Тайная жизнь ребёнка до рождения

Глава 11. Общество и ещё не рождённый ребёнок

Когда Альберт Эйнштейн сидел за своим столом в Швейцарском патентном бюро, ломая голову над загадками теории относительности, он, возможно, занимался наукой в чистом виде, но он не работал в полной изоляции. Он трудился в жёстко структурированном социуме, и его теория, как и все великие научные открытия, имела важные социальные, этические, моральные и правовые последствия для общества. То же самое можно сказать и о работе других выдающихся учёных: она фундаментальным образом преобразует общество, в котором возникла. Без сомнения, работа всех мужчин и женщин, о которых вы прочитали в этой книге, окажет аналогичное влияние.

Благодаря их открытиям изменится наше отношение к плоду и новорождённому, а также наши представления о том, как и когда зарождается жизнь. Это неизбежно вызовет целый ряд провокационных юридических и моральных вопросов у всех нас, будь мы врачами, юристами, законодателями или родителями. Один из самых наглядных примеров такого вопроса – проблема абортов. Как мы теперь должны относиться к ним в свете того, что мы недавно узнали о плоде? Ещё один пример – создание жизни в пробирке. Разумно ли это, учитывая наши новые знания об эмоциональных потребностях нерождённого ребёнка? В этой главе я хотел бы рассмотреть, как концепции и открытия в области пренатальной и перинатальной психологии будут влиять на наши социальные институты и наше отношение к некоторым из поднятых здесь вопросов.

Строго говоря, ни одна из сторон в споре об абортах не может опереться на новейшие данные исследований в области фетологии и пренатальной психологии. Эти дебаты главным образом касаются прерывания беременности в первые месяцы, тогда как наши новые открытия в основном касаются плода начиная с шестого месяца. Тем не менее вопрос абортов нельзя игнорировать хотя бы потому, что вектор развития наших знаний постоянно возвращается в прошлое, к истокам жизни.

Ещё каких-то двадцать лет назад одна мысль о том, что шестимесячный плод обладает сознанием, вызвала бы смех. Сегодня многие считают это признанным фактом. По мере совершенствования наших технологий эта граница может сдвинуться на три, а возможно, и на два месяца. Доктор Роберт Рагг и доктор Лэндрум Шеттлз в своей книге «От зачатия до рождения»[18], одном из лучших современных трудов по эмбриологии, пишут: «К концу первого триместра у плода уже имеются все основные системы, и он фактически является полноценным организмом». Это означает, что к концу третьего месяца нерождённый ребёнок полностью сформирован; его руки, ноги, глаза, уши, сердце и кровеносные сосуды уже имеют в миниатюре ту форму, которую они сохранят на всю жизнь. Ещё более важно то, что в этот период появляются первые различимые признаки мозговой активности.

Мозговые волны, которые учёные обычно начинают фиксировать на восьмой или девятой неделе (бывали случаи, когда их выявляли уже на пятой неделе), быстро приобретают, по словам одного исследователя, «отчётливо индивидуальный характер». То же самое можно сказать и о движениях ребёнка, которые начинаются примерно в это время. Первые шевеления, обычно незначительные изменения положения, заметны уже на восьмой неделе, но активное движение обычно начинается не раньше десятой или одиннадцатой недели. После этого малыш быстро осваивает множество сложных и всё более индивидуальных движений. Младенцев в утробе матери фотографировали, когда они почёсывали нос, сосали большой палец, поворачивали голову и потягивались. Поскольку плод в возрасте десяти или одиннадцати недель не только двигается, но и делает это целенаправленно, возникает вероятность того, что эти слабые ЭЭГ-сигналы – мозговые волны – на втором и третьем месяце свидетельствуют о его активной умственной деятельности. Если бы ребёнок находился в это время по ту сторону жизни, интерпретация его электроэнцефалограммы была бы аналогичной. Как отмечает американский врач-гинеколог Бернард Натансон в своей известной книге «Абортирование Америки»[19], нерождённый малыш соответствует всем критериям жизни, разработанным Гарвардской медицинской школой. Эти требования, известные как Гарвардские критерии, были сформулированы в конце 1960-х годов, чтобы помочь врачам определить грань между жизнью и смертью в свете последних достижений в области медицинских технологий.

Четыре признака смерти: отсутствие реакции на внешние раздражители; отсутствие глубоких рефлексов; отсутствие непроизвольных движений или дыхательных усилий; отсутствие мозговой активности. Эти физиологические ориентиры – лучшее, что нам удалось разработать, поскольку такие понятия, как эго, дух, самость, душа – как бы мы ни называли жизнь – находятся далеко за пределами возможностей наших измерительных приборов. Тот факт, что нерождённый ребёнок по всем четырём критериям считается живым, заставляет задуматься о нашем сегодняшнем отношении к абортам.

Это вовсе не означает, что я выступаю против абортов. Ослабление юридических ограничений на них в начале 1970-х годов было, безусловно, мудрым решением. Я считаю, что женщина сама должна решать, иметь или не иметь ребёнка. Ведь это её тело и её разум, и окончательное решение о том, как ими распоряжаться, должно оставаться за ней. Более того, недопустимо принуждать женщину, которая не хочет становиться матерью, к вынашиванию и рождению ребёнка, поскольку этот опыт может оказаться губительным как для неё, так и для младенца. Кроме того, легализация абортов вывела их из подполья и передала в руки профессиональных медработников.

