Демон полуденный. Анатомия депрессии

Глава VI Пристрастия

Депрессия и злоупотребление различными веществами образуют замкнутый круг. Люди в депрессии злоупотребляют алкоголем или наркотиками в попытке освободиться от депрессии. Делающие это нарушают ход своей жизни до того, что от нанесенного себе вреда впадают в депрессию. Становятся ли «генетически склонные» к алкоголизму люди пьяницами и испытывают ли потом депрессию как следствие потребления известных веществ или генетически склонные к депрессий люди используют алкоголь как форму самолечения? На оба вопроса ответ один: да. Пониженный серотонин играет важную роль в алкоголизме, так что углубляющаяся депрессия может вызывать органическое утяжеление алкоголизма. На самом деле, количество серотонина в нервной системе состоит в обратной пропорции к потреблению алкоголя. Самолечение с помощью запрещенных наркотиков часто непродуктивно: тогда как законные антидепрессанты начинают с побочных эффектов и постепенно наращивают желательные, вещество, которым злоупотребляют, обычно начинает с желательного эффекта и постепенно наращивает побочные. Решение принимать прозак, а не кокаин — вариант стратегии долгосрочного удовлетворения, а решение принимать кокаин вместо антидепрессанта диктуется немедленной жаждой удовлетворения.

Все наркотические вещества — никотин, алкоголь, марихуана, кокаин, героин и еще около двадцати известных в настоящее время — оказывают огромное воздействие на дофаминовый обмен. Некоторые люди генетически предрасположены к употреблению подобных веществ. Эти вещества действуют в мозге в три этапа. Первый этап проходит в переднем мозге и затрагивает познавательную функцию; это, в свою очередь, возбуждает волокна, ведущие к самым примитивным отделам мозга — тем, которые есть и у рептилий, — а те, наконец, передают раздражение на многие другие участки мозга, часто изменяя дофаминовый обмен. Так, кокаин, похоже, блокирует захват дофамина, отчего свободного дофамина в мозге становится больше, а морфий приводит к высвобождению дофамина. Не остаются в стороне и другие нейромедиаторы; алкоголь воздействует на серотонин, несколько веществ повышают содержание энкефалинов. Но ведь мозг — саморегулирующаяся система, стремящаяся поддерживать постоянный уровень стимуляции; если накачивать его дофамином, то он повышает толерантность, и тогда, чтобы вызвать один и тот же уровень реакции, понадобится все больше и больше дофамина. Мозг либо увеличивает число поглотителей дофамина, либо понижает чувствительность существующих. Вот почему пристрастившемуся к чему-либо человеку требуется все большее его количество; потому же люди в процессе отвыкания, переставшие с помощью привычных веществ стимулировать повышенное высвобождение дофамина, обычно ощущают, как все кругом плоско, серо, «депрессивно»: их естественный уровень дофамина, по меркам адаптировавшегося мозга, крайне низок. Отвыкание завершается только тогда, когда мозг заново настраивает себя.

Большинство людей, если они будут достаточно долго принимать большое количество вызывающих привыкание веществ, к ним привыкнут. У трети людей, выкуривших одну сигарету, вырабатывается привычка к никотину; примерно четверть попробовавших героин становятся от него зависимыми; примерно шестая часть попробовавших алкоголь обретает пристрастие. Скорость, с которой вещества пересекают барьер кровь — мозг и отравляют употребляющего их человека, часто определяется способом их применения: инъекция работает быстрее всего, затем — вдыхание и последним — прием внутрь. Конечно, скорость также варьируется от вещества к веществу, и она же определяет, насколько быстро данное вещество приносит облегчение. «Кто именно впервые пробует данное вещество — дело довольно случайное, — говорит Дэвид Макдауэлл, заведующий кафедрой наркологии и исследовательским отделом Колумбийского университета. — Это зависит от того, где человек живет, каков его социальный климат. Но дальше все совсем не случайно. Одни, попробовав раз, живут себе, как прежде, и больше об этом не вспоминают, другие попадают на крючок почти немедленно». Для людей, склонных к злоупотреблению наркотическими веществами, как и для депрессивных, генная предрасположенность накладывается на внешний опыт; рожденные с шансом стать зависимыми после долгого употребления данного вещества обретают наркотическую зависимость. Депрессивные со склонностью к алкоголизму обычно приходят к хроническому тяжелому пьянству лет через пять после первого серьезного эпизода депрессии; склонные к кокаину начинают хронически злоупотреблять им в среднем через семь лет после такого эпизода. На сегодняшний день не существует теста, который показывал бы, какое именно вещество и кому именно несет определенную степень риска, но попытки разработать такой тест, преимущественно на базе содержания определенных энзимов в кровеносной системе, ведутся. Пока еще невозможно сказать, происходящие ли у депрессивных людей физиологические изменения делают их более подверженными риску наркомании или же повышенная уязвимость имеет прежде всего психологические причины.

У большинства депрессивных с наркотическими пристрастиями одновременно протекают две взаимозависимые болезни, каждая из которых требует лечения и усугубляет другую. Оба заболевания воздействуют на дофаминовый обмен. Популярная идея о том, что надо сначала снять у человека наркотическое пристрастие, а только потом обращаться к депрессии, несколько абсурдна: вы предлагаете человеку, старающемуся как-то умерить свои страдания, дать им расцвести в полный рост, прежде чем начнете ему помогать. Идея о том, что надо игнорировать пристрастие и лечить депрессию как первичную болезнь, помогая человеку чувствовать себя настолько хорошо, чтобы ему больше не хотелось употреблять наркотические вещества, не учитывает реальности физической зависимости. «Если мы чему-то и научились в области наркотических пристрастий, — говорит Герберт Клебер, который несколько лет был заместителем «наркоцаря»[49] США, а ныне возглавляет Центр по изучению наркотической зависимости при Колумбийском университете, — так это тому, что, пристрастившись однажды — не важно, как это случилось, — вы приобретаете болезнь, которая живет собственной жизнью. Если вы лечите депрессивного алкоголика антидепрессантами, вы получаете недепрессивного алкоголика». Устранение исходной мотивации не освобождает от уже сформировавшейся зависимости.

Теоретики скрупулезно разделяют душевные состояния и наркотическую зависимость. Есть некоторые простые показатели — например, наличие депрессии в семье может указывать на первичность депрессии, а семейный анамнез злоупотреблений — на первичность проблемы с наркотической зависимостью. Далее картина становится неясной. Алкоголизм вызывает симптомы депрессии. Господствующий в психотерапии подход — сначала устранить наркотическую зависимость, а после того, как человек месяц продержался «всухую», без наркотиков, нужно оценить его эмоциональное состояние. Если ему хорошо, то причиной депрессии, наверно, было наркотическое пристрастие, и, сняв пристрастие, мы сняли и депрессию. Все это прекрасно — в теории; в жизни же воздержание вызывает страшный разброд. Чувствующий себя прекрасно через месяц воздержания, вероятно, преисполнен гордости за свое самообладание; у него перестроились уровни содержания всевозможных гормонов, нейромедиаторов, пептидов, энзимов и тому подобного, но он вовсе не обязательно освободился от алкоголизма или от депрессии. А остающийся депрессивным в конце месяца воздержания может быть таковым в силу житейских обстоятельств, что не отражает ни эмоционального состояния, раньше приведшего его к зависимости, ни подспудного эмоционального состояния, теперь как бы проявленного вовне. Представление о том, что человека можно восстановить в состоянии «беспримесном и что наркотические вещества маскируют истинную личность их употребляющего, совершенно абсурдно. Более того, проблемы душевного состояния, связанные с воздержанием, могут проявиться впервые лишь через месяц или два месяца трезвенности. Чтобы организм достиг оптимального восстановления после длительных злоупотреблений, нужно много месяцев; одни изменения мозга, согласно Клеберу, «представляются перманентными», другие держатся год или два. Позитронная эмиссионная томография (PET) способна выявить особенности влияния на мозг различных веществ и показывает лишь частичное восстановление после трехмесячного курса терапии. Наблюдаются устойчивые повреждения мозга; хронически злоупотребляющие наркотическими веществами часто страдают перманентными поражениями памяти.

Допустим, начинать лечение депрессивного пациента с сформировавшейся зависимостью с лишения его этих веществ — садизм. А если начать с лекарств — есть ли в этом смысл? Применение антидепрессантов к депрессивному алкоголику может несколько сбавить его желание пить, если депрессия является первичной причиной алкоголизма. Такая модель тестирования — начать со снятия депрессии — более щадяща, чем запрет на алкоголь с целью выяснить, «реально» ли человек депрессивен. Лечение антидепрессантами, несомненно, полезно для уменьшения степени зависимости; недавние исследования показали, что регулярный прием SSRI алкоголиками повышает их шансы на то, что они смогут бросить пить. Ясно, что если депрессию можно значительно смягчить психотерапией, а то и простым участием, то пристальное внимание, оказываемое участникам таких исследований, может иметь положительный эффект само по себе, помимо методики исследования. Депрессивные алкоголики обычно страшно изолированы, и прорыв изоляции часто снимает некоторые симптомы депрессии.

