Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

Пальпация живота

Пальпация живота — один из важнейших методов физикального обследования. Нередко она дает настолько ценные и исчерпывающие сведения, что диагноз становится ясным тут же у постели больного. К сожалению, многие врачи недостаточно владеют этим методом и потому обнаруживают лишь самые грубые изменения, вроде огромной печени или селезенки. Но поскольку такие находки бывают крайне редко, то пропадает желание использовать этот метод ежедневно, у каждого больного.

Знаменитый французский хирург А. Мондор нашел для пальпации удивительно проникновенные слова: «Насколько мучительно зрелище неопытной, грубой и не достигающей своей цели руки, настолько приятен и поучителен вид двух нежных, ловких и умелых пальпирующих рук, которые успешно собирают необходимые данные, внушая больному доверие. Мне приходилось наблюдать изумительные по своей законченности и тонкости пальпаторные приемы. Движения врача являются в это время наиболее красивыми из всех его движений. При виде десяти пальцев, стремящихся обнаружить такую важную и серьезную истину посредством терпеливого исследования и тактильного таланта, перед нами ярко выступает всё величие нашей профессии. Урок пальпации должен быть одним из первых и самых продолжительных. От него благо больного зависит в большей мере, чем от самых пространных теоретических рассуждений».

Увы, в те далекие годы, когда нас, будущих врачей, обучали премудростям клинического обследования, уроки пальпации были скудными и поверхностными. Смутно ощущая это, я тогда же не поленился прочесть несколько статей В.П.Образцова (1849–1920) о пальпации. Они буквально очаровали своей изящной простотой и убедительностью. Ведь в его время еще не было рентгеновского метода для контроля, но В.П.Образцов мог логично доказать, что пальпируемые им образования действительно являются сегментами толстого кишечника, желудком и даже аппендиксом! Эти статьи выгодно отличались от скучного и не совсем ясного изложения «пальпации по Образцову-Стражеско» в учебнике пропедевтики. Потом, уже перед самым окончанием учебы, мне посчастливилось купить в букинистическом магазине книгу Ф.О.Гаусмана о пальпации живота, изданную в 1912 г. Он работал простым земским врачом в Орле, когда познакомился с работами В.П. Образцова. Он стал ежедневно использовать его метод и затем изложил свой опыт в увлекательнейшей книге, настоящим шедевре. К сожалению, в годы моей учебы его имя было вычеркнуто из советской медицины — говорили, что его, уже старого почтенного профессора из обрусевших немцев, гитлеровцы назначили бургомистром оккупированного Минска… Уезжая на свою первую работу в Карелию, я взял эту книгу с собой вместе с остальными учебниками. Там, в деревенской глуши, работая в одиночку, я всегда старался пальпировать своих больных, но редко испытывал удовлетворение.

Спустя три года я поступил в Москве в клиническую ординатуру на кафедру профессора Б.Е.Вотчала. Моим непосредственным наставником стал чудесный доктор Виктор Абрамович Каневский. Я внимательно смотрел, как он пальпирует больных. Он делал это вроде бы просто, но даже со стороны было видно, как под его пальцами проскальзывает край печени или селезенки. Такая пальпация убеждала лучше всяких слов. Я тут же попытался повторить его движения, но безуспешно. Тогда Виктор Абрамович положил мою ладонь на живот больного как надо, попросил больную глубоко вдохнуть, слегка подтолкнул мои пальцы своими, и я совершенно отчетливо ощутил движение края печени! Этого простого урока было вполне достаточно, чтобы я ухватил самую суть скользящей методичной пальпации. Все ранее прочитанное стало вдруг по-настоящему усвоенным! Как радовался я своему успеху, и как уверенно я стал отныне пальпировать!

Совсем по-другому пальпировал профессор Б.Е.Вотчал. У него были очень красивые руки с длинными пальцами, и движения их были изящны и осмыслены, хотя и несколько картинны. Но толк в пальпации он знал: ведь в свое время он учился в Киевском университете и видел, как пальпируют Образцов и Стражеско — основоположники этого метода. Опять-таки по иному пальпировал Наум Александрович Долгоплоск — еще один замечательный врач, с которым мне посчастливилось встретиться. Своими короткими толстыми пальцами он как бы просто мял живот. Пальпация у него была жесткая и нередко болезненная, и все же он действительно обнаруживал то, что искал. Мне такая манера не нравилась, и я потом тайком проверял его, но все сходилось!.. Впрочем, как-то мы оба обследовали одного больного с подозрением на подострый септический эндокардит. Очень важным признаком этого заболевания является увеличенная селезенка. Наум Александрович не нашел ее и заключил, что сепсиса нет. Я же селезенку прощупал и сказал ему об этом. Он снова вернулся к больному, долго пальпировал — просто замучил его и, наконец, согласился со мной. Я снова убедился, что мягкая, не вызывающая неприятных ощущений пальпация не только щадит больного, но и дает гораздо больше сведений!

С тех пор на протяжении десятков лет я ежедневно упражняюсь в искусстве пальпации и полагаю, что подробное описание и советы, как это делать на практике, будут полезны молодым врачам.

Пальпация живота преследует две главные цели. Во-первых, изучить состояние самой брюшной стенки. При этой поверхностной пальпации мы выясняем наличие и локализацию поверхностной болезненности, что может указывать на травму и воспаление брюшных мышц, гематому и т. п., а также проверяем, нет ли грыжевых выпячиваний, расхождения мышц и т. д. Очень важной задачей поверхностной пальпации является оценка податливости брюшной стенки при надавливании — поиск мышечной защиты, или ригидности.

Совсем другая цель у глубокой пальпации. С её помощью мы пытаемся прощупать возможно большее количество органов в брюшной полости и позади неё, выяснить их размер, конфигурацию, смещаемость, чувствительность, болезненность.

Прежде чем детально описывать по порядку приемы поверхностной и глубокой пальпации, укажем общие правила, которые совершенно обязательны в каждом случае.

Чтобы достичь максимального расслабления брюшных мышц, надо уложить больного на удобном, но жестком ложе с вытянутыми ногами и руками, положенными вдоль туловища. Каждое из этих простых, казалось бы, правил очень важно для успеха дела. Чтобы убедиться в этом, посмотрим, что произойдет, если поступить наоборот.

Например, попросим больного слегка согнуть ноги и приподнять колени (кстати, очень частая, но ошибочная рекомендация!). Казалось бы, это выгодно: лобковые кости несколько сблизятся с мечевидным отростком, и натяжение брюшных мышц должно уменьшиться. Однако для того, чтобы удерживать ноги в полусогнутом положении с приподнятыми коленями, больной должен напрячь целый ряд мышц. Полного покоя в таком положении уже не будет, при этом невольно повысится также тонус брюшных мышц. Пальпация отнюдь не станет более легкой. Только в том случае, если мы положим подушку или валик под колени испытуемого, ноги окажутся согнутыми пассивно, что позволит избежать этого нежелательного напряжения мышц. Но гораздо легче просто предложить больному лечь поудобнее и вытянуть ноги! Кроме того, при пальпации плашмя всей ладонью предплечье врача тоже касается или почти касается брюшной стенки, и локоть будет часто упираться в приподнятые бедра больного, мешая свободе движений.

Если же больной заложит руки за голову, то грудная клетка сместится вверх, к голове. Но поскольку таз останется на прежнем месте, то брюшные мышцы натянутся. Опять-таки, пальпация станет более затруднительной.