Тем не менее меня беспокоит то, как лёгкий доступ к этой процедуре изменил наши взгляды на жизнь. Одним из показателей этого является огромное количество абортов, которые делают с целью контрацепции. Зачастую это происходит не столько из-за неосторожности, сколько из-за недостатка образования, так как большинство женщин, прерывающих нежелательную беременность, либо очень молоды, либо очень бедны, либо и то и другое вместе взятое. Более качественное половое воспитание в школе, дома и в клиниках могло бы предотвратить многие такие беременности. Исследования показывают, что из-за недоступности этого образования для тех, кто в нём больше всего нуждается, значительное количество абортов делается по контрацептивным причинам. Доктор Марлин Хантер, изучив более 600 женщин, обратившихся по поводу прерывания беременности в одну из небольших муниципальных больниц, установила, что 70 % из них делали аборт по этой причине. Психиатр Элоиза Джонс получила аналогичные данные: из 500 обследованных ею женщин 80 % не использовали никаких средств контрацепции, когда забеременели.

Ещё более тревожным выглядит использование абортов в качестве средства выбора пола. Благодаря современным технологиям мы можем определить пол ребёнка на ранних сроках беременности. Согласно данным генетических консультантов нескольких медицинских центров, опубликованным в журнале Американской медицинской ассоциации, некоторые пары начали использовать полученную информацию для выбора пола своих детей. Они даже настаивали на аборте, если плод оказывался «неправильного», по их мнению, пола – обычно женского.

К счастью, подобные взгляды всё ещё довольно редки в нашем обществе. Из моего опыта консультирования я знаю, что большинству женщин решение об аборте даётся нелегко; оно связано с душевными переживаниями и угрызениями совести. Необходимо приложить максимум усилий, чтобы семья, друзья, врач и общество облегчили эти страдания. В то же время я считаю, что женщине следует понимать, что речь идёт не просто о комке инертных клеток, а о зарождении новой человеческой жизни. Сторонники абортов утверждают, что такое отношение является предвзятым и несправедливым. Но несправедливым по отношению к кому? Если бы женщине предстояла опасная для жизни операция, ей бы подробно объяснили все возможные риски. Пациенты борются за своё право на информированное согласие уже много лет, так почему оно не должно распространяться и на аборты? Если врач может уделить несколько минут на объяснение того, как он планирует удалить лишний орган, например аппендикс, то не должен ли он – и мы вместе с ним – уделить равное внимание такому важному решению, как сделать аборт?

Это не означает, что не существует законных оснований для прерывания беременности. Ответственность за злоупотребление этой процедурой тоже не лежит исключительно на женщинах. Мужчины мало интересуются и редко берут на себя ответственность за последствия своих сексуальных отношений. В большинстве случаев они ожидают, что женщина сама позаботится о контрацепции, а если понадобится, то и об аборте. Мужчина готов активно участвовать в принятии решения об аборте только тогда, когда он состоит в браке или серьёзных отношениях с женщиной. Однако этого недостаточно.

И сторонники, и противники абортов предоставляют консультационные услуги женщинам, оказавшимся перед сложным выбором. Однако зачастую их главной целью становится привлечение на свою сторону, а не желание дать объективный совет. Чтобы принять взвешенное решение, женщина может обратиться к обоим лагерям, чтобы сформировать собственное мнение. Наилучшим помощником в такой ситуации может стать чуткий и понимающий семейный врач, акушер-гинеколог, психиатр или акушерка. Как известно, найти таких специалистов не так уж просто.

Решившись на аборт, женщина должна быть уверена, что эта процедура в целом безопасна и редко сопровождается серьёзными эмоциональными и физическими осложнениями. Согласно результатам одного из последних американских исследований, менее одного случая из тысячи абортов является причиной серьёзного эмоционального расстройства. В английском докладе приводится ещё более низкий показатель, согласно которому частота возникновения синдрома, известного как постабортный психоз, составляет всего 0,3 случая на тысячу легальных абортов. Это не только крайне низкое значение само по себе, оно существенно ниже, чем показатели частоты послеродового психоза – примерно 1,7 случая на тысячу родов.

В последнее время искусственное оплодотворение суррогатной матери стало доступным вариантом для семейных пар, где жена не может забеременеть. Примерно за 20 тысяч долларов доктор Ричард Левин, глава Ассоциации суррогатного родительства в Луисвилле, организует процедуру, при которой женщина будет оплодотворена спермой мужа, выносит ребёнка и передаст его паре сразу после рождения. Первый младенец, рождённый по такому методу, появился на свет в ноябре 1980 года. Я не сомневаюсь, что со временем таких детей станет гораздо больше.