«В стремлении формально определить, какая болезнь первична, а какая вторична, что отнести на долю распущенности, а что — на долю душевной болезни, есть элемент личных пристрастий, — говорит Элинор Маккенс-Кац из медицинского колледжа имени Альберта Эйнштейна. — Но как врач, лечащий людей с наркотическими пристрастиями и с душевными расстройствами, я хочу это знать: это поможет предсказать, что будет с ними дальше; это поможет мне в том, как их просвещать и как с ними работать; это поможет мне определить, какие лекарства им давать и на какие сроки. Но суть все равно в том, что если у человека оба расстройства, то и лечить надо оба». Случается, что занимающиеся самолечением используют наркотические вещества, чтобы снять ажитированную депрессию, которая, если за ней не проследить, может привести к суицидальным желаниям и попыткам. Если лишить такого человека алкоголя, не предусмотрев лучших способов контролировать депрессию, высок риск вызвать самоубийство. «Когда депрессия не диагностирована из-за отсутствия трезвенности, — говорит Дэвид Макдауэлл из Колумбийского университета, — поддержание трезвенности может зависеть от лечения депрессии». Иными словами, если вы в депрессии, вы можете не справиться со стрессом вытрезвления.

В стремлении выстроить систему диагностики в области, где знание источника болезни составляет лишь малую долю умения ее лечить, вовсю идет манипуляция данными. В одном недавнем исследовании, например, наблюдали закономерности сна и заметили, что сокращение латентной стадии сна с быстрым движением глаз (БДГ) (время между засыпанием и первым вхождением в стадию БДГ) указывает, что депрессия — первичное заболевание, а продление БДГ указывает, что первичен алкоголизм. Некоторые клиницисты утверждают, что ранний алкоголизм чаще бывает следствием депрессии, чем поздний. Некоторые замеряют метаболиты серотонина или содержание гидрокортизона и других гормонов и надеются с помощью этих тестов продемонстрировать наличие реальной депрессии. Но поскольку реальная депрессия часто не проявляется таким образом, то польза от этих тестов невелика. Имеется невероятно широкий спектр статистических данных; главное в них то, что около трети всех страдающих зависимостью подвержены тому или иному виду депрессивного расстройства и большое число депрессивных злоупотребляют наркотическими веществами. Злоупотребления часто начинаются в раннем подростковом возрасте, когда у предрасположенных к депрессии сам недуг мог еще не развиться. Они могут начаться как способ защиты от развивающейся депрессивной направленности. Иногда депрессия превращает простое употребление вызывающих привыкание веществ в наркотическую привычку. «Люди, принимающие эти вещества потому, что нервничают или пребывают в депрессии, с гораздо большей вероятностью впадают в реальную зависимость», — говорит Клебер. Люди, отказавшиеся от наркотиков или алкоголя, с гораздо большей вероятностью к ним вернутся в состоянии депрессии, чем вне ее. Р.Е. Майер предложил пять возможных вариантов взаимоотношений между зависимостью и депрессией. Депрессия может быть причиной злоупотреблений; депрессия может быть следствием злоупотреблений; депрессия может модифицировать или усиливать злоупотребления; депрессия может сосуществовать со злоупотреблениями; депрессия и зависимость могут быть двумя симптомами одной болезни.

Очень запутывает то обстоятельство, что использование наркотических веществ, воздержание от них и депрессия выражаются в перекрывающих друг друга симптомах. Транквилизаторы типа алкоголя и героина снимают нервозность, но усугубляют депрессию; стимуляторы типа кокаина облегчают депрессию, но повышают нервозность. Пациенты с депрессией, злоупотребляющие стимуляторами, могут вести себя подобно шизофреникам, но такое поведение корректируется либо прекращением их употребления, либо успешным лечением депрессии. Иными словами, симптомы различных комбинаций двух болезней хуже, чем комбинации симптомов этих двух компонентов. В случаях двойного диагноза алкоголизм часто бывает более тяжелым, чем умеренный алкоголизм, а депрессия имеет более выраженные расстройства, чем средней тяжести депрессия. К счастью, люди с двойным диагнозом более склонны обращаться за помощью, чем с любым отдельным. Впрочем, они более склонны и к рецидивам. Хотя зависимость и депрессия могут быть самостоятельными проблемами, несомненно то, что каждая болезнь вызывает физиологические последствия в мозге, усугубляющие другой недуг. Некоторые вещества (кокаин, седативные препараты, снотворные и транквилизаторы), не вызывающие депрессии во время употребления, все же воздействуют на мозг так, что при воздержании депрессия возникает; другие (амфетамины, опиаты, галлюциногены) вызывают депрессию — это часть их мгновенного одурманивающего эффекта; третьи (кокаин, экстази) вызывают взлет и затем компенсаторный провал. Все это не шутки: эти вещества, и, в частности, алкоголь, усугубляют суицидальность. Все они затуманивают сознание настолько, что нарушают режим приема лекарств, и это может ввергнуть человека, специально проходящего длительное лечение антидепрессантами, в настоящий хаос.

У одних людей депрессия переходит в стадию более или менее перманентной ремиссии после вытрезвления, и для таких правильным лечением будет воздержание. У других интерес к наркотикам и алкоголю просто пропадает, когда их депрессия берется под контроль, и для них правильным лечением являются антидепрессанты и психотерапия. Большинство зависимых, как и большинство депрессивных, нуждаются в психосоциальном вмешательстве, хотя и не всегда. К сожалению, клиницисты до сих пор не знают, какие антидепрессанты могут плохо взаимодействовать с веществами, которыми злоупотребляет пациент. Алкоголь ускоряет всасывание лекарств, и это быстрое всасывание значительно усиливает побочные эффекты. Трициклики, более старый вариант антидепрессантов, в комбинации с кокаином могут вызвать значительную нагрузку на сердце. Прописывая антидепрессанты «завязавшему», важно исходить из того, что он легко может вернуться к своему излюбленному зелью, и избегать лекарств, которые во взаимодействии с ним могут причинить значительный вред. В некоторых случаях наиболее безопасным первоначальным подходом к депрессии у пациентов, страдающих зависимостью, будет психодинамическая терапия.

Лексикон наркотического пристрастия в последние двадцать лет размылся, так что теперь можно иметь «наркотическое пристрастие» к работе, к загару, к массажу ног. У кого-то пристрастие к еде. У кого-то к деньгам — и к приобретению, и к трате. Одной девушке с анорексией поставили диагноз наркотического пристрастия к огурцам — трудно отделаться от ощущения, что доктор Фрейд имел бы кое-что сказать по этому поводу. Говард Шеффер, заведующий кафедрой исследования наркотической зависимости медицинского факультета Гарварда, изучал манию азартной игры и считает, что тропы наркотического пристрастия пролегают в мозгу, а предмет маниакального влечения не особенно важен; для него пристрастие к типам поведения не сильно отличается от пристрастия к наркотическим веществам. Наркотической зависимостью движет беспомощная потребность повторять нечто вредоносное, а не физиологическая реакция на повторяемые действия. «Вы же не станете говорить о вызывающих наркотическое пристрастие игральных костях», — говорит он.

А вот Берта Мадрас с кафедры психиатрии Гарварда говорит, что наиболее часто вещества, которыми злоупотребляют, подключаются к проводящим путям мозга, и это возможно благодаря их сходству с веществами, находящимися там от природы. «Химическая структура наркотиков напоминает химическую структуру нейромедиаторов, — говорит она. — Я их называю «великими самозванцами мозга». Они нацеливаются на те же коммуникационные системы, которыми пересылаются естественные сигналы мозга. А эти сложные коммуникационные и управляющие системы мозга настроены на естественные сигналы, а не на «самозванцев». В результате мозг подстраивается к аномальным сигналам, генерируемым наркотиками, и компенсирует их воздействие. Здесь и начинается процесс привыкания. В привыкании главное — адаптация мозга. В случае наркотиков, вызывающих физическую или психологическую «ломку», появляется неодолимая потребность восстановить мозг к тому состоянию, какое было, когда его «затоплял» наркотик». Мания к игре в кости — это еще ничего, но физическое пристрастие связано с активацией проводящих путей мозга, ведающих привыканием, и многие из них вызывают физиологические изменения, в свою очередь, приводящие к депрессии.

Люди, у которых алкоголизм наследственный, имеют тенденцию к пониженному содержанию эндорфина — эндогенного морфина, ответственного за многие наши ощущения удовольствия, — по сравнению с людьми, генетически не склонными к алкоголизму. Алкоголь слегка повышает уровень эндорфина у людей без генетического базиса алкоголизма и резко — у людей с таким базисом. Специалисты тратят много времени, формулируя экзотические гипотезы для объяснения наркотических злоупотреблений. Большинство людей злоупотребляют наркотическими веществами потому, что это приятно. Существуют, указывают эксперты, сильные аргументы против приема наркотиков, но существуют и сильные побуждения их принимать. Утверждающие, что не могут понять, зачем кому-то пристращаться к наркотикам, — это обычно те, кто никогда их не пробовал или достаточно устойчив против них генетически.