Наконец, если больной окажется на слишком мягком ложе (перина, продавленная кровать или «раскладушка»), то его спина согнется, расстояние между реберными дугами и тазом значительно уменьшится, живот как бы провалится, и пальпировать его станет неудобно.

Что же касается врача, то он должен сесть справа от больного (врач-левша — слева) и также устроиться поудобнее, чтобы у него не уставали мышцы спины и плечевого пояса. Руки обязательно должны быть теплыми, чтобы не вызвать защитный спазм брюшных мышц. Если же руки холодные, то либо вымойте их в теплой воде, либо начните пальпировать через простыню или рубашку. Иногда дети боятся щекотки и судорожно сокращают мышцы живота при каждом прикосновении чужой руки. В этих случаях выручает очень простой прием. Положите на живот руку пациента, а на неё — свою и начинайте пальпировать через такую «прокладку». Как правило, живот сразу становится податливым. Наконец, исключительно важно всегда пальпировать мягко, не прилагая значительных физических усилий. Но дело здесь не только и даже не столько в стремлении не причинить боль; как будет видно из дальнейшего. именно мягкая, деликатная пальпация дает наибольшее количество сведений.

Один многоопытный американский врач начинает свои рекомендации по пальпации со следующего мудрого замечания: «Сперва мягко положите свою теплую ладонь на область эпигастрия и расслабьте её. Это подсознательно убедит пациента, что его обследует опытный и внимательный врач; больной успокоится и расслабится».

Поверхностная пальпация. Мягко положим правую руку плашмя, всей ладонью на живот, а затем слегка вдавим дистальные и средние фаланги II–IV пальцев вглубь. Даже при мягкой брюшной стенке достаточно погрузить концы пальцев всего на 1–2 см. Если же брюшная стенка неподатлива, то всё равно совершенно не нужно применять сколько-нибудь значительное усилие: наша цель сейчас не в том, чтобы обязательно проникнуть вглубь живота. Важно просто оценить тонус брюшной стенки, причем именно ее собственный, самостоятельный тонус. Ведь в ответ на грубый нажим обязательно возникнет рефлекторное защитное сокращение брюшных мышц, и наше вмешательство исказит то исходное состояние, которое нас интересует.

Повторим такое достаточно деликатное надавливание пальцами два-три раза, затем перенесем ладонь на другой участок и там снова повторим точно такой же маневр. Последовательно перемещая ладонь по всем четырем квадрантам живота, мы быстро выясним состояние брюшной стенки во всех её участках, а также самым щадящим образом обнаружим возможные болезненные места. Кстати, если больной еще при расспросе укажет, где болит, то начинать поверхностную пальпацию надо подальше от этого места, и только в самом конце положить ладонь именно туда. Если жалоб на локальную боль нет, то обычно начинают пальпировать сперва левую подвздошную область и затем последовательно двигаются против часовой стрелки (левое подреберье — эпигастрий — правое подреберье — правая подвздошная область — надлобковая область).

Только у многорожавших женщин и вообще у лиц с очень дряблой брюшной стенкой пальпирующая рука не испытывает практически никакого сопротивления при погружении. Обычно же мы ощущаем некоторое противодействие, иногда довольно сильное. Важно подчеркнуть, что в норме это сопротивление выражено одинаково в симметричных участках. Как правило, оно несколько сильнее в области прямых мышц живота и несколько слабее по бокам: здесь, в области косых мышц брюшная стенка как бы «мягче». Ненормальной и потому заслуживающей внимания находкой является наличие несимметричного участка ригидности. Это может объясняться двумя причинами: либо здесь имеется локальное тоническое мышечное сокращение, либо непосредственно под этим участком брюшной стенки находится какое-то плотное тело, например, печень.

Небольшое тоническое сокращение может возникнуть рефлекторно в ответ на боль, исходящую из какого-нибудь органа в животе. Скажем, в случае неосложненной почечной колики иногда обнаруживается чуть большая ригидность брюшной стенки на пораженной стороне по сравнению со здоровой. Некоторая асимметрия тонуса брюшной стенки бывает также у больных с гемипарезом.

Однако настоящая мышечная защита возникает только в том случае, если раздражена париетальная брюшина, находящаяся непосредственно под исследуемым участком брюшной стенки. Так, если у больного возникнет неосложненная печеночная колика вследствие закупорки камнем пузырного протока, то сначала живот останется довольно мягким. Пальпаторные данные не изменятся еще и тогда, когда вследствие этой закупорки возникнет воспаление стенки желчного пузыря. И только когда в воспалительный процесс будет вовлечена висцеральная брюшина, покрывающая пузырь, и прилегающий участок париетальной брюшины, мы обнаружим в правом подреберье увеличенное сопротивление, мышечную защиту — драгоценный признак «острого живота».

Однако найдя участок повышенного сопротивления, не будем сразу же вызывать хирурга. Сначала убедимся, что мы имеем дело с мышечной защитой, а не с подлежащим плотным телом.

Если брюшная стенка не вдавливается просто потому, что в этом месте под нею расположено какое-то плотное образование, то мягкая поверхностная пальпация часто позволяет обнаружить четкую границу между этим участком и остальной, более податливой брюшной стенкой. И чем мягче, деликатнее будет наше давление, тем заметнее окажется эта разница. Действительно, грубый нажим может отдавить вглубь даже подлежащее массивное тело, например, край печени. С другой стороны, резкое грубое надавливание рефлекторно вызывает усиленное мышечное сопротивление даже там, где под брюшной стенкой лежат только воздухсодержащие кишечные петли. В случае же истинной мышечной защиты такого резкого раздела нет. Далее, если плотное тело непосредственно прилежит к брюшной стенке, то перкуссия обнаруживает здесь притупление. Наконец, дополнительные сведения в этом смысле сможет дать и глубокая пальпация (см. ниже).

Не всякое мышечное напряжение является признаком острого живота. Если мы случайно обнаружим повышенную резистентность у пациента, который не жалуется на боли и общее состояние которого вполне удовлетворительное, то такая находка не должна вызвать тревогу, хотя и следует попытаться выяснить причину такой резистентности. Совсем другое дело, если это напряжение мы находим у больного, который жалуется на недавно возникшие боли (часы, десятки часов) и у которого пальпация вдобавок болезненна. Вот в такой ситуации мышечная защита становится сигналом опасности. А чтобы окончательно утвердиться в своих подозрениях, сделаем следующее. Попытаемся плавно и медленно вдавить кончики лежащих плашмя II–IV пальцев в участок мышечной защиты до появления умеренной болезненности, а затем внезапно, резко полностью оторвем руку от живота. Если мышечная защита была вызвана раздражением (воспалением) подлежащей париетальной брюшины, то больной ощутит в этот момент усиление боли. Этот феномен отдачи (rebound tenderness), или симптом Блюмберга-Щеткина сделает наши опасения особенно вескими и повлияет на дальнейшую врачебную тактику. Более щадящим приемом, но имеющим то же самое диагностическое значение, является легкая перкуссии кончиками сложенных вместе II–IV пальцев: когда мы подходим к подозрительному месту, больной вздрагивает и морщится от боли.

