Глава X Политика
Политика играет столь же значимую роль в современном определении депрессии, как и наука. Кто исследует депрессию; что в связи с нею делается; кого лечат; кого не лечат; кто виноват; кого обхаживают; за что платят; что игнорируют — все эти вопросы решаются в святилищах власти. Политика определяет и способы, применяемые в лечении: помещать ли людей в государственные лечебные заведения? Лечить ли их на местном уровне? Должен ли уход за депрессивными пациентами оставаться в руках врачей или его должны взять на себя работники сферы социальных проблем? Какого рода диагноз обеспечивает вмешательство, финансируемое правительством? Лексика депрессии, которая может быть невероятно действенной для маргинальных людей, не умеющих ни описывать, ни понимать свои переживания, бесконечно подвластна манипуляциям. Более привилегированные члены общества воспринимают свою болезнь через этот язык, который плетут, не сговариваясь между собой, конгресс, Американская медицинская ассоциация и фармацевтическая промышленность.
Определения депрессии сильно влияют на политические решения, которые, в свою очередь, отзываются на страдающих ею. Если депрессия — «обычная органическая болезнь», то с ней надо обходиться, как мы обходимся с прочими органическими болезнями: страховые компании должны обеспечивать страховое покрытие тяжелой депрессии, как они обеспечивают ущерб от рака. Если депрессия коренится в характере, то страдающие ею сами и виноваты, и защищать от нее следует не больше чем от врожденной глупости. Если она может поразить каждого в любую минуту, то следует думать о профилактике; если это нечто такое, что поражает только бедняков, необразованных или недостаточно представленных политически, то в нашем обществе неравенства ударение на профилактике будет гораздо слабее. Если депрессивные люди опасны для окружающих, то их состояние необходимо контролировать ради блага общества; если они просто сидят дома или исчезают с глаз, эта невидимость позволяет легче их игнорировать.
Политика американского правительства в отношении депрессии в последнее десятилетие изменилась и продолжает меняться; существенные сдвиги происходят и во многих других странах. На восприятие депрессии — и как следствие на осуществление связанной с нею политики — на правительственном уровне влияют четыре основных фактора. Первый — отнесение ее к сфере медицины. Глубоко в американской психике сидит такое понятие, что мы не должны лечить болезни, которые человек навлек на себя сам или приобрел вследствие слабости характера, хотя цирроз печени и рак легких как минимум покрываются страховкой. В популярном сознании неколебимо убеждение, что посещение психиатра есть потакание собственным слабостям, что оно более сродни визиту к парикмахеру, нежели посещению онколога. Отношение к расстройствам душевного состояния как к болезни в медицинским смысле слова противостоит этой нелепице, снимает ответственность с человека, этой болезнью страдающего, и облегчает «обоснование» лечения. Второй фактор формирования восприятия — чрезмерное упрощение (на удивление несоразмерное с двумя с половиной тысячелетиями не слишком ясного понимания, что же такое депрессия). В частности, популярна гипотеза, что депрессия — результат пониженного уровня серотонина, как диабет — результат пониженного инсулина; идея, которую существенно подкрепляют и фармацевтическая промышленность, и FDA (Food and Drug Administration, Управление по делам продовольствия и медикаментов). Третий фактор — компьютерная технология создания визуальных образов (имеджинг). Если поместить изображение мозга пациента, находящегося в депрессии (окрашенное в соответствии с интенсивностью обмена веществ) рядом с изображением мозга здорового человека, эффект будет поразительный: у первых мозг серый, а у вторых — яркий и разноцветный. Различие душераздирающее и выглядит очень научно, и хотя оно совершенно искусственно (цвета отражают технику имеджинга, а не фактические краски и оттенки), такая картинка стоит десятков тысяч слов и обычно убеждает людей в необходимости немедленного лечения. Четвертый фактор — слабость лобби здравоохранения в области психиатрии. «Депрессивные люди не могут бодаться достаточно сильно», — говорит депутат палаты представителей Линн Риверс (демократка от штата Мичиган). Внимание к той или иной болезни обычно становится результатом совместных усилий лоббистских групп, направленных на повышение общественной осведомленности о данном недуге; колоссальный отклик на ВИЧ/СПИД был вызван к жизни активными действиями того слоя населения, который подвержен инфекции фактически или потенциально. К сожалению, депрессивных подавляет сама повседневная жизнь, и лоббисты из них никакие. Мало того; те, кто пережил депрессию, пусть даже теперь и чувствуют себя лучше, не хотят о ней говорить: депрессия — это нечто тайное и неприличное, а лоббировать интересы, обнаруживающие собственные неприличные секреты, трудно. «Нас заносит, когда люди приходят к своим депутатам, чтобы провозгласить степень тяжести той или иной болезни, — говорит депутат палаты представителей Джон Портер (республиканец от штата Иллинойс), который, как председатель Комитета по субсидированию труда, здравоохранения и гуманитарных служб доминирует в проводимых палатой дискуссиях по бюджету, выделяемому на психические болезни. — Мне приходится «зарубать» выносимые на обсуждение поправки, которые отражают чье-нибудь возбуждение по поводу услышанной истории и предлагают выделить определенные суммы на конкретную болезнь. Члены конгресса часто стараются делать это, — но редко по поводу психической болезни». Впрочем, небольшое число лоббистских групп по здравоохранению в области психиатрии отстаивают сторону депрессивных больных; самые заметные из них — Национальный союз в защиту психических больных (National Alliance for the Mentally Ill, NAMI) и Национальная ассоциация людей с депрессивными и маниакально-депрессивными расстройствами психики (National Depressive and Manic Depressive Association, NDMDA).
Самое, возможно, большое препятствие на пути прогресса — это, по-прежнему, социальное клеймо, прилепившееся к депрессии, как ни к какой другой болезни, которое Стивен Хайман, директор Национального института психического здоровья, назвал «катастрофой здравоохранения». Многие из тех, с кем я беседовал во время написания этой книги, просили меня не называть их имен и не раскрывать их личностей. Я спрашивал их, что, по их мнению, случится, если люди узнают, что они пережили депрессию. «Они узнают, что я слабак», — сказал один, чей послужной список, отражающий фантастическую карьеру вопреки страшной болезни, на мой взгляд, указывал на его потрясающую силу. Люди, которые «выходили из подполья» и открыто говорили, что они гомосексуалисты, или алкоголики, или жертвы венерической болезни (а в одном случае — даже и развратитель малолетних), — эти же люди чувствовали себя слишком неловко, чтобы говорить о своей депрессии. Мне стоило большого труда найти людей, чьи истории фигурируют в этой книге: не потому, что депрессия редко встречается, а потому, что те, кто соглашается быть откровенным с самим собой и с внешним миром, — редкое исключение. «Мне перестанут доверять составление планов на будущее», — сказал юрист, который в предшествующий год некоторое время не мог работать по причине депрессии. Он изобрел себе целую легенду, чтобы объяснить пропущенные месяцы, и потратил немало энергии (в том числе фабрикуя отпускные фотографии) на то, чтобы его сказкам поверили. Пока я ждал лифта в большом офисном здании, где проходила наша беседа, со мной заговорил некий юный сотрудник. Я придумал себе версию — будто бы мне нужно повидать юриста по поводу одного контракта; молодой человек спросил, чем я занимаюсь. Я отвечал, что работаю над этой книгой.
— Ух ты! — сказал он и назвал человека, с которым я только что беседовал. — Вот экземпляр прямо для вас, — юноша явно хотел помочь. — Прошел через настоящий, полный срыв: депрессия, психоз, что хотите. Одно время был полным психом. Собственно, он и сейчас не вполне в себе; сам просидел дома, а показывает всем эти дурацкие пляжные фотографии и придумывает о себе истории. Чокнутый маленько, понимаете меня? Сейчас он вернулся на работу и в профессиональном смысле выбивает сто из ста. Вам бы, правда, с ним встретиться и расспросить, если сможете». Мой юрист, судя по всему, скорее пользовался уважением за свое умение побеждать болезнь, чем страдал от клейма позора самой болезни, а его маскировка была лишь неудачным обманом, сравнимым с плохо сделанной трансплантацией волос: зрелищем гораздо более нелепым, чем все, что могла бы произвести природа. Но таинственность царит повсюду. После опубликования моей статьи в The New Yorker я получал письма, подписанные «От того, кто знает», «Искренне Ваш, без имени» или «Учитель».
Никогда в жизни не занимался я предметом, который вызывал бы столько откровенностей, как этот; люди рассказывали мне удивительнейшие истории на званом ужине, в поезде и где угодно еще, стоило мне сообщить о теме моей книги, но почти все они прибавляли: «Но только никому не рассказывайте». Одна особа, с которой я беседовал, потом позвонила и сказала, что мать грозится никогда с ней больше не разговаривать, если она допустит, чтобы ее имя фигурировало в книге. Естественное состояние души — закрытость, и глубокие чувства обычно держат в секрете. Мы знаем людей только по тому, что они нам говорят. Никто из нас не может пробить стену чьего-то бездонного молчания. «Я никогда не упоминаю об этом, — сказал мне некто о своих усилиях, — потому что не вижу в этом никакой пользы». Мы остаемся слепы к эпидемическому размаху депрессии, потому что реальность озвучивается редко; а это происходит отчасти потому, что мы не осознаем, насколько она распространена.
У меня был удивительный случай, когда меня пригласили, наряду с другими гостями, на уик-энд в один английский дом. Меня спросили, чем я занимаюсь, и я послушно ответил, что работаю над книгой о депрессии. После ужина красивая женщина со светлыми волосами, уложенными в тугое кольцо на затылке, подошла ко мне в саду. Мягко положив ладонь на мою руку, она спросила разрешения поговорить со мной минутку, и мы час бродили по саду, пока она рассказывала мне о своих страшных несчастьях и битвах с депрессией. Она принимала лекарства, и это ей помогало, но она все равно не справлялась со многими ситуациями и боялась, что это состояние в конце концов погубит ее брак.
— Пожалуйста, — сказала она, когда наш разговор завершился, — никому ни слова об этом. Особенно мужу. Он ни в коем случае не должен знать. Он не поймет и не потерпит.
Я дал слово. Это был славный уик-энд — сияло солнце, вечерами уютно пылал камин, и собравшиеся, включая мою конфидентку, мило болтали и шутили. В воскресенье после обеда я ехал верхом с мужем этой женщины. На обратном пути к конюшням он вдруг повернулся ко мне и смущенно сказал:
— Я обычно столько не говорю, — и он остановил коня. Я думал, он собирается спросить о своей жене — он видел, как мы с ней разговаривали, и не раз. — Не думаю, чтобы многие люди это поняли. — Он кашлянул. Я подбадривающе улыбнулся. — Я о депрессии, — наконец сказал он. — Вы пишете о депрессии, а? — Я ответил утвердительно и ждал продолжения. — Что заставило человека вроде вас заняться такой темой? — Я отвечал, что у меня самого была депрессия — в общем, начал свои обычные объяснения, но он меня перебил. — У вас? У вас была депрессия и теперь вы о ней пишете? Видите ли, я не люблю об этом говорить, но это правда. Я переживаю ужасное время. Не представляю себе почему. Хорошая жизнь, хороший брак, хорошие дети, со всеми близкие отношения, но мне пришлось реально пойти к психиатру, и он посадил меня на эти чертовы пилюли. Так что я теперь немного лучше чувствую, что я — это я. Если вы понимаете, о чем я. Я бы нипочем не рассказал жене и детям, они не поймут, не примут, перестанут воспринимать меня как отца семейства и т. д. Я собираюсь скоро бросить лекарства, но знаете ли вы, кто я в этом мире?
В конце нашей краткой беседы он взял с меня клятву секретности.
Я не сказал этому человеку, что его жена принимает те же лекарства, что и он; и его жене я не сказал, что муж был бы в состоянии понять ее положение. Я не сказал ни ему, ни ей, что жить с секретами трудно, что стыд, может быть, усугубляет их депрессию. Я не сказал, что брак, в котором не доверяют друг другу, — слабый брак. Однако я сказал обоим, что депрессия часто бывает наследственной и что им нужно последить за детьми, превознеся открытость как наш долг перед будущим поколением.
Недавние откровенные высказывания широкого круга знаменитостей, несомненно, помогают стереть клеймо с депрессии. Если Типпер Гор[92], и Майк Уоллас[93], и Уильям Стайрон могут говорить, что пережили депрессию, то и менее заметные люди тоже могут. С изданием этой книги я отказываюсь от своего уютного уединенного частного пространства. Но должен сказать, что, когда я говорю о депрессии, мне становится легче переносить болезнь и легче предупреждать ее возвращение. Я бы рекомендовал открывать душу в отношении депрессии. Иметь секреты обременительно, это изматывает; надо точно вычислять, когда следует раскрывать информацию, которую держишь под замком, а это очень хлопотно.
Удивительно, но правда и то, что, независимо от того, что ты говоришь о своей депрессии, тебе не поверят, если ты не выглядишь депрессивным в тот самый миг, когда тебя видят и слышат. Я хорошо умею маскировать свои состояния; как сказал один психиатр, я «до боли сверхобщителен». И все же меня поразило, когда один светский знакомый позвонил мне, чтобы сказать, что занимается в «Анонимных алкоголиках» и хотел бы чем-то возместить мне проявляемую им временами холодность, которая, сказал он, была следствием не снобизма, но глубокой зависти к моей «совершенной на вид» жизни. Я не стал углубляться в бесчисленные несовершенства моей жизни, однако спросил, как он может говорить, что завидует моей статье в The New Yorker, выказывать заинтересованность продвижением этой книги и при этом считать, что моя жизнь выглядит совершенной.
— Я знаю, что вы какое-то время были в депрессии, — сказал он, — но она, кажется, не оказала на вас никакого воздействия.
Я возразил: на самом деле она изменила и определила собой всю мою жизнь, но чувствовал, что мои слова до него не долетают. Он никогда не видел меня корчащимся в постели, и этот образ ему ничего не говорил. Мое частное пространство было непроницаемо. Недавно один редактор из The New Yorker сказал мне, что я на самом деле никогда не был в депрессии. Я возразил — люди, которые не были в депрессии, не склонны притворяться, но его было не убедить.
— Да ладно, — сказал он. — Какого черта тебе быть депрессивным, отчего?
Меня поглотило мое выздоровление. Моя история и продолжающиеся периодические приступы не имели отношения к делу, а то, что я публично заявлял, что принимаю антидепрессанты, его ничуть не трогало. Это удивительная обратная сторона позорного клейма.
