, но не изгонять.

Меня убедили, что некоторые из самых обобщающих цифр о депрессии основаны на реальности. Хотя было бы ошибкой путать цифры с истиной, но они повествуют о пугающих вещах. Согласно недавним исследованиям, около 3 % жителей Америки — а это около 19 миллионов — страдают хронической депрессией. Более 2 миллионов из них — дети. Маниакально-депрессивный психоз, часто называемый биполярным расстройством, поскольку душевное состояние его жертв изменяется от мании до депрессии, поражает около 2,3 миллиона и стоит вторым в ряду причин смерти у молодых женщин и третьим у молодых мужчин. Депрессия, согласно DSM-IV, является лидирующим фактором инвалидности в США и в целом по всему миру среди лиц старше пяти лет. Во всем мире, включая развивающиеся страны, депрессия причиняет больше ущерба, чем все другие заболевания, кроме сердечно-сосудистых, — если считать преждевременную смерть вкупе с потраченными на инвалидность годами жизни. В активе депрессии больше потерянных лет, чем у войны, рака и СПИДа, вместе взятых. Многие болезни, от алкоголизма до инфаркта, маскируют депрессию, когда к ним приводит именно она; если же учесть и это, то может оказаться, что депрессия — страшнейший в мире убийца.

Сейчас появляются способы лечения депрессии, но всего лишь половина американцев, когда-либо страдавших тяжелой ее формой, обращались за какой бы то ни было помощью — даже к священнику или к врачу-консультанту. Около 95 % из этих 50 % обращаются к своим обычным врачам, которые знают о психических заболеваниях мало. У среднего взрослого американца, страдающего депрессией, болезнь будет распознана примерно в 40 % случаев. При этом около 28 % американцев регулярно принимают SSRI (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, тип препаратов, к которому принадлежит прозак) и многие другие лекарства. Менее половины диагностированных пациентов получат адекватное лечение. Поскольку определение депрессии постоянно расширяется и включает в себя все большие массы населения, вычислять точные цифры смертности становится все труднее. Традиционная статистика говорит, что 15 % депрессивных людей в итоге кончают с собой; эта же цифра верна для людей с крайней формой заболевания. Недавние исследования, изучавшие и более мягкие формы депрессии, показывают, что от 2 % до 4 % людей, страдающих этим недугом, наложат на себя руки непосредственно в результате болезни. Это тоже страшные цифры. Двадцать лет назад около 1,5 % населения страдало депрессией, требующей лечения; сейчас это уже 5 %, а еще 10 % всех ныне живущих американцев могут ожидать, что на протяжении жизни у них случится серьезный эпизод депрессивного расстройства. Около 50 % из них испытают синдромы депрессии. Число клинических проблем возросло; способов лечения стало намного больше. Диагностика становится точнее, распознается больше случаев, но размах проблемы объясняется не этим. Случаи депрессии учащаются в развитых странах, в частности, среди детей. Депрессия поражает молодых людей, нанося свой первый визит (в среднем) около двадцати шести лет — на десять лет раньше, чем в предыдущем поколении; биполярное расстройство, или маниакально-депрессивный психоз, проявляется еще раньше. Дела идут все хуже и хуже.

Существует немного болезненных состояний, которые лечили бы настолько недостаточно и в то же время настолько чрезмерно, как депрессию. Людей, становящихся полностью нефункциональными, в итоге госпитализируют и, скорее всего, станут лечить, хотя иногда их депрессию путают с физическим заболеванием, через которое она ощущается. А при этом в мире полно людей, которые едва держатся и, несмотря на великие революции в психиатрии и психофармакологии, продолжают жить в страшных мучениях. Более половины обращающихся за помощью — еще 25 % страдающих депрессией — не получают никакого лечения. Около половины тех, кто получает, — примерно 13 % депрессивных больных — получают неправильное лечение; часто это транквилизаторы или неподходящая психотерапия. Половина оставшихся — около 6 % больных депрессией — получают неадекватные дозы на протяжении неадекватного времени. Итак, остается около 6 % — это те, кто получает адекватное лечение. Но и из них многие часто перестают принимать свои лекарства, обычно из-за побочных эффектов. «Оптимальное лечение получают приблизительно от 1 до 3 %, — говорит Джон Греден, директор Института психиатрических исследований при Мичиганском университете, — и это в случае болезни, которую можно хорошо контролировать с помощью сравнительно недорогих медикаментов с малым количеством серьезных побочных эффектов». Тем временем на другом конце спектра находятся люди, считающие, что блаженная жизнь полагается им по праву рождения, а посему заглатывают вереницы таблеток в суетных усилиях устранить всякий легкий дискомфорт, из которого ткется любая жизнь.

