Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

«Слушайте и внемлите…»

Главный объект нашей медицины — это болезни с определенным материальным субстратом — так называемые органические болезни. Недаром при обучении будущего врача так много внимания уделяют патологической анатомии. Она страшит студентов своей трудностью и объемом, но, не изучив её, невозможно получить медицинский диплом. Заболевания же без анатомической основы («функциональные») явно занимают второе место. Их и диагностировать-то рекомендуют только после того, как тщательное обследование больного не выявит более серьезную, органическую причину страдания. В полном соответствии с этой стратегией сформировался и метод расспроса больного (собирание анамнеза). Студента приучают к тому, что вопросы задают в определенном порядке. Сначала необходимо выяснить, на что жалуется больной. Затем надо детализировать эту жалобу (например, где болит, что вызывает или усиливает боль и что её облегчает). Далее переходят к истории болезни (когда заболел, как болезнь потом развивалась, каким было лечение). В заключение полагается задать также несколько общих вопросов (семейное положение, вредные привычки, профессия, сопутствующие заболевания и т. п.).

Именно с анализа жалобы начинается процесс распознавания болезни. Содержание жалобы часто позволяет придти к правильному диагнозу еще до физикального и инструментального обследования больного. Важно, чтобы задаваемые вопросы были четкие, простые и понятные. Тогда больной сможет дать ясные, однозначные ответы, которые с необходимостью приведут врача к правильному заключению. Например, на первый же вопрос: «Что Вас беспокоит?» больной отвечает: «Болит грудь» и показывает ладонью на грудину. У врача тотчас возникает предположение о грудной жабе, и он спрашивает: «Болит всё время или приступами?». Если больной отвечает, что болит лишь иногда, то следует третий вопрос: «Когда же болит — в покое или когда Вы идете?». В случае ответа, что боль за грудиной возникает только при ходьбе, диагноз грудной жабы становится просто неизбежным и почти достоверным. Все последующие вопросы нужны лишь для того, чтобы уточнить историю болезни и ее лечения. Эта методика кажется на первый взгляд настолько простой, что некоторые даже предлагают не занимать драгоценное время врача, а просто вручать больному анкету с соответствующими вопросами.

Однако этот верный и испытанный способ не оправдывает себя в случае заболевания без материального субстрата. Вот поразивший меня случай.

Решающими для диагноза в этом наблюдении оказались не те прямые вопросы, которые каждый врач привык задавать при сборе анамнеза. Важным направляющим сигналом оказался не словесный ответ, а эмоциональная реакция больной (слезы) на вроде бы нейтральный вопрос. После этого я не стал задавать новые вопросы. Вместо этого я попробовал предложить больной свое мнение о том, что жалобы имеют нервное происхождение. Сделал я это нарочито деликатно, отнюдь не в форме безапелляционного приговора: больные часто обижаются, когда их болезнь объясняют «нервами». Им кажется, что тем самым их проблему принижают, объявляют несерьезной, надуманной, и как бы намекают, что они сами виноваты в своей болезни. Я даже смягчил свое утверждение, указав также на возможность дополнительной, органической причины (спондилез). Такая тактика целиком оправдала себя: больная в ответ полностью раскрылась и рассказала такое, что вряд ли сообщала прежде другим докторам. Именно это признание тотчас объяснило всю проблему.

Почему же в описанном только что случае привычные и такие надежные диагностические приемы (анализ жалобы плюс физикальное обследование) не помогли распознать суть болезни? Дело в том, что мы привыкли рассматривать жалобу как сигнал соматического страдания. Это связано с молчаливым допущением, что любая поломка в человеческом организме непременно посылает какие-то сигналы в сознание. В результате у больного возникает неприятное ощущение. При этом его характер (боль, одышка, тошнота, головокружение и т. д.) зависит от сути этой поломки. Жалоба есть словесное описание того тягостного чувства, которое испытывает больной.