— Я не покупаюсь на все эти штуки насчет депрессии, — сказал он мне. Как если бы я и люди, о которых я писал, были в заговоре, чтобы завоевать себе больше сочувствия со стороны мира сего, чем нам положено. Я сталкиваюсь с этой паранойей снова и снова, и она не перестает меня изумлять. Никто никогда не сказал моей бабушке, что у нее на самом деле нет никакой болезни сердца. Никто не говорит, что учащение случаев рака кожи — это игра общественного воображения. Депрессия же настолько пугает, настолько неприятна, что многие готовы отрицать существование болезни и отвергать страдающих ею.
Однако существует тонкая грань между открытостью и назойливостью. Разговоры о депрессии угнетают, и нет ничего более занудного, чем человек, постоянно говорящий о своих страданиях. Находясь в депрессии, ты в каком-то смысле себя не контролируешь, к тому же все, что с тобой происходит, — это депрессия; но это не значит, что на всю оставшуюся жизнь эта болезнь должна стать первейшей темой твоих разговоров с людьми. Я часто слышал высказывания типа «Мне понадобились годы, пока я сумел рассказать своему психиатру, что…» — и думал, какое безумие повторять на коктейле то, что говоришь своему психиатру.
Предубеждение, коренящееся в неуверенности, по-прежнему существует. Недавно мы с несколькими знакомыми проезжали мимо одной знаменитой больницы.
— Эй, смотрите, — сказал один из них, — вот здесь Изабель сидела на электрическом стуле, — и он покрутил указательным пальцем у левого виска — чокнутая, мол. Все мое нутро активиста взбунтовалось; я спросил, что именно случилось с Изабелью, и услышал, как и ожидал, что она проходила в этой больнице ЭШТ.
— Ей, видно, было нелегко, — сказал я, намереваясь защитить бедняжку, но не казаться чрезмерно серьезным. — Воображаю, как должен шокировать шок.
Он расхохотался.
— Я чуть на днях сам не устроил себе электрошок — чинил жене фен, — сказал он.
Я большой сторонник чувства юмора, и обижаться не стал, но попытался себе представить — и не смог, — как бы мы проезжали мимо больницы, где Изабель проходила химиотерапию, и вот так же шутили.
Закон об американцах, имеющих инвалидность (Americans with Disabilities Act, ADA), декрет конгресса, предусматривающий значительные услуги инвалидам, требует, чтобы работодатели не допускали унижения психических больных. Это поднимает ряд трудных вопросов, многие из которых обсуждаются общественностью со времени выхода книги «Слушая прозак». Позволять ли вашему боссу требовать, чтобы вы принимали антидепрессанты, если вы справляетесь с работой? Если вы замыкаетесь в себе, давать ли ему право уволить вас за то, что вы не делаете положенного в данной ситуации? Да, действительно, людям, чья болезнь под контролем, не следует мешать выполнять такую работу, какую они выполнять могут. С другой стороны, правда, пусть и безобразная, и то, что инвалид не может работать носильщиком, а полные девушки — быть топ-моделями. Если бы я взял на работу человека, который регулярно впадает в депрессию, я бы немало досадовал. Предубеждения и прагматизм взаимодействуют в ущерб страдающим депрессией — в одних сферах откровенно, в других менее явно. Федеральная авиационная ассоциация не позволяет людям, страдающим депрессией, водить самолеты; если пилот начинает принимать антидепрессанты, он должен подать в отставку. Результатом, вероятно, будет немалое число депрессивных пилотов, отказывающихся от лечения, и я бы предположил, что пассажиры окажутся в гораздо меньшей безопасности, чем если бы самолет вел пилот, принимающий прозак. Все это так, человек может выдержать самый острый кризис, лекарства придают много сил; но есть пределы уступчивости. Я не стал бы голосовать за слишком хрупкого президента. Хорошо бы этого избежать. Хорошо бы, чтобы миром управлял кто-то, кто на собственном опыте знает, через что прошел я и другие подобные мне. Я не смог бы стать президентом, и если бы попробовал, это оказалось бы катастрофой для мира. Немногочисленные исключения из этого правила — например, Авраам Линкольн или Уинстон Черчилль, каждый из которых страдал депрессией, — используют свое беспокойство и озабоченность как основу своего лидерства, но это требует воистину неординарной личности и подразумевает особого рода депрессию — такую, которая не выводит из строя в критические моменты.
С другой стороны, депрессия не делает человека бесполезным. Когда я впервые соприкоснулся с Полом Бейли Мейсоном, большую часть своей предыдущей жизни он страдал депрессией; собственно, это было в пятидесятую годовщину его первого раунда ЭШТ. Жизнь его была полна травм; мать, когда у него появились подростковые «дисциплинарные проблемы», натравила на него нескольких доброжелательных «куклуксклановцев». Позже его против воли поместили в психушку и там избивали до полусмерти; ему удалось наконец бежать во время бунта пациентов. Почти двадцать лет он получал полномасштабное социальное пособие по инвалидности. За это время он защитил две диссертации на степень магистра. Приближаясь к семидесяти, под двойным бременем — возраста и истории болезни — он обращался за помощью в поисках работы, и чиновники всех уровней отвечали, что для такого, как он, работы нет и ему не стоит даже стараться. Я знаю, каким продуктивным работником был Мейсон, потому что читал длинную вереницу писем, которые он слал в реабилитационную службу Южной Каролины, где живет, в офис губернатора и всем, кто, по его мнению, имеет к этому отношение, копии которых он передал мне. Принимая лекарства, он мог большую часть времени функционировать нормально. Богатство его словаря поражало. Мейсону сказали, что рабочие места, доступные людям в его положении, связаны лишь с ручным трудом, а если он хочет интеллектуальную работу, то это его трудности. Берясь за эпизодические преподавательские занятия, требовавшие в большинстве случаев невообразимо дальних поездок, он ухитрялся удерживать душу в теле и одновременно писать сотни и сотни страниц, отстаивая свои права, объясняясь, взывая о помощи, — что принесло ему в общей сложности горстку формальных отписок. Читая их, я сомневаюсь, доходили ли письма Пола хоть до кого-то, кто мог бы ему помочь. «Депрессия творит собственную тюрьму, — писал он мне. — Я сижу здесь, в этой квартире, которую едва могу терпеть, и борюсь за помощь в поисках работы. Когда мне становится невыносимо оставаться одному, как на прошлое Рождество, я иду и катаюсь по Атланте в подземке. Это самый близкий из доступных мне в моем нынешнем положении контакт с людьми». Его чувствам вторили многие другие, с кем я встречался. Одна женщина, чувствовавшая себя в социальной изоляции из-за профессиональных неудач, писала: «Я уже задыхаюсь под этой тяжестью — не иметь работы».
Ричард Барон был одно время членом совета Международной ассоциации психолого-реабилитационных служб (International Association of Psychosocial Rehabilitation Services, IAPSRS), организации для немедицинских психиатрических работников, в которой ныне состоит около двух тысяч членов. Сами депрессивные люди, говорит он, «начинают вслух высказывать глубокую озабоченность пустотой своей жизни без работы, которая предоставляла бы такие преимущества, как выстраивание своего Я, налаживание социальных связей и личный доход, и тем самым демонстрируют, как упрямо работа сохраняет свою роль существенной части процесса восстановления». Анализ существующих программ помощи выявляет серьезную проблему. Те депрессивные в Соединенных Штатах, которые могут добиться, чтобы их сочли инвалидами, имеют право на инвалидную страховку системы социального обеспечения (Social Security Disability Insurance, SSDI) и на вспомогательное социальное вспомоществование (Supplemental Security Income, SSI); они также, как правило, могут получать «медикейд»[94], оплачивающий продолжительное лечение, которое имеет тенденцию быть дорогостоящим. Люди, которые получают SSDI и SSI, не устраиваются на работу из страха их потерять; известно, что менее полупроцента получающих SSDI или SSI соглашаются отказаться от них ради возвращения в ряды трудящихся. «В субкультуре серьезного психического заболевания, — пишет Барон, — нет «народной мудрости» настолько нерушимой (и насквозь ошибочной), как понятие, что люди, которые возвращаются на работу, немедленно потеряют все свои льготы по SSI и никогда не смогут получить их снова. Система здравоохранения в области психиатрии признает важность трудоустройства, но так и пребывает в параличе в отношении его способности оплачивать реабилитационные услуги».
Хотя наиболее практические исследования в области психического здоровья производятся в фармацевтической промышленности, первичные механизмы деятельности мозга выявляет в США Национальный институт психического здоровья (National Institute of Mental Health, NIMH), расположенный на широко раскинувшемся, необъятном кампусе в городе Вифезда, штат Мериленд. В бюджете двадцати трех национальных институтов здравоохранения ему уделена отдельная строка; еще одна строка выделена для Управления по злоупотреблению наркотическими веществами и службам психического здоровья (Substance Abuse and Mental Health Services Administration, SAMHSA), которое ведет некоторую работу, относящуюся к депрессии, но не входит в состав NIMH. И в NIMH, и в SAMHSA немедленная польза от прикладных исследований рассматривается как второстепенная по сравнению с добычей знаний о человеке с помощью фундаментальных исследований. «Если суметь раскрыть секреты болезни, — прагматически говорит депутат Джон Портер, — можно с очень большой вероятностью предотвращать ее. Вкладывать деньги в исследования — значит в конечном итоге сохранять жизни и уменьшать количество страдания. Люди начинают видеть, что выгоды чрезвычайно велики по сравнению с вложениями».
В начале 90-х годов конгресс США попросил шестерых видных Нобелевских лауреатов в области науки назвать два объекта для крупных исследований. Пятеро из шестерых выбрали мозг. Конгресс объявил 1990–2000 годы «Десятилетием мозга» и направил на его исследования огромные ресурсы. «Это будут помнить как один из самых наиважнейших эдиктов, какие только принимал конгресс для продвижения знаний человечества о самом себе», — говорит депутат Боб Уайз (демократ от Западной Вирджинии). В «Десятилетие мозга» финансирование психиатрии невероятно увеличилось и «люди стали понимать, что психическая болезнь — такая же болезнь, как другие болезни, — говорит Портер. — Раньше психическую болезнь рассматривали как бездонную пропасть, поглощающую все деньги, требующую непрестанного лечения, когда счетчик постоянно щелкает, а прогресс сомнителен. Новые препараты все это изменили. Однако теперь меня тревожит то, что мы начинаем отворачиваться от людей, которые не получают или не могут получить помощи от этих лекарств».
Самыми видными поборниками совершенствования законодательства о здравоохранении в области психиатрии в правительстве США выступают сенатор Пол Уэллстоун (демократ от Миннесоты) и сенатор Пит Доменичи (республиканец от Нью-Мексико). В настоящее время политическая борьба на главной сцене идет вокруг равноценного медицинского страхования. Даже те американцы, у которых есть всеобъемлющая страховка, часто имеют ограничения в сфере психического здоровья; известно, что 75 % страховых планов в США предоставляют меньшее покрытие психических расстройств, чем других заболеваний. Максимально возможные страховые суммы на психические расстройства, как на протяжении всей жизни, так и годичные, бывают менее 5 % от максимальных сумм на «обычные» заболевания. Начиная с 1998 года американские компании, насчитывающие более 50 работников и предоставляющие медицинскую страховку, по закону не имеют права понижать потолок выплат на психиатрию, хотя и вправе иметь более высокую доплату (то, что платит пациент, в отличие от того, что платит страховая компания) за психиатрическое лечение, чем за какое-либо другое; по сути дела, эти больные застрахованы хуже. «То, что большинство страховок не покрывает затрат на лечение моей дочери, у которой депрессия, так, как если бы у нее была эпилепсия, просто невероятно, — говорит Лори Флинн, глава Союза защиты психически больных (National Alliance for the Mentally Ill), крупнейшей в стране организации такого рода. — На лечение моего ревматического полиартрита положена вполне приличная доплата, потому что это «реальная» болезнь, а у моей дочери, выходит, «нереальная»? Психическое здоровье очень трудно определить — мало кто совершенно здоров психически. Наше общество не обязано и не может позволить себе предоставлять мне страховку моего личного счастья. Но с психической болезнью все гораздо проще. Мы пристраиваемся к веренице непривилегированных групп населения, которые поднимают голову и требуют той доли, что положена им по справедливости». Закон об американцах, имеющих инвалидность, (Americans with Disabilities Act, ADA) защищает людей «с психической и физической инвалидностью», но психическая болезнь по-прежнему стоит большим препятствием трудоустройству и запятнана предрассудками. «У людей по-прежнему такое чувство, что если ты действительно сильный человек, — говорит Флинн, — то с тобой это не случилось бы. Если бы ты был действительно порядочен, хорошо воспитан, правильно мотивирован, то этого бы не случилось».
Как и все политические движения, это тоже сильно полагается на упрощенчество. «Это всего лишь химический дисбаланс, как в почках или печени», — говорит Флинн. На самом деле, здесь очевидно желание получить и лечение, и защиту. «Мы разработали план пятилетней кампанию за отмену дискриминации — сделать так, чтобы эти болезни понимали как расстройство мозга, и не более того». Дело хитрое, поскольку эти болезни — расстройство мозга и нечто более того. Роберт Бурстин страдает биполярным расстройством и состоит в числе наиболее заметных психически больных людей в стране. Он стал народным представителем по вопросам психических заболеваний. «В этом «движении» есть люди, — говорит он, — которые буквально слетают с катушек, когда слышат слово «помешанный» в неверном употреблении».
Организации охраны здоровья (Health maintenance organizations, HMO) не особенно радуют депрессивных. У Сильвии Симпсон, работающей в клинике Джонса Хопкинса, которой приходится по роду своей деятельности регулярно вступать в противоборство с НМО, в запасе только кошмарные истории. «Я провожу все больше и больше времени, беседуя по телефону с представителями контролирующих медицинское обслуживание организаций, стараясь убедить их в необходимости оставлять у нас пациентов. Если пациент все еще серьезно болен, но в этот день фактически не суицидален, мне велят его выписывать. Я объясняю, что ему надо остаться, а они просто говорят: «Отказываю». Я велю родным звонить юристам, бороться. Сам пациент для этого слишком болен. Мы считаем, что должны держать пациента у себя, пока не станет достаточно безопасно отправлять его куда-либо еще. В итоге семья получает счет; если они платить не в состоянии, мы просто его списываем. Мы не можем делать так постоянно, к тому же это играет на руку страховым компаниям. Кроме того, это еще больше повергает людей в депрессию. Все это просто ужасно». В менее богатых больницах с менее решительным руководством такое принятие на себя долгов пациента часто невозможно, а депрессивные пациенты отнюдь не в той форме, чтобы отстаивать свои права у страховых компаний. «Нам известно немало случаев, — утверждает Флинн, — когда еще не готовых к выписке людей выписывали по указанию НМО, а вскоре они кончали с собой. От такой политики люди просто умирают». «Если ты приставил к виску пистолет, — говорит Джин Миранда, — страховая компания, возможно, заплатит за твое лечение. Опусти его — и ты снова сам по себе».
