Терапия, сфокусированная на сострадании: отличительные особенности

29

Страх сострадания

Если человек в депрессии, часто у него нет мотивации делать что-то хорошее, даже если (и человек об этом знает) это может ему помочь. Тревожные люди, может быть, и хотят улететь на отдых в другую страну, пойти на свидание, устроиться на интересную работу, но им страшно пробовать. Возбуждение и угроза — система самозащиты блокирует деятельность, которая могла бы привести к положительным переживаниям, саморазвитию и совершенствованию. Страх делать что-то новое может существовать даже в том случае, если человек предчувствует, что получит положительный опыт и рост в результате. В этом контексте полезно мотивировать и вовлекать в деятельность подавленных людей, а тревожным людям помогать преодолевать и работать с эмоциями тревоги.

В терапии, сфокусированной на сострадании есть вопрос, который еще не исследован, но он уже ясно сформулирован. Этот вопрос — страх положительных эмоций как таковых. Для четкого понимания нужно ясно представлять себе два типа положительных эмоций (глава 6). У человека может присутствовать страх обоих видов этих эмоций. Тридцать лет назад исследователи Ариети и Бемпорад [Arieti & Bemporad, 1980] сделали открытие, что для подавленного человека удовольствие — это табу. Такой человек рос в пуританской среде, веря в то, что удовольствие — это что-то плохое. Так, человек может верить в то, что, если он счастлив сегодня, то завтра с ним случится какая-нибудь неприятность. Иногда это связано с эмоциональной памятью и обусловливанием, например, когда во время переживания счастливого момента с человеком действительно случилось что-то плохое. Например, Сьюзен вспоминает, что всегда с нетерпением ждет вечеринок в честь дня рождения, а ее мать всегда злится и создает напряженную атмосферу. Или они планируют отдых на побережье, но ее мать боится открытых пространств, впадает в панику, так что "все снимают куртки, а папа злится". То есть "мне не по себе, когда я счастлива", — говорит Сьюзен. Кто-то верит, что ему просто "не суждено счастье". Их личность зациклена на страдании и депрессии, они просто не могут представить себя счастливыми. Кто-то держит "личность жертвы" наготове, чтобы в любой момент извлечь ее и представить на свет божий для благодарных слушателей. Кому-то гнев помогает сконцентрироваться. Люди с ОКР отмечают, что, когда они хорошо себя чувствуют, или когда переживают стресс, то их симптомы ухудшаются.

Однако сострадание — это особый вид положительного аффекта. Он связан с социальными взаимоотношениями и чувством удовлетворенности, безопасности и сопричастности. Кого-то положительные эмоции любви и удовлетворенности, вызванные эндорфином и окситоцином, очень пугают. Так происходит потому, что этот тип положительных эмоций требует некоторой степени открытости другим, большего доверия, которое помогает пережить взлеты и падения в отношениях. Мы "опускаем щит", "расслабляемся". Проблема в отключении системы аффективной регуляции и, таким образом, наиважнейшей системы успокоения в нашем мозге! И действительно, многие дети и взрослые усвоили, что, для того, чтобы быть в безопасности, им нужно изолироваться; отвернуться, а не пойти навстречу другим, если переживают стресс. Это может стать основной проблемой при работе с людьми, страдающими от сложных психологических проблем.

Много лет назад автор теории привязанности, Джон Боулби, в интервью отметил, что, когда он приветлив с клиентами, они могут становиться раздражительными, тревожиться или просто не возвращаются. Он понял, что доброта активизирует систему привязанности. Проблема в том, что, если с фигурой привязанности связаны неприятные воспоминания, и они "есть в системе", то доброта, исходящая от терапевта, может "запустить" процесс их раскручивания (рис. 13).

Рис. 13. Как доброта и сострадание соотносятся с привязанностью, угрозой и избеганием. Перепечатано с разрешения из Gilbert, P. (2009c) "Evolved minds and compassion-focused imagery in depression", in L. Stopa (ed.), Imagery and the Threatened Self: Perspectives on Mental Imagery and the Self in Cognitive Therapy (pp. 206–231).

Немного доказательств

Роклифф и др. [Rockliff et al., 2008], группа ученых из моей команды, исследовали степень обработки эмоций, основываясь на показателе вариабельности сердечного ритма (ВРС). В ходе их исследования выяснилось, что те, у кого уровень критики находится на низком уровне, отвечают на сострадательные образы повышением ВРС и понижением уровня кортизола. Таким образом, это говорит о том, что переживание оказывает успокаивающее действие. И напротив, высокий уровень самокритики показывает, что ВРС понижается, что говорит об угрозе, а уровень кортизола остается неизменным.