Однако человек нередко испытывает страдание совсем другого рода. Оно возникает при потере близкого существа, при гибели надежды, при отвергнутой любви, при мысли, что ты никому не нужен, при тревоге за себя или своих близких и т. д. Это страдание душевное, эмоциональное. Часто оно даже горше и сильнее, чем страдание физическое.

Эти два чувства различаются не только по своей сути. Страдание физическое — это ощущение, которое входит в сознание по чувствительным нервам из глубин организма. Оно является чем-то внешним, посторонним по отношению к нашему внутреннему миру, к нашему «Я». Поэтому оно доступно самонаблюдению, и его проще передать словами. Напротив, душевная мука — это страдание нашего «Я», нашей личности. Такое переживание трудно описать; часто оно остается бессловесным. Достаточно сравнить маловыразительную и, казалось бы, бесцветную фразу «плохо мне» или «плохо себя чувствую» с ярким описанием боли соматической: жгучая, давящая, распирающая, колющая, пульсирующая, тупая, ноющая, схваткообразная и т. д.

Вот почему, если внимание врача устремлено исключительно на устную жалобу своего пациента, то ему открывается, в первую очередь, лишь та часть клинической картины, которая вызвана анатомическим повреждением. Ведь жалоба не сообщает ничего или почти ничего о моральном состоянии больного, о его страхах, тоске, заботах, желаниях. Поэтому, если заболевание не имеет материального субстрата, врач оказывается в диагностическом тупике. Впрочем, если врач и находит какое-то соматическое заболевание, всё равно, его диагноз окажется неполным, односторонним. Даже в таком далеком от медицины военном деле все понимают, что исход сражения зависит не только от количества солдат и их вооружения, но и от такого, казалось бы, нематериального фактора, как боевой дух войска. Врачу тем более важно оценить душевное состояние больного.

Но как заглянуть во внутренний мир больного человека, как увидеть его душевное страдание, как понять, что за эмоции обуревают его? Ни один из прямых, конкретных вопросов, которыми мы пользуемся при выяснении анамнеза, здесь не помогает. Когда имеешь дело с интимной и легко ранимой сферой внутренней жизни, вопросы «в лоб», к которым мы привыкли, могут показаться грубым вторжением и вызвать негодование. Больной замкнется. и контакт с ним будет потерян. Кроме того, причина, вызвавшая эмоциональное страдание, иногда оказывается такой неожиданной или причудливой, что просто невозможно придумать соответствующий вопрос. В этой ситуации невольно вспоминаешь английскую поговорку: «Ask no questions and you’ll be told no lies» — «не задавайте вопросы, и вам не будут лгать». Ведь как трудно доверить чужому человеку свои сокровенные переживания, тревоги, горести, заботы.

Идеальным средством могла бы явиться длительная задушевная беседа. Но это совершенно нереально в условиях повседневной работы практического врача. Как же поступить? К счастью, чтобы заглянуть во внутренний мир больного, вовсе не обязательно тратить дополнительное драгоценное время, которого и так не хватает. Дело в том, что человеческие эмоции — страх, тревога, грусть, тоска, отчаяние, гнев — тоже говорят, но своим, особым языком. Даже в обыденной жизни мы иногда тревожно спрашиваем своего друга в самом начале встречи, еще до обмена приветствиями: «Что с тобой?» — Без всяких слов, только по неуловимым изменениям в поведении, в выражении лица, в тоне голоса мы догадываемся, что произошло какое-то несчастье.