«Люди плохо могут судить о собственной восприимчивости, — говорит Герберт Клебер. — Наркоманом быть не хочет никто. Трудность лечения состоит в том, что цель врача — трезвенность — и цель пациента — контроль — не совпадают. Все, чего хочет наркоман, — быть способным время от времени ударить по крэку. И одна из его проблем в том, что раньше он был на это способен. У каждого наркомана был «медовый месяц», когда он мог контролировать потребление. У алкоголика он мог продолжаться пять, десять лет, у кокаиниста — всего, может быть, полгода». Желание повторить что-либо, потому что это приятно, — не то же самое, что потребность повторить что-либо, потому что без этого невыносимо жить. Часто потребность определяется внешними обстоятельствами, например, депрессией; депрессивная личность, следовательно, склонна обрести наркотическое пристрастие гораздо скорее, чем недепрессивная. Если вы депрессивны, способность получать удовлетворение в обычной жизни у вас снижена. Злоупотребляющих можно разделить на категории преконтемплативных[50] — даже и не думающих бросать свое излюбленное пристрастие, и контемплативных — задумывающихся, — внешнемотивированных и внутреннемотивированных. Большинству, прежде чем освободиться от наркотической зависимости, приходится пройти через все четыре стадии.

Медицинская литература утверждает, что пристрастие происходит от проблем с «(1) эмоциями, (2) самооценкой, (3) взаимоотношениями и (4) заботой о себе». На самом деле меня, скорее, удивляет то, как многим из нас удается избежать наркотических пристрастий. К этому нас побуждают знание того, насколько вредным и отвратительным может быть пристрастие, страх разрушить взаимоотношения и удовольствие владеть собой. Тем не менее больше всего влияют здесь физические побочные эффекты злоупотреблений. Если бы не было такой вещи, как похмелье, на свете было бы гораздо больше алкоголиков и кокаинистов. Наркотики сулят награду и наказание, и граница между уровнями потребления, когда удовлетворение превышает наказание и когда наказание преобладает над удовлетворением, размыта. Успокаивающее действие алкоголя помогает людям расслабиться и двигаться в социальных ситуациях без парализующей нервозности, и такого рода употребление санкционировано большинством немусульманских обществ. Стимулирующее воздействие редкой понюшки кокаина на депрессию такое же, как алкоголя на нервозность, хотя запрет на кокаин отражает наш социальный дискомфорт в отношении его потребления. Все другие пристрастия далеко превосходят по распространенности пристрастия к кофеину и никотину. Один врач, специализирующийся на наркотических пристрастиях, рассказал, как был в гостях за границей и переживал парализующее похмелье и тяжелое депрессивное настроение в течение двух дней, пока не сообразил, что в доме его друзей был только травяной чай, и он испытывал не обезвоживание, связанное с употреблением алкоголя, а кофеино-абстинентный синдром. Несколько чашек крепкого кофе поставили его на ноги. «Я никогда об этом не задумывался, но кофе был для меня не просто напитком с привычным вкусом: он был пристрастием, и любые игры с ним были чреваты ломкой». Мы как общество не возражаем против пристрастий, которые не выводят человека из строя; но возражаем против использования определенных вызывающих привыкание веществ, даже если их потребление нерегулярно и не вызывает пристрастия по своей природе. На наши разногласия в этом вопросе указывают споры вокруг легализации марихуаны и запрета на табак.

Гены — еще не судьба. В Ирландии крайне высокий уровень алкоголизма; и там же крайне высокий процент непьющих людей. В Израиле крайне низкий уровень алкоголизма, но почти нет вовсе не пьющих. В обществе, где люди склонны к алкоголизму, они могут также быть склонны к высочайшему самообладанию перед наркотиками. «Алкоголизм, — говорит Клебер, — это не болезнь вашего локтя: не спазм мышц подносит вам ко рту рюмку. У алкоголика есть выбор. Однако способность делать выбор зависит от многих переменных, одной из которых может быть расстройство душевного состояния». Если вы принимаете наркотики, вы делаете это осознанно. Вы знаете, когда этим занимаетесь. В этом участвует ваша воля. И все же — есть ли у нас выбор? Если знаешь, что существует немедленное облегчение испытываемой боли, какой смысл отказывать себе? Т.С. Элиот писал в «Геронтионе»: «Зная такое, чем оправдаешься?» В ночных сумерках души — лучше ли всего не знать, что может дать тебе кокаин?

Одна из самых отвратительных вещей, касающихся депрессии и, в частности, беспокойства и паники, это то, что в происходящем не участвует воля: чувства «случаются» с тобой безо всякой причины. Один автор написал, что наркотическая зависимость — это замена «безрадостного и непостижимого страдания» «радостным и постижимым страданием», устранение «бесконтрольного мучения, которого человек не понимает» в пользу «вызванной наркотиком дисфории, которую человек понимает». В Непале, когда слону попадает в ногу заноза, погонщики сыплют ему в глаз перец. Слон становится настолько поглощен болью в глазу, что перестает обращать внимание на боль в ноге, и люди могут удалить занозу так, чтобы их при этом не раздавили насмерть (перец же вымывается из глаза довольно быстро). Для многих склонных к депрессии людей алкоголь, или кокаин, или героин — это перец, нестерпимая вещь, ужас которой отвлекает от ужаса еще более нестерпимой депрессии.

Кофеин, никотин и алкоголь — три главных вызывающих привыкание вещества, в разной степени вошедшие в нормы нашего общества и рекламируемые потребителям. Вред кофеина мы по большей части игнорируем. Никотин, хотя он и очень способствует привыканию, не одурманивает и потому сравнительно не опасен в повседневной жизни; тревожит же активистов антиникотинового движения воздействие смол, сопровождающих потребление никотина. Отрицательные побочные эффекты курения растянуты во времени, что облегчает злоупотребление никотином; если бы у людей было жуткое похмелье после каждой выкуренной сигареты, курильщиков стало бы много меньше. Поскольку губительные результаты — в первую очередь эмфизема и рак легких — проявляются после долгого курения, их легче игнорировать или отрицать. Высокий процент курильщиков среди депрессивных отражает, похоже, не какое-нибудь конкретное свойство никотина, а саморазрушительную тенденцию среди людей, для которых будущее мрачно и уныло. Пониженное насыщение крови кислородом в результате курения может оказывать активное депрессирующее воздействие. Курение как будто понижает-уровень серотонина, хотя возможно и то, что низкий уровень серотонина заставляет людей тянуться к никотину и делаться курильщиками.

Самое распространенное из вызывающих привыкание вредоносных веществ — алкоголь, который прекрасно справляется с задачей «утопить» страдание. Хотя в пьянстве во время депрессии нет ничего необычного, некоторые, будучи депрессивны, пьют меньше, часто потому, что знают за алкоголем способность при чрезмерном употреблении усугубить депрессию. Мой опыт показывает, что алкоголь не особенно соблазнителен, когда находишься в чистой депрессии, и весьма соблазнителен, когда испытываешь тревожное беспокойство. Проблема в том, что тот же алкоголь, притупляя жало беспокойства, склонен усугублять депрессию, и тогда из состояния напряженности и страха переходишь к ощущению заброшенности и ненужности. Одно не лучше другого. Я в таких обстоятельствах заглядывал в бутылку и выжил, чтобы донести миру правду: это не помогает.

Пройдя через разные периоды употребления алкоголя, я считаю, что уровень, на котором начинается пристрастие, в большой мере определяется обществом. Я рос в семье, где вино подавали к ужину, и уже с шести лет в моем бокале была пара глотков. Поступив в колледж, я выяснил, что умею пить, и не только вино. С другой стороны, пьянство в нашем колледже не очень поощрялось; считалось, что пьющие слишком часто «неблагополучны». Я подчинился норме. В английском университете, куда я поступил потом, пьянство было повальным, а уклоняющихся считали «занудами» и «ботаниками». Мне не хочется признавать себя безвольной овечкой, но я прекрасно вписался и в эту систему. Через несколько месяцев после начала учебы в Англии меня приняли в общество гурманов и в составе довольно глупого обряда инициации заставили выпить почти два литра джина. Это было для меня вроде прорыва, уничтожившего зарождавшийся до того страх алкоголизма. На том этапе моей жизни я не страдал депрессией в сколько-нибудь серьезной форме, но был человекам беспокойным, подверженным приступам тревоги. Спустя несколько месяцев на одном ужине меня усадили рядом с девушкой, в которую я был страшно влюблен, и, полагая, что алкоголь притупит застенчивость, которую она мне внушала, я без труда осушил в течение вечера две с половиной бутылки вина. Она тоже, наверно, из застенчивости пила почти столько же, и мы оба проснулись на рассвете на груде сваленных в углу пальто. Никаким особым чувством стыда это не сопровождалось. Если ты соглашался платить головной болью и мог нормально подготовиться к следующему сочинению, ты с дорогой душой мог напиваться до умопомрачения хоть каждый вечер. Ни мне, ни моим друзьям и в голову не приходило, что я подвергал себя риску сделаться алкоголиком.