Лонг и др. [Longe et al., 2010] при помощи фМРТ изучали нейрофизиологические ответы на самокритику и самоуспокоение в контексте события-дистрессора (например, когда человек получил отказ от потенциального работодателя). Между самокритикой и самоуспокоением не только есть явная разница в смысле нейрофизиологической реакции, но, те, у кого уровень самокритики выше, демонстрируют поведение угрозы даже проявляя самосострадание и пытаясь себя успокоить. (То же обнаружили Роклифф и другие [Rockliff et al., 2008]). В психотерапии работают с этой проблемой восприятия сострадания как угрозы, иначе самокритичные люди не могут подключиться к важной для нас системе успокоения, что приводит к их уязвимости. Сострадание можно воспринимать как угрозу по нескольким причинам.

Обусловливание

CFT тесно связана с классическими моделями обусловливания, так что. Можно пользоваться этими моделями чтобы разобраться в вопросе. Так, например, наши ощущения от сексуального акта приносят нам удовольствие, но, если бы мы стали жертвой насилия, эти же ощущения стали бы нам отвратительны. Обычно приносящие удовольствие внутренние мотивы, чувства, поведение могут стать в высшей степени отвратительными. Понимание страха неприятных эмоций, вызванных переживанием теплых чувств — это то же самое. В норме нам приятно чувствовать, что другие добры к нам и оказывают поддержку, но, если это стимулирует воспоминания о близости, которая напоминает вам об абьюзивных отношениях, неподконтрольности ситуации, подавленности, обязательствах, зависимости и унижениях, тогда это неприятные эмоции. Иногда, если мы одновременно и любим, и боимся своих родителей [Liotti, 2000], эти же чувства всплывают и при работе с состраданием. Так, одна из причин сложностей с системой успокоения в том, что с ней связано много токсичных и угрожающих воспоминаний и обусловленных эмоциональных реакций. Иногда сложные, подавленные эмоции и воспоминания могут быть спровоцированы лишь проявлением теплоты.

Горе

Распространенной проблемой на пути к состраданию является пробуждение социальных ментальностей клиента из-за потребности в безопасности через проявления заботы, а также потребности в чувстве принадлежности и сопричастности [Baumeister & Leary, 1995]. Тем не менее, понимание клиентом своего желания быть любимым и защищенным, может привести к грусти. Это (и его слезы) мы объясняем "интуитивной мудростью", поскольку желание ощутить сопричастность заложено в нас эволюцией. Горе может стать началом осознания потребности в ощущении сопричастности, а также проработки чувств глубокой потери и безуспешных усилий почувствовать себя любимым и нужным в детстве [Bowlby, 1980]. Хотя существует немало исследований, посвященных различным потерям (утратам), потере родителей из-за болезни, мало какие из них изучают вопрос утраты потребности или чего-либо желаемого. Речь идет о потере детства из-за (к примеру) абьюзивных отношений. Возможность оплакивать то, чего не произошло (например, чувства, что вас любили и вы были нужны), а также и произошедшее (например, абьюзивные отношения) — это важно. По мнению Гилберта и Айронса [Gilbert & Irons, 2005], пограничное расстройство личности особенно связано с недостатком толерантности к горю и грусти, а ими обычно наполнены жизни, в которых много потерь.

Итак, CFT работает с горем (это форма поведенческой толерантности грусти и тоски). Один известный КПТ-терапевт сказал мне, что горевать о прошлом вредно для терапии и этого чувства следует избегать. В CFT это чувство важно. Хотя доказательств недостаточно, но многие клиенты, подверженные пограничному расстройству личности (например, Gilbert & Procter, 2006), ощутили, что возможность оплакивать детские травмы и нереализованную потребность в любви и защите — это важные шаги на пути к выздоровлению. Для людей, переживших травмы или страдающих от серьезных болезней, подверженных психозам, возможность прожить горе может стать важным аспектом процесса выздоровления. И тем не менее, на ранних этапах это так тяжело, что человек может отстраниться от собственных переживаний.