Сейчас уже хорошо известно, что появление феномена топ-модели повредило восприятию женщинами самих себя, поскольку выставило нереально высокие стандарты. Психологическая топ-модель XXI века еще опаснее, чем физическая. Люди неустанно анализируют свою психику и отрицают свои душевные состояния. «Это феномен Лурда[6], — говорит Уильям Поттер, возглавлявший психофармакологический отдел Национального института психического здоровья на протяжении 70-х и 80-х годов, когда разрабатывались новые препараты. — Когда показываешь большому числу людей нечто такое, что они имеют основание считать действующим положительно, получаешь рассказы о чудесах — ну и, конечно, о трагедиях». К прозаку относятся с такой легкой терпимостью, что его может принимать почти каждый, да почти каждый и принимает. Его дают людям с легким недомоганием, которых незачем подвергать дискомфорту более старых антидепрессантов — ингибиторов моноаминоксидазы[7] или трицикликов[8]. Даже если вы еще не в депрессии, он может сузить границы вашей тоски — все лучше, чем жить и мучиться, а?

Мы патологизируем излечимое, и к состояниям, которые можно легко модифицировать, начинают относиться как к болезни, даже если раньше считали чертой характера или настроением. Как только у нас появится лекарство против насилия, насилие станет болезнью. Есть множество «серых» состояний между чернотой полномасштабной депрессии и белизной легкой боли, сопровождающейся нарушениями сна, аппетита, энергии или интереса; мы начали относить все большее число таких состояний к разряду болезней, потому что находим все новые и новые способы их исправлять. Но критическая точка остается произвольной. Мы решили, что коэффициент интеллекта (IQ) 69 означает умственную неполноценность, но бывает, что человек с IQ 72 находится в особенно хорошей форме, тогда как при 65 кто-то может более или менее управляться; мы объявили, что следует поддерживать холестерин на уровне не выше 220, но если он у вас 221, вы, пожалуй, от этого не умрете, а если 219, необходимо следить за собой. Здесь 69 и 220 — произвольные числа, и то, что мы называем болезнью, на самом деле тоже вполне произвольно; а в случае депрессии оно еще и постоянно меняется.

Депрессивные люди беспрерывно используют выражение «через край», обозначая им переход от боли к безумию. Это очень конкретный образ, подразумевающий «падение в пропасть». Не странно ли, что так много людей пользуются однородной лексикой — ведь «край» — вполне абстрактная метафора. Мало кто из нас когда-либо падал с края чего бы то ни было, и уж, во всяком случае, не в пропасть. Гранд-Каньон? Норвежский фьорд? Южно-африканские алмазные копи? Нам трудно даже найти пропасть, в которую можно упасть. Как правило, в разговоре люди описывают пропасть единообразно. Прежде всего, она темна. Ты выпадаешь из солнечного света и летишь по направлению к месту, где тени черны. Там, внутри, ничего не видно и со всех сторон поджидают опасности (в этой пропасти нет ни мягкого дна, ни мягких стен). Пока падаешь, не знаешь, до какой глубины долетишь и сможешь ли остановиться. Ты снова и снова ударяешься о невидимые предметы, уже весь в синяках, но, пока продолжается движение, зацепиться ни за что невозможно.

Страх высоты — самая распространенная фобия в мире. По-видимому, она сослужила нашим предкам хорошую службу, ибо те, кто не боялся, вероятно, нашли-таки свою пропасть и свалились в нее, тем самым избавив род человеческий от своего генетического материала. Стоя на краю утеса и глядя вниз, ощущаешь головокружение. Твое тело вовсе не начинает работать лучше, чем всегда, чтобы позволить тебе с безупречной точностью отодвинуться прочь от края. Ты думаешь, что вот-вот упадешь, и, если будешь смотреть долго, и впрямь можешь упасть. Ты парализован. Помню, как я ездил с друзьями на водопад Виктория, где огромной высоты отвесная скала падает в реку Замбези. Мы были молоды и немного подначивали друг друга, позируя для фотографий настолько близко к краю, насколько хватало духу. Каждый из нас, приближаясь к обрыву, чувствовал тошноту и парализующее бессилие. По-моему, депрессия — это не собственно падение через край (от этого очень быстро умирают), а чрезмерное приближение к краю, к тому моменту страха, когда ты перешел черту и головокружение уже лишило тебя способности сохранять равновесие. На водопаде Виктория мы выяснили, что непереступаемая точка — это невидимый край, лежащий на приличном расстоянии от того места, где скала обрывается фактически. В трех метрах от обрыва мы все чувствовали себя прекрасно. В полутора метрах большинство из нас пасовали. В какой-то момент приятельница, фотографировавшая меня, захотела поймать в кадре мост в Замбию.

— Можешь подвинуться немного влево? — попросила она, и я послушно сдвинулся влево — сантиметров на 30. Я улыбался — славная такая улыбка, она сохранилась на фотографии, а она сказала:

— Ты слишком близко к краю. Давай назад.

Стоя там, я чувствовал себя абсолютно комфортно, но тут посмотрел вниз: я увидел, что перешел свою черту. Кровь отхлынула от моего лица.