В двадцать пять лет я начал работу над своей первой книгой — о советских художниках-авангардистах. Если в Англии я пил нечасто, но помногу, то в России — постоянно. Впрочем, депрессивен я не был: общество, в котором я жил в России, было обществом пьяного веселья. Вода в Москве была практически непригодна для питья, и я, помню, острил, что настоящим чудом было бы, если бы кто-нибудь превратил мое вино в воду, а не наоборот. Лето 1989 года я провел в чьей-то заброшенной квартире на окраине Москвы с группой художников; думаю, что выпивал в день чуть ли не литр водки. Проходил месяц, и я уже не замечал, сколько пью; я привык вылезать из постели в полдень и вливаться в круг друзей, курящих, кипятящих чай на электрической плитке и пьющих водку из грязных граненых стаканов. Чай был отвратителен — как теплая водичка с плавающими в ней комочками грязи, — так что я принимал свою утреннюю порцию водки, и день начинался, постепенно смягчаясь по мере стабильного потребления алкоголя. Это непрекращающееся пьянство никогда не делало меня ощутимо пьяным, и, глядя назад, могу сказать, что оно мне очень помогло. Ведь в США я рос в довольно изолированной обстановке, и теперь сочетание коммунальной жизни с непрекращающимся пьянством очень способствовало развитию у меня чувства товарищества с моими русскими друзьями. Да, были среди нас люди, пившие слишком много даже и по меркам того общества. Один парень каждый вечер напивался до оцепенения, бессмысленно слонялся вокруг и потом вырубался. Он храпел, как ударная группа в ансамбле хэви-металл. Особый фокус состоял в том, чтобы не позволить ему вырубиться в твоей комнате и особенно на твоей кровати. Помню, как мы с шестью другими парнями переносили на пол необъятную тушу этого находящегося в бессознательном состоянии типа; однажды мы сволокли его по трем лестничным пролетам, и он ни разу не проснулся. Продолжать пить по моим американским стандартам было бы в этих кругах не только невежливо, но и эксцентрично. Важнее другое — пьянство избавляло моих московских друзей от их скудного пайка социальной жизни, полной скуки и страха. Они вели жизнь маргиналов в тоталитарном обществе в непонятный момент его истории, и чтобы свободно самовыражаться, смеяться и танцевать, как это делали мы, и чтобы достичь этой преувеличенной близости, мы должны были пить. «В Швеции, — говорил один из моих русских друзей после поездки в эту страну, — люди пьют, чтобы уходить от близости. В России мы пьем, потому что сильно любим друг друга».

Пьянство — вещь не простая. Его движущие причины и результаты очень многообразны для разных людей в несхожих местах и обстоятельствах. Считается, что высокие налоги на алкоголь в Скандинавских странах сократили число самоубийств. Я видел результаты многих исследований, утверждающих, что алкоголь ведет к депрессии, но я не верю, что все алкоголики депрессивны. Взаимосвязь между депрессией и алкоголем зависит от темперамента человека и окружения и варьируется в широком диапазоне. Я определенно пью больше, когда нервничаю, — хоть в нервном, но обычном общении, хоть при порывах беспокойства несколько депрессивного свойства, — и меня тревожит, что в трудные времена я слишком полагаюсь на спиртное. Моя толерантность то повышается, то понижается, и реакция тоже неодинакова; случается, что выпьешь, и напряжение спадает, а бывает, что пьешь и пьешь, а все стоишь на опасной грани суицидальности, слабости, подавленности, страха. Я знаю, что мне не следует пить, когда я чувствую себя подавленным, и, находясь дома, я не пью; но в светских ситуациях бывает трудно сказать «нет», и еще труднее ходить по грани между желанием снять раздражительность и возможностью впасть в уныние — я часто промахиваюсь.

Незнание меры в выпивке, конечно, вызывает головную боль, чувство собственной неполноценности и некомпетентности, равно как и несварение желудка. Серьезный алкоголизм на протяжении длительного времени может привести к поражению когнитивной функции и даже к психозу, не говоря уже о тяжелых физических заболеваниях, например, циррозу печени; у алкоголиков тенденция к более ранней смертности, чем у непьющих. Абстинентный синдром при хроническом алкоголизме может включать в себя белую горячку, которая бывает смертельной. 90 % ныне живущих американцев в тот или иной период своей жизни потребляли спиртное. Около 10 % мужчин и 5 % женщин в США приобретают физиологическое пристрастие к алкоголю, и это значит, что, если они попробуют бросить, у них появится учащенное сердцебиение, перевозбуждение и, возможно, белая горячка. Физиологический механизм действия алкоголя в мозге не вполне изучен, как и физиологический базис для его потребления; похоже, что на способность противиться искушению выпить влияет серотонин. Выясняется, что алкоголь в больших дозах вредно влияет на нейромедиаторы, возможно, через рецепторы гамма-аминомасляной кислоты, на которые нацелен также и седуксен. Продолжительное пьянство серьезно вредит памяти и необратимо нарушает способность упорядочивать новый опыт — включать его в сквозную цепь памяти. Это означает потерю целостного восприятия собственной истории: жизнь вспоминается кусками и эпизодами, а не как связный рассказ.

Существует много методик лечения алкоголизма вне депрессии, но, когда оба эти состояния сосуществуют, наиболее эффективной представляется психодинамическая терапия. В «Анонимных алкоголиках» и других «программах двенадцати шагов» человек может найти поддержку, делясь с другими своим опытом и алкоголизма, и депрессии. Другие формы групповой терапии и даже кратковременная госпитализация тоже высокоэффективны при лечении алкоголизма с депрессией как болезнях, происходящих из одного источника. Но из одного источника или нет, а для многих людей это все равно работает. Врачи Колумбийского университета применяют индивидуальную когнитивно-бихевиоральную терапию для предотвращения рецидивов. Программа хорошо построена и может применяться любым клиницистом. «Это в большой мере терапия «здесь и сейчас», — объясняет Дэвид Макдауэлл. Типичный курс лечения начинается с выяснения, в течение недели-двух, пристрастий пациента; затем определяют, что вызывает у человека рецидив, и ищут способы с этим справляться.

В последнее время алкоголизм лечат антабусом (Antabuse), препаратом, изменяющим метаболизм спирта и уменьшающим толерантность к нему. Это своеобразный стимулятор самодисциплины. Люди, просыпающиеся с решимостью не пить и к полудню чувствующие, как эта решимость тает, часто подкрепляют ее антабусом. Люди в процессе вытрезвления обычно крайне амбивалентны, и антабус помогает им выбрать желание свободы вместо желания пить. Один врач, работающий с влиятельными людьми, злоупотребляющими наркотическими веществами, большей частью с врачами и юристами, заставляет их сдать ему подписанное ими заявление об отставке на адрес агентства, выдающего им лицензии, и, если они впадают в рецидив, он эти письма отправляет. Некоторые из тех, что работают с наркотическими пристрастиями, применяют препараты, блокирующие действие наркотических веществ, тем самым снимая побуждение к их потреблению. Например, налтрексон (Naltrexone) — наркотический антидот, блокирующий действие героина. Он же предотвращает воздействие спирта на эндорфиновые рецепторы, тем самым снимая самое распространенное побуждение к выпивке. Принимая налтрексон, не получишь никакого удовольствия от потребления того вещества, которым злоупотребляешь. Препарат успешно помогает людям сломать привычку, потому что подрывает побуждающее к ней желание.

Самое раннее упоминание о марихуане содержится в китайском тексте XV века до н. э. о лекарственных травах, но это зелье получило распространение в Европе только тогда, когда наполеоновская армия привезла его из Египта. Как и спиртное, марихуана вмешивается в стадию сна с быстрым движением глаз. В мозге есть некий рецептор, реагирующий по крайней мере на один из множества химических соединений, содержащихся в дыму марихуаны; происходит подключение к производящим удовольствие электронным цепям мозга. Марихуана снижает мотивацию, в чем подражает симптомам депрессии. Абстинентные симптомы неприятны, но не мучительны (как у героина), не угрожают жизни (как у алкоголя) и не продолжительны (как у кокаина), и потому часто этот наркотик называют не вызывающим привычку. Марихуана имеет затормаживающее воздействие и потому может использоваться как средство против беспокойства; на самом деле, она может помочь при ажитированной депрессии. Поскольку марихуана легально недоступна, говорить о рекомендуемых количествах и пропорциях трудно; а поскольку дым сжигаемого или пиролизуемого сухого листа содержит около четырехсот выделяемых анализом составляющих, действие большинства из которых неизвестно, то общий эффект оказывается нечистым. Эпизодическое курение марихуаны не пристрастным к ней человеком для притупления острой ажитированной депрессии нельзя назвать неразумным самолечением. Хотя сейчас многое делается в области медицинского использования марихуаны, внимания ее психиатрическому использованию пока уделяется мало. Систематическое употребление марихуаны снижает мотивированность и вызывает «нервно-когнитивные изменения, которые вполне могут стать необратимыми, если находиться под кайфом постоянно», — говорит Макдауэлл. И конечно, марихуана обладает всеми токсичными свойствами сигарет, причиняя значительный вред легким.

Тяжелыми наркотиками называют те, которые вызывают высокую смертность; стимуляторами являются и кофеин, и крэк, но крэк считается тяжелым наркотиком, потому что вызывает гораздо более сильное пристрастие и оказывает более резкое воздействие на мозг. Тяжелые наркотики с наибольшей вероятностью приводят к депрессии — отчасти потому, что они абсолютно запрещены и их добыча может испортить тебе жизнь; отчасти потому, что они дороги; отчасти потому, что они обычно нечисты; отчасти потому, что злоупотребляющие ими склонны злоупотреблять и алкоголем; отчасти потому, что они действуют на центральную нервную систему. Высок уровень депрессии у родственников людей, злоупотребляющих стимуляторами. Это, вероятно, указывает на то, что генетическая предрасположенность к депрессии может предшествовать употреблению кокаина и других стимуляторов. Из попробовавших кокаин к нему привыкают только 15 %, но у склонных к наркотикам он вызывает привыкание сильнее всех прочих наркотиков. Лабораторные крысы неизменно предпочитают стимуляторы типа кокаина еде и сексу, а если их не ограничивать, будут употреблять их, пока не погибнут от истощения.

