Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

Врач как больной

Нередко можно услышать, что врачам, когда они заболевают, почему-то не везет: и болезни у них протекают тяжелее, и осложнения при операциях возникают чаще. В молодости меня это удивляло. Ведь должно быть как раз наоборот. Если врач лечит своего заболевшего коллегу, то он проявляет особое участие, внимание и усердие. Да и сам заболевший врач наверняка правильнее и аккуратнее выполняет все медицинские рекомендации, ибо он лучше простого больного понимает их смысл и важность. Однако на протяжении своей долгой медицинской карьеры мне приходилось сталкиваться с такими огорчительными случаями слишком часто, чтобы их можно было объяснить случайностью.

В чем же дело? Чем больной доктор отличается от обычного пациента? Лишь малый процент врачей соприкасается в своей работе с вредными воздействиями, которые могут ослабить организм (радиологи, инфекционисты). Таким образом, биологические факторы не могут объяснить это различие. Но если человек обладает врачебными знаниями, то он относится к своей болезни не совсем так, как рядовой обыватель, не обучавшийся медицине. Вот эта чисто психологическая деталь и отличает заболевшего доктора от остальных пациентов. Казалось бы, разница невелика, но именно она иногда сильно влияет и на ход болезни, и на результаты лечения. Неблагоприятные факторы следует искать, с одной стороны, в психологии заболевшего врача, с другой — в психологии врача, лечащего своего коллегу.

У любого человека болезнь вызывает беспокойство и тревогу. Но у врача эта естественная реакция на неблагополучие может усугубиться как раз вследствие его знаний. При обычном запоре он вспоминает, что и рак толстого кишечника нередко начинается точно так же. Короткий эпизод сжатия за грудиной сразу вызывает у него мысли о неумолимой прогредиентности ишемической болезни, о возможности инфаркта с последующей инвалидностью, о внезапной смерти. Ему хорошо известно, что ноющие боли в пояснице могут быть следствием не только банального охлаждения или неловкого движения, но и остеопороза, разрушения межпозвоночного диска, миеломной болезни. Если ему рекомендуют хирургическое лечение, то он вспоминает, что даже простейшая операция в самых благоприятных условиях иногда оказывается неудачной или даже смертельной. Его собственный опыт говорит, что полностью избежать врачебных ошибок невозможно, ибо врачи — люди, а людям свойственно ошибаться. Не ошибутся ли и в его случае? Он сам иногда назначает больным лекарства, в эффективность которых не очень-то верит; так может быть, и ему дают что-нибудь подобное? Будет ли его врач полностью откровенным, не скроет ли от него, что положение безнадежно? — Ведь он и сам иногда так поступает с обреченным больным. Короче говоря, он знает о таких скрытых опасностях и подводных камнях, о которых простой больной даже не подозревает.

И если груз таких мыслей обрушивается на врача, у которого и без того тревожно-мнительный характер, то его бодрость, мужество и воля к выздоровлению слабеют. А ведь эти факторы несомненно влияют на ход болезни. Пожилому врачу сделали простую операцию, например, пластику паховой грыжи. С точки зрения хирурга операция прошла гладко, и нет никаких оснований для тревог. Но больному ночью кажется, что послеоперационная боль слишком сильна: не начинается ли нагноение? А быть может, ущемлен семенной канатик, и придется снова раскрыть рану? Хорошо известно, что тревога и страх усиливают восприятие боли, и вот уже больной действительно страдает больше, чем его сосед по палате. Чтобы уменьшить эту ужасную боль, он лежит неподвижно, дышит поверхностно и тотчас вспоминает, что такое поведение способствует пневмонии, тромбозу вен, тромбоэмболии. При мысли об этих новых угрозах начинается сердцебиение, повышается артериальное давление, а то и возникают загрудинные боли. Озабоченная сестра вызывает дежурного врача. Тот, не разобравшись в ситуации, назначает целую батарею экстренных мероприятий, которые сами по себе не всегда безопасны… А ведь достаточно было на вечернем обходе уделить коллеге всего две-три минуты, внимательно осмотреть область операции, выслушать легкие и сердце и сказать дружеским тоном, что всё в порядке, что никаких послеоперационных осложнений нет, и что неприятные ощущения, которые он испытывает, совершенно естественны и скоро пройдут. Вполне возможно, что больной тотчас бы успокоился и спал бы всю ночь даже без дополнительной инъекции наркотика.