Поверхностная пальпация помогает выяснить, где локализуется боль — непосредственно в самой брюшной стенке или же в глубине живота. Заподозрить поверхностное происхождение боли нередко удается уже при расспросе. Если больной четко указывает на место боли одним пальцем, а не «размазывает» всей ладонью по животу, это значит, что раздражены поверхностные, соматические болевые рецепторы. В соответствии с этим при поверхностной пальпации также можно обнаружить четко очерченный болезненный участок. Напротив, глубинные, висцеральные боли, в проведении которых участвует вегетативная нервная система, никогда не бывают так четко локализованы, они всегда расплывчатые и несколько неопределенные. Для того, чтобы убедиться, что источник боли находится не в глубине живота, попросим пациента приподнять голову от подушки, чтобы у него напряглись брюшные мышцы. Если и в этих условиях пальпация подозрительного участка будет по-прежнему болезненной, то все сомнения отпадают: источник боли расположен в самой брюшной стенке. Причины могут быть разными: гематома, ушиб, растяжение брюшных мышц при неловком падении, ущемление комочка предбрюшинного жира между волокнами апоневроза в области белой линии живота и т. д.

Глубокая пальпация. Неопытные врачи нередко ощупывают живот так, как поступают все люди, ища в темноте выключатель или замочную скважину: просто шарят и тычат рукой наугад, как попало. Это не имеет ничего общего с методичной глубокой скользящей пальпацией, разработанной В.П.Образцовым, Ф.Ф.Гаусманом и Н.Д.Стражеско. Описанные ими приемы очень остроумно используют некоторые факты из физиологии тактильного чувства и топографической анатомии.

Чтобы успешно использовать эти приемы, надо ясно понимать их смысл. С этой целью сделаем предварительно несложный эксперимент, похожий на фокус. Положим на стол листок бумаги и накроем его толстой мягкой тканью, например, пледом или хотя бы полой пиджака. Попробуем прощупать лист сквозь эту внушительную преграду. Казалось бы, это невыполнимая задача: сколько бы мы ни шарили рукой по покрову, тактильное ощущение будет везде одинаковым, и найти лист бумаги не удастся. Но не будем отчаиваться. Положим правую ладонь плашмя на сукно таким образом, чтобы ногтевые фаланги II–IV пальцев оказались на листе, а остальная часть руки была бы там, где под сукном листа нет. Слегка прижмем этими пальцами сукно к столу, а левой, свободной рукой быстро вытащим лист, потянув его из-под пальцев по направлению продольной оси правой руки. В этот момент мы совершенно отчетливо ощутим не только то, как край листа проскальзывает под пальцами, но и получим ясное представление об очертаниях этого края (ровный он или зазубренный), а также о его толщине.

Этот простенький опыт, описанный Ф.Ф.Гаусманом в его замечательной книге «Основы методичного прощупывания желудочно-кишечного тракта» (Москва, 1912 г.), наглядно иллюстрирует суть скользящей пальпации: для того, чтобы прощупать какой-нибудь объект, надо слегка прижать его и затем заставить быстро сместиться, проскользнуть под исследующими пальцами.

Как же это сделать? Во-первых, можно воспользоваться дыхательной подвижностью, присущей некоторым органам. Так, печень, селезенка, почки, желудок и поперечно-ободочная кишка опускаются при вдохе вместе с диафрагмой к тазу, а при выдохе возвращаются вверх, к грудной клетке. Если к тому же в момент дыхательного смещения исследуемого объекта мы вдобавок сдвинем пальпирующие пальцы навстречу (противонаправленное движение), то скорость проскальзывания увеличится. В результате наше пальпаторное ощущение станет еще более отчетливым. Итак, первое условие успешной глубокой пальпации живота — глубокое диафрагмальное дыхание.

Второе, еще более важное условие — скользящие движения пальпирующих пальцев. Не тыкать пальцами, а скользить! Этот маневр становится особенно необходим при пальпации тех органов, которые сами не смещаются при дыхании. Например, как прощупать сигмовидную кишку? Сколько бы вслепую не тыкать пальцами в левой подвздошной области, вы не найдете эту кишку, если только она не заполнена плотными каловыми массами. Поступим иначе. Положим кончики полусогнутых II–IV пальцев правой руки заведомо кнутри от предполагаемой проекции сигмовидной кишки, мягко вдавим их до задней стенки брюшной полости и скользящим движением начнем смещать вдавленные концы пальцев кнаружи перпендикулярно к предполагаемому длиннику сигмовидной кишки. В какой-то момент этого движения мы обязательно наткнемся на медиальный край кишки, но сначала мы это не почувствуем. При дальнейшем движении кнаружи пальцы увлекут кишку за собой, её брыжейка натянется, а потом кишка неминуемо выскользнет из-под пальцев, чтобы вернуться на свое прежнее место. Именно в этот момент мы сразу получим удивительно ясное представление и о размере (диаметре) кишки, и о её тонусе, и о плотности её стенок, и о наполненности её каловыми массами.

Вот почему при глубокой пальпации рука не просто перемещается и шарит по животу. Необходимо постоянно производить скользящие движения, причем направление скольжения всякий раз должно быть осмысленным, определяться топографической анатомией: либо навстречу движениям респираторно смещаемого органа, либо перпендикулярно длинной оси смещаемой кишечной петли.

Как же с максимальной выгодой использовать респираторную подвижность брюшных органов? Иногда с этой целью больного просят: «Дышите животом!». Однако в ответ больной делает совсем не то, что нам нужно: при вдохе он расправляет грудную клетку («грудь колесом») и втягивает живот, а при выдохе выпячивает, надувает живот. Поэтому лучше не фиксировать внимание больного на брюшном дыхании, а просто сказать ему: «Дышите поглубже, ртом, но не торопитесь». При свободном глубоком дыхании диафрагма непременно придет в движение, и амплитуда смещения брюшных органов окажется вполне достаточной для нашей цели.

Нередко больной послушно делает несколько глубоких вдохов, но вскоре возвращается к спокойному, то есть весьма поверхностному дыханию. Вот почему надо постоянно, на протяжении всего исследования управлять дыханием больного и при необходимости вновь побуждать его дышать поглубже. Поскольку нам нужно не просто перемещение объекта под пальцами, а достаточно быстрое его проскальзывание, то вдох должен быть не только глубоким, но и довольно быстрым. Поэтому больной должен дышать обязательно ртом, а не носом и выдыхать чуть быстрее обычного. Вместе с тем, не надо форсировать выдох: в противном случае неизбежно будут напрягаться брюшные мышцы, и пальпация станет затруднительной. Выдох должен быть пассивным, но не нарочито замедленным. Очень часто приходится повторно показывать больному, какой тип дыхания нужен врачу для исследования. Как правило, уже после нескольких таких показов совместная работа становится слаженной и удобной. Иногда больной делает паузу между вдохом и выдохом. Это также мешает, ибо как раз внезапное изменение движения на 180 градусов делает пальпаторное ощущение особенно ясным. В таком случае я говорю: «Дышите глубже, но непрерывно, не задерживайтесь!» и при необходимости вновь сам показываю, что мне нужно. Не надо жалеть время, чтобы пациент понял свою задачу, ибо в результате мы можем получить по-настоящему надежные и ценные сведения.

После этих общих предварительных, но совершенно необходимых деталей, перейдем к описанию приемов пальпации различных органов.

Пальпация печени. Часто я вижу, как врач уже с многолетним опытом, потыкав живот больного своей рукой — лопатой, и ничего, конечно, не обнаружив, переходит от этого бесплодного (по его мнению), но почему-то обязательного этапа к более надежному, как ему кажется, методу — определению нижнего края печени посредством перкуссии. Всякий раз я думаю при этом: «Бедняжка, как же тебе не повезло! Не обучили тебя пальпации печени, а ведь это так просто!». И снова с горячей благодарностью вспоминаю своего замечательного учителя В. А. Каневского.