Врач должен приучать себя не только слушать словесные жалобы больного, но и воспринимать всё то, что он сообщает нам дополнительно — своим видом и поведением, взглядами, интонациями, паузами, умолчаниями, междометиями. Для этого надо развивать свою наблюдательность, зорко и активно следить за больным на протяжении всей встречи с ним. Впрочем, внимание врача всегда должно быть пытливым, ищущим. Так, при аускультации сердца мы ведь не просто пассивно слушаем все поступающие в ухо разнообразные звуки. Мы активно выискиваем среди них только те, что важны для диагностики, например, хотя бы намек на ритм галопа, нежный диастолический шум на аорте, еле слышный шум трения перикарда и т. п. Точно так же, наблюдая за больным, мы должны активно искать даже не бросающиеся в глаза внешние проявления депрессии, тревоги, возбуждения и прочих отрицательных эмоций. Беседуя с больным, следует не только слушать. Призыв библейского пророка: «Слушайте и внемлите!» — это не прием ораторского красноречия, когда второе слово просто усиливает или поясняет первое. Это необыкновенно точное обозначение двух разных способов познания. Надо не только слушать то, что говорит больной, но и внимать, то есть воспринимать нашего собеседника, вбирать его целиком всеми органами чувств. Кстати, в толковом словаре Даля слово «внимательный» объясняется, как «слушающий и замечающий». Такое пытливое внимание существенно дополняет те сведения, которые можно извлечь из словесной жалобы больного.

Но почему же эта больная не рассказала о самоубийстве своей матери еще во время собирания истории болезни? Это потрясающее признание прозвучало чуть ли не в конце нашей встречи, уже после того, я закончил расспрос, провел физикальное исследование, ознакомился с анализами, кардиограммами и рентгеновскими снимками и даже начал излагать ей свое врачебное заключение.

Я полагаю, что её нежелание сразу раскрыться вызывалось двумя причинами. Во-первых, тяжело вновь пересказывать эти ужасные подробности. Но главная причина была другая. Нетрудно представить реакцию доктора, если ему расскажут этот эпизод в самом начале визита. Он тотчас объявит, что всё дело в «нервах», выпишет что-нибудь успокаивающее и решит, что его задача выполнена. Моя пациентка наверняка догадывалась, что именно это событие является истинной, или, во всяком случае, главной причиной её заболевания: у наших подопечных здравого смысла никак не меньше, чем у нас, а думают они о своих болезнях заведомо дольше и напряженнее, чем мы. Но в отличие от нас, больные не знают, какие клинические картины могут возникать в ответ на душевные травмы. Да, она понимает, что началась её болезнь вследствие самоубийства матери; но вдруг её сердце тоже пострадало, так что лечить надо не только нервы, но и больное сердце? Пусть доктор обследует её без подсказки, иначе он всё сведет только к «нервам». Быть может, он действительно найдет что-нибудь серьезное, и тогда лечение окажется более полным и разносторонним, чем просто валериановыми каплями… Только убедившись, что доктор расспросил и обследовал её самым добросовестным образом и не стал списывать всё на «нервы», хотя и заметил её душевное состояние, она прониклась доверием к нему. Именно это доверие и облегчило ей признание о пережитой трагедии. Отсюда и важный практический вывод: доверие больного (а его ещё надо добиться!) резко повышает полноту и надежность информации, которые он сообщает врачу.

Мы молчаливо предполагаем, что уж если больной пришел к нам за помощью, то он сам крайне заинтересован сообщить нам всё, что ему известно. Но вот поучительный случай. Ко мне обратилась больная, приехавшая из далекой провинции в Москву специально для консультации по поводу слабости и общего недомогания. Жалобы были очень расплывчатые, неопределенные. Все мои попытки выявить при расспросе хотя бы стертую депрессию или вообще невротическое расстройство оказались безуспешными. Другие причины слабости — скрытая инфекция, злокачественная опухоль, сахарный диабет и другие гормональные нарушения — также можно было с уверенностью отвергнуть, поскольку все лабораторные анализы были в пределах нормы, аппетит сохранен, и похудания не было. Я уже не знал, что и делать, но вдруг во время нашей довольно продолжительной беседы я заметил, что больная говорит как бы с некоторым трудом. Уж не скандированная ли это речь? Как только я подумал о рассеянном склерозе, то сразу с легкостью обнаружил интенционный тремор и еще несколько характерных признаков этой болезни. Оказалось, что этот диагноз уже был поставлен в провинции, но больная с ним не согласилась, и поехала в столицу «искать правду».

