Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

Пессимизм как фактор риска

В последнее время понятие «факторы риска» стало необычайно модным в медицине. Так, курение признано фактором, способствующим возникновению сердечно-сосудистых заболеваний, рака легких и хронического бронхита; переедание и ожирение увеличивают вероятность заболеть сахарным диабетом; повышенная концентрация холестерина в крови является фактором риска для возникновения атеросклероза и т. д. Поэтому врачи, обследуя своих подопечных, обращают ныне особое внимание на возможное наличие у них факторов риска с тем, чтобы предупредить будущие болезни. Популярности этого понятия способствует не только его очевидная профилактическая ценность. Соблазняет также относительная легкость и простота соответствующих исследований. В самом деле, достаточно выбрать какой-нибудь биохимический показатель, продукт питания или фактор внешней среды и сопоставить его с частотой определенного заболевания в контрольной и подопытной группах. Не прекращаются поиски новых факторов риска (их даже называют «нетрадиционными» — Ann Intern Med 2000; 133:81–91), которые тоже могут способствовать возникновению тех или иных заболеваний. Например, оказалось, что повышенное содержание в крови гомоцистеина является самостоятельным фактором риска для возникновения сердечно-сосудистых заболеваний (JAMA. 1998;279:1477-82. Ann Intern Med. 1999; 131:376–386). А совсем недавно было показано, что ишемическая болезнь сердца чаще возникает у лиц с группой крови АВО, чем у лиц с другими группами крови (Arterioscler Thromb Vasc Biol 2012; 32:2314–2320).

В результате количество статей на тему RISK FACTORS достигло к январю 2011 года 685 501 (по данным информационной компьютеризированной службы MEDLINE в Интернете на тот период). Из них только за последний год было опубликовано 20 252 статьи, а за последние пять лет — 235 878 статей. В этом океане жалкими островками кажутся исследования, посвященные влиянию душевного состояния человека на возникновение и течение заболеваний. Так, на тему: «Пессимизм и здоровье (PESSIMISM AND HEALTH)» в MEDLINE оказалось лишь 291 (двести девяносто одна) статья, из которых за последний год было опубликовано всего 6, а за последние пять лет — 105.

Но разве эти убогие цифры соответствуют значению проблемы? Еще три тысячи лет тому назад библейский царь Соломон — мудрейший среди смертных — сказал: «Веселое сердце благотворно, как врачество, а унылый дух сушит кости» (Притчи Соломоновы 17,22). Да и каждый из нас может вспомнить убедительные примеры того, как сильно влияет душевное состояние больного на ход болезни.

Бывает, что положение кажется поистине безнадежным. Врачи объявляют, что сделать больше ничего нельзя. В отчаянии родственники больного бросаются к всевозможным знахарям и целителям. И иногда происходит чудо: больной поправляется! Значит ли это, что он попал, наконец, к настоящему, хорошему доктору, а раньше его лечили неправильно? Увы, попытки использовать то же самое лекарство или совет в других случаях оказываются бесплодными. Да и вообще, этот чудесный целитель слишком часто попадает впросак, а то и приносит явный вред. Исцеления в его практике похожи на выигрыш в лотерее — они непредсказуемы. И всё-таки, выздоровление наступило именно после встречи со знахарем! Значит, тот действительно помог, но не тем снадобьем, которое он посоветовал, а как-то совсем по-другому. Больной просто поверил, что еще не всё потеряно. В нем вновь проснулись жажда жизни и желание бороться с болезнью. Вот эта психологическая помощь и переломила ход болезни.

Нередки примеры обратные, когда длительная тоска, отчаяние, потеря надежды усугубляют болезнь или являются толчком к её развитию. Как часто мы видим, что вскоре после вынужденного ухода на пенсию, смерти близкого человека или другого по-настоящему горестного события возникает инфаркт миокарда, мозговой инсульт или злокачественная опухоль. Главное, такая болезнь появляется слишком быстро, чтобы считать это случайным совпадением.

Итак, повседневный житейский опыт говорит, что душевное состояние человека может сильно влиять на течение болезни, как в хорошую, так и в плохую сторону. Но быть может, это действие проявляется лишь иногда, слишком редко, чтобы врач учитывал его в своей повседневной практике? Если это так, то следует полагаться только на лекарства, не надеясь на случайное везение. И наоборот, если душевное состояние играет важную роль всегда, то бороться с болезнью надо не только медикаментами. Необходимо также всеми способами укреплять бодрость духа и мужество больного, его уверенность в благополучном исходе даже в самой отчаянной ситуации.