Медицинская сторона вопроса уже решена: процедура искусственного оплодотворения проста, доступна и безопасна. Тем не менее существуют некоторые юридические нюансы, которые требуют внимательного рассмотрения. Прежде всего, остаётся неясным, кто является законными родителями ребёнка: супружеская пара или муж и суррогатная мать. Действующие контракты обязывают передать новорождённого на усыновление паре, однако многие юристы утверждают, что суды не имеют права отбирать его у биологической матери, даже если это противоречит условиям контракта. Анжела Холдер, руководитель программы Йельского университета по праву, науке и медицине, подчёркивает, что «в США нет ни одного суда, который поддержал бы такой контракт, если суррогатная мать решит оставить ребёнка себе». Джордж Аннас, профессор права и медицины из Бостонского университета, также убеждён, что пара, решившая отказаться от ребёнка из-за его физических дефектов, умственной отсталости или по любой другой причине, может без труда расторгнуть свой контракт.

Даже если бы эти юридические неурядицы удалось разрешить, возникает вопрос: разумно ли использовать суррогатную мать? Безусловно, в таком случае бездетная пара получает младенца, который биологически (по крайней мере, наполовину) принадлежит им, и я могу понять, почему некоторые пары предпочитают этот вариант усыновлению. Тем не менее стоит задуматься о мотивах женщины, которая соглашается стать суррогатной матерью. Делает ли она это потому, что получает удовольствие от беременности, или исключительно ради финансовой выгоды? Я подозреваю, что в большинстве случаев главная причина – это деньги. Суррогатная мать, естественно, будет сопротивляться установлению эмоциональной связи с ребёнком, которого она вынашивает. В противном случае впоследствии ей будет слишком тяжело от него отказаться. А на какие жертвы готова пойти такая мать ради своего младенца? Бросит ли она курить и употреблять алкоголь, будет ли следить за своим питанием? Выберет ли она естественные роды, даже если они будут более болезненными, или предпочтёт обезболивающее и анестетики, невзирая на их негативное воздействие на младенца? Позволит ли она себе любить и уважать жизнь внутри себя в сложившихся обстоятельствах?

Защитники суррогатного материнства могут утверждать, что тщательный отбор и постоянный мониторинг кандидаток способны минимизировать все потенциальные риски. Возможно, это и так, но до тех пор, пока научно не будет доказано, что такие меры действительно эффективны, я считаю, что необходимо обеспечить дополнительные гарантии для регулирования этого направления.

Подобные вопросы возникают и по поводу ещё одного научного достижения – так называемых «детей из пробирки». Луиза Браун стала первым ребёнком, чья жизнь началась благодаря усилиям докторов Патрика К. Стептоу и Роберта Эдвардса, а также их коллег из Лондонского университета. Хотя Луиза родилась всего несколько лет назад, прогресс в этой области был настолько стремительным, что к концу 1980-х годов, вероятно, появятся тысячи подобных «пробирочных» детей. С медицинской точки зрения процедура довольно проста: зрелые яйцеклетки хирургическим путём извлекаются из материнского организма, оплодотворяются в лабораторных условиях отцовской спермой, а затем эмбрион имплантируется в матку будущей матери. Таким образом, ребёнок развивается в естественной маточной среде, что делает этот метод идеальным решением для лечения женского бесплодия, связанного с проблемами больных или аномально сформированных фаллопиевых труб. При этом женщина не только беременеет от своего мужа, но и способна выносить ребёнка. В результате малыш оказывается в тёплых объятиях любящей матери, которая, учитывая её историю, скорее всего приложит максимум усилий для его благополучия.

Несмотря на все плюсы, существует ряд моментов, которые вызывают у меня глубокое беспокойство. Искусственное создание жизни представляет собой серьёзное вмешательство в естественные процессы, а наш прошлый опыт показывает, что нас могут подстерегать опасности, о которых мы даже не догадываемся. Часто проблема заключается не в самом вмешательстве, а в том, как оно применяется. Учитывая склонность медицины к механическим и биологическим манипуляциям, сможет ли она побороть искушение использовать эту технологию в массовых масштабах? История фетального мониторинга не внушает оптимизма. Предназначенный изначально для наблюдения за новорождёнными с высоким риском осложнений, мониторинг плода постепенно стал применяться ко всем роженицам, что привело к резкому увеличению числа кесаревых сечений. Неоправданно возросло и количество случаев искусственных родов, использования щипцов и инкубаторов. Метод рождения «детей из пробирки» рискует пойти по тому же пути. А поскольку речь идёт о вмешательстве огромного масштаба, его потенциальный вред может оказаться гораздо выше. Как мы можем быть уверены, например, что гены в оплодотворённой яйцеклетке не будут непоправимо повреждены во время переноса? Пока мы не узнаем обо всех опасностях и преимуществах этого метода, его не следует применять в широких масштабах.

В своё время доктор Джон Б. Франклин, главный врач родильного центра имени Бута в Филадельфии, назвал заботу о здоровье беременной женщины «главным полем битвы» в современном акушерстве. Он задал важный вопрос: «Мы относимся к ней как к больной, до тех пор пока не докажем, что она здорова, или как к здоровой, до тех пор пока не докажем, что она больна?» Во многих случаях, по его словам, женщины рассматриваются как «больные, до тех пор пока не будет доказано обратное».