Есть еще два ценных приема, позволяющих понять не только саму болезнь, но и человека, который просит нашей помощи.

Во-первых, поможем больному раскрыться. Для этого надо создать ободряющую атмосферу теплоты и симпатии. Пусть больной почувствует, что перед ним не равнодушный и торопливый чиновник, а доброжелательный собеседник, которому можно рассказать даже то, что, вроде бы, к делу не относится, но что для больного очень важно. Иногда при этом всплывают такие факты, которые позволяют увидеть болезнь в совершенно другом свете. Но это не только облегчает диагностический поиск врача. Когда больной раскрывается, то он выходит из своего гнетущего одиночества и делится с врачом своими мыслями, страхами и заботами. Такое признание действует благотворно даже само по себе. Еще древние римляне знали: «Dixi et anima levavi» (сказал — и душу облегчил). Иными словами, выяснение анамнеза в обстановке сочувствия и взаимного доверия является одновременно и началом лечебного процесса.

Во-вторых, не надо сразу отмахиваться от тех замечаний больного, которые, на первый взгляд, не имеют отношения к проблеме. Нередко больной пытается намекнуть, что его привела к нам не только та жалоба, которую он только что изложил, но что-то еще, не менее важное для него. Так, во время измерения артериального давления пожилой больной как бы мельком и вне всякой связи произносит: «Что-то моя жена чувствует себя неважно в последнее время.». Что это, как не робкая просьба о сочувствии и помощи перед ужасной перспективой остаться одному? Врач может, вроде бы с полным правом, оставить эту фразу без внимания. Но если он обладает душевной чуткостью, он сразу поймет, почему гипертония у этого больного так плохо поддается лечению. Если же доктор в ответ на этот намек задаст дополнительный вопрос: «А что с Вашей женой?», то он не только проявит свою человечность и сочувствие, в которых так нуждается сейчас его подопечный. Быть может, тогда он окажется в состоянии дать какой-то здравый совет и тем самым реально облегчить тревогу бедного старика.

Молодой врач думает, что пациент приходит просто для того, чтобы решить какую-то медицинскую проблему, только и всего. Но ведь для больного человека его болезнь тесно и неразрывно связана со всеми остальными обстоятельствами его повседневной жизни. Поэтому он рассматривает своего врача как человека, с которым можно поделиться всеми своими мыслями, переживаниями и тревогами, вызванными болезнью. Он подсознательно рассчитывает, что врач не ограничится только ролью мастера по ремонту повреждения, и что он тоже увидит, как эта болезнь влияет на всю его жизнь. Однако весьма часто больные не решаются прямо рассказать о том, что их беспокоит, и ограничиваются лишь намёками в надежде, что доктор заметит эту робкую попытку и ответит на неё.

Как показало специальное исследование (JAMA 2000;284(8):1021–1027), проведенное в амбулаторных условиях (врачи общей практики и хирурги), пациенты высказывают такие намеки в половине всех своих визитов. Увы, как и следовало ожидать, в большинстве случаев врачи не обращали внимания на эти попытки и предпочитали заниматься только чисто медицинской задачей. Ясно, что одним из важнейших мотивов этого нежелания углубляться в душевный мир пациента является опасение, что визит слишком затянется. Как ни странно, оказалось, что в тех случаях, когда доктора положительно реагировали на эти застенчивые намеки, продолжительность визита оказывалась даже короче, чем в тех случаях, когда врачи не реагировали на них (в среднем, 17,6 минут против 20,1 минут)! Впрочем, этот неожиданный результат нетрудно объяснить: если больной наталкивается на непонимание врача, то он невольно будет стараться продлить визит в надежде, что доктор, наконец-то, услышит его повторный призыв о помощи.

Выходит, что отзывчивость врача не только похвальна в моральном отношении, но и облегчает его работу.

