Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

«Наука имеет много гитик»

Это загадочное слово не имеет никакого смысла. Вся фраза в целом придумана для того, чтобы разложить игральные карты в особом порядке для фокуса. Но иногда ею пользуются, чтобы выразить полушутливое, полупочтительное отношение к таинственным и непонятным ученым премудростям. Все ускоряющийся в последние века (а теперь и десятилетия) прогресс медицины вызывает у врачей чувство гордости. Этот прогресс особенно завораживает молодых врачей. Нередко им начинает казаться, что только теперь, наконец-то, медицина стала настоящей наукой, и что отныне можно лечить любую болезнь на твердых научных основаниях, а не наугад или опираясь только на интуицию и простой здравый смысл, как это были вынуждены делать наши славные предшественники. Многие убеждены, что наше время — совсем особенное, что мы не только знаем больше, но и стали гораздо умнее и застрахованы от ошибок прошлого.

Увы, победная уверенность, что уж теперь-то у нас есть «гитики» на все случаи и на все болезни, часто мешает увидеть в больном живого страдающего человека. А ведь он, в первую очередь, нуждается не в «гитике», а в простом сочувствии и понимании, безо всяких ученых премудростей, как это обычно происходит в межлюдском общении. Нередко доктор так зачарован успехами современной медицины, что видит в своем пациенте лишь объект для применения медицинской науки и относится к нему, как механик к автомобилю, требующему починки. Он не понимает, как важно для блага больного проявлять это человеческое отношение, основанное на симпатии и простом здравом смысле. Я хочу привести три поучительных наблюдения. Первый пример не из моей практики. Он описан более СТА ЛЕТ НАЗАД в конце 19-го века швейцарским врачом Дюбуа (Р. Dubois, 1848–1918). Второй случай я наблюдал сам, будучи молодым врачом в 1959 г., а третий — тоже мое наблюдение, но сделанное уже в самые последние годы моей медицинской карьеры, с 1991 по 2002 год. Итак, вот три вариации на одну тему на протяжении последних ста лет! Для начала я привожу отрывок из книги Дюбуа «Психоневрозы и их психическое лечение», опубликованной впервые в Париже в 1904 г. и изданной в русском переводе в Санкт-Петербурге в 1912 г.

Я не прошу прощения за столь длинную выписку из этой удивительной книги. Я уверен, что вряд ли читатель встречал в медицинской литературе что-либо равное этим прекрасным словам и благородным мыслям!

Быть может, молодой доктор решит, что ныне всё это давным-давно известно и что те нелепые «гитики», над которыми справедливо смеялся Дюбуа, сданы в архив. Так думал и я, когда в 1959 году в столичную клинику профессора Б.Е.Вотчала поступила памятная мне до сих пор больная С. Это была очень милая женщина лет 35, работавшая хирургом в той же самой больнице, где размещалась и наша терапевтическая клиника. С недавних пор у нее стали возникать приступы сильнейшей головной боли, сопровождавшиеся неукротимой рвотой, высоким артериальным давлением, субфебрильной температурой и лейкоцитозом. Каждый такой приступ длился около недели и потом проходил бесследно. Несколько раз она поступала в неотложном порядке в нашу клинику. Мы, молодые дежурные врачи, делали ей инъекции дибазола и магнезии — единственное, что тогда было в нашем арсенале для быстрого снижения артериального давления — и инъекции аминазина, чтобы прекратить тяжелую рвоту. Несколько уважаемых врачей обследовало больную, но диагноз оставался неясным. В одну из таких госпитализаций я представил больную на консультацию шефу клиники проф. Б.Е.Вотчалу. Он очень внимательно осмотрел ее и обратил внимание на акцент 2-го тона на легочной артерии и на слабый систолический шум на верхушке сердца. В ту пору еще не было методики исследования сердца ультразвуком, и диагноз клапанного порока основывался, главным образом, на аускультации. Полученные данные могли указывать на недостаточность митрального клапана, которая в те годы чаще всего бывала ревматического происхождения.