Конечно, далеко не каждый врач ведет себя таким образом. Но ведь кроме истинно мужественных людей есть много таких, которые просто скрывают свою тревогу и страхи. Лечащий врач не должен полностью доверять видимому спокойствию и улыбке своего подопечного. Несколько ободряющих, теплых и дружеских слов уместны всегда. Они не обидят человека стойкого, но как они помогут остальным!

Но не только психологическая реакция врача на свою болезнь может вызвать неблагоприятные последствия. Нередко и лечащий врач, беседуя с заболевшим товарищем по профессии, совершает ошибки, которых он не допустил бы в обычном случае.

Подводные камни возникают уже с первых слов. Заболевший врач, ценя время своего доктора и желая ему помочь, нередко уснащает свой рассказ профессиональными выражениями (приступ астмы, ангинозные боли, перемежающая хромота, опоясывающие боли) или начинает прямо с диагноза, который он сам себе поставил. Ему кажется, что не стоит обременять доктора подробным описанием своих ощущений, и лучше сразу перейти к делу. Кроме того. употребляя профессиональные термины, он как бы создаёт атмосферу коллегиального обсуждения случая «на равных» и тем самым выходит из подчиненного положения обычного больного. Со своей стороны, лечащий врач, слыша знакомый язык и готовые формулировки, невольно уменьшает свои собственные диагностические усилия, а то и сразу переходит к лечению. Но почему он уверен, что его пациент правильно использует медицинские термины? Например, тот жалуется на перемежающую хромоту, а на самом деле у него артроз или плоскостопие. Или приступом астмы он называет типичную нервную одышку — неудовлетворенность вдохом. Вот почему расспрашивать и обследовать заболевшего врача надо не по сокращенной программе («мы же с вами свои люди и понимаем друг друга с полуслова!»), а с особой, даже нарочитой тщательностью. Ведь нам нужна реальная и подробная картина болезни, а не набор привычных ярлыков. Только так можно обезопасить себя от суггестии со стороны пациента и создать самостоятельное, независимое мнение о болезни — залог правильного диагноза и лечения.

Но на этом трудности не кончаются. После того, как выяснена суть болезни, надо сообщить больному диагноз и рекомендации. Лечащему врачу иногда кажется, что если его пациент врач, то он относится к своей болезни точно так же, как и он сам — объективно и беспристрастно. Беседа невольно приобретает характер консилиума, когда два профессионала обсуждают на равных какой-то случай, не касающийся их лично. В такой ситуации обычно ограничиваются диагнозом и краткой деловой рекомендацией — Sapienti sat! (разумному — достаточно). К чему тратить время на подробные объяснения и психотерапию? Ведь он знает всё не хуже меня! — Это глубокое заблуждение. Если заболевший врач старается разговаривать с нами на привычном, профессиональном языке, это вовсе не свидетельствует о его внутреннем спокойствии. Он тоже нуждается в психотерапии, порой даже больше, чем обычный больной.

Заболевание своеобразно трансформирует психологию врача. Вот забавная, но поучительная иллюстрация. Как-то профессор Мирон Семенович Вовси заболел и пригласил к себе моего учителя В.А.Каневского, которого он очень уважал и ценил как практического врача. В.А.Каневский осмотрел его и сказал: «М.С., у Вас небольшой энтероколит. Надо попринимать несколько дней фталазол (сульфаниламид) по две таблетки три раза в день». — «В.А., а как принимать их — до еды или после?» — спросил академик и генерал медицинской службы, бесспорно лучший московский терапевт того времени.

