Терапия, сфокусированная на сострадании: отличительные особенности

6

Аффективная регуляция. Три системы аффективной регуляции, забота и CFT

Наши биосоциальные цели и стремления (например) к сексу, статусу, привязанности, достижениям, управляются эмоциями. С успехом реализовывая свои биологические цели и стремления, мы ощущаем прилив позитивных эмоций, а сталкиваясь с угрозами и препятствиями, испытываем эмоции, основанные на угрозе. Исследования обработки эмоций выявили ряд интегральных схем в мозге, которые вызывают различные типы эмоций, регулирующих мотивацию [Panksepp, 1998].

Полезная, пусть и упрощенная, модель, полученная на основе недавних исследований, [Depue & Morrone-Strupinsky, 2005; LeDoux, 1998; Panksepp, 1998] показала, что наш мозг имеет по крайней мере три типа основных систем регуляции эмоций. Каждая несет свою функцию. Эти три взаимодействующие системы изображены на рис. 2.

Рис. 2. Взаимодействие трех главных систем аффективной регуляции. Впервые опубликовано в Gilbert, P. (2009a) The Compassionate Mind. London: Constable & Robinson and Oaklands, CA: New Harbinger. Перепечатано с разрешения

Система угроз и самозащиты

Функция этой системы состоит в том, чтобы распознавать и быстро реагировать на угрозы. Реагируя, эта система выбирает ответ: бороться, замереть или спастись бегством. Могут быть выбраны и другие копинговые стратегии, которые вызывают в нас приливы эмоций тревоги, гнева или отвращения. Сигналы этих ощущений распространяются по телу, предупреждая нас и побуждая принять меры против угрозы. Система также активируется, если есть угрозы нашим любимым, друзьям или нашей группе. Несмотря на то, что эта система провоцирует появление болезненных и сложных ощущений (тревога, гнев, отвращение), клиентам следует объяснить, что это система защиты. Нашему мозгу важнее разобраться с неприятными вещами и угрозами, чем с чем-то приятным [Baumeister, Bratslavsky, Finkenauer & Vohs, 2001]. Система угроз воздействует на такие системы мозга, как, например, миндалевидное тело и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось (ГГНО) [LeDoux, 1998]. В режиме угрозы внимание, мышление и логика, поведение, эмоции и мотивы, образы и фантазии могут быть сфокусированы на угрозе. При этом каждый аспект нашего разума ориентирован на цель защиты и безопасности. Итак, мы можем назвать это "сознанием угрозы", потому что разные способности нашего разума организованы определенным образом (глава 4). Когда животные и люди довольны тем, что они справляются с конкретной угрозой, может возникнуть небольшое возбуждение при наличии сигналов угрозы, и только тогда, когда эти стратегии безопасности заблокированы, — "сознание угрозы" вновь активируется. Как мы заметим позже, безопасное поведение и стратегии могут снизить возбуждение в краткосрочной перспективе, но могут иметь долгосрочные, непредвиденные и совершенно бесполезные последствия [Gilbert, 1993; Salkovskis, 1996; Thwaites & Freeston, 2005].

Итак, система угрозы довольно быстро выбирает угрозу (концентрируя и напрягая внимание), а после передает нам "взрыв" таких эмоций, как тревога, гнев и отвращение. Эти ощущения распространяются по телу, предупреждая нас и побуждая принять меры против угрозы, иными словами, включить самозащиту. Поведенческий стимул — это борьба, бегство или подчинение [Gilbert, 2001a, 2001b; Marks, 1987]. Отчасти потому, что система ориентирована на реакцию "лучше перестраховаться, чем потом жалеть", [Gilbert, 1998] обусловленная реакция возникает легко [Rosen & Schulkin, 1998]. Генетическая и синаптическая регуляция серотонина играет роль в функционировании системы защиты от угроз [Caspi & Moffitt, 2006]. Проблемы с системой угроз связаны с:

1. типом триггеров, активирующих систему угроз, а это связано с характером угрозы, обусловленными эмоциональными реакциями и личными смыслами;

2. типом и формой ответа системы самозащиты (например, тревога, борьба или бегство, учащенный пульс, тошнота, жар, потливость, путаница в мыслях, невозможность сфокусировать внимание);

3. скоростью и интенсивностью ответной реакции на угрозу;

4. длительностью ответной реакции на угрозу и способы успокоения аверсивной реакции на угрозу;

5. частотой активации системы угроз в зависимости от внешних контекстуальных символов (например, проживание в семье, где принято насилие) и внутренних символов (самокритика, руминация, беспокойство);

6. тем, как разные формы копингового поведения (эмпирическое избегание, деструктивные стратегии стыда) или нарушение способностей к ментализации активируют ощущение угрозы, тем самым активируя проблемы, приведенные в пп. 1-5.

