Демон полуденный. Анатомия депрессии

Глава III Лечение

Существует две основные методики лечения депрессии: разговорная терапия[26], которая оперирует словами, и физическое вмешательство, включающее и медикаментозное лечение, и электрошоковую терапию (ЭШТ)[27]. Совмещение психосоциального и психофармакологического подходов к депрессии трудно, но необходимо. То, что многие видят ситуацию в свете «или-или», чрезвычайно опасно. Медикаментозные и психотерапевтические методы лечения не должны соревноваться в завоевании на свою сторону представителей ограниченной популяции людей, склонных к депрессии; они должны быть взаимно дополняющими методами лечения, которые можно применять вместе или раздельно, в зависимости от состояния больного. Биопсихосоциальная модель терапии, включающей в себя разные методы, по-прежнему нам не дается. Последствия этого трудно переоценить. Среди психиатров модно сначала объявить вам причину депрессии (низкий уровень серотонина и ранняя психическая травма в числе самых популярных), а потом, как если бы там была логическая связь, средства от нее; но это все пустые слова. «Я не верю, что если причины ваших проблем психосоциальные, то и лечение потребуется психосоциальное, а если причины биологические, то и лечение должно быть биологическим», — говорит Эллен Франк из Питсбургского университета. Характерно, что пациенты, выходящие из депрессии благодаря психотерапии, демонстрируют те же изменения — скажем, на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) во время сна, — как и принимавшие лекарства.

В то время как психиатры традиционной школы рассматривают депрессию как неотъемлемое свойство пациента, ею страдающего, и стараются добиться перемен в структуре характера человека, психофармакология рассматривает заболевание как обусловленный извне дисбаланс, который можно откорректировать без учета прочих составляющих личности. Антрополог Т.М. Лурманн недавно написала об опасностях этого раскола в современной психиатрии так: «Психиатрам следовало бы воспринимать эти подходы как разные инструменты из одного набора. А их учат, что это разные инструменты, основанные на разных моделях и используемые в разных целях». «Психиатрия, — говорит Уильям Норманд, психоаналитик, который использует лекарства, когда чувствует, что они помогут, — была безмозглой, а стала бездушной»: практикующие врачи, которые раньше оставляли без внимания физиологию мозга в пользу нарушений эмоциональности, теперь пренебрегают эмоциональной стороной человеческой психики в пользу химии мозга. Конфликт между психодинамической терапией и медикаментозной — это в конечном итоге конфликт нравственных оценок: мы склонны категорически исходить из того, что если проблема поддается психотерапевтическому диалогу, то с ней следует справляться, прилагая усилия, а если реагирует лишь на химическое вмешательство, то это не твоя вина и никаких усилий от тебя не требуется. Есть известная правда в том, что в депрессии присутствует вина больного, и в том, что почти всякую депрессию можно облегчить, приложив усилия. Антидепрессанты помогают тем, кто помогает себе сам. Слишком насилуя себя, сделаешь только хуже, но если действительно хочешь выкарабкаться, следует прикладывать усилия. Медикаменты и психотерапия — инструменты, которые надо применять по мере необходимости. Не вини себя, но и не оправдывайся. Мелвин Макгиннесс, психиатр клиники Джонса Хопкинса, говорит о «воле, эмоциях и познании» как об элементах связанных между собой циклов, почти как о биоритмах. Твои эмоции влияют на волю и когнитивные функции, но не уничтожают их.

Разговорная психотерапия происходит от психоанализа, который, в свою очередь, ведет происхождение от ритуального выявления опасных мыслей, впервые формализованного в церковной исповеди. Психоанализ — форма лечения, при которой используются специальные способы выявления психических травм раннего возраста, приведших к неврозу. Обычно он занимает много времени (четыре-пять часов в неделю — стандартная норма) и сосредоточен на выведении на свет содержания подсознательного. Стало модно ругать Фрейда и психодинамические[28] теории, но по сути фрейдовская модель, хотя и не лишена дефектов, — отличная модель. В ней, по словам Лурманн, содержится «ощущение глубины и сложности человека, безотлагательное требование бороться с собственными психологическими издержками и уважение к достоинству человеческой жизни». Пока люди спорят друг с другом о деталях фрейдовской концепции и обвиняют его в предубеждениях своего времени, они не замечают фундаментальной истины его наследия, примера его великого смирения: мы часто не знаем собственных побуждений в жизни и являемся пленниками того, чего не можем понять. Мы можем распознать лишь малую часть своих и еще меньшую часть чужих жизненных порывов. Если даже взять у Фрейда только это — мы можем назвать эту силу хоть «бессознательным», хоть «рассогласованием определенных процессов мозга», — то у нас уже будет некоторая основа для изучения душевной болезни.

Психоанализ хорошо объясняет, но не дает эффективных методов для изменения состояния. Энергия психоаналитического процесса окажется потраченной зря, если цель пациента — немедленная перемена общего настроения. Когда я слышу о психоанализе как о средстве борьбы с депрессией, мне представляется человек, стоящий на песчаной отмели и палящий из пулемета по наступающему приливу. Впрочем, у психодинамических методов, выросших из психоанализа, есть своя жизненно важная роль. Неизученную жизнь редко удается привести в норму без тщательного рассмотрения, а урок психоанализа в том, что подобное рассмотрение почти всегда информативно. В наше время наибольшим спросом пользуются те школы психотерапии, где клиент рассказывает врачу о своих чувствах и переживаниях в настоящее время. Рассказывать о депрессии — многие годы считалось лучшим средством борьбы с ней. Это и сейчас одно из самых действенных средств. «Делай заметки, — писала Вирджиния Вулф в «Годах», — и боль пройдет». Этот процесс лежит в основе большинства методов психотерапии. Роль врача — внимательно слушать, как клиент приходит в соприкосновение со своими истинными побуждениями, чтобы понять, почему он поступает так, как поступает. Большая часть психодинамических методов базируется на принципе: назвать нечто — средство этим овладеть, а знание источника проблемы полезно для ее решения. Однако такие школы не останавливаются на знании — они учат способам запрячь знание в терапевтических целях. Врач может сделать некоторые высказывания не оценочного характера, которые дадут клиенту достаточное понимание, чтобы изменить свое поведение и улучшить свою жизнь. Депрессию часто вызывает изолированность. Хороший психотерапевт может помочь депрессивному человеку войти в контакт с окружающими его людьми и выстроить структуры поддержки, которые умерят силу депрессии.

Встречаются, впрочем, такие ортодоксы, для которых подобные эмоциональные откровения лишены смысла. «Кому какое дело до мотивов и источников? — спрашивает Доналд Клайн, ведущий психофармаколог Колумбийского университета. Никто до сих пор не сверг Фрейда, потому что ни у кого нет теории, хоть немного лучшей, чем теория интернализованного конфликта. Главное, что теперь мы умеем это лечить; а философствование на тему, откуда что берется, пока что не принесло ни малейшей терапевтической пользы».

Это верно, лекарства дарят свободу, но нам должно быть дело и до источников недуга. Стивен Хайман, директор NIMH, говорит: «При сердечно-сосудистых заболеваниях мы не просто выписываем рецепт на лекарства. Мы также советуем людям снизить уровень холестерина, даем им комплекс упражнений, предлагаем диету и, скажем, контроль за стрессом. Комбинированный процесс не уникален в лечении душевных болезней. Спор о методах медикаментозного лечения или лечения психотерапевтического нелеп. Оба эти вопроса относятся к эмпирическим. Мое личное философское предубеждение таково, что они должны работать вместе, поскольку лекарства сделают людей более доступными психотерапии, помогут запустить спиралевидное движение вверх». Эллен Франк провела ряд исследований, показавших, что психотерапия далеко не так эффективна, как лекарства, для вывода людей из депрессии, но имеет предохранительный эффект против рецидивов. Хотя интерпретировать данные в этой области трудно, в целом они заставляют полагать, что комбинация лекарств и психотерапии работает лучше, чем каждый из этих методов по отдельности. «Это стратегия лечения для предотвращения следующего приступа депрессии, — говорит она. — Мне не ясно, какое место в будущем здравоохранении будет отведено комплексным подходам к лечению, и это пугает». Мартин Келлер, сотрудник психологического факультета университета Брауна, работающий в составе межуниверситетской исследовательской группы, в одном из недавних обследований депрессивных больных установил: менее половины из них испытали значительные улучшения только благодаря лекарствам, менее половины получили значительное улучшение благодаря когнитивно-бихевиоральной психотерапии, более 80 % испытали значительное улучшение в результате применения обоих методов. Доводы в пользу комбинированной терапии практически невозможно оспорить.

Роберт Клитцман, сотрудник Колумбийского университета, в отчаянии восклицает: «Прозак не должен устранять прозрения; он должен делать их возможными». А Лурманн пишет: «Врачей учили видеть и понимать причудливую форму страдания, а все, что им позволено делать, это сунуть его пленникам биомедицинский леденец и затем повернуться к ним спиной».

Если ваше нисхождение в депрессию было запущено в ход неким реальным жизненным опытом, вам, как человеку, хочется его понять, даже если вы больше его не переживаете; снятие или ограничение переживания, достигнутое с помощью химических препаратов, не равносильно исцелению. И сама проблема, и ваше отношение к ней требуют неотложного внимания. Вероятно, в нашу пролекарственную эпоху будет вылечено больше людей, чем раньше общий уровень здоровья в обществе повысится. Но откладывать психотерапию в долгий ящик опасно. Именно она позволяет человеку понять смысл того нового Я, которое он обрел, принимая лекарства, и согласиться с утратой того Я, которое потеряно во время болезни. После тяжелого приступа необходимо заново родиться и научиться методам поведения, которые защитят от рецидива. Придется строить свою жизнь не так, как раньше, до приступа. «При любых обстоятельствах трудно регулировать свою жизнь, сон, питание, физическую нагрузку, — говорит Норман Розенталь из NIMH. — Вообразите, как тяжело это, когда вы в депрессии! Вам нужен психотерапевт, который, как тренер, будет держать вас в форме. Депрессия — это болезнь, а не жизненный выбор, и, чтобы пройти через нее, нужна помощь». «Лекарства лечат депрессию, — сказал мой психотерапевт, — а я лечу депрессивных людей». Что вас успокаивает? Что усиливает симптомы? С точки зрения химии между депрессией, вызванной смертью члена семьи, и депрессией, случившейся из-за крушения двухнедельной любовной аферы, нет никакой разницы. И пусть обостренная до крайности реакция в первом случае выглядит более рационально объяснимой, клинические ощущения практически идентичны. Как говорит Сильвия Симпсон, клиницист из Джонса Хопкинса, «если это похоже на депрессию, обходитесь с этим как с депрессией».

Когда у меня начался второй приступ депрессии, я прекратил психоанализ и остался без психотерапевта. Все твердили мне, что надо найти нового. Даже когда ты в хорошей форме и можешь нормально общаться, поиски нового психотерапевта — очень трудное дело, а уж когда ты в тисках тяжелой депрессии, так и вовсе запредельное. Поиски хорошего специалиста — очень важное и сложное дело: я побывал у одиннадцати за шесть недель. Каждому из них я сообщал скорбный перечень своих горестей; в конце это звучало как монолог из чьей-то пьесы. Некоторые из потенциальных кандидатов выглядели мудрыми, другие — чудаковатыми. Одна женщина застелила всю мебель в кабинете полиэтиленовой пленкой для защиты от своих собак, к тому же постоянно лаявших; она все предлагала мне кусочки неаппетитно выглядевшей фаршированной рыбы, которую сама ела из пластиковой баночки. Я ушел, когда собака намочила мне туфли. Один мужчина дал мне неверный адрес своего кабинета («Ой, это там был у меня кабинет раньше»), другой заявил, что у меня нет реальных проблем, а надо просто немного взбодриться. Среди них была женщина, сказавшая мне, что не верит в эмоции, и мужчина, который не верил ни во что другое. Среди них был один когнитивный терапевт, один фрейдист, на протяжении всей встречи грызший ногти, один юнгианец и один самоучка. Один без конца перебивал меня, чтобы сообщить, что и у него точно так же. Несколько из них просто не могли ничего понять, когда я пытался объяснить, кто я такой. Я привык полагать, что мои социально продвинутые друзья должны иметь хороших психотерапевтов. Выяснилось, однако, что многие люди, у которых нормальные отношения с женами и мужьями, выстраивают безумные отношения с крайне странными докторами во имя, надо полагать, баланса. «Мы стараемся исследовать сравнительные достоинства лекарств и психотерапии, — говорит Стивен Хайман. — А сравнивал ли кто-нибудь талантливых психотерапевтов с некомпетентными? В этой области мы все сплошь Колумбы».