Конечно, житейские впечатления и здравый смысл значат немало, но в наш просвещенный век доказательной медицины скептически настроенные врачи требуют большего. Им нужны факты, проверенные строго научным образом. Увы, добыть такие факты гораздо труднее, чем кажется. Отличить жизнерадостного, бодрого и мужественного человека от унылого и мнительного пессимиста можно с первого взгляда. Но как численно измерить эти качества? Как решить, насколько выражена эта черта характера у данного человека? А ведь без этого невозможно сравнивать обследуемых и распределять их в различные подгруппы. Только тогда удается показать, что по мере нарастания какого-то признака соответствующим образом изменяется частота изучаемой болезни. То ли дело измерять концентрацию холестерина в крови или содержание ненасыщенных жирных кислот в пищевых продуктах, или, наконец, вычислять соотношение окружности талии к окружности бедер (даже такой показатель пытались использовать в качестве фактора риска! — Ann Intern Med. 2000; 133:81–91). Ведь как удобны и внушительны всякие цифры! Их можно сразу подвергнуть самой современной статистической обработке и нарисовать наглядные графики. Получится отличная статья, которую примут с удовольствием в любой научный журнал…

Душевный мир не поддается химическому или физическому анализу. Единственным инструментом познания здесь по-прежнему остается просто беседа с человеком и наблюдение за его поведением. Это требует не только времени, но и определенного доверия между доктором и пациентом. А в результате такое кропотливое психологическое исследование, даже самое добросовестное, всё равно не дает каких-то однозначных цифр. Естественно, что лишь немногие энтузиасты готовы заниматься этой работой. Так что необычайная скудность исследований о влиянии душевного состояния на возникновение и течение болезней объясняется не тем, что эта проблема не заслуживает большого внимания, а тем, что попытки разобраться в этом вопросе наталкиваются на большие методические трудности. К этому стоит добавить, что даже сами эти термины — оптимизм и пессимизм — довольно расплывчаты и требуют пространного объяснения. Так, слово ОПТИМИЗМ объясняется в Толковом словаре русского языка Д.Н.Ушакова как «Склонность во всем в жизни видеть хорошие стороны, верить в успех, в благополучный исход чего-нибудь», а в словаре С.Н. Ожегова, как «Бодрое и жизнерадостное мироощущение, при котором человек во всем видит светлые стороны, верит в будущее, в успех, в то, что в мире господствует положительное начало, добро». Соответствующие определения слова ПЕССИМИЗМ гласят: «Мрачный, безрадостный взгляд на жизнь, склонность видеть всё в мрачном свете; унылое настроение» (Д.Н.Ушаков); «Мрачное мироощущение, при котором человек не верит в будущее, во всем склонен видеть унылое, плохое» (С.Н.Ожегов).

Шагом вперед в этом отношении стали разработанные психологами особые анкеты, которые предлагают испытуемым. В частности, о наличие оптимизма (или пессимизма) можно судить по ответам на вопросы, вроде: «Я часто улыбаюсь — да, нет», «У меня часто бывает хорошее настроение — да, нет», «Я с надеждой смотрю в будущее — да, нет», «У меня есть еще много планов на будущее — да, нет» и т. п. Чем больше утвердительных ответов на различные вопросы такого рода дает испытуемый, тем более выражен его оптимистический настрой. Наоборот, чем больше будет отрицательных ответов, тем более пессимистичен испытуемый.

Такая методика позволяет приблизиться к требованиям современной доказательной медицины. И хотя подобных исследований всё равно до удивления мало, их результаты единогласно подтверждают житейское впечатление. Более того, они доказывают, что душевное состояния человека очень сильно сказывается на течении и возникновении самых разных болезней. Вот всего несколько примеров.

В одном исследовании была отобрана группа из 1306 мужчин в возрасте от 40 до 90 лет. Все они подверглись стандартному клиническому и лабораторному обследованию, которое не выявило никаких отклонений от нормы. В частности, у всех были нормальные величины холестерина и сахара в крови, нормальное артериальное давление и отсутствовали признаки ишемической болезни сердца. Сверх того, всех испытуемых подвергли подробному психологическому тестированию. Оно обнаружило, что часть лиц обладала бодрым, оптимистическим взглядом на жизнь, а у других доминировало безотрадное, унылое, пессимистическое настроение. Спустя десять лет оказалось, что в группе пессимистов стенокардия появилась у 28 человек, а у оптимистов только у 12; соответственно инфарктов миокарда было 49 против 22, в том числе инфарктов с летальным исходом — 15 против 6 (Psychosomatic Medicine 2001;63:910–916).