— Все в порядке, — сказала девушка, подошла поближе и протянула мне руку. Гладкий обрыв был в четверти метра от меня, но мне пришлось опуститься на колени, потом лечь плашмя на землю и проползти метр-другой, пока я снова не почувствовал под собой твердую почву. Я знаю, что у меня адекватное чувство равновесия, и могу совершенно легко стоять на 40-сантиметровой площадке; я даже умею отбивать чечетку, причем вполне уверенно, не падая. А на таком же расстоянии от Замбези я стоять не мог.

Депрессия опирается на парализующее чувство неминуемой опасности. То, что ты спокойно можешь сделать на высоте в пятнадцать сантиметров, ты не в состоянии совершить, когда земля под тобой опускается, открывая обрыв в триста метров. Ужас перед падением сжимает тебя, даже если этот ужас и есть то самое, от чего ты упадешь. То, что происходит с тобой во время депрессии, ужасно, возникает ощущение, что все словно окутано тем, что вот-вот должно произойти с тобою. Кроме всего прочего, ты чувствуешь, что сейчас умрешь. Умереть — это бы еще куда ни шло, но вот жить на пороге умирания, в состоянии еще не совсем за физическим краем, — это совершенно ужасно. Во время тяжелой депрессии руки, протянутые к тебе, — вне пределов твоей досягаемости. Ты не можешь опуститься на четвереньки, потому что чувствуешь: как только наклонишься, даже и в противоположную сторону от обрыва, так тут же потеряешь равновесие и свалишься. О да, образ пропасти вполне точен: темнота, ощущение опасности, потеря контроля. Но если вообразить, что действительно падаешь в бездонную пропасть, то о контроле речь идти не может. Бесконечное падение и полное отсутствие контроля над собой. Вот где появляется это ужасающее чувство, что ты лишен контроля над собой именно в тот момент, когда он тебе более всего нужен и ты имеешь на него право. Неотвратимость надвигающегося ужаса полностью завладевает настоящим моментом. Когда ты уже не можешь держать равновесия, несмотря на широкую зону безопасности, болезнь зашла слишком далеко. В депрессии все происходящее в данный момент есть предвкушение страдания в будущем, а настоящее само по себе более не существует.

Депрессия — состояние, которое почти невозможно представить себе тому, кто ее не знал. Единственный способ говорить об опыте ее переживания — это метафоры: лианы, деревья, утесы и проч. Диагностировать ее нелегко, потому что приходится полагаться на метафоры, а метафоры, выбираемые одним пациентом, отличаются от тех, которые предпочитает другой. Мало что изменилось с тех пор, как Антонио из «Венецианского купца» сетовал:

Скажем прямо: на самом деле мы не знаем, что вызывает депрессию. На самом деле мы не знаем, что составляет депрессию. На самом деле мы не знаем, почему те или иные средства бывают действенны против депрессии. Мы не знаем, как депрессия проделала свой путь в эволюционном процессе. Мы не знаем, почему один человек впадает в депрессию при обстоятельствах, нисколько не волнующих другого. Мы не знаем, как в этом контексте действует наша воля.

Окружающие ждут от людей, находящихся в депрессии, что они возьмут себя в руки: в нашем обществе нет места хандре. Супругов, родителей, детей затягивают с собой в бездну, — а им не хочется быть рядом с безмерными страданиями. Из бездны глубокой депрессии никто не может ничего, разве только просить о помощи (и то не всегда), но когда помощь подают, ее нужно еще суметь принять. Мы бы хотели, чтобы прозак помог нам, но, по моему опыту, прозак не справится сам, если мы не поможем ему. Прислушайтесь к тем, кто вас любит. Поверьте, что ради них стоит жить, даже если вы в это не верите. Поищите в себе воспоминания, которые отнимает депрессия, и спроецируйте их на будущее. Будьте бесстрашны; будьте сильны, принимайте свои пилюли. Делайте физические упражнения, потому что это полезно, даже если каждый шаг весит тонну. Ешьте, даже если вас воротит от пищи. Рассуждайте с самим собой, даже если вы потеряли способность рассуждать. Эти увещевания, словно записочки, вынутые из рождественского печенья-гаданья, звучат стандартно, но самый верный способ выйти из депрессии — это не любить ее и не позволять себе к ней привыкать. Блокируйте ужасные мысли, вторгающиеся в ваш разум.