В итоге я сделал свой выбор и до сих пор им очень доволен: я нашел человека, в котором уловил быстрый ум и свет истинной человечности. Я выбрал его, потому что он выглядел умным и надежным. Имея за плечами печальный опыт работы с психоаналитиком, который постоянно прерывал наши занятия и не позволял мне принимать лекарства, когда я отчаянно в них нуждался, я поначалу был настороже, и мне понадобилось три или четыре года, чтобы научиться полностью ему доверять. Он твердо выстаивал во все периоды моего смятения и кризисов. В хорошие времена с ним было интересно; я очень ценю чувство юмора в человеке, с которым провожу так много времени. Он прекрасно сработался с моим психофармакотерапевтом. В итоге он убедил меня, что знает свое дело и желает мне помочь, — это стоит того, чтобы сначала перепробовать десять других вариантов. Не ходите к психотерапевту, который вам несимпатичен. Несимпатичные вам люди, сколь квалифицированны они бы ни были, помочь вам не смогут. Думая, что вы умнее своего врача, вы можете быть правы: диплом психиатра или психолога не гарантирует гениальности. Выбирайте психотерапевта с предельной тщательностью. Можно с ума сойти, когда подумаешь, как люди, готовые проехать лишние двадцать минут, чтобы воспользоваться вот этой химчисткой, и устраивающие скандал менеджеру супермаркета за то, что нет вот этой марки консервированных томатов, выбирают психотерапевта, как если бы это был какой-нибудь безымянный обслуживающий персонал. Помните — вы как минимум отдаете в руки этого человека свой разум. Помните также, что вы должны рассказать психотерапевту о том, чего показать ему не можете. «Очень трудно, — писала мне Лора Андерсон, — доверять кому-либо, если проблема настолько туманна, что невозможно увидеть, понимает ли он; и ему в этом случае тоже труднее доверять вам». Я невероятно легко поддаюсь контролю психотерапевта, даже когда чувствую полуночную тоску. Я сижу прямо и не плачу. Я ироничен к себе и использую висельный юмор в своеобразных попытках произвести приятное впечатление на лечащих меня — людей, которым это приятное впечатление ни к чему. Иногда я задумываюсь, верят ли мне психиатры, когда я описываю свои ощущения, потому что слышу нотки отрешенности в собственном голосе. Воображаю, как они должны ненавидеть эту толстую социальную кожу, через которую пробивается так мало моих истинных ощущений. Мне часто хочется дать полную волю эмоциям в кабинете психиатра. Мне никогда не удается определить для себя место, где происходит психотерапия, как мое частное пространство. То, например, как я разговариваю со своим братом, ускользает от меня в разговорах с психотерапевтом. Дело, должно быть, в ощущении большого риска. И лишь иногда, в драгоценные моменты пробивается отблеск моей внутренней реальности, и то не в моем описании, а из сути дела.

Один из способов вынести суждение о психиатре — понаблюдать, насколько хорошо он судит о вас. Искусство первоначального отбора — это искусство задавать верные вопросы. Я не присутствовал на конфиденциальных психиатрических собеседованиях с глазу на глаз, но часто наблюдал за поступлением людей в больницу, и меня всегда поражает многообразие подходов к депрессивным пациентам. Большинство виденных мною хороших психиатров начинают с того, что дают пациенту высказаться, а потом сразу переходят к четко структурированной беседе в поисках конкретной информации. Умение хорошо проводить такое собеседование — одно из важнейших профессиональных качеств клинициста. Сильвия Симпсон, клиницист из Джонса Хопкинса, за первые десять минут собеседования установила, что новая пациентка, только что после попытки самоубийства, страдает биполярным расстройством. А ее психиатр, пользовавший ее на протяжении пяти лет, не установил этого базового факта и прописал антидепрессанты без стабилизаторов настроения — режим лечения, давно известный своей непригодностью для биполярных пациентов, потому что часто вызывает у них смешанно-возбужденное состояние. Когда я позже расспросил Симпсон об этом, она сказала: «Мне понадобились годы упорной работы, чтобы научиться задавать на собеседованиях такие вопросы».

Потом я присутствовал при собеседованиях с бездомными, которые проводил Генри Маккертисс, главный психиатр Гарлемской больницы. Не менее десяти минут каждого двадцатиминутного собеседования он тратил на невероятно дотошное выяснение истории того, когда и где проживал каждый из пациентов. Когда я наконец спросил его, почему он так неутомимо исследует этот вопрос, он ответил: «Те, кто долго жил в одном месте, становятся бомжами в силу обстоятельств, но способны жить нормальной упорядоченной жизнью; им требуется прежде всего социальное вмешательство. Если же человек постоянно переезжает с места на место, или снова и снова становится бездомным, или не помнит, где жил, то здесь мы, скорее всего, имеем дело с серьезным недугом, и такие случаи требуют прежде всего психиатрического вмешательства».

Мне хорошо — моя страховка покрывает еженедельные посещения психиатра и ежемесячные визиты к психофармакотерапевту. Большинство здравоохранительных организаций с радостью предоставляют медикаменты, которые, говоря относительно, дешевы. Они не очень приветствуют психотерапию и госпитализацию. Лучше всего показали себя в лечении депрессии два рода психотерапии — когнитивно-поведенческая (когнитивно-бихевиоральная) терапия (cognitive-behavioural therapy, CBT) и личностно ориентированная психотерапия (interpersonal therapy, IPT). CBT — это одна из форм психодинамической терапии, базирующаяся на эмоциональных и ментальных реакциях на внешние события из настоящего времени и из детства, сосредоточенная на целях. Система была разработана Аароном Беком из Пенсильванского университета и ныне используется везде в Соединенных Штатах и на большей части территории Западной Европы. Бек утверждает, что мысли человека о самом себе часто бывают деструктивны, а заставляя ум мыслить определенным образом, можно фактически изменить реальность; это программа, которую один из ее разработчиков назвал «благоприобретенным оптимизмом» (learned optimism). Он считает, что депрессия — результат ложной логики, и поэтому, корректируя негативное мышление, можно улучшать душевное здоровье. СВТ учит объективности.

Психотерапевт начинает с того, что помогает пациенту составить список «данных из истории жизни», последовательность трудностей, приведших к нынешнему состоянию. Затем он систематизирует реакцию на эти трудности и пытается выявить характерные закономерности неадекватного реагирования. Пациент узнает, почему считает те или иные события угнетающими и приводящими к депрессии и старается освободиться от подобных реакций. За этой макроскопической частью СВТ следует микроскопическая, когда пациент учится нейтрализовывать свои «автоматические мысли». Чувства не являются прямыми реакциями на внешний мир: то, что происходит в мире, воздействует на познавательные (когнитивные) способности, а те, в свою очередь, на чувства. Если пациент сумеет изменить особенности восприятия, то сможет изменить и сопутствующее состояние духа. Пациентка может, например, научиться рассматривать излишнюю занятость мужа как его оправданную реакцию на требования по работе, а не как невнимание к ней. Далее она может оказаться способной увидеть, как ее собственные автоматические мысли (например, о том, что она — недостойное любви ничтожество) переходят в отрицательные эмоции (самобичевание), и определить, как эти отрицательные эмоции ведут к депрессии. Как только этот круг прорывается, пациентка может начать достигать некоторого самоконтроля. Она учится различать то, что происходит в реальности, от собственных идей о происходящем.

СВТ работает по конкретным правилам. Психотерапевт задает пациенту много домашних заданий: необходимо составить списки положительных и отрицательных переживаний, иногда их сводят в таблицы. Психотерапевт устанавливает повестку дня каждого сеанса, ведет сессию структурировано и заканчивает подведением итогов, формулируя результаты сегодняшней беседы. Обстоятельства и советы нарочито изымаются из бесед психотерапевта. Особо выделяются принесшие пациенту удовольствие моменты сегодняшнего дня, и его наставляют в искусстве вносить в свою жизнь эмоциональное наслаждение. Пациент должен зорко следить за своим процессом восприятия, чтобы вовремя остановиться, когда тот начнет сворачивать в сторону негативных образов, и переключить его в менее опасную систему образов. Вся эта деятельность сведена в систему упражнений. СВТ учит самоосознанию.

Я не занимался СВТ, но усвоил некоторые ее уроки. Если вы чувствуете, что в разговоре на вас нападает смех, можно от него удержаться, направив ум на какой-нибудь грустный предмет. Если вы оказываетесь в ситуации, где от вас ожидают сексуальных чувств, которых у вас на самом деле нет, можно направить ум в мир фантазий, весьма удаленный от переживаемой вами реальности, и тогда ваши действия и действия вашего тела могут происходить в некой искусственной реальности, а не в вашей нынешней. Это стратегия, лежащая в основе когнитивной терапии. Поймав себя на мыслях, что вас никто никогда не полюбит или что ваша жизнь бессмысленна, следует переориентировать свой ум и вызвать у себя воспоминания, хоть самые беглые, о лучших временах. Бороться с собственным сознанием трудно: в этой борьбе нет иного орудия, кроме как само сознание. Просто вызывайте у себя сладкие мысли, милые, приятные мысли, и они сгладят вашу боль. Думайте о том, о чем думать не хочется. Пусть это надувательство и самообман, но это работает. Изгоните из памяти людей, которые ассоциируются с вашей утратой, — закройте им доступ в ваше сознание. Покидающая вас мать, грубый любовник, ненавистный начальник, неверный друг — на замок от них. Это помогает. Я знаю, какие мысли и заботы могут меня убить, и очень осторожен с ними. Например, я думаю о тех, кого любил когда-то, и болезненно ощущаю их физическое отсутствие; я знаю, что должен уйти от этих мыслей и забот, и стараюсь не вызывать у себя слишком много воспоминаний о том счастье, какое когда-то было с нами, а теперь давно уже прошло. Уж лучше принять снотворное, чем позволить мыслям свободно витать вокруг болезненных тем, пока я лежу в постели и пытаюсь уснуть. Как шизофреник, которому велят не слушать голоса, я гоню прочь эти образы.

Однажды я познакомился с женщиной, пережившей холокост; она провела более года в Дахау, и у нее на глазах погибла в лагере вся ее семья. Я спросил, как она справилась, и она сказала, что с самого начала поняла, что если позволит себе думать о том, что там происходит, то сойдет с ума и умрет. «Я решила, — рассказала она мне, — что буду думать только о своих волосах, и все время, что я провела в этом месте, только об этом и думала. Я думала о том, что когда-нибудь смогу их вымыть. Я думала, что надо попробовать расчесать их пальцами. Я думала о том, как вести себя с охранниками, чтобы те не побрили мне голову. Я часами сражалась со вшами, кишевшими повсюду. Это давало моему уму точку сосредоточения, над которой у меня мог быть хоть какой-то контроль, и это заполняло мои мысли, так что я могла отгородиться от реальности происходившего со мной, и так прошла через все». Вот так принцип СВТ можно довести до крайности в экстремальных обстоятельствах. Если вы сумеете направить мысли на определенные образы, это может вас спасти.