Депрессия — чертовски дорогостоящая болезнь. Мой первый срыв стоил мне и моей страховой компании пяти месяцев работы, 4 тысячи долларов на визиты к психофармакотерапевту, 10 тысяч — на психотерапию и 3,5 тысячи — на лекарства. Я, конечно, сэкономил на другом — я не говорил по телефону, не ходил в рестораны, не покупал и не носил одежду и, живя у отца, меньше платил за электричество. Но экономика тут невеселая. «Предположим, ваша страховка покрывает 50 % стоимости двадцати визитов к психиатру в год, — говорит Роберт Бурстин. — Плюс, после первой тысячи долларов, — 80 % лекарств. Это считается хорошей страховкой. Кому все это по карману? Когда меня во второй раз помещали в больницу, моя страховая компания заявила, что достигла потолка, и моему брату пришлось заплатить по карточке American Express 18 тысяч долларов, чтобы меня только положили". Впоследствии Бурстин подал в суд на страховую компанию и добился урегулирования, но у кого же есть средства на подобные иски! «Я сейчас трачу около 20 тысяч долларов в год на поддержание своего психического здоровья, причем без госпитализации. Даже легкая депрессия обходится минимум в 2–2,5 тысячи долларов в год, а трехнедельная госпитализация начинается с 14 тысяч долларов».
Действительно, The Journal of the American Medical Association недавно оценил годовые затраты на депрессию в США в 48 миллиардов долларов: 12 миллиардов прямых затрат и 31 миллиард косвенных. Из этой суммы 8 миллиардов теряется из-за преждевременной смерти потенциально продуктивных представителей трудового населения и 23 миллиарда — из-за отсутствия на рабочих местах или пониженной производительности труда. Это означает, что средний работодатель теряет около 6 тысяч долларов в год на каждом депрессивном работнике. «Модель, использованная в этом исследовании, — пишет журнал, занижает истинную цену, которую платит общество, потому что не включает в себя усугубляющих эффектов физической боли, душевного страдания и других вопросов, касающихся образа и уровня жизни. Более того, эти оценки крайне осторожны, поскольку исследование не принимало в расчет других важных затрат: дополнительных расходов родных, дополнительной госпитализации по поводу непсихических расстройств, вызванных депрессией, и, кроме того, дополнительных диагностических анализов и тестов для постановки общеклинических диагнозов, когда депрессия является причиной других симптомов пациента».
С тех пор как в 1996 году сенатор Уэллстоун впервые внес законопроект о здравоохранении в области психиатрии, он ведет борьбу за то, чтобы объявить вне закона подобную дискриминацию психической болезни в сравнении с физическим заболеванием. Пока законодательство о паритете ждет своего часа, идея о том, что существует разделение между физическим и психическим заболеванием, рушится, и теперь политически целесообразно, даже необходимо, примыкать к биологическим воззрениям, чтобы «химия» снимала личную ответственность, делая психическую болезнь соразмерной с тяжелым физическим заболеванием. «Было бы интересно возбудить когда-нибудь иск против страховой компании, отказавшейся соблюдать паритет, и сказать, ссылаясь на равенство по закону, что психические расстройства суть физические расстройства, поэтому вы не можете исключать психическую болезнь, если претендуете на то, что страхуете против всех физических заболеваний, определяемых и описываемых врачами», — говорит сенатор Доменичи. Недавно был принят первоначальный закон о паритете, но, по выражению депутата Марси Каптур (демократка от Огайо), «в нем множество лазеек, как в кастрюле с макаронами». Этот закон не распространяется на бизнес с малым числом сотрудников; допускает ограничение общей суммы выплат на медицинское обеспечение; позволяет страховым компаниям устанавливать жесткие ограничения на продолжительность госпитализации или амбулаторного лечения психически больных и разрешает им требовать более высокой доплаты и более высокой первоначальной (не оплачиваемой страховой компанией) суммы за психические, чем за физические заболевания. Хотя дух этого закона бодр, он мало что изменяет в нынешнем положении вещей. Уэллстоун и Доменичи надеются внести более жесткий законопроект.
Трудно найти кого-либо в конгрессе, кто в принципе противился бы лечению психически больных; «оппозиции нет, есть соревнование», — говорит депутат Джон Портер. В то время как декларации о трагической природе самоубийства и об опасностях психических недугов накапливаются на страницах «Записей конгресса», законодательство, относящееся к такой статистике, принимается нелегко. Когда объем страхового покрытия увеличивается, расходы растут; в нынешней американской системе это значит, что страховку получит меньшее число людей. На каждый процент повышения стоимости страховки 400 тысяч человек выпадают из страховых реестров: если паритет здравоохранения в области психиатрии приведет к повышению стоимости медицинского обслуживания на 2,5 %, еще один миллион американцев останутся без страховки. Эксперименты с паритетом показывают, что он не обязательно повысит стоимость более чем на 1 %. Люди, получающие адекватную психиатрическую помощь, гораздо более других способны следить за своим питанием, заниматься физическими упражнениями и вовремя ходить к врачам, что делает профилактическую медицину более эффективной; страхование психического здоровья во многом самоокупаемо. Более того, при накапливающихся свидетельствах о том, что люди с серьезной депрессией гораздо более, чем в среднем по населению, подвержены самым разнообразным болезням (включая инфекции, рак и сердечно-сосудистые заболевания), здравоохранение в области психиатрии становится частью экономически и социально сбалансированной программы борьбы за телесное здоровье. В тех местах, где введен паритет, общие дополнительные затраты на семейную страховку в первый год составляют менее 1 %. Страховочное лобби, однако же, как всегда, боится, что стоимость страховки взлетит за облака, где ее уже не поймаешь, а споры в зале заседаний сената показывают, что в сознании многих экономика здравоохранения в области психиатрии по-прежнему очень проблематична.
«Отсрочка вмешательства из-за страховых ограничений не ведет к экономии средств, — категорически утверждает член палаты представителей Мардж Рукима (республиканка от Нью-Джерси). — Фактически ты встраиваешь повышенные расходы». Палата сформировала Рабочую комиссию по психическому здоровью (после того как название «Рабочая комиссия по психическим болезням» было признано слишком зловещим) под председательством депутатов Рукимы и Каптура. В сенате идут обсуждения паритета как вопроса гражданских прав. «Сам-то я человек рынка, — говорит сенатор Доменичи, — но считаю, что мы нарушаем гражданские права, когда берем большую группу, как эта, и просто говорим: «Ну, валяйте, боритесь». Мы не можем обходиться с психическими больными, как с какими-то выродками». Сенатор Гарри Рид (демократ от штата Невада) говорит: «Если я вижу молодую женщину, у которой проблемы с менструацией, мы тут же отправляем ее к врачу; или юноша с астмой — о нем очень быстро позаботятся. Но если эта юная леди или этот юноша ни с кем не разговаривают, весят сто пятьдесят килограммов при росте метр шестьдесят — что с того? Я недавно сказал: «Господин председатель, мы должны провести слушания по самоубийству». Мы тратим и тратим деньги на то, чтобы люди водили машины безопасно. Мы много работаем, чтобы обеспечить безопасность самолетов. А что мы делаем по поводу 31 тысячи жизней в год, которые уносят самоубийства?»
Палата представителей сосредоточена на идее, что психически больные люди опасны. Притчей во языцех стали различные эпизоды насилия, связанные с душевным расстройством: покушения Джона Хинкли на Рональда Рейгана; Унабомбер; расстрел двух полицейских на Капитолийском Холме Расселом Уэстоном-младшим; случай, когда больной с диагнозом «шизофрения» Эндрю Голдстин столкнул женщину под поезд в нью-йоркской подземке; стрельба в почтовых отделениях и, более всего, страшная стрельба в школах — в Литтлтоне и Атланте, в Кентукки, Миссисипи и Орегоне, в Денвере и Альберте. Согласно недавним пресс-релизам, более тысячи убийств в 1998 году было совершено людьми с психическими заболеваниями. Депрессия реже замешана в этом, чем маниакально-депрессивный психоз и шизофрения, но ажитированная депрессия реально приводит людей к насильственным действиям. Концентрация внимания на тех психически больных, что представляют опасность, делает ярче клеймо и усугубляет негативное отношение публики к людям, страдающим душевными расстройствами. Для сбора же средств она чрезвычайно эффективна; многие люди, которые никогда не дадут денег на помощь незнакомым, охотно заплатят за то, чтобы защитить себя, и использование довода «такие, как они, убивают таких, как мы» придает сил политическим акциям. Недавнее исследование, проведенное в Великобритании, показало, что, хотя лишь 3 % душевнобольных считаются опасными для окружающих, статьи о психически больных в прессе почти на 50 % сосредоточены на их опасности. «Большие интеллектуалы в конгрессе скорее будут зарывать голову в песок, чем постараются понять состояние, которое обусловливает эти ужасающие поступки, — говорит депутат Каптур, — и потому хотят строить заграждения из колючей проволоки и усиливать полицейский контроль, чтобы уходить от проблемы, которую надо решать, повышая финансирование психиатрии. Мы расходуем миллиарды, обороняясь от этих людей, тогда как за гораздо меньшие деньги могли бы им помочь». Президент Клинтон, за которым стоит внушительный послужной список защиты прав психически больных и который поддержал инициированную Типпер Гор Конференцию Белого дома по психическим заболеваниям, сказал мне: «Теперь остается только надеяться, что после трагедии в Литтлтоне, после Атланты, после расстрела этих полицейских на Капитолийском холме люди слезут с печи и обратят внимание на неотложность проблемы. Нужны коренные изменения законодательства в этой сфере — ведь она порождает трагедию за трагедией».
«Люди, сидящие здесь, принимают решения не потому, что они правильны в каком-то отвлеченном моральном смысле, — указывает депутат Линн Риверс. — Надо донести до широкой публики, что это в ее интересах». Линн Риверс — большой сторонник законопроекта, предложенного Рукимой и Каптур, и, подобно этим двум депутатам, оправдывает принятую в нем фразеологию. Там нет морального лексикона этической ответственности. Возникший на волне уэстоновской стрельбы на Капитолии, он говорит о самозащите. «Конечно же, мы хотим помогать не склонным к насилию душевнобольным людям так же, как мы хотим держать под контролем буйных, — сказала мне Рукима. — Но мы бежим по внутренней дорожке. Чтобы добиться сколько-нибудь существенной поддержки, мы должны показать обществу, что с этим необходимо что-то делать, поскольку это служит их самым неотложным личным интересам. Мы должны говорить о предотвращении зверских преступлений, которые в любой момент могут настигнуть их или их избирателей. Мы не можем говорить просто о лучшем, более преуспевающем и более гуманном государстве». Экономические доводы приводятся сравнительно редко, и идея перевода людей из системы социальной поддержки в капиталистическую систему все еще темна для конгресса, хотя недавнее исследование, проведенное Массачусетским технологическим институтом (MIT), показало, что, когда у людей тяжелая депрессия, их способность выполнять работу резко падает, но лечение антидепрессантами возвращает ее к базовому уровню. Два других исследования демонстрируют, что поддерживаемое трудоустройство психически больных — наиболее экономически выгодный способ обхождения с ними.
Исследования последнего времени, связывающие депрессию с другими заболеваниями, начинают приобретать вес среди законодателей и даже среди НМО. Если нелеченная депрессия реально делает нас более подверженными инфекции, раку и сердечно-сосудистым заболеваниям, то это такая болезнь, игнорировать которую обойдется дорого. Благодаря превратностям политики, чем дороже обойдется депрессия, которую не лечили, тем больше денег будет выделяться на лечение этой болезни. Джон Уилсон, баллотировавшийся в мэры Вашингтона и покончивший жизнь самоубийством, однажды сказал: «Я полагаю, что от депрессии умирает больше людей, чем от СПИДа, сердечных заболеваний, повышенного артериального давления, чего угодно, просто потому, что считаю: все эти болезни приносит депрессия».
В то время как бушуют споры о страховом паритете, никто не обсуждает, что делать с депрессией среди незастрахованных. Medicare и Medicaid предоставляют разные уровни услуг в разных штатах, но не осуществляют программ охвата, а большинство неимущих депрессивных не в состоянии собраться с силами и обратиться за помощью. Доводы в пользу лечения неимущих депрессивных представляются мне неоспоримыми, и я отправился на Капитолийский холм, чтобы поделиться опытом, о котором говорил в предыдущей главе. Я пришел туда в странном качестве — журналиста, который время от времени принимает участие в активистских движениях. Я хотел узнать, что там делается, но, кроме того, надеялся убедить американское правительство ускорить реформы, которые будут служить интересам нации и тех людей, чьи истории меня так глубоко затронули. Я хотел поделиться знаниями человека, который смотрит на ситуацию изнутри. Сенатор Рид вполне владел ситуацией: «Несколько лет назад я переоделся в бомжа — бейсбольная фуражка, всякое старое барахло — и провел полдня и ночь в ночлежке в Лас-Вегасе, а на следующий день — в Рино. Можете писать сколько угодно статей о прозаке и обо всех современных чудодейственных лекарствах, которые останавливают депрессию. Этому классу людей прозак не поможет». Рид и сам рос в нищете, а его отец покончил с собой. «Теперь я знаю, что, если бы отцу было с кем поговорить и окажись у него хоть какое-нибудь лекарство, он, может быть, не покончил бы с собой. Но в настоящее время мы над этой проблемой не работаем».
Когда я встретился с сенатором Доменичи, одним из спонсоров Акта о паритете психических заболеваний, я выложил перед ним все собранные мною конкретные примеры и статистические данные и вызвался полностью задокументировать тенденции, которые со всей очевидностью вытекают для меня из этих историй. «Допустим, — сказал я, — мы сумеем свести воедино эти неопровержимые данные и все вопросы пристрастности, неадекватной информированности и партийной односторонности смогут быть решены. Допустим, мы сможем сказать, что солидное психиатрическое обеспечение для глубоко депрессивных неимущих послужит на пользу американской экономике, Комитету по делам ветеранов, социальному благополучию — всем налогоплательщикам, которые платят сокрушительно высокую цену за последствия проигнорированной депрессии, — и получателям этих вложений, которые живут на грани отчаяния. Каким будет тогда путь к реформе?»