Что же касается популярного совета определять нижний край печени с помощью перкуссии, то для его оценки вспомним некоторые анатомические факты. Печень в сагиттальной плоскости напоминает острый клин, верхушкой обращенный кпереди и книзу. Только на значительном удалении от края толщина печени становится достаточной, чтобы вызвать притупление перкуторного звука. Если к тому же учесть, что изменение оттенка звука приходится искать на фоне громкого кишечного тимпанита, то становится ясной вся сомнительность, можно даже сказать — безнадежность этого диагностического приема. И действительно, если не полениться и найти край печени с помощью пальпации, то он обязательно окажется, по крайней мере, на 3–5 см ниже, чем это представляется по данным перкуссии. Вот почему я лично никогда не пользуюсь перкуссией с этой целью. Если печень увеличена хотя бы на два сантиметра, ее можно прощупать почти всегда. Как же это сделать?

Для предварительной ориентировки мягко положим правую ладонь плашмя на живот в правом подреберье так, чтобы направление пальцев совпало с длинником туловища, а их концы легли чуть ниже реберной дуги. Затем слегка погрузим несколько раз в живот чуть согнутые ногтевые фаланги II–IV пальцев. Если печень выступает из-под реберного края, то мы ощутим некоторое сопротивление, резистентность. Тотчас, пока не забыто это ощущение, перенесем ладонь в симметричный участок левого подреберья и повторим тот же маневр. Вы сразу почувствуете, что на сей раз погружение происходит гораздо легче, и это не удивительно — здесь пальцам противостоят лишь петли кишок или желудок. Снова вернемся в правое подреберье, но теперь положим руку чуть ниже (ближе к тазу) и повторно слегка вдавим пальцы в живот. Такая попеременная легкая поверхностная пальпация с обеих сторон по направлению от реберных дуг вниз, к тазу позволяет быстро и совершенно безболезненно определить примерное положение нижнего края печени: это граница между нормальной и увеличенной резистентностью. Само собой разумеется, если печень не увеличена, то никакой дополнительной резистентности в правом подреберье не будет, и пальпаторные ощущения справа и слева будут одинаковыми.

Можно поступить несколько иначе. Попытаемся погрузить пальцы, как было только что описано, непосредственно под правой реберной дугой, а затем сразу перенесем пальпирующую руку как можно ниже в правую подвздошную область и снова повторим этот маневр. Здесь, внизу пальцы заведомо не встретят сопротивления. Приняв это последнее ощущение за «эталон», начнем постепенно передвигать руку вверх, по направлению к искомому краю печени, всякий раз лишь слегка погружая кончики пальцев. Как только ногтевые фаланги лягут на переднюю поверхность печени, мы сразу и отчетливо ощутим, что резистентность увеличилась.

Для успеха дела давление пальцев должно быть мягким, деликатным, ибо только тогда можно уловить разницу в резистентности двух смежных участков брюшной стенки. Не надо вдавливать пальцы очень глубоко; наоборот, глубина погружения не должна превышать одного-двух сантиметров. Если же надавить грубо, изо всей мочи, то стенка живота обязательно прогнется, уйдет вниз, независимо от того, что лежит под ней — кишечная петля, заполненная воздухом, или плотная печень. Пальпаторное ощущение в обоих случаях окажется одинаковым. Итак, нежная, щадящая пальпация предпочтительна не только из гуманных соображений: она к тому же и гораздо более информативна! Между прочим, любой вор-карманник предпочитает совершать кражу в густой толпе, в условиях давки: он отлично знает, что на фоне сильного давления добавочное легкое прикосновение почти незаметно. Вот почему, если пальпирующая рука давит сильно, то пальцы не ощутят дополнительного легкого перемещения искомого органа под ними!

А теперь проверим себя. Положим ладонь на живот таким образом, чтобы ногтевые фаланги II–IV пальцев оказались чуть ниже найденной нами границы печени и вновь погрузим их в живот, но на сей раз чуть поглубже. Зафиксировав погруженные пальцы, попросим больного глубоко вдохнуть (все предыдущие маневры проводятся при спокойном спонтанном дыхании). Как только больной по нашей команде вдохнет, мы сразу почувствуем, как что-то плотное проскользнуло под нашими пальцами. Чтобы сделать это ощущение более отчетливым, сделаем встречное движение: как только начнется вдох, быстро сместим пальцы вверх, к ребрам, вместе с кожей; при этом пальцы должны по-прежнему оставаться полусогнутыми и слегка погруженными в живот. А во время следующего выдоха вновь сдвинем полусогнутые ногтевые фаланги, но теперь уже вниз, к тазу. При этом последнем маневре часто возникает ощущение, будто пальцы соскальзывают с какой-то ступенечки. Описанные приемы позволяют легко и совершенно безболезненно найти край печени даже при очень толстой брюшной стенке.

Если обнаруженный таким образом край выступает из-под ребер намного (3–5 см или больше), то надо сразу же обследовать и переднюю (верхнюю) поверхность печени — гладкая ли она или бугристая. С этой целью положим ногтевые фаланги II–IV пальцев правой руки на переднюю поверхность печени, то есть между найденным краем и реберной дугой и вновь сделаем несколько скользящих движений: при вдохе вверх (к ребрам), а при выдохе вниз (к тазу). При этом давление пальцев также должно быть небольшим, чтобы не притупить тактильные ощущения; пальцы должны смещаться вместе с кожей. Перемещая таким образом пальцы, мы легко обнаружим даже небольшие неровности на поверхности печени. При пальпации в области прямых мышц живота иногда можно прощупать западения, обусловленные поперечными сухожильными перемычками, характерными для этих мышц. Чтобы выяснить, принадлежит ли эта неровность печени или же брюшной стенке, достаточно предложить лежащему больному слегка приподнять голову. Мышцы брюшного пресса напрягутся, и, если неровность останется, значит, она находится в прямой мышце.

Обнаружив, таким образом, край печени, то есть её нижнюю границу, постараемся затем выяснить свойства этого края — острый он или нет, степень его плотности и чувствительности. Для этого используют несколько иные пальпаторные приемы. Положим ногтевые фаланги II–IV пальцев правой руки чуть ниже предполагаемого края печени. Во время спокойного выдоха плавно погрузим поглубже полусогнутые пальцы и зафиксируем их в этом положении: в первые мгновения последующего глубокого вдоха наши пальцы должны остаться неподвижными, то есть оказать некоторое (впрочем, умеренное!) сопротивление начинающей уже вздыматься брюшной стенке. За это время край печени опустится и упрется в кончики пальцев; если брюшная стенка дряблая, а пальцы погружены достаточно глубоко, то движущийся вниз, к тазу, край печени ляжет на ногтевую поверхность концевых фаланг. Обычно это касание ощутимо, хотя и не очень отчетливое. Даже если мы его почувствовали, надо спустя несколько мгновений от начала вдоха сделать быстрое разгибательное движение пальцами и всей кистью (но не отрывая пальцы от кожи живота!) и затем сразу подать по-прежнему полусогнутые пальцы вверх, по направлению к реберной дуге. Получится траектория, напоминающая «ход конем» в шахматах. При этом маневре, который, кстати, очень прост и легок, несмотря на громоздкое описание, край печени, продолжая свое движение вниз, к тазу, проскальзывает вокруг кончиков пальцев, так что в конце вдоха ладонные поверхности (подушечки) ногтевых фаланг оказываются на передней поверхности печени, чуть выше её края. Еще раз подчеркну, что на протяжении всего этого маневра пальцы ни на мгновение не отрываются от брюшной стенки: они всё время остаются погруженными в живот. Просто в конце они располагаются не столь глубоко, как вначале. Кроме того, снова напомню, что без правильного, то есть более глубокого, чем в норме, но не форсированного дыхания, пальпация печени редко дает желаемые результаты.