В этом отношении поучительно и другое исследование. Авторы записывали на видеопленку прием амбулаторных больных врачами общей практики. Сразу при выходе из кабинета больных спрашивали, сколько времени, по их мнению, длилась встреча с врачом. Оказалось, что больные, которые остались очень довольны приёмом, оценивали это время, в среднем, на три минуты дольше, чем это было в действительности! (Цитировано по N Engl J Med 2012; 366:1849–1853).

Если же врач привык использовать только тактику формального допроса, то громадная область внутренней жизни пациентов останется для него неизвестной. В результате диагноз может оказаться неполным, а то и неверным. Увы, часто доктор не беседует с больным, а выстреливает вопрос за вопросом и торопливо записывает ответы. Он думает, что так он точнее и полнее соберет анамнез. Ему кажется, что больной слишком бестолков и многословен. Лучше оборвать его монолог и сразу перейти к вопросам. В 1988 г. в США, как показало специальное исследование, врачи давали больным в среднем 18 секунд (!) для изложения своей проблемы, а затем переходили к активному допросу. Лишь единичным больным (2 %) удавалось высказаться до конца. Действительно, такая тактика сберегает время. Но она позволяет врачу узнать только то, что он сам считает нужным. Это частая и прискорбная ошибка. Ведь не менее важно узнать, чем на самом деле озабочен больной, чего он хочет от нас. Кажется, что даже сверхделовые американские врачи начинают понимать это: в аналогичном исследовании 1999 г. больных обрывали не через 18 секунд, а уже через 23 секунды (JAMA 1999:281,283–287). Поменьше писать, почаще глядеть больному в глаза, а главное — всем своим поведением показывать ему, что не только его проблема, но и он сам не безразличен для вас, и что вы искренно хотите помочь ему.

Надо стараться, чтобы беседа с больным не превращалась в формальный допрос. Очень помогают краткие ободряющие восклицания: «Да, конечно!», «Еще бы!», «Понимаю, понимаю.». — Больной видит, что вы слушаете его с интересом. Иногда вместо того, чтобы сразу переходить к следующему вопросу, бывает полезно просто повторить ответ больного, но с легкой вопросительной интонацией. Такое переспрашивание или уточнение заставляет память больного работать сильнее. В результате неожиданно всплывают давно забытые обстоятельства, и болезнь предстает совсем в другом свете. Больная 55 лет рассказывает, что три месяца назад у неё была пневмония, затем она долго кашляла, а недавно появилась бронхиальная астма. Вроде бы всё, как в учебнике: сначала инфекция, потом астма. Но не будем торопиться. «А раньше таких приступов не было?» — «Никогда» — «Значит, никогда не задыхались?» — Больная задумывается. «.Знаете, когда мне было 18 лет, во время лыжных соревнований у меня вдруг появилась сильная одышка, в груди всё свистело. Меня отвели к доктору, и он сказал, что это астма. Но больше это не повторялось» — «Так что до 55 лет хрипы в груди больше не повторялись?» — «Нет… Впрочем, когда мне было 33 года, меня долго мучил сильный насморк, и муж тогда говорил, что по ночам у меня в груди пищит». — Выходит, астма возникает не совсем так, как видится автору учебника.

Больной знает и понимает свою болезнь нередко гораздо глубже и лучше, чем кажется нам. И это не удивительно: ведь для него это жизненно важная проблема, и потому он постоянно думает о ней. Вот почему он замечает мельчайшие детали болезни. Наблюдательность и догадливость больных иногда просто поражают. Многие годы я наблюдал пожилую больную с бронхиальной астмой. Затем у нее возник острый инфаркт миокарда, осложнившийся отеком легких. После выписки из больницы она снова обратилась ко мне. Мне хотелось удостовериться, что эпизод одышки в стационаре действительно был отеком легких. Я спросил: «А что Вы слышали в груди во время приступа — то же самое, что и при обычном приступе астмы?» — «Что Вы! При обычном приступе астмы я слышу, будто котята мяукают в груди, а в тот раз я слышала, будто борщ варили». Но чтобы получить в свое распоряжение эти драгоценные сведения, надо разговорить больного. Он должен почувствовать, что его собеседник относится к нему действительно с интересом.