Прошло уже много лет с того момента, как я начал лечиться от депрессии. Хотел бы я знать, как это случилось. Понятия не имею, как я пал так низко, и очень мало знаю о том, как вылез и упал опять, и опять, и опять… Я боролся с присутствием захватчика — лианой — всеми общепринятыми средствами, какие только мог найти, и потом придумывал, как исправить собственное отсутствие, — столь же старательно, но и интуитивно, как когда-то учился ходить и говорить. У меня было много легких эпизодов депрессии, потом два серьезных, потом перерыв, потом третий срыв[10], потом еще несколько рецидивов. Теперь я делаю все, что должен, чтобы избегать новых потрясений. Каждое утро и каждый вечер я смотрю на таблетки в своей ладони: белая, розовая, красная, бирюзовая. Порой они выглядят, как надписи у меня на руке, иероглифические пророчества о том, что у меня в будущем все может быть в порядке и что мой долг перед самим собою — пожить и увидеть. Иногда мне представляется, что дважды в день я глотаю собственные похороны, потому что без этих таблеток меня давно бы уже не было. Когда я не в отъезде, я дважды в неделю хожу к психотерапевту. Иногда наши сеансы мне скучны, иногда хочется чего-то иного, никак с этим не связанного, а иногда у меня появляется чувство прозрения. Отчасти благодаря тому, что наговорил мне этот человек, я перестроился настолько, чтобы уметь «проглатывать» собственные похороны, а не осуществлять их на практике. Разговоров было много; я верю, что слова сильны и способны одолеть страх, когда отвращение к нему сильнее, чем ощущение, что жизнь хороша. Со все более утонченным вниманием я обращался к любви. Любовь — это еще один путь вперед. Им надо наступать вместе: сами по себе таблетки — яд, но слабый, сама по себе любовь — нож, но тупой, само по себе знание — веревка, которая затягивается лишь при слишком сильном натяжении. Имея весь набор, вы, если повезет, сможете спасти свое дерево от лианы.

Я люблю свой век. Конечно, очень хотелось бы уметь путешествовать во времени: я с наслаждением посетил бы библейский Египет, Италию эпохи Возрождения, елизаветинскую Англию, увидел расцвет инков, повстречал обитателей Большого Зимбабве, посмотрел, какой была Америка, когда ею владели коренные жители. Но никакое другое время я не предпочел бы своему. Я люблю современный комфорт. Я люблю сложность нашей философии. Я люблю ощущение постоянных перемен, сопровождающее нас в этом новом тысячелетии, чувство, что мы обладатели таких знаний, каких человечество еще никогда не имело. Мне нравится сравнительно высокий уровень социальной терпимости в стране, где я живу. Мне нравится возможность снова, и снова, и снова путешествовать по всему миру. Мне нравится, что люди живут дольше, чем когда бы то ни было раньше, что время на нашей стороне, если сравнить с тысячелетием назад.

Однако мы стоим перед лицом беспрецедентного кризиса нашего физического окружения. Мы потребляем плоды земли с ужасающей быстротой, сея страшный вред на суше, на море и в воздухе. Тропические леса уничтожаются; океаны переполняются промышленными отходами; озонный слой истончается. В мире гораздо больше людей, чем когда-либо прежде, а в будущем году их будет еще больше, а потом еще. Мы создаем проблемы, которые будут осаждать следующее поколение, и следующее, и следующие за этими. Человек преображал землю с тех самых пор, когда выточил из камня первый нож, когда анатолийский земледелец бросил в землю первое зерно, но теперь скорость изменений выходит из-под контроля. Я убежден, что мы должны предпринять шаги к перемене нашего нынешнего курса, если не хотим завести свой корабль в небытие.

Мы изыскиваем новые решения проблем, и это признак гибкости человеческого рода. Мир продолжается, продолжается и наш биологический вид. Рак кожи стал гораздо более распространен, чем раньше, потому что атмосфера гораздо слабее защищает нас от солнца. Летом я пользуюсь кремами и лосьонами с высоким солнцезащитным уровнем, и с ними мне безопаснее. Время от времени я хожу к дерматологу, и однажды он взял срез с моей разросшейся веснушки и отправил на анализ. Дети, которые раньше бегали по пляжу нагишом, теперь намазаны толстым слоем защитного крема. Мужчины, раньше работавшие обнаженными до пояса в полуденный зной, теперь носят рубашки и стараются работать в тени. С этой стороной нашего кризиса мы учимся справляться. Мы изобретаем новые средства защиты, которые весьма далеки от жизни в потемках. Но кроме этого мы должны постараться не уничтожить то, что осталось. Сейчас там, наверху, еще много озона, и он пока справляется со своей работой неплохо. Для окружающей среды было бы хорошо, если бы все прекратили пользоваться автомобилями, но этого не будет, разве что на нас накатит мощная приливная волна окончательного кризиса. Я, честно говоря, считаю, что скорее люди станут жить на Луне, чем у нас будет общество без автомобильного транспорта. Радикальные перемены невозможны и во многом нежелательны, но они, безусловно, нужны.