Как я уже отмечал ранее, тысячи полностью здоровых женщин и новорождённых подвергаются неоправданным рискам из-за такого подхода. Не каждая женщина, поступающая в акушерское отделение, нуждается в медикаментозном лечении, постоянном наблюдении или хирургическом вмешательстве, и, как мне кажется, всё больше акушеров наконец-то начинают принимать это как данность. Под влиянием своих пациенток и собственного понимания медицинской целесообразности многие врачи начинают ограничивать использование технологий, оставляя их лишь для действительно необходимых случаев. В крупных городах это ощущение необходимости перемен в акушерской практике становится всё более очевидным. Как утверждают сами акушеры, это заметно по тому, что большинство из них готовы участвовать в естественных родах, работать совместно с акушерками и принимать роды в альтернативных родильных центрах и других врачебных учреждениях.

Несмотря на вселяющие оптимизм изменения, этого по-прежнему недостаточно. Нужен новый подход к дородовой помощи, который акцентировал бы внимание на чувстве собственного достоинства, человечности и естественности этого процесса, учитывал бы психические потребности женщины наряду с физическими и позволял бы ей и её семье принимать участие в принятии всех решений. В частности, требуется комплексный план ухода, доступный в одном месте, например в медицинском центре или специальной клинике, который охватывал бы все аспекты здоровья женщины, предоставляя ей широкий спектр медицинских, психологических и социальных услуг. Среди них:

• КОНСУЛЬТАНТ ПО РОДАМ. Это опытный и чуткий профессионал, который может быть как врачом, так и акушеркой. Он выступает в роли внимательного наставника для женщины, помогая ей определить свои цели и задачи на период беременности и родов. Он также оказывает поддержку в достижении этих целей и направляет будущую маму к необходимым специалистам и в учреждения, которые могут предоставить тот вид помощи, в котором она нуждается.

• МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ. Сюда входят такие стандартные виды обслуживания, как периодические медицинские осмотры и лабораторные анализы, а также специальные услуги для матерей из группы риска и генетическое консультирование.

• ПРЕДРОДОВЫЕ ЗАНЯТИЯ. На этих занятиях участницы будут получать знания о сексуальных отношениях и питании, анатомии и физиологии родов, а также освоят техники дыхания и релаксации.

• ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ. Этот комплексный сервис будет предлагать психотерапию для тех, у кого есть особые проблемы, например матерям-одиночкам и супружеским парам, испытывающим трудности с адаптацией к беременности. Основной частью этой программы станет психологический скрининг-тест, который будет проводиться для всех беременных женщин. Эти тесты успешно используются в Швеции, Германии и ряде других европейских стран для выявления женщин с эмоциональными рисками. Их вопросы направлены на потенциально важные аспекты эмоциональной уязвимости, такие как отношения женщины с матерью, её самооценка, чувства и страхи по поводу родов, отношения с мужем и отцом, а также её психиатрическая история.

Главная ценность этих услуг заключается в том, что они выступают в качестве своеобразной системы профилактики. К примеру, психологическое тестирование рекомендуется проводить уже на первом или втором приёме во время беременности. Если будущая мама набирает высокие баллы по одному или нескольким критериям, у нас появляется достаточно времени, чтобы принять соответствующие меры. Как правило, выбор мер зависит от эмоциональной уязвимости женщины, но в большинстве случаев они включают в себя психологическую терапию. Это может быть семейная консультация, если проблема связана с напряжёнными отношениями в семье, или групповая терапия с другими будущими мамами, если страхи связаны непосредственно с беременностью.

Ещё одно неочевидное преимущество этих тестов заключается в том, что они будут способствовать более тесному сотрудничеству акушеров и психиатров, что пойдёт на пользу как им самим, так и будущим матерям и их детям.

Сегодня акушеры и психиатры напоминают двух дальних родственников из одной семьи. Они обещаются вежливо, но крайне редко, и их диалог в основном сводится к обмену данными о пациентах, которых они ведут сообща. Вместе с тем тот факт, что у них могут быть общие интересы и навыки, которые пересекаются в самые важные моменты жизни человека, до сих пор не был признан большинством представителей обеих профессий. Акушеры привыкли работать самостоятельно, «по свою сторону забора», и обычно психиатр после интернатуры посещает акушерское отделение только в двух случаях: либо когда рождаются его собственные дети, либо когда его приглашают для лечения женщины, страдающей от послеродовой депрессии. Такое положение дел требует изменения. Первым шагом на пути к преобразованиям должно стать развитие акушерской практики, которая будет учитывать психические аспекты, а вторым – появление психиатрии, учитывающей специфику акушерского дела.

Откройте наугад любой журнал по психиатрии, и вы обнаружите там статьи о новых транквилизаторах, антидепрессантах, электросудорожной терапии и поведенческой терапии для пациентов с шизофренией. Но редко в каком из них вы встретите материалы, посвящённые вопросам стрессов и тревожности, связанных с беременностью. Вы не найдёте в этих журналах ничего о психике ещё не родившегося ребёнка. А ведь активное участие психиатрии в решении эмоциональных проблем, связанных с родами, могло бы принести пользу тысячам женщин и их детей. Предметом особого внимания должны стать проблемы будущих мам, входящих в группу высокого риска.

