Терапия, сфокусированная на сострадании: отличительные особенности

10

Стыд

Обеспокоенность самооценкой и самоощущением занимает центральное место во многих психологических методах лечения, но мало кто относит свою терапию к литературе о стыде и науке об эмоциях смущения, о которых мы теперь знаем довольно много [Tracy, Robins & Tangney, 2007]. Понимание проблем стыда и работа с ними играют важную роль в CFT. Модель стыда CFT (рис. 5) связана с тем, что люди эволюционировали, чтобы создавать положительные чувства о себе в сознании других [Gilbert, 2007c]. Это говорит о следующем.

1. Все мы рождены с необходимостью общаться с другими людьми и чувствовать заботу. Это перерастает в желание установить социальные связи в своей группе; обрести принятие и социальную принадлежность для облегчения создания полезных отношений; быть нужным, одобренным и ценным [Gilbert, 1989; Hrdy, 2009]. Если мы добьемся этого, то наш мир станет намного безопаснее (а система угроз стабилизируется), в отличие от ситуаций, когда нас не ценят, отвергают, мы не нужны и страдаем от одиночества. Полезные отношения отражаются на физиологическом уровне [Baumeister & Leary, 1995].

2. То, как мы воспринимаем близкие отношения — либо как наполненные заботой, либо пренебрежением и жестокостью; а наши отношения со сверстниками — наполненные заботой и принятием, либо отвержением и абьюзом, — очень влияет на то, как мы воспринимаем "себя" как существующих в уме другого человека. Быть уязвимым для внешнего стыда — значит быть чувствительным к негативным чувствам и мыслям о себе в сознании других. Итак, понимание того, как мы существуем для других, имеет основополагающее значение для нашего чувства безопасности в мире. Следовательно, в центре этой модели — внешний стыд (см. рис. 5).

Рис. 5. Эволюционная и биопсихосоциальная модель стыда. Адаптировано по Gilbert, R (2002) "Evolutionary approaches to psychopathology and cognitive therapy", in P. Gilbert (ed.) Special Edition: Evolutionary Psychology and Cognitive Therapy, Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly, 16: 263–294

3. Есть два основных способа защиты (стратегии безопасности) от внешнего стыда. Один из них — это интернализированная (внутренняя) реакция стыда, когда человек принимает субординационную стратегию подчинения. Эта стратегия связана с самомониторингом и самообвинением. Другой — экстернализирующий, униженный ответ. В этом случае человек дает доминирующий агрессивный, атакующий ответ, пытаясь создать ощущение личной безопасности за счет своей способности подавлять или запугивать потенциальных вредителей или противников. Это не сознательно выбранные стратегии, но они отражают фенотипические вариации и могут зависеть от контекста.

4. Отраженный стыд связан с позором, который другие могут навлечь на вас из-за вашей связи с ними, и позором, который вы приносите другим. Это бывает особенно важно в некоторых культурных контекстах, например, это связано с убийствами во имя чести [Gilbert, Gilbert & Sanghera, 2004c].

Как и другие модели, CFT проводит различие между страхами и убеждениями о внешнем социальном мире (о том, что другие думают и могут сделать с собой) и внутренними страхами и убеждениями (например, страхом собственной "неадекватности", неудач или потери контроля над своими эмоциями, фантазиями или мыслями). Хотя существует явное совпадение и взаимодействие между угрозой, сфокусированной на "внешнее", и угрозой, сфокусированной на "внутреннее", CFT постоянно разъясняет это различие клиентам, потому что и способы совладания (копинговое поведение — стратегии защиты и безопасности), и меры интервенций различаются в зависимости от фокуса угрозы. Так, полезно четко разделить два типа мышления. Например, разрыв романтических отношений может привести к сильному огорчению, но, если присутствует стыд, возникают два других потока мыслей. Ниже приводим случай из жизни Тима.