Как сказано и в других источниках [Gilbert, 1989, 1993], почти все виды психотерапии в той или иной степени занимаются решением проблем с системой угроз и самозащиты, но при этом используют различные теории и методы. Мы также знаем, что обработка угроз и реагирование на них сложны. Так, например, эмоциональные воспоминания, включая воспоминания об угрозе, хранятся в различных системах, то есть, сенсорной (миндалевидное тело) и событийной памяти (гиппокамп), которые могут вступать в конфликт. Так, например, человек во время флешбэка переживает страх и чувствует, что травма возвращается снова [Brewin, 2006; Lee, 2005]. Некоторые типы страха могут негативно сказываться на способности ментализации [Liotti & Prunetti, 2010]. Мы также знаем, что различные защитные эмоции и реакции могут вступать в конфликт. Нельзя быть в состоянии борьбы и страха одновременно. Хотя мы можем испытывать и тревогу, и гнев в контексте социального конфликта или чувствовать желание заплакать [Dixon, 1998]. Конфликты между различными эмоциями и вопрос "что делать" могут привести к стрессу. Мы можем тревожиться из-за того, что поддались гневу или злиться из-за своей уязвимости и тревожности. Стресс может возникать и из-за конфликтов защитного и избегающего поведения. Например, человек ненавидит работу, но не может ее бросить, поскольку ему нужно оплачивать счета. Из-за этого у человека возникает ощущение, будто он в ловушке [Gilbert, 2001a, 2001b, 2007a].

Эмоциональные сложности

Полезно помочь клиентам осознать, что в любой ситуации дистресса участвуют несколько чувств и конфликтов. Например, Ким страдала от депрессии и тревоги. После ссоры со своим партнером она почувствовала, что ее переполняют чувства. Итак, мы задаем вопрос, может ли это быть из-за множественных чувств, конфликтов между чувствами, а также конфликтов и дилемм в отношениях. Затем можно нарисовать круг и написать в центре и вокруг него слова "чувствовать себя ужасно". Затем в режиме мозгового штурма обсудить чувства, которые являются частью этой ситуации. К ним относятся: гнев, тревога, безнадежность, чувство одиночества и непонимания, желание остаться и желание уйти, обвинение партнера и себя, бессилие, сомнение, печаль, плаксивость и т. д. Также можно помочь клиенту понять, склонен ли он концентрироваться на одном типе чувства (например, гневе), чтобы заблокировать и избежать (или неспособности обработать) другие чувства (например, бессилие или грусть, горе). Также можно рефлексировать и ментализировать о каждом из отдельных элементов этого угнетенного состояния, в котором находится мозг, помогая клиентам справиться самостоятельно, не становясь рабом сложных, противоречивых чувств.

Итак, обработка угроз является сложным процессом, который помогает прояснить клиентам, как работает их мозг, почему возникает ощущение угрозы, а также проработать сложности в системе угроз клиента.

Система мотивации, поиска ресурсов, драйвов и возбуждения

Функция этой системы состоит в том, чтобы давать нам положительные эмоции, которые ведут, мотивируют, воодушевляют нас на поиск ресурсов, которые нам (и тем, о ком мы заботимся и кого любим) необходимы для выживания и процветания [Depue & Morrone-Strupinsky, 2005]. Мы мотивированы и нам приятно искать, потреблять, достигать приятных вещей (например, еда, секс, комфорт, дружба, признание). Если мы выигрываем, конкурс, успешно сдаем экзамен, идем на свидание с тем, кто нам симпатичен, мы испытываем возбуждение и удовольствие. Если выиграть в лотерею и стать миллионером, можно ощутить легкую гипоманию: столько энергии, что уснуть сложно, мысли путаются, а вам все время хочется закатить вечеринку. Это значит, что система активации и поиска ресурсов разбалансирована. Люди, подверженные маниакальной депрессии, испытывают сложности с тем, чтобы контролировать эту систему, потому что она переключается от низкой к высокой активации. В состоянии равновесия с двумя другими системами эта система направляет нас к важным жизненным целям. Если же блоки и препятствия на пути к жизненным целям становятся "угрозой", система угрозы "подбрасывает" нам гнев, фрустрацию или тревогу.