Похоже, что депрессия существует с тех пор, как у человека появилась способность самосознающего мышления. А может быть, она существовала еще и раньше и от нее страдали мартышки, и крысы, и даже, вероятно, осьминоги еще до того, как двуногие гуманоиды влезли в свои пещеры. Симптоматология наших времен более или менее неотличима от того, что Гиппократ описал две с половиной тысячи лет тому назад. Ни депрессия, ни рак кожи не являются порождениями XXI века. Как и рак кожи, депрессия — телесный недуг, который разросся в недавние времена по вполне конкретным причинам. Не будем же слишком долго стоять на месте и игнорировать ясные признаки растущих проблем. Многое из того, в чем мы уязвимы теперь, в предыдущие эпохи осталось бы незамеченным, теперь же цветет пышным цветом как полномасштабное клиническое заболевание. Мы должны не только изыскивать своевременные решения текущих проблем, но стремиться держать эти проблемы в рамках и не позволять им похищать наш разум. Рост заболеваемости депрессией, безусловно, следствие современного образа жизни. Темп жизни, технологический хаос, отчуждение людей друг от друга, ломка традиционных семейных структур, одиночество эпидемических масштабов, крах систем верований (религиозных, нравственных, политических, социальных — всего того, что придавало жизни смысл и направленность) приняли характер катастрофы. К счастью, мы имеем средства для того, чтобы справляться с проблемами. У нас есть медикаменты, направленные на борьбу с органическими нарушениями, и терапевтические методы, направленные на поддержание людей с хроническими эмоциональными расстройствами. Депрессия стоит нашему обществу все дороже, но она не разорительна. У нас есть психологические эквиваленты солнцезащитных кремов, фуражек с большими козырьками и тени.

Но есть ли у нас эквивалент движения в защиту окружающей среды, системы сдерживания вреда, который мы наносим социальному озоновому слою? Тот факт, что мы умеем лечить, не должен служить причиной игнорирования нами проблемы, которую мы в состоянии решить. Мы должны приходить в ужас от имеющейся статистики. Что делать? Иногда кажется, что уровень заболеваемости и количество средств излечения словно соревнуются друг с другом — кто кого обгонит. Мало кто из нас захочет или сможет отказаться от современного образа мышления как и от современного образа материального существования. Но мы должны прямо сейчас начать делать хоть малое, чтобы понизить уровень засорения социально-эмоциональной среды. Мы должны искать веру (во что угодно — в Бога, в себя, в других людей, в политику, в прекрасное, чуть ли не во все, что существует) и строить структуру помощи. Мы должны помогать социально отверженным, чьи страдания так умаляют радости мира, — и ради живущих в тесноте масс, и ради людей привилегированных, но лишенных глубоких побудительных мотивов своей жизни. Мы должны практиковать активную любовь и должны ей обучать. Мы должны изменять к лучшему обстоятельства, приводящие к ужасающему уровню стресса. Мы должны выступать против насилия и, может быть, против его демонстрации. Это не сентиментальное пожелание; это столь же актуально, как и крики о спасении тропических лесов.

В какой-то момент, до которого мы еще не дошли, но, думаю, скоро дойдем, уровень ущерба превысит прогресс, который мы оплачиваем этим ущербом. Революции не будет, но появятся, возможно, иные типы школ, иные модели семьи и общества, иные процессы передачи информации. Если мы собираемся оставаться на земле, нам придется много работать. Мы научимся увязывать лечение болезни с изменением обстоятельств, ее вызывающих. Мы будем так же стремиться к профилактике, как и к лечению. Повзрослев в новом тысячелетии, мы, надеюсь, спасем тропические леса, озоновый слой, реки, ручьи и океаны этой земли; кроме того, я уверен, мы спасем умы и сердца людей, на ней живущих. Тогда мы обуздаем свой все нарастающий страх перед «демонами полудня»[11] — тревожность и депрессию.

Народ Камбоджи живет в условиях небывалой в истории трагедии. В 70-х годах революционер Пол Пот установил в Камбодже маоистскую диктатуру во имя того, что он назвал «красными кхмерами». За годы последовавшей за этим гражданской войны было уничтожено 20 % населения страны. Образованная элита была вырезана, крестьян систематически перегоняли с места на место, многих бросали в тюрьмы, где над ними издевались; вся страна жила в постоянном страхе. Войны трудно ранжировать — недавние зверства в Руанде бушевали с особой силой, — но уж эпоха Пол Пота не уступала ужасами никакому периоду новой истории в любой точке мира. Что происходит с твоей эмоциональной жизнью, если ты видел четверть своих соотечественников убитыми, или сам прошел через ужасы зверского режима, или когда вопреки безнадежности трудишься на возрождение опустошенной страны? Я хотел увидеть, что происходит с чувствами граждан страны, переживших вместе с нею чудовищный стресс, живущих в отчаянной нужде, практически не имеющих ресурсов и шансов на получение образования или работы. Я мог бы выбрать другую страну, где люди страдают, но не хотел ехать туда, где идет война, потому что психология отчаяния военного времени обычно неистова; отчаяние, приходящее с разрухой, более тупое и всеобъемлющее. Камбоджа — не та страна, где одна группа населения зверски дралась с другой; это страна, где каждый был в состоянии войны с каждым, где все механизмы общества полностью уничтожены, где ни у кого не осталось любви и идеалов.