Разумеется, такой подробный, «въедливый» расспрос нужен далеко не всегда. Во многих случаях вполне оправдывает себя стандартная методика собирания анамнеза. Но при первой встрече с больным мы еще не знаем, что преобладает в данном случае — органическое или функциональное. Поэтому надо быть готовым повести свое исследование в любом направлении. Нам настойчиво рекомендуют переходить к поиску невротической причины болезни только после того, как мы исключим все органические причины. Действительно, если слабость в случае нераспознанного еще рака объяснять неврозом, последствия будут ужасны. Но эта разумная рекомендация противоречит другому важнейшему правилу диагностики — в первую очередь думать о наиболее частых болезнях. А ведь функциональные нарушения и всевозможные невротические расстройства являются повсюду одной из главных причин обращаемости населения к врачам. Нецелесообразно поэтому оставлять поиск невротических улик «на потом». Изучение больного во время расспроса идет сразу по всем направлениям, но в некоторые из них мы особенно углубляемся, в зависимости от обстоятельств.

Эти рассуждения отнюдь не носят отвлеченный, академический или узкоспециальный характер. Вспомним, что в самой массовой врачебной практике, а именно в практике участкового или семейного врача «функциональные» заболевания составляют никак не меньше трети или даже половины всех обращений. Впрочем, даже если заболевание явно относится к группе органических, оно всё равно содержит важный эмоциональный компонент. Прекрасно сказал об этом Дюбуа: «Строго говоря, не существует страдания физического; всякое страдание есть психическое, хотя бы это была боль от травмы или другого чисто анатомического повреждения. Страдает всегда наше чувствующее я; всегда в страдании заключается элемент сознания».

Предвижу недовольную реплику: «Всё это хорошо на бумаге, но где взять время для беседы в таком стиле? Ведь за дверью врачебного кабинета ждут другие больные, и на каждого из них отведено всего десять минут!». — Автор отлично знает трудности этой профессии, потому что он сам работал многие годы участковым врачом. Но ведь и обычное физикальное исследование такой врач не проводит в полном объеме у каждого больного. Иногда он ограничивается, скажем, аускультацией легких или же осмотром ротовой полости, или только измерением артериального давления и т. д. Если у больного типичное острое простудное заболевание или мелкая бытовая травма, то вся диагностическая работа врача сокращается до минимума. Точно так же обстоит дело и с психологической оценкой. Во многих случаях достаточно общего впечатления, которое невольно создается у врача в процессе его обычного контакта с любым больным. Так, если больной споткнулся и упал, то, естественно, в первую очередь мы будем выяснять, нет ли перелома или растяжения связок. Просто в любом случае надо постоянно быть открытым, готовым воспринять любую информацию, которую вольно или невольно предоставляет больной, короче — не зашоривать себя. Тогда, возможно, мы мельком отметим для себя, что слишком уж громкие стоны и непослушание при осмотре, наверное, указывают на истерический характер пациента.

Помимо стандартных вопросов (на что жалуетесь, где болит и т. п.) всегда уместно задать еще несколько, казалось бы, нейтральных вопросов, которые позволяют без насилия приоткрыть занавес перед душевным миром больного. Так, я всегда спрашиваю: «Как вы спите?» (цель этого вопроса объяснена выше). Самыми частыми причинами душевных конфликтов являются одиночество, нелады в семье и на работе. Здесь помогают вопросы, вроде: «Большая ли у Вас семья? С кем Вы живете? Кем Вы работаете? Всё ли благополучно на работе (или в семье)?». Если на какой-нибудь из таких вопросов больной отвечает как бы нехотя, кратко, это укажет на неблагополучие и на то, что эта тема для него тягостна. В таком случае я обычно не настаиваю на деталях и переключаю беседу на другое в надежде, что в будущем, когда больной будет доверять мне больше, он сам расскажет, в чем дело.