Пример из практики — Тим

Обычно существует связь между внешним и внутренним стыдом. Если записать их отдельно, клиенты зачастую видят, что то, что, по их мнению, другие думают о них, часто совпадает с тем, что они сами думают о себе или как чувствуют себя. Можно объяснить, что это связано с проекцией и тем, что, когда мы чувствуем угрозу, проекция более вероятна из-за мышления "лучше перестраховаться, чем потом жалеть" [Gilbert, 1998], что создает порочный круг.

Отметим также, что мы фокусируемся на основных страхах и угрозах. Мы пользуемся термином "ключевой страх/угроза" а не, скажем, "поворотный момент" (который иногда используется в КПТ), потому что хотим использовать язык, напрямую связанный с системой угроз. Кроме того, мы хотим связать это с базовыми, эволюционировавшими и архетипическими страхами отвержения и страхами "быть неспособными повлиять на умы других в свою пользу". Затем мы изучаем функциональный анализ самокритичного внутреннего диалога, потому что в отношении угрозы внешний фокус будет иметь иную функцию, чем внутренний. Функции мыслей, связанных с внешней угрозой, часто сводятся к предупреждению и объяснению. Например: "Вы не нравитесь людям, потому что..."; "Вы уязвимы для..."; "Вы не производите хорошего впечатления на других и те видят вас в плохом свете"; "Если вы не измените (или не остановите, не станете контролировать ... тогда..."; "Вы должны перестать быть несчастным, потому что не нравитесь людям". Это обычные, непроизвольные второстепенные заботы.

Отметим, что поведение защиты и безопасности может быть одинаковым или совершенно отличаться при внешнем и внутреннем стыде. Чтобы контролировать беспокойство, парень употребляет алкоголь перед свиданием с девушкой. Однако, чтобы произвести на нее впечатление, он покупает машину, которую на самом деле не может себе позволить. То есть, те способы, которыми мы справляемся со страхами, исходящими из внутреннего и внешнего мира, различны.

Существует два разных типа связанных со стыдом травм, которые могут активировать систему угроз. Первое — это, очевидно, абьюз. Это травмы вторжения, когда один человек (или люди) нарушил контроль и границы другого человека, представив серьезную угрозу или причинив вред. Другие травмы связаны со слишком большой дистанцией. Обычно это так, когда человеку трудно понравиться другим или вызвать у них чувство любви, а привязанность отсутствует; когда присутствует стыд из-за того, что недостаточно хорош для того, чтобы быть нужным или выбранным другими (см. концепции и шкалу измерения стыда в источниках [Dugnan, Trower & Gilbert, 2002]).

Стыд исключения

Стыд здесь связан с ощущением, что человека редко замечают или в нем не нуждаются — это не столько активное отвержение, сколько пассивное игнорирование. Один клиент сказал: "Я любил маму, но она много работала, и у нее всегда были дела поважнее. Думаю, я был недостаточно важен для нее". Эти люди могут постоянно чувствовать себя "неинтересными, непривлекательными или недостаточно хорошими", стремиться найти способы почувствовать связь с другими, но при этом несмотря на свои успехи, они не могут удовлетворить эти поиски (глава 14). Кейс Тима выше может быть связан с типом стыда исключения и беспокойства.

Стыд вмешательства и насилия

Те, кто страдает от вмешательства других, часто чувствуют свое бессилие остановить или защититься от того, что "другой" делает что-то с ними, становясь маленькими, бессильными и напуганными. Кто-то может воспринимать себя как объект, который будет "использован" другим.