Кокаин — дорогостоящий антидепрессант, вызывающий жестокий обвал, который обычно достигает предела через двое-трое суток после кайфа. «Это грязное зелье, поражающее все, — говорит Дэвид Макдауэлл. — Оно постоянно истощает запасы нейромедиаторов, отсюда и обвал». Обвал характеризуется интенсивной ажитацией, депрессией и усталостью. Похоже, что потоки дофамина, высвобождаемого во время амфетаминового или кокаинового кайфа, фактически истощают запасы дофамина, отчего его уровень в мозге снижается. Герберт Клебер из Колумбийского университета говорит: «Если бы обвал был просто достаточно тяжел, никто бы не принимал кокаин; если бы обвал был достаточно легок, то пускай бы и принимали. Но это особый кокаиновый обвал, вызывающий негативную фиксацию и заставляющий людей отчаянно желать зелья». Чем более впадаешь в зависимость, тем меньше удовольствия получаешь и тем больше страданий идет по пятам удовольствия. Кокаин и амфетамины вредно воздействуют, похоже, на разные нейромедиаторные системы — не только на дофамин, но и на норэпинефрин и серотонин. Тем не менее острая тоска по зелью преследует некоторых после отказа от наркотиков еще десятилетиями.

Продолжающееся использование кокаина усугубляет депрессивные симптомы. Десятинедельный курс антидепрессантов часто помогает желающим слезть с кокаина и пройти через последствия наркотического обвала, но депрессия может потребовать и перманентного лечения — это зависит от сопутствующих обстоятельств и от неврологических поражений. Регулярное употребление кокаина или амфетаминов может нанести необратимые повреждения дофаминовым системам мозга и создать постоянный физиологический фундамент депрессии. Кокаин — один из целого ряда наркотиков, которые можно назвать «усугубителями» депрессии замедленного действия. Похоже, что он влияет на работу мозгового механизма тревоги, изменяя фактор высвобождения адренокортикотропного гормона (АКТГ). Достаточно ли пластичен мозг, чтобы оправиться от таких изменений, и, когда это происходит, неясно. У одних мозг способен к лучшей компенсации, чем у других. Мозг на антидепрессантах, способный погрузиться в тяжелую депрессию, — тонко сбалансированный орган. Отделы мозга, задействованные в наркотических пристрастиях, участвуют также и в управлении настроением и отвечают за душевное расстройство. Истощать запасы дофамина и вмешиваться в процесс выработки АКТГ — значит искушать судьбу. Если у вас есть хоть малейшая склонность к депрессии, не употребляйте кокаин: как бы хорошо вам ни было при начальном взлете, потом станет трудно, настолько трудно, что никакое временное облегчение того не стоит.

Я попробовал кокаин в колледже и нашел его неинтересным. Я снова попробовал его десять лет спустя, и это было совершенно по-другому, может быть, из-за возраста, или от того, что мой мозг после депрессии более отзывчив, или из-за приема антидепрессантов. Кокаин дает мне какую-то блаженную энергию, и буйную сексуальность, и чувство супергероической силы — это совершенно потрясающе. Я дохожу до такой точки, когда не могу составить фразу, — и мне плевать, если я уже никогда больше не составлю фразы. Я чувствую, что все имеет простые и немедленные решения. Кокаиновый кайф нарушает память настолько, что прошлое уже не может омрачить будущее. Химическое счастье доброй понюшки кокаина не имеет никакого отношения к обстоятельствам жизни. Помню себя сидящим с онемевшим носом и думающим: если бы я мог остановить это мгновенье, остановил бы и остался тут навсегда. Я почти никогда не принимаю это зелье, но мне смешно даже подумать, что я никогда его не захочу. Я влюбился в кокаин за первые десять минут взлета. Удерживает же меня от кокаинового кайфа лишь призрак разбалансировки мозга да сокрушительное похмелье.

Опиаты, другой класс веществ, которыми широко злоупотребляют, крайне опасны, в частности, тем, как их используют. Это — депрессанты[51], и ничего хорошего для депрессии они не дают. С другой стороны, они не приводят к таким отчаянным обвалам, какие вызывает кокаин. От четверти до половины злоупотребляющих опиатами людей — депрессивны. Опиаты — среди них опиум, героин и аптечные лекарства, подобные демеролу, — для ума то же, что эмбриональная поза для тела. Опиаты упраздняют время, и ты не помнишь, откуда пришли твои мысли, не можешь сказать, новые они или старые, не можешь заставить их взаимодействовать друг с другом. Мир смыкается вокруг тебя. В каждый момент твои глаза воспринимают только один предмет, твой ум удерживает только одну мысль, и тебе плевать на то, что ты делаешь, потому что настоящее стало рассредоточенным и раздробленным, какими обычно бывают воспоминания. Опиатный кайф длится часами. Это состояние совершеннейшего отсутствия желаний. Я никогда не пробовал героина, но я курил опиум; только под опиумом я чувствовал, что не хочу совершенно ничего: ни в затылке почесать, ни поесть, ни поспать, ни встать, ни сесть, ни планировать, ни быть большим человеком, ни вспоминать друзей. Это «антиинтимный» наркотик: он убивает сексуальное влечение, отрезает от других людей — лежишь себе с бессмысленными глазами и смотришь по диагонали в пространство. Он провоцирует счастливое безразличие, «нечегонеделание», которого мотивированные люди иным способом испытать не могут. Он также влечет за собой нечто вроде кратковременного отсутствия памяти (я что-то ему сказал? я знаю, кто это такой?), которое, когда оно кратко, и составляет кайф, но, если тянется дольше, начинает напоминать болезнь Альцгеймера. Вот сейчас, написав это, я вспомнил, как опиум освободил мой мозг и сделал меня живым воздушным шаром, и я безмятежно плыл в воздухе. Опиаты считаются депрессантами, но их эффект не сводится к подавлению чувств; когда чувства подавлены, это разновидность радости. Под опиатами можно ускользнуть от депрессивной тревоги. Опиатный кайф — как жизнь до грехопадения, когда ничего не делать было совершенно в порядке вещей.

Среди людей, отказавшихся от героина и других опиатов и держащихся либо совершенно без всяких препаратов, либо на метадоне (Methadone), наблюдается высокий уровень депрессии. Неврологи говорят, что это связано с органическими повреждениями мозга. Психологи утверждают, что эти люди были депрессивны с самого начала, и именно депрессия привела их к наркомании. Как бы то ни было, прогнозы в отношении вашего душевного состояния после длительного употребления опиатов довольно мрачны. Период абстиненции после них особенно ужасен; тяга очень сильна, а депрессия ослабляет волю, отчего бросать гораздо труднее. С другой стороны, героин вызывает пристрастие не так сильно, как это изображает движение «Нет наркотикам!». Во время вьетнамской войны большинство воевавших в сухопутных войсках употребляли героин, и были опасения, что по их возвращении домой Соединенным Штатам придется вести страшную борьбу с этим зельем. На самом же деле, как показывают исследования, большинство ветеранов Вьетнама принимали героин хотя бы раз после возвращения, но лишь малая их часть приобрела устойчивое пристрастие.

Галлюциногены и «клубные наркотики» (экстази/MDMA, специальный К/кетамин, GHB[52]) составляют еще один класс веществ, к которым формируется зависимость. Мой самый, пожалуй, любимый (и нелюбимый) из всех наркотиков — экстази, который я принимал всего четыре раза. Я сохранил один свой разваливавшийся роман, приняв экстази и сказав многое из того, что чувствовал, но высказать не мог. Эта связь продолжалась после этого еще год, и, как знать, может быть, с дозой экстази раз в шесть месяцев я был бы сейчас счастливо женат. Я и без того в свои лучшие времена напоминаю нечто вроде пассионарного идеалиста, а когда принимаю экстази, чувствую, что могу спасти мир, и прихожу от этого в восторг. Я начинаю с того, что источаю на каждого находящегося в пределах досягаемости громадную любовь. Решения всех моих проблем становятся ясны как день. К сожалению, вырабатываемые мною решения обычно по отрезвлении оказываются весьма неудачными. Женитьба на ком-нибудь из английской королевской семьи — вряд ли решит все мои проблемы (и их тоже), да и подходящего способа осуществить такой замысел не видно. Не надо называть эту книгу «Поэмами из темного угла» или «Золотой книгой депрессии». Я не гожусь в профессиональные инструкторы по лыжам ни в Аргентине, ни где угодно еще. Но пусть эта ясность сознания — ложная, чувствовать ясность — прекрасно. Экстази также вызывает у меня немыслимое трехдневное похмелье, когда болят челюсти, пересыхает во рту, а в голове — настоящая «французская революция». От других наркотиков и от спиртного у меня обычно похмелья не бывает, и этих периодов спада после экстази оказалось достаточно, чтобы не принимать его регулярно.