«Если вы спрашиваете, можно ли ожидать больших перемен просто потому, что они послужили бы к всеобщей пользе и в экономическом, и в гуманитарном отношении, — сказал Доменичи, — то я с сожалением вынужден ответить «нет». На пути разработки федеральных программ ухода за неимущими стоят четыре фактора. Первый и самый, пожалуй, трудно преодолимый, — структура национального бюджета. «Мы загнаны в программы и затраты на них, — сказал Доменичи. — Перед нами стоит вопрос: будет ли описываемая вами программа разрастаться и требовать новых затрат, а не о том, принесет ли она общую экономию министерству финансов США». Немедленно сокращать другие расходы нельзя: нельзя в один год изъять деньги из пенитенциарной системы и из «велфэра», чтобы оплатить ими новую систему охвата населения службами психического здоровья, потому что экономический эффект от работы этих служб накапливается медленно. «Наша оценка систем медицинского обеспечения не ориентирована на конечный результат», — подтвердил Доменичи. Второй фактор: республиканцы, лидирующие в конгрессе США, которые не любят давать указания индустрии здравоохранения. «Это было бы командным методом, — сказал Доменичи. — Есть люди, которые и хотели бы поддержать такого рода законодательство на всех уровнях, но которые идеологически против командных методов в отношении штатов, страховых компаний, кого угодно». Федеральный закон, а именно Акт Маккарена — Фергюсона, отдает управление медицинским страхованием в ведомство штатов. Третий фактор: трудно заставить людей, избранных на ограниченный срок, сосредоточиваться на долгосрочном совершенствовании социальной инфраструктуры вместо быстрой демонстрации непосредственного видимого влияния на жизнь избирателей. И четвертый, по печальным и ироничным словам сенатора Уэллстоуна: «Мы живем в системе представительной демократии. Люди отстаивают дела, которыми озабочены их избиратели. Неимущие, депрессивные люди в день выборов лежат дома в кровати с натянутым на голову одеялом, и это значит, что здесь они не представлены. Неимущих депрессивных не назовешь мандатным слоем населения».
Когда от интенсивного общения с отверженными переходишь к столь же интенсивному общению с могущественными людьми, чувствуешь себя, по меньшей мере, странно. Разговоры с членами конгресса взбудоражили меня столь же сильно, как и разговоры с депрессивными бедняками. Тема паритета служб психического здоровья пересекает партийные границы; республиканцы и демократы, по словам Доменичи, «воюют, как на аукционе, — кто больше любит NIMH». Конгресс последовательно голосует за предоставление NIMH больших сумм, чем предусмотрены бюджетом; в 1999 году президент Клинтон выделил 810 миллионов долларов, а конгресс, ведомый депутатом палаты представителей Джоном Портером — крайне эффективным председателем подкомиссии по ассигнованиям, состоящим в конгрессе одиннадцатый срок подряд и большим поклонником фундаментальных научных исследований, — поднял эту цифру до 861 миллиона. Целевую федеральную субсидию штатам на местные здравоохранительные службы на 2000-й календарный год конгресс повысил на 24 %, доведя до 359 миллионов долларов. Президент попросил свою кадровую службу идти навстречу ищущим работу людям с психическими заболеваниями. «Если мы собираемся быть сострадательными консерваторами, — сказала Рукима, — почему бы не начать отсюда». Каждый значительный законопроект по охране психического здоровья находит спонсоров среди демократов и республиканцев.
У большинства людей, сражающихся в конгрессе за психически больных, есть собственные истории, приведшие их на арену этой борьбы. У сенатора Рида отец покончил с собой; у сенатора Доменичи дочь больна шизофренией; у сенатора Уэллстоуна брат — шизофреник; депутат Риверс сама страдает тяжелым биполярным расстройством; депутат Рукима вот уже почти пятьдесят лет замужем за психиатром; депутата Боба Уайза подвигнуло заняться общественным служением одно лето во время обучения в колледже, которое он провел, работая в психиатрическом отделении, где у него завязались взаимоотношения с психически больными пациентами. «Так не должно быть, — сказал Уэллстоун. — Хорошо бы, чтобы я пришел к пониманию этих вещей исключительно с помощью исследований и этичных запросов. Но для многих людей проблемы душевного здоровья по-прежнему в высшей степени абстрактны, а их актуальность становится очевидной только вследствие глубокого недобровольного в них погружения. Нам нужны образовательные инициативы, которые мостили бы дорогу законодательным». Когда в 1996 году в зале заседаний сената слушался законопроект о паритете, Уэллстоун, который говорит о душевнобольных с таким состраданием, будто они все ему родня, встал перед конгрессом и в поразительно выразительной речи описал собственные переживания. Доменичи, человек отнюдь не сентиментальный, преподнес более краткую экспозицию собственного опыта, и затем несколько других сенаторов вышли на трибуну и рассказали истории о своих друзьях и родственниках. Тот день в сенате больше напоминал сеанс ЭШТ, чем политические дебаты. «Перед голосованием люди подходили ко мне, — вспоминал Уэллстоун, — и говорили: «Это очень-очень для вас важно, да?» — и я отвечал: «Да, важнее всего». Так мы и набрали голоса». С самого начала это был акт скорее символический, чем вводящий реальные перемены, потому что оставлял решение о том, увеличивать ли общие расходы на лечение, в руках страховых компаний. Качества ухода за пациентами он не повысил.
Муниципальным программам здравоохранения, в большинстве своем урезанным из-за бюджетных сокращений конца 90-х, систематически ставят в вину насильственные действия тех, кого им надлежит опекать; если бы они могли сделать так, чтобы все молчали, то по меркам большей части мира считалось бы, что они со своей работой справляются. Их неспособность эффективно защищать здоровых от больных дает повод прессе сдирать с них кожу. Вопрос о том, служат ли эти программы интересам здоровых людей, поднимают часто; помогают ли они тем, на кого нацелены, — об этом вспоминают редко. «На эти программы направляются огромные федеральные деньги, — говорит депутат Рукима, — но имеются убедительные свидетельства о том, что эти доллары перечисляют на другие, не имеющие отношения к делу местные проекты». Депутат Уайз сказал, что клинтоновские дебаты 1993 года о здравоохранении «сами по себе уже вгоняют в депрессию», а Национальный институт здравоохранения не предоставляет конкретной информации, которая показывала бы местным торговым палатам, почему универсальный паритет был бы им на пользу. Муниципальные клиники по охране психического здоровья, там, где они есть, склонны концентрироваться на сравнительно несложных проблемах, таких как развод. «Их предназначение — давать лекарства, вести лечение и предоставлять беседы-консультации по всему спектру жалоб», — сказала депутат Каптур.
Помещение душевнобольных в специальные заведения — камень преткновения между сообществом юристов, защищающих гражданские свободы, и сообществом социальных работников и законодателей, видящих страдающих безумцев и считающих, что не вмешаться — преступно. «Защитники гражданских свобод, придерживающиеся в этих вопросах крайних взглядов, и некомпетентны, и непоследовательны, — говорит Рукима. — Под прикрытием гражданских свобод они навлекают на людей жестокое и необычное наказание, несмотря на то, что у общества есть наука, позволяющая все устроить много лучше. Это жестокость; если бы мы проделывали это с животными, Американское общество борьбы против жестокого обращения с животными уже бы нас преследовало. Если люди не принимают лекарств и не доводят до конца своего лечения, может быть, следует принудительно возвращать их в специальные заведения». У такого курса имеются прецеденты. Один из примеров такого рода — лечение туберкулеза. Если у человека туберкулез и он не достаточно дисциплинирован, чтобы вовремя принимать нужные лекарства, в некоторых штатах к нему будет послана медсестра, в обязанности которой входит ежедневно давать ему изониазид. Да, туберкулез заразен и, если его не держать под контролем, может мутировать и вызвать кризис общественного здоровья; но раз душевная болезнь опасна для общества, вмешательство можно обосновать по модели борьбы с туберкулезом.
Законы о принудительной госпитализации вызвали большой резонанс в 1970-е — годы расцвета психиатрических больниц. В наши дни многим людям, стремящимся лечиться, трудно попасть в больницу; крупные заведения закрываются; клиники кратковременного пребывания выписывают больных, еще не способных самостоятельно встретиться с миром. «В действительности, — писал в 1999 году The New York Times Magazine, — больницы не спешат как можно скорее избавляться от [пациентов]». Но при этом существуют люди, которых заточают против их воли. Гораздо лучше, когда это возможно, привлекать людей к лечению, чем толкать насильно. Далее, важно выработать всеобщие нормы, на основании которых можно будет применять силу. Самые страшные злоупотребления имеют место, когда не уполномоченные на это лица или прямые злоумышленники присваивают себе власть судить, кто болен, а кто нет, и заточать людей без соблюдения должной процедуры.
Можно, например, госпитализировать больных в учреждения с открытыми дверями. Большинство пациентов в больницах длительного пребывания могут свободно выходить на улицу; под круглосуточным надзором или в судебно-психиатрических отделениях содержится лишь ограниченное число людей. Контракт между лечебным учреждением и его обитателями подписывается добровольно. Ученые-правоведы склонны позволять людям самим управлять своей жизнью, даже если они ведут себя к уничтожению, тогда как психиатрические социальные работники и все прочие, кто реально вплотную сталкивается с психически больными, склонны к вмешательству. Кто должен решать, когда предоставлять кому-либо психическую свободу, а когда отказывать в ней? В самых общих чертах, взгляды правых таковы, что безумных следует запирать на замок, чтобы они не тянули общество назад — даже если от них не исходит активной угрозы. Левые считают, что на чьи бы то ни было гражданские свободы не может посягать никто, действующий вне первичных структур власти. Центристы убеждены, что одних людей следует лечить принудительно, а других нет. Поскольку отсутствие критического отношения к себе и неверие в исцеление числятся среди симптомов болезни, принудительная госпитализация остается необходимой частью лечения.
«Надо обходиться с этими людьми как с людьми, уважать их личность и соединять с остальным населением», — объясняет депутат Каптур. Американский союз за гражданские свободы (American Civil Liberties Union, ACLU) занимает умеренную позицию. Он опубликовал заявление о том, что «свобода шляться по улицам, будучи больным, сумасшедшим, распадающейся личностью, лечением которой никто не занимается, когда есть довольно реальная перспектива эффективного лечения, — это не свобода; это заброшенность». Проблема в том, что зачастую выбор стоит между полным лишением свободы и полной заброшенностью; существующая система зиждется на категориальной концепции психоза и начисто лишена средств промежуточного ухода, который требуется большинству депрессивных пациентов. Мы должны отлавливать людей, бессвязно лопочущих на наших улицах, оценивать амплитуду их суицидальности, определять их потенциальную опасность для других, а затем стараться понять, кто, невзирая на собственное сопротивление лечению, вылечившись, будет благодарен за то, что это лечение им навязали.
Никто не хочет быть больным, но есть люди, которые не хотят, чтобы их приводили в порядок, как этот порядок определяют другие. Какие варианты выбора должны быть у них? Позволять ли им уходить в свою болезнь? Платить ли социальную цену за такой уход? Каким законным способом следует решать такие вопросы? Перспективы бюрократизации здесь ужасающие, и деликатные переговоры о том, кто и в чем именно нуждается, никогда не разрешатся удовлетворительно. Если принять невозможность совершенного баланса, приходится признать, что есть две альтернативы: подвергать заключению некоторых из тех, кто должен быть на свободе, или отпускать некоторых из тех, кто уничтожит себя. Вопрос на самом деле не в том, следует ли навязывать людям лечение, а скорее, когда оно должно быть навязано и кем. Рассуждая об этой проблеме, я не могу отвлечься от мысли о Шейле Хернандес, бедной ВИЧ-инфицированной женщине, которая боролась против своего заключения в клинику Джонса Хопкинса и хотела, чтобы ей предоставили свободу умереть: теперь она счастлива, что жива, и ее мобильник звонит каждую минуту. Но мне вспоминается и корейский парнишка с церебральным параличом, пациент с множеством тяжелых заболеваний, в том числе и с физическими увечьями, не позволяющими ему совершить самоубийство; его насильственно удерживают в такой жизни, в которой никогда не будет радости и уйти из которой ему не позволено. Как бы я ни рассуждал, что бы ни брал в соображение, правильного ответа на этот вопрос я найти не могу.
Проблема агрессивности порождает оборонительные законы; хотя мало кто из страдающих депрессией буен, все они попадают в зону действия законодательства о шизофрении. Психически больные — это неоднородная масса, и единый подход к законам о психической болезни служит причиной глубоких страданий. После 1972 года, когда был возбужден исторический иск против Уиллоубрука, медицинского учреждения для умственно отсталых, которое, помимо прочих дел, проводило эксперименты над ничего не подозревавшими пациентами, общепризнанной стала политика предоставления «как можно менее ограничительной госпитализации». Тогда как психически больных могут лишать прав за их агрессивное поведение, они также ущемляются в правах тем, что государство берет на себя власть отеческой заботы — parens patriae, занимая в отношении этих людей ограничивающую позицию, как в отношении несовершеннолетних. ACLU не считает, что следует употреблять parens patriae, и уж, во всяком случае, parens patriae было предметом злоупотреблений в таких местах, как Советский Союз; это выражение уж слишком ассоциируется с полицейской властью. Но сколько страданий можно оправдывать в защиту подобного юридического принципа?
Центр пропаганды лечения (Treatment Advocacy Center, TAG), расположенный в Вашингтоне, — самая консервативная организация такого рода, и ее позиция такова, что людей следует изолировать от общества, даже если они не представляют отчетливой сиюминутной опасности. Джонатан Стэнли, заместитель директора центра, жалуется, что лечение предоставляют только преступному элементу. «Люди обращают гораздо больше внимания на одну двухмиллионную вероятность того, что их столкнут под поезд подземки, чем на стопроцентную вероятность в любой день наткнуться на два десятка психически больных в центральном парке Нью-Йорка». Стэнли считает, что отказ от госпитализации — печальный результат того, что поборники гражданских свобод в своей защите «не тех, кого надо», просто рехнулись по поводу сокращения расходов. Отказ от госпитализации должен был, по замыслу, обернуться многообразными формами ухода в муниципальном масштабе, но ничего подобного не произошло. Последствием отказа от госпитализации стало исчезновение многоярусной системы ухода, с помощью которой людей мягко и постепенно встраивали обратно в их привычное окружение: теперь слишком, слишком часто пациентов либо подвергают полному заточению, либо оставляют на произвол судьбы. Идея обеспечения полновесного штата социальных работников, которые выводили бы людей из тисков отчаяния на высокий уровень функционирования, в правительственных кругах еще не привилась. TAG — активный сторонник законодательных инициатив типа закона Кендры — принятого в штате Нью-Йорк акта, который позволяет возбуждать иски против психически больных, не принимающих прописанные им лекарства, тем самым криминализируя больных. Депрессивных тащат в суд, штрафуют и отпускают обратно на улицу, чтобы они сами о себе заботились, ибо ни места, ни денег на более обширное лечение нет. Если они причиняют слишком много неприятностей, их арестовывают, как преступников: итогом отказа от госпитализации часто становится перемещение людей из больниц в тюрьмы. А в тюрьмах, где им предоставляют отнюдь не адекватное и не подходящее обхождение, они причиняют ужасающее количество неприятностей. «Никто другой, — утверждает Стэнли, — так сильно не желает хорошей системы охраны психического здоровья, как тюремщик».
