Знание-сила, 2009 № 11 (989)

Лекарства от неизлечимых болезней!

Ирина Прусс

Болезнью Шагаса, по оценкам, больны около 9 миллионов человек, в основном дети. Разносчик — клоп-хищнец, живущий в трещинах бедных домов в Латинской Америке, в других регионах долгое время не был замечен. Достаточно одного укуса, чтобы заразиться. Лет 10–20 болезнь течет без симптомов, затем обнаруживаются поражение органов пищеварения, церебральная инфекция; смерть часто наступает от остановки сердца.

Висцеральный лейшманиоз (кала-азар — «черная смерть» на хинди) в средиземноморско-среднеазиатском варианте разносят собаки, шакалы, лисицы.

Болеют в основном дети до 5 лет. Разносчики индийской формы болезни — песчаные москиты определенного типа. Больные — чаще всего люди касты неприкасаемых, живущие в глубокой бедности. Болезнь обнаруживается не сразу. Она поражает иммунную систему, вызывает жар, потерю веса и увеличение селезенки. Если недуг не лечить, это приводит к летальному исходу практически всегда. В пределах СНГ встречается относительно редко, чаще всего в Грузии, Азербайджане, Узбекистане, Казахстане, в основном у детей младшего возраста. В 1997 году кала-азар впервые обнаружен в России.

«Сонная болезнь» (африканский трипаносомоз) распространена в Африке, южнее Сахары; переносчик — муха цеце. На ранней стадии поддается излечению, но очень трудно определяется; на второй — поражает центральную нервную систему, появляются необратимые неврологические или психиатрические симптомы: нарушение координации, судороги, спутанность сознания, возбужденность сменяется сонливостью. Без специального болезненного и тяжелого лечения болезнь завершается комой и смертью. Сейчас установлено от 50 до 70 тысяч инфицированных. Известно три крупные эпидемии сонной болезни: в 1896–1906, в 1920 и 1970 годах.

Люди богатого и бедного миров болеют разными болезнями. Самые распространенные болезни богатого мира — болезни старости, до которой доживают люди благополучных стран: сердечно-сосудистые заболевания, рак, болезнь Альцгеймера… Когда-то и здесь болели холерой, чумой, теперь об этом, как и о биче XIX века — туберкулезе, давно забыли. Гигиена, санитария, прививки и вакцинация свели почти на нет страшные эпидемии прошлого.

Самые бедные страны в основном сосредоточены на юге, и болезни там встречаются для благополучного севера экзотические (упомянутая сонная, болезнь Шагаса, не известный развитым странам кала-азар и болезни, полузабытые в богатых странах: малярия, менингит, туберкулез).

Мощнейшие фармакологические фирмы, которые могут позволить себе серьезные исследовательские программы, сосредоточены на севере. ни Они ориентированы на прибыль — понятно, что здесь потребители, готовые платить любые деньги, у них найдутся, да и сами исследовательские программы щедро спонсируются. Специалисты оценивают разработку и выведение на рынок нового лекарства в 600–800 миллионов долларов. На первых этапах это рискованное вложение денег: до 90 % таких изобретений в фармакологии оказываются неудачными. Оставшиеся 10 % такие риски оправдывают, но это по плечу только мощным компаниям богатых стран.

Придумывать и совершенствовать лекарства от болезней бедности не входит в их планы. И бедные обходятся лекарствами, разработанными полвека и более тому назад, несовершенными и порой опасными. Но даже когда более совершенный препарат создан, не факт, что он дойдет до пациента. Он слишком дорог для большинства больных — и для государства, которое лечит по медицинским страховкам и предпочитает лекарства подешевле. И даже когда оно под давлением гуманитарных организаций (прежде всего MSF — международной общественной организации «Врачи без границ», см. о ней «З-С», 2008, № 11) берет на себя обязательство лечить, например, малярию не лекарствами 30-х годов, а более современными и эффективными, но и подороже, оно часто норовит уклониться от их выполнения.

Препарат меларсопрол для лечения сонной болезни разработали еще в 1949 году на основе мышьяка; в 30 % случаев он бесполезен, в 5 % убивает пациента. Более современный, эффективный и безопасный эфлорнитин надо вводить внутривенно, режим лечения сложен. Организации «Врачи без границ» приходится порой навязывать его медикам, которых не хватает, которые работают в плохо оборудованных переполненных больницах с плохо обученным персоналом.

«Черная смерть» (кала-азар), несмотря на постоянные призывы MSF, обращенные к ученым и фармакологическим компаниям, остается мало изученной. Чаще всего ее лечат стибоглюконатом натрия, разработанным в 30-е, дорогим и в некоторых случаях очень токсичным. Других лекарств нет: болеют кала-азаром в Бангладеш, Бразилии, Индии, Непале и Судане; ни одна из этих стран не может считаться центром мировой фармакологии.