Само проскальзывание занимает лишь мгновение, но ощущение при этом бывает настолько отчетливым, что сразу можно дать развернутую характеристику края печени: острый он или закругленный, мягкий или твердый, болезненный или нет, ровный или зазубренный.

Независимо от того, обнаружили мы указанным способом край печени или нет, надо затем сделать обратное движение: как только начнется следующий выдох, следует сдвинуть пальцы вместе с кожей вниз (к тазу) и вглубь. При этом возникает ощущение, что пальцы как бы соскальзывают с какой-то ступенечки. Нередко только на этом втором этапе, то есть уже во время выдоха, удается прощупать край печени.

Естественно, овладеть этими приемами легче всего под руководством опытного врача. Увы, не всегда молодому врачу везет в этом отношении, но отчаиваться не стоит. В этом случае надо самому найти подходящий объект для начальной тренировки. Необходимо сочетание гепатомегалии с достаточно тонкой и мягкой брюшной стенкой. Конечно, в таких условиях печень и её край можно прощупать и без вышеописанных манипуляций, просто методом «тыка». Но врач, желающий научиться пальпировать по-настоящему в любых условиях, должен именно в такой, облегченной ситуации изучить технику скользящей пальпации, поскольку здесь возможен постоянный самоконтроль.

Перейдем теперь к диагностическим заключениям, которые может дать пальпация печени.

У здорового человека край печени либо совсем не прощупывается, либо, самое большее, чуть-чуть выходит на высоте вдоха из-под правой реберной дуги. В таком случае он безболезнен, мягко эластичен и слегка закруглен. Если же край печени выступает на один поперечный палец или еще ниже, то это явное отклонение от нормы. Первое, что надо выяснить в таком случае — увеличена ли печень на самом деле, или же она просто опущена, отдавлена вниз. Последнее нередко бывает при выраженной эмфиземе легких, поскольку при этом заболевании диафрагма уплощается и стоит очень низко. Здесь помогает перкуторное определение верхней границы печени, что, кстати, гораздо более надежно, чем перкуссия нижней границы. Расстояние между прощупываемым нижним краем печени и её верхней (перкуторной) границей по правой срединно-ключичной линии не должно превышать 10–12 см (примерно ширина ладони). Если печень отдавлена правосторонним массивным гидротораксом, то, естественно, перкуссия здесь не поможет. Но когда печень просто опущена, то её край сохраняет нормальную мягко-эластичную консистенцию, он безболезнен, да и выступает не намного — максимум, на 3–4 см. Если же край печени выступает значительно — на два-три поперечных пальца или еще больше, то сомневаться не приходится: печень увеличена, имеется гепатомегалия. Причин увеличения печени много, но в повседневной работе врача общей практики первые диагностические соображения должны быть следующими.

Общее состояние больного вполне удовлетворительное (нет похудания, болей в животе, желтухи, диспепсических жалоб), печень увеличена умеренно (на два-три сантиметра), её край нормальной консистенции и безболезненный. В этой ситуации надо подумать о сердечной недостаточности, алкоголизме, сахарном диабете. Непременно надо поискать селезенку: ее увеличение сразу направит диагностический поиск в сторону цирроза печени или болезней крови. Однако довольно часто ни одно из только что упомянутых предположений не подтверждается; функциональные пробы печени и ультразвуковое исследование оказываются нормальными. В таком случае можно временно воздержаться от дальнейших, более трудоемких и сложных исследований и ограничиться наблюдением за больным.

Печень увеличена значительно (на два-три поперечных пальца и более). Чаще всего это оказывается результатом давней тяжелой недостаточности сердца. При такой застойной индурации край печени заострен, плотен, безболезненный. Селезенка либо не пальпируется (чаще всего), либо слегка выступает из-под левой реберной дуги. Другими, уже более редкими причинами являются хронический гепатит, жировая дистрофия печени на почве хронического алкоголизма или диабета и, наконец, метастазы злокачественной опухоли (кстати, при этом печень не обязательно бывает бугристой). В только что перечисленных случаях селезенка не пальпируется. Наоборот, если селезенка также увеличена, то диагностический поиск направляется в сторону болезней крови (хронический миелолейкоз, миелофиброз) и цирроза печени.

Разумеется, здесь перечислены только наиболее частые причины гепатомегалии, о которых следует подумать в первую очередь, тут же у постели больного, еще в процессе непосредственного физикального исследования. Результаты дополнительных лабораторных и инструментальных методов могут дать новую пищу для диагностических размышлений.

По-другому приходится искать печень при большом асците. Уложим больного на спину. Поднесем свою правую кисть к правому подреберью больного и чуть коснемся брюшной стенки концами слегка согнутых II–IV пальцев (при этом ладонь остается на весу и не касается стенки живота!). Затем резко, отрывисто толкнем брюшную стенку перпендикулярно вглубь и оставим кончики пальцев в соприкосновении с кожей. Если в этом месте под пальцами находится печень, то от нашего толчка она сначала уйдет в глубину — «утонет», а затем снова всплывет. Именно в момент её возвращения в исходное положение наши пальцы почувствуют легкий толчок. Там же, где позади брюшной стенки печени нет, и плавают лишь кишечные петли, описанная толчкообразная пальпация не дает такого ощущения. Этот прием показал мне мой учитель В.А.Каневский; он называл это «феномен всплывающей льдинки». Передвигая постепенно руку вниз от реберной дуги к тазу и повторяя толчки, можно получить приблизительное представление о степени увеличения печени, хотя край печени прощупать при асците не удается.

Пальпация желчного пузыря. Если отток желчи из желчного пузыря нарушен, он набухает, растягивается и выходит из-под края печени. Тогда его нередко можно прощупать. При значительном увеличении желчный пузырь определяется как гладкое эластичное тело с четкой округлой нижней границей (дно пузыря). Его тело прощупывается уже не столь ясно, хотя и создается впечатление, что оно уходит куда-то вглубь, под правую реберную дугу или — если печень увеличена — под её край. Иногда пузырь увеличивается настолько, что наощупь он напоминает маленький баклажан. В этом случае он смещается не только при дыхании вместе с печенью (краниально и каудально), но его можно даже сдвинуть пальпирующей рукой вправо и влево. От увеличенной почки это тело отличается тем, что при бимануальной пальпации его ощущает только передняя рука, лежащая на животе, тогда как другая ладонь, расположенная сзади, в поясничной области, его не чувствует.

Однако такие громадные размеры желчного пузыря встречаются редко. Чаще можно прощупать лишь дно пузыря, выступающее из-под печени на один-три сантиметра. Если при этом увеличена и сама печень, то нередко при пальпации её передней поверхности можно обнаружить возле её края как бы небольшую припухлость: создается впечатление, что непосредственно под нижним краем печени имеется какое-то небольшое тело, вроде сливы, приподнимающее довольно тонкий языкообразный край печени. Сам край при этом также образует небольшой округлый выступ. Чтобы выяснить, имеем ли мы дело просто с неровностью печеночного края, или же этот выступ образован дном желчного пузыря, полезен прием, которому меня научил доктор А.С. Вольфсон. Исходное положение пальпирующей руки такое же, как и при обычной пальпации края печени (ладонь плашмя на животе, концевые фаланги II–IV пальцев чуть ниже края печени). Теперь раздвинем третий и четвертый пальцы таким образом, чтобы интересующий нас «выступ» оказался в проеме между ними, и попросим больного глубоко вдохнуть. Если этот выступ является дном желчного пузыря, то есть шаровидного образования, то при вдохе, когда пузырь опустится, этот «шарик» еще больше раздвинет наши пальцы. Если же имеется всего лишь неровность печеночного края, то все пальцы будут просто оттеснены вниз, к тазу, но мы не почувствуем дополнительного раздвигания третьего и четвертого пальцев.