Находящийся на другом конце спектра Bazelon Center в Вашингтоне считает, что госпитализация должна быть только добровольной, и определяет душевную болезнь как проблему интерпретации. «То, что считается отсутствием у человека мыслительных способностей, — говорят в Bazelon Center, — часто оказывается не чем иным, как несогласием с лечащим специалистом». Иногда это и так, но не всегда.
Управление по делам ветеранов, по-прежнему убежденное, что здоровякам военным не пристало жаловаться на психические отклонения, тратит на психиатрию менее 12 % своего исследовательского бюджета. На самом же деле психические отклонения могут быть самой распространенной проблемой у ветеранов, среди которых наблюдается высокий процент больных с посттравматическим стрессовым расстройством, бездомных, страдающих алкоголизмом и наркоманией. Учитывая, что немало денег налогоплательщиков уже ушло на профессиональную подготовку этих мужчин и женщин, такое пренебрежение ими особенно беспокоит и еще больше демонстрирует политическую наивность существующего подхода к здравоохранению в области психиатрии. Депрессивные ветераны, в частности воевавшие во Вьетнаме, составляют большую часть американского бездомного населения. Эти люди пережили две травмы подряд. Первая травма — сама война, ужас убийств, разрушений, долгого пребывания в страшной опасности. Вторая — принудительная близость и изменение окружения; многие ветераны приобрели чуть ли не наркотическое пристрастие к армейской структуре и совершенно теряются, когда их выбрасывает обратно к их собственным ресурсам и необходимости самим обустраивать свои дела. По оценке Комитета ветеранов около 25 % приходящих в госпиталь участников войн имеют первичным диагнозом психическое расстройство. Учитывая, что более половины врачей в Соединенных Штатах проходят ту или иную форму подготовки в госпиталях для ветеранов, предубеждения, гнездящиеся в этих заведениях, распространяются, заражая собою гражданские больницы и пункты «Скорой помощи».
Депутат Каптур рассказывает, как она посетила госпиталь Управления по делам ветеранов близ Чикаго. Она была на пункте «Скорой помощи», когда полиция привела туда человека в очень плохом виде, и дежурный социальный работник сказала: «А, это один из моих завсегдатаев». Каптур спросила, что она имеет в виду, и та объяснила, что этого человека принимают по поводу психических проблем уже в семнадцатый раз. «Мы его принимаем, отмываем, даем положенные лекарства и отпускаем; через несколько месяцев он снова тут». Что можно сказать о системе здравоохранения, в которой происходит подобное? «Семнадцать госпитализаций через «Скорую помощь», — говорит Каптур. — Сколько денег можно было бы направить на помощь другим людям, если бы вместо семнадцати госпитализаций мы предоставили ему хороший уход на муниципальном уровне! Затраты на плохое лечение гораздо выше, чем на хорошее».
Похоже, замыкая круг, мы приходим к принудительной госпитализации. Мы прошли путь от монолитной и суровой системы здравоохранения в области психиатрии к раздробленной и ограниченной. «Дела идут лучше, чем при старой системе, при которой людей гноили в запертых камерах, — говорит Бесс Харулес из нью-йоркского Союза гражданских свобод, — но, учитывая, сколько мы теперь знаем о происхождении и лечении душевных болезней, наша государственная система отстает еще больше, чем двадцать лет назад». Реальность такова, что некоторые люди не в состоянии принимать самостоятельных решений и потому требуют принудительной госпитализации, а другие, хотя и больны, не требуют. Лучше всего было бы устроить систему постепенного ухода, способную предоставлять широкий спектр услуг на разных уровнях и включающую в себя активную программу охвата тех амбулаторных больных, которые, вероятнее всего, будут нарушать прописанный им режим лечения. Необходимо выработать директивы надлежащей правовой процедуры и проводить всех, кому требуется госпитализация, через одно и то же тестирование, в которое должен быть встроен принцип ограничения и равновесия. Эта правовая процедура должна принимать в расчет и угрозу, которую больной может представлять для общества, и страдания, которые он испытывает без необходимости. Необходимо установить стандарты, по которым людей будут направлять в тюрьму, на принудительную психиатрическую госпитализацию, на принудительное или добровольное психиатрическое лечение. Надо оставить место для тех, кто при полной информированности и без значительной обузы для окружающих захочет воздержаться от лечения. Должна быть создана эффективная и объективная система надзора над этими процессами.
Линн Риверс — единственная из членов конгресса США, кто вынес на люди историю собственной борьбы с душевной болезнью. Она забеременела в восемнадцать лет, вышла замуж и была вынуждена содержать семью продажей приготовленной ею дешевой еды. Вскоре после рождения первой дочери у нее начали развиваться симптомы депрессии. Болезнь прогрессировала, и она пошла к врачу. У ее мужа, автопромышленного рабочего, была семейная страховка от Blue Cross/Blue Shield[95]. «По-моему, она распространялась на шесть посещений психиатра», — саркастически рассказывала она мне. На протяжении последующих десяти лет половина приносимых ею и мужем домой денег уходила на оплату счетов от психиатра. К двадцати одному году ей стало трудно работать и страшно отвечать на телефонные звонки. «Это было ужасно. Долго. Депрессивные состояния длились месяцами, и я не вставала с постели. Спала по двадцать два часа в сутки. Здесь многие воспринимают депрессию как состояние грусти: что бы я ни говорила коллегам-законодателям, они не слышат. Они не понимают, какая это опустошенность, какое бездонное ничто».
Чтобы справиться с расходами на лечение, муж Риверс работал в двух местах, а часто и еще на полставки: сохраняя за собой место на автозаводе, работая в университете и вечерами разнося пиццу. У него была своя территория разносчика газет, и одно время он работал на фабрике игрушек. «Не знаю, откуда у него брались силы, — говорит Риверс. — Не знаю, как можно это было выдержать. Не могу себе представить, как можно пройти через тяжелую душевную болезнь без поддержки со стороны семьи. Все равно, это было ужасно, и если бы мои родные, если бы злоба… — она замолчала. — Не знаю, как можно было выдержать. Он еще и ухаживал за мной. У нас было двое маленьких детей. Я могла немного бывать с ними, но недолго. Каким-то образом мы смогли приподняться над реальностью, и это нас спасло». Риверс все еще ощущает вину перед детьми, «хотя, если бы у меня был перелом позвоночника после автомобильной аварии, я была бы не большим инвалидом, чем тогда, но зато имела бы все оправдания для столь же длительного лечения. А так всякий раз, когда у детей случались неприятности в школе или какие-нибудь проблемы, я думала: вот, это из-за меня, потому что меня там не было, потому что я не сделала то и не сделала се. Чувство вины сопровождало меня постоянно — вины за то, что было не в моей власти».
В начале 90-х Риверс нашла наконец «идеальный набор» лекарств; теперь она принимает литий (дозировка доходила до 2200 мг в день, хотя сейчас она стабилизировалась на 900 мг), дезипрамин и буспар. Как только достаточно поправилась, она начала делать политическую карьеру. «Я — ходячая и говорящая реклама в пользу психиатрических исследований. Я это доказываю. Если вы готовы вложить в меня деньги, я вам отплачу. Так происходит с большинством людей, страдающих этим расстройством: им просто нужна возможность быть продуктивными». Риверс училась в колледже и вела хозяйство; окончила учебу с отличием; поступила на юридический факультет и окончила его. Ближе к тридцати годам, держа болезнь более или менее под контролем, она добилась избрания в отдел народного образования в Энн-Харборе[96]. Два года спустя ей, по не относящимся к психиатрии причинам, удалили матку, и вследствие развившейся анемии она шесть месяцев не работала. Когда решила баллотироваться в конгресс, «мои соперники узнали, что у меня была душевная болезнь и пытались доказать, что я не работала из-за нервного срыва». Риверс давала интервью на радио в телефонно-интерактивном режиме; подставной радиослушатель позвонил и спросил в эфире, правда ли, что у нее были проблемы с депрессией. Риверс, не колеблясь, призналась, что да, были и что ей понадобилось десять лет, чтобы стабилизироваться. После интервью она отправилась на совещание местной организации демократической партии. Как только она вошла, местный партийный деятель спросил:
— Линн, я слышал тебя по радио. Ты что делаешь, спятила?
Она спокойно отвечала:
— Конечно, об этом и шла речь на радио.
Ее невозмутимый, сдержанный подход сделал свое дело — вопрос потерял актуальность. Она победила на выборах.
Несколько других депутатов палаты поведали Риверс о своих депрессивных расстройствах, но сообщать об этом своим избирателям они боятся. «Один коллега сказал, что хотел бы рассказать людям, но чувствует, что не может. Я не знаю его электората. Возможно, и не может. В большинстве случаев люди с депрессией не могут точно оценивать ситуацию, потому что замучены чувством вины. Эта болезнь делает человека очень одиноким. Точно так же, как мои друзья-геи говорят, что вылезти из подполья для них означает сбросить огромный гнет, так освободилась и я: вопрос о моей депрессии больше для меня не стоит». Депутат Боб Уайз называет душевную болезнь «семейным секретом, который есть у всех».
«Приходится делать все самому, — говорит Линн Риверс. — Надо самому отыскивать психиатрические службы по месту жительства. Можете записать в протокол, что я усмехнулась, когда вы упомянули «местные службы по охране психического здоровья». Если вы ожидаете, что заводской рабочий пойдет по цеху, найдет своего профсоюзного представителя и скажет: «У моего сына шизофрения, у жены — маниакально-депрессивный психоз, а у дочери — психопатические приступы», — не ждите, этого не случится… Наша страна, — утверждает она, — продвинулась вперед не настолько, чтобы мы могли рассчитывать на заботу такого рода, которая нам нужна. Да что там, рецепты часто выписывают недостаточно знающие врачи; НМО же в своих усилиях экономить деньги спускают им формуляры, ограничивающие число лекарств, которые они могут прописывать. Если отклик вашего уникального организма на лекарства из этого списка недостаточен — для вас все кончено… Даже если болезнь стабилизирована, вам придется перестраивать механизмы отношений с миром: то, что помогало справляться в контексте болезни, не годится в контексте здоровья». Риверс ужасает урезание финансирования долгосрочной психодинамической поддержки, которое, по ее убеждению, только увеличит общие социальные затраты. «Это сплошной кавардак», — говорит она.
Джо Роджерс, исполнительный директор Ассоциации служб психического здоровья юго-восточной Пенсильвании (Mental Health Association of Southeastern Pennsylvania), — большой добродушный человек с непринужденными манерами, чудаковатым обликом слегка взъерошенного начальника и быстрой, располагающей к себе речью. Он может быть болтливым и философствовать, а может быть проницательным и прагматичным, ни на миг не сводящим глаз со своей цели. Когда мы впервые встретились за ланчем в пенсильванской гостинице, на нем был синий костюм с полосатым галстуком, и из недр его дипломата так, казалось, и исходил начальственный дух. Пока я смотрел меню, он сообщил, что одно время жил в Нью-Йорке.
— А, и где вы жили? — спросил я.
— Вашингтон-сквер, — ответил он, взяв из стоявшей на столе хлебной корзинки круглую булочку.
— Я тоже живу вблизи от Вашингтон-сквер, — заметил я, захлопывая меню. — Прекрасный район. Где именно?
Он едва заметно улыбнулся и сказал:
— Вашингтон-сквер. Прямо там. На скамейке. Девять месяцев. Был в моей жизни такой период — я оказался бомжом.
Джо Роджерс, как и Линн Риверс, прошел от «потребительского» конца сети здравоохранения в области психиатрии до «поставщического» конца. Один из четырех детей в семье, он рос с матерью-алкоголичкой и отцом, постоянно державшим в кармане пистолет; обычно он отсутствовал, а когда появлялся, бывал суицидален. Хотя его родители происходили из сравнительно зажиточной среды, их дисфункциональность привела семью в состояние реальной нужды. «Мы жили в разваливавшемся доме, тараканы так и шныряли повсюду, — вспоминает Роджерс. — Случалось, отложенные на еду деньги исчезали куда-то, а позже я узнал, что у отца было настоящее пристрастие к игре, так что мы не видели даже тех денег, что он зарабатывал. Мы не голодали, но по сравнению со средой, откуда происходили мои родители, мы жили в настоящей нищете». Тринадцати лет Роджерс бросил школу. Время от времени отец буднично доставал свой «люгер» и объяснял сыну, что готов убить себя, и Роджерс научился искусно справляться с такой ситуацией. «Когда мне было двенадцать, я научился прятать от него пистолет». Тем временем материнский алкоголизм прогрессировал, ее часто клали в больницу; у нее тоже бывали суицидальные попытки, хотя их Роджерс называет «полусерьезными». Отец умер, когда Роджерсу не исполнилось еще и шестнадцати, мать — когда ему было двадцать.
«Оглядываясь назад, я думаю, что отец отозвался бы на лечение, — говорит Роджерс. — Насчет матери не знаю». Сам Роджерс был во многом пассивен в возрасте 13–18 лет, но затем стал заниматься, стремясь получить государственный эквивалент аттестата об общем образовании; встретил женщину, которая ему понравилась; пытался выстроить свою жизнь. На собрании квакеров он познакомился с психологом, и тот пытался предоставить ему некоторую помощь. Наконец грянул кризис, и однажды он очнулся в своей машине перед светофором, не зная, ехать ли ему вперед, назад, вправо или влево. «Я просто сидел в машине, чувствуя себя абсолютно потерянным». Вскоре он стал остросуицидален. Его приятель-квакер устроил его в больницу, где ему поставили диагноз и прописали литий. Шел 1971 год, деваться ему было некуда. Женщина его бросила, родители умерли, он жил на государственное пособие по нищете.