В Голландии на протяжении ДЕВЯТИ ЛЕТ наблюдали 941 мужчин и женщин в возрасте 65–85 лет. За это время скончалось от различных болезней 397 человек, что соответствовало средней смертности в Голландии для лиц такого возраста. Однако в группе с высоким уровнем пессимизма смертность составила 56,5 %, а в группе с высоким уровнем оптимизма — всего 30,4 %. Когда же исследователи отобрали случаи смерти только от сердечно-сосудистых заболеваний, то различие стало еще более значительным: если принять смертность в группе пессимистов за 1,0, то в группе оптимистов смертность равнялась 0,23 — почти в ПЯТЬ раз меньше! (Arch Gen Psychiatry. 2004 Nov;61(11):1126-35).

Есть и другие исследования, посвященные долговременному — многолетнему — воздействию эмоционального состояния на заболеваемость и смертность. Но даже и острое инфекционное заболевание протекает у пессимистов и оптимистов по-разному. Было отобрано 193 здоровых добровольцев в возрасте 21–55 лет. После психологического тестирования каждому ввели в нос несколько капель жидкости с вирусом гриппа или риновируса. В группе оптимистов заболевших оказалось в ТРИ раза меньше (точнее, в 2.9 раза), чем в группе пессимистов (Psychosom Med. 2006; 68(6):809-15).

Итак, подавленное настроение, тоска, безнадежность, уныние и, вообще, пессимистический взгляд на жизнь, несомненно, влияют самым отрицательным образом на возникновение и течение различных заболеваний. Иными словами, пессимизм является немаловажным и самостоятельным фактором риска. Следует особо подчеркнуть, что речь идет здесь не о той депрессии, которая является четко очерченным психиатрическим заболеванием, а о знакомых каждому из повседневной жизни изменениях настроения.

Если у больного обнаруживается какой-нибудь фактор риска, например, курение или высокий уровень холестерина в крови, то врач просто обязан активно противодействовать ему, чтобы уменьшить вероятность нового заболевания. Стало быть, точно такую же наступательную позицию врач должен занять и в том случае, когда он обнаруживает у своего подопечного неверие в успех лечения, потерю надежды на выздоровление, чувство собственной беспомощности, растерянность, страх, безотрадное настроение и прочие проявления пессимизма.

Когда мы имеем дело, так сказать, с обычными факторами риска, то задача доктора достаточно ясна. Например, если таким фактором оказывается артериальная гипертония, то врачу следует просто назначить гипотензивные средства и затем проследить, чтобы больной аккуратно принимал предписанные лекарства. Несколько сложнее ситуация, когда фактором риска оказывается курение. Бороться с этой привычкой должен сам больной. Врач может только объяснить больному вред курения, а в дальнейшем, при новых встречах повторять свой призыв. Но что конкретно можно сделать, если фактором риска считать пессимистическое настроение? Конечно, и в этом случае врач должен объяснить больному вред его уныния. Но ведь этого явно недостаточно. Чем же ещё помочь безутешному или отчаявшемуся человеку? Ведь не скажешь ему: «Вы должны приободриться! Чаще улыбайтесь! Надейтесь на успех!». Больной расценит такие слова, как проявление душевной черствости, а то и как насмешку.

И всё же сделать можно многое. Конечно, речь не идет о том, чтобы превратить закоренелого пессимиста в жизнерадостного весельчака. Но поддержать человека в трудную минуту, успокоить и приободрить его, дать надежду на улучшение — всё это в силах сделать любой добросовестный врач.

Первый шаг на этом пути — выслушать рассказ больного. Если больному дают возможность свободно поделиться своими заботами, тревогами и опасениями, то его собственная ситуация становится для него самого нередко не только понятнее, но даже и не столь трагической. Ведь когда он старается выразить в связных словах своё уныние и тоску, он, тем самым, вынужден (быть может, впервые!) пристально разглядеть свою проблему и проанализировать её. То, о чем прежде он старался даже не думать, может оказаться при ближайшем рассмотрении не столь ужасным. Часть его неясных страхов рассеивается сама собой при свете дня; в его сердце зарождается надежда. Вот в чем глубокий смысл выражения «облегчить душу». Не случайно во всех религиях исповедь занимает такое большое место: самоанализ является очень эффективным средством душевной гигиены.