От чтения отчетов по клинической фармакологии экстази воротит с души. Становится тошно от одной мысли, что я допустил подобный яд в свой организм. В дозировках, используемых для развлечения (от 100 до 150 миллиграммов), экстази повреждает в мозге обезьян и других млекопитающих серотониновые аксоны — отростки нервной клетки, протягивающиеся к другим клеткам. Есть убедительные свидетельства, что то же самое происходит и у людей. По сути дела, экстази вызывает взрывообразное высвобождение больших количеств серотонина и дофамина, а потом повреждает клетки, где хранились их запасы. Более того, он мешает синтезу новых количеств серотонина. Потребляющие экстази регулярно имеют пониженный уровень серотонина, иногда до 35 % ниже среднего. Исследователи сообщают о ряде случаев, когда единственная доза экстази включала необратимую психическую болезнь — иногда сразу, иногда спустя годы. Депрессивные люди не могут позволить себе понижение уровня серотонина и потому должны держаться от этого зелья как можно дальше. «Если принимать его помногу и подолгу, можно загубить в себе способность ощущать радость; он может вызывать в длительной перспективе тот же эффект, что кокаин вызывает в краткосрочной, — говорит об экстази Дэвид Макдауэлл из Колумбийского университета. — Первокурсники его обожают; второкурсникам он по душе; третьекурсников уже смущает; выпускники его боятся. Спиртное может стать тебе лучшим другом, экстази — никогда. Я больше всего боюсь, что многие люди, принимавшие экстази на протяжении последних двадцати лет, будут думать, что с ними все прекрасно, а потом им стукнет пятьдесят, и они рухнут. Депрессивные пациенты, употребляющие наркотики? Я им говорю: «Через двадцать лет вы хотите быть на трех лекарствах или на десяти?»

Бензодиазепины — седуксен, ксанакс, клонопин — и их родичи амбьен и соната (Sonata), пожалуй, больше всех препаратов сбивают с толку: они вызывают привыкание, но полезны при психических расстройствах. Они очень действенны против тревоги, но поскольку оказывают сильное влияние на толерантность к барбитуратам и алкоголю — и наоборот, — то людям, склонным к злоупотреблениям этими последними, прописывать бензодиазепины не стоит. Бензодиазепины — вполне правомерный способ быстро и ненадолго справляться с тем, что требует как немедленного, так и долгосрочного решения. Их назначают на начальном этапе лечения, чтобы ввести другие лекарства, позволяющие сократить бензодиазепины, и потом принимать их эпизодически, для помощи в те дни, когда она особенно нужна. Принимать эти препараты ежедневно и долго — неблагоразумно и опасно. Бензодиазепины, которые чаще всего продают на улице, — наркотики кратковременного действия, их называют date-rape drug, что можно перевести как «изнасилуй свою подружку», потому что в их дурмане человек бывает не в состоянии постоять за себя. Впрочем, злоупотребляют бензодиазепинами, как правило, те, кому они прописаны. Всегда следует хорошо подумать, прежде чем принимать эти препараты, а если оказывается, что дозировку приходится увеличивать, — понять почему. Глушить симптомы с помощью бензодиазепинов — все равно что принимать средства, понижающие кислотность, при раке желудка.

Я большой поклонник бензодиазепинов — я считаю, что ксанакс спас мне жизнь, сняв мою безумную тревогу. В периоды ажитации я принимаю ксанакс и седуксен как снотворное. Я прошел через мини-абстинентный синдром после бензодиазепинов не меньше десятка раз. Важно употреблять эти препараты только по их прямому назначению — для снятия тревоги; с этим они справятся вполне успешно. Когда я в сильной тревоге, мне нужно больше бензодиазепинов, когда в умеренной — меньше. И все же я осознаю опасность этих препаратов. У меня бывали небольшие вылазки в мир наркотиков, но ни к чему не было наркотического пристрастия, пока мне не прописали ксанакс. В конце моего первого романа с депрессией я резко бросил все лекарства. Это было плохим решением. Абстинентный синдром после приема ксанакса — а я несколько месяцев по указанию врача принимал в среднем по два миллиграмма в день — был ужасным. Не меньше трех недель после прекращения приема ксанакса я не мог как следует спать, ощущал тревогу и какую-то странную неуверенность. Я все время чувствовал себя так, будто накануне выпил несколько галлонов дешевого коньяка. Болели глаза, желудок был расстроен. По ночам, в ненастоящем сне, меня мучили ужасные, ощущаемые как явь кошмары и я вскакивал на постели с колотящимся сердцем.

Через несколько недель после окончания одного из черновых вариантов этой книги я перестал принимать зипрексу, препарат, спасший меня от мини-срыва, и снова получил раунд острой абстиненции. Я пошел на это потому, что из-за зипрексы набрал восемь килограммов за восемь же месяцев, но, отвыкая, чувствовал себя невыносимо мерзко. Моя дофаминовая система разрегулировалась, и я был тревожен, замкнут, подавлен. Под ложечкой свербел какой-то узел, как бы арканом затягивая желудок. Если бы не твердые надежды на выздоровление, я бы замыслил самоубийство. Не помню, чтобы у меня раньше бывало такое чувство ужасающего бессилия. Я все тыкал себя в живот и спрашивал, отчего я так озабочен своей внешностью. Я прикидывал — может быть, сидя на зипрексе, я смогу следить за весом, делая тысячу седов каждый день, но я знал: пока я на зипрексе, меня не хватит и на сто седов. Отвыкание от зипрексы максимально усилило все мои энергии: это действовало на нервы так же, как если бы прекраснейшая музыкальная пьеса вдруг зазвучала искаженно и болезненно, когда стерео включили на полную громкость. Это был настоящий ад. Я уживался с ним долгие три недели, и, хотя срыва не произошло, к концу этого срока я был в таком унынии, что мне стало все равно, сможет ли мой организм вернуть к норме дофаминовую систему. Пусть уж, решил я, буду толстый, но бодрый, чем стройный, но жалкий. Я заставил себя отказаться от сладостей, которые всегда любил, и делать упражнения по полтора часа каждое утро, и мой вес стабилизировался на отметке, которая меня не удовлетворила. Я постепенно урезал дозировку до половины. Скоро я сбросил пять килограммов. Психофармакотерапевт, чтобы поддерживать мою энергию на должном уровне во время приема зипрексы, прописал мне декседрин. Еще одна таблетка!? А, черт с ним, я принимаю его, только когда мне совсем плохо.

Я больше не принимаю ксанакс регулярно, но не пристрастился ли я к этому коктейлю из антидепрессантов — эффексор, веллбутрин, буспар и зипрекса, — который позволил мне написать эту книгу? Не «подсел» ли я на них? Самый острый вариант этого вопроса — останутся ли все эти принимаемые мною препараты легальными? Героин был первоначально разработан ребятами, выпускающими аспирин Байера, как средство от кашля. Экстази был запатентован немецкими фармакологами еще до Первой мировой войны. Препараты периодически передвигаются из мира медицины в мир наркотиков и обратно. Сейчас мы вроде бы признаем любой препарат, который не приводит к существенным нарушениям функционирования. Я задумываюсь об эффекте, произведенном зипрексой во время последнего раунда моей борьбы с депрессией. Что творит она с моим мозгом на самом деле? Раз отвыкание от зипрексы причинило мне все эти мучительные, нервические абстинентные симптомы, то, может быть, это наркотик, от которого у меня зависимость? Как поведу я себя, если мне скажут, что на волне новых открытий зипрекса зачислена в стан врагов в войне с наркотиками?

Майкл Поллен писал в New York Times Magazine, что в действительности не существует твердых обоснований разрешать или запрещать те или иные вещества: «Средства массовой информации полны полупрозрачной фармацевтической рекламы, обещающей не просто облегчение страданий, но и удовольствие и даже самореализацию; тем временем Мэдисон-авеню[53] так же. напряженно работает над демонизацией других веществ во имя «Америки без наркотиков». Чем больше мы тратим на поклонение «хорошим» наркотикам (20 млрд. долларов было потрачено в прошлом году на психотропные аптечные препараты), тем больше мы тратим на войну с «дурными» наркотиками (17 млрд. за тот же год). Мы ненавидим наркотики. Мы обожаем наркотики. А может быть, мы ненавидим тот факт, что обожаем наркотики?» Незаконное употребление наркотиков, опасное привыканием, вытесняет всю другую деятельность, тогда как антидепрессанты позволяют функционировать лучше, чем без них, и не причиняют долгосрочного вреда. И наоборот, комментирует Уильям Поттер, раньше возглавлявший психофармакологический отдел NIMH, «мы рассудили, что препараты, которые мешают испытывать должные эмоциональные реакции, неприемлемы. Поэтому нелегален кокаин. Когда перестаешь замечать предупредительные сигналы и угрозы, появляется много проблем. За излишний кайф приходится расплачиваться. Я не морализирую, это мои наблюдения». «Ни у кого не бывает неодолимой тяги к золофту, — говорит Стивен Хайман. — Никто не станет убивать за золофт». Кроме того, он не вызывает ни эйфории, ни излишнего расслабления. Диабетика ведь не называют пристрастившимся к инсулину. Может быть, делаемый нашим обществом акцент на отсрочке удовлетворения настолько силен, что мы предпочитаем препараты, от которых сначала плохо (побочные эффекты), а потом хорошо (воздействие на настроение), препаратам, от которых сначала хорошо (кайф), а потом плохо (похмелье)? Не служат ли антидепрессанты нового поколения анаболическими стероидами[54] для мозга? Психиатр Петер Краймер в своей знаменитой книге «Слушая прозак» (Listening to Prozac) задается вопросом, не имеют ли люди, принимающие эти препараты, некоего не по праву полученного преимущества, тем самым подстрекая на это других. Не произведут ли они характерного для модернизма эффекта, который до сих пор состоял не в предоставлении человеку большего свободного времени, а в повышении требований и ускорении жизни? Не стоим ли мы на пороге выведения породы суперменов?