Мы разделили таких женщин на три категории: во-первых, это те, кто излишне обеспокоен своим внешним видом, во-вторых, те, у кого сложные отношения с собственной матерью, и, в-третьих, те, у кого есть проблемы в браке. Вероятно, существуют и другие категории. Перспективным объектом исследования могла бы стать беременная женщина, чья работа является основным источником дохода семьи, а также женщина, вынужденная переезжать во время беременности. Есть основания полагать, что отношение женщины к своей беременности предопределяет характер родов, однако нам необходимо знать больше об этих установках, чтобы своевременно их выявлять и корректировать.

Психиатрия также должна предоставлять программу краткосрочной проблемно-ориентированной терапии для женщин во время беременности. Каждая будущая мама, которая наблюдает, как меняется её тело, волнуется о том, как это отразится на чувствах супруга, видит во сне кошмары о рождении уродливого или умственно отсталого ребёнка или сомневается в своей адекватности как матери, испытывает стресс, связанный с беременностью. Такие тревоги вполне обычны и чаще всего не причиняют никакого вреда, но у некоторых женщин они бывают опасно близки к тому, чтобы вывести их из себя. Эти будущие мамы не обязательно слабее остальных женщин, и они не должны считать себя таковыми. По моим наблюдениям, их самая распространённая проблема – отсутствие поддержки со стороны мужа, родственников или друзей, с которыми они могли бы поделиться своими страхами. Невысказанные страхи со временем только усиливаются. Зачастую единственное лечение, в котором нуждаются эти женщины, – это возможность выговориться. Их проблемы обычно можно разрешить за несколько сеансов общения с понимающим профессиональным консультантом. Дополнительные психологические нагрузки, связанные с беременностью, могут сильно беспокоить и будущих отцов. Многим из них также не помешают несколько визитов к психотерапевту.

В наши дни это происходит редко и бессистемно. Иногда добросовестный акушер замечает проблемную, по его мнению, пациентку и направляет её на психиатрическое обследование. Психиатр также может обнаружить, что одна из его беременных пациенток испытывает трудности с адаптацией к своему новому состоянию. Я предлагаю нечто более амбициозное – структурированную систему, которая включала бы механизм направления на обследование, подобный тому, что используют акушеры и педиатры, и специально разработанный курс психиатрической помощи для беременных, который поможет им справиться со своими проблемами.

Это и другие предложения, которые я высказывал раньше, несложно воплотить в жизнь. Но если мы хотим сделать психиатрию по-настоящему чуткой и эффективной, нам придётся включить открытия пренатальной психологии и фетологии в терапию эмоциональных расстройств у детей и взрослых, а это потребует некоторых фундаментальных и, возможно, болезненных изменений в работе психиатров.

Недавний опрос, который я провёл среди своих коллег из Психиатрической ассоциации Онтарио, выявил неожиданную и обнадёживающую реакцию на многие идеи, выдвинутые в этой книге. Возможно, это связано с их собственным опытом работы со спонтанными пренатальными и родовыми воспоминаниями или с осведомлённостью о последних исследованиях, но более половины опрошенных считают, что подобные переживания оказывают влияние на формирование личности. Три четверти опрошенных уверены, что воспоминания начинают развиваться ещё до достижения ребёнком двухлетнего возраста. При этом значительная часть респондентов убеждена, что механизм памяти формируется даже до момента рождения. Эти данные свидетельствуют о том, что открытия пренатальной психологии начинают находить отклик среди моих коллег. В то же время многие из тех же респондентов признались, что пока не интегрировали новые знания в свою работу с пациентами. Отчасти это объясняется как сложностью изменения устоявшихся методов, так и техническими сложностями – требуется разработка методик, позволяющих включить новые открытия в эффективные психотерапевтические практики.

Пренатальная психология пока ещё находится на начальном этапе своего развития, однако уже сейчас несколько новаторских методик, которые она породила, демонстрируют многообещающие результаты. Одно из самых перспективных направлений разрабатывается в живописной приморской деревушке Кань-сюр-Мер, которая расположена всего в нескольких километрах к западу от Ниццы на Французской Ривьере. Именно здесь, в уникальном медицинском центре, основанном отоларингологом Альфредом Томатисом, проходят лечение дети с различными психическими расстройствами, которых привозят сюда со всей Европы.

Отоларингология может показаться не совсем обычной специальностью для человека, который серьёзно интересуется пренатальными процессами. Однако доктор Альфред Томатис стал интересоваться этой темой именно благодаря работе с детьми, имеющими речевые и слуховые проблемы. Наблюдая за поведением своих маленьких пациентов, он пришёл к двум важным выводам: во-первых, центры, отвечающие за эмоции человека и его слуховое восприятие, находятся в одной и той же области мозга; во-вторых, из-за этой близости нарушения слуха часто являются отражением эмоциональных проблем, связанных с беременностью или родовыми травмами. Эффективное лечение слуховых нарушений доктор Томатис решил начать с лечения эмоциональных проблем. Это привело к открытию клиники в Париже, а также других клиник в Западной Европе и Канаде. Возраст его пациентов варьируется от одного месяца до двенадцати лет[20], и все они сталкиваются с различными эмоциональными проблемами. Но у них есть одна общая черта: почти все они пережили травматическую беременность или роды.