Когда я впервые встретился с Жанет Бенсхуф, она внушила мне чувство благоговения. Блестящий юрист, она была ведущей фигурой в борьбе за право на аборт. Это очень впечатляющая личность по любым меркам: начитанная, с прекрасной речью, привлекательная внешне, остроумная, без претензий. Она задает вопросы с видом человека, умеющего безошибочно определять правду. Предельно сдержанная, она рассказывала о депрессии, повергшей ее в прах. «Мои достижения — словно китовый ус в корсете, который позволяет мне стоять прямо, без них я лежала бы кучкой на полу, — говорит она. — Иногда я не знаю, кого или что именно они поддерживают, но я уверена — это моя единственная защита». Она прошла большой курс поведенческой терапии со специалистом, занявшимся ее фобиями. «Ну, скажем, страх полетов, один из самых сильных, — объясняет она. — Представьте себе, этот психотерапевт летал со мной на самолетах и наблюдал. Я была уверена, что наткнусь на кого-нибудь, кого не видела со школы; рядом — толстяк, у которого рубашка расползается по швам, и мне придется сказать: «Это мой психотерапевт, мы тренируемся летать на самолетах». Но, должна признать, это сработало. Мы прошли через все, о чем я думала, минута за минутой, и все изменили. Теперь у меня больше не случается приступов паники в самолете».

Когнитивно-поведенческая терапия сегодня широко используется и, похоже, демонстрирует значительные результаты при депрессии. В высшей степени эффективной выглядит и личностно ориентированная психотерапия, режим лечения, разработанный Джералдом Клерманом из Университета Корнелля и его женой Мирной Вайссман из Колумбийского. IPT концентрируется на непосредственной реальности повседневной жизни. Вместо того чтобы разрабатывать всеохватывающую схему, объясняющую всю личную историю, она производит текущий «ремонт». В ней речь идет не о переделке пациента в более глубокую личность, а о том, чтобы научить его извлекать лучшее из того, что он имеет. Это краткосрочное лечение с четко обозначенными рамками и ограничениями. Оно исходит из того, что у многих депрессивных людей существуют в жизни факторы стресса, являющиеся либо пусковым механизмом, либо следствием депрессии, и их можно «вычистить» с помощью хорошо продуманного общения с другими. Лечение проходит в две стадии. На первой пациента учат понимать свою депрессию как внешне обусловленный недуг и сообщают о степени расстройства. Разбираются и называются все его симптомы. Пациент принимает на себя роль больного и определяет, что означает для него процесс улучшения. Он составляет перечень всех своих связей и знакомств, а затем вместе с психотерапевтом определяет, что ему дает каждое из них и чего он от них хочет. Психотерапевт работает с пациентом, вырабатывая наилучшие способы получения того, что ему необходимо в жизни. Проблемы разделяют на четыре категории: то, что доставляет страдание; несоответствие ролей в отношениях с родными и близкими друзьями (например, между тем, что даешь и что получаешь взамен); вызывающие стресс перемены в личной или профессиональной жизни (например, развод или потеря работы); изоляция. Затем психотерапевт и пациент устанавливают несколько реальных целей и решают, сколько времени будут работать для их достижения. IPT выкладывает перед вами вашу жизнь в честных, ясных выражениях.

В депрессии важно не подавлять до конца своих чувств. Столь же важно избегать жарких споров и выражения возмущения. Следует держаться подальше от негативного эмоционального поведения. Люди, конечно, прощают, но лучше не доводить дело до такого состояния, когда требуется прощение. В депрессии человеку нужна любовь окружающих, однако, депрессия способствует поступкам, убивающим эту любовь. Депрессивные люди часто втыкают булавки в собственные спасательные круги. Человек не беспомощен: он обладает сознанием. Довольно скоро после выхода из третьей депрессии я ужинал с отцом, и он сказал что-то меня расстроившее; вдруг я услышал, каким пронзительным становится мой голос и какими резкими слова, и страшно встревожился. Я заметил тень отвращения на лице отца. Тогда я глубоко вздохнул и после напряженной паузы сказал:

— Прости. Я обещал, что не буду на тебя кричать и спекулировать своими состояниями, — и не сдержался. Прости.

Это звучит сентиментально, но способность включать сознание действительно все меняет. Один остроумный друг сказал мне: «За двести долларов в час я ожидал бы, что мой психиатр изменит мою семью, а меня оставит в покое». К сожалению, так не бывает.

Хотя и СВТ и IPT имеют много конкретных достоинств, любое лечение хорошо лишь в той мере, в какой хорош врач. Ваш психотерапевт значит больше, чем выбранная вами терапевтическая система. Человек, с которым ты глубоко связан, может, вероятно, серьезно помочь, просто болтая с тобой в неформальной обстановке; человек же, с которым ты никак не связан, не поможет, какими бы изощренными ни были его методы и как ни многочисленны его дипломы. Самое главное здесь — ум и проницательность; форма, в которой он сообщает свое глубинное видение, и способ, каким его добывает, — вторичны. В одном исследовании 1979 года было показано, что эффективной может быть любая форма терапии, удовлетворяющая определенным критериям: если психотерапевт работает добросовестно; если клиент верит, что психотерапевт понимает методику лечения; если клиент симпатизирует психотерапевту и уважает его; если психотерапевт способен выстраивать отношения взаимопонимания. Экспериментаторы выбрали профессоров английского языка, обладающих этими качествами и этим уровнем понимания людей, и выяснили: они были в состоянии помочь пациентам не хуже профессиональных психотерапевтов.

«Разум не может существовать без мозга, но разум может влиять на мозг. Это и практическая, и метафизическая проблема, биологии которой мы не понимаем», — утверждает Эллиот Валенстайн, почетный профессор психологии и неврологии Мичиганского университета. Эмпирические может быть использовано для воздействия на физическое. Как говорит Джеймс Бэлленгер из Медицинского университета Южной Каролины, «психиатрия изменяет биологию. Поведенческая психотерапия изменяет биологию мозга — может быть, так же, как лекарства». Некоторые методы когнитивной терапии, эффективные при состояниях беспокойства, снижают уровень обмена веществ в мозге, и так же — в зеркальном отображении — фармацевтические методы лечения снижают уровень беспокойства. Таков принцип действия антидепрессантов: изменяя содержание определенных веществ в мозге, они изменяют самочувствие и поведение пациента.

Большая часть происходящего в мозге во время депрессивного эпизода по-прежнему неподвластна манипуляциям извне. Исследования по медикаментозному лечению депрессии сосредоточены на одном — воздействии на нейромедиаторы, главным образом потому, что мы умеем на них воздействовать. Поскольку ученые знают, что снижение уровня содержания известных нейромедиаторов может вызвать депрессию, они работают, предполагая, что повышение уровня этих же нейромедиаторов может снять депрессию — и действительно, химические вещества, повышающие содержание нейромедиаторов, часто служат эффективными антидепрессантами. Утешительно было бы думать, что нам известны взаимоотношения между нейромедиаторами и душевным состоянием, но они нам не известны. Похоже, что механизм здесь непрямой. Люди с множеством нейромедиаторов, «снующих» у них в голове, не счастливее людей с меньшим числом нейромедиаторов. У депрессивных людей, как правило, вообще не пониженный уровень нейромедиаторов. Добавление серотонина в мозг не приносит немедленной пользы; если заставить людей потреблять больше триптофана (аминокислоты, имеющейся в ряде пищевых продуктов, включая индейку, бананы и финики), который повышает содержание серотонина, это тоже сразу не помогает, хотя есть данные, что уменьшение потребления триптофана с пищей может усугубить депрессию. Популярная ныне сосредоточенность на серотонине в лучшем случае наивна. Как говорит — довольно сухо — Стивен Хайман, директор Национального института психического здоровья: «В этой серотониновой «каше» слишком мало современной неврологии. Мы решили пока не устраивать у себя Дня признания серотонина». В обычных условиях серотонин производят нейроны, а потом снова абсорбируют, чтобы вновь производить. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (SSRI) блокируют процесс абсорбции, тем самым повышая содержание свободного серотонина в мозге. Серотонин — широко распространенное в природе вещество: он обнаруживается в растениях, в низших животных и в человеке. Функции его представляются многообразными, изменяющимися от вида к виду. У человека этот механизм — один из контролирующих сужение и расширение кровеносных сосудов. Он участвует в процессе свертывания крови. Он задействован в воспалительных реакциях. Он воздействует на пищеварение. Он непосредственно занят в регулировании сна, депрессии, агрессивности и склонности к самоубийству.

Антидепрессантам, чтобы вызвать осязаемые изменения, требуется много времени. Пока депрессивный пациент испытает реальный результат изменения в уровне содержания нейромедиаторов, проходит от двух до шести недель. Это свидетельствует о том, что улучшение связано с теми отделами мозга, которые реагируют на изменение уровня нейромедиаторов. В ходу сегодня много теорий, и ни одна из них не исчерпывающа. Самой модной до недавнего времени была теория рецепторов. В мозге существует ряд рецепторов для каждого нейромедиатора. Когда уровень данного нейромедиатора повышается, мозгу требуется меньше рецепторов, потому что нейромедиатора хватает с лихвой на все существующие рецепторы. Когда уровень данного нейромедиатора понижается, мозгу требуется больше рецепторов, чтобы впитать каждую каплю доступного нейромедиатора. Итак, увеличение уровня содержания нейромедиаторов приведет к снижению количества рецепторов и позволит клеткам, которые действовали в качестве таковых, переквалифицироваться на выполнение других функций. Однако недавние исследования выявили, что переквалификация рецепторов не занимает много времени, реально они могут изменяться в пределах получаса после изменения уровня нейромедиаторов. Таким образом, теория рецепторов не объясняет временных задержек в действии антидепрессантов. Тем не менее многие исследователи придерживаются мнения, что за запоздалую реакцию на антидепрессанты ответственны постепенные изменения в структуре мозга. По-видимому, производимый лекарствами эффект — опосредованный. Человеческий мозг изумительно пластичен. Клетки могут переквалифицироваться и изменяться после травмы, они могут «учиться» абсолютно новым функциям. Когда повышается уровень серотонина, количество серотониновых рецепторов уменьшается, в других отделах мозга происходят другие события, и происходящее ниже по течению, должно быть, корректирует дисбаланс, который поначалу и вызвал у вас плохое самочувствие. Механизмы эти, однако же, решительно никому не известны. «Есть непосредственное действие лекарства, ведущее к некоему черному ящику, про который мы ничего не знаем, — говорит Аллан Фрейзер, декан факультета психофармакологии Техасского университета в Сан-Антонио. — Одинаковые результаты получаются от повышения содержания и серотонина, и норэпинефрина. Ведут ли они в два разных функциональных черных ящика? Или в один и тот же черный ящик? Или первое ведет к черному ящику, а второе — в иное место?»

«Это как засунуть песчинку в устрицу, чтобы она превратилась в жемчужину, — говорит Стивен Хайман о медикаментозных антидепрессантах. — Адаптация к измененным медиаторам наступает медленно, давая терапевтический результат на протяжении недель». Эллиот Валенстайн добавляет: «Антидепрессанты конкретны в фармакологическом смысле, но не в поведенческом. Химия любых препаратов до предела конкретна, но что творится в мозге — Бог знает». Уильям Поттер, возглавлявший психофармакологический отдел NIMH в 70-х и 80-х годах, а теперь ушедший в фармацевтическую фирму Eli Lilly, чтобы работать над созданием новых лекарств, объясняет это так: «Существует несколько механизмов, производящих антидепрессивный эффект; лекарства с резко отличающимися спектрами биохимической активности фактически дают очень похожие результаты. Они сходятся в том, чего вовсе не ожидаешь. Можно получить очень близкие антидепрессивные эффекты через серотониновую и норэпинефриновую системы, а у некоторых больных и через дофамин. Это похоже на погоду. Где-то происходит некоторое событие, отчего изменяется скорость ветра или влажность, и погода становится совершенно другой, но какое изменение на что именно влияет, не могут сказать с уверенностью даже лучшие метеорологи». Существенно ли, что большинство антидепрессантов подавляют стадию сна с быстрым движением глаз или это побочный эффект, не имеющий отношения к делу? Важно ли, что антидепрессанты обычно понижают температуру мозга, которая в депрессии имеет тенденцию повышаться по ночам? Ясно только, что все нейромедиаторы взаимодействуют и каждый влияет на другие.