То, что отказаться от антидепрессантов трудно, — истинная правда; за два года я трижды пытался отвыкнуть от зипрексы, и каждый раз неудачно. Отучить людей от SSRI может быть очень тяжело. Эти препараты не дурманят, но от них становится хорошо, и у них много вредных побочных эффектов — вредных главным образом для индивида, а не для общества, но определенно вредных. Я немного тревожусь об общем состоянии моего душевного здоровья и проявляю немалую осторожность в подстройке химии мозга: я страшусь новых падений в пропасть, никакой кайф того не стоит. Я стал слишком недоверчив к увеселительным наркотикам, чтобы черпать в них большое удовольствие. Но в тех редких случаях, когда я их принимал и ловил кайф, я невольно сравнивал это головокружительное чувство с воздействием предписанных мне лекарств, которые принимаю сейчас. Интересно, не родственна ли этому головокружительному кайфу постоянная подстройка моей индивидуальности чуточку выше тоном? В накачанном состоянии я совсем неплохо пишу: у меня получается хорошая проза после ночной попойки, и я генерировал неплохие идеи, витая под кокаином. Я ни в коем случае не хочу пребывать в подобных состояниях постоянно, но мне интересно, до какой высоты тона я настраивал бы свою индивидуальность, если бы к тому были безграничные возможности? Уж точно поднял бы ее на несколько ступеней выше, чем сейчас. Я бы хотел обладать неисчерпаемой энергией, меткостью на больших скоростях и выпуклой пластичностью, скажем, великого хоккеиста Уэйна Гретски. Если бы я нашел препарат, который придал бы мне эти качества, был бы это непременно нелегальный наркотик? Много говорится о том, что антидепрессанты не дают немедленного облегчения, тогда как желанный кайф от наркотических веществ наступает, как правило, сразу. Не сама ли быстрота эффекта так смущает нас, не суеверный ли это страх перед «волшебством прямо на глазах»? Если бы кто-нибудь изготовил порошок, которые не обескровливал бы нейромедиаторов и не вызывал бы провалов, а, наоборот, позволял бы мне функционировать, как Уэйн Гретски, при условии, что я нюхал бы его каждые пять часов, — должен ли он непременно быть запрещен?

Я считаю, что уже потерял независимость. Лекарства дороги; спасибо, хоть постоянно и легко доступны. Меня не смущает мысль, что я от них завишу, также и то, что зависимость сродни пристрастию. Пока они работают, я с удовольствием их принимаю. Я постоянно таскаю таблетки в кармане на случай, если почему-либо не смогу вернуться к ночи домой. Я беру пузырьки с таблетками с собой в самолет, потому что всегда воображаю, что, если самолет угонят, а меня возьмут в заложники, я припрячу лекарства на себе. Жанет Бенсхуф вспоминает, как ее арестовали на Гуаме и она звонила из тюрьмы своему психиатру. «Он ужасался, что у меня будет депрессия в тюрьме, не говоря уже об абстиненции, и изо всех сил пытался протолкнуть антидепрессанты через охранную систему. То-то была потеха; я сама смеялась».

Я, чтобы не слишком хандрить, глотаю около двенадцати таблеток в день. Скажу честно: если бы я мог добиться того же эффекта с помощью доброй пары рюмок (а я знаю людей, которые могут), это было бы идеальной альтернативой, при условии, что пара не превращалась бы в тройку, четверку, восьмерку — что, когда противостоишь депрессии, обычно и случается. Алкогольная зависимость может быть совершенно приемлемой обществом, даже если она вмешивается в сон с быстрым движением глаз. Я знавал одного человека, который очаровывал меня тем, что ровно в шесть часов, переливая виски в графин, восклицал: «Всеми фибрами моей души я жажду выпивки!» Он выстроил жизнь так, что в ней было место этим вечерним загулам, и, по-моему, это была счастливая жизнь, хотя однажды в доме у мормонов, где не держат спиртного, он едва выжил всего один вечер. Сажать такого человека на прозак вместо спиртного было бы глупо. Что касается других веществ, то закон часто создает проблемы вместо того, чтобы их контролировать, — или, как выразился участник группы "Роллинг Стоунз» Кит Ричардс: «У меня нет проблем с наркотиками; у меня проблемы с полицией». Я знавал людей, употреблявших марихуану и даже кокаин, подчиняясь сознательной дисциплине и контролю, и это улучшало состояние их духа и вообще жизнь. Книга Энн Марлоу «Как остановить время: героин от А до Я» (How to Stop Time: Heroin from A to Z) убедительно описывает разумную, подконтрольную манипуляцию душевным состоянием с помощью героина. Много лет она то принимала, то не принимала героин и ни разу к нему не пристрастилась.

Большая проблема существует с самолечением; она гораздо хуже, чем выбор неподходящих веществ, — здесь царит абсурдность и неосведомленность. «Я имею дело с закоренелыми кокаинистами, — говорит Дэвид Макдауэлл из Колумбийского университета, — с людьми, принимающими кокаина на 150 долларов в день минимум 21 день каждый месяц. А идея медикаментозного лечения им не нравится, они считают его противоестественным. В отличие от того, что им предлагает дилер Билли! А ведь эти вещества государство не регулирует, и они крайне ненадежны».

Многие люди, процитированные в этой книге, испытывали существенные трудности со злоупотреблением наркотическими веществами, и многие в своей депрессии винят именно это. Тина Сонего с необыкновенной открытостью говорит о взаимодействии этих двух напастей. Это женщина необыкновенно жизнелюбивая, выносливая, с богатым чувством юмора. На протяжении трех лет, пятидесяти писем и десятков электронных посланий она создала между нами близость, просто исходя из того, что она есть на свете. Она усвоила привычку, по ее выражению, к «фрибейзингу[55] своих сумеречных настроений на бумаге», результатом чего стал замечательный сборник документов о взлетах и падениях душевного состояния. Ее борьба с самоагрессией, вредными привычками и депрессией тесно переплетены, и почти невозможно сказать, где кончается одна и где начинается другая.

Тина Сонего — бортпроводница международной чартерной авиакомпании, перевозящей американских военных на задания и гражданских клиентов в круизы и туры. Она называет себя «человекоугодницей»: всю жизнь она старается быть с людьми милой настолько, чтобы им нравиться. «Я забавна, — говорит она, — шумна, симпатична, эротична — все, что вы хотите видеть в стюардессе. С пассажирами у меня создается совершенно счастливая эмоциональная привязанность — на восемь часов, и все, и их больше нет». Ей около сорока пяти, и ее бодрая манера держаться маскирует пожизненную борьбу с депрессией и алкоголизмом. У нее острый ум, но «это в нашей семье не котировалось; об интеллекте никто и не думал», и она даже не окончила школу, так как страдала дислексией. Ее бабушка была в Марокко служанкой с предоставлением сексуальных услуг; дед строил мебель и выращивал марихуану на экспорт. Тина родилась в семье иммигрантов первого поколения с обеих сторон и росла в марокканской общине в Калифорнии, говоря дома на смеси французского, арабского и испанского. Душевной болезни в этом мире места не было. «Я задавала вопросы, которым не было места в нашем доме. Так я научилась играть, выстроила себе внешнюю личину, чтобы никто не мог увидеть тоскующую, самой себе отвратительную женщину. Я раздвоилась, и, когда две половинки сталкивались, наступала депрессия». Отец Тины был человек переменчивых настроений, возможно, депрессивный, которого надо было оберегать от любых огорчений; ее мать «нуждается в нежной заботе, но сама ее не проявляет. Она много лет назад мне сказала: «Детка, я не могу сделаться чувствительнее только для того, чтобы тебя понимать». Такой же была и сестра. «Мы смотрели вместе телевизор несколько лет назад, и я спросила — кто этот персонаж? И она мне рассказала все, что случилось с этим героем за последние двадцать лет. А обо мне не знает даже того, с кем я встречаюсь. Я росла в ощущении, что я — некий испорченный товар». После смерти отца мать снова вышла замуж. Тина обожает своего отчима и считает, что именно благодаря ему она сегодня сравнительно здорова.

Свой первый настоящий срыв Тина пережила в девятнадцать лет, путешествуя по Израилю и замышляя книгу о кибуцах. Сестре пришлось приехать и забрать ее домой. Через несколько лет она решила переехать в Рим, чтобы быть с любимым человеком, но, когда прибыла туда, «наши отношения заржавели, секс был хуже некуда, говорить было не о чем». Она снова погрузилась в депрессию. Как и многие депрессивные больные с вредными привычками, Тина испытывала особенно острое отвращение к себе; она попала в криминальную среду, и эти люди жестоко с ней обращались. Через несколько лет после римского приключения она вышла за датчанина и переехала в Копенгаген. Это продлилось меньше двух лет; после убийства любовницы мужа их подолгу допрашивали, и, хотя обоих отпустили, брак распался; муж вышвырнул ее вон, и у нее случился новый срыв. Ее работой тогда было перевозить солдат на операцию «Буря в пустыне». У нее была ночевка в Риме, и вдруг она поняла, что дальше лететь не сможет. «Как сейчас помню. Я заказала куриный салат, и он был на вкус как мел. Я поняла, что упала в депрессию. Я провалилась так быстро! Тогда-то я и начала пить по-настоящему. Я делала все возможное, чтобы довести себя до отключки. Я вырубалась и пила, вырубалась и пила. И каждый раз оставляла записки — если не очнусь, позвоните матери. Я пила, чтобы покончить с собой. Это был самый легкий из известных мне наркотиков — недорого, доступно и вполне респектабельно».