Эта система отвечает за активацию и получение ресурсов. Нейромедиатор дофамин, вырабатываемый нашим мозгом, важен для наших целей. Те, кто принимают амфетамины или кокаин, делают это, чтобы получить ощущение дофаминового "допинга" и "завестись". Однако спад вызывает, разумеется, противоположные ощущения. Для краткости мы станем называть эту систему системой вознаграждений, это же поможет нам запомнить, что она фокусируется на активирующих позитивных ощущениях и стремлениях. Как мы увидим далее, иногда концентрация на достижениях может быть защитной функцией (глава 14).

Срыв мотивов и планов

Как обнаружили исследователи ранее, блокировка и срыв целей, мотивов, намерений и планов обычно активирует систему угрозы (тревога, фрустрация, гнев). Так происходит до тех пор, пока мы либо не преодолеем препятствие, либо не "отстранимся" от цели [Klinger, 1977]. Отстранение и отказ от цели или стремления могут привести к спаду настроения (грусти). И, чем серьезнее последствия отказа от целей для "я" и сети наших целей, тем сильнее упадет настроение. Иногда депрессия связана с тем, что мы продолжаем стремиться к недостижимой цели (жажда) и с неудачными попытками отказаться от (достижимой) цели [Gilbert, 1984; Klinger, 1977]. Так, человек порой не может смириться с потерей (расставанием, препятствиями, болезнями, травмами). Подход Клингера (Klinger), который заключается в отказе от целей, хорошо вписывается в терапию принятия и ответственности (ACT) [Hayes et al., 2004]. В CFT цели анализируют на предмет их функциональности, особенно те, что связаны с различными формами достижений (глава 14).

Система успокоения, удовлетворения и безопасности

Эта система дает нам возможность привнести успокоение, умиротворенность, миролюбие в свое "я" и достичь баланса. Если животному не нужно защищаться от проблем и угроз, не нужно достигать чего-то и к чему-то стремиться (у него есть достаточно ресурса), оно испытывает удовлетворение [Depue & Morrone-Strupinsky, 2005]. Удовлетворение — это форма счастья. Это ощущение возникает оттого, что мы довольны тем, как все сейчас и чувствуем себя в безопасности. Мы не испытываем ни стремлений, ни нужды. Этот внутренний покой сильно отличается от возбуждения, ощущения, когда мы "на взводе", от "стремления к достижению", за которое отвечает система вознаграждений. Покой отличается и от скуки, вида пустоты, которая тоже относится к минимальным угрозам. Практика медитаций и "замедления" приводят к такому ощущению спокойствия. Человек избавляется от назойливых желаний, становится спокойнее, чувствует связь с окружающими.

Что усложняет эту систему, но имеет при том огромное значение для исследования сострадания, так это то, что она также связана с привязанностью и добротой. Так, если ребенок расстроен, то любящий родитель успокоит его. Любовь и доброта окружающих помогают успокоиться и нам, взрослым, если мы расстроены, и дает ощущение безопасности в повседневной жизни. Эти чувства успокоения и безопасности связаны с теми же системами мозга, что продуцируют спокойные ощущения умиротворенности и удовлетворения, которые дают, например, эндорфины. Гормон окситоцин также связан с чувством социальной безопасности и (вместе с эндорфинами) дает чувство благополучия, которое возникает из ощущения, что нас любят, нам рады и нам безопасно с окружающими [Carter, 1998; Wang, 2005]. Эта система в тренировке сострадания является центральной, поскольку именно она наиболее важна для нашего ощущения благополучия. Мы будем называть ее системой успокоения и удовлетворения.

У Депуэ и Морроне-Струпински [Depue & Morrone-Strupinsky, 2005] можно найти связь двух систем регуляции положительных аффектов с разными типами социального поведения. Авторы отличали аффилиацию от принадлежности и социабельности. Последние связаны с контролем и достижениями, социальным доминированием и (сфокусированным на угрозе) избеганием, отвержением и изоляцией. Теплые отношения аффилиации связаны с чувствами социального единства и безопасности, обеспечиваемыми присутствием и поддержкой других. Социальные отношения аффилиации дают ощущение спокойствия участникам этих отношений, меняют болевой порог, влияют на иммунную и пищеварительные системы, функционируют через окситоциново-опиоидную систему [Depue & Morrone-Strupinsky, 2005]. Как показывает все большее количество исследований, окситоцин выступает в качестве поддержки и буфера для стресс. Те, у кого уровень окситоцина снижен, имеют повышенный уровень стресса и реакции на стресс [Heinrichs, Baumgartner, Kirschbaum & Ehlert, 2003]. Окситоцин влияет и на обработку стресса миндалевидным телом.