Патент на новоизобретенное лекарство действителен 20–25 лет. Пока с ним знакомят будущих потребителей мощной рекламой, проходит время, за которое компания начинает возвращать затраты. На обретение прибыли у нее остается лет 15. Потом эту прибыль с ней может разделить любой другой участник рынка, не рисковавший, не вкладывавший в разработку нового лекарства ни копейки. Цена дженерика в разы ниже цены оригинала.

Теоретически дженерик — то же лекарство, но уже не защищенное правом собственности. Практически точная копия нового лекарства тоже присутствует на рынке (после того, как срок действия патента истек), но так и называется: копия, а не дженерик. Владеющая патентом компания продает производителям дженериков не всю рецептуру, а лишь часть ее, полуфабрикат, и тем самим приходится многое восстанавливать. Стоимость лекарства наполовину состоит из стоимости «активного вещества», которое и лечит — и производители дженериков ищут ему аналог подешевле, не говоря уж о нейтральных наполнителях, капсулах, упаковке. Поэтому больные лечившиеся прежде оригиналами без всяких побочных осложнений, перейдя на дженерики, могут неожиданно заработать аллергию.

Опять же теоретически (а в некоторых странах, серьезно относящихся к здоровью своих граждан, и практически) каждый дженерик должен проходить апробацию, чтобы соответствовать своему прототипу по двум главным признакам: биоактивности (быстрота всасывания лекарства в кровь — следовательно, быстрота его воздействия) и, главное, фармакологическому соответствию — способность лечить данную болезнь изобретенным способом. Практически даже в США, стране, наиболее озабоченной здоровьем граждан и точным соблюдением медицинских правил, в списке дженериков, доступном всем врачам и фармацевтам, есть лекарства, проходившие такую проверку, и ее не проходившие, но тем не менее присутствующие на рынке. Во многих странах таких списков нет вообще — в России, например, и врачи не могут отличить дженерик проверенный от сомни — тельного, да и не знают о существовании большинства из них.

Законодательство многих стран не препятствует самостоятельному творчеству местных фармацевтических компаний, состоящему, по сути, лишь частью из творчества на заданную тему, а частью — из обыкновенного интеллектуального воровства. А чтобы не схватили за руку, но вместе с тем чтобы погреться в лучах известного бренда, его имя слегка меняют: достаточно заменить одну букву, и рядом с всемирно известной но-шпой появляется нош-бра российской компании «Ферейн». Более того, законодательство некоторых стран разрешает такое воровство, позволяя на своей территории производить и продавать дженерики лекарств, патентный срок которых еще не истек. Такие либеральные правила превратили, например, Индию в один из крупнейших центров производства дженериков.

Жители богатых стран тоже предпочитают лекарства подешевле: на фармацевтическом рынке США дженерики занимают 10–15 %, в Японии — 25–30, в Германии — 35, во Франции — 50, в Англии — 55, в Италии — 60, в Канаде — 64 % лекарств.

На российском рынке доля дженериков по разным оценкам — от 75 до 95 %. Специалисты считают, что эта доля будет расти: если число оригинальных лекарств в ближайшие годы увеличится на 2 %, то число дженериков — на 20. Для жителей развивающихся и бедных стран дженерики часто становятся единственным спасением от болезни: покупать оригинальные лекарства они просто не в состоянии.

Конечно, крупные фармацевтические компании, производящие новые лекарства, пытаются максимально продлить сроки действия своих патентов и борются против нарушения этих сроков (что предусмотрено международными соглашениями — но не все страны эти соглашения подписывали, а подписав, не все соблюдают). Но они уже перестали бороться с дженериками как таковыми. Они поняли, что отдают рынок не только пиратам (вроде производителей пиратских копий музыкальных и видеодисков), но и добросовестным изготовителям хороших и дешевых лекарств, которые теснят их с рынка. Крупные компании начинают сами производить дженерики. К этому их подталкивают и соображения финансовой выгоды, завоевания новых позиций на рынке, и призывы гуманитарных организаций (в частности, «Врачи без границ», проводившие недавно широкомасштабную кампанию за доступность лекарств), которые не видят другого способа лечить больных в самых бедных странах мира.

Глобализация распространяет не только блага цивилизации. Развитые страны почувствовали это, когда самолеты начали доставлять к ним то птичий, то свиной грипп, то другую азиатскую или африканскую форму неведомого прежде заболевания. Недавно впервые болезнь Шагаса обнаружили на Североамериканском континенте. Самым сокрушительным стал для «золотого миллиарда» ВИЧ/СПИД, прибывший из Африки. Когда он бушевал только там, превращая в некоторых африканских странах каждого второго в носителя вируса, эта проблема не так волновала более развитые страны. Проникнув и в них, ВИЧ/СПИД стал нерешаемой проблемой.