Между прочим, следует заметить, что при пальпации желчный пузырь очень часто оказывается не в традиционной «точке желчного пузыря», а гораздо латеральнее, вправо от правой среднеключичной линии. Конечно, желчный пузырь прощупывается не так часто, как край печени, но всё же гораздо чаще, чем кажется врачам, не владеющим техникой скользящей пальпации. Поэтому я очень советую не пожалеть нескольких десятков секунд и поискать желчный пузырь в каждом случае, когда мы предполагаем возможность его заболевания.

Желчный пузырь прощупывается в нескольких ситуациях. Если пузырь болезненный, и если, к тому же, заболевание острое (недавно возникшие боли в правом подреберье, лихорадка), то диагноз острого холецистита становится весьма вероятным. Если же пузырь безболезненный, то надо подумать о хронической водянке желчного пузыря, причем здесь встречаются два совершенно разных варианта. Увеличенный безболезненный желчный пузырь без желтухи указывает на давнюю закупорку (камнем) шейки пузыря или пузырного протока (ductus cysticus). В этом случае желчь из печени продолжает оттекать в двенадцатиперстную кишку, как и положено, по общему желчному протоку (ductus choledochus) в обход желчного пузыря, и желтуха не возникает. Если же мы находим безболезненный увеличенный желчный пузырь на фоне желтухи, это значит, что закрыт общий желчный проток. Такая ситуация чаще всего обусловлена опухолью головки поджелудочной железы (симптом Курвуазье).

Кстати, при подозрении на рак поджелудочной железы полезно приложить фонендоскоп к брюшной стенке в эпигастрии по срединной линии примерно на уровне поджелудочной железы. Дело в том, что иногда раковая опухоль сдавливает крупную артерию, проходящую внутри поджелудочной железы, и тогда можно услышать систолический сосудистый шум. Если такой шум обнаружен, то возникает вопрос, где он образуется — в склеротически измененной брюшной аорте или же действительно в панкреатической артерии? Чтобы выяснить это, сместим головку фонендоскопа влево от срединной линии. Если шум вызван стенозом панкреатической артерии, то он будет распространяться по её ходу, то есть влево. Если же шум возникает в аорте, то он будет распространяться только вниз по срединной линии, то есть по ходу аорты, а справа и слева от аорты мы его не услышим. Этот феномен я несколько раз встретил в собственной практике.

Пальпация селезенки. Селезенка увеличивается, да и прощупывается гораздо реже, чем печень, но зато её увеличение указывает, как правило, на какое-то серьезное заболевание. Наиболее частыми причинами спленомегалии являются:

— инфекции, в частности, сепсис;

— заболевания системы крови;

— цирроз печени;

— аутоимунные заболевания.

Вот почему в случае неясной клинической картины так важно узнать, увеличена селезенка или нет.

Сначала приступим к пальпации селезенки в положении больного лежа на спине. Поместим правую руку плашмя в левом подреберье таким образом, чтобы концы II–IV пальцев расположились вдоль реберной дуги, чуть ниже её, примерно по передней подмышечной линии.

Затем точно так же, как при ориентировочной, поверхностной пальпации печени (см. выше) плавно погрузим полусогнутые ногтевые фаланги этих пальцев вглубь живота на один-два сантиметра. После этого начнем постепенно сдвигать пальпирующую руку всё более кнаружи — к средней, а затем и к задней подмышечной линии. Повторяя всякий раз легкое нажатие кончиками пальцев, можно, таким образом, обследовать податливость брюшной стенки во всем левом подреберье. Дело в том, что расположение селезенки не является строго определенным, ибо ее удерживает, в основном, довольно подвижная сосудистая ножка, в отличие, например, от прочно фиксированной печени. Поэтому при поисках края селезенки необходимо обследовать довольно обширный участок левого подреберья, начиная чуть кпереди от передней подмышечной линии и вплоть до задней.

Если селезенка выступает за реберный край, то в этом месте мы ощутим несколько увеличенную резистентность. Обнаружив это, надо затем с помощью всё той же легкой поверхностной пальпации выяснить примерные её очертания. Если же, как чаще всего и бывает, такого участка резистентности не окажется (то есть селезенка не увеличена или увеличена не намного), то перейдем к глубокой пальпации, опять-таки вдоль всей левой реберной дуги, а не только в так называемой «проекции селезенки». Техника здесь точно такая же, как при пальпации печени. Погрузим концевые фаланги полусогнутых пальцев правой руки на два-четыре сантиметра вглубь живота и несколько вверх, к предполагаемому краю селезенки, и затем предложим больному сделать глубокий вдох. В самом начале этого вдоха наши пальцы должны оставаться неподвижными, фиксированными, чтобы начинающий спускаться нижний край селезенки уткнулся в подушечки пальцев (или даже лег на их ногтевую поверхность). Только затем, спустя несколько мгновений от начала вдоха, надо сделать быстрое разгибательное движение пальцами. Если селезенка увеличена, то в этот момент ее край проскользнет под кончиками пальцев и продолжит свое движение вниз, к тазу. Это касание мимолетно, но очень хорошо ощутимо. Не забудьте также в самом начале следующего выдоха сделать пальцами обратное движение сверху вниз и вглубь; иногда только при этом последнем маневре, когда пальцы как бы соскальзывают со ступенечки, удается обнаружить край селезенки.

Если пальпация в положении больного лежа на спине оказывается безрезультатной, а вопрос о том, увеличена ли селезенка или нет, очень важен, то следует повернуть больного вполоборота на правый бок (на 45 градусов) и снова обследовать всё левое подреберье с помощью только что описанных приемов. Левая рука испытуемого должна в это время лежать у него на левой половине грудной клетки, чтобы увеличить дыхательные экскурсии диафрагмы. Обычно рекомендуют пальпировать селезенку только в этом положении — лежа вполоборота на правом боку. На самом деле, слегка увеличенную селезенку удается обнаружить иногда только в положении на спине, а в других случаях — только в положении на правом боку. В моей практике положение на спине чаще оказывалось результативным; быть может, это объясняется тем, что положение на спине наиболее удобно для больного и потому обеспечивает максимальное расслабление брюшных мышц. Как бы то ни было, при необходимости следует искать селезенку в обеих позициях.

Иногда советуют пользоваться при пальпации селезенки сразу двумя руками: левую руку надо положить на ребра чуть выше левой реберной дуги, чтобы ограничить подвижность грудной клетки при дыхании и, тем самым, якобы, увеличить экскурсии диафрагмы, а правой рукой пальпировать. Мне такой способ представляется громоздким и неудобным. Отличные результаты можно получить, пальпируя только одной рукой, но для успеха дела надо постоянно управлять дыханием больного!