Но чтобы помочь больному выговориться, надо создать располагающую атмосферу доверия и симпатии. Для этого доктору придется выйти за рамки столь привычной роли следователя, заинтересованного только в выяснении анамнеза болезни. Вместо того, чтобы всё время задавать вопросы, надо постараться выслушать больного с сочувствием, проявить человеческое тепло и понимание, как это делает опытный и мудрый священник. Это трудная задача, требующая такта, терпения, снисходительности и понимания человеческой психологии. Зато врач сможет узнать, что же на самом деле гнетет больного, чего он действительно боится, что он думает о своем состоянии. Часто уже одно это открывает возможности для психотерапии. Ведь многие страхи больного оказываются в действительности либо совершенно необоснованными или же преувеличенными. Так, одна моя больная долго отказывалась от операции катаракты, поскольку была убеждена, что имеющиеся у нее экстрасистолы обязательно приведут к плохому результату. В других случаях то, что кажется больному совершенно безвыходным положением, вовсе не является таковым с точки зрения врача.

Очень важно рассказать больному о том, как его будут лечить. Когда больной видит, что доктор не растерян, что у него есть твердый и ясный план, то у него невольно возникают доверие и надежда. Из растерянного, пассивного, отчаявшегося человека он превращается в активного соучастника борьбы с болезнью, который изо всех сил будет помогать своему врачу.

На первый взгляд кажется, что врачу просто надо найти подходящие слова, чтобы поднять дух больного. Но ведь когда мы, глядя в его печальные глаза, произносим стандартную фразу, что всё будет хорошо, мы и сами не верим, что это может приободрить человека. Гораздо убедительнее конкретные аргументы, которые либо опровергают страхи больного, как необоснованные, либо доказывают ему эффективность предлагаемого лечения. И всё-таки, одних слов недостаточно. Ведь объектом нашего воздействия в этой ситуации является эмоциональное состояние больного, а у эмоций свой собственный язык. Влюбленный юноша пробуждает взаимность не льстивыми словами, а восторженным взглядом, радостной улыбкой, смущением, и другими проявлениями своего чувства. «В звуке голоса, в глазах и во всем облике говорящего заключено не меньше красноречия, чем в выборе слов» (Франсуа де Ларошфуко).

Есть устоявшееся выражение: «заразительный пример». Он потому и заразительный, что он воздействует непосредственно на эмоции, а не на разум. Напротив, рассуждение может быть убедительным, но никак не заразительным. Вот почему в психотерапевтических целях надо не только взывать к рассудку больного, но и воздействовать непосредственно на его эмоциональную сферу. Для этого доктор должен заботиться о том, чтобы и его внешний вид, и всё его поведение, все его слова постоянно излучали дружелюбие, уверенность, мужество, оптимизм. Если он это не делает, то его слова могут оказаться бесплодными. Ведь мы оцениваем нашего собеседника не только по смыслу его слов, но и по интонациям, мимике, жестам, по всему его поведению. И если слова человека говорят одно, а язык его тела — совсем другое, мы чувствуем это противоречие и потому не верим. Так бывает при любом общении, но пациент наблюдает за своим врачом с особым вниманием, потому что он старается угадать свою участь. Какая же польза будет от слов ободрения, если, произнося их, доктор не смотрит в глаза больному? Вот почему, чтобы внушать оптимизм, надо и самому быть оптимистом. Очень важно поэтому, чтобы врач всегда культивировал у себя бодрое, оптимистическое настроение. Подробнее этот вопрос рассмотрен в главе «Искренность и оптимизм».

Здесь могут возникнуть два вопроса. Во-первых, насколько действенны попытки врача поднять дух своего пациента? Быть может, эти старания тщетны, особенно если пессимистическое настроение кажется вполне оправданным. Во-вторых, стоит ли тратить свои душевные силы на столь ненадежное дело? Не лучше ли сразу дать больному лекарство против депрессии?