С легкой руки Фрейда многие стали считать нарушения в сексуальной сфере важнейшей причиной возникновения невротических реакций. Профессиональные психоаналитики поэтому стремятся выяснить все мельчайшие детали этой стороны человеческой жизни. Вопросы подобного рода со стороны врача общей практики будут расценены пациентом как явно неуместные и даже оскорбительные. Профессор Б.Е. Вотчал как-то сказал мне с улыбкой, что в тех случаях, когда это было нужно для дела, он ограничивался полушутливой фразой: «Ну, а как у Вас с женским вопросом?». Мужчина, у которого в этом отношении проблем нет, недоуменно пожимает плечами и говорит: «Да так. ничего.». Если же в ответ больной смущается, мнется и подыскивает слова, то ясно, что-то его гнетёт. Углубить ли расспрос в этом направлении или нет, зависит от обстоятельств, а также от здравого смысла и деликатности врача. Замечу, кстати, что вот уже полвека общаясь с больными и всегда интересуясь психологическим аспектом болезни, я ни разу не встретил случая, где невротическое нарушение можно было бы объяснить исключительно неблагополучием в сексуальной сфере. Между прочим, знаменитый швейцарский психиатр Карл Густав Юнг, бывший одним из первых и любимых учеников Фрейда, впоследствии разошелся с ним именно по вопросу о роли сексуальности в духовной жизни человека. В своей интереснейшей автобиографии «Воспоминания, сны, размышления» он пишет: «У меня всё еще стоят в ушах слова Фрейда: «Мой дорогой Юнг, обещайте мне, что вы никогда не откажетесь от сексуальной теории. Это самое важное. Мы должны сделать из нее догму!». Такое некритическое отношение великого скептика и революционера к своей собственной теории вызвало у Юнга протест, и разрыв стал неизбежен. «Он так и остался жертвой собственной односторонности, и потому я вижу в нем трагическую фигуру. Он был великим человеком; более того, он был человеком, одержимым своим демоном».

Есть целый ряд признаков или сигналов, которые сразу же привлекают внимание врача именно к психоэмоциональной сфере больного. Жалобы, напрямую связанные с каким-то органическим поражением, как правило, бывают четкими, простыми, «как в учебнике». Если жалобы кажутся причудливыми, необычными, или не соответствуют фактам анатомии и физиологии, надо — не прекращая поисков органической причины! — сразу же подумать и о невротической подоплеке и прозондировать эту возможность. Скажем, больной говорит, что боли в сердце иррадиируют у него не только в левую руку, но и в левую ногу. Или же боли в сердце возникают не во время физической нагрузки, а спустя час или два после нее. Особенно подозрительны в этом отношении боли постоянные, длительные (многомесячные), ни с чем не связанные. Равным образом, пестрые, разнообразные и многочисленные жалобы, не укладывающиеся в единую картину, также характерны именно для невротических расстройств.

Чрезмерная детализация своих ощущений, подробнейший рассказ обо всех консультациях в прошлом с точным указанием дат, предъявление врачу вороха анализов и ЭКГ — всё это указывает, что болезнь стала главным интересом жизни. И даже если уже с первого взгляда ясно, что болезнь органическая, то можно заключить, что у этого больного имеются очень большие эмоциональные, психологические наслоения. Это поможет объяснить и некоторые особенности клинической картины («не как в учебнике»), а также безуспешность или малую эффективность лечения.

Начиная встречу с больным, мы еще не знаем, в каком направлении придется вести диагностический поиск. Но мы должны быть готовы к любому развитию. Хирург моет руки и надевает стерильные перчатки независимо от того, какая работа предстоит — сложная операция на сердце или вскрытие маленького подкожного гнойника. Так и мы, интернисты, должны в любом случае быть наблюдательными, с самого начала создавать теплую, доброжелательную обстановку, вести не допрос, а беседу, и, наконец, не только слушать ответы, но и внимать больному, — вот тогда мы обеспечим наилучшие условия не только для успешной диагностики, но и для всестороннего лечения.