Результаты экспериментов над животными несовершенны, но их изучение может дать много полезной информации. Обезьяны, разлученные с матерями в младенчестве, вырастают психотиками: их мозг становится физиологически другим, он вырабатывает гораздо меньше серотонина, чем у обезьян, росших со своими матерями. Повторяющиеся периоды разлучения с матерями вызывают у целого ряда животных повышение уровня гидрокортизона. Прозак поворачивает эти процессы вспять. Если поместить доминантного самца из одной колонии сумчатых в другую группу, где он не доминирует, он отреагирует потерей веса, сниженной половой активностью, расстройством сна и всеми прочими симптомами тяжелой депрессии. Если повысить ему уровень серотонина, у него вполне может наступить ремиссия этих симптомов. Животные с низким уровнем содержания серотонина склонны задирать других животных, они подвергают себя ненужному и необъяснимому риску, проявляют беспричинную враждебность. Примеры воздействия, оказываемого на животных внешними факторами и уровнем серотонина, в высшей степени информативны. Самец обезьяны, возвышающийся в иерархической структуре своей группы, демонстрирует повышение уровня серотонина по мере повышения ранга, а высокий уровень серотонина связывают с пониженной агрессивностью и суицидальностью. Если такого самца изолировать, лишив статуса в группе, его серотонин понизится даже и на 50 %. Принимая селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (SSRI), он станет менее агрессивен и менее склонен к губительным для себя действиям.

В настоящее время существует четыре класса антидепрессантов. Наиболее популярны SSRI, повышающие содержание серотонина в мозге. Прозак, лувокс (Luvox), паксил, золофт и целекса — это все SSRI. Есть два более старых типа антидепрессантов. Трициклические антидепрессанты (или попросту трициклики), названные так по своей химической структуре, воздействуют на серотонин и дофамин. К ним относятся элавил (Elavil), анафранил (Anafranil), норпрамин (Norpramin), тофранил (Tofranil) и памелор (Pamelor). Ингибиторы моноаминоксидазы (MAOI) сдерживают распад серотонина, дофамина и норэпинефрина. К ним относятся нардил (Nardil) и парнат (Parnate). Четвертая категория, атипичные антидепрессанты, включает препараты, работающие в нескольких нейромедиаторных системах одновременно: асендин, веллбутрин, серзон (Serzone) и эффексор.

Выбор конкретных лекарств обычно основывается, по крайней мере поначалу, на побочных эффектах. Есть надежда, что когда-нибудь мы найдем способ тестировать реакции пациентов на те или иные лекарства, но пока мы этого не умеем. «За редким исключением, научная база для выбора конкретного антидепрессанта для конкретного пациента небогата, — говорит Ричард А. Фридман из клиники имени Пейна-Уитни Университета Корнелля. — Былая реакция на данное лекарство хорошо предсказывает будущую реакцию на то же лекарство. А если у вас особый подтип депрессии — атипичная депрессия, при которой вы слишком много едите или спите, — вам больше помогут MAOI, чем трициклики, хотя большинство клиницистов все равно применяют в этом случае более современные препараты. Вот и все возможности — выбрать препарат с наименьшим набором побочных эффектов. Бывает, решаешь дать активизирующий препарат типа веллбутрина человеку, слишком замкнутому в себе, или седативный тому, кто сильно возбужден, но и все, а дальше — метод проб и ошибок для каждого пациента. Аннотации сообщат тебе, что один препарат чаще дает некоторые побочные эффекты, чем другой, но моя клиническая практика показывает, что в рамках каждого класса общий уровень побочных эффектов от одного препарата к другому меняется мало. А вот разница в реакции отдельных людей может быть очень выраженной». Нынешняя огромная популярность препаратов класса SSRI — «прозаковая революция» — объясняется не более высокой их действенностью, а меньшим набором побочных эффектов и безопасностью. Принимая их, практически невозможно покончить с собой, а это важное соображение при лечении депрессивных больных, которые при выздоровлении могут склоняться к самоуничтожению. «Прозак — очень щадящее лекарство», — говорит один ученый из Eli Lilly. Ограниченные побочные эффекты означают не только большую готовность людей принимать лекарства, но и более точное соблюдение режима. Принцип тот же, что и для зубной пасты: если она хороша на вкус, может быть, ты будешь чистить зубы дольше.

У некоторых людей, принимающих SSRI, расстраивается желудок, есть отдельные сообщения о головной боли, чувстве одурманивания, бессоннице и сонливости. Главный же их побочный эффект — подавление сексуальности. «Когда я принимал прозак, — сказал мне мой депрессивный приятель Брайен Д’Амато, — сама Дженнифер Лопес могла бы явиться у моей постели в саронге, и я попросил бы ее помочь мне сортировать бумаги». Трициклики и MAOI тоже имеют отрицательные побочные эффекты в сексуальной сфере. Поскольку эти препараты, доминировавшие на рынке до конца 80-х годов, чаще применяют при тяжелых депрессиях, на фоне которых побочные сексуальные эффекты выглядят незначительным неудобством, подавление ими эротических ощущений не вызвало такого интенсивного и широкого обсуждения, как в случае с SSRI. Исследования, проводимые в момент появления прозака, выявили ограниченное число пациентов, сообщавших о негативных сексуальных эффектах. В последующих исследованиях, когда пациентов конкретно спрашивали о сексуальных проблемах, подавляющее большинство их подтверждало. Анита Клейтон из Виргинского университета делит сексуальное событие на четыре стадии: желание, возбуждение, оргазм и расслабление. Антидепрессанты воздействуют на все четыре. Желание ослабляется пониженным либидо. Возбуждение страдает из-за сниженного полового влечения, притупленных генитальных ощущений, импотенции или недостатка влагалищной смазки. Оргазм задерживается; некоторые совершенно теряют способность к нему. Путает картину то обстоятельство, что эти эффекты бывают нерегулярными: сегодня все проходит прекрасно, а завтра ты — импотент, и предсказать, что будет завтра, невозможно, пока ты не действуешь. Если нет ни желания, ни возбуждения, ни оргазма — фаза расслабления, естественно, лишается смысла.

От побочных сексуальных эффектов на фоне тяжелой депрессии часто отмахиваются как от незначительных, и по этим меркам они действительно незначительны. Тем не менее они неприемлемы. Один пациент, с которым я беседовал, рассказал, что не может достичь оргазма при половом акте, и описал сложный процесс отказа от лекарств на достаточно долгий период, чтобы сделать беременной свою жену. «Если бы я не знал об ужасных последствиях отказа от лекарств, — сказал он, — я бы их не применял вовсе. Где ты, мое сексуальное Я — как хорошо получить его обратно на несколько дней! Интересно, смогу ли я когда-нибудь снова испытать оргазм с женой?»

Когда начинаешь выходить из депрессии, твоя голова занята слишком многими идеями, и сексуальная неполноценность не особенно заботит, но позже… преодоление невыносимой боли ценой отказа от эротического наслаждения? Нет, по мне это сделка никудышная. Кроме того, это еще и повод не следовать режиму, что, пожалуй, самая большая проблема при лечении депрессии. Менее 25 % принимающих антидепрессанты выдерживают шесть месяцев, и многие бросают их из-за побочных эффектов, связанных с сексом и сном.

Как только возникают сексуальные побочные эффекты, начинается беспокойство по поводу сексуальности, и тогда эротические контакты могут стать моментами провала, усугубляющими проблему; под этим гнетом у людей может развиться психологическое отвращение к половым контактам, отчего симптомы обостряются. Большинство мужчин с проблемами потенции страдают депрессией; устранение импотенции может оказаться достаточным для поворота депрессии вспять. Вычленить сексуальные проблемы, характерные для глубинной психологии, которая могла привести человека к депрессии, — важно и одновременно трудно, как отмечает Клейтон; сексуальные проблемы как результат депрессии (99 % людей с тяжелой депрессией в острой форме сообщают о сексуальных дисфункциях) и сексуальные проблемы как результат лечения антидепрессантами. Клейтон настаивает на необходимости тактичного, но неукоснительного обследования пациентов на наличие сексуальных проблем.

Считается, что многие вещества противостоят побочным сексуальным эффектам антидепрессантов: есть нейтрализаторы серотонина, например ципрогептадин и гранисетрон (cyproheptadine и granisetron); нейтрализаторы альфа-2 типа йохимбина и тразодона (yohimbine и trazodone); нейтрализаторы холинергических веществ, например, бетенехол (bethanechol); усилители дофамина, такие как бупропион, амантадин и бромокриптин (bupropion, amantadine и bromocriptine); нейтрализаторы авторецепторов — буспирон и пиндолол (buspirone и pindolol); стимулирующие препараты — амфетамин, метилфенидат и эфедрин (amphetamine, methylphenidate и ephedrine); травные препараты — китайское гинкго и L-аргинин (ginkgo biloba и L-arginine). Краткий — обычно дня на три — перерыв в приеме лекарств иногда дает положительные результаты. Иногда повысить либидо помогает смена препаратов. Ни одно из этих средств не проявило особой эффективности, но кое-что, в зависимости от пациента, они дают. У одной женщины, чья повесть приведена в этой книге, случилось нечто чудовищное, когда ей прописали целое «созвездие» подобных препаратов, включая декседрин: у нее наступил такой резкий всплеск либидо, что ей стало физически трудно высиживать на повседневных совещаниях на работе. Дошло до того, что она стала, полностью вразрез с привычным для себя поведением, заниматься сексом с незнакомцами в лифте. «Я могла кончить три раза между восьмым и четырнадцатым этажами, — рассказала она. — Я перестала носить нижнее белье, потому что его слишком долго снимать. Парни считали, что творят нечто немыслимое, — мне неловко, но, думается, я многим из них повысила самооценку. Но так продолжаться не могло. Я по своей сути человек сдержанный, как и положено белому англосаксу-протестанту. Я не так молода. Я ко всему этому была не готова». Небольшие корректировки снизили ее сексуальное возбуждение до управляемого уровня. К сожалению, те же препараты совершенно не помогли другой моей знакомой: «Я не достигла бы оргазма, если бы даже застряла на четыре часа в лифте с молодым Монтгомери Клифтом[29]», — грустно сообщила она мне.

Инъекции тестостерона (мужского полового гормона) с целью увеличить его количество в свободном виде в организме может оказать некоторое воздействие, но их трудно контролировать, и их эффект не до конца выяснен. Самый яркий луч надежды — виагра. Благодаря своему психологическому и физическому воздействию она, похоже, оказывает влияние на три из четырех клейтоновских стадий; единственное, с чем она не справляется, это стимуляция либидо. В качестве вторичного эффекта она может помочь человеку восстановить уверенность в своих сексуальных способностях, а это помогает расслабиться, что, в свою очередь, полезно для либидо. Остается надеяться, что разрабатываемые в настоящее время активаторы дофамина позаботятся об этой стороне дела, поскольку дофамин, похоже, сильно задействован в механизме либидо. При регулярном применении виагра также восстанавливает ночную эрекцию у мужчин, которую антидепрессанты часто подавляют. Это тоже оказывает положительное воздействие на либидо. Кое-кто предлагает мужчинам, живущим на антидепрессантах, принимать виагру каждый вечер в качестве терапевтического средства, даже если они не занимаются сексом каждый раз после ее приема. Фактически это может служить быстродействующим и эффективным антидепрессантом: высокий уровень половой функции, как почти ничто другое, улучшает душевное состояние. Исследования, проведенные Эндрю Ниренбергом из Гарварда и Джулией Уорнок из Оклахомского университета, показывают, что виагра, хотя официально и не одобрена для женщин, оказывает положительное воздействие и на их сексуальность и может способствовать оргазму. Отчасти это происходит оттого, что, благодаря притоку крови, она увеличивает клитор. Для женщин с сексуальными дисфункциями хороша также гормональная терапия. Повышение уровня эстрогена помогает повысить настроение, а внезапное падение его уровня бывает губительным. Падение уровня эстрогена на 80 %, которое случается у женщин во время менопаузы, оказывает ярко выраженное воздействие на душевное состояние. У женщин с низким уровнем эстрогена развиваются самые разные недомогания, и Уорнок подчеркивает, что, прежде чем виагра сможет оказывать полезный эффект, необходимо нормализовать уровень эстрогена. Уровень тестостерона у женщин слишком повышать не следует, чтобы не вызвать чрезмерного оволосения и агрессивности, но этот гормон необходим для женского либидо, и его тоже надо поддерживать на должном уровне.