Я посетил Кань-сюр-Мер в 1980 году и был поражён тем, насколько скрупулёзно специалисты клиники воспроизводят обстановку пребывания ребёнка в материнской утробе и процесс его появления на свет. Центральным компонентом программы является маленькая комнатка в форме яйца, где каждый маленький пациент проходит серию сеансов «перерождения» или «перевоспитания». Всё в этом уникальном помещении ориентировано на воссоздание тёплых, успокаивающих ощущений, аналогичных тем, что испытывает плод в утробе. Перед тем как ребёнок войдёт в эту комнату, ему делают массаж с использованием кокосового масла, а внутри его помещают в ванну, нагретую до температуры околоплодных вод. Освещение в комнате осуществляется ультрафиолетовыми лампами, имитирующими свет, который ребёнок видит, когда его мать загорает (и который может быть настроен в зависимости от конкретных проблем ребёнка – спокойный синий, если он гиперактивен, и стимулирующий красный, если он апатичен).

Ещё одна важная особенность таких сеансов – это звуковое сопровождение. В комнату каждый раз транслируется запись голоса матери, и сначала этот голос искажён, чтобы лучше имитировать звук, который ребёнок мог слышать в утробе. В процессе лечения искажения постепенно сводятся к минимуму, пока ребёнок не начинает слышать нормальный голос своей мамы. После каждого сеанса ребёнка отводят в игровую комнату клиники, окна которой выходят в прекрасный сад, и предлагают ему поиграть, порисовать или заняться лепкой. Эта часть терапии направлена на то, чтобы помочь пациенту заново пережить и выразить свои прошлые травмы.

Директор этой клиники, детский психолог Анн Мари Сорель, рассказала мне, что 70 % её маленьких пациентов покидают клинику полностью выздоровевшими или с заметным улучшением состояния. В качестве примера она рассказала мне историю полуторагодовалого мальчика по имени Клод. Ребёнок страдал от мышечного спазма, в результате которого его голова была постоянно наклонена влево и буквально приклеена к плечу. Кроме того, движения его левой руки были настолько ограничены, что он едва мог ползать. Малыш избегал любых физических контактов с матерью, которая была расстроена этим не меньше, чем его физическим недугом. При подробном изучении истории болезни выяснилось, что на восьмом месяце беременности матери Клода делали анализ околоплодных вод (амниоцентез), и во время процедуры игла случайно уколола шею малыша с левой стороны. Этим объяснялось его желание защитить эту часть тела, а также сильное недоверие к матери. После шести месяцев лечения, направленного на работу с психическими проблемами с помощью невербальных методов, Клод полностью выздоровел. Лечебный курс доктора Томатиса – единственная известная мне методика, которая может помочь детям подобным способом, и это делает её уникальным достижением по сравнению с остальными современными психотерапевтическими подходами.

Камеры сенсорной депривации, которые с некоторых пор стали популярны в США, внешне напоминают бассейн «перерождения», разработанный доктором Томатисом. Эти камеры изолируют человека от любых ощущений. Их наполняют раствором английской соли в тёплой воде, и считается, что они якобы воссоздают среду, напоминающую утробу матери. Клиенты платят от пятнадцати долларов и выше за удовольствие поплавать в них в течение часа. Я не сомневаюсь, что в них можно неплохо расслабиться, однако их внешнее сходство с медицинской техникой совершенно случайно.

За последние десятилетия в области педиатрии, как и в сфере акушерства, произошёл гигантский скачок вперёд. Современные технологии позволяют регулярно спасать недоношенных и больных младенцев, которые совсем недавно были бы обречены. В то же время это создало проблему для специалистов, которая во многих отношениях столь же болезненна, как и та, с которой сталкиваются акушеры. Появление отделений реанимации и интенсивной терапии для новорождённых привело к появлению специфических рисков, которые могут угрожать спасённому от смерти малышу. Исследования показывают, что ребёнок, который находится в изоляции, растёт значительно медленнее, однако эта проблема меркнет по сравнению с отчуждением, которое часто возникает у родителей и детей в результате вынужденной разлуки. Как я уже отмечал ранее, нарушение механизма привязанности может повлиять на отношение женщины к своему ребёнку, а изоляция в отделении интенсивной терапии и есть такое серьёзное нарушение. Неудивительно, что случаи жестокого обращения с детьми, а также, по данным из России, частота отказов от детей значительно выше среди недоношенных младенцев по сравнению с детьми, которые родились в срок.