Словесный абьюз и шейминг привносят негативные значения или ярлыки в опыт "я". С эволюционной точки зрения такие внушения рассматриваются как мемы (базовые идеи и убеждения), которые действуют как вирусы или инфекции, воспроизводя себя внутри человека и даже во взаимоотношениях [Blackmore, 1996]. Есть некоторые доказательства того, что словесный абьюз и негативное определение "я" другими могут быть столь же сильными и патогенными, как физический и сексуальный абьюз [Teicher, Samson, Polcari & McGreenery, 2006]. Действительно, иногда можно услышать истории вроде: "Я бы справился с побоями, если бы знал, что мама (папа) меня любили, но они называли меня глупым и "бесполезным ублюдком", и я чувствовал, что им не нравился, не говоря уже о том, чтобы любить меня это действительно глубоко меня задело. Если твоя собственная плоть и кровь тебя не любят и не хотят, тогда, выходит, ты бесполезен". Шейминг со стороны сверстников также может иметь значительное влияние на восприятие себя как социального агента, а также на уязвимость к стыду и самокритике [Gibb, Abramson & Alloy, 2004].

Воспоминания о стыде

Появляется все больше доказательств того, что воспоминания о стыде могут действовать как травматические воспоминания, включая вторжения, гипервозбуждение, попытки избежать чувства стыда [Matos & Pinto-Gouueia, in press]. И, конечно, стыд может иметь большое влияние на наше самоощущение, на то, с кем и как мы взаимодействуем в обществе [Gilbert, 2007c]. Чтобы исследовать сложность воспоминаний о стыде и травмах, мы рассмотрим случай из практики.

Практический пример

Сара из бедной семьи. У ее матери было несколько партнеров, она злоупотребляла алкоголем. Мать Сары была непредсказуемой и часто проявляла агрессию словесно и физически. У Сары было много воспоминаний о травмах. Одну из них девочка пережила в возрасте семи или восьми лет. Она вспоминает, что была относительно счастлива, играла с друзьями в коридоре дома и хихикала. Ее пьяная мать "выскочила из спальни" и ударила Сару по голове, от чего у нее пошла носом кровь, и она поранила губу. Мать кричала на Сару, что она плохо себя ведет из-за того, что "будит маму своими дурацкими гребаными играми". Ее друзья встревожились и немедленно покинули Сару, оставив ее одну, охваченную страхом, ужасом печалью и болью от удара. Она вспоминает, как сидела на корточках и тряслась.

Последствия обусловливания в этом случае очевидны. Томкинс [Tomkins, 1987] отметили, что воспоминания о стыде — это сцены в нашем сознании, взаимосвязанный набор телесных чувств и событий, которые являются источниками эмоциональной обусловленности. Жизненно важно работать с этими сложностями.

У Сары эмоциональная память будет:

1. внутренним сигналом к получению удовольствия (внутренний положительный аффект);

2. связана с интенсивной яростной (внешней) атакой;

3. связана с самоопределением при помощи словесных ярлыков (глупый, эгоистичный);

4. связана с бегством от нее друзей и полным одиночеством;

5. связана с болью и шоком при ударе;

6. связана тем, что ее система защиты автоматически создает в ее теле паттерны покорности, страха или испуга, приседания на корточки и дрожи.

После нападения Сару отправляют в свою комнату, чтобы она осталась одна. Как раз в то время, когда ребенку нужны утешение и забота (когда он очень расстроен и напуган), Сара оказывается изолированной. Неудивительно, что ее переполняет чувство одиночества, когда она расстраивается из-за эмоционально обусловленных воспоминаний. Кроме того, у Сары возникает чувство, что она в ловушке, ощущение замкнутости, потому что ей никак не уйти от матери, нельзя уехать и пожить где-нибудь в другом месте. И даже эти желания могли вызывать у нее внутреннюю тревогу. В CFT мы пытаемся уловить эти сложности эмоциональной памяти.

Пример этих процессов блокировки представлен на рис. 6.

Эта диаграмма дана для того, чтобы помочь вам работать со своими клиентами, чтобы вы видели осознавание эмоций в "другом" и то, что возникает внутри "я", включая словесные ярлыки и страхи, а также переживания ощущения ловушки, замкнутости и совершенного одиночества в этих случаях. Мало того, что никто не пришел спасти клиента от насилия (и сюда можно отнести и сексуальное насилие), но и впоследствии он(а) остался(-лась) один(-на), не получив никакого успокоения извне.