Трициклические антидепрессанты включаются в работу нескольких нейромедиаторных систем, в том числе в ацетилхолиновую, серотониновую, норэпинефриновую и дофаминовую. Трициклики особенно полезны при тяжелых депрессиях, в частности, с галлюцинациями. Подавление ацетилхолина имеет ряд неприятных побочных эффектов, например сухость во рту и глазах, запор. Трициклики могут также оказывать небольшое седативное воздействие. Использование трицикликов больными с биполярным расстройством может ввергать их в маниакальное состояние, так что прописывать их следует с особой осторожностью. SSRI и бупропион тоже могут включить манию, но с меньшей вероятностью.

MAOI особенно показаны, когда депрессия сопровождается острыми физическими симптомами — болью, энергетическим спадом, нарушением сна. Эти препараты блокируют фермент, расщепляющий адреналин и серотонин, повышая тем самым уровень этих веществ в организме. MAOI — отличные препараты, но имеют много побочных эффектов. Принимающие их пациенты должны избегать целого ряда продуктов питания, вызывающих вредные реакции. Они могут также влиять на некоторые функции организма. Один давший мне интервью пациент получил в результате применения MAOI полную задержку мочи: «Чтобы помочиться, мне каждый раз приходилось чуть ли не бежать в больницу, а это не очень удобно».

Атипичные антидепрессанты именно таковы: они нетипичны. У каждого есть свой непонятный механизм действия. Эффексор воздействует и на серотонин, и на норэпинефрин. Веллбутрин влияет на дофамин и норэпинефрин. Асендин и серзон работают во всех этих системах. Сейчас модно пробовать так называемые «чистые» препараты — такие, которые оказывают узконаправленное воздействие. «Чистые» препараты не обязательно более эффективны, чем «грязные», их конкретность может в какой-то мере быть связана с контролем над побочными эффектами; вообще, впечатление такое, что чем больше изучаешь мозг, тем выше вероятность эффективного лечения депрессии. «Чистые» препараты разрабатываются фармацевтическими компаниями, которые превозносят изощренные химические изыски, однако в терапевтическом смысле такие препараты ничем выдающимся не отличаются.

Результаты применения антидепрессантов непредсказуемы, и их не всегда удается сохранить. Тем не менее Ричард Фридман говорит: «Я не верю, что полная неудача случается настолько часто, как об этом рассказывают. Как правило, я думаю, следует подрегулировать дозировку или «разбавить» препарат. Психофармакология — сложное искусство. А многие из тех, у кого случается-таки полная неудача, просто теряют эффект плацебо, который обычно недолговечен». Ну что ж, многие пациенты действительно испытывают только временное облегчение от лекарств. Сара Голд, страдающая депрессией всю свою сознательную жизнь, испытала полную ремиссию от веллбутрина — но только на год. Затем подобный эффект принес эффексор, но он тоже пропал примерно за восемнадцать месяцев. «Люди стали замечать это. Я снимала дом на паях с другими людьми, и одна женщина сказала мне, что у меня черная аура и что она не может находиться в доме одновременно со мной, даже когда я в своей комнате за закрытой дверью». Голд стала принимать смесь лития, золофта и ативана; сейчас она на анафраниле, целексе, рисперидале (Risperdal) и ативане; она «менее энергична, не чувствует себя в полной безопасности, но способна справляться». Может быть, никакие из доступных ныне лекарств не смогут дать ей устойчивой ремиссии, как дают некоторым, а человека, вынужденного постоянно находиться на лекарствах, такие метания от одного решения к другому очень деморализуют.

Ряд препаратов, таких как буспар, который действует на определенные нервные структуры, чувствительные к серотонину, используют для долгосрочного контроля над состоянием тревожности. Существуют также быстродействующие препараты, бензодиазепины — в категорию которых входят клонопин, ативан, седуксен и ксанакс. Хальцион и ресторил (Halcion и Restoril), прописываемые от бессонницы, — тоже бензодиазепины. Эти препараты принимают по мере необходимости для немедленного снятия беспокойства. Однако боязнь привыкания привела к серьезному ограничению в использовании бензодиазепинов. Это чудодейственные лекарства для краткосрочного применения, в периоды острого состояния беспокойства они могут сделать жизнь сносной. Я встречал людей, раздираемых психическими муками, которые можно было бы устранить, будь их врачи более терпимы к бензодиазепинам, и я помню, как мой первый психофармакотерапевт сказал мне: «Если привыкнете, мы сумеем вас отучить. А пока давайте облегчим ваши страдания». Большинство людей, принимающих бензодиазепины, вырабатывают привычку и становятся зависимыми: это означает, что они не смогут остановиться резко и сразу, но им не придется и увеличивать дозу, чтобы сохранять терапевтический эффект. «С этими препаратами, — говорит Фридман, — наркотическая зависимость является проблемой главным образом для тех, у кого уже есть история злоупотреблений. Риск привыкания к бензодиазепинам сильно преувеличен».

В моем случае ксанакс заставил мой ужас исчезнуть, как фокусник зайца. В то время как антидепрессанты, которые я принимал, работали медленно, как наступает рассвет, лучик за лучиком проливая свет на мою индивидуальность и позволяя ей шажок за шажком выходить в знакомый и упорядоченный мир, ксанакс давал огромное и мгновенное облегчение от беспокойства — «палец в плотине в критический момент», как говорит Джеймс Бэлленгер, специалист по состояниям тревоги. Людям, не склонным к злоупотреблениям, бензодиазепины часто спасают жизнь. «То, что известно широкой публике, — говорит Бэлленгер, — в большой степени неверно. Седативный эффект — побочен, а использование этих препаратов в качестве снотворного — злоупотребление, их следует применять только против тревожности. Прекращение приема вызывает некоторые симптомы, но так происходит с очень многими препаратами». Бензодиазепины, хотя и помогают от беспокойства, сами по себе депрессии не снимают. Они могут отрицательно действовать на краткосрочную память. Со временем они могут проявлять свойства, ведущие к депрессии, и потому долго принимать их можно только под тщательным наблюдением врача.

Со времени первого моего визита к психофармакотерапевту я уже семь лет продолжаю «играть» с лекарствами. Ради своего душевного здоровья я жил, в разных комбинациях и разных дозировках, на таких препаратах, как золофт, паксил, наван, эффексор, веллбутрин, серзон, буспар, зипрекса, декседрин, ксанакс, амбьен и виагра. Мне повезло: на меня хорошо действовали препараты того же класса, с которого я начинал. Тем не менее я лично могу свидетельствовать о чертовой прорве экспериментов. Пробуя разные лекарства, чувствуешь себя как мишень для игры в дротики. «В наши дни депрессия излечима, — говорят мне. — Принимаешь антидепрессант, как принимают аспирин от головной боли». Это неправда. Депрессию в наши дни можно лечить; скорее, антидепрессант принимаешь, как проходят облучение при раке. Иногда они творят чудеса, но это никогда не дается легко, а результаты неустойчивы.

Я еще не проходил через полноценную госпитализацию, но знаю, что когда-нибудь она может мне понадобиться. Обычно в больнице тебе предлагают лекарства и/или электрошок. Однако одна из составляющих лечения — сама госпитализация, неусыпное внимание персонала, структуры, призванные защитить тебя от губительных или суицидальных порывов. Госпитализация не должна быть крайним средством спасения доведенного до отчаяния человека. Она должна быть одним из средств, наряду с другими, и ее надо рассматривать как вариант по мере необходимости, если только ваша страховка это допускает.

Сейчас исследователи в поисках новых методов лечения работают в четырех направлениях. Первое — по мере возможности сдвигать акцент на профилактику: чем раньше выявишь душевный недуг любого свойства, тем лучше для тебя. Второе направление — повышение специфичности лекарств. В мозге человека имеется не менее пятнадцати различных серотониновых рецепторов. Есть свидетельства тому, что действие антидепрессантов зависит лишь от небольшого их числа, а многие из скверных побочных эффектов SSRI, вероятно, связаны с прочими. Третье направление — к быстродействующим препаратам. Четвертое — движение к большей специфичности в отношении симптомов, а не к определенному биологическому состоянию, чтобы упразднить экспериментирование в выборе препаратов. Если мы откроем, например, какие-нибудь метки, позволяющие выявить генетические подтипы депрессии, то станет возможным находить специфические средства именно для этих подтипов. «Существующие лекарства, — говорит Уильям Поттер, бывший сотрудник NIMH, — работают слишком опосредованно, чтобы мы могли ими хорошо управлять». По-видимому, такого рода специфичность так и будет от нас ускользать. Расстройства душевного состояния сопровождаются не единичным сигналом от единичного гена, а множеством генов, и каждый привносит свой небольшой элемент риска, и каждый включается внешними обстоятельствами, создавая суммарную уязвимость.

Наиболее успешный физический метод лечения депрессии — наименее чист и специфичен из всех. Антидепрессанты эффективны примерно в 50 % случаев, может быть, чуть больше, электрошок оказывает значительное воздействие в 75–90 % случаев. Половина из тех, чье состояние улучшилось от электрошока, через год все еще чувствуют себя хорошо, но другая половина требует повторных курсов или регулярных поддерживающих сеансов. ЭШТ работает быстро. Многие пациенты начинают чувствовать себя лучше уже через несколько дней применения электрошока — благодеяние, особенно ценное в сравнении с долгим, медленным процессом медикаментозного лечения. ЭШТ особенно пригодна для суицидальных пациентов, часто наносящих себе телесные повреждения, чья ситуация вследствие этого безотлагательна: именно в силу скорости воздействия и высокой терапевтической восприимчивости пациентов ее и применяют к беременным женщинам, физически больным и пожилым людям. ЭШТ, в отличие от большинства препаратов, не имеет систематических побочных эффектов и проблем взаимодействия с другими лекарствами.

После обычных анализов крови, кардиограммы, флюорографии и проверок, относящихся к анестезии, пациенты, признанные годными для ЭШТ, подписывают бланк, давая свое согласие на процедуры; бланк предъявляют также их семьям. Вечером накануне сеанса пациент ничего не ест; его подключают к капельнице. Утром его провожают в кабинет ЭШТ. Подключив больного к мониторам, медицинский персонал смазывает его виски гелем и подсоединяет электроды: для односторонней ЭШТ к недоминантному полушарию, обычно правому — это предпочтительный метод для начала, — или, для двусторонней, к обеим. Односторонняя ЭШТ имеет меньше побочных эффектов, и недавние исследования показывают, что она столь же эффективна, как и двухполушарная ЭШТ. Проводящий терапию врач также делает выбор между синусоидальной формой волны (переменный ток), дающей более устойчивую стимуляцию, и прямоугольной (постоянный ток), то есть краткими импульсами, дающими судорожные параксизмы с меньшими побочными эффектами. Через внутривенное вливание пациента вводят в состояние краткосрочного общего наркоза, полностью выключающего его минут на десять, и также дают препарат для релаксации мышц, чтобы предотвратить физические судороги (единственное движение во время сеанса — легкое шевеление пальцами ног, в отличие от ЭШТ 50-х годов, когда пациенты метались и наносили себе телесные повреждения). Пациента подключают к электроэнцефалографическому и электрокардиографическому аппаратам, чтобы постоянно сканировать сердце и мозг. Затем секундный шок вызывает височный и затылочный параксизм, длящийся около тридцати секунд — достаточно, чтобы изменить химию мозга, но недостаточно, чтобы зажарить серое вещество. Энергия шока обычно составляет около двухсот джоулей, что эквивалентно стоваттной лампочке; большая часть ее поглощается мягкой тканью и черепом, и только крошечная доля достигает мозга. Минут через десять-пятнадцать пациент просыпается в послеоперационной палате. В большинстве случаев курс состоит из десяти-двенадцати сеансов за шесть недель. Все чаще ЭШТ проводят амбулаторно.