Всё только что сказанное является как бы чисто деловым, профессиональным обсуждением «за закрытой дверью» с коллегами на тему, как следует врачу общаться с больным, чтобы тот смог довериться нам вполне и раскрыться. Но сколько бы мы ни говорили об этом между собой с самыми благими намерениями, все-таки мы остаемся по эту сторону баррикады, а наши пациенты — по другую сторону. А вот как сам больной реагирует на наше поведение, какими мы видимся ему? Вот поучительная иллюстрация для размышлений на эту тему. Это отрывок из подлинного дневника молодой девушки, опубликованный после её безвременной смерти в возрасте 28 лет. Недавно он был переиздан в Москве (Дьяконова Е. А. Дневник русской женщины. — Захаров, М. 2004. — 480 с.).

Елизавета Александровна Дьяконова родилась в 1874 г. в русской провинции в небогатой купеческой семье. Окончив гимназию с медалью, она, вопреки воле родных, поступила на Бестужевские курсы в Петербурге, а в 1900 году уехала в Париж, чтобы получить высшее юридическое образование (неслыханная до того вещь для России). Но жизнь за границей оказалась трудной: недоедание, плохие квартирные условия, постоянное нервное напряжение. У Дьяконовой появились сильные головные боли, головокружение, стало трудно запоминать прочитанное. Чтобы обратиться к частному врачу, нужны были большие деньги, и она решила искать помощи на кафедре нервных болезней Парижского университета, где прием больных велся бесплатно.

«Большая с низким потолком комната была переполнена студентами и студентками. Впереди возвышалась эстрада, а на ней, небрежно развалясь в кресле, сидел, очевидно, один из медицинских богов, окружённый своими жрецами-ассистентами. Перед ним стоял стул, на нём сидела женщина в трауре и горько плакала; рядом с ней стоял мужчина средних лет, — очевидно, её муж.

— Ну-ну, опять слёзы, опять чёрные мысли? — презрительно-свысока ронял слова профессор, не глядя на больную. Несчастная женщина молчала, опустив голову и тихо всхлипывая.

— С самой смерти сына всё так, — ответил за неё муж. И за свой почтительный ответ был удостоен:

— Ну-ну?!

Ещё вопрос, ещё ответ мужа, и опять снисходительное: «Ну-ну?»

Опрос больной, очевидно, кончился.

Её свели с эстрады по лесенке; профессор написал рецепт и протянул его мужу. По их уходе он стал объяснять студентам болезнь, её симптомы и следствия. То, что он говорил, было, очевидно, умно, очевидно, хорошо, но, по-моему, не хватало одного, и самого главного: сострадания к несчастному человеку, — и своим грубым обращением с больной ученый профессор подавал самый плохой пример своим ученикам.

Бледный, худенький мальчик в сопровождении родителей-рабочих робко взошёл на эстраду и растерянно озирался кругом.

— Ну-ну, а тут что у нас? — снова раздался снисходительно-повелительный голос знаменитости, которая даже не шевельнулась при появлении больного.

Сердце болезненно замерло и остановилось…

Так неужели же и мне надо взойти на эту эстраду, вынести весь этот допрос перед сотнями любопытных глаз, мне, и без того измученной жизнью, перенести ещё всё это унижение своей личности, служить материалом для науки, да ещё с которым обращаются так презрительно??

И эстрада показалась мне эшафотом, а профессор — палачом.

Взойти на неё добровольно?!

Голова кружилась всё сильнее и сильнее…

— Мсье… что это…

Стоявший рядом со мной студент, усердно записывавший всё время лекции в тетради, обернулся с недовольным видом.

— Это демонстрация больных и лекция. Идите в приёмную и ждите своей очереди.

— А нельзя… иначе?..

— В клиниках всегда так делается».

Добавлю только, что это был выдающийся французский невропатолог профессор Дежерин (J. Dejerine 1849–1917). Кстати, именно он написал похвальное предисловие к книге Дюбуа «Психоневрозы и их психическое лечение», — лучшей книге о психотерапии из когда-либо прочитанных мною.