Обнаружение края селезенки говорит о том, что она увеличена, ибо нормальная селезенка никогда не прощупывается. В случае острого инфекционного процесса край селезенки обычно закругленный и мягко эластичный, он напоминает по консистенции кончик языка при его прощупывании через щеку. При хронических же процессах край селезенки обычно заостренный, плотный, хрящеватый — как хрящ ушной раковины.

Иногда неясно, что мы прощупали — селезенку или левую почку. Селезенка расположена очень поверхностно, непосредственно под реберным краем, тогда как почка находится гораздо глубже, за брюшиной задней стенки живота (ретроперитонеально). Далее, край селезенки довольно острый, тогда как нижний полюс почки округлый. Наконец, забрюшинное расположение почки дает возможность прощупать ее, в отличие от селезенки, одновременно двумя руками (бимануальная пальпация — см. ниже).

Бывает, что длинник селезенки еще не увеличился, но сам орган стал массивнее, толще. Это проявится более отчетливым притуплением перкуторного звука, тогда как в норме перкуссия селезенки сильно затруднена тимпанитом из-за большого воздушного пузыря в желудке, не говоря уже о газе в кишечных петлях. Наилучшим методом перкуссии селезенки является, по-моему, перкуссия по В. П. Образцову. Заключается она в следующем. Приблизим кисть правой руки почти вплотную к исследуемому месту и расположим её параллельно грудной клетке, но не будем касаться кожи пальцами (рука остается навесу). Заведем концевую фалангу указательного пальца на тыльную (ногтевую) поверхность третьего пальца и затем резко сдвинем её вниз. Удар о кожу соскальзывающей вниз ногтевой фаланги указательного пальца создает негромкий перкуторный звук (щелчок). Поскольку удар падает на очень маленькую площадь, то отграничение разных оттенков перкуторного звука становится гораздо легче.

Для перкуссии селезенки больной ложится вполоборота на правый бок, левую руку он кладет себе на голову. Перкутируют сверху вниз по передней, средней и задней подмышечной линии, причем начинают заведомо выше предполагаемого расположения верхнего края селезенки — например, с уровня соска или нижнего края лопатки. Такая перкуссия нередко позволяет обнаружить участок притупления, своим контуром очень похожий на очертания селезенки. То, что это притупление действительно относится к селезенке, подтверждает следующий маневр. Даже если нижний край селезенки не удается прощупать, погрузим пальцы левой руки под левую реберную дугу в том месте, где по данным перкуссии должна располагаться селезенка, а правой рукой вновь начнем перкутировать по В. П. Образцову сверху вниз, постепенно приближаясь к верхней границе притупления. В тот момент, когда щелчки начнут падать на эту границу, мы ощутим, что они передаются через селезенку подушечкам пальцев левой руки, расположенным в глубине левого подреберья.

Пальпация толстого кишечника. Если соблюдать все правила методичной скользящей пальпации, то весьма часто удается прощупать некоторые отрезки толстого кишечника, а именно: сигмовидную, слепую, часть нисходящей, часть восходящей, отдельные сегменты поперечно-ободочной кишки. Напомню главный принцип пальпации — пальцы должны скользить поперек (перпендикулярно) продольной оси искомого отрезка кишки. Толстая кишка, в отличие от тонкой, имеет довольно короткую брыжейку. Это ограничивает смещение кишки и, тем самым, позволяет «поймать» ее пальцами.

Начнем с самого легкого — пальпации сигмовидной кишки. Мысленно представим обычное расположение этой кишки в левой подвздошной области: она идет сверху вниз и снаружи кнутри. Слегка согнем и сложим вместе концы II–IV пальцев правой руки и положим их на линию, которая идет параллельно, но заведомо кнутри от предполагаемой проекции сигмовидной кишки. Затем плавно погрузим пальцы в живот, стараясь достичь задней стенки брюшной полости, а затем плавно потянем руку кнаружи, к паховой складке, продолжая держать пальцы полусогнутыми, как бы крючком. В процессе этого движения наши пальцы обязательно наткнутся на сигму и повлекут ее за собой. Через мгновение короткая брыжейка кишки натянется, смещение кишки прекратится, а при дальнейшем движении пальцев кишка выскользнет из-под них и вернется в свое исходное положение. Проскальзывание длится всего лишь миг, но ощущение получается настолько ясное, что можно уверенно судить о диаметре, консистенции и даже о содержимом сигмовидной кишки. В норме это безболезненный гладкий мягкоэластичный тяж или цилиндрик толщиной от мизинца до большого пальца. Нередко в сигме можно прощупать тестоватые каловые массы. Это означает, что либо у больного еще не было сегодня стула, либо что опорожнение было неполным (кстати, частая жалоба при хронических запорах и других функциональных нарушениях толстого кишечника). В случае поноса (например, банальный энтероколит при пищевой токсикоинфекции) сигмовидная кишка при пальпации немного болезненна и урчит, что подтверждает наличие в ней жидкого содержимого и газов. При дизентерии сигмовидная кишка болезненна и спастична, то есть плотна наощупь и уменьшена в диаметре.

Найдя, таким образом, хотя бы один участок сигмовидной кишки, попытаемся расширить картину и прощупать примыкающие отрезки. Однако в соответствии с этой новой задачей придется несколько изменить направление, по которому должны будут скользить наши пальцы. Еще раз повторю: всякий раз надо представить себе примерное расположение искомого сегмента кишки и скользить пальцами поперек его длинной оси. Так, если мы хотим прощупать нисходящую кишку, которая примыкает к сигмовидной сверху, то скользящие движения надо делать уже в другом направлении, а именно от пупка к боковой стенке живота, то есть перпендикулярно к длиннику туловища. Если же мы хотим проследить дальнейший ход сигмы до того места, где она погружается в малый таз, то пальцы должны скользить сверху вниз — от пупка — и чуть-чуть кнаружи — к лобковым костям. Следуя описанной методике, сигмовидную кишку можно прощупать у большинства людей, во всяком случае, более чем у половины исследуемых.

Несколько реже, примерно в одной трети случаев удается прощупать слепую кишку и начальный отрезок восходящей. Пальпация производится здесь точно так же: скользим полусогнутыми и погруженными в живот пальцами правой руки изнутри кнаружи по направлению либо к правой паховой складке, либо к правой боковой стенке живота. Слепая кишка и начало восходящей обычно шире по диаметру, чем сигма — до двух поперечных пальцев, она мягче и гораздо чаще урчит во время пальпации, что указывает на содержание в ней еще не загустевших каловых масс и пузырьков газа.

Расположение поперечно-ободочной кишки в животе более изменчиво, чем сигмы и слепой: иногда она идет почти поперек из правого подреберья в левое пологой дугой, а иногда её средняя часть прогибается глубоко книзу, и тогда она напоминает подкову или полукольцо. Для пальпации поперечно-ободочной кишки воспользуемся обеими руками сразу. Положим полусогнутые и сведенные вместе пальцы правой и левой руки в правое и левое подреберье сразу кнаружи от прямых мышц живота: здесь брюшная стенка мягче, и поэтому пальпировать легче. Погрузим пальцы поглубже, но без насилия и сделаем скользящее движение вниз. В отличие от сигмы и слепой, поперечно-ободочная кишка смещается при дыхании, и этим обстоятельством надо обязательно воспользоваться… Предложим больному дышать ртом поглубже (только не надо просить его дышать животом!). В момент вдоха диафрагма, печень и поперечно-ободочная кишка начнут опускаться, и одновременно тонус брюшных мышц несколько ослабеет. Именно в этот момент легче всего погрузить пальпирующие пальцы поглубже в живот. Скольжение вниз надо начать в момент начала выдоха. Благодаря этому возникнут два встречных движения: наши пальцы устремляются вниз, к тазу, а поперечноободочная кишка поднимается вслед за диафрагмой вверх, к грудной клетке. В результате такого противодвижения кончики пальцев особенно отчетливо осязают, как под ними проскальзывает мягкоэластический цилиндр или тяж. Каждая пальпирующая рука обнаруживает всего лишь небольшой сегмент кишки, но оба эти сегмента имеют примерно одинаковую консистенцию и диаметр, а главное, они оказываются расположенными в животе таким образом, что их очень легко мысленно продолжить и составить в единое целое, которое по своей топографии не может быть ни чем иным, кроме как поперечно-ободочной кишкой.