Писательница Марта Меннинг описала свою депрессию и курс ЭШТ в прелестной и на удивление смешной книге «Подводные течения» (Undercurrents). Сейчас ее состояние стабильно — она принимает веллбутрин, небольшую дозу лития, депакот, клонопин и золофт. «Посмотреть на них — будто держишь в руках радугу, — шутит она. — Я — как бессрочное практическое задание по химии». Она близко и длительно имела дело с ЭШТ в самые тяжелые моменты своей депрессии. Она записалась на терапию в тот день, когда нашла адрес ближайшего магазина огнестрельного оружия, собираясь застрелиться. «Я хотела умереть не потому, что ненавижу себя, а потому, что люблю себя настолько, чтобы желать прекратить эти страдания. Каждый день я приникала к дверям ванной моей дочери и слушала, как она поет — ей было одиннадцать лет, и она всегда пела в душе — и это был стимул не совершать попытку еще один день. Мне было на все наплевать, но вдруг я поняла, что если достану и использую пистолет, то остановлю этому ребенку песню. Я сделаю ее немой. В тот день я записалась на ЭШТ, словно сказав «сдаюсь» противнику, положившему меня на лопатки. Лечение тянулось неделями: после каждого сеанса просыпаешься в похмелье, просишь диетической кока-колы и чувствуешь, что это будет день на тайленоле».

ЭШТ действительно нарушает краткосрочную память и может повлиять на долгосрочную. Нарушения эти обычно временны, но у некоторых пациентов наступил постоянный дефект памяти. Я познакомился с одной женщиной, которая была практикующим адвокатом, а после курса ЭШТ осталась без малейших следов юридического факультета в памяти. Она не могла вспомнить ни чему училась, ни где училась, ни с кем училась. Это случай крайний и редкий, но бывает и такое. ЭШТ также связывают со смертельным исходом — согласно одному исследованию, примерно в одном случае из десяти тысяч, обычно вследствие кардиологических проблем после процедур. Являются ли эти смерти совпадением или следствием ЭШТ, не вполне ясно. Кровяное давление во время ЭШТ действительно существенно повышается. ЭШТ, похоже, не причиняет физиологических повреждений; действительно, Ричард Эйбрамс, автор фундаментального труда по ЭШТ, описывает пациентку, прошедшую 1250 сеансов ЭШТ, чей мозг, когда она умерла в возрасте 89 лет, оказался в безупречном виде. «Нет никаких свидетельств — и практически никакой вероятности, — что ЭШТ, как она применяется сейчас, способна нанести мозгу повреждения», — пишет он. Многие из кратковременных побочных эффектов — в том числе нетвердость в ногах и тошнота — вызывает не сама ЭШТ, а применяемая при ней анестезия.

ЭШТ все еще носит на себе позорное клеймо. «На этом столе действительно чувствуешь себя эдаким Франкенштейном, — говорит Меннинг. — И люди не хотят об этом слышать, никто не принесет тебе судки с едой, когда ты проходишь ЭШТ. Это очень изолирует от семьи». На умозрительном уровне это может быть травмирующим и для пациента. «Я знаю, что это работает, — говорит сотрудница системы здравоохранения. — Я видела, как это работает. Но как подумаю — потерять эту дорогую память о детях, о семье — у меня, знаете ли, нет ни родителей, ни мужа. Кто будет находить для вас эту память? Кто расскажет о былом? Кто будет помнить особенный рецепт пирога, который мы испекли пятнадцать лет назад? Не иметь возможности мечтать — это только сыграет на руку моей депрессии. Именно воспоминания, мысли о былой любви помогают мне прожить день».

С другой стороны, ЭШТ может оказаться чудодейственной. «Раньше каждый глоток воды был для меня как непосильный труд, — говорит Меннинг. — А после ЭШТ я думала: неужели нормальные люди так себя чувствуют все время? Это как если бы ты всю жизнь не понимала юмора в гениальном анекдоте». При этом результаты обычно наступают быстро. «Вегетативные симптомы ушли, потом мое тело стало легче, затем я реально захотела биг-мак, — говорит Меннинг. — Я чувствовала, будто меня какое-то время назад сбил грузовик, но это было, сравнительно говоря, не так уж и плохо». Меннинг нетипична. Многие, проходящие электрошоковую терапию, противятся мысли, что она полезна, особенно если их поразила временная потеря памяти или если восстановление их жизни происходило постепенно. Двое моих друзей проходили ЭШТ в начале 2000 года. Оба достигли пределов — не способные подняться с постели и одеться, вечно изможденные, зловеще негативные в восприятии жизни, без интереса к еде, неспособные работать, с суицидальным настроением. Оба они прошли электрошок, сначала первый, а через несколько месяцев — вторая. Первый испытал серьезную и явную потерю памяти — он был инженер и теперь не помнил, как работает электрическая цепь. Вторая вышла в том же угрюмом состоянии, в котором пришла, потому что ее по-прежнему осаждали реальные жизненные проблемы. У инженера память начала возвращаться спустя месяца три, а к концу года он был способен подниматься и выходить, вернулся на работу и функционировал нормально. Он сказал, что это «наверное, совпадение». Вторая повторила курс, несмотря на убежденность, что первый ей не помог. После второй серии сеансов ее индивидуальность стала возвращаться, и к осени она уже имела не только новую работу, но и новую квартиру и нового мужчину. Она продолжала утверждать, что ЭШТ приносит больше вреда, чем пользы, пока я, наконец, не высказал ей предположение, что память, которую стерла у нее ЭШТ, — это память о том, какой она была раньше. Когда вышла книга Меннинг, на ее презентационных чтениях выстраивались пикеты протестующих против «электронного управления мозгами». Во многих штатах США ЭШТ запрещена законом; методология лечения подвергается спекуляциям; эта терапия не для всех, ее нельзя применять массово или без полного согласия пациента, — но она может быть чудодейственной.

Почему ЭШТ работает? Мы не знаем. Похоже, что она сильно активизирует дофамин и воздействует и на другие нейромедиаторы. Может быть, она влияет на обмен веществ в лобном отделе коры. Высокочастотные токи вроде бы повышают этот обмен, низкочастотные — понижают. Конечно, мы не знаем, является ли депрессия одним из симптомов гипометаболизма (пониженного обмена веществ), а ажитированная депрессия — симптомом гиперметаболизма (повышенного обмена веществ), или и депрессии, и оба эти нарушения обмена суть производные какого-то другого изменения в мозге. ЭШТ временно снижает гематоэнцефалический барьер[30]. Действие ЭШТ не ограничивается лобным отделом коры; электрический заряд временно задевает даже функции ствола мозга.

Я решил не бросать лекарств. Я не уверен, что у меня наркотическая зависимость, но определенная зависимость точно есть: без них я подвержен риску появления симптомов болезни. Грань тут тонкая. Я набрал неприлично большой вес. У меня бывает странная крапивница без видимых причин. Я больше потею. Моя память, и всегда не очень крепкая, несколько повреждена; я часто забываю, что говорю, прямо посреди фразы. У меня часто болит голова. Временами сводит мышцы. Сексуальные позывы приходят и уходят, половая функция нестабильна; оргазм теперь для меня событие. Не идеально, но похоже, что между мной и депрессией воздвигнута стена. Последние два года были, несомненно, лучшими за десятилетие, теперь у меня постепенно все налаживается. Недавно погибли двое моих друзей, оба в дурацких катастрофах; я ужасно печалился, но не ощущал своего Я как ускользающего у меня из рук: испытывать просто скорбь было своеобразным (я знаю, это звучит ужасно, но в каком-то эгоистичном смысле это правда) почти удовлетворением.

Вопрос о том, какие функции выполняет в этом населяемом нами мире депрессия, не совсем то же самое, что вопрос о том, какую функцию готовятся выполнять антидепрессанты. Джеймс Бэлленгер, специалист по состояниям тревоги, говорит: «Мы на двадцать сантиметров выше, чем были перед Второй мировой войной, и гораздо здоровее, и живем дольше. На эти перемены никто не жалуется. Когда ты устраняешь одну причину несчастий, люди выходят в жизнь и находят что-то новое, и хорошее, и плохое». И это, думается, настоящий ответ на вопрос, который задавали мне все, кому я только упоминал об этой книге: «А не опустошают ли лекарства вашу жизнь?» Нет. Напротив, они позволяют мне страдать по реально значимым поводам и причинам.

«У нас двенадцать миллиардов нервных клеток, — говорит Роберт Пост, глава отдела биологической психиатрии Национального института психического здоровья. — И у каждой — от тысячи до десяти тысяч конгъюгаций хромосом, и все изменяются со значительной скоростью. Мы еще очень, очень далеко от того, чтобы заставить их работать как надо, чтобы все люди постоянно чувствовали себя совершенно счастливыми». Джеймс Бэлленгер говорит: «У меня нет ощущения, что уровень страдания во вселенной сильно снизился при всех наших усовершенствованиях, и я не думаю, чтобы мы достигли сносного уровня в обозримом будущем. Полный контроль над мозгом не должен в настоящий момент занимать наши мысли».

«Нормально» — вот слово, преследующее депрессивных. Нормальна ли депрессия? Я читал в исследованиях о «нормальных» и «депрессивных» группах; о лекарствах, которые могут «нормализовать» депрессию; о «нормальных» и «атипичных» наборах симптомов. Один человек, с которым я познакомился, проводя это исследование, сказал: «Поначалу, когда появились эти симптомы, я подумал, что схожу с ума. Большим облегчением оказалось узнать, что это была просто клиническая депрессия, а в целом я нормален». И впрямь, это был совершенно нормальный способ сходить с ума: депрессия — душевная болезнь, и когда ты в ее тисках, ты туп, как пень, ты чокнутый, у тебя не все дома, шариков не хватает, крыша едет…

На коктейле в Лондоне я встретил знакомую и упомянул, что пишу эту книгу.

— У меня была ужасная депрессия, — сказала она. Я спросил, что она по этому случаю сделала. — Мне была не по душе идея принимать лекарства, — отвечала она. — Я сообразила, что моя проблема связана со стрессом. И я решила убрать из жизни все, вызывающее стресс. — Она начала загибать пальцы. — Я ушла с работы. Я порвала со своим парнем и больше никого реально не искала. Я разъехалась с приятельницей и теперь живу одна. Я перестала ходить на вечеринки, если они длятся допоздна. Я сняла квартиру поменьше. Я бросила большинство друзей. Я отказалась по большому счету от косметики и хорошей одежды. — Я смотрел на нее в ужасе. — Звучит не очень привлекательно, но я на самом деле гораздо счастливее и меньше боюсь, чем раньше. — Она явно собой гордилась. — И без всяких лекарств.

Кто-то стоявший рядом схватил ее под руку:

— Это чистое безумие! Это самая безумная вещь, о какой я только слышал! Вы с ума сошли — творить такое со своей жизнью!

Безумие ли это — избегать моделей поведения, делающих тебя безумным? Или безумие — это принимать лекарства, чтобы иметь возможность поддерживать жизнь, делающую тебя безумным? Я мог бы перевести свою жизнь в более низкий разряд — делать меньше, путешествовать меньше, знать меньше людей, не писать книг о депрессии — и, может быть, если бы я поменял все это, мне бы не понадобились лекарства. Я мог бы вести жизнь в тех рамках, в которых я смогу ее выдерживать. Это не то, что выбрал для себя я, но это, несомненно, один из разумных вариантов выбора. Жить с депрессией — все равно что пытаться сохранять равновесие, танцуя с козой, — в высшей степени разумно было бы предпочесть партнера с лучшим чувством равновесия. И все же жизнь, которую я веду, сложная и полная приключений, приносит такое огромное удовлетворение, что мне ненавистна сама мысль от нее отказаться. Она ненавистна мне больше, чем что-либо другое. Я скорее утрою число принимаемых пилюль, чем сокращу вдвое круг своих друзей. Унабомбер[31], чьи методы изложения своих луддистских настроений были катастрофичны, но прозрения в отношении опасностей технологической цивилизации вполне солидны, писал в своем манифесте: «Вообразите общество, ставящее людей в такие условия, при которых они глубоко несчастны, а потом дающее им препараты, чтобы устранить их несчастье. Научная фантастика? Это уже происходит…По своему действию антидепрессанты — средство изменять внутреннее состояние индивида таким образом, чтобы сделать его способным терпеть социальные условия, которые он иначе считал бы нестерпимыми».