Роджерс прошел несколько госпитализаций. Лечение депрессии было в то время примитивным, и он жил на транквилизаторах, от которых «чувствовал себя мертвецом». Он ненавидел больницу. «Я начал вести себя лучше, потому что хотел оттуда смыться». Роджерс до сих пор не может говорить о государственных больницах без содрогания. «В одной я провел шесть месяцев и — один запах чего стоит! Они тратят 125 тысяч долларов на пациента в год, могли бы хоть прилично оборудовать здание. А то палаты на троих, на четверых. Ты заперт с ними в маленьком помещении. По части персонала ничего особенного — и без особой подготовки, и никогда не слушают, что ты говоришь. Часто грубят. Они очень властны, а мне с моей бунтарской натурой это очень не по душе. Тюрьма, да и только. Пока финансирование продолжается, никто и не думает тебя выписывать, у них и должности такой нет, чтобы распутывать бюрократическую волокиту, в которой они погрязли. Пробыть в таком месте долго — личность распадается». В больницах ему прописывали сильные успокоительные, и это делало его «управляемым», хотя часто не действовало на него сколько-нибудь существенно; задавленные лекарствами тревога и раздражительность без лечения антидепрессантами — это просто погружение в туман страдания. Роджерс не считает правильным принудительное лечение людей на том основании, что они будут потом этому рады. «Если вы пойдете в бар, схватите упившегося посетителя и упрячете в вытрезвитель, посоветовавшись с его женой, он, может, и будет потом рад, что вы так поступили, но это будет некое нарушение наших социальных норм и его гражданских свобод», — говорит он.
Для меня самого посещение государственных психиатрических больниц — шок. Когда ты безумен в сравнительно здравом мире, это неприятно и сбивает с толку, но быть замурованным в месте, где безумие есть норма, — совершенно убийственно. Я собрал множество всевозможных историй о злоупотреблениях в государственной системе. Журналист Кевин Хелдман, проводя блестящее и мужественное тайное расследование, лег в Вудхолл-госпиталь в Бруклине, притворившись потенциальным самоубийцей. «Общая обстановка была тюремной, а не лечебной», — пишет он и затем цитирует Дарби Пенни, специального ассистента комиссара Отдела здравоохранения в области психиатрии штата Нью-Йорк, сказавшего: «Знаю по собственному опыту, что, будь я в эмоционально смятенном состоянии, меньше всего на свете я хотел бы оказаться в психиатрическом отделении государственной больницы». Ни одно из существенных официальных правил, установленных штатом в отношении психиатрического лечения, в Вудхолле не соблюдалось. Пациентам не давали возможности говорить или взаимодействовать с психиатрами; их время никак не организовывалось, и они просто смотрели телевизор по десять часов подряд; палаты были грязными; они не могли узнать, какими лекарствам их лечат; им без малейшей необходимости принудительно давали успокоительные средства и стесняли в передвижениях. Единственная сестра, с которой Хелдман хоть немного пообщался, сообщила ему, что помочь в его депрессии может рождение ребенка. И за такой сервис штат Нью-Йорк платил больнице 1400 долларов в день!
Изучая подобные заведения, я интересовался скорее качеством хорошей больницы, чем убожеством плохой. Моей целью было не столько выискивание злоупотреблений, сколько выяснение, а не порочна ли сама модель государственного лечебного учреждения. Вопрос о помещении душевнобольных в больницы очень сложен, и я не нашел на него ответа. Больницы кратковременного пребывания могут быть хорошими или плохими; я провел довольно значительное время в корпусах таких учреждений и не колеблясь, лег бы, скажем, в клинику Джонса Хопкинса, будь у меня нужда в таком уходе. Но государственные учреждения для хронических больных, куда люди поступают на годы или навсегда, — это нечто абсолютно другое, ужасающе другое. Я несколько раз подолгу посещал Норристаунский госпиталь близ Филадельфии, заведение, которым управляют люди, преданные делу помощи своим пациентам. На меня произвели благоприятное впечатление врачи, с которыми я знакомился, социальные работники, ежедневно общающиеся с больными, надзиратель заведения. Мне понравились и несколько пациентов. Несмотря на все это, в Норристауне у меня сводило челюсти и била дрожь, и его посещение было одной из самых гнетущих и трудных задач в моих исследованиях. Нет, уж лучше, много лучше иметь дело с самыми дикими формами своего личного отчаяния, чем провести продолжительное время в Норристауне. Госпитализация — лучше этого у нас, может быть, ничего и нет, а проблемы, выдвигаемые Норристауном, могут не быть вполне разрешимыми, но их существование необходимо признать, если мы хотим создать недостающее звено в законе о психиатрическом вмешательстве.
Норристаунский госпиталь имеет кампус, напоминающий на первый взгляд территорию какого-нибудь колледжа второго эшелона на Восточном побережье. Он раскинулся на вершине зеленого холма, с которого открывается панорамный обзор. Большие, полнокронные деревья бросают тень на ухоженные газоны; здания красного кирпича, выстроенные в неофедеральном стиле, увиты плющом; входные ворота весь день открыты. С эстетической точки зрения пациентам по большей части лучше в госпитале, чем вне его стен. Реальность же этого места адски напоминает телесериал «Заключенный» или безрадостный вариант Алисиной Страны Чудес, где явление непостижимой логики создает ложное представление о полном распаде всякой логики. У этого места свой специальный лексикон, который я постепенно изучил. «О, она не очень-то в порядке, — скажет, бывало, одна пациентка о другой эдаким конфиденциальным тоном. — Если она не прекратит, ей не миновать пятидесятого корпуса». Спрашивать кого-то, что происходит в «пятидесятом корпусе», бесполезно: в глазах пациентов этот корпус — неотложная помощь — страшное проклятие. Когда я наконец попал туда, там оказалось совсем не так страшно, как страшна была угроза в это место попасть; с другой стороны, тридцатый корпус оказался воистину кошмарным. Большинство его постояльцев находились в ограничивающих движения устройствах и под постоянным надзором, чтобы не дать им себя изувечить. Некоторые были опутаны сетями, удерживающими их от активных попыток самоубийства.
Я не заметил, чтобы применяли неподобающее лечение; людям, которых так лечили, по большей части именно такое лечение и требовалось, но смотреть на них было тем не менее страшно, особенно на всех вместе, согнанных в кучу, как восковые фигуры преступников в подвале мадам Тюссо. Иерархия корпусов и номеров, и страх, и эмбарго на свободу на приглушенных устах всего кампуса не могли не усугублять состояние человека, уже страдающего депрессией.
Мне было отвратительно там находиться. Слишком точный удар. Если бы я был беден и одинок, если бы мою болезнь не лечили, неужели я кончил бы таким вот местом? От одной мысли о такой возможности мне захотелось с воплем бежать вон из красивых ворот в уют моей постели. У этих людей не оставалось во внешнем мире ничего, что можно было бы назвать домом. Даже когда там присутствовал весь состав врачей и социальных работников, душевнобольные превосходили их всех числом, и у меня появилось отвратительное чувство «они и мы». Поскольку расстройства аффективной сферы числятся вторым по частоте диагнозом в государственных психбольницах, я не мог сообразить: сам-то я отношусь больше к «нам» или к «ним»? Мы живем по нормам консенсуса и придерживаемся разумного, потому что оно снова и снова подтверждается. Если вы отправитесь в такое место, где все наполнено гелием, вы перестанете верить в гравитацию, ибо мало что будет о ней свидетельствовать. В Норристауне я чувствовал, как рвется моя связь с реальностью. В подобном месте не остается никакой уверенности ни в чем, и здравый смысл становится в той обстановке столь же чужероден, как безумие во внешнем мире. Каждый раз, отправляясь в Норристаун, я чувствовал, как моя психика теряет устойчивость и начинает рушиться.
Мой первый визит, обговоренный с администрацией, выпал на прелестный весенний день. Я уселся рядом с одной депрессивной женщиной, которая вызвалась поговорить со мною. Мы сидели в беседке на вершине живописного холма и пили дрянной кофе из пластиковых стаканчиков, которые отчасти растворялись в чуть теплом пойле. Женщина, которую я интервьюировал, говорила связно и была «презентабельна», но мне было не по себе, и не только от кофе с привкусом пластика. Как только мы начали разговор, люди, совершенно несведущие в социальных условностях, стали подходить к нам, влезать между нами, перебивать, спрашивать, кто я такой и что делаю, а один даже потрепал меня по загривку, будто я бедлингтонский терьер. Какая-то женщина, которую я прежде в глаза не видел, постояла какое-то время метрах в трех, уставившись на нас, и вдруг разрыдалась, и все плакала, плакала, несмотря на мои попытки ее успокоить. «А, да это просто плакса», — утешил меня кто-то. Люди, поступившие сюда не безумными, должны были стать такими по выходе. Население Норристауна сильно сократилось по сравнению со временами расцвета психиатрических богаделен, и потому половина корпусов на кампусе стояли заброшенными. Эти пустые сооружения, многие из которых строились в 60-х годах в утилитарном, модернистском стиле школ городских трущоб, источают какую-то могильную угрозу; запертые на амбарные замки, пустующие годами, они вызывают в воображении зеленое буйство жизни, гноящейся между их балками и в их праздном безмолвии.
Больные шизофренией стоят по всей территории Норристаунского госпиталя и разговаривают с марсианами, которых мы, все прочие, не видим. Гневный юноша колотит кулаками в стену; другие, на грани ступора, уставились на него слепыми, остекленевшими лицами, неподвижные, депрессивные или подавленные лекарствами. Мебель, при изготовлении которой пользовались лишь одним критерием — чтобы об нее было невозможно ушибиться, — потрепана и изношена; она такая же усталая, как пользующиеся ею люди. Холл обрамляют выцветшие картонные украшения, сделанные к какому-то давнему празднику, наверно, когда пациенты еще ходили в детский сад. Но никто так и не подумал наделить этих людей взрослостью. Я ездил в Норристаун раз двенадцать, и каждый раз кто-нибудь, настаивающий, что я его мать, заваливал меня вопросами, на которые у меня никак не могло быть ответов, а некто по виду весьма беспокойный и раздражительный велел мне уходить, немедленно сматываться, пока не начались неприятности. Мужчина с сильно изуродованным лицом назначил себя моим другом и говорил мне, чтобы я не обращал внимания и оставался на месте; за месяц все ко мне привыкнут. «Ты ничего, не такой уж урод, оставайся, привыкнешь», — он говорил абстрактно, произнося некий монотонный монолог, к которому я был едва ли причастен. Неприлично толстая женщина требовала у меня денег и для убедительности все хватала за плечи. И ни разу я не сумел отвлечься от basso continuo — бессловесного гама, постоянно звучащего в Норристауне за всеми словесными разглагольствованиями: кто-то чем-то бренчит, кто-то вопит, кто-то храпит в голос, кто-то лопочет без умолку, кто-то плачет, кто-то издает странные звуки, словно его душат, или бесстыдно выпускает газы, и, кроме того, этот мучительный кашель мужчин и женщин, чье единственное в жизни удовольствие — курение. В этих местах не затерялась никакая любовь; только споры, споры, споры сочатся из стен и полов. В Норристауне не хватает помещений, несмотря на закрытые здания и акры травы. Его пациенты обречены на свое жалкое состояние. 40 % больных в подобных заведениях находятся там по поводу депрессии; они пришли лечиться от нее в одно из самых гнетущих мест на свете.
При этом Норристаун был лучшим казенным заведением для долгосрочного пребывания из всех, которые я посещал, а люди, работающие там, произвели на меня впечатление не только своей преданностью, но и интеллектом и добротой. Большинство пациентов были в наилучшем состоянии, какого они только могут достичь. Это место вряд ли назовешь Бедламом; все накормлены, все принимают правильно назначенные лекарства, а опытный персонал держит на каждом доброжелательный отеческий глаз. Обижают людей в Норристауне редко. Все чисто и аккуратно одеты. Обычно люди могут назвать свою болезнь и сказать, почему они здесь. Персонал героически изливает на своих подопечных неожиданно много любви, и, хотя чувствуешь себя там безумцем, ощущаешь также, что ты в безопасности. Пациенты защищены и от внешнего мира, и от своего пугающего внутреннего Я. Недостатки же там те, что свойственны всем лечебным учреждения долгосрочного ухода.
После нескольких лет госпиталя Джо Роджерса перевели в реабилитационный центр во Флориде, где ему предоставили лучшее лечение и более приличные лекарства. «К этому моменту я начал воспринимать себя как психиатрического пациента. Мне сказали, что я неизлечим и идти учиться бессмысленно. Мне было около двадцати пяти лет. Мне сообщили, что необходимо садиться на пособие и жить только так. Кончилось тем, что я совершенно свихнулся и потерял всякое ощущение себя». Роджерс выписался и стал жить на улице, прожив так большую часть года. «Чем сильнее я старался все собрать, тем больше все разваливалось. Я попробовал «географическую» терапию. Настало время уйти прочь от моих привычек и связей. Я решил, что в Нью-Йорке все пойдет прекрасно. Но я и представления не имел, что там делать. Кончилось тем, что я нашел скамейку в парке, что оказалось не так уж и плохо; тогда в Нью-Йорке не было столько бомжей, а я был симпатичный белый парнишка. Я был лохмат, но не грязен, и люди проявляли ко мне интерес».
Роджерс охотно рассказывал свою историю незнакомцам, подававшим ему пятаки, но никогда не открывал ничего, что могло бы привести его обратно в больницу. «Я знал: если попаду туда, уже не выберусь. Я боялся, что меня собираются упрятать, оставил всякую надежду, но слишком боялся боли и потому не мог покончить с собой». Шел 1973 год. «Помню, вдруг этот шум, все радуются; спрашиваю, в чем дело, — окончилась война во Вьетнаме. Я говорю: «О, это здорово!» Но я не понимал, что это такое, что происходит, хотя, помню, раз ходил на антивоенную демонстрацию». Стало холодать, а у Роджерса не было пальто. Он спал на пирсе на Гудзоне. «К этому времени я свыкся с мыслью, что настолько отдалился от человечества, что если приближусь к кому-нибудь, то испугаю. Я уже давно не мылся и не менял одежды. Наверно, я был вполне отвратителен… И тогда пришли эти люди из церкви. Я знал, что они наблюдали, как я там шастал, и они сказали, что отведут меня в YMCA[97] в Ист-Ориндже. Если бы они сказали, что отправят меня в больницу, я мчался бы сто миль, только бы убежать, и они бы никогда больше меня не увидели. Но они ничего подобного не сказали; они следили за мной и ждали, когда я буду готов, и тогда предложили то, на что я мог согласится. Терять мне было нечего».