Поскольку эти проблемы однозначно являются следствием разлучения матери и ребёнка в отделении интенсивной терапии, очевидное решение – разрешить родителям регулярно навещать своих детей. Все данные подтверждают, что матери и младенцы чувствуют себя лучше в таких условиях. Как я уже упоминал, одно из недавних исследований показало, что у недоношенных детей, которых регулярно навещали и к которым прикасались, уровень IQ был значительно выше, чем у малышей, находившихся в изоляции. Кроме того, для изоляции нет никаких медицинских обоснований. Когда в неонатальном отделении интенсивной терапии Стэнфордского университета родителям разрешили посещать своих детей, педиатры ожидали повышения уровня инфекций, но ничего подобного не произошло. На самом деле, как отметили исследователи, изучавшие последствия такой либеральной политики посещений, самыми ответственными и щепетильными посетителями отделения оказались матери младенцев. Это вполне логично, ведь именно их дети подвергались риску заболеть в результате инфекции.

Многие медицинские специалисты, которые возглавляют эти отделения, до сих пор придают первостепенное значение административной дисциплине, а не эмоциональному благополучию своих пациентов. Согласно статистике, лишь треть отделений интенсивной терапии в Соединённых Штатах позволяет родителям посещать своих детей. Недавно мне стало известно о досадном случае, когда ребёнок молодой мамы оказался в одном из таких недружелюбно настроенных к родителям отделений. Он родился на два с лишним месяца раньше срока и был немедленно доставлен в отделение реанимации и интенсивной терапии, где провёл нескольких недель в изоляции, борясь за жизнь. Бо́льшую часть этого времени, пока он балансировал между жизнью и смертью, его мать тихонько сидела в приёмном покое отделения. Когда женщине наконец разрешили забрать ребёнка домой, ей понадобилось несколько недель, чтобы научиться обращаться с ним как с «нормальным» младенцем.

В подобных жизненных драмах нет ни малейшей необходимости. Родители имеют полное право и должны настаивать на своём участии в уходе за недоношенными детьми, даже если те находятся в отделениях интенсивной терапии. Очень хочется верить, что тенденция к более активному участию матери в уходе за недоношенным ребёнком, даже когда он находится в инкубаторе или на аппарате ИВЛ, будет поддержана педиатрами, неонатологами и другими специалистами, которые занимаются лечением таких детей.

Будущая мама должна помнить о том, что ей может потребоваться кесарево сечение и/или у неё может родиться недоношенный ребёнок. Поэтому при планировании родов ей следует убедиться, что отделение интенсивной терапии, в которое может быть помещён её недоношенный ребёнок, поддерживает либеральную политику посещений и общения с младенцем. Если не позаботиться об этом заранее, то впоследствии мать может столкнуться с трудностями доступа к своему недоношенному ребёнку.

Мои рекомендации по поводу недоношенных детей в равной степени относятся и к больным младенцам. Необходимо приложить все усилия, чтобы создать условия для общения обоих родителей с больным ребёнком. Это способствует укреплению связи между ними, а также удовлетворяет физические и эмоциональные потребности и самого малыша, и его родителей.

Доктор Джастин К. Колл, профессор и заведующий кафедрой психиатрии младенцев, детей и подростков Калифорнийского университета в Ирвайне, утверждает, что к шести месяцам ребёнок способен испытывать депрессию в ответ на такую утрату, как постоянная разлука с матерью. Я полностью согласен с этим утверждением. Младенец проявляет свою депрессию через различные симптомы: расстройства сна, проблемы с желудочно-кишечным трактом, включая отказ от еды, рвоту и диарею, а также отказ от общения с людьми. Я надеюсь, что всё больше педиатров и детских психиатров будут распознавать такие симптомы как признаки эмоциональной проблемы и лечить ребёнка соответствующим образом.

Некоторые поведенческие проблемы можно предсказать ещё до появления на свет. Они могут проявиться сразу после рождения, как это бывает с детьми, чьи матери страдают от алкоголизма или принимают наркотики. Точно так же дети, чьи матери пережили сильный стресс (об этом я упоминал в предыдущих главах), нуждаются в особом внимании в первые месяцы после рождения. Младенец, который избегает любого контакта со взрослыми, постоянно плачет или плохо набирает вес, может таким образом сообщать о своём эмоциональном расстройстве.

Гиперактивность часто проявляется ещё в утробе, и мать такого ребёнка может жаловаться, что до рождения он был настоящим «кружащимся дервишем», не дававшим ей ни минуты покоя. «Если эту модель гиперактивного поведения вовремя не распознать и не устранить, то будут страдать и ребёнок, и родители, – утверждает доктор Реджинальд С. Лори, председатель Медицинской школы в Ирвине. – Младенец, не способный самостоятельно затормозить свой “гоночный болид”, чувствует себя беспомощным и неконтролируемым, а его родители расстроены тем, что не могут его успокоить». Вместо того чтобы назначать ребёнку и его матери транквилизаторы, врачи должны побеседовать с женщиной и помочь ей понять особые потребности такого ребёнка и научиться удовлетворять их, одновременно заверив, что эта проблема временная и поддаётся излечению.

В начале этой книги я упомянул исследование о том, как проигрывание записи звуков материнского сердца группе новорождённых в родильном отделении повлияло на их вес и сон (очевидно, эти факторы взаимосвязаны). Как вы помните, группа малышей, которой транслировали эти звуки, набирала больше веса и спала дольше по сравнению с контрольной группой. Возникает закономерный вопрос: почему такая простая процедура не может быть внедрена повсеместно?