Когда я впервые наблюдал клиническую депрессию, я ее не узнал; собственно говоря, я ее даже не заметил. Летом после первого курса колледжа мы с друзьями проводили время в загородном доме моих родителей. С нами была моя добрая подружка Мэгги Роббинс, очаровательная Мэгги, всегда искрившаяся энергией. Весной у нее случился маниакальный срыв, и она две недели пролежала в больнице. Теперь она вроде бы оправилась. Она больше не произносила безумных слов о поисках секретной информации в подвале библиотеки или о необходимости уехать в Оттаву на поезде зайцем, так что мы все сочли Мэгги душевно здоровой; ее долгие периоды молчания в то лето были многозначны и глубоки, будто она научилась взвешивать свои слова. Странно было, что девушка не привезла с собой купальника — и только спустя годы она рассказала мне, что без одежды чувствовала себя обнаженной, уязвимой, незащищенной и боялась этого чувства. Мы все, как положено второкурсникам, весело и легкомысленно плескались в бассейне. Мэгги же сидела на помосте для ныряния в ситцевом платье с длинными рукавами и, подтянув колени к подбородку, наблюдала наше веселье. Нас было семеро; пекло солнце, и только моя мать сказала (одному мне), что Мэгги выглядит на редкость замкнутой. Я и понятия не имел, как усиленно старалась Мэгги не дать малейшего намека на то, что она преодолевала в себе. Я не замечал темных кругов, которые были у нее под глазами, — это я потом научился их высматривать. Я помню, однако, как мы все поддразнивали ее, что она не купается и пропускает весь кайф, пока наконец она не встала на конце трамплина и не нырнула головой вниз как была, в платье. Я помню, как отяжелевшая одежда липла к ее телу, когда она проплыла до конца бассейна и потом брела, вся мокрая, к дому, и вода капала с нее на траву. Это было за несколько часов до того, как я нашел ее в доме — она спала. За ужином она ела мало, и я решил, что либо ей не нравится стейк, либо она бережет фигуру. Любопытно, что мне этот уик-энд запомнился счастливым временем, и я был потрясен, когда Мэгги описала свои тогдашние переживания как болезнь.

Пятнадцать лет спустя Мэгги постигла самая тяжелая депрессия, какую я только встречал. Ее врач, проявив поразительную некомпетентность, сказал незадолго до этого, что после пятнадцати вполне благополучных лет ей можно попробовать прекратить принимать литий, как будто произошло исцеление и ее тяжелое биполярное расстройство испарилось. Мэгги постепенно снизила дозировку. Она чувствовала себя прекрасно: похудела, руки перестали наконец дрожать, вернулась часть былой энергии, наполнявшей ее, когда она впервые сказала мне, что цель всей ее жизни — стать самой знаменитой актрисой в мире. Потом она начала чувствовать себя совсем уже невыразимо прекрасно. Мы все спрашивали, не боится ли она, что становится чуть-чуть маниакальной, но она уверила нас, что годами не чувствовала себя так хорошо. Этим должно было быть все сказано: чувствовать себя так хорошо вовсе не хорошо. Скорее, все было из рук вон плохо. Не прошло и трех месяцев, как Мэгги решила, что ее направляет Бог, а ее миссия — спасти мир. Один из друзей взял дело в свои руки и, не сумев дозвониться ее психиатру, нашел другого, и Мэгги снова посадили на лекарства. В последовавшие за тем месяцы она рухнула в депрессию. Следующей осенью она поступила в аспирантуру. «Аспирантура дала мне много; начать с того, что она дала мне время, место и ссуду еще на два депрессивных срыва», — шутила она. Во втором семестре у нее случился легкий гипоманиакальный эпизод, потом — легкий депрессивный; в конце четвертого она взлетела к полной мании, а затем рухнула в депрессию такую глубокую, которая казалась бездонной. Я помню ее свернувшейся в тугой комок на диване в квартире у нашего друга, вздрагивающей, как будто ей загоняли под ногти бамбуковые щепки. Мы не знали, что делать. Она словно потеряла дар речи; когда мы наконец выжали из нее несколько слов, они были едва слышны. По счастью, ее родители за все эти годы досконально изучили биполярное расстройство, и в тот вечер мы помогли ей переехать к ним. Это было последнее, что нам на два месяца предстояло от нее услышать: она лежала в углу, не шевелясь по нескольку дней подряд. Я и сам уже знал депрессию и хотел ей помочь, но она не брала трубку и не принимала посетителей, а ее родители были достаточно сведущи, чтобы давать ей волю в ее безмолвии. С мертвыми, и то у меня бывало более близкое общение. «Никогда больше я этого не допущу, — говорила она мне с тех пор. — Я знаю, что пойду на все, чтобы этого избежать. Я абсолютно отказываюсь это переносить».

Сейчас Мэгги в порядке — на депакоте, литии и веллбутрине, и, хотя она держит ксанакс наготове, он не нужен ей уже долгое время. Она больше не принимает клонопин и паксил, как вначале. Но будет принимать лекарства постоянно. «Мне пришлось воспитать в себе смирение, чтобы сказать: «Ну и ну, наверно, многие, решившие сесть на лекарства, — такие же люди, как я, не собиравшиеся никогда в жизни, ни за что, ни при каких обстоятельствах зависеть от лекарств. А потом они согласились, и это им помогло». Она пишет и рисует, а днем работает редактором в каком-то журнале. Более ответственной работы она не хочет. От работы ей нужна некая уверенность в завтрашнем дне, какая-нибудь медицинская страховка и место, где ей не надо постоянно блистать. Когда она печалится — или злится, — она пишет стихи о неком альтер-эго, которое она себе выдумала и назвала Сюзи. У нее есть стихи о маниакальном состоянии и о депрессивном:

«Когда мне было восемь лет, — рассказывает она, — я решила, что я — Мэгги. Помню, как стояла в школьном коридоре и говорила: «Знаете, я — Мэгги, и собираюсь навсегда остаться Мэгги. Вот она я, та самая, которой всегда буду. Я бывала другой, потому что не могу вспомнить какие-то моменты своей жизни, но с этой минуты я — Мэгги». Так и вышло. Это было чувство самоопределения. Сейчас я — та же самая личность. Я могу оглянуться назад и сказать: «Бог ты мой, зачем я сделала эту глупость в свои семнадцать лет?» Но это была именно я. Мое Яне непрерывно».

Неизменно сохранять чувство Я в бурях маниакально-депрессивного психоза — свидетельство большой силы. У Мэгги бывали периоды, когда ей хотелось освободиться от этого последовательного Я. В этой ужасающей, вводящей в ступор депрессии, говорит она, «я лежала в постели, без конца напевая «Где же, где же все цветы», чтобы чем-то занять свои мысли. Теперь я понимаю, что могла бы принимать другие лекарства или попросить кого-нибудь прийти и переночевать в моей комнате, но мне было слишком плохо, чтобы об этом подумать. Я не знала, чего я так боюсь, но была готова взорваться от тревоги. Я погружалась все ниже, и ниже, и ниже. Мы меняли лекарства, а я все погружалась. Я верила докторам; я всегда принимала как факт, что когда-нибудь приду в норму. Но я не могла дождаться, не могла прожить даже следующую минуту. Я все пела, чтобы заглушить то, что говорил мне разум, и вот что это было: «Знаешь, кто ты? Ты даже не заслуживаешь права жить. Ты ничего не стоишь. Ты никогда никем не станешь. Ты — никто». Вот тогда я действительно стала думать о самоубийстве. Я подумывала о нем и раньше, но теперь начала планировать. Мне почти все время представлялись собственные похороны. Пока я жила у родителей, мне являлась подробная картина, как я в ночной рубашке вылезаю на крышу и падаю вниз. На двери, ведущей на крышу, была сигнализация, я ее отключала, но это не важно; я все равно спрыгнула бы раньше, чем кто-нибудь успел бы добежать. Нельзя было рисковать, надо было действовать наверняка. Я даже выбирала ночную рубашку, в которой удобнее все это проделать. Но потом просыпался какой-то ископаемый остаток самоуважения и напоминал мне, как много людей опечалятся, если я это сделаю. Принять на себя ответственность за столько человеко-часов печали было невозможно, и мне пришлось признать самоубийство агрессией против окружающих.

Думаю, что немалую часть воспоминаний об этом я подавила. Всего не могу вспомнить; да и не нужно, потому что это бессмысленно. Помню какие-то комнаты в доме, и как мне там было плохо. Еще помню следующую фазу, когда я постоянно думала о деньгах. Начинаю засыпать и вдруг просыпаюсь в тревоге — никак не могла это отогнать. Это не имело разумных объяснений: в то время у меня не было никаких финансовых неприятностей. А я думала: вдруг через десять лет мне не будет хватать денег? И это состояние тревоги не имело никакого отношения к страху и беспокойству, которые я испытываю в нормальной жизни. Они были другие не только количественно, но и качественно. В общем, это было ужасное время. Наконец мне хватило ума сменить врачей, и мне назначили ксанакс. Я принимала полмиллиграмма или около того и чувствовала, как гигантская рука ложится мне на бедра, ладонь сжимает бока, держа пальцы на моих плечах. Затем эта рука вдавливает меня в постель сантиметров на пять. Тут я наконец засыпала. Я до смерти боялась привыкнуть, но врач заверял меня, что не привыкну, — для этого моя доза была далеко не достаточной, — а даже если бы и привыкла, он меня отучит, когда смогу лучше справляться с жизнью. Ну и ладно, решила я, не стану об этом думать, буду принимать, и все.

В депрессии не думаешь, будто тебе надели серую вуаль и ты смотришь на мир сквозь пелену тяжелого настроения. Ты думаешь, что с тебя сняли вуаль — вуаль счастья — и теперь ты видишь все в истинном свете. Ты стараешься уловить истину и разобраться с нею и думаешь, что истина — нечто фиксированное, а она — живая и движется. Можно изгонять бесов из шизофреников, которые чувствуют внутри себя нечто чуждое. Но с депрессивными гораздо труднее: мы верим, что видим правду. Но правда лжет. Я смотрю на себя и думаю: «Я в разводе», и это представляется ужасным. Тогда как могла бы думать: «Я в разводе» — и радоваться своей свободе. За все это время мне помогло только одно замечание. Моя подруга сказала: «Так будет не всегда. Постарайся это запомнить. Это только сейчас так, но это когда-нибудь пройдет». И еще она сказала: «Это говорит депрессия. Тобой говорит депрессия».

Наиболее доступные средства против депрессии — психотерапия и лекарства, но многим людям помогла справиться с болезнью вера. Человеческое сознание можно рассматривать как заключенное между сторонами треугольника: теологической, психологической и биологической. Писать о вере бесконечно трудно, потому что она оперирует невидимым и неописуемым. Кроме того, в современном мире вера имеет тенденцию быть в высшей степени личностной. Тем не менее религия — один из основных способов уживаться с депрессией. Религия дает ответы на вопросы, на которые нет ответов. Вывести человека из депрессии она, как правило, не может; более того, даже глубоко верующие люди обнаруживают, что, когда они в глубинах депрессии, их вера истончается и исчезает. Однако она может держать оборону против болезни, и это помогает выживать в приступах депрессии. Это дает оправдание жизни. Многое в религии позволяет нам видеть страдание как нечто похвальное. В нашей беспомощности она сообщает нам достоинство и целенаправленность. Многие из задач когнитивной и психоаналитической терапии решаются системами взглядов, лежащими в подоплеке основных мировых религий — перефокусировкой энергии на нечто вне своего Я, осознанием необходимости заботиться о себе, терпением, широтой понимания. Вера — великий дар. Она предоставляет человеку многие достоинства близких отношений без зависимости от капризов другого, хотя, конечно, Бог тоже знаменит своими причудами. Божество завершает наши намерения, хотя бы и вопреки нашим планам. Надежда — могучая профилактика, а именно вера дарит надежду.