Камбоджийцы в целом приветливы и предельно дружелюбны к посещающим их иностранцам. Большинство из них тихие, кроткие и дружелюбные люди. Трудно поверить, что такая славная страна и есть то место, где творил свои бесчинства Пол Пот. У каждого, с кем я встречался, было свое объяснение по поводу того, как могли появиться «красные кхмеры», но ни одно из них не имеет смысла, как не имеют смысла объяснения «культурной революции», сталинизма и нацизма. Это случается со страной, и задним числом можно понять, почему данный народ оказался этому подвержен; но в какой области человеческого воображения лежат источники подобного образа действий — непознаваемо. Общественная ткань всегда очень тонка, но почему она истончается в прах, как произошло в этих обществах, узнать невозможно. Американский посол в Камбодже сказал мне, что самая большая проблема кхмеров в том, что традиционное камбоджийское общество не знает мирных механизмов разрешения конфликта. «Если у них случаются разногласия, — сказал он, — они должны совершенно их отрицать или подавлять, а иначе им придется вынимать кинжалы и драться». Один член нынешнего камбоджийского правительства объяснил, что народ слишком долго находился в раболепном подчинении абсолютному монарху и не надумал бороться против властей, пока не стало уже слишком поздно. Я выслушал не менее дюжины других историй и отношусь скептически ко всем.

Беседуя с людьми, пострадавшими от зверств «красных кхмеров», я заметил, что большинство из них предпочитает смотреть в будущее. Когда я настаивал на желании услышать личную историю, они непроизвольно переходили на скорбные глаголы прошедшего времени. То, что я услышал, было бесчеловечно, ужасающе, отвратительно. Каждый взрослый, встречавшийся мне в Камбодже, пережил такие травмирующие события, какие любого из нас привели бы к безумию или самоубийству. В глубине сознания пережитое ими представляло еще один уровень кошмара. Я ехал в Камбоджу, чтобы испытать смирение перед лицом чужих страданий; меня смирили до самой земли.

За пять дней до отъезда из страны я встретился с Фали Нуон, которая была когда-то кандидатом на Нобелевскую премию; она устроила в Пномпене детский приют и центр для отчаявшихся женщин. Она решила попытаться вернуть к нормальной жизни женщин с такими душевными расстройствами, что другие врачи отказались от них, считая, что их невозможно воскресить. Фали Нуон добилась огромного успеха: в ее сиротском доме работают почти исключительно женщины, которым она помогла и которые образовали вокруг нее некое общество милосердия. Говорят, что, если спасти женщин, они, в свою очередь, спасут детей, и так по цепочке спасешь страну.

Мы встретились в небольшой комнате старого конторского здания недалеко от центра Пномпеня. Она сидела на стуле у стены, я на кушетке напротив. Асимметричные глаза Фали Нуон, кажется, сразу видят тебя насквозь и в то же время привечают. Как и большинство камбоджийцев, по западным стандартам она слишком маленькая. Седеющие волосы гладко зачесаны назад, что придает ее лицу жесткую выразительность. Проводя какую-то мысль, она может быть настойчивой, но в основном застенчива и улыбчива, а когда молчит, опускает глаза.

Мы начали с ее собственной истории. В начале 70-х годов Фали Нуон работала стенографисткой в камбоджийском министерстве финансов и в торговой палате. В 1975 году, когда Пол Пот и «красные кхмеры» захватили Пномпень, ее арестовали дома вместе с мужем и детьми. Мужа куда-то услали, и она не имеет представления, казнили его или оставили в живых. Ее с двенадцатилетней дочерью, трехлетним сыном и новорожденным младенцем послали на полевые работы в деревню. Условия были ужасны, пищи едва хватало, но она работала, как все, «ничего никому не говоря, никогда не улыбаясь, потому что мы знали: в любой момент нас могут послать на смерть». Через несколько месяцев ее вместе с детьми отослали в другое место. На этапе ее привязали к дереву и прямо у нее на глазах изнасиловали и убили дочь. Через несколько дней настала очередь самой Фали Нуон. Вместе с несколькими другими работниками ее привезли за город. Ей связали за спиной руки, а ноги скрутили вместе. Заставив опуститься на колени, ее привязали к стволу бамбука и стали наклонять к размокшей земле, так что она должны была напрягать ноги, чтобы не потерять равновесия. Замысел был таков, что она, лишившись сил, упадет лицом в жидкую грязь и, не имея возможности двигаться, захлебнется ею. Ее трехгодовалый сын кричал и плакал рядом с нею. Его привязали к ней так, что, если она упадет, он захлебнется тоже — Фали Нуон станет убийцей собственного ребенка.