Очень логично и убедительно суммировав все данные, Б.Е.Вотчал высказал предположение, что у больной имеется ревматический васкулит и назначил энергичное лечение аспирином в максимальной дозе — до 5 граммов в день. Я с энтузиазмом приступил к лечению, но уже через несколько дней рвота стала почти беспрерывной. Что делать? Профессор и многие ассистенты, в том числе и мой обожаемый учитель В.А.Каневский были в отпуске, и я обратился за советом к доценту нашей кафедры А.П.Никольскому — замечательному практическому врачу. Он просидел у постели больной минут 20, подробно расспрашивая и обследуя ее. В заключение он сказал мне: «В молодости у больной был туберкулез, который лечили искусственным пневмотораксом слева. Поэтому средостение теперь немного смещено влево вследствие плевропневмосклероза, и второй тон над легочной артерией слышен громче, чем над аортой. Таким образом, один из главных аргументов в пользу ревматизма отпадает. Надо прекратить лечение аспирином, тем более, что он способствует рвоте». Здесь надо сказать, что отношения между проф. Вотчалом и доц. Никольским были довольно натянутыми, и все об этом знали. Боясь оказаться между двух огней, я робко напомнил, что ведь лечение аспирином назначил «САМ»… Александр Павлинович помолчал немного, пожевал свою бородку и потом задумчиво сказал, глядя куда-то вдаль: «Норберт Александрович, вот Вы молодой врач. Вам надо в самом начале своей работы решить, что для Вас важнее — благо больного или расположение профессора. Как Вы решите, так и сделайте…». Разумеется, я тотчас отменил аспирин и запомнил эти слова на всю жизнь. Вернувшись из отпуска, Борис Евгеньевич не стал меня ругать за отмену его лечения. Он высказал другое предположение — о наличии опухоли в надпочечнике, феохромоцитоме, выделяющей адреналин или норадреналин. Самым простым было бы исследовать в моче продукты распада адреналина. В те годы в Москве имелась только одна лаборатория, выполнявшая такое исследование. Несколько дней ушло на переговоры с этой лабораторий и на собирание мочи в сосуд со специальным реактивом. Тем временем больная продолжала тяжело страдать.

Как-то я сидел в ординаторской комнате вместе с другими врачами. Моя соседка, немного старше меня, но уже штатный сотрудник больницы взглянула в окно и сказала: «Да вот идет причина вашей гипертонии». Я увидел, как по больничному двору шел высокий красивый хирург из того же самого отделения, где работала моя подопечная. У него была репутация местного Дон Жуана… Тут только я вспомнил, что моя больная живет одиноко с подростком-дочерью и давно в разводе… Анализ мочи не дал положительного результата, и тогда решено было попытаться увидеть надпочечники на рентгенограмме. В те годы не было еще ни компьютерной рентгенографии, ни ультразвуковой диагностики. Единственное, что можно было тогда сделать — это ввести под копчик иглу и через нее накачать воздух в пресакральное пространство и выше — в околопочечную клетчатку — процедура громоздкая, болезненная и неприятная. Сделали мы и это исследование, но опухоли не обнаружили.

Выяснился диагноз, во всяком случае, для меня, совсем другим образом. Как-то в конце рабочего дня больная стояла в коридоре отделения и глядела в окно. Вдруг лицо ее ужасно осунулось и сразу постарело. Я посмотрел наружу — там шел Дон Жуан под руку с хорошенькой молодой медсестрой. Такая соперница не оставляла никаких шансов… Прошло несколько лет. Я продолжал работать в той же больнице и часто встречался со своей бывшей подопечной. Ее загадочные приступы прекратились, и им на смену пришла обычная стабильная гипертоническая болезнь. Очевидно, больная преодолела свой тяжелый душевный кризис, связанный с неудачной любовью. Еще лет через 20 она вышла на пенсию. А еще позже у нее возник гемипарез — один из типичных финалов обычной гипертонии…

Прошло более 40 лет с этого памятного мне наблюдения. За это время медицина преобразилась почти до неузнаваемости. Появились такие могучие средства диагностики, как ультразвук, компьютерная томография, магниторезонансный метод. Гибкая волоконная оптика невероятно расширила возможности эндоскопии. Лаборатория также может дать врачу теперь не только сведения о количестве гемоглобина или сахара в крови, но и сотни новых параметров. Вот в этих-то изменившихся условиях я наблюдал с 1991 г. по 2002 г. в качестве семейного врача больную Д. В 1991 г., когда она выбрала меня в качестве своего семейного врача, ей было 63 года. Незадолго до этого у нее был диагностирован синдром Сьёгрена в легкой форме, и она регулярно закапывала в глаза искусственные слезы. Из её прежней амбулаторной карты следовало, что она довольно часто обращалась к врачу по поводу банальных простуд, болей в пояснице, ушибов и других мелких недомоганий. Также и перейдя ко мне, она сохранила эту привычку и нередко просила посетить её на дому. Кстати, по моим наблюдениям, частые визиты к врачу говорят о повышенной потребности в психологической помощи. При одном из посещений на дому она рассказала мне, что один из ее сыновей болен шизофренией, причем в такой тяжелой форме, что уже многие годы он постоянно находится в психиатрической больнице. Я понял, что она не только глубоко несчастна, но несчастна навсегда…