Доктор Мишель Клементс из родильного дома лондонского Сити рассказала мне историю о младенце, который после тяжёлых родов не мог начать дышать, несмотря на все усилия медицинского персонала. В отчаянии она включила запись «музыки утробы», которая оказалась у неё под рукой, и в этот момент произошло чудо: ребёнок всхлипнул и сделал первый вздох.

Эту же запись, разработанную японскими исследователями и запущенную в массовое производство, доктор Клементс использует для проверки слуха новорождённых. Учитывая то, что мы теперь знаем о важности установления связи и роли голоса матери в этом процессе, становится понятным, что раннее выявление проблем со слухом является неотъемлемой частью заботы о здоровье малыша. То же самое относится и к дефектам зрения. Сейчас мало кто из родителей проверяет слух и зрение своих детей до тех пор, пока не возникнут серьёзные осложнения в возрасте примерно полутора лет или позже. Хотя само по себе это не является психической проблемой, очевидно, что такие затруднения могут повлиять на то, как младенец взаимодействует с миром и на реакции окружающих на него. Родители и няни могут начать воспринимать ребёнка как странного, замкнутого, трудного и т. д., если он не реагирует на их слова или не смотрит на них. В конечном итоге такое отношение может превратиться в самоисполняющееся пророчество, когда физические проблемы ребёнка могут перерасти в эмоциональные трудности. Это область, где требуется тесное сотрудничество педиатров, детских психиатров, аудиологов и внимательных и бдительных родителей.

Если вы подозреваете, что у вашего ребёнка возникла даже незначительная проблема, обязательно обсудите это с врачом. Я знаю множество родителей, которые не хотят беспокоить врача своими надуманными страхами. Но это не тот случай, когда следует стесняться. Это часть работы врача, за которую ему хорошо платят. Когда дело касается здоровья вашего ребёнка, будьте настойчивы и решительны. Ведите себя как отважный дракон, а не как трусливая мышка!

Работа стала неотъемлемой частью жизни миллионов женщин, но, в отличие от их коллег-мужчин в офисах и на производстве, они часто сталкиваются с конфликтующими между собой требованиями – материнства и трудовой деятельности. Хотя большинство женщин справляются с этими обязанностями с изумительной ловкостью, наше новое понимание потребностей младенцев и ещё не рождённых детей добавляет к этим обязанностям дополнительную сложность. Последние три месяца беременности и первый год после рождения представляют собой период быстрого обучения ребёнка. По мере того как начинают формироваться психические и эмоциональные основы, которые будут определять его дальнейшую жизнь, ему необходимы внимание, поддержка и забота. Наилучший способ обеспечить это – длительный декретный отпуск, который охватывает последний триместр беременности (женщины, работающие в шумных или стрессовых условиях, должны прекратить работу как можно раньше) и первый год после рождения ребёнка.

Я понимаю, что это на долгое время лишит женщину возможности работать, и многие из них по финансовым или другим причинам не могут себе позволить такой график. В таких случаях необходимо приложить все усилия, чтобы компенсировать недостаток времени качественным взаимодействием с ребёнком. Рациональное использование вечеров и выходных дней может существенно помочь удовлетворить потребности ребёнка. В последнее время всё больше отцов также начинают брать отпуск в первые годы жизни ребёнка. Исходя из вышеизложенного, я вижу все основания для того, чтобы эта тенденция сохранялась.

Главной задачей родителей, врачей, педагогов и общества в целом должно быть воспитание здорового ребёнка. С детьми связаны наши общие надежды, мечты и мудрость, они – наше будущее, и чтобы это будущее стало свободным от роковых потрясений и напрасных страданий, которые так часто омрачали наше прошлое, к каждому ребёнку нужно относиться с любовью и уважением, которых заслуживает любой человек.

Развитие плода. Robert Rugg and Landrum B. Shettles, From Conception to Birth (Harper & Row, New York, 1974.), p. 61.

Гарвардские критерии. Bernard Nathanson, Aborting America (Doubleday & Co., Garden City, N.Y., 1979), p. 165.

Исследования абортов. Marlene Hunter, “Applications for Abortion at a Community Hospital”, Canadian Medical Association Journal, pp. 1088–1092, Nov. 16, 1974; Eloise Jones, “A Psychiatrist’s Experience with Legal Abortion in Canada”, in Death Before Birth, E.J. Kremer and E.A. Synan, editors (Griffin House, Toronto, 1974), pp. 177–186.

Выбор пола. John Elliott, “Abortion for Wrong Fetal Sex: An Ethical Legal Dilemma”, Journal of the American Medical Association, 242(12): 1455–1456, October 5, 1979.

Психические последствия аборта. W. Cates et al., “Regulation of Abortion Services – For Better or Worse”, The New England Journal of Medicine, pp. 720–723, September 27, 1979; Colin Brewer, “Incidence of Post-Abortion Psychosis: A Prospective Study”, British Medical Journal, pp. 476–477, February 19, 1977.

Акушерское поле битвы. Franklin quoted by Kelly in “Baby ’79”, p. 105.

Статистика усыновлений в России. Klaus and Kennell, Maternal-Infant Bonding, op cit., p. 111.