Так Роджерс впервые столкнулся с программой, которой предстояло стать краеугольным камнем его социальной политики. «Людям изолированным и потерянным обычно до смерти нужна хоть маленькая человеческая связь, — говорит Роджерс. — Программа охвата может работать. Надо быть готовым выходить на улицу и заговаривать с ними, и привлекать внимание, пока они не согласятся пойти с тобой». Джо Роджерс страдал от депрессии; но депрессия — это болезнь, которая подавляет индивидуальность, а скрытая индивидуальность Роджерса оказалась очень «настойчивой». «Самым, может быть, решающим фактором было чувство юмора, — говорит он теперь. — В своем самом безумном и самом депрессивном состоянии я всегда находил хороший повод для шутки». Несколько месяцев Роджерс прожил в YMCA в Ист-Ориндже; там он нашел работу на автомойке. Потом переехал в YMCA в Монтклер, и там встретил свою жену. Женитьба стала серьезным «стабилизирующим фактором». Роджерс решил пойти в колледж. «Мы как бы сменяли друг друга. То она проходит через период депрессивного состояния, а я за ней ухаживаю, то мы меняемся ролями». Роджерс начал работать на добровольных началах в сфере психиатрии — «единственной сфере жизни, о которой я тогда хоть что-нибудь знал», — когда ему было двадцать шесть. Хотя он сильно не любил государственные больницы, но «для людей, серьезно нуждавшихся в помощи, нужно было что-то делать, и я решил, что мы сможем реформировать больницы, сделать их лучше. Я потратил на это годы, но понял, что реформировать эту систему невозможно».
Ассоциация служб психического здоровья юго-восточной Пенсильвании — благотворительная организация, которую основал Роджерс. Она направлена на придание сил психически больным людям. Роджерс способствовал превращению Пенсильвании в один из самых прогрессивных штатов в отношении психиатрии, лично добивался закрытия государственных больниц и выдвигал отличные инициативы по охране психического здоровья, которые воплотились в учреждениях, суммарный годовой бюджет которых близок к 1,4 миллиарда долларов. Если вы собираетесь развалиться на куски, лучше всего делать это в Пенсильвании; и в самом деле, многие люди из соседних штатов перебираются в Пенсильванию, чтобы воспользоваться преимуществами местных программ. Бездомность — традиционная проблема Филадельфии, и, когда избирался нынешний мэр, он был сторонником открытия закрывшихся психиатрических больниц и заполнения тех, что все еще функционировали. Роджерс убедил его закрывать учреждения в пользу новых систем ухода за больными.
Руководящий принцип ныне действующей системы в Пенсильвании состоит в том, что людей не следует погружать в больничную среду, где безумие есть данность, но давать им жить в расширенных сообществах и постоянно подвергаться благотворному воздействию психически здоровых. Пациенты с серьезными заболеваниями живут в Пенсильвании в обустроенных для долгосрочного проживания учреждениях. Это небольшие заведения, до пятнадцати коек, в которых предлагается интенсивная помощь и тщательный уход с постоянным акцентом на интеграцию. В них осуществляется интенсивный контроль за каждым случаем, что позволяет социальным работникам устанавливать личные отношения с пациентом. «Это такой человек, который вроде как ходит за тобой повсюду, следит, что с тобой происходит, немного встревает, — говорит Роджерс. — Это должна быть агрессивная программа. Один человек, с которым я работал в начале своей карьеры, грозил мне судебным запрещением. Я не принимал отказа и все равно добивался своего, а если бы понадобилось, вышиб бы ему дверь». Эти заведения также предоставляют программы психосоциальной реабилитации, нацеленные на помощь людям в практических деталях «нормальной» жизни. У около 80 % пациентов, госпитализированных по поводу депрессии в Пенсильвании, в таком окружении улучшается состояние. Полномасштабное вмешательство — вплоть до принудительного лечения и помещения в приют — применяется, когда кто-либо представляет опасность для окружающих или для самого себя, например если человек живет на улице в сильный холод. Устойчиво сопротивляются лечению такого рода только душевнобольные наркоманы, особенно героинщики; такие пациенты должны сначала вылечиться от наркомании, и только потом государственная система здравоохранения в области психиатрии предложит им свои услуги.
Роджерс также создал сеть так называемых «открытых убежищ», расположенных на первом этаже, с выходящими на улицу дверями, укомплектованных обычно людьми, которые и сами поправляются после душевной болезни. Это создает рабочие места для людей, которые только начинают справляться с «нормальным» окружением, а людям в плохой форме предлагает место, куда можно пойти, пообщаться, получить внятный совет. Однажды познакомившись с такими заведениями, бездомные, страшащиеся более активного вмешательства, будут возвращаться снова и снова. Открытые убежища предоставляют людям промежуточную зону от психической изоляции к нормальному человеческому общению. В Пенсильвании сейчас создана мощная система служб, которая слегка отдает полицейским государством, но зато предохраняет людей от падения в пропасть и исчезновения. База данных включает в себя все формы лечения в государственной системе, в том числе каждое посещение отделения «Скорой помощи» каждым пациентом. «Я ввел свое имя, — говорит Роджерс, — и был потрясен тем, что она выдала». Если пациент в Пенсильвании уходит в самовольную отлучку, социальные работники найдут его и будут следить за ним постоянно. Уйти из-под такого контроля можно только путем выздоровления.
Слабое место этой программы в ее хрупкости. Говоря прагматическим языком, она нестабильна финансово: крупные психиатрические больницы — это гиганты с установившимся балансом затрат, тогда как программы ухода за пациентами вне лечебных учреждений во времена бюджетных кризисов легко урезать. Далее, внедрение психически больных людей в общество требует терпимости даже в непредвзятых, преуспевающих районах. «Все они либералы, все стоят за отказ от госпитализации, пока на их крыльце не появится первый бомж», — говорит депутат Боб Уайз. Самая же большая проблема заключается в том, что некоторым психически больным людям вся эта самостоятельность и погружение в общество оказываются просто не по силам. Многие из них не могут функционировать вне тотально изолированного окружения, подобного больничному. Таких людей систематически выталкивают в мир, пребывание в котором затруднительно, и это не полезно ни им, ни тем, кто с ними работает или помогает заботиться о них.
Роджерса все это не обескураживает. Он добивается закрытия больниц методом кнута и пряника, завоевывая доверие высокопоставленных правительственных чиновников и подавая на иных из них коллективные иски со ссылкой на Закон об американцах, имеющих инвалидность. Моделью для деятельности Роджерса служит движение Ассоциации объединенных сельскохозяйственных рабочих (United Farm Workers) под руководством Цезаря Чавеса: он, по сути дела, попытался объединить душевнобольных по принципу профсоюзов, чтобы это крайне разбросанное сообщество обездоленных людей выступало с коллективным голосом. В 1950-х годах, во времена расцвета госпитализации, в учреждениях в районе Филадельфии было заперто около 15 тысяч пациентов. Роджерс закрыл два из них, а последнее оставшееся, Норристаун, исчисляет своих пациентов сотнями. Главная оппозиция коллективным искам Роджерса исходит от профсоюзов рабочих (в основном по техническому обслуживанию) больниц. Закрытие больниц достигается переводом людей, как только они достаточно укрепятся, в муниципальные учреждения долгосрочного пребывания. «Мы закрываем их постепенно, методом изнурения», — говорит Роджерс.
Если в крупных больницах совершаются чудовищные злоупотребления, то не исключено, что муниципальные программы приведут к еще большему злу. Применять к таким программам систему ограничения и равновесия трудно. Множество чиновников и работников служб психического здоровья царят в своих крохотных княжествах ухода за больными, в каждом из которых свои внутренние издержки. Как можно сделать деятельность таких центров полностью прозрачной для тех, кто должен над ними надзирать, — людей, которые обычно проявляют свое существование редкими и краткими визитами? Возможно ли поддерживать высокие стандарты контроля, когда сама власть вырождается?
Вопрос о том, что составляет психическую болезнь и кого следует лечить, во многом зависит от популярного восприятия психического здоровья. Есть психическая норма, и есть безумие, и разница между ними и качественная, и количественная — и по роду, и по степени. В конце концов, можно говорить о существовании некой политики в отношении того, чего следует ждать от собственных мозгов и от мозгов окружающих. Ничего плохого в такой политике нет: она составляет существенную часть нашего самоопределения, краеугольный камень общественного устройства. Зло заключается в высматривании стоящего за нею заговора; пока не веришь, что консенсус по сложному вопросу может быть достигнут без какого-либо «подкупа», приходится работать с этой любопытной смесью личных мнений и общественной истории, которая определяет все наши особенности как социальных животных. Проблема не столько в политике по отношению к депрессии, сколько в нашем неумении осознать, что подобная политика существует. От нее не свободен никто. У людей без денег свободы меньше, чем у тех, кто пользуется привилегиями финансового достатка; эта политика эхом вторит всей остальной жизни. Те, у кого легкая форма болезни, имеют больше свободы, чем тяжелобольные; видимо, так и должно быть. В конце 1970-х годов Томас Жаж, известный более всего своей защитой права на самоубийство, выдвинул доводы против использования медикаментов, утверждая, что нет такого естественного закона, по которому психиатр имеет право вмешиваться своими рецептами в личную жизнь пациента. Это интересно — узнать, что у тебя есть право пребывать в депрессии. Неплохо также знать, что в должных, рациональных обстоятельствах ты можешь принять решение отказаться от лекарств. Однако Жаж превысил свои полномочия и насадил среди своих пациентов веру в то, что они, отказываясь от медикаментов, мощно самореализуются. Политический ли это акт? Некоторые из пациентов Жажа считают именно так. Наши определения «ответственного поведения» со стороны психиатров тоже политические. Мы, как общество, возражаем против взглядов Жажа, и ему пришлось заплатить 650 тысяч долларов вдове одного своего пациента после того, как тот покончил с собой особенно зверским и мучительным способом.
Что важнее — защитить человека от смерти или предоставить гражданскую свободу избегать лечения? Проблема широко обсуждается. Особенно смущает недавняя статья в New York Times, написанная неким психиатром из консервативного Центра исследований деятельности мозга в Вашингтоне в ответ на отчет нового министра здравоохранения о психическом здоровье нации. В статье высказывается мнение, что помогать легкобольным значило бы лишать помощи тяжелобольных, будто забота о психическом здоровье — это месторождение полезных ископаемых определенной мощности. Автор статьи категорически утверждает, что заставить неподнадзорных людей принимать лекарства невозможно, и высказывает предположение, что тем душевнобольным («с разрушительными формами болезни, такими как шизофрения и биполярное расстройство»), которые кончают тюрьмой, там, вероятно, и место. В то же время она предполагает, что те 20 % американских граждан, что несут гнет той или иной душевной болезни (включая, по-видимому, всех тех, кто страдает тяжелой депрессией), во многих случаях не нуждаются в психотерапии и потому не должны ее получать. Ключевое слово здесь «нуждаются» — поскольку вопрос нужды — вопрос качества жизни, а не существования жизни вообще. Да, многие люди могут оставаться в живых, невзирая на тяжелую депрессию, также, как они могут жить, скажем, и без зубов. То, что некто может протянуть остаток дней на йогурте и бананах, еще не резон оставлять всех современных людей беззубыми. Человек может спокойно прожить и с косолапостью, но в наши дни нет ничего необычного в том, чтобы принять меры к исправлению стопы. Довод, в сущности, сводится к тому же, что снова и снова доносится из мира, внешнего по отношению к душевной болезни: подвергаться лечению должны только те люди, которые представляют непосредственную угрозу или вводят в расходы окружающих.
Врачи, особенно не связанные с клиниками при медицинских факультетах, часто узнают о прогрессе медицины от сбытовиков фармацевтической промышленности. С одной стороны, это хорошо, с другой — плохо. Это дает гарантию, что врачи все же получат дальнейшее образование и узнают о достоинствах новых продуктов по мере их поступления на рынок: но это вовсе не достаточная форма дальнейшего образования. Фармацевтика концентрируется на лекарствах больше, чем на других методах лечения. «Это помогает расположить нас к лекарствам, — говорит Эллиот Валенстайн, почетный профессор психологии и неврологии Мичиганского университета. — Компании производят замечательные препараты, и мы благодарны им за их изготовление, но как жаль, что образовательный процесс не сбалансирован лучше». Мало того; поскольку эта индустрия финансирует многие из самых крупных и всесторонних исследований, то патентоспособные вещества изучаются лучше, чем непатентоспособные, такие, например, как зверобой; проводится больше исследований в поисках новых методов медикаментозной терапии, чем других новых методов, таких как десенсебилизация и терапия движением глаз (EMDR). У нас нет национальных программ, способных уравновесить работу, спонсируемую фармацевтическими компаниями. В недавней статье в «Ланцете», ведущем медицинском журнале, профессор Джонатан Риз предложил полностью пересмотреть процесс патентования, чтобы создать стимул прибыльности в тех методах терапии, которые сейчас непатентоспособны, в том числе тех, которые он называет «геномикой и информатикой». Но пока еще в этой области финансовых стимулов мало.
Работники фармацевтической промышленности знают, что в условиях свободного рынка самые лучшие средства лечения станут, вероятнее всего, и самыми успешными. Поиски хороших лекарств, разумеется, переплетены у них с поисками барыша; но я считаю, в отличие от некоторых играющих на публику политиков, что капитаны фармацевтики не столь безудержны в эксплуатации общества, как люди большинства других отраслей. Многие из открытий, отличающих современную медицину, стали возможны лишь благодаря крупнейшим программам исследований и разработок, проводимых фармацевтикой, которая тратит примерно в семь раз больше средств на разработку новых продуктов, чем на другие отрасли. Подоплека этих программ — прибыль; но, пожалуй, более благородно извлекать прибыль, изыскивая исцеление для больных, чем изобретая мощное вооружение или издавая своднические журналы. «Это должно было произойти в нашей отрасли», — сказал Дэвид Чау, один из трех ученых компании Eli Lilly, участвовавший в разработке прозака. Уильям Поттер, перешедший из NIMH в ту же Lilly, сказал: «Именно ученые нашей лаборатории продвигали разработку прозака. Важные исследования финансирует именно эта отрасль. Общество сделало такой выбор и доверило нам эту систему — систему большого прогресса». Страшно подумать, где я был бы сейчас, если бы эта отрасль не разработала лекарства, которые спасли мне жизнь.