Вскоре она стала жаловаться на чувство сильного жжения в подошвах ног. Постепенно эта жалоба стала доминирующей на многие годы. Из-за этого Д. слегла в кровать и ежедневно жаловалась домашним и мне на свои ужасные страдания. Поначалу я подумал о каком-то поражении периферических нервов, назначил витамины группы В и обезболивающие, но улучшения не было. Консультант невропатолог тоже диагностировал периферическую невропатию, добавил тегретол, транквилизаторы и антидепрессанты в малой дозе, но опять-таки без эффекта. Электромиографическое исследование, назначенное по совету невропатолога, не обнаружило патологии в нервах ног, и тогда больную отправили на консультацию к ортопеду. Тот порекомендовал сделать компьютерную томографию пояснично-крестцового отдела позвоночника, изотопное скеннирование всего скелета, а затем и магниторезонансное исследование. В результате такой массированной диагностической атаки был обнаружен умеренный стеноз (сужение) позвоночного канала. Такое состояние иногда действительно может вызвать сдавление некоторых нервных стволов, но тогда боли распространяются по всему ходу пострадавших нервов, как например, бывает при всем известном ишиасе. Здесь же речь могла идти лишь об очень локальном поражении нервных окончаний только в подошвах ног. Тем не менее, ортопед предложил и сделал несколько эпидуральных инъекций анестетиков и кортикостероидов — разумеется, без успеха. Не помогла и блокада большеберцового нерва.

Шли годы. Больная повторно поступала на обследование в лучшие больницы Израиля. Наконец, в одном из анализов крови был обнаружен слабоположительный антиген вирусного гепатита С. При расспросе выяснилось, что однажды больной перелили кровь. И хотя это произошло, по меньшей мере, 45 лет назад (в родильном доме в Египте), врачей это не смутило. Наступила очередь гастроэнтерологов. Они сделали гастроскопию, сигмоидоскопию и колоноскопию. Больной была предложена даже биопсия печени, от которой она благоразумно отказалась. Тем не менее ей назначили лечение гепатита С по полной современной программе — инъекции интерферона и таблетки рибавирина. Однако такое лечение лишь ухудшило самочувствие больной, и попытку пришлось прекратить (наверное, к разочарованию врачей).

Конечно, многие врачи, в особенности, невропатологи, подозревали значительный невротический элемент в клинической картине. На консультацию приглашали психиатров. Но попытки использовать различные антидепрессанты были безуспешны. Поскольку одно из противоэпилептических средств — тегретол — иногда помогает при невралгии тройничного нерва, то поочередно были испробованы самые различные новейшие противоэпилептические средства, также с нулевым результатом. По рекомендации ревматологов у больной повторно исследовали кровь на наличие криоглобулинов. Несколько раз результат был отрицательный, но спустя год их вдруг нашли. Наконец-то! Воодушевленные находкой, ревматологи назначили кортикостероиды и цитостатики (имуран). К счастью, и это лечение не причинило вреда. Затем испробовали иммуноглобулины внутривенно — также без успеха.

В конце концов, авторитетная клиника боли пришла к выводу о неизлечимом характере страдания и предложила применять наркотики для облегчения страданий. Самое интересное, что эта мера также не помогла — больная отказалась их применять — по ее словам, из-за побочных явлений. Но ведь если вдуматься, это означает, что больная не хочет расстаться со своей болезнью! Быть может, клеймо тяжелого и неизлечимого страдания служит для нее психологической защитой от обвинения в болезни ее сына? Психологически важно следующее обстоятельство. Большинство больных каким-либо хроническим заболеванием постепенно смиряется, привыкает к факту неизлечимости и бессилия медицины в их случае. Они перестают быть завсегдатаями поликлиник и обращаются к врачам только при обострении болезни. Здесь же мы видим поразительную неутомимость и настойчивость со стороны больной и ее родственников на протяжении десяти лет! Но ведь каждая новая консультация, каждая новая попытка лечения является как бы дополнительным аттестатом серьезности и важности страдания. Я давно пришел к выводу, что единственное средство избавить ее от страданий — это… вылечить ее сына! Как бы то ни было, не требуется особой проницательности, чтобы увидеть психологическую причину болезни в приведенном наблюдении. Но и сейчас, 100 лет спустя после Дюбуа многие врачи предпочитают обрушивать на больного самые последние «гитики», которыми так богата наша медицина, вместо того, чтобы непредвзято увидеть сначала личность больного человека