Рис. 6. Связь угрозы со "смыслами" в травмах стыда

Кстати сказать, я вырос в Африке, где ничего такого не происходило. Если родитель злился на ребенка или даже бил его, ребенок сбегал к бабушке или тете, но не оставался один в комнате! (См. также [Hrdy, 2009]). Мы видим, как и почему Сара становится очень внимательной к определенным чувствам в ней самой (например, к веселью), которые автоматически вызывают страх наказания и чувство того, что она что-то делает неправильно; ощущение одиночества в пугающем мире и желание свернуться калачиком и спрятаться. Классическое обусловливание — это модель CFT, о которой здесь идет речь.

В CFT переживание одиночества, отрезанность от источника эмоционального успокоения в стрессовом состоянии, — это центральное переживание, с которым нужно работать. Можно нарисовать еще один набор кругов, чтобы разобраться с тем, что не может быть обработано в таком (испуганном) состоянии мозга, например, гнев на мать, или желание исцелить ее, отказаться от нее или изолировать, и возможный страх признания этих возможностей или чувства предательства [Gilbert & Irons, 2005]. Действительно, Сара хотела, чтобы ее мать арестовала полиция, но очень боялась признать эти чувства, потому что временами ее мать была любящей. Следовательно, мать была объектом, которого боялись и искали, а это желание — чтобы успокоил кто-то, кто угрожал, — действительно мешает нормальной работе системы привязанности. Эти проблемы и их связь с дезорганизованной привязанностью и трудностями ментализации исследовали авторы Лиотти и Прунетти [Liotti & Prunetti, 2010].

CFT затрагивает горе, связанное с матерью (родителем), к которой(-му) так стремятся, — личный архетип матери (родителя). Этот аспект обычно не рассматривается в терапии КПТ, но бывает чрезвычайно важен, даже если в каком-то смысле человек скорбит о фантазии и придуманном им образе [Gilbert & Irons, 2005]. Действительно, способность горевать и прорабатывать сложные эмоции, связанные с горем, может способствовать развитию навыка ментализации.

Следовательно, вместо того, чтобы заниматься этим на уровне убеждения (скажем, в неполноценности, уязвимости или дефективности) или автоматических мыслей, можно расшифровать эти переживания, закодированные в системе угроз; разбить их на основные компоненты. Это страх перед другим, возбуждение внутреннего страха, чувство одиночества и словесные ярлыки опыта — быть глупым. После прояснения различных компонентов в этом воспоминании (которые могут подпитывать базовое убеждение) можно: 1) изучить, как мозг Сары (из соображений самозащиты) автоматически пытается разработать защитные стратегии; и 2) выработать сострадательные интервенции по каждому аспекту.

Множественное влияние стыда

Стыд может быть сосредоточен на различных аспектах личности, таких как тело, чувства, фантазии и желания, прошлое поведение и личные характеристики. Стыд может играть важную роль в:

1. приобретении уязвимости к эмоциональному дистрессу;

2. развитии самоощущения;

3. копинговых стратегиях и стратегиях безопасности;

4. закрытости по отношению к другим, неспособности идентифицировать себя с другими (одиночество), избегании поиска помощи, в том числе визитов к терапевту;

5. совладании с чувствами и процессами во время сеанса (например, вас переполняют слезы, вы утрачиваете контроль или говорите об абьюзе), а также принятии решения о том, прекратить терапию или нет;

6. реакции терапию в целом, включая чувство стыда, которое может застать дома, когда клиент работает над изменением;

7. раскрытии или открытии (информации).

Все, кто работают со сложными случаями, должны стараться понять многочисленные сложности стыда. Еще одна сложность здесь — самокритика.