А вот осторожная и настойчивая совместная работа дает результаты. Одна из моих клиенток, которая несколько месяцев работала с тяжелым ощущением горя, пережитого в детстве, призналась, что за это время пережила такие чувства, о существовании которых даже не подозревала. Уже известно, что заблокированное, не прожитое из-за утраты любимого горе приводит к психологическим проблемам, и точно так же сейчас есть необходимость исследовать эмоцию горя, связанную с потерями в собственной жизни. Разумеется, есть моменты, когда горе бесполезно, а слезы не вызовут у окружающих ничего кроме бесполезного причитания "ах, бедняжка!". И тем не менее, горе, как ни одна другая эмоция, требует терпения и тщательной работы с ней. Это сложнее делать на групповой терапии и лучше иметь своего личного терапевта (как в ДПТ), который понимает процесс развития эмоции. Некоторые проявления горя могут быть "сигналом бедствия", но, когда клиент начинает видеть в окружающих надежных людей, происходит перезагрузка системы аффективной регуляции и это приводит к снижению основанных на угрозе импульсов. В этой области нужны дополнительные исследования, хотя, безусловно, существует множество ярких примеров, которые подтверждают, что, когда люди чувствуют, что их любят, в них нуждаются, их принимают (это может случиться благодаря религии), "они меняются". Чрезвычайно странно, что этой области психотерапии до сих пор было посвящено так мало исследований.

Метакогниции

Страх сострадания может также быть связан с различными метакогнициями (глава 4). Людям кажется, что это самопотакание, это их ослабит, они этого не заслуживают; что сегодня все будет хорошо, но завтра — изменится. Сейчас проводятся исследования о страхе сострадания. Они связаны со страхом проявить сострадание к окружающим, страхом принять и открыться состраданию от других, страхом проявить самосострадание. Согласно нынешним данным, все три вида страха связаны со стрессом, тревогой и депрессией, но особую роль здесь играет страх самосострадания.

В ходе качественного исследования самосострадания во время депрессии, которое провели Поли и Макферсон [Pauley & McPherson], было обнаружено, что большинство людей даже не задумывались о том, чтобы проявить самосострадание (то же обнаружили Гилберт и Проктер [Gilbert & Procter, 2006]). Тем не менее, они знали, что, хотя самосострадание и поможет, им это будет невероятно сложно поскольку их "я" заперто в рамках самокритики, особенно во время депрессии. Некоторым участникам исследования казалось, что это слишком сильно изменит их личность, и что депрессия сама по себе приводит к такому сильному неприятию себя, которому сложно противостоять. Таким образом, необходимо провести больше исследований, чтобы разобраться в сложных блоках, барьерах, сопротивлении на пути к развитию самосострадания. И действительно, в терапии необходимы тщательный сбор информации, анализ и сотрудничество, чтобы преодолеть эти барьеры.

Недостаток чувств

Еще одна распространенная проблема заключается в том, что, когда клиент начинает работу с сострадательным воображением, он говорит, что просто не испытывает "теплых и сострадательных чувств". Один клиент сказал, что "внутри у него все умерло — чувств совершенно никаких". В таких случаях полезно высказать предположение, что, учитывая их детство, это не удивительно, что наверняка их система успокоения и аффилиации недостаточно развита или находится под контролем системы угроз, или состояние депрессии ее "выключило". Самое важное — выполнять упражнения, сосредоточиться на желаниях, мотивах и намерениях проявить сострадание. Чувства приходят и уходят, и, хотя мы надеемся, что придет более "спокойное" чувство, это может потребовать времени и немалой практики.

Сложности развития

В главе 4 исследована важность навыков внутреннего развития, особенно тех, что связаны с ментализацией и способностью мыслить, описывать эмоции и рефлексировать о них. Если человеку это сложно (возможно, у него есть сложности с ментализацией, или он склонен к алекситимии), то, чувство сострадания будет выглядеть для него и казаться ему довольно странным просто потому, что он почти не выражает и не различает совершенно никаких чувств. То есть, сострадательная работа в этом случае проходит довольно медленно, с акцентом на чувства в терапии и специальные техники. Помимо прочего, клиент должен тщательно следить за своей способностью, а точнее, неспособностью чувствовать и описывать свои чувства, за тем, есть ли у него стереотипные представления о чувствах, за склонностью немедленно впадать в (само) критику и испытывать чувство стыда. Так клиент сразу переключается на систему угроз, а это мгновенно подрывает все его усилия. На мой взгляд, частично проблема алекситимии кроется в том, что человек становится самокритичен или испытывает стыд к самому процессу исследования. Клиент рассуждает так: "Это должно быть легко; я должен это знать, я должен это уметь, быть в состоянии это сделать; ну что со мной не так; какой же я дурак, что сижу в этом кресле и пытаюсь говорить о чувствах, которые не понимаю и которых не испытываю". Иногда возникают и другие эмоции (горе или ярость), но они подавляют клиента, и тот обращается к стратегии избегания. Итак, обучение навыкам толерантности по отношению к эмоциям, умению проявлять исследовательский интерес к ним и просто позволять себе замечать критику может стать начальным этапом. Признавать эмоции и работать с ними — это также сфера деятельности ЭФТ (эмоционально-фокусированной терапии) [Greenberg et al., 1993] и других подходов к ментализации [Bateman & Fonagy, 2006].