ВИЧ передается через кровь и другие жидкости организма и постепенно ослабляет иммунную систему. Обычно этот процесс занимает от 3 до 10 лет, — приводя к синдрому приобретенного иммунодефицита, или СПИДу. По мере ослабления иммунной системы у больного возникают разные инфекции: кандидоз, пневмония и различные виды опухолей; некоторые лечатся, другие смертельно опасны. Чаще всего к смерти больного СПИДом приводит туберкулез.

Многие люди годами живут без симптомов и могут даже не знать, что они заражены ВИЧ, хотя это можно проверить несложным анализом крови. Но больные СПИДом до сих пор считаются неизлечимыми, хотя теперь над лекарствами бьются лучшие исследовательские лаборатории мира. Опасность тотальной эпидемии так реальна, что при ООН был создан Всемирный фонд борьбы с болезнью, на его счет были переведены значительные средства, которые фонд распределяет по странам, нуждающимся в помощи для этой борьбы.

Раз болезнь неизлечима, стратегия фонда сводилась в основном к ее профилактике. Множество людей разъезжают по свету, и особенно по странам, которые считаются основными источниками заболевания, с лекциями, рассылают просветительские брошюры и видеоролики, бесплатно распространяют презервативы там, где ими не привыкли пользоваться. Увы, это не всегда эффективно, и особенно там, где есть культурные запреты и привычки, противоречащие «безопасному сексу» по-европейски. Из 5 миллионов заразившихся в 2001 году 3,5 миллиона — жители патриархальных африканских стран южнее Сахары, где презервативами не пользуются.

Все, чего удалось на сегодня добиться ученым-медикам, — создать разные лекарства, которые вместе дают человеку иммунную защиту. Но эта защита действует до того момента, пока человек принимает лекарства. Рекомендации врачей до сих пор сводились к серии курсов этих лекарств, каждый из которых ограничен во времени. «Врачи без границ» на базе последних научных разработок предложили стратегию, основанную на двух нововведениях: свести весь набор лекарств в одну таблетку. Её надо принимать раз в день и продолжать лечение вплоть до смерти пациента (она, увы, неизбежна, но оттягивается до 10–15 лет).

«Врачи без границ» представили международным организациям и правительствам стран, проводящих кампании по предупреждению СПИДа, даже расчеты экономичности такой стратегии. Вместо того чтобы без конца болеть, постоянно требуя помощи семьи, общества и государства, люди со смертельным диагнозом некоторое время — довольно долго — могут жить, как здоровые: работать, растить детей.

Осталось уговорить беднейшее население Африки и их правительства использовать такую методу лечения и постоянно снабжать всех больных «чудо-таблеткой». А пока за 2005–2006 годы MSF снабдил этими препаратами более 60 000 человек в 32 странах. Это самая длительная программа «Врачей без границ», но они все же надеются со временем передать ее местным органам здравоохранения.

Большинство жителей современных европейских городов сильно удивились, узнав, что туберкулез, давно побежденный, вновь стал одной из острейших проблем планеты. Появилась даже новая его разновидность: практически неизлечимая форма, устойчивая к любым лекарствам. Она появилась потому, что люди бросали курс лечения, не завершив его, или их неправильно лечили — а потом они заражали новой формой болезни родных, знакомых, просто встречных.

На всей территории бывшего СССР прежде хорошо поставленная система туберкулезных диспансеров и санаториев оказалась разрушенной, ее предстояло создавать заново.

В 2005 году MSF и министерство здравоохранения Армении открыли в Ереване первую и единственную программу лечения лекарственно устойчивого туберкулеза. В 2007 году первый пациент успешно закончил курс лечения. До того он лечился от туберкулеза 15 лет, жил отдельно от семьи из страха заразить родных и скрывал болезнь от соседей. Тут ему и предложили новый способ лечения.

Каждый день начинался с болезненного укола, а потом еще ежедневно надо было принять 20 таблеток. Серьезные проблемы начались на втором этапе (второй линии) лечения: через 3 месяца появились тошнота, слабость, головокружение. Предстояло мучиться еще 20 месяцев, и уже ничего не хотелось, только прекратить все это. Больного поддержал сын, которого тот слушал больше, чем врачей.

Через 7 месяцев проба оказалась отрицательной, пациента отпустили домой — с условием довести дело до конца. Легко сказать: больше года, в жару и холод, преодолевая слабость и тошноту, ходить на болезненные процедуры. И опять удержаться от соблазна все бросить больному помогла поддержка сына и всей семьи.