Ответом может служить интереснейшее исследование, проведенное в Норвегии (BMJ 1999;318:1180–1184). Его целью было проверить, могут ли врачи общей практики в обычных амбулаторных условиях лечить больных с настоящей депрессией, то есть у которых этот диагноз полностью соответствовал общепринятым критериям данного психиатрического заболевания. Всего таких больных оказалось 372 человека. Все больные без исключения получали простейшую психотерапевтическую помощь, которую организаторы эксперимента описывают следующим образом: «Врачам было предложено внушать чувство надежды и оптимизма и устанавливать положительное отношение с пациентом в рамках обсуждения того, как протекает у него депрессивное заболевание. Пациентам давали возможность описать их депрессивные чувства и поделиться с врачом своими страхами и сомнениями. Допускались также простейшие советы, как, например, совет увеличить физическую активность». При этом специально подчеркивалось, что «Специфические формы психотерапии (например, бихевиоральная терапия) не допускались». Помимо этой общей для всех фоновой терапии, части больных были назначены, сверх того, современные антидепрессанты миансерин (MIANSERIN) или сертралин (SERTRALINE), а контрольная группа получала таблетки плацебо. Больных регулярно наблюдали раз в неделю на протяжении ШЕСТИ МЕСЯЦЕВ. В результате бесспорное улучшение наступило в контрольной группе (без лекарств!) у 47 %, в группе, получавшей миансерин, — у 54 %, а в группе, получавшей сертралин, — у 61 %. Для авторов этой статьи главный вывод заключался в том, что «если депрессию лечат врачи общей практики, то комбинация простых психотерапевтических мероприятий и современных антидепрессантов дает результаты, сопоставимые с результатами лечения врачами-психиатрами». Однако это исследование позволяет сделать и более поучительные выводы.

Сделаем несложный расчет. Даже наилучшее средство (сертралин) дало 61 % улучшений, тогда как в группе без всяких лекарств улучшение наступило у 47 % больных. Значит, реальный вклад лекарства самого по себе в общий успех составляет на самом деле не 61 %, а 61 %-47 %, то есть всего 14 %! Каков же тогда удельный вес психотерапии самой по себе? В группе, где всё лечение заключалось только в простейшей психологической помощи (сочувствие, внимание и ободрение) без всяких лекарств, улучшение наступило в 47 %. Не будем самонадеянны, и не будем относить все удачи на счет психотерапевтической активности врачей. Вполне возможно, что у части больных улучшение наступило самопроизвольно, без нашей помощи. Пусть такое спонтанное улучшение произошло в половине случаев, то есть в 23 % (47 %: 2 = 23 %). Если так, то на долю психотерапии остается тоже 23 %. При таком допущении получается, что простейшая психотерапия в ДВА РАЗА более эффективна, чем самый современный антидепрессант (23 % против 14 %)! Даже если допустить, что самопроизвольное улучшение имело место не в половине, а в двух третях всех удач, то и тогда на долю психотерапии остаётся 16 % успеха против 14 % улучшения от лекарства: 47 %-47 % х ²/₃ = 47 %-31 % = 16 %. Стало быть, если врач не ограничивается формальной выдачей рецепта на самый современный антидепрессант, а вдобавок дружески беседует с больным и оказывает ему простейшую психологическую поддержку, то польза лекарства самого по себе без, так сказать, сопутствующей психологической приправы составляет МЕНЕЕ ПОЛОВИНЫ всего лечебного эффекта!

Еще раз подчеркнём, что эти результаты были получены при лечении депрессии, как особой болезни, то есть очень глубокого и тяжелого расстройства настроения. И если даже в такой ситуации роль простейшей психотерапии оказывается столь значительной, то насколько же более эффективной должна быть моральная поддержка, которую в состоянии оказать врач при банальной депрессивной реакции, вызванной жизненными трудностями!

Итак, если в случае с курением всё, что врач в состоянии сделать, это объяснить больному грозящую ему опасность, то здесь его роль еще более значительна. Он может не только объяснить, почему пессимизм является фактором риска, но и активно вмешаться, чтобы помочь больному избавиться от него.

В заключение я хотел бы сказать, что не всякие депрессивные симптомы надо сразу лечить антидепрессантами. Дело в том, что есть депрессия, как психиатрическая болезнь; главное её отличие в том, что она беспричинная и вызвана не трагическим обстоятельствами жизни, а, как теперь полагают, особым нарушением биохимических процессов в головном мозге. Антидепрессанты помогают именно потому, что они нормализуют этот нарушенный биохимизм. Но часто бывает депрессия просто как реакция нормального, в сущности, человека на какие-то тяжелые жизненные обстоятельства (смерть близкого человека, неразделенная любовь и т. п.). Такая реакция вполне естественна, даже если она и чрезмерна. В таких случаях нужны не лекарства, а моральная помощь — сочувствие, ободрение, утешение и, вообще, человеческое тепло.

Тему этой главы предложил мне в одной из наших многочисленных задушевных бесед мой близкий и давний друг профессор А.С.Бронштейн. Мне оставалось только развить то, что было им тогда высказано. Вот почему именно здесь я хочу сердечно поблагодарить его за постоянную помощь и поддержку. Впрочем, некоторые его мысли использованы и в других главах этой книги.