Фали Нуон солгала. Она сказала, что до войны работала у одного из высокопоставленных членов партии «красных кхмеров» и была его любовницей; он будет очень сердит, если ее убьют. Мало кому удавалось уходить живым со смертоносных полей, но капитан, который, возможно, поверил ее рассказу, наконец сказал, что не может больше выносить криков ее детей, а тратить на нее пулю было бы слишком расточительно; он развязал Фали Нуон и приказал бежать. С младенцем на одной руке и с трехлеткой на другой она укрылась в джунглях северо-восточной Камбоджи. Там она провела три года, четыре месяца и восемнадцать дней. Она ни разу не ночевала в одном и том же месте. Скитаясь, женщина, чтобы прокормить себя и детей, собирала листья и копала корни, но и тех было мало, и часто другие, более сильные фуражеры опустошали леса до нее. Она стала чахнуть от страшного недоедания. У нее скоро кончилось молоко, и младенец, которого она не могла кормить, умер у нее на руках. С оставшимся ребенком она, кое-как цепляясь за жизнь, продержалась до конца войны.

Когда она дошла в своем рассказе до этого места, мы уже сидели рядом на полу; Фали Нуон плакала и раскачивалась взад-вперед на корточках, а я сидел с подтянутыми к подбородку коленями, положа руки ей на плечи — нечто настолько близкое к объятию, насколько позволяло ее напоминающее транс состояние на протяжении рассказа. Она перешла на полушепот. Когда война кончилась, она нашла своего мужа. Его жестоко били по голове и шее, отчего он стал умственно неполноценным. Их с мужем и сыном поместили в лагерь близ границы с Таиландом, где тысячи людей жили во временных палаточных сооружениях. Одни лагерные рабочие подвергали их физическим и сексуальным издевательствам, другие, наоборот, помогали выжить. Фали Нуон была одной из немногих образованных людей в лагере; зная языки, она могла говорить с сотрудниками гуманитарной помощи. Она стала играть важную роль в лагерной жизни, и ей с семьей дали деревянную хижину, что по лагерным меркам считалось роскошью. «Я тогда помогала работникам гуманитарных организаций, — вспоминает она. — Куда бы я ни пошла, всюду я видела женщин в ужасном состоянии, многие из них с виду парализованные, не двигающиеся, не разговаривающие, не в состоянии ни кормить своих детей, ни ухаживать за ними. Я видела, что, пережив войну, они могли теперь умереть от депрессии, от напрочь лишающего сил посттравматического стресса». Фали Нуон обратилась с просьбой к работникам гуманитарной помощи, и те устроили ей в лагере хижину, нечто вроде психотерапевтического центра.

Для начала она применяла традиционную кхмерскую медицину (состоящую в многообразном комбинировании более сотни трав). Если это не помогало или помогало недостаточно, она пользовалась западной медициной, если та была доступна, а временами так и бывало. «Я припрятывала любые антидепрессанты, которые привозили работники гуманитарной помощи, — рассказывает Фали Нуон, — чтобы иметь в запасе на самые тяжелые случаи». Она приводила своих пациенток на сеансы медитации к себе домой, где устроила буддистский алтарь с цветами. Она постепенно подводила женщин к тому, чтобы те раскрывались перед нею. Сначала она проводила с каждой из них часа по три, чтобы те рассказывали ей свою повесть. После этого она регулярно посещала каждую, стараясь узнать все больше, пока не добивалась полного доверия со стороны отчаявшихся женщин. «Мне было необходимо знать их истории, — объясняет она, — чтобы очень конкретно понять, что должна преодолеть каждая».

Пройдя с ними такую инициацию, Фали Нуон переходила к установленной процедуре. «Это делается в три этапа, — рассказывает она. — Сначала я учу их забывать. У нас есть упражнения на каждый день, чтобы ежедневно они могли немного забывать из того, чего до конца не забудут никогда. В это время я стараюсь отвлечь их музыкой, вышиванием или вязанием, концертами, по временам телевизором — чем угодно, что может сработать и что им нравится. Депрессия — на всей поверхности тела, она сидит прямо под кожей, и мы не можем просто взять ее и вытащить. Но мы можем постараться забыть ее, хоть она и остается там.

Когда их душа освобождается от того, что они забывают, когда они хорошо усваивают забвение, я учу их работать. Какую бы работу они ни хотели делать, я всегда найду способ научить их этому. Некоторые из них могут научиться только убирать дом или сидеть с детьми. Другие усваивают навыки, которые можно использовать в работе с сиротами, а некоторые начинают двигаться к настоящей профессии. Они должны научиться делать все это хорошо и гордиться этим.

И наконец, когда они осваивают работу, я учу их любить. Я сделала пристройку к своей хижине и устроила там баню с паром, у меня в Пномпене теперь тоже есть такая, только лучше выстроенная. Я вожу их туда, чтобы они приучались к телесной чистоте, я учу их делать друг другу маникюр и педикюр, потому что это позволяет им чувствовать себя красивыми, а им так надо быть красивыми! Это, кроме того, приводит их в контакт с телами других, заставляет предоставлять свое тело чьей-то заботе. Это выводит их из физической изоляции, которая обычно воспринимается болезненно, способствуя выходу из изоляции эмоциональной. Вместе моясь и крася ногти, они начинают разговаривать и мало-помалу учатся доверять друг другу, а затем вступают в дружбу, так что им уже не придется тосковать в одиночестве. И тогда свои истории, которые никогда не рассказывали никому, кроме меня, они начинают рассказывать друг другу».