Игра

CFT-терапевты постоянно пытаются создать "чувство безопасности" и вовлеченности, которые облегчают процесс исследования. CFT была создана, как подход для очень чувствительных, склонных к стыду, самокритичных людей, и всегда была сосредоточена на их потребностях. Для CFT-терапевтов важно, насколько легко в ответ на раздражитель вспыхивают стыд и самокритика, и как важно постоянно перемещаться из системы угроз в систему безопасности. Также важны все те затраты, которые для этого требуются.

Безопасность создает (нейрофизиологические) условия для исследования и личностного роста. Это исследование может касаться уже случившегося, или происходящего в настоящем, того, что творится внутри (внутренний мир или душевное состояние человека) или происходит снаружи. Лучше всего обучение происходит в детстве — во время игры и при низком уровне угрозы. То же и в терапии. Мы сильно недооцениваем важность игры, что касается создания эмоциональных контекстов, облегчающих процесс исследования и отказ от стыда и самокритики. В CFT игра — чрезвычайно важный терапевтический ингредиент, а терапевт должен проводить исследование аккуратно и с воодушевлением. Игра — это то, что может помочь клиенту почувствовать себя в безопасности. Если попытаться представить себе сострадательную личность, тех, с кем нам легко находиться рядом, в чьем присутствии нам комфортно, то у такого человека это ощущение легкости и игры будет хорошо развито, и при этом они умеют целенаправленно фокусировать внимание. Игра также зависит от невербального коммуникативного стиля терапевта. В CFT игра очень тесно связана с чувством угрозы, исходящим от терапевта (например, с необходимостью столкнуться с целью!).

Для тех, кому сострадание дается непросто, и ментализация тоже является своего рода испытанием, как раз аккуратное и постепенное вхождение в процесс игры и может стать первым и очень важным шагом. Кристин Брейлер (Christine Braehler), которая провела серию исследований о сострадании в группах людей, страдающих от психозов, в личной беседе упомянула, что члены групп становились более сострадательными, открытыми друг к другу, расслабленными и даже начинали шутить! Она отметила, как важно это для фасилитации процесса групповой терапии. Как же мы далеко ушли от групп 1960-х!

Десенсибилизация

Часто приходится работать со стандартными поведенческими интервенциями, основанными на технике десенсибилизации; это помогает людям проявлять толерантность по отношению к чувствам, которых они избегают. Кроме того, внутри терапевтических взаимоотношений это создает условия для того, чтобы клиент мог развивать свое сострадательное "я", выполнять технику с пустым стулом, писать сострадательные письма и работать с сострадательным воображением и сострадательным пониманием.

Функциональный анализ

Полезно признать, что страх сострадания существует, а после работать с ним с точки зрения функционального анализа. Каковы основные и самые сильные страхи или угрозы, что препятствуют развитию сострадания? Каковы ключевые блоки? Если клиент представляет, что в будущем он сможет стать сострадательным человеком, с какими угрозами он связывает для себя это изменение? С какими проблемами опасается столкнуться? Чтобы погрузиться в терапию, цель которой — активация эмоциональной системы, конечно же, требуется тесное сотрудничество с клиентом, поскольку это предполагает, что клиент в ходе терапии начнет испытывать как раз те чувства, которых склонен обычно избегать. Поэтому избегание лучше связывать не со специфическими эмоциями, а с конкретной эмоциональной системой. Как сказано выше, мы все еще мало знаем о блоках и страхах сострадания. Часто ключевые аспекты работы — это как раз страх и блоки.