CFT различает поиск безопасности и чувство безопасности. Поиск безопасности связан с системой угроз и его суть в предотвращении или борьбе с угрозами. Безопасность — это состояние ума, которое дает человеку чувство удовлетворения и гармонии с собой и окружающим миром, спокойную внимательность и умение исследовать [Gilbert, 1993]. Безопасность — это не то же, что пассивность. Когда мы чувствуем себя в безопасности, мы можем быть активными и энергичными. Если, например, кто-то пытается создать состояние безопасности, изолируясь и дистанцируясь от окружающих, тогда это, скорее, поиск безопасности. Однако при этом проблема в том, что в такой ситуации мозг может расценить изоляцию и дистанцию как угрозу, к тому же в этом случае поведение, направленное на поиск безопасности, отключает их естественный регулятор угроз, то есть, эндорфиново-окситоциновую систему аффилиации. Так, хотя избегание и изоляция могут до некоторой степени срабатывать, сложно понять, влияет ли это поведение на здоровье и благополучие. Разумеется, исследования показывают, что социальная ангедония (то есть, (не)возможность получать удовольствие от социальных отношений) связана с рядом психологических проблем.

Эволюционный функциональный анализ

Ряд ключевых моментов возникает из понимания природы и происхождения наших эмоций, их предназначения и функций. Во-первых, многие негативные эмоции (тревога, гнев, отвращение и печаль) — это нормальная часть нашего эмоционального репертуара. Они неприятны, как диарея и рвота, но эти неприятные ощущения выполняют основные защитные функции, и даже при всем своем неблагоприятном эффекте они не обязательно являются патологиями [Nesse & Ellsworth, 2009]. Наши защитные эмоции настолько важны, что как "эмоциональные" игроки в системе мозга легко могут заместить положительные эмоции [Baumeister et al., 2001]. Еще можно объяснить клиентам, что мозг эволюционировал не для того, чтобы быть счастливым, а для того, чтобы выжить и воспроизвести потомство, так что, иногда нам нужно учиться принятию, терпимости, работе со сложными эмоциями или подавленным настроением. Это не говорит о том, что "что-то не так", это совершенно нормальный ответ на жизненные события.

Во-вторых, из сказанного выше следует, что наши эмоциональные системы могут работать абсолютно нормально, но при этом проблема может быть в самом стимуле. Так, если кто-то чувствует, что попал в ловушку, например, отношений, которые лишены любви, может впасть в состояние депрессии. Это может повлиять на концентрацию внимания, убеждения и руминации, но при этом депрессия может быть признаком абсолютно нормальной реакции на ситуацию, в которую попал человек. Сложно контролировать выброс кортизола (который является гормоном стресса) в кровь, если вас терроризируют. В жизни человека действительно встречается порой много стресса. Мы переживаем утраты и трагедии, отчего нам грустно, мы скорбим. Разумеется, мышлением можно и усилить эмоции угрозы [Wills, 2009; Dryden, 2009] или поддаться поведению избегания [Hayes et al., 2004], но важно помочь человеку вернуться в нормальное состояние и понять, что не все наши неприятные эмоции и реакции ненормальны. С ними нужно работать в ключе сострадания.

Третий вопрос в том, что необходимо признать, что современное общество, самыми разнообразными способами стимулирует наши эмоции угрозы, (нестабильная работа, смена жилья, бедность) и драйвы ("хочешь больше — делай больше"), разрушая потребность в единстве и фокусируясь на социальных сравнениях [Gilbert, 2009а; Pani, 2000; Wilkinson & Pickett, 2009]. Твендж, Джентил, ДеУолл, Ма, Лэйсфилд и Шуртц [Twenge, Gentile, DeWall, Ma, Lace field & Schurtz, 2010] подготовили серьезный обзор доказательств того, что проблемы с психическим здоровьем растут угрожающими темпами, особенно среди молодых людей. По мнению исследователей, проблема коренится в том, что общество сосредоточено на внешних целях индивидуализма и материализма, конкуренции и самооценке, связанной с социальным статусом; и напротив, цели сотрудничества и общности в нынешнем обществе почти ничего не значат. Итак, нам необходимо социально контекстуализировать стыд и проблемы с психическим здоровьем.