Позже Фали Нуон показала мне свои профессиональные инструменты психолога: бутылочки с разноцветным лаком, парную, маникюрные принадлежности, полотенца. Взаимный уход за телом — одна из первичных форм социализации у приматов, и этот возврат к взаимному ухаживанию как социализирующему фактору в человеческой среде поразил меня своей необычной органичностью. Я сказал ей, что, по-моему, очень трудно научить себя или другого человека забывать, работать, любить и быть любимым. Но она ответила, что если сам умеешь делать эти три вещи, то научить другого не так уж сложно. Она рассказала мне, как из исцеленных ею женщин составилось сообщество и как хорошо они справляются с заботой о сиротах.

«Есть еще один, последний шаг, — сказала она после долгой паузы. — В конце я учу их самому важному. Я учу их, что эти три навыка — забывать, работать и любить — не три разных навыка, но части огромного целого и что все зависит от использования всех трех вместе, каждого как части других. Объяснить это труднее всего, — засмеялась она, — но все они понимают, и тогда, ну что ж, тогда они готовы возвращаться в мир».

Депрессия существует ныне как феномен личностный и социальный. Чтобы лечить ее, человек должен понимать, что происходит при срыве, как действуют лекарства и как работают наиболее распространенные формы психотерапии (психоаналитическая, личностно-ориентированная и когнитивная). Опыт — хороший учитель, и методы общепринятых направлений лечения уже испытаны и испробованы опытом; но неплохие перспективы обещают и многие другие методы — от лечения зверобоем до психохирургии[12], хотя и шарлатанства здесь больше, чем в любой другой области медицины. Разумное лечение требует усиленного изучения конкретных слоев населения: варианты депрессии заметно отличаются у детей, стариков и представителей разных полов. Злоупотребляющие известными веществами составляют отдельную большую подкатегорию. Самоубийство во всем разнообразии форм является осложнением депрессии; жизненно важно понимать, как депрессия может вести к смерти.

Эти эмпирические вопросы ведут нас к вопросам эпидемиологическим. Модно рассматривать депрессию как недуг современности, но это грубая ошибка, что становится ясно при изучении истории психиатрии. Модно также считать ее как бы прерогативой среднего класса, достаточно однородной в своих проявлениях. Это тоже неправда. Изучая депрессию в среде бедноты, мы видим, как разнообразные табу и предубеждения мешают нам оказывать помощь той части населения, что особенно отзывчива на эту помощь. Проблема депрессии среди бедных, естественно, приводит к проблемам политическим. Мы законодательно признаем существующими или несуществующими различные идеи о том, что такое болезнь и лечение.

Биологию нельзя считать судьбой — у нас есть способы иметь хорошую жизнь при наличии депрессии. Более того, люди, которые учатся на своей депрессии, могут на основе этого опыта вырабатывать в себе особую нравственную глубину, и это и есть та самая, крылатая[13], что прячется на дне их ящика с несчастьями. Существует некий базовый спектр эмоций, от которого мы не можем и не должны бежать, и я считаю, что депрессия находится внутри этого спектра, где-то вблизи не только печали, но и любви. Более того, я уверен, что все сильные эмоции стоят рядом и что каждая из них неотрывна от той, которую мы обычно считаем ее противоположностью. Сейчас я научился избегать состояния инвалидности, вызываемого депрессией, но сама депрессия навсегда вписана в код моего мозга — она стала частью меня. Объявлять войну депрессии — значит бороться против самого себя, и это очень важно знать перед началом сражения. Я считаю, что уничтожить депрессию полностью можно, лишь подрывая эмоциональные механизмы, которые делают нас людьми. Наука и философия должны обходиться полумерами.

«Прими сие страдание, — писал когда-то Овидий, — ибо научишься у него». Вполне возможно (хотя пока и маловероятно), что с помощью химических манипуляций мы сумеем локализовать, контролировать и устранять «электронные схемы» мозга, ответственные за страдание. Я надеюсь, что этого никогда не произойдет. Отнять это у нас означало бы опошлить наше переживание жизни, посягнуть на структуру, ценность которой далеко перекрывает мучения, являющиеся ее составными частями. Если бы я мог видеть мир в девяти измерениях, я бы согласился многое отдать за это. Но я скорее соглашусь вечно жить в тумане тоски, чем отказаться от способности страдать. Страдание само по себе нельзя назвать острой депрессией: мы любим и нас любят, испытывая большие страдания, и мы живы их переживанием. То, что я действительно стремлюсь изгнать из своей жизни, — это состояние ходячей смерти, в которое ввергает депрессия, и эта книга призвана служить оружием против такого умирания.