Предположим, эссенциальная гипертония возникла у терапевта. Он отлично знает все гипотензивные средства и уверенно назначает их своим больным. Но что выбрать для себя самого: мочегонное, бетаблокатор, кальциевый блокатор или что-нибудь еще? Невольно он испытывает растерянность от изобилия лекарств. Как хочется переложить решение на кого-то другого и услышать четкий, убедительный, дружеский совет, от которого сразу станет легко на душе! Он обращается к своему товарищу. Увы, вот как иногда протекает диалог. Врач: «Ну что же, у Вас, коллега, типичная неосложненная гипертония. Можно начать либо с бетаблокаторов, либо с мочегонных». Больной: «А что Вы посоветуете?» — «Ну, хотя бы лопрессор (метопролол)» — «Сколько?» — «Скажем, для начала сто миллиграммов в день» — «А может, лучше дизотиазид?» — «Как хотите. Это тоже неплохое средство. Вы же сами знаете, что обе эти группы одинаково пригодны для начала терапии.». Больной чувствует, что доктор не потрудился встать мысленно на его место, и ему всё равно, какое лекарство назначить: ОН РАВНОДУШЕН! Сомнения и неуверенность остались, больной разочарован и принимает лекарство чуть ли не с отвращением, не очень-то надеясь на успех.

Но зачем он вообще обратился к своему товарищу по профессии? Ведь он мог сам выписать себе рецепт и начать лечение, не прибегая к посторонней помощи. Просто каждый врач знает, что любое лекарство действует гораздо лучше, если его снабдить, так сказать, аппетитной психотерапевтической приправой. Уверенный тон врача, четкая, подробная рекомендация, безапелляционное отклонение других вариантов лечения на данном этапе — все это убеждает больного, что доктор принял единственно правильное решение и выбрал самое подходящее для него лекарство. Только что изображенная беседа могла бы протекать и по-другому, например, так. Врач: «У Вас, дорогой коллега, обычная эссенциальная гипертония, причем без всяких осложнений. Так сказать, один — ноль в Вашу пользу. Я рекомендую начать со ста миллиграмм лопрессора один раз в день утром после еды. Измеряйте давление утром и вечером целую неделю, и обязательно записывайте все цифры. При следующей встрече мы решим, достаточна ли эта доза». — Больной: «А может, лучше дизотиазид?» — «Я думаю, что бетаблокатор более показан. Во-первых, у Вас небольшая склонность к тахикардии. Кроме того, хотя у Вас нет данных за ишемическую болезнь сердца, но, учитывая Ваш возраст, бетаблокатор будет хорошей профилактической мерой. Так что оставим пока мочегонное в резерве». Беседа в таком ключе поможет доктору освободиться от сомнений и поверить в успех. Ведь заболевший врач тоже хочет получить свою порцию моральной поддержки. Самого себя убедить трудно. Вот он и обращается к коллеге: он нуждается не только в рецепте, но и в психологической помощи. К сожалению, не всегда лечащий врач осознает эту потребность заболевшего товарища, и тогда он лечит только саму болезнь, не обращая внимания на больного. Кстати, вот любопытный вопрос: почему врачи, когда заболевают, нередко лечатся кое-как, неохотно и нерегулярно? Ведь это означает, что в глубине души они относятся несколько скептически к целебному действию «голого» лекарства, т. е. лекарства без психотерапевтической оболочки. Если заболевшему врачу дают только лекарство и ничего больше, то откуда же взяться вере, энтузиазму, прилежанию, которые так необходимы для успеха лечения?

Вот почему заболевшего врача надо и обследовать, и лечить как обычного больного, не делая скидок на его специальные знания. Более того. Поскольку он посвящен в секреты нашей профессии, то психотерапевтическое воздействие должно быть особенно продуманным и тщательным. Пусть наш пациент считает определенное лекарство неэффективным и не прописывает его другим. Но если это назначение сделать уверенным тоном и четко объяснить порядок его применения, то больной невольно подумает: «А может быть, мой врач имеет собственный опыт, и в его руках это лекарство не так уж и плохо?». И его скепсис, пусть даже обоснованный, не устоит перед желанием выздороветь. Неважно, окажет ли назначаемый препарат желаемое фармакологическое действие, но психологическая помощь будет несомненной.