Однако, несмотря на все добро, которое сделала фармацевтика, это все же индустрия, зараженная всеми особенностями современного капитализма. Сколько раз бывал я на просветительных сессиях, проводимых компаниями, которые разрываются между исследованиями и материальными соблазнами! На одной из них, в Балтиморском аквариуме, предлагали выбор между лекцией «Нейробиология и лечение биполярного психоза» и «Кормлением ската с презентацией для специальных гостей и членов их семей». Случилось мне также присутствовать при запуске в продажу в США одного из знаменитых антидепрессантов, которому вскоре предстояло захватить значительную долю рынка. Хотя мероприятие проходило под надзором сурового органа власти — Управления по делам продовольствия и медикаментов (Food and Drug Administration, FDA), которое диктовало, что можно, а чего нельзя говорить о продукте, получилось нечто вроде цирка; эмоции регулировались с такой расчетливостью, какая и не снилась летающим цирковым гимнастам Валленда. Более того, это была безудержная, дикая фиеста, изобиловавшая танцами, барбекю и завязывавшимися романтическими знакомствами. Это было олицетворение корпоративной Америки, опьяненной своим изобилием. Именно так поощряют любого сбытовика продавать свой товар на высококонкурентном, агрессивно-рекламном американском рынке, и вся эта шумиха была, по-моему, совершенно безвредной; но было что-то аномальное в таком продвижении продукта, предназначенного для людей, страдающих тяжелым недугом.
Послушать программные речи распространители собрались в громадном конференц-центре. Наплыв участников — более двух тысяч — впечатлял. Когда все мы уселись, прямо из сцены поднялись, как коты в мюзикле «Коты», музыканты целого оркестра и заиграли «Забудь печали, давай будь счастлив» (Forget Your Troubles, C’mon Get Happy), и затем из альбома дуэта Tears for Fears «Всякий хочет править миром» (Everybody Wants to Rule the World). На этом фоне голос, как в «Волшебнике страны Оз», пригласил всех нас дать старт новому фантастическому продукту. На семиметровых экранах появились изображения Большого каньона и лесного ручья, зажглись прожекторы и высветили декорации, напоминающие строительную площадку. Оркестр заиграл выдержки из «Стены» Pink Floyd. В глубине сцены медленно выросла стена из гигантских кирпичей, а на ней названия конкурирующих продуктов. Пока кордебалет в горняцких шлемах и с кирками в руках спортивно изголялся в канкане на электронно-управляемых подмостках, радуга лазерных лучей в форме логотипа нового лекарства устремилась из бутафорского космического корабля, стоявшего позади зала, и затмила собой другие антидепрессанты. В то время как танцовщицы задирали выше головы свои рабочие сапоги и исполняли непристойную ирландскую джигу, кирпичи, сделанные, как видно, из бутафорского гипса, рушились вниз и глухо шлепались в пыль. Глава всех сбытовиков, попирая ногами руины, издавал ликующие вопли на фоне появлявшихся на экране цифр; он ликовал о будущих прибылях так, будто только что победил в «Поле чудес».
Этот разгул меня сильно смутил. Всех же других он, похоже, лишь взбудоражил. Прыгающие девчонки в группах поддержки на перерыве бейсбольного матча не вызывают такого энтузиазма зрителей. К концу этого бурлеска толпа была вполне настроена плевать страданию в лицо. После церемоний открытия зазвучал серьезный призыв к гуманности распространителей. Свет в зале погас, на экране пошел короткометражный фильм, снятый специально для данного случая и демонстрирующий людей, принимавших продукт во время третьей фазы исследований. Эти реальные люди избавились от ужасных страданий; некоторые обрели в новом лекарстве облегчение от упрямой депрессии, полжизни выводившей их из строя. Образы были все навазелиненные, вполне в строку с прочими деталями презентации, но люди-то были реальные, и я видел, что пережитые ими невыдуманные ужасы глубоко трогали торговых представителей. Чувство миссии, с которым люди покидали гигантскую аудиторию, было вполне искренним. Такой противоречивый тон царил на презентации еще несколько дней; агрессивность торговцев и сочувствие к страдающим поощрялись в равной мере. Впрочем, в конце всех просто забросали подарками: я принес домой футболку, тенниску, ветровку, блокнот, бейсбольную фуражку, сумку, двадцать ручек и кучу всяких других вещей с логотипом нового продукта, броским, как этикетка Гуччи.
Дэвид Хейли, бывший секретарь Британской психофармакологической ассоциации, ставит под сомнение процесс утверждения методов лечения депрессии. По его мнению, используемый фармацевтикой термин «ингибиторы обратного захвата серотонина» (SSRI) — ложное упрощение функции препаратов. Хейли пишет: «Лекарства, блокирующие обратный захват серотонина, могут быть антидепрессантами, как и соединения, которые избирательно блокируют обратный захват катехоламина. Действительно, есть серьезные основания полагать, что в тяжелых случаях депрессии некоторые из прежних соединений, которые действуют на уровне нескольких систем, могут быть более эффективными, чем новые. ЭШТ почти наверняка наименее всего избирательна по отношению к какой-либо конкретной нейромедиаторной системе, а многие клиницисты считают ее самым быстрым и эффективным из всех существующих методов лечения. О чем это свидетельствует? О том, что депрессия не является дисфункцией одного типа нейромедиаторов или конкретных рецепторов, но при депрессивных расстройствах каким-то образом ставятся под угрозу, или отключаются, или десинхронизируются сразу несколько физиологических систем». Это наводит на мысль о том, что те самые свойства препаратов, которые многие фармацевтические компании так широко рекламируют, на деле могут оказаться не так уж и полезны потребителям этих лекарств. Базируясь на бактериальной модели заболевания, введенная в 1960-х годах федеральная система контроля исходит из того, что для каждой болезни имеется противоядие, и каждое противоядие действует на конкретную болезнь. Несомненно, фразеология, принятая в FDA, в конгрессе США, в фармацевтических компаниях и среди широкой публики, отражает укоренившееся понятие о том, что депрессия внедряется в человека, а соответствующее лечение может ее изгнать. Имеет ли смысл категория «антидепрессант», которая предполагает существование болезни под названием «депрессия»?
Если депрессия — болезнь, поражающая целых 25 % населения в мире, может ли она действительно быть болезнью? Не есть ли это нечто заменяющее собою «реальную» индивидуальность страдающих ею людей? Мне удалось бы написать эту книгу вдвое быстрее, если бы я мог функционировать при четырех часах сна в сутки. Меня сильно выводит из строя необходимость спать. Я не мог бы стать государственным секретарем: эта должность требует большего, чем то, что можно «впихнуть» в пятнадцатичасовой день. Одна из причин того, что я стал писателем, в том, что я могу сам управлять своим расписанием, и всякий, с кем я когда-либо работал, знает: по утрам я не участвую ни в каких встречах, разве что по принуждению. Время от времени я принимаю лекарство, отпускаемое без рецепта, — оно называется кофе, — позволяющее мне обойтись меньшим количеством сна, чем мне требуется без него. Это вовсе не идеальный препарат; он вполне эффективен для краткосрочного лечения моего расстройства, но если принимать его в качестве заменителя сна долго, он вызывает беспокойство, тошноту, головокружение и снижение производительности. Поэтому кофе недостаточно действенен, чтобы я мог с его помощью взяться за работу с таким расписанием, как у госсекретаря. Кажется весьма вероятным, что если бы Всемирная организация здравоохранения провела исследования и выяснила, сколько полезных человекочасов теряется ежегодно из-за людей, которым требуется более шести часов сна в сутки, то эти потери оказались бы, очень возможно, еще более тяжелыми, чем потери от депрессии.
Я знаю людей, которым требуется четырнадцать часов сна в сутки, и им, как и людям с тяжелой депрессией, трудно функционировать в социальном и профессиональном мире наших дней. Они находятся в крайне невыгодном положении. Где же границы болезни? И кого, если появится лучшее лекарство, чем кофеин, надо будет относить к разряду больных? Примем ли мы за идеал расписание сна госсекретаря и начнем ли рекомендовать лекарство каждому, кто спит больше четырех часов в сутки? Будет ли это дурно с нашей стороны? Что случится с людьми, которые откажутся лечиться лекарствами, а станут спать столько часов, сколько для них естественно? Они не смогут функционировать на одном уровне со всеми; быстрый темп современной жизни стал бы еще быстрее, если бы большинство людей имело доступ к этому гипотетическому снадобью.
«В течение 1970-х годов, — пишет Хейли, — тяжелые психические расстройства стали определять как нарушения в работе конкретных нейромедиаторных систем и их рецепторов. Свидетельств в поддержку этих предположений никогда не было, но эти формулировки мощно поддержали превращение психиатрии из дисциплины, воспринимающей себя в размерных (количественных) терминах, в дисциплину, занимающуюся категориальными (качественными) моделями». Действительно, это, пожалуй, самое тревожное в нынешней премудрости в отношении депрессии: она отбрасывает идею непрерывности и утверждает, что пациент либо болен депрессией, либо не болен, либо депрессивен, либо нет, как будто бы быть «немного» депрессивным — то же самое, как быть «немного» беременной. Категориальные модели привлекательны. В эпоху, когда мы все более отчуждаемся от своих чувств, нас может утешить мысль о том, что доктор, сделав анализ крови или сканирование мозга, скажет, была ли у нас депрессия и какого именно вида. Но депрессия — это эмоция, которая существует у всех, и она то поддается, то не поддается контролю; депрессия как болезнь есть избыточность чего-то обычного, а не внесение чего-то чуждого. Она — разная у разных людей. Что делает людей депрессивными? С таким же успехом можно спросить, что делает людей довольными.
Врач может помочь подобрать дозировки, но когда-нибудь может оказаться столь же легко «подсесть» на какой-нибудь SSRI, как сегодня — постоянно принимать витамины-антиоксиданты: польза от них в долгосрочной перспективе очевидна, побочные эффекты минимальны, они совершенно не опасны для жизни и легко контролируемы. SSRI содействуют психическому здоровью, вещи хрупкой; они держат разум в форме. Неверные дозировки или непоследовательный прием помешает этим лекарствам действовать, как им положено, но, отмечает Хейли, «люди ведь принимают лекарства, для которых не нужен рецепт, достаточно осторожно». Обычно мы не допускаем передозировки. Сколько следует принимать, мы выясняем методом проб и ошибок (что, в общем-то, делают и врачи, прописывая SSRI). SSRI не смертельны и не опасны даже в крайних передозировках. Хейли считает, что статус продаваемых по рецепту придает лекарствам пикантность, что особенно странно в отношении антидепрессантов, которые имеют сравнительно мало побочных эффектов и используются для лечения болезни, которая пока еще существует только в описании пациента: ее невозможно проанализировать никакими медицинскими средствами, кроме как через собственное описание больного. Не существует способа определить, необходим ли пациенту антидепрессант, кроме как спросить у него самого, — а спрашивают чаще всего терапевты, у которых не более информации об этих таблетках, чем у начитанного непрофессионала.
Мой лекарственный режим сейчас тщательно и узконаправленно сбалансирован, и у меня не хватило бы знаний пройти через последний срыв без консультаций со знающим специалистом. Но многие из моих знакомых, принимающих прозак, просто отправлялись к врачу и просили рецепт. К тому времени они уже сами ставили себе диагноз, а у врача не было причин сомневаться в их понимании собственной психики. Прием прозака без необходимости не производит никакого видимого эффекта, и те, кому он ничего не дает, скорее всего, бросят его. Почему бы не позволить людям принимать такие решения самостоятельно?
Многие из тех, с кем я беседовал, принимают антидепрессанты от «легкой депрессии» и ведут благодаря этому лучшую, более счастливую жизнь. Я поступил бы так же. Вероятно, то, что они хотят изменить, это, на самом деле, их индивидуальность, как предположил Петер Краймер в «Слушая прозак». Весть о том, что депрессия лишь химическая или биологическая проблема, — рекламный трюк; мы могли бы, хотя бы теоретически, обнаружить химические процессы в мозге, объясняющие насилие, и при желании даже долго изучать их. Идея о том, что всякая депрессия — нападающая извне болезнь, зиждется либо на необъятном расширении понятия «болезнь», включающем в него всевозможные качества (от сонливости до хамства и тупости), либо на удобной современной фикции. Тем не менее тяжелая депрессия — это губительное состояние, теперь поддающееся лечению, и его надо лечить со всей возможной настойчивостью во имя справедливого общества, в котором люди живут богатой, здоровой жизнью. На нее должна распространяться страховка, страдающих ею должны защищать акты конгресса, на нее должны быть направлены усилия крупных исследователей, ибо это вопрос огромной важности. Тут есть видимый парадокс, указывающий на экзистенциальные вопросы о том, что составляет человеческую личность и что составляет ее бедствия. Наши права на жизнь и свободу достаточно просты и естественны; наше право на стремление к счастью с каждым днем озадачивает все больше и больше.
Одна моя немолодая приятельница однажды сказала, что секс оказался уничтожен публичностью. «Во времена моей молодости, — сказала она, — меня саму и моих первых возлюбленных вели в поисках чего-то нового только самые простые инстинкты». У них не было никаких конкретных ожиданий друг от друга, никаких стандартов. «А теперь читаешь множество статей о том, кто и сколько должен иметь оргазмов, когда именно и как, — сказала она мне. — Тебе велят, что делать и в каких позициях и что при этом чувствовать. Тебе объясняют, как правильно и как неправильно — во всем. Какая же теперь остается возможность для открытий?»
Психическое расстройство тоже когда-то могло быть делом частным, несмотря на воспроизведенную в данном томе историю. К нему приходили безо всяких ожиданий, и то, каким образом все начинало идти вкривь и вкось, было в большой мере индивидуально. То, как вели себя в связи с этим окружающие, было тоже глубоко индивидуально. Теперь мы вступаем в психическое страдание, имея для него руководство. Мы питаемся искусственными категоризациями и упрощающими формулами. Когда депрессия вылезла из коллективного подполья, она стала заданной извне последовательностью. Вот тут-то политика и встречается с депрессией. Сама эта книга безнадежно увязла в политике болезни. Прочтя эти страницы внимательно, вы научитесь правильно вести себя во время депрессии: что чувствовать, о чем думать, что делать. Тем не менее каждый человек борется с депрессией по-своему. Депрессия, как секс, хранит неугасимый ореол тайны — она всякий раз новая.
ТЕЛЕГРАМКанал с обзорами, анонсами новинок и книжными подборками
Книжный Вестник
Бот для удобного поиска книг (если не нашлось на сайте)
Поиск книг
Свежие любовные романы в удобных форматах
Любовные романы
О психологии, саморазвитии и личностном росте
Саморазвитие
Детективы и триллеры, все новинки
Детективы
Фантастика и фэнтези, все новинки
Фантастика
Отборные классические книги
Классика
ВКОНТАКТЕБиблиотека с любовными романами, которая наверняка придётся по вкусу женской части аудитории
Любовные романы
Библиотека с фантастикой и фэнтези, а также смежных жанров
Фантастика
Самые популярные книги в формате фб2
Топ фб2
книги