В депрессии выживаешь благодаря вере в жизнь, которая столь же абстрактна, как и любая система религиозных верований. Депрессия — самая циничная вещь на свете, но она также дает нечто, подобное вере. Выстоять и остаться самим собой — значит убедиться: то, на что у тебя не хватало мужества надеяться, может оказаться правдой. Вера, как и романтическая любовь, имеет определенный недостаток: она чревата разочарованиями. Для многих людей депрессия — это переживание отвержения их Богом, чувство оставленности Им, и многие, испытавшие депрессию говорят, что не могут верить в какого бы то ни было Бога, который так бессердечно обходится со своими чадами. Для большинства же верующих такое негодование на Бога проходит вместе с депрессией. Если вера — твоя норма, ты возвращаешься к ней, как возвращаешься к любой норме. Системы организованной религии лежат вне сферы моего воспитания и опыта, но мне трудно отбросить ощущение некоего вмешательства, которым характеризуются наши падения и подъемы. Все это — слишком глубокие состояния, чтобы происходить без участия Бога.

Наука противится пристальному изучению связи религии и душевного здоровья большей частью по методологическим соображениям. «Когда доходишь до таких вещей, как медитация или молитва, где взять подходящий эталон для «двойного слепого» метода[32]? — спрашивает Стивен Хайман, директор Национального института психического здоровья. — Что, он молится не тому Богу? Это фундаментальная проблема испытания терапевтической ценности молитвы». Священник, кроме всего прочего, — еще и более доступный вариант психотерапевта. Священник Тристан Роудс рассказал мне, как несколько лет возился с женщиной, страдавшей депрессивным психозом, которая отказывалась от психотерапии, но каждую неделю исповедовалась. Она рассказывала ему свои истории; затем он делился существенной информацией с другом-психиатром; дальше сообщал ей то, что сказал ему психиатр. Она в самом буквальном смысле слова получила психиатрическую помощь в религиозном окружении.

Для Мэгги Роббинс вера и болезнь совпали по времени. Она стала весьма благочестивой прихожанкой Высокой Епископальной церкви[33]. Она регулярно ходит в церковь: на вечерню по будням, на литургию по воскресеньям, а иногда и на две службы (одна — чтобы причаститься, другая — просто послушать), библейский кружок по понедельникам и полное разнообразие приходской деятельности в остальное время. Она состоит в редколлегии приходского журнала, преподает в воскресной школе, разрисовывает задники для Рождественского представления. Она говорит: «Знаешь, Фенелон[34] писал: «Подави меня или возвысь — поклоняюсь всем Твоим помыслам». Квиетизм, может быть, и ересь, но это центральный догмат моей веры. Не обязательно понимать, что происходит. Я раньше думала, что мы должны сделать что-то с жизнью, даже если она бессмысленна. Она не бессмысленна. Депрессия заставляет поверить, что ты ничего не стоишь и должен умереть. Чем ответить на это, кроме как другой верой?» Тем не менее когда Мэгги Роббинс бывала в худших фазах депрессии, религия помогала ей мало. «Когда мне становилось лучше, я вспоминала: «Ах да, религия, почему ж я не призвала ее на помощь?» Но на дне колодца она бы не помогла». Ничто бы не помогло. Вечерняя молитва ее успокаивает и помогает держать в узде хаос депрессии. «Это такая мощная помощь, — говорит она. — Ты встаешь и произносишь одни и те же молитвы каждый вечер. Кто-то решил, что ты будешь говорить Богу, и другие тоже говорят это вместе с тобой. Богослужение, библейские тексты и особенно Псалтырь — как деревянный каркас шкатулки, где хранятся мои переживания, мой внутренний опыт. Походы в церковь — это набор упражнений для тренировки внимания, продвигающих тебя духовно». Это звучит прагматично: видимо, речь идет не о вере, а о структурировании времени, а этого можно с тем же успехом достичь с помощью классов по аэробике. Мэгги признает, что это отчасти так, но отрицает разрыв между духовным и утилитарным. «Не сомневаюсь, что можно достичь таких же глубин и в другой религии, и вовсе вне религии. Христианство — просто одна из моделей. Когда я обсуждаю свой религиозный опыт с психотерапевтом и мой опыт психотерапии с моим духовником, обе модели обнаруживают большое сходство. Мой духовник недавно сказал, что Святой Дух постоянно использует мое подсознание! С помощью психотерапии я учусь возводить границы своего эго; в церкви я учусь их отбрасывать и становиться единой со всей вселенной или как минимум членом Тела Христова. Я буду учиться возводить границы и отбрасывать их, пока не сумею делать это с такой же легкостью», — и она щелкает пальцами.

«Согласно христианскому учению, самоубийство тебе не позволено, потому что твоя жизнь не принадлежит тебе. Ты — хранитель своей жизни и своего тела, но они даны тебе не для уничтожения. Тебе не приходится сражаться внутри себя; ты считаешь, что сражаешься плечом к плечу с другими действующими лицами, с Иисусом Христом, и Богом Отцом, и Святым Духом. Церковь — это внешний скелет для тех, чей внутренний скелет разъела душевная болезнь. Ты встраиваешь себя в этот скелет, приспосабливаешься к его форме, и уже внутри него наращиваешь себе позвоночник. Индивидуализм, отрыв от всего остального мира, искажает современную жизнь. Церковь учит, что мы должны действовать в первую очередь как члены своего сообщества, потом — как члены Тела Христова и, наконец, как члены человечества. Конечно, это не совсем в американском духе XXI века, но мне это важно. Я согласна с Эйнштейном: человечество живет в «оптическом обмане», считая, что каждый изолирован от других, от всего остального материального мира, от всей вселенной, — тогда как все мы — неотделимые ее части. Христианство для меня — опыт того, из чего состоит настоящая любовь, полезная любовь, и понимание настоящего внимания и заботы. Люди думают, что христианство — враг удовольствий, и это иногда так и есть; но оно большой сторонник радости. Ты устремлен к радости, которая никогда не уйдет, как бы ты ни страдал. Но страдание, конечно, все равно испытываешь. Я спросила священника, когда мне хотелось покончить с собой: «Какова цель этих страданий?» — и он ответил: «Я ненавижу фразы, в которых одновременно содержатся слова страдание и цель. Страдание есть только страдание. Но я действительно верю, что Бог пребывает с вами, хотя сомневаюсь, чтобы вы могли это хоть как-то чувствовать». Я спросила, как можно предать это в руки Божьи, и он ответил: «Что значит предать, Мэгги? Оно уже в Его руках».

Другая моя приятельница, поэтесса Бетси де Лотбинье, тоже испытывала трудности с верой во время депрессии, и для нее вера была главным путем к выздоровлению. Пребывая в глубокой депрессии, она говорит: «Я, естественно, ненавижу свои ошибки, но, теряя терпимость, я теряю великодушие и ненавижу мир и ошибки окружающих; в итоге мне хочется вопить, потому что в мире существует пролитый кофе, и пятна на ковре, и сухие листья, и штрафы за парковку, и люди, которые опаздывают и не отвечают на телефонные звонки. Ничего хорошего в этом нет. Скоро дети начнут плакать, и, если я это проигнорирую, они стихнут и станут очень послушны, что еще хуже, потому что слезы теперь окажутся внутри. У них в глазах страх, они очень тихие. Я перестаю слышать об их тайных обидах, которые так легко сгладить, когда все идет хорошо. Такую себя я ненавижу. Депрессия опускает меня все ниже и ниже».

Она росла в католической семье и вышла за глубоко верующего католика. Хотя Бетси не так регулярно ходит в церковь, как он, она обратилась к Богу и к молитве, когда почувствовала, что реальность от нее ускользает, и увидела, как уныние уничтожает в ней радость общения с детьми, а в них — радость жизни. Но она не придерживалась одного католичества — пробовала 12-шаговые программы, буддистскую медитацию, хождение по углям, посещение индуистских храмов, изучение Каббалы — все, что выглядело как духовное. «Молиться в момент беспокойства или неадекватной реакции — это как дернуть кольцо и открыть парашют, который не позволит тебе со всей силой врезаться в кирпичную стену; это быстрое и страшное падение, в котором сокрушится все твое эмоциональное тело, — писала она мне, когда у меня самого было тяжелое время. — Молитва может стать для тебя тормозом. Или, если твоя вера достаточно сильна, молитва может стать твоим акселератором, твоим звуковым сигналом, посылающим во вселенную информацию о том, в каком направлении ты хочешь двигаться. Эта идея — остановиться и заглянуть внутрь себя — в той или иной форме существует в большинстве религий, отсюда и коленопреклонение, и поза лотоса, и простирания. В них есть также движения, призванные оттеснить повседневность и воссоединиться с великими идеями Бытия — отсюда музыка и обряды. Чтобы выйти из депрессии, нужно и то, и другое. У людей хоть с какой-то верой, пока они еще не достигли опустошающей тьмы первозданного Хаоса, есть обратный путь. Главное здесь — найти равновесие во тьме, и именно в этом могут помочь религии. Религиозные учителя имеют богатый опыт приведения людей к душевной стабильности по хорошо протоптанным тропам, ведущим из тьмы. Если суметь выстроить равновесие с внешней поддержкой, то, может быть, удастся достичь равновесия и внутри себя. И тогда ты вновь свободен».

Большинство людей не могут выйти из действительно серьезной депрессии одной лишь борьбой; серьезную депрессию надо лечить, или она может пройти сама. Но пока вы лечитесь или ждете, когда она пройдет, необходимо вести борьбу. Принимать лекарства в качестве составной части стратегии этой битвы — значит яростно сражаться, а отказываться от них так же нелепо и саморазрушительно, как вступать в современную войну верхом на коне. Принимать лекарства — это не слабость и не означает, что вы не можете справляться со своей личной жизнью; это проявление мужества. Не слабость и обращаться за помощью к знающему психотерапевту. Вера в Бога и любая форма веры в себя — прекрасна. Вы должны вовлечь в борьбу все методы лечения. Вы не можете ждать, чтобы вас вылечили. «Труд должен быть исцелением, не сочувствие. Труд — единственное радикальное исцеление для укоренившихся скорбей», — писала Шарлотта Бронте. Труд — не все, что нужно для исцеления, однако только он несет исцеление. Само счастье может быть великим трудом.

Тем не менее все мы знаем, что труд как таковой радости принести не может. Та же Шарлотта Бронте пишет в «Вилетте»: «Ни одна нелепица в этом мире не является для меня такой пустой, как та, когда велят культивировать состояние счастья. Что значит это наставление? Счастье — это не картошка, чтобы сажать его в землю и удобрять навозом. Счастье — это Слава, сияющая на нас с небесных высот. Она есть Божественная роса, и душа, в иные летние свои утренние моменты, ощущает, как эта роса спускается на нее с амарантовых цветов и золотых плодов Рая. «Культивируйте состояние счастья, — тут же ответила я врачу. — А вы культивируете? И как вам удается?» Значительную роль играет удача, она как бы случайно орошает нас этой росой счастья. Одни люди хорошо отзываются на одно лечение, другие на другое. У кого-то ремиссия наступает самопроизвольно после краткой борьбы. Кто-то не переносит лекарств и может многого достичь в беседах с психотерапевтом, а кто-то, потратив тысячи часов на психоанализ, получает облегчение от первой же таблетки. Кто-то вытаскивает себя из приступа с помощью одного средства, чтобы тут же провалиться в следующий срыв, требующий совсем другого. У кого-то упорная депрессия, не отпускающая, что бы они ни делали. У кого-то наступают пугающие побочные эффекты от любого лечения, а кто-то не испытывает ни малейших неудобств от самой пугающей терапии. Может быть, настанет время, когда мы научимся анализировать мозг и все его функции и сумеем объяснить не только происхождение депрессии, но и причины всех этих различий. Я не стал бы ждать этого, затаив дыхание. Пока суд да дело, мы должны принять как факт, что судьба наделила нас большой уязвимостью к депрессии, и что среди тех, кто такой уязвимостью страдает, есть люди, чей мозг отзывается на лечение, и те, чей мозг ему сопротивляется. Те из нас, кому становится значительно лучше в любом смысле, какими бы страшными ни были наши срывы, должны числить себя среди счастливчиков. Более того, мы должны относиться к тем, для кого выздоровления нет, с терпением. Устойчивость к внешним воздействиям — распространенный, но не всеобщий дар, и ни один секрет, хоть из этой книги, хоть откуда-либо еще, самым неудачливым из всех не поможет.