Психотерапия должна являться непременной составляющей частью каждого общения с любым больным. Для уменьшения страхов и тревог у заболевшего врача очень полезна беседа с намеренным использованием профессиональных терминов. Разговор «на равных», в духе коллегиального обсуждения производит на такого пациента особо убедительное впечатление: он чувствует, что от него ничего не скрывают. Таким путем его легче зарядить спокойствием, уверенностью в благополучном исходе болезни, терпением и желанием точно выполнять все назначения. В этой беседе надо привлечь внимание больного к положительным факторам и уменьшить в его глазах роль тех отрицательных моментов, которые ему известны, и которые его пугают.

Предположим, у врача гипертонический криз (между прочим, наиболее частой причиной резкого повышения артериального давления являются не какие-то атмосферные пертурбации, как нередко думают больные, а всевозможные нервные стрессы). У больного «тяжелая голова», мушки перед глазами, его пошатывает при ходьбе, тошнит. Но, конечно, больше всего он боится мозгового инсульта. Именно поэтому у такого больного надо не только измерить давление и выслушать сердце, но и провести хотя бы простейшее, но нарочито добросовестное неврологическое обследование: проверить функцию лицевого нерва, нистагм, несколько сухожильных рефлексов и т. п. Тогда в заключение осмотра можно будет авторитетно сказать, глядя прямо в глаза больного: «Ничего тревожного я не нашел: сила в конечностях у Вас не нарушена, рефлексы симметричные, симптом Бабинского отрицательный, нистагма нет. Думаю, что нарушение мозгового кровообращения Вам не грозит». И даже если ваш пациент — опытный невропатолог, а вы сами всего лишь молодой терапевт, больной вам поверит! Ведь в эти ужасные минуты он больше всего жаждет ободрения и потому с благодарностью и доверием воспримет ваши слова. Такое поведение будет не только актом сострадания, милосердия, но и реальным лечебным воздействием: сняв тревогу, мы уменьшим тахикардию и гипервентиляцию, предотвратим дальнейшее повышение давления. В результате больной сразу почувствует себя лучше, еще до того, как начнут действовать таблетки или инъекции.

Заболевшего врача подстерегает еще одна опасность. Коллеги обрушивают на него и на его лечащего врача лавину доброжелательных советов и предложений: все хотят помочь. Возможно, каждый из этих советов неплох, но ведь невозможно воспользоваться ими всеми: из Москвы в Петербург можно добраться либо поездом, либо самолетом, но не ими обоими вместе… Лечащий врач должен избрать какой-то один план лечения и твердо придерживаться его до тех пор, пока он представляется правильным. Следовательно, надо отвергнуть все остальные предложения, хотя это может вызвать обиды и недовольство. Если же проявить слабость и уступить, то лечение станет хаотичным, а сам лечащий врач уже не будет чувствовать себя единолично ответственным за благополучие своего пациента. Коллективное лечение — плохая услуга. В любом лечебном процессе должен быть один врач, который объединяет все сведения, сам принимает все решения и уверенно ведет за собой больного.

Вот почему лечащий врач должен вежливо, но твердо пресекать попытки «улучшить» лечение, если он убежден в правильности собственного плана. Надо также четко разъяснить важность этого обстоятельства своему подопечному, чтобы сделать из него союзника в этой трудной и деликатной миссии.

Больной врач является трудным объектом для лечения. Здесь от лечащего врача требуются и профессиональные знания, и понимание человеческой психологии, и много душевных сил. Но вот любопытный факт. В США, где медицина особенно сильно пронизана духом коммерции, не так давно решили выяснить, не считают ли современные врачи, что лечить своих товарищей бесплатно — устарелая традиция? Большинство врачей высказалось за сохранение этого неписанного правила, ибо, по их мнению, «удовольствие, которое получаешь, помогая товарищу по профессии, выше любого денежного вознаграждения».

В заключение приведу поучительную иллюстрацию. Это отрывок из книги известного американского врача Давида Серван-Шрейбера «Антирак», которую он написал после того, как сам заболел злокачественной опухолью.