Если описанный маневр ничего не обнаружил, сместим пальцы немного ниже и вновь повторим его. По мере того, как наш поиск перемещается книзу, к тазу, направление скольжения должно постепенно меняться — не только прямо сверху вниз (от головы к ногам), но и все более кнаружи, к боковым стенкам живота, как бы веерообразно. Так мы увеличиваем вероятность, что в каком-то месте живота наши пальцы перекатятся через поперечно-ободочную кишку. Описанный поиск оказывается успешным не так уж редко — пожалуй, в одной четверти или даже в трети всех случаев.

Пальпация живота будет неполной, если не обследовано пространство над лобком. Здесь можно обнаружить переполненный мочевой пузырь или увеличенную матку, не говоря уже о различных опухолях. Здесь пальпирующие пальцы должны скользить сверху вниз, от пупка к лобковым костям.

Аденома предстательной железы, столь обычная в возрасте после 40–50 лет, всегда несколько затрудняет отток мочи из мочевого пузыря. Постоянно преодолевая это препятствие, пузырная мышца постепенно слабеет, опорожнение становится неполным, и в пузыре накапливается остаточная моча. Поэтому нередко дно мочевого пузыря начинает выступать над лобком. Тогда мы прощупываем верхний полюс гладкого эластичного тела, основная часть которого скрыта за лобковым сочленением. Чтобы убедиться, что это действительно мочевой пузырь, а не, скажем, петля сигмовидной кишки, надавим слегка на это тело вглубь (к спине) и книзу (к малому тазу) и спросим больного, не захотелось ли ему помочиться. В случае утвердительного ответа проверим себя дополнительно: сместим пальцы несколько выше, к пупку, чтобы не касаться этого тела, снова надавим и снова спросим: «А сейчас хочется помочиться?». Отрицательный ответ при втором маневре окончательно удостоверит, что обнаруженное образование действительно является мочевым пузырем. Однако исследование не должно закончиться на этом. Если мы обнаружили выступающий хотя бы немного над лобком мочевой пузырь, надо предложить больному помочиться, а затем сразу снова прощупать надлобковое пространство. Если дно мочевого пузыря по-прежнему прощупывается, это говорит о серьезном расстройстве опорожнения и о значительном количестве остаточной мочи. Несколько раз при обычном, рутинном обследовании живота я, к своему изумлению, находил дно мочевого пузыря на середине расстояния между лобком и пупком и даже выше, хотя больной не предъявлял абсолютно никаких дизурических жалоб!

Точно так же надо взять себе в привычку пальпировать надлобковое пространство у каждой женщины: в молодом возрасте следует всегда помнить о возможной беременности, которая может оказаться сюрпризом не только для врача, но и для женщины; в более пожилом возрасте не так уж редки опухоли матки и придатков, как доброкачественные, так и злокачественные.

Пальпация почек. Почки расположены в забрюшинном пространстве, но прощупать их со стороны поясницы не удается. Для пальпации почек используют сразу обе руки. Принцип этой бимануальной пальпации заключается в том, чтобы постараться поймать и зажать почку между ладонями, а затем позволить ей выскользнуть из них. В учебниках обычно рекомендуют укладывать больного в вполоборота на правый бок, если ищут левую почку, и в вполоборота на левый бок, если ищут правую почку. Лично я чаще достигал положительных результатов при положении больного просто лежа на спине — возможно потому, что это положение более удобно и создает наилучшее расслабление всех мышц.

Врач располагается справа от больного. При исследовании правой почки мы кладем правую ладонь плашмя на живот в правом подреберье, а ладонь левой руки подсовываем со стороны правого бока больного в правую половину поясницы. Длинник каждой ладони совпадает с длинником туловища, а кончики пальцев чуть-чуть не доходят до реберной дуги как спереди, так и сзади. Затем мы пытаемся сблизить переднюю ладонь с задней (напоминаю еще раз, сжатие это должно быть плавным и мягким!). Поскольку почки смещаются при дыхании, то управлять дыханием больного при этом исследовании исключительно важно. Больному предлагают сделать ртом глубокий, но не очень быстрый вдох. Пальцы обеих рук остаются всё время вдавленными в тело больного как спереди (со стороны живота), так и сзади (со стороны поясницы). Как только начнется вдох, надо чуть-чуть ослабить давление пальцев (только!), но сами ладони при этом не разводить. Тем самым, мы как бы впускаем почку в «ловушку» между ладонями. В момент начала следующего выдоха мы вновь слегка усиливаем сжатие пальцев и одновременно чуть-чуть сдвигаем обе руки вместе с кожей вниз, к тазу. В результате этого маневра пойманная, было, почка выскальзывает из рук, как рыбка. Момент выскальзывания очень отчетливо ощущается обеими ладонями сразу. При этом создается представление и о размере почки, и о характере её поверхности, и о её чувствительности. Если имеется неосложненный нефроптоз, то есть если сама ткань почки не поражена болезнью, то пальцы ощущают гладко-эластичное тело с закругленными краями, как у несколько сплющенного цилиндра с характерным закругленным нижним краем. Верхний полюс почки доступен для пальпации очень редко, при крайних степенях нефроптоза; обычно же удается прощупать только нижнюю часть почки. Нормальная почка безболезненна при пальпации. Точно так же пальпируют и левую почку, только на этот раз левая ладонь располагается спереди, на животе, а правую ладонь подсовывают через левый бок в левую половину поясницы.

У здоровых людей почки не пальпируются. Поэтому обнаружение хотя бы нижнего полюса почки, тем более её тела, требует дальнейшего выяснения с помощью уже более сложных инструментальных методов исследования (ультразвук, рентген). Иногда почка увеличена (или опущена) настолько, что она прощупывается даже при спокойном дыхании в виде плотного образования в подреберье. Тогда, естественно, возникает вопрос, является ли это тело почкой или же это что-то другое (селезенка? печень? опухоль?). Помогают здесь следующие признаки:

A) хорошая респираторная подвижность;

Б) округлые нижний и боковые края пальпируемого тела (селезенка гораздо более плоская, и потому ее края воспринимаются несколько заостренными, а у почки края округлые, вроде боковой поверхности чуть уплощенного цилиндра);

B) возможность прощупать это тело с помощью бимануальной пальпации (селезенка и печень расположены гораздо ближе кпереди и потому задней рукой не пальпируются);

Г) наконец, помогает маневр баллотирования почки. При этом маневре обе руки располагаются точно так же, как при обычной бимануальной пальпации. Когда изучаемое тело окажется между обеими ладонями, надо несколько раз слегка толкнуть его пальцами задней руки; если это почка, то она передаст эти толчки пальцам передней руки.

В заключение я приведу два поучительных случая из собственной практики.

А вот случай, который так поразил меня, что я записал его себе на память в тот же день.