Через два года глава миссии «Врачи без границ» в Армении Роберт Паркер рассказывал о первой победе.

Вместе с героем этого рассказа закончили курс лечения, начатый в 2005 году, еще 5 пациентов. Всего в программу включены сто человек, больных устойчивой к лекарствам формой туберкулеза. В городе Абовяне построено новое отделение для таких больных на 36 мест.

Туберкулез — болезнь социальная: болезнь недоедания, скученности. Она быстрее всего распространяется после войны (Чечня), во время общей разрухи (постсоветские страны), сопровождает всякую скудость жизни (Африка, Южная Азия, Латинская Америка). В относительно благополучных странах, в которых тем не менее принято держать своих заключенных «в черном теле» и не слишком о них заботиться (Россия), она поражает места заключения.

Система здравоохранения Кыргызстана, в том числе и сеть туберкулезных диспансеров, была в таком же кризисе, как и в других странах СНГ после распада СССР. Но положение с туберкулезом в киргизских тюрьмах было таково, что требовало мер неотложных и чрезвычайных: туберкулезом в тюрьмах болели в 25 раз больше, чем в среднем по республике, хотя и республиканские показатели благополучными никто бы назвать не рискнул. Более половины больных заключенных страдали именно лекарственно устойчивым туберкулезом.

Надо отдать должное киргизским властям: когда международная организация «Врачи без границ» предложила помощь, власти не стали ей препятствовать и даже помогали, чем могли (как ни странно, готовность принять такую конкретную целенаправленную помощь в критической ситуации — отнюдь не самая типичная реакция властей бедных стран). MSF наладил инфекционный контроль «на входе» в СИЗО, тюрьмы и лагеря, перестроил больницу в туберкулезной колонии, оснастил тюремную лабораторию, усилил питание больных.

А дальше излечимую болезнь вновь делало неизлечимой общество и государство: освободившись, те же больные переставали получать медицинскую помощь, сталкивались с равнодушием не только властей, но и окружающих. Тогда «Врачи…» устроили фотовыставку о больных туберкулезом в киргизских тюрьмах; она произвела довольно сильное впечатление.

О туберкулезе в российских тюрьмах долгое время было не принято говорить открыто. Но однажды на европейской конференции выступила главный врач одной из кемеровских тюремных больниц (между прочим, человек в погонах) и рассказала, что у них от туберкулеза ежедневно умирает два-три заключенных. «Врачи без границ» откликнулись тут же и запустили весь арсенал мер: наладили диагностику, оборудовали лабораторию и специальное отделение для лечения лекарственно устойчивых форм болезни по освоенному ими повсюду методу, давно одобренному Всемирной организацией здравоохранения. Положение в Кемеровской области резко улучшилось: теперь от туберкулеза умирали 2–3 человека не в день, а в месяц.

Все застопорилось, когда перешли ко второй линии лекарств для устойчивых форм туберкулеза: в устаревшей российской системе фармакологических стандартов некоторые препараты не значились, и власти запретили продолжать лечение, обвинив MSF в «медицинских экспериментах над заключенными». Напрасно «Врачи без границ» предъявляли инструкцию ВОЗ, по которой такое лечение давно уже шло во многих странах мира, напрасно присоединяли к ней отзывы ведущих российских врачей — в 2003 году пришлось свернуть программу. «Мы ушли, потому что иначе вынуждены были бы лечить неправильно и не полностью», — говорят российские сотрудники MSF.

И все стало по-прежнему: никто больше не «травил» дорогих заключенных, да и лечить их тоже вскоре наверняка перестали. Осталось только надеяться, что выживут более 10 тысяч человек, которые успели пройти лечение до июня 2003 года. И наверное, еще живо воспоминание, как «Врачи без границ» подкармливали больных и оснащали тюремные лаборатории.

Неизлечимые болезни, конечно, есть, но их намного меньше, чем мы думаем. И иногда они совсем не те, что мы думаем.

P.S. (после статьи в подбор)

Один из самых распространенных «недугов богатых» — это болезнь Альцгеймера. Продолжительная жизнь населения промышленно развитых стран неуклонно растет, и все чаще люди страдают от типичных заболеваний преклонного возраста, в том числе от этой страшной болезни, начисто стирающей память человека. Этот роковой недуг превращает людей в существ без прошлого и будущего. Счет заболевших — в отличие от гриппа птичьего, гриппа свиного и т. п. — идет на миллионы. Можно ли найти спасение от беды? Этому и другим проблемам старения посвящена Главная тема нашего следующего номера.