Ее поместили в психиатрическую лечебницу в Южной Каролине; это было «как зал ожидания, где тебя вроде как полагается приводить в порядок, но на депрессивных никто не обращает внимания, потому что мы не шумим, как другие психи. Я была как ослик Иа-Иа, неуверенный, что это утро вполне доброе. Ох, эта тревога! Тревога в депрессии — это такое чувство, что у тебя есть какая-то страшная тайна и все ее сейчас узнают, а ты и сам не знаешь, что это за тайна». Она стала принимать антидепрессанты и другие лекарства и мешала их с алкоголем, чтобы развеять тревогу. В результате у нее случился эпилептический припадок, и она трое суток провалялась без сознания в другой больнице.

Депрессия для Тины — не оцепенение, а боль. «Я чувствовала себя, как губка, пропитанная крестной мукой, тяжелая, распухшая. Я не переносила боль молча. Я не спала ночи напролет и писала в темноте письма Богу. Я не рождена быть счастливой, радостной, свободной. Если дать моему организму волю, я была бы в депрессии постоянно. В детстве мать говаривала: «Давай-ка веселись или убирайся с этой кислой миной в свою комнату». Но ведь я не нарочно. Просто я такая». Общение с людьми часто причиняет Тине Сонего острую боль. «Свидания для меня — самая болезненная вещь, какую только сотворил Господь. Меня, бывало, рвало в ванной. Я вышла замуж, чтобы уйти от боли: мне до смерти обидно размышлять, почему никто не зовет меня на свидание». Тина Сонего скоро вышла замуж во второй раз — за малайзийца, жившего в США; у него начались неприятности с законом, и он вернулся домой. Тина поехала с ним в традиционный мусульманский дом его матери. Принятые там строгости были ей не под силу. «Я штопором ушла в срыв. Двадцать лет я так не страдала по дому».

Вернувшись в Штаты, она продолжала пить — только так ей удавалось сдерживать убийственную тревогу. Периодически Тина проходит реабилитацию — уже четыре полных курса — и частично восстанавливается. Ее страховка не покрывала лечения от алкогольного пристрастия, но она воспользовалась своим психиатрическим диагнозом, и ее выплатили. «Программа реабилитации? Это последняя остановка перед Меккой».

Тина Сонего впервые пошла на встречу «Анонимных алкоголиков» лет десять назад, и эта программа была спасением. Это, по ее словам, единственное место, где она может быть честной с людьми. Программа не освободила ее от депрессии, но дала ей новую методику сосуществования с нею. «Без алкоголя в организме, с помощью которого пытаются заглушить дурные эмоции, они взрываются, как шутихи. Слава Богу, я хоть была пьяницей, но с этим хоть что-то можно было поделать. А то ведь я ходила на встречу «Анонимных эмоций», и мне было так жаль всех этих людей, потому что им не от чего избавляться, они не видят ничего, что нужно починить. Пьяницы — это кремень. С чем сравнишь пьяницу, который говорит: «Ну а ты по этому делу выпила?» О депрессии я могу с ними говорить так, будто это моя личная собственность. Это как получить в колледже диплом, и тогда будто обретаешь право говорить о каких-то вещах и не смущаться. Это все, чего мы, пьяницы, хотим, — чтобы было кому рассказать свою историю, кто бы выслушал».

Когда Тина впервые начала вести трезвую жизнь, она впала в отчаяние. «Это была худшая из всех моих депрессий. Я заперлась в своей квартире одна, и поскольку решений принимать не могла, то месяц просидела на бутербродах с копченой колбасой. Депрессия — это поиски своей несостоятельности, а ее всегда можно найти сколько угодно. Находясь в депрессии, ты ищешь доказательств, что ничего не достоин. У нас были такие обсуждения в АА — а судьи кто? И я поняла, что, если один судья не даст нужной мне отрицательной оценки, я найду другого. Даже теперь, когда пытаюсь подражать какой-нибудь восходящей «звезде», я слышу голос сестры: «Э, хочешь быть больше, чем на самом деле».

Я уже прошла через пятый, шестой, седьмой приступ — это как «Ну, вот опять! Я знаю, что происходит!». Это как в кино — сидишь, весь там, и вдруг начинаются титры, и ты снова в своей собственной жизни. Конец фильма. Я так и не могу ничего с этим поделать. Но все же доходишь до точки, когда осознаешь — это не может продолжаться вечно, и тогда уже способен ждать».

Она ходит на собрания АА уже пять лет: «Это как дом отдыха для мозга, — говорит она. — Я уже устала пытаться понять почему. Почему у меня были депрессии, почему я стала пьяницей? Конечно, узнать это было бы интересно, да что зря время тратить — ну узнаю, а лучше-то мне все равно не станет. Трезвенность как пирамида: каждый раз, делая шаг вверх, ощущаешь, что куда-то движешься, а все впереди еще ступенька. Если посмотришь вниз, не видишь тех, которые уже прошел, и впадаешь в уныние, но посмотришь вверх — и видишь перст Божий, пронзающий небеса, и тогда знаешь, что идешь верной дорогой».

Тина Сонего описывает, как в какой-то миг ощутила, что пьянство и депрессия в ее худшем виде ушли. «Я была в Японии, и увидела там дивные цветы в универмаге. Я просто замерла, и потрогала эти цветы, и сказала: «У меня с вами роман». Я смотрела на них и говорила: «У меня с вами роман, прямо сейчас». Это не значит, что он продлится вечно, это не значит, что я должна взять вас с собой. Нет, это значит — сейчас у меня с вами роман. Я до сих пор помню эти цветы и радость, которую они мне дали на тот миг». Несколькими годами позже «мне было явление в аэропорту во Франкфурте. Я бродила, пила кофе и думала: что за чертовщина происходит с моей жизнью, когда-то же было по-другому? Я не понимала, что это было. И вдруг поняла. Мне был голос. Я еще не знала, что с этим делать, но была уверена: мне голос был».

Нелегко дался ей этот голос, но это был призывный клич. Тина Сонего бывает изумительно энергична; она хорошо натренированная чечеточница и частенько вылезает на крышу гостиницы, в которой останавливается, чтобы попрактиковаться в танце и подышать ночным воздухом.

«Я скучаю по голодным годам. Господи, как я скучаю по голодным годам! Я скучаю по психотерапевтам, которые становились на четвереньки, чтобы растормошить меня. Я скучаю по тому количеству эмоций, пусть даже это были дурные эмоции. У меня никогда больше не будет столько, разве что опять случится срыв. Жизнь для меня всегда будет экспериментом после депрессии. Но я отведала плодов депрессии — хотя я дала бы по морде всякому, кто упомянул бы эту идею во время болезни. У меня есть мечта — собраться вместе с несколькими людьми, выжившими в серьезной депрессии и пьянстве, и танцевать до утра, и смеяться и над тем, и над другим. Вот как я вижу рай».

Мне не особенно свойственны дурные привычки. У меня бывали симптомы абстиненции от некоторых препаратов, но никогда не было болезненной потребности в них. Выпитая рюмка не заставляет меня хотеть следующую. Приятное ощущение, о котором я знаю, что оно опасно, не захлестывает меня до того, чтобы захотеть повторения. Я никогда не симпатизировал вредным привычкам, пока не начал принимать зипрексу. Но изменила все не привычка к зипрексе. Нет, просто ЗИП-РЕКСА стерла финишную черту моего аппетита. Я сейчас могу съесть совершенно нормальный обед и остаться голодным — настолько, что этот голод может выгнать меня на улицу посреди ночи в поисках еды. Я сижу один на один со своим голодом и думаю, как безобразно будет мое пузо; я вспоминаю часы упражнений, сжигающие всего несколько калорий. Потом приходит мысль, что, если я не поем, я умру, и я сдаюсь, и иду и как следует наедаюсь. Затем я начинаю ненавидеть себя за это. Я не вызываю у себя рвоту, потому что не хочу впадать в такую привычку; кроме того, у меня железный желудок, и рвоту не вызовешь почти ничем. Зипрекса пристрастила меня к еде, и в какой-то момент я из-за этого набрал двенадцать килограммов. Если сумеете найти что-нибудь, что делает для либидо то, что зипрекса для аппетита, вы посрамите всех донжуанов. Я познал, каково это — иметь всепоглощающее, неодолимое желание к губительному потреблению. Хорошее настроение дает мне силы для самодисциплины, и я убираю прочь пирожные с шоколадом; но депрессивное настроение высасывает из меня эти силы. Депрессия подпитывает пристрастия. Сопротивление желаниям отнимает массу энергии и истощает волю, а сказать в депрессии «нет» еще труднее, чем еде, алкоголю, наркотикам. Депрессия ослабляет, а слабость — вернейший путь к наркомании. Зачем говорить «нет», если это «нет» приведет лишь